Профілактика плацентарної недостатності у жінок, які багато народжують

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА

УДК 618.36-084:616-055.28

Профілактика плацентарної недостатності у жінок, які багато народжують

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Оваєд Крейш

Київ 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Захист відбудеться “29___”__02__ 2008 року о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “23” 01 2008 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор В.П. Сільченко

АНОТАЦІЯ

Оваєд Крейш. Профілактика плацентарної недостатності у жінок, які багато народжують. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2008.

Наукова робота присвячена зниженню частоти розвитку плацентарної недостатності та перинатальних втрат у жінок, які багато народжують на підставі вивчення результатів клініко-ехографічних, допплерометричних, ендокринологічних, гемостазіологічних і гемодинамічних особливостей, а також розробки та впровадження у клінічну практику комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Вивчено порівняльні аспекти клінічного перебігу вагітності і пологів, а також терміни розвитку і основні клінічні прояви ПН залежно від паритету. Уперше проведена оцінка функціонального стану фетоплацентарного комплексу, системного гемостазу і центральної гемодинаміки у жінок, які багато народжують залежно від наявності ПН. Науково обгрунтована і розроблена методика профілактики ПН у жінок, які багато народжують, на основі використання антигомотоксичної терапії, гідрокисетілкрохмалю та аспірину. Впровадження запропонованих лікувально-профілактичних заходів дозволяє знизити частоту різних форм ПН і одночасно збільшити рівень компенсованої форми на тлі відсутності декомпенсованої форми ПН. Перинатальні наслідки розродження свідчать про ефективність запропонованої методики: зниження частоти інтранатальної асфіксії, затримки розвитку плода, родового травматизму та перинатальних втрат.

Ключові слова: вагітні, які багато народжують, ускладнення перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан фетоплацентарного комплексу, гемостазу, гемодинаміки, плацентарна недостатність.

ANNOTATION

Owayed Kreich. Preventive placental insufficiency at multipara women. - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.01 - obstetric and gynecology. - P.L.Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine, Kyiv, 2008. The research work is devoted to the frequency of development of placental insufficiency and perinatal losses at multipara women, it is based on studying the results of clinical, echographic, Dopplermetric, endocrinous, hemostasiological and hemodynamical characteristics as well as development and implementation of the complex of the therapeutic and preventive measures into the clinical practice. The research studies comparative aspects of the clinical passing of pregnancy and birth delivery as well as the terms of development and main clinical symptomps of placental insufficiency depending on the parity. It is the first time when the evaluation is done in the field of functional state of fetoplacental complex, systemic hemostasia and central hemodynamics at multipara women, depending on the presence of placental insufficiency. The research scientifically proves and develops the methodology of placental insufficiency prevention at multipara women, based on the using of anti-homotoxic therapy, hydroxyethylstarch and aspirin. Implementation of the proposed medical and preventive measures allows to decreases the frequency of different types of placental insufficiency and simultaneously increases level of compensated form on the basis of absence of decompensated form of placental insufficiency. The perinatal results of birth-deliveries witness the efficiency of the proposed methodology: decrease of frequency of the intranatal asphyxia, delay of the fetus development, traumatism during the childbirth and perinatal losses.

Key words: pregnant, multipar, complications during pregnancy, childbirth, postnatal period, state fetoplacental complex, hemostasia, hemodynamics, placental insufficiency.

АННОТАЦИЯ

Оваед Крейш. Профилактика плацентарной недостаточности у многорожавших женщин. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальная медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2008.

Научная работа посвящена снижению частоты плацентарной недостаточности у многорожавших женщин на основе результатов изучения клинико-эхографических, эндокринологических, гемостазиологических, функциональных и гемодинамических особенностей, а также разработки и внедрения комплекса лечебно-профилактических мероприятий с целью профилактики развития этой патологии. Научная новизна проведенных исследований заключается в том, что впервые были изучены сравнительные аспекты частоты, структуры, продолжительности развития и клинического течения плацентарной недостаточности у беременных женщин в зависимости от паритета. Впервые изучены состояние системного гемостаза, центральной гемодинамики, функциональное состояние и гормональная функция фетоплацентарного комплекса у многорожавших женщин на фоне плацентарной недостаточности, что позволило автору расширить имеющиеся данные о патогенезе развития плацентарной недостаточности и научно обосновать комплекс лечебно-профилактических мероприятий по снижению частоты данной патологии.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что частота декомпенсированных форм ПН возрастает с ростом паритета; клинические симптомы ПН у многорожавших женщин проявляются с 20 недели беременности; изменения маточно-плацентарно-плодового кровотока характеризуются усилением кровотока в сосудах пуповины и матки при одновременном снижении кровотока у плода; дисгормональные нарушения в фетоплацентарном комплексе проявляются снижением уровня эстриола, прогестерона, хорионического гонадотропина на фоне одновременного повышения уровня кортизола; гемостазиологические нарушения начинаются с 18 недель беременности и характеризуются увеличением протромбинового индекса, сокращением активного частичного тромбопластического времени, что можно трактовать как развитие хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, на фоне которого повышается риск развития ПН; течение родов у этих женщин осложняется высокой частотой преждевременного разрыва плодовых оболочек, аномалий родовой деятельности, акушерских кровотечений, что приводит к повышению частоты кесаревого сечения и увеличению постнатальных осложнений и потерь; внедрение разработанного автором комплекса лечебно-профилактических мероприятий позволило существенно снизить частоту тяжелых форм ПН, задержки развития плода, интранатальной асфиксии, родового травматизма и перинатальных потерь у многорожавших женщин.

Ключевые слова: женщины, которые много рожают, осложнения течения беременности, родов, послеродового периода, функциональное состояние фетоплацентарного комплекса, системный гемостаз, центральная гемодинамика, плацентарная недостаточность.

плацентарний недостатність гемостазіологічний гемодинамічний

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Питання акушерської та перинатальної патології у жінок, які багато народжують є досить актуальними для країн з високим рівнем народжуваності, в тому числі й Сирії. Загальновідомим є той факт, що жінки після третіх пологів утворюють групу високого ризику щодо розвитку різних ускладнень вагітності й пологів (И.З Закиров и соавт., 2005; N.Belazі, 2004). Серед основних причин такої ситуації виділяють високий рівень супутньої екстрагенітальної патології, незадовільне економічне становище, психоемоційну напругу й ін. (А.М.Махмудов и соавт., 2004; М.М.Шехтман и соавт., 2005; M.Dіssі, 2004). Незважаючи на наявні публікації в сучасній літературі з проблеми вагітності й пологів у жінок, які багато народжують не можна вважати всі питання повністю вирішеними.

Так, на наш погляд, одним з найважливіших невирішених завдань даного наукового напрямку є проблема розвитку плацентарної недостатності (ПН) у цій групі вагітних. Основними факторами ризику розвитку цієї патології вважають екстрагенітальну патологію, інтраамніальне інфікування, анемію вагітних, прееклампсію та ін. (А.Г. Коломійцева та співавт., 2004; В.І. Куркулів та співавт., 2005).

Проблема ПН є однієї з найбільш актуальною в сучасному акушерстві (В.М. Запорожан і спів., 2006; В.К.Чайка та спів., 2006). Незважаючи на те, що велика кількість науковців працює над пошуком нових діагностичних і прогностичних критеріїв цієї форми акушерської патології та методів її профілактики, а також нових, більш ефективних схем її медикаментозної корекції, частота порушень у системі мати-плацента-плід щорічно зростає й становить 60-70% (А.Г. Коломійцева та співавт., 2004; Ю.П. Вдовиченко та співавт., 2006).

Це обумовлено, з одного боку високим рівнем соматичної патології й ускладненнями перебігу вагітності в цій групі жінок, а з іншого - відсутністю конкретних практичних рекомендацій з даного питання. Усе це сукупно вказує на актуальність досліджуваного наукового питання - зниження частоти розвитку ПН у жінок, які багато народжують.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі”, № державної реєстрації: 0101 U007154.

Метою наукового дослідження є зниження частоти розвитку плацентарної недостатності та перинатальних втрат у жінок, які багато народжують, на підставі вивчення результатів клініко-ехографічних, допплерометричних, ендокринологічних, гемостазіологічних і гемодинамічних особливостей, а також розробки та впровадження у клінічну практику комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні завдання:

Вивчити особливості клінічного перебігу ПН з урахуванням паритету пологів.

З'ясувати основні особливості функціонального стану фетоплацентарного комплексу у жінок, які багато народжують.

Оцінити характер гемостазіологічних і гемодинамічних порушень у жінок, які багато народжують, без та за розвитку в них ПН.

Дослідити акушерські та перинатальні наслідки розродження у жінок, які багато народжують.

Розробити, впровадити та оцінити клінічну ефективність комплексу лікувально-профілактичних заходів та практичних рекомендацій щодо зниження частоти ПН в жінок, які багато народжують.

Об'єкт дослідження - плацентарна недостатність у жінок, які багато народжують.

Предмет дослідження - стан системного гемостазу і гемодинаміки; функціональний стан та ендокринологічна функція фетоплацентарного комплексу у вагітних жінок, які багато народжують.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, ендокринологічні, функціональні, гемостазіологічні, гемодинамічні і статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше вивчені порівняльні аспекти частоти, структури, терміни розвитку та клінічного перебігу ПН у жінок залежно від паритету.

Уперше встановлені особливості клінічних, ехографічних, ендокринологічних, функціональних, гемостазіологічних і гемодинамічних показників у жінок, які багато народжують залежно від наявності ПН. Це дало змогу розширити наявні дані про патогенез ПН у цій групі пацієнток, а також науково обгрунтувати та впровадити у клінічну практику комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо зниження частоти цієї патології та покращення акушерських та перинатальних наслідків розродження.

Практичне значення одержаних результатів. Уточнені особливості преморбідного фону, клінічного перебігу вагітності і пологів, частоти, структури, терміну розвитку і клінічні прояви ПН в жінок, які багато народжують. Встановлені основні фактори ризику розвитку ПН в цих жінок.

Розроблений і впроваджений комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо зниження частоти ПН в жінок, які багато народжують на підставі використання протягом вагітності комплексу антигомотоксичних препаратів, аспірину та гідроксіетілкрохмалю.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 2003 по 2006 рр. Автор провів клініко-лабораторне і функціональне обстеження 300 жінок, з яких 100 жінок, які багато народжують, отримували різні профілактично-лікувальні методики. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Дослідження виконані безпосередньо автором та за його участю.

Автор розробив практичні рекомендації щодо зниження частоти ПН в жінок, які багато народжують. Статистична обробка отриманих даних проведена виключно автором.

Апробація результатів дисертації. Основні положення, висновки та практичні рекомендації дисертаційної роботи доповідались і обговорювались на науково-практичних конференціях: ”Актуальні питання репродуктології” (Київ, 2005, 2006), “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2005, 2006), “Актуальні питання перинатології” (Львів. 2005), засіданні пленуму акушерів-гінекологів України (Львів, жовтень, 2005), засіданні асоціації акушерів-гінекологів Сирії (вересень 2005р.); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (червень 2006 р.), а також на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (лютий 2007 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 3 наукових роботи, усі в журналах та збірниках, затверджених переліком ВАК України, причому 2 - самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 142 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження і лікування, трьох розділів власних досліджень, їхнього обговорення, висновків і списку використаних джерел, що містить 188 джерел, з них 106 кирилицею і 82 латинкою. Робота ілюстрована 60 таблицями та 47 рисунками.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Для досягнення поставленої мети і завдань використано поетапний методологічний підхід. Так, спочатку був проведений клініко-статистичний аналіз 150 випадків ПН залежно від паритету за даними Medical Centre (Сирія). При цьому були виділені наступні групи:

І група - 50 вагітних жінок, які народжують уперше з ПН;

ІІ група - 50 вагітних жінок, які народжують повторно (другі і треті пологи) з ПН;

ІІІ група - 50 вагітних жінок, які багато народжують (більше трьох пологів) з ПН.

У подальшому було проведено клініко-лабораторну і функціональну оцінку ефективності запропонованих лікувально-профілактичних заходів щодо розвитку ПН у 100 вагітних жінок, які багато народжуть, були розділені на дві групи:

ІV група - 50 вагітних жінок, які одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи;

V група - 50 вагітних жінок, які одержували лікування за розробленою нами методикою.

Контрольну групу склали 50 вагітних жінок, які народжують уперше, без акушерської і соматичної патології, розроджених через природні родові шляхи.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи полягали у використанні антигіпоксантів (вітамін Е); антиагрегантів (курантіл, трентал, компламін); спазмолітиків (но-шпа, папаверин) і комплексу вітамінів і мінералів.

Основною відмінністю запропонованої нами методики є використання лікувально-профілактичного комплексу антигомотоксичних препаратів у наступні терміни вагітності: 12-14 тижнів (формування фетоплацентарного комплексу); 22-24 тижні (у ці терміни найчастіше розвивається ПН) і в 36-38 тижнів (починається дородова підготовка) наступними препаратами: Коензим композитум і Плацента композитум за наступною схемою: по 1 ампулі (2,2мл) в/м через 1, 2, 3, 4 і 5 днів (усього на курс 5 ін'єкцій протягом 20 днів). Додатково до цього використовували в аналогічний термін вагітності препарат Гідроксіетілкрохмаль (Інфукол) по 200,0 мл в/в через день, всього 4-5 введень та аспірин 80мг 1 раз на добу терміном 14 діб.

Науковим обґрунтуванням пропонованої методики є той факт, що жінки, які багато народжуть, мають високий рівень супутньої екстрагенітальної патології (найчастіше захворювання шлунково-кишкового тракту і печінки, нейроциркуляторну дистонію, гіпертонічну хворобу та варикозну хворобу), а також акушерських і перинатальних ускладнень на фоні виражених гемостазіологічних і гемодинамічних порушень.

Для оцінки основних клінічних параметрів була розроблена спеціальна карта, до якої вносили всі отримані дані особливостей преморбідного фону, перебігу вагітності, пологів і післяпологового періодів. Надалі всі отримані результати були оброблені за допомогою комп'ютерної програми “Excell”.

Серед основних показників гемостазу нами були вивчені такі: визначення агрегаційної активності тромбоцитів; толерантності плазми до гепарину; час рекальцифікації плазми; протромбіновий (тромбопластиновий) час (протромбіновий індекс); тромбіновий час; активність фібринази; фібринолітична (активаторна) активність крові; вміст антитромбіну III, а також вміст фібриногену і продуктів деградації фібрин-фібриногену (Г.И. Козинец, В.А. Макарова., 1997; Комышников В.С., 2000).

Вивчення кислотно-основного стану крові проводили на апараті “BT-ZWOOD” (Швейцарія) із визначенням таких параметрів: рН крові; рСО2 - парціальний тиск вуглекислого газу; НСО2 - істинні бікарбонати; СО2 - загальний вміст вуглекислого газу; ВЕ - дефіцит/надлишок основ; sВС - стандартний бікарбонат; sВЕ - стандартні надлишкові основи; рО2 - кисневе насичення крові.

З основних показників гемодинаміки вивчали: центральний венозний тиск (ЦВТ); об'єм крові, що циркулює (ОЦК); об'єм плазми, що циркулює (ОЦП); об'єм еритроцитів, що циркулюють (ОЦЕ). При цьому проводили розрахунок ОЦК, ОЦП і ОЦЕ на 1 кг маси тіла жінок. Вивчення показників гемодинаміки проводили на кардіомоніторі.

Ехографічні та допплерометричні дослідження були виконані на ультразвуковому апараті “Toshiba” та “Siemens - Sonoline SL-250”: визначення кількості і тривалості дихальних рухів плоду (ДРП); рухову активність плоду (РАП); тонус плоду (ТП); структуру плаценти (СП), як один з показників враховували ступінь зрілості плаценти (СЗП); об'єм навколоплідних вод (ОНВ). Отримані дані аналізували згідно зі шкалою оцінки функціонального стану фетоплацентарної системи (В.В. Митьков, М.В. Медведев, 1996).

Допплерометричні дослідження кровообігу у функціональній системі “мати-плацента-плід” проводили на тому самому апараті, що дає змогу одержувати зображення досліджуваної судини з подальшою реєстрацією допплерограм. Застосовували комбінований датчик з частотою 3,5 МГц, що працює в імпульсному режимі, і частотний фільтр на рівні 100 Гц. Використовували якісну оцінку кривих швидкостей кровотоку (КШК), при якій основне значення має співвідношення між швидкостями кровотоку в різні фази серцевого циклу. Досліджували індекс резистентності (ІР) і систоло-діастолічне відношення (СДВ). Допплерометричні дослідження кровотоку робили в артерії пуповини (АП), у правій і лівій маткових артеріях (МА), середній мозковій артерії плода (СМА). В наших дослідженнях ми використовували діагностичні критерії порушень кровообігу у функціональній системі “мати-плацента-плід” у 3 триместрі вагітності, запропоновані А.І. Стрижаковим і співавт (В.В. Митьков, М.В. Медведев, 1996).

Оцінку реактивності серцево-судинної системи плоду під час вагітності здійснювали за допомогою кардіотокографічних досліджень на фетальних моніторах Hewlett Packard “Series 50”; Biomedica “O.T.E. 2226”. Інтерпретацію отриманих даних проводили згідно зі шкалою оцінки реактивності серцево-судинної системи плоду (В.В. Митьков, М.В. Медведев, 1996).

Вивчення ендокринологічного статусу проводили шляхом визначення радіоімунологічним методом вмісту естріолу, прогестерону, кортизолу, хоріонічного гонадотропіну людини і плацентарного лактогену (В.В. Митьков, М.В. Медведев, 1996).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера (Минцер А.П., 1999). Графіки оформлювалиь за допомогою програми “Microsoft Excel 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Відповідно до поставленої мети і задач дійсного наукового дослідження на першому етапі був проведений порівняльний клініко-статистичний аналіз розродження 150 жінок, які багато народжують, з ПН. Як свідчать результати проведених досліджень, середній вік жінок істотно відрізнявся за групами. Так, якщо в жінок, які народжують уперше, цей показник склав 18,1±1,9 роки, то в ІІ групі він зріс до 22,3±2,1 і в ІІІ - до 33,7±2,8 років, відповідно.

В останні роки все частіше в літературі розглядаються питання про істотну значимість соціальних аспектів у жінок, які багато народжують (Нурі Салем Белазі, 2002; Орлова В.С., 2005). Аналіз місця мешкання обстежених жінок встановив, що пацієнтки І групи частіше проживали в міській місцевості (64,0%), а жінки, які багато народжують - навпаки, у сільській (76,0%). Крім того, у ході досліджень виявлено низький соціальний рівень у жінок, які багато народжують, зазвичай є малограмотними, ніколи не користувалися контрацептивами, виконують важку домашню і господарську роботу з обслуговування родини.

Аналізуючи основні антропометричні дані обстежених жінок слід зазначити, що у тих, хто народжує уперше і повторно фіксували нормальні показники (70,0% і 58,0%), а у жінок, які багато народжують - високий рівень дефіциту (32,0%) і надлишку маси тіла (20,0%). Серед основних анамнестичних даних звернули особливу увагу на вік настання менархе, що склав трохи більш 12 років, а також на початок статевого життя, що коливалося в межах 17-18 років.

У сучасній літературі неодноразово піднімали питання про значимість репродуктивного анамнезу в прогностичному аспекті наступних вагітностей (Бурдули Г.М. і співавт., 2002; Вороненко Ю.В. і співавт., 2004; Запорожан В.М., 2006). Отримані нами дані свідчать про виражені розходження репродуктивного анамнезу. При цьому, у всіх трьох групах відзначений низький рівень артифіційних абортів (2,0%-4,0%) на фоні високої частоти мимовільних ранніх абортів (8,0% - 16,0%). Дуже показовим є значний рівень репродуктивних втрат в анамнезі (ІІ група - 10,0% і ІІІ група - 16,0% ) і передчасних пологів (по 4,0% у ІІ і ІІІ групах, відповідно). При вивченні інтергенетичного інтервалу обстежених жінок встановлені його коливання в межах 2 років у жінок, що народжують повторно, і тих, які багато народжують.

Результат попередніх вагітностей, безсумнівно, пов'язаний з інтервалом між родами близько двох років, що веде до значного рівня частоти гестаційних ускладнень. Це обумовлено функціональним виснаженням адаптаційних механізмів у разі вагітності у жінок, які багато народжують, на тлі реабілітації організму після попередніх пологів. Це особливо стосується жінок, зачаття в яких відбулося ще в період лактації чи збіглося з його закінченням (Кулаков В.И. и соавт., 2004; Г.К. Степанковская, 2005).

Спираючись на наведені результати, слід зазначити що під час попередніх вагітностей спостерігався високий рівень анемії (ІІ група - 70,0% і ІІІ - 82,0%); прееклампсії (ІІ група - 20,0% і ІІІ - 32,0%) і ПН (ІІ група - 16,0% і ІІІ - 28,0%, відповідно). Інші варіанти ускладнень (невиношування, недоношування і перинатальні втрати в анамнезі) траплялися набагато рідше (6,0-16,0%).

Найбільш виражені розходження між групами мали місце під час вивчення частоти екстрагенітальної патології. У міру збільшення паритету відзначене і збільшення частоти соматичної захворюваності. Особливо наочно ця закономірність проглядалася у разі оцінки частоти анемії (І гр. - 28,0%; ІІ гр. - 44,0% і ІІІ гр. - 92,0%); гепатохолециститу (ІІ гр. - 4,0%; ІІ гр. - 8,0% і ІІІ гр. - 16,0%); гіпертонічної хвороби (І гр. - 2,0%; ІІ гр. - 6,0% і ІІІ гр. - 18,0%); тиреоїдної патології (І гр. - 6,0%; ІІ гр. - 8,0% і ІІІ гр. - 12,0%) і варикозної хвороби (І гр. - 2,0%; ІІ гр. - 4,0% і ІІІ гр. - 10,0%, відповідно), що збігається з думкою більшості авторів про підвищення рівня соматичної захворюваності залежно від паритету (Стрижаков А.Н. и соавт., 2003; Шехтман М.М., 2004, Серов В.Н. и соавт., 2005;).

Отже, як показали результати вивчення преморбідного тла залежно від паритету пологів, найбільш виражені розходження між групами можна спостерігати з боку репродуктивного і соматичного анамнезу за рахунок переважання основних факторів ризику саме в жінок, які багато народжують.

Дуже показовими у порівняльному аспекті є дані про особливості клінічного перебігу гестаційного періоду. Так, у І половині вагітності варто вказати на збільшення частоти всіх показників зі зростанням числа пологів, але особливо таких, як анемія (І гр. - 42,0%; ІІ гр. - 68,0% і ІІІ гр. - 98,0%) і соматична патологія (І гр. - 12,0%; ІІ гр. - 24,0% і ІІІ гр. - 36,0%, відповідно). Така сама закономірність мала місце після 20 тижнів вагітності. При цьому, значно підвищувався рівень гестаційної анемії (І гр. - 42,0%; ІІ гр. - 58,0% і ІІІ гр. - 92,0%) і ПН (І гр. - 40,0%; ІІ гр. - 52,0% і ІІІ гр. - 62,0% відповідно). На нашу думку, така висока частота акушерських ускладнень у жінок, які багато народжують, пояснюється високим рівнем супутньої екстрагенітальної патології й обтяженого репродуктивного анамнезу за рахунок низького інтергенетичного інтервалу (близько 2 років).

Ми вважали за доцільне вивчити структуру ПН у жінок обстежених груп. Передусім необхідно відзначити явну перевагу в І групі компенсованої ПН (62,0%); у ІІ групі - компенсованої (46,0%) і субкомпенсованої (28,0%). На відміну від цього, у жінок, які багато народжують, діагностовано високу частоту декомпенсованої (42,0%) та субкомпенсованої форми ПН (32,0%).

У такому ж аспекті ми розглянули й терміни розвитку ПН у жінок різних груп. Так, у жінок, які народжують уперше, у більшості випадків (68,0%) перші симптоми ПН були відзначені в 33-35 тижнів; у тих, хто народжує повторно, не тільки в 33-35 тижнів (48,0%), але й у 29-32 тижнів (32,0%). Зовсім інша картина мала місце у жінок, які багато народжують, тому що основні симптоми ПН з'являлися вже в 20-28 тижнів (34,0%) і в 29-32 тижнів (40,0%), а тільки в кожному четвертому випадку (24,0%) вона розвивалася в 33-35 тижнів.

Безумовно, описані вище розходження істотно вплинули й на терміни розродження. Виходячи з отриманих даних, можна виділити високу частоту передчасних пологів у жінок, які багато народжують (22,0%), за рахунок зазначених ускладнень у клінічному перебігу гестаційного періоду.

Дані літератури (Закирова Н.И., 2000; Нурі Салем Белазі, 2002 Орлова В.С., 2005; Maternal mortality, 2003) свідчать про високий рівень ускладнень підчас розродження жінок, які багато народжують.

Як свідчать отримані дані, основними ускладненнями в пологах у жінок, які багато народжують, були: передчасний розрив плодових оболонок (І група - 22,0%; ІІ група - 30,0% і ІІІ група - 48,0%) і аномалії пологової діяльності (І група - 12,0%; ІІ група - 22,0% і ІІІ група - 42,0%), хоча можна виділити і значний рівень акушерських кровотеч (І група - 10,0%; ІІ група - 14,0% і ІІІ група - 32,0%). У свою чергу, це призвело до росту частоти кесаревих розтинів у міру наростання паритету (І група - 18,0%; ІІ група - 22,0% і ІІІ група - 34,0% відповідно). Дуже цікавим є той факт, що в структурі показань до абдомінального розродження у жінок, які багато народжують, переважала гостра гіпоксія плода на фоні декомпенсованої хронічної ПН, але в ІІІ групі це показання становило 41,2%, а в І групі і ІІ групі відповідно: 22,2% та 28,6%. Тобто зі зростанням кількості пологів зростає частота декомпенсованої ПН.

Оцінюючи перинатальні наслідки розродження, варто вказати на збільшення сумарної частоти асфіксії новонароджених різноманітного ступеня тяжкості (І група - 10,0%; ІІ група - 16,0% і ІІІ група - 32,0% ), а також значний пологовий травматизм (8,0%) в ІІІ групі. Надалі це вплинуло й на частоту ранньої неонатальної захворюваності із переважанням в ІІІ групі постгіпоксичної енцефалопатії (24,0%); реалізації внутрішньоутробного інфікування (12,0%); геморагічного синдрому (8,0%) і гіпербілірубінемії (6,0%). Перинатальні втрати також зростали в міру підвищення паритету: І група - 20,0‰; ІІ група - 40,0‰ і ІІІ група - 80,0‰. При цьому в її структурі частіше інших мали місце респіраторний дистрес-синдром на фоні глибокої недоношуваності (4 із 7 випадків) і постнатальна інфекція (2 із 7 випадків). Ці дані збігаються з думкою провідних перинатологів (Бурдули Г.М. і співавт., 1998; Чайка В.К., 1999) про істотну роль паритету в прогнозуванні плодових втрат.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, терміни розвитку і клінічний перебіг ПН залежать від паритету, при цьому у жінок, які багато народжують, це ускладнення розвивається на тлі соматичної захворюваності, досить рано (з 20-28 тижнів) з перевагою субкомпенсованих та декомпенсованих форм і вираженою клінічною симптоматикою. Природно, що на такому несприятливому тлі підвищується ризик розвитку акушерських і перинатальних ускладнень. Це стало для нас достатньо переконливим обґрунтуванням актуальності обраної наукової задачі.

Як свідчать клінічні дослідження наступного етапу нашої роботи, у жінок ІV и V груп були відзначені аналогічні особливості преморбидного тла, клінічного плину вагітності, пологів і стану немовлят як і на попередньому етапі.

Для глибшого розуміння процесів, що відбуваються, на наш погляд, необхідне вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу, а також гемостазіологічних і гемодинамічних порушень, що відіграють істотну роль у патогенезі ПН (Венцківський Б.М. і співавт., 2002; Камінський В.В., 2004).

З огляду на високий рівень різноманітних ускладнень вже в І половині вагітності підчас оцінки функціонального стану фетоплацентарного комплексу були вивчені основні клініко-лабораторні і функціональні показники в такі терміни вагітності: 18-20; 28-30 і 36-38 тижнів. Ці терміни були визначені в зв'язку з особливостями функціонального стану фетоплацентарного комплексу, що мають місце у разі розвитку ПН у жінок, які багато народжують (Нурі Салем Белазі, 2002; Орлова В.С., 2005).

Як свідчать отримані дані. вже в 18-20 тижнів відповідно до підсумкової оцінки стану фетоплацентарного комплексу ехографічні ознаки компенсованої ПН спостерігали в кожному п'ятому випадку (20,0%), а субкомпенсовані - відповідно в 4,0% спостережень. Достовірні розходження з боку гемодинамічних і ендокринологічних показників до цього терміну вагітності були відсутні (р > 0,05).

У 28-30 тижнів відповідно до підсумкової оцінки стану фетоплацентарного комплексу рівень компенсованих порушень у системі “мати-плацента-плід” виріс до 28,0%; у 8,0% - діагностовано субкомпенсовані зміни й в одному випадку (2,0%) - декомпенсовані.

Гемодинамічні порушення в цей термін гестації характеризувалися посиленням кровотоку в артерії пуповини (СДВ КШК - до 5,2±0,3 і ІР - до 1,2±0,1; р < 0,05) і в маткових артеріях (СДВ КШК - до 2,4±0,1 і ІР - до 0,7±0,03; р < 0,05) на фоні зниження кровотоку у середньомозковій артерії плоду (СДВ КШК - до 5,0±0,4 і ІР - до 0,4±0,01; р < 0,05). Ендокринологічні порушення мали менш виражений характер, що виявлялося достовірним зниженням рівня естріолу (до 27,4±1,3 нмоль/л; р < 0,05) на фоні одночасного збільшення вмісту кортизолу (до 729,1±17,5 нмоль/л; р < 0,05).

Зміни функціонального стану фетоплацентарного комплексу в 28-30 тижнів мають більш виражений характер, що підтверджується збільшенням частоти асиметричної форми затримки розвитку плоду, порушень його дихальної і рухової активності; передчасним дозріванням плаценти, також появою гемодинамічних і ендокринологічних порушень. Безумовно, така ситуація потребує проведення адекватної корекції для попередження надалі перинатальної патології.

Напередодні розродження за підсумковою оцінкою стану фетоплацентарного комплексу в 38-40 тижнів компенсовані ехографічні зміни з боку фетоплацентарного комплексу траплялися в 44,0% випадків; субкомпенсовані - 20,0% і декомпенсовані - відповідно в 10,0% спостережень.

Одночасно з вищеописаними змінами була діагностовано подальшу зміну матково-плацентарно-плодового кровотоку, що підтверджується зниженням коефіцієнта достовірності з 0,05 у 28-30 тиж. до 0,01 - напередодні розродження. Характер ендокринологічних порушень також змінився у бік прогресивного зменшення рівня естріолу (до 30,2±2,1 нмоль/л; р < 0,01) і збільшення вмісту кортизолу (до 932,1±17,8 нмоль/л; р < 0,01), а також зниженням інших досліджуваних показників: прогестерону (до 481,5±12,1 нмоль/л; р < 0,05); ХГЛ (до 252,1±21,4 нмоль/л; р < 0,05) і плацентарного лактогену (до 202,1±12,5 нмоль/л; р < 0,05).

Отже, функціональний стан фетоплацентарного комплексу у жінок, які багато народжують, напередодні розродження характеризується високим рівнем порушень з боку функціонального стану плоду, плаценти й ОНВ на фоні виражених гемодинамічних і ендокринологічних порушень, переважно, субкомпенсованого характеру, але в ряді випадків і декомпенсованими змінами, що призводить до високої частоти оперативного розродження. Природно, що в такій ситуації особливої уваги заслуговують показники системного гемостазу і центральної гемодинамики.

Як свідчать дані сучасної літератури (Макацария А.Д. и соавт., 2005), підвищення коагуляційного потенціалу під час вагітності з фізіологічним перебігом, є прояв хронічного внутрішньосудинного згортання. Даний стан гемостазу розглядають як підготовку організму матері до крововтрати під час пологів, а підвищення активності антикоагулятної системи - як попередження тромботичних ускладнень під час вагітності.

Отримані нами результати вказують, що вже в 18-20 тижнів мають місце достовірні розходження між контрольною (КГ) й ІV основною групами. У першу чергу, це стосувалося тромбоцитарної ланки гемостазу: достовірне зниження числа тромбоцитів (ІV група - 220,3±4,8 109 і КГ - 264,85,8 109; р < 0,05); збільшення їх спонтанної агрегації (ІV група - 25,90,7% і КГ - 20,10,5%; р < 0,05) за одночасного зниження агрегації тромбоцитів із рістоміцином (ІV група - 15,70,9 сек. і КГ - 29,10,6 сек.; р<0,01), з АДФ (ІV група - 16,00,8 сек. і КГ - 21,50,4 сек; р < 0,05) і тромбіном (ІV група - 22,80,6 сек. і КГ - 27,40,7 сек; р < 0,05). Крім того, у цей же термін відзначене достовірне збільшення ПІ (ІV група - 101,42,3% і КГ - 93,61,5%; р < 0,05), вкорочення АЧТВ, що характеризує активність факторів “внутрішнього” шляху згортання крові (ІV група - 39,81,1 сек і КГ - 46,21,2 сек; р < 0,05), а також різкий ріст ЕТ (ІV група - до 81,4(7,2%; р < 0,001) і ПСТ (IV група - до 66,95,3%; р < 0,001). Останній момент дозволяє виявити високу концентрацію розчинних комплексів мономерів фібрину, що утворяться у разі впливу патологічно активного тромбіну на фібриноген.

У наступний досліджуваний термін (28-30 тижнів) додатково до вищеописаних змін системного гемостазу у жінок, які багато народжують відбувалося зменшення АТ ІІІ, що характеризував загальний антикоагулянтний потенціал крові (ІV група - 0,100,01 г/л і КГ - 0,150,01 г/л; р < 0,05) за одночасного підвищення вмісту фібриногену (ІV група - 6,10,1 м/л і КГ - 3,80,2 г/л; р < 0,05). Аналогічна закономірність збереглася і напередодні розродження.

Резюмуючи встановлені особливості гемостазу. можна зазначити одночасну активацію тромбоцитарної та прокоагулянтної ланок у жінок, які багато народжують, що можна трактувати як хронічний синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, на фоні якого підвищений ризик розвитку плацентарної недостатності, на що також указують деякі автори (Венцківський Б.М. і співавт., 2002; Камінський В.В., 2004).

Оцінюючи отримані показники, варто зазначити наявність виражених змін з боку ряду показників кислотно-основного стану вже в 18-20 тижнів, що полягали в достовірному збільшенні рО2 (КГ - 44,5±2,7 кПА і IV - 57,1±3,1 кПА; р < 0,05) і СО2 (КГ - 91,8±2,7 кПА і IV - 100,7±2,7 кПА; р < 0,05) на тлі одночасного зниження sВЕ (КГ - 54,1±2,2 ммоль/л і IV - 43,8±2,5 ммоль/л; р < 0,05). Зміни з боку всіх інших показників носили не достовірний характер (р > 0,05). Вивчення основних показників гемодинаміки в цей же термін вагітності вказує, що достовірні зміни мали місце тільки з боку ОЦЕ (КГ - 1,8±0,1 мол/кг і IV - 1,10,1 мол/кл; p <0,05).

У наступний досліджуваний термін (28-30 тижнів) зміни з боку кислотно-основного стану крові носили більш виражений характер, що підтверджується додатково до вищеописаних змін достовірним зниженням рСО2 (КГ - 40,1±2,1 кПА і ІV - 33,4±2,1 кПА; р < 0,05). Зміни з боку центральної гемодинаміки також стали більш істотними, про що свідчить додаткове достовірне зниження ЦВТ (КГ - 117,1±1,4 мм і ІV - 110,1±1,2 мм; р < 0,05) і ОЦК (КГ - 75,4±1,6 мол/кг і IV - 68,2±1,2 мол/кг; р < 0,05). Зміни з боку кислотно-основного стану і центральної гемодинаміки напередодні розродження носили аналогічний характер.

Аналіз проведених даних свідчить, що у вагітних жінок, які багато народжують, є стійка тенденція до зниження всіх показників центральної гемодинаміки і зміни кислотно-основного стану крові вбік метаболічного ацидозу, на що вказує дефіцит основ і зниження рівня істинного бікарбонату. Проте, зазначений ацидоз частково компенсується збільшенням парциального тиску О2 і насичення їм гемоглобіну з одночасним зниженням насичення крові вуглекислотою. Такий стан, на нашу думку, обумовлено кількаразовими вагітностями, коли більш інтенсивно проходять обмінні процеси і переважає грудний тип подиху. Крім того, це свідчить про необхідність адекватної корекції центральної гемодинаміки і кислотно-основного стану крові у жінок, які багато народжують, що дозволить знизити частоту і ступінь виразності субкомпенсованих та декомпенсованих форм ПН.

Найбільш виражені розходження між групами залежно від використаної лікувально-профілактичної методики мали місце тільки після 20 тижнів вагітності. Так, завдяки нашій методиці вдалося знизити частоту різних форм ПН (IV група - 42,0% і V - 26,0%). На нашу думку, однією з основних причин такої тенденції є зниження погіршень соматичної захворюваності (IV група - 26,0% і V - 16,0%) і гестаційної анемії (IV група - 88,0% і V - 70,0%). Серед інших позитивних моментів варто виділити зменшення частоти прееклампсії (IV група - 32,0% і V - 14,0%).

Істотні розходження між групами встановлені й підчас оцінки структури ПН у жінок, які багато народжують. Так, якщо на тлі загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів переважали субкомпенсована та декомпенсована форми ПН (62,4%), то у разі використання запропонованої методики більш ніж у половині випадків мала місце компенсована (57,1%), а декомпенсовану форму ПН вдалося попередити.

За термінами розвитку всі основні клінічні прояви в V групі починалися з 33-35 тижнів (60,0%), при тому, що в IV групі у 70,0% спостережень клінічні прояви починалися до 33 тижнів гестаційного періоду. Аналогічна закономірність мала місце і з боку частоти основних клінічних проявів ПН.

Підтвердженням цьому служить той факт, що вдалося знизити рівень максимального клінічного прояву (наявність усіх трьох симптомів плацентарної недостатності з 70,0% у IV групі до 32,0% на тлі запропонованої нами методики. Ще одним позитивним моментом є зменшення частоти передчасного розродження (IV група - 16,0% і V - 6,0% відповідно).

Результатом перерахованих вище розходжень клінічного перебігу гестаційного періоду є й безпосередні результати розродження. Так, завдяки використанню запропонованої методики відбулося зниження частоти передчасного розриву плодових оболонок (IV група - 36,0% і V - 20,0%); аномалій родової діяльності (IV група - 22,0% і V- 14,0%) і дистресса плода (IV група - 16,0% і V- 10,0%), внаслідок чого зменшився рівень абдомінального розродження (IV група - 28,0% і V - 16,0%). Основним показанням до операції кесарева розтину у жінок V групи було неефективне лікування гострої гіпоксії на фоні хронічної ПН (87,5%).

Перинатальні наслідки розродження свідчать про ефективність запропонованої нами методики, тому що вдалося знизити частоту інтранатальної асфіксії (IV група - 30,0% і V - 14,0%) і затримки розвитку плоду (IV група - 26,0% і V - 16,0%), а також рівень інтраамніального інфікування (IV група - 8,0% і V - 4,0%) і родового травматизму (IV група - 6,0% і V - 2,0%, відповідно). У постнатальному періоді відзначене зменшення постгіпоксичної енцефалопатії (IV група - 22,0% і V - 10,0%) і попередження геморагічного синдрому і гіпербілірубінемії. Сумарні перинатальні втрати знизилися з 80,0‰ на тлі загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів до 40,0‰ у разі використання запропонованої методики.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень використання запропонованої нами методики у жінок, які багато народжують, дає змогу істотно знизити частоту ПН за рахунок субкомпенсованих та декомпенсованих форм, а також покращити перинатальні наслідки розродження

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуального наукового завдання - зниження частоти розвитку ПН та перинатальних втрат у жінок, які багато народжують, на підставі вивчення результатів клініко-ехографічних, допплерометричних, ендокринологічних, гемостазіологічних і гемодинамічнмих особливостей, а також розробки та впровадження у клінічну практику комплексу лікувально-профілактичних заходів.

1. Частота декомпенсованих форм ПН зростає в міру паритету: у жінок, які народжують уперше - 16,0%; у тих, що народжують повторно - 32,0% і у жінок, які багато народжують - 42,0%. У структурі ПН у жінок, які народжують уперше переважає компенсована форма (62,0%); у тих, що народжують повторно - субкомпенсована (46,0%) та декомпенсована (28,0%); у жінок, які багато народжують, частіше трапляється декомпенсована (42,0%) та субкомпенсована (32,0%). Особливості клінічного перебігу ПН у жінок, які багато народжують, діагностуються уперше в терміні 20-28 тижнів (34,0%).

2. Компенсовані ехографічні зміни функціонального стану фетоплацентарного комплексу у жінок, які багато народжують напередодні розродження становлять 44,0%; субкомпенсовані - 20,0% і декомпенсовані - відповідно в 10,0%. Зміни матково-плацентарно-плодового кровотоку характеризуються посиленням кровотоку в судинах пуповини і матки за одночасного зниження кровотоку у плода. Дисгормональні порушення проявляються зменшенням рівня естріолу, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену на тлі одночасного збільшення вмісту кортизолу.

3. Гемостазіологічні порушення у жінок, які багато народжують, починаються з 18-20 тижнів і стосуються тромбоцитарної ланки гемостазу (зниження числа тромбоцитів за одночасного збільшення їх спонтанної агрегації) і активності факторів “внутрішнього” шляху згортання крові (збільшення протромбинового індексу й скорочення активованого часткового тромбопластинового часу). У 28-30 тижнів додатково відбувається зниження антикоагулянтного потенціалу крові (зменшення вмісту антитромбіну ІІІ і збільшення вмісту фібриногену), що можна трактувати як хронічний синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, на фоні якого підвищений ризик розвитку ПН.

4. У жінок, які багато народжують, має місце стійка тенденція до зниження всіх показників центральної гемодинаміки (28-30 тижнів) і зміни кислотно-основного стану крові (18-20 тижнів) вбік метаболічного ацидозу, на що вказує дефіцит основ і зниження рівня істинного бікарбонату. Зазначений ацидоз частково компенсується збільшенням парціального тиску О2 і насичення їм гемоглобіну з одночасним зниженням насичення крові вуглекислотою, що обумовлено переважанням грудного типу дихання.

5. Розродження жінок, які багато народжують характеризується високою частотою передчасного розриву плодових оболонок (48,0%); аномалією пологової діяльності (42,0%) і акушерських кровотеч (32,0%), що призводить до високого рівня кесаревих розтинів (34,0%), а в структурі показань провідними є неефективне лікування гострої гіпоксії на фоні хронічної ПН (41,2%).

6. Перинатальні наслідки розродження у жінок, які багато народжують, характеризуються високою частотою інтранатальної асфіксії (32,0%), затримкою розвитку плоду (26,0%) і пологовим травматизмом (8,0%). У ранньому неонатальному періоді має місце значний рівень постгіпоксичної енцефалопатії (24,0%); реалізації внутрішньоутробного інфікування (12,0%); геморагічного синдрому (8,0%) і гіпербілірубінемії (6,0%). Сумарні перинатальні втрати складають 80,0‰.

7. Впровадження запропонованих лікувально-профілактичних заходів дає змогу знизити частоту різних форм ПН (з 42,0% до 26,0%) і одночасно збільшити рівень компенсованої форми (з 37,6% до 57,1%) на тлі відсутності декомпенсованої форми ПН. Перинатальні наслідки розродження свідчать про ефективність запропонованої методики: зниження частоти інтранатальної асфіксії (з 30,0% до 14,0%), затримки розвитку плода (з 26,0% до 16,0%), родового травматизму (з 6,0% до 2,0%) та перинатальних втрат (з 80,0‰ до 40,0‰).

Практичні рекомендації

1. З метою зниження частоти і ступеня виразності ПН у жінок, які багато народжують, пропонуємо використовувати в 12-14; 22-24 і в 36-38 тижнів антигомотоксичні препарати Коензим композитум і Плацента композитум за наступною схемою: по 1 ампулі (2,2мл) внутрім'язово через 1, 2, 3, 4 і 5 днів (всього на курс по 5 ін'єкцій протягом 20 днів). Додатково до цього в ці терміни вагітності використовують препарат Гідроксіетілкрохмаль (Інфукол ГЄК) по 200,0 мл в/в через день, всього 5 введень та аспірин 80мг 1 раз на добу терміном 14 діб.

2. З метою контролю за клінічним перебігом вагітності у жінок, які багато народжують, необхідне динамічне використання ехографічних, допплерометричних, ендокринологічних, гемостазіологічних показників, а також основних параметрів кислотного-основного стану і центральної гемодинаміки.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Романенко Т.Г., Оваєд Крейш. Функциональное состояние фетоплацентарного комплекса у многорожающих женщин // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - Вип. 13. - Київ-Луганськ, 2006. - С. 53-57. (Дисертант проводив набір клінічного матеріалу, статистичну обробку, аналітичну інтерпретацію та узагальнення результатів, підготовку до друку).

2. Оваєд Крейш. Ендокринологічні та морфологічні особливості фетоплацентарного комплексу у жінок, які багато народжують // Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П.Л.Шупика. - 2006. - Вип. 15. - Кн. 3. - С. 102-106.

3. Оваєд Крейш. Профілактика плацентарної недостатності у жінок, які багато народжують // Репродуктивное здоровье. - 2006. - № 24 (29). - С. 86-87.

Размещено на Allbest.ru