Сестринское дело в хирургических стационарах

Размещено на http://www.allbest.ru/

АГМУ Факультет высшего сестринского образования

Кафедра общей хирургии

Контрольная работа

по курсу: Сестринское дело в хирургии

Выполнила:

Скрипцова Ирина Николаевна

2013 год



1. Особенности санитарно-эпидемиологического режима в работе хирургического отделения

Современные внутрибольничные инфекции в хирургических клиниках вызываются различными микроорганизмами и клинически проявляются в основном синдромом нагноений и септических поражений.

Источниками внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах являются больные острыми и хронически формами гнойно-септических заболеваний и бессимптомные носители патогенных микроорганизмов среди больных и персонала. В зависимости от локализации возбудителя выделение его из организма больного или носителя происходит через различные органы и ткани (дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовой тракт и др.).

Для профилактики и борьбы с послеоперационными гнойными осложнениями организуют и проводят комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на выявление и изоляцию источников инфекции, и разрыв путей передачи:

- своевременное выявление и изоляцию в специальные отделения (секции), палаты больных, у которых послеоперационный период осложнился гнойно-септическими заболеваниями;

- своевременное выявление носителей патогенного стафилококка и их санацию;

- применение высокоэффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала и кожи операционного поля;

- организацию централизованной стерилизации белья, перевязочного материала, инструментов;

- использование инструментария и изделий медицинского назначения одноразового применения;

- использование методов и средств дезинфекции для обработки различных объектов внешней среды (постельные принадлежности, мягкий инвентарь, одежда, обувь, посуда и т. д.), имеющих эпидемиологическое значение в механизме передачи внутрибольничных инфекций.

Ответственность за проведение комплекса мероприятий по борьбе с послеоперационными осложнениями возлагается на главного врача и заведующих отделениями хирургического профиля ЛПУ. Старшая сестра отделения проводит инструктаж среднего и младшего медицинского персонала по выполнению комплекса противоэпидемиологических мероприятий.

Каждый сотрудник, поступающий на работу в отделение хирургического профиля, проходит:

- полный медицинский осмотр, включающий осмотр оториноларингологом и стоматологом;

- бактериологическое исследование мазков со слизистой носоглотки на наличие патогенного стафилококка;

- инструктаж по проведению основных санитарно-противоэпидемических мероприятий на порученном данному сотруднику участке работы.

Весь работающий персонал должен быть взят под диспансерное наблюдение для своевременного выявления и излечения кариозных зубов, хронических воспалительных заболеваний носоглотки.

Также для своевременного выявления носителей патогенного стафилококка.

Заведующий отделением один раз в квартал организует обследование обслуживающего персонала на носительство патогенного стафилококка и в случае выявления носителей организует проведение санации их.

При возникновении внутрибольничных инфекций среди больных проводят внеочередной медицинский осмотр всего персонала отделения, а также внеочередное бактериологическое обследование на носительство.

Исследование ран и смену повязок проводят в перевязочной в халатах, шапочках, полностью закрывающих волосы, масках, перчатках. При обработке больных с гнойными ранами дополнительно надевают клеенчатый фартук, который, после работы обеззараживают.

После выписки каждого больного кровать, прикроватную тумбочку, подставку для подкладного судна протирают ветошью, обильно смоченной дезинфицирующим раствором. Кровать застилают постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку по режиму для вегетативных форм микробов. По возможности, соблюдается цикличность заполнения палат.

Больных с гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями изолируют в отдельные палаты (секции, отделения гнойной хирургии). В этих палатах устанавливают ультрафиолетовые бактерицидные облучатели закрытого типа.

В палатах для больных с гнойно-септическими заболеваниями послеоперационными гнойными осложнениями персонал работает в халатах, масках и шапочках. По окончании работы производят смену халатов, масок, тапочек, руки обеззараживаются.

Смену нательного и постельного белья производят не реже 1 раза в 7 дней (после гигиенического мытья). Кроме того, белье обязательно меняют в случае загрязнения.

При смене нательного и постельного белья его аккуратно собирают в мешки из хлопчатобумажной ткани или емкости с крышкой. Категорически запрещают сбрасывать бывшее в употреблении белье на пол или в открытые приемники.

Уборку в отделении производят не реже 2 раз в день влажным способом мыльно-содовым раствором.

Дезинфицирующие средства используют после смены белья и в случае возникновения внутрибольничных инфекций. В палатах для больных с гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями ежедневную уборку проводят с обязательным использованием дезинфектантов.

Операционный блок отделяется от остальных помещений хирургического отделения тамбуром, оборудованным источниками бактерицидного ультрафиолетового излучения. Двери в операционном блоке держат постоянно закрытыми.

Операционный блок оборудуют стационарными бактерицидными излучателями и вентиляционными установками с преобладанием притока воздуха над вытяжкой. В приточную вентиляционную систему устанавливают бактериальные фильтры. В операционных, перевязочных палатах, отделениях реанимации и интенсивной терапии для снижения микробной обсемененности рекомендуется установка воздухоочистителей передвижных рециркуляционных (ВОПР-0,9 и ВОПР-1,5).

Строго разделяют операционные для чистых и гнойных операций. В случае отсутствия условий для выполнения этого требования операции по поводу гнойных процессов производят в специально выделенные дни с последующей тщательной дезинфекцией операционного блока и всего оборудования.

Хирурги, операционные сестры и все лица, участвующие в операции, перед операцией принимают гигиенический душ, надевают операционное белье (пижаму, тапочки, шапочку, халат).

Перед входом в операционный блок халат снимают, надевают маску, бахилы и проходят в предоперационную, где производят обработку рук и надевают стерильный халат, перчатки и маску. Строго соблюдают "правило красной черты". Все входящие в операционную (за красную черту) должны быть одеты в стерильное белье. Все другие лица перед входом в операционную надевают 4-х слойную марлевую маску и тщательно убирают волосы под шапочку, после чего надевают бахилы. Для использованных бахил устанавливают бак или ведро с крышкой. Вход в операционный блок персоналу, не участвующему в операции, запрещают.

Больного перед операцией доставляют в операционный блок на каталке отделения. Перед операционным блоком больного перекладывают на каталку операционного блока, на которой его подвозят непосредственно к операционному столу.

В предоперационной определяется место для каталки операционного блока. Ежедневно каталку обрабатывают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе.

Все приборы, аппараты и другие предметы, ввозимые и вносимые в операционный блок (каталку, баллоны с кислородом, кардиографы и т. д.), перед входом в операционный блок обрабатывают ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором.

Стол для стерильного инструментария покрывают стерильной простыней непосредственно перед операцией, раскладывают на ней стерильный инструментарий и закрывают сверху стерильной простыней. Перевязочный материал и инструментарий, использованные в ходе операции, собирают в специально выделенные емкости.

Строго разделяют перевязочные для чистых и гнойных перевязок. В случае наличия одной перевязочной обработку гнойных ран производят после проведения чистых манипуляций с последующей тщательной обработкой помещения и всего оборудования дезинфицирующими растворами.

Сотрудники перевязочных отделений реанимации и интенсивной терапии ежедневно меняют халаты, шапочки, маски.

Медицинская сестра во время перевязок больных с нагноительными процессами надевает клеенчатый фартук, который после каждой перевязки протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе, и обрабатывает руки раствором бактерицидного препарата.

После проведения перевязок и сбора перевязочного материала в специально выделенные емкости производят влажную уборку с применением дезинфицирующего раствора.

Инфицированный перевязочный материал подлежит дезинфекционной обработке.

Персоналу, не работающему в перевязочных, палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии, вход в них запрещен.

Перед поступлением больного из операционной в палату интенсивной терапии, послеоперационную палату, кровать, прикроватную тумбочку обрабатывают дезинфицирующим раствором. Кровать застилают постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку.

Уборку операционного блока, перевязочных, палат и отделений реанимации и интенсивной терапии проводят влажным способом не реже 2 раз день с использованием дезинфицирующих средств.

Один раз в неделю проводят генеральную уборку операционного блока и перевязочных. Помещения операционного блока, перевязочных предварительно освобождают от предметов, оборудования, инвентаря, инструментов, медикаментов и т. д.

В качестве дезинфектанта используют комплекс, состоящий из 6% раствора перекиси водорода и 0,5% моющего средства. После дезинфекции помещения операционного блока и перевязочных облучают ультрафиолетовым излучением (прямым или отраженным), включая настенные или потолочные бактерицидные облучатели.

Для утилизации использованного перевязочного материала и отходов после операции устанавливают муфельные печи.

2. Основные принципы предоперационной подготовки больных с различными хирургическими заболеваниями

Предоперационный период - промежуток времени от момента установления диагноза и показаний к операции до начала ее выполнения.

Основной задачей предоперационного периода является максимальное снижение риска развития различных осложнений, связанных с обезболиванием и оперативным вмешательством, как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Предоперационный период необходим для всестороннего обследования больного, глубокой оценки функции основных органов и систем, а также проведения возможно полной корригирующей терапии выявленных нарушений с целью повышения резервных возможностей организма.

Каждое оперативное вмешательство может осложниться кровотечением, инфицированием операционной раны и полостей организма, повреждением важных анатомических структур. Риск возникновения осложнений обусловлен не только качеством оперативной техники хирурга, условиями асептики и антисептики, но и индивидуальными особенностями больного, анатомической вариабельностью, характером основного и сопутствующих заболеваний. Так, опасные для жизни кровотечения могут возникнуть у лиц с геморрагическими диатезами, обусловленными нарушениями в системе свертывания крови или в сосудистой стенке. Реальная угроза инфицирования операционной раны или распространения воспалительного процесса существует при операциях по поводу гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей или внутренних органов, у больных с ожирением, сахарным диабетом, сниженной иммунной резистентностью.

Опасность повреждения анатомически важных образований наиболее высока при операциях на шее, в средостении, в области гепатодуоденальной связки, на органах малого таза и за брюшинного пространства. Кроме того, любое оперативное вмешательство сопровождается цепью закономерных общих реакций. Их выраженность зависит от продолжительности, обширности и травматичности оперативного вмешательства, а часто и от того, в какой анатомической области оно производится. Стрессовая активация гормональных систем регуляции гомеостаза проявляется расстройствами центральной и периферической гемодинамики, нарушениями функции паренхиматозных органов и метаболизма, которые иногда могут становиться критическими и приобретать приоритетное значение в исходе оперативного вмешательства.

Продолжительность и содержание предоперационного периода существенно отличаются в практике неотложной и плановой хирургии, в условиях стационара и поликлиники. Поскольку плановая амбулаторная хирургия касается главным образом больных молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний с небольшими поверхностными доброкачественными опухолями, водянкой оболочек яичка и семенного канатика, фимозом, контрактурой Дюпюитрена, наружным геморроем, анальной трещиной, в специальном углубленном обследовании они не нуждаются. У больных проводят клиническое исследование крови, общий анализ мочи, определяют время свертывания крови и длительность кровотечения.

При тех же заболеваниях больные старше 60 лет, с выраженным ожирением, сахарным диабетом, заболеваниями сердечнососудистой системы, легких, печени и почек, беременные и психически больные должны быть госпитализированы, т. к., у них имеется повышенный риск непредвидимых осложнений. Таким образом, плановая амбулаторная хирургия возможна преимущественно у ограниченного числа лиц с минимальным операционным риском.

Подготовка к плановым амбулаторным операциям состоит в приеме гигиенической ванны, бритье операционного поля, приеме слабых седативных препаратов накануне операции, механической очистке кишечника при вмешательствах на передней брюшной стенке и промежности.

Характер и объем мероприятий при подготовке больных к плановой операции в хирургическом отделении обусловлен тяжестью заболевания, сложностью предстоящего оперативного вмешательства и исходным состоянием больного, что в совокупности определяет понятие операционного риска.

По видоизмененной классификации В.А. Гологорского, в основу оценки операционного риска положены 5 групп физического состояния больных и 4 группы тяжести оперативного вмешательства. В зависимости от исходного физического состояния больных выделяют следующие группы:

1. больные, у которых нет органических заболеваний или патологический процесс локализован и не вызывает системных расстройств;

2. больные с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с хирургическим заболеванием и только умеренно нарушающими нормальную жизнедеятельность и общее физическое состояние;

3. больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием, но серьезно нарушают нормальную жизнедеятельность;

4. больные с крайней степенью системных расстройств, резко нарушающих нормальную жизнедеятельность и представляющих угрозу для жизни;

5. больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно предполагать их смерть в течение 24 часа даже без оперативного вмешательства.

Одинаковые по тяжести оперативные вмешательства сопровождаются различным операционным риском в соответствии с разным соматическим состоянием больных.

По тяжести оперативных вмешательств различают:

А. малые операции (например, вскрытие небольших гнойников, удаление поверхностных доброкачественных опухолей, не осложненные аппендэктомия и грыжесечение, удаление варикозно-расширенных вен конечностей, геморроидэктомия);

Б. операции средней тяжести на полостных органах, магистральных сосудах (вскрытие гнойников, располагающихся в полостях, аппендэктомия и грыжесечение при осложненных формах аппендицита и грыжи, холецистэктомия, пробная лапаротомия, эмболотромбэктомия из магистральных артерий и другие операции);

В. обширные хирургические вмешательства на органах грудной и брюшной полостей, магистральных сосудах (например, резекция желудка и гастрэктомия, резекция ободочной и прямой кишки, экстирпация матки с придатками);

Г. радикальные операции на пищеводе, легких и сердце, расширенные операции на органах брюшной полости.

Выделяют общие и специфические мероприятия предоперационной подготовки, предусматривающие снижение операционного риска.

К общим относится улучшение состояния больного путем выявления и максимального устранения нарушений функции основных органов и систем. Специфическими являются мероприятия, направленные на подготовку тех органов, на которых предстоит операция.

Мероприятия при подготовке больного к плановой операции, осуществляемые в поликлинике и стационаре, тесно взаимосвязаны. После того, как заболевание, требующее оперативного лечения, распознано на основании данных анамнеза, физикального, инструментального и лабораторного обследований оценивают функциональное состояние сердечнососудистой и дыхательной систем, печени и почек, эндокринных органов и начинают корригирующую терапию имеющихся расстройств до госпитализации. При заболеваниях щитовидной железы с тиреотоксикозом, приобретенных пороках сердца без декомпенсации кровообращения, не осложненной язвенной болезни и др. основные этапы обследования и предоперационной терапии могут быть проведены амбулаторно и в специализированных отделениях нехирургического профиля. Недопустимы продолжительное углубленное обследование и симптоматическое лечение в поликлинике больных со злокачественными опухолями.

Важнейшим элементом предоперационного периода при любой патологии является психологическая подготовка больного. Как правило, больные хотят получить исчерпывающие ответы на вопросы, связанные с характером заболевания, обоснованностью операции и ее особенностями, опасностью для здоровья или трудоспособности. Больной должен быть уверен в высокой профессиональной компетентности хирурга и в благополучном исходе операции. Особого внимания и специальной психологической подготовки требуют больные, которым предстоят мастэктомия, ампутация конечности, наложение желудочно-кишечных свищей или паллиативные операции. Врач должен найти аргументы не только в пользу необходимости операции, но и убедить в возможности медико-социальной реабилитации. Вопрос о том, сколь полно должен быть информирован больной, страдающий онкологическим или другим неизлечимым заболеванием, о своем состоянии, остается открытым и решается индивидуально. Но если от больного скрыты сущность и прогноз заболевания, они должны быть известны его родственникам. Следует учитывать большое психологическое напряжение в предоперационном периоде, особенно лиц пожилого возраста, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, больных тиреотоксикозом, сахарным диабетом. Щадящее, бережное отношение к психике больного со стороны медицинского персонала, правильная организация работы хирургического стационара сохраняют свое исключительное значение в комплексе предоперационной подготовки. Больные с лабильной психикой, нарушениями сна нуждаются в приеме легких транквилизаторов или седативных средств. За 2-3 дня до операции при нарушениях сна могут быть назначены и снотворные препараты.

Подготовка органов дыхания в предоперационный период снижает вероятность развития дыхательных расстройств и послеоперационных плевропульмональных осложнений. Пациенты, страдающие хроническим бронхитом, пневмосклерозом или эмфиземой легких, нуждаются в назначении отхаркивающих препаратов, бронхолитиков, ингаляций щелочных растворов, аэрозолей с протеолитическими ферментами и бронходилатирующими средствами. Перед операциями по поводу хронических гнойных заболеваний легких используют постуральный дренаж, санационную бронхоскопию. По показаниям может быть проведена и превентивная антибиотикотерапия. Больным с бронхиальной астмой помимо этого назначают антигистаминные препараты, а в отдельных случаях и глюкокортикостероиды. Важное значение в комплексной подготовке принадлежит дыхательной гимнастике.

Подготовка сердечнососудистой системы определяется характером имеющихся нарушений и направлена на улучшение сократительной способности миокарда, нормализацию периферического кровообращения и профилактику тромбоэмболических осложнений. Особого внимания заслуживают больные, страдающие гипертонической болезнью и нарушениями сердечного ритма.

Индивидуальный подбор гипотензивных и антиаритмических средств и применение их вплоть до нормализации показателей АД и стабилизации сердечного ритма являются одним из обязательных условий полноценной предоперационной подготовки. Профилактика тромбоэмболических осложнений необходима в первую очередь у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и с окклюзионными поражениями магистральных артерий. С этой целью эффективны эластичное бинтование и массаж нижних конечностей, назначение за несколько дней до операции дезагрегантных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, курантила, реополиглюкина), малых доз антикоагулянтов прямого или непрямого действия.

Большинство больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, онкологическими процессами и хронической интоксикацией нуждаются в обеспечении полноценного энтерального или парентерального питания, создании адекватны баланса углеводородов, жиров, белков и других ингредиентов энергетического метаболизма. Основными компонентами для энтерального или парентерального питания должны быть жидкости, аминокислоты, сахара, многоатомные спирты, жиры, минеральные соли, микроэлементы, витамины.

В процессе предоперационной подготовки необходимо обращать внимание на состояние углеводного обмена, расстройства которого часто обнаруживаются лишь в момент поступления больных в стационар. При сахарном диабете помимо диетического питания должна проводиться корригирующая лекарственная терапия больных, которым предстоят обширные оперативные вмешательства, при нарушениях естественного питания следует своевременно переводить с пероральных противодиабетических препаратов на инсулин.

Подготовка желудочно-кишечного тракта к операции при его заболеваниях состоит в назначении высококалорийной диеты с механическими измельченными продуктами, нормализации моторики кишечника. По показаниям назначают слабительные средства. При стенозе привратника в течение 5-7 дней до операции проводят ежедневное перед сном промывание желудка водой или 0,1% раствором соляной кислоты (при ахилии) с последующей аспирацией содержимого. За сутки до операции на желудке или тонкой кишке делают очистительные клизмы. За 3-4 дня до операции на ободочной или прямой кишке назначают без шлаковую диету с последним приемом пищи за 12-18 часа до операции. Во второй половине дня накануне операции больному дают 30 мл., касторового масла или солевого слабительного. Вечером и утром до операции делают очистительные клизмы. Использование антибактериальных средств в подготовке толстой кишки к операции не влияет на частоту послеоперационных гнойных осложнений.

Нормализация функции печени в предоперационном периоде происходит под влиянием диетотерапии, в процессе улучшения органной гемодинамики и основного обмена. При снижении уровня протромбина для профилактики геморрагических осложнений назначают викасол, свежезамороженную плазму.

Для профилактики печеночной недостаточности у больных с длительной желтухой хороший эффект дают лимфосорбция, гемосорбция, плазмаферез. Важное значение в предоперационном периоде принадлежит улучшению почечного кровотока и уродинамики, подавлению инфекции в мочевых путях.

Подготовка к операциям по экстренным показаниям имеет ряд особенностей, обусловленных лимитом времени для детального обследования состояния больного и коррекции имеющихся острых нарушений и хронической патологии. Этим предопределяется повышенный операционный риск, связанный также и с различными, порой неблагоприятными, условиями, в которых приходится выполнять экстренные оперативные вмешательства. Основная задача в предоперационном периоде при экстренных хирургических заболеваниях сводится к максимальному снижению операционного риска. Приоритетное значение здесь имеет, возможно, более раннее устранение острого хирургического процесса параллельно с нормализацией общих патофизиологических нарушений.

Больные, относящиеся к группам операционного риска 1А-2А, обычно не нуждаются в специальной подготовке к экстренной операции. Ограничиваются бритьем операционного поля опорожнением мочевого пузыря и премедикацией.

По показаниям применяют гипотензивные средства, коронаро- и бронхолитики, антигистаминные препараты и т. д.

Больные с более высокими операционным риском чаще всего нуждаются в интенсивной предоперационной подготовке, продолжительность которой весьма редко превышает 1-2 ч. Оптимальный объем предоперационной подготовки определяет хирург совместно с анестезиологом-реаниматологом.

Предоперационная терапия должна носить характер реанимационных мероприятий, направленных на максимально быстрое и возможно полное восстановление всех жизненно важных функций организма.

Следует учитывать, что в подавляющем большинстве случаев (особенно при перитоните, кишечной непроходимости или нарушении мезентерального кровообращения) промедление с операцией отягощает состояние больных и не может быть кардинально улучшено полноценной инфузионной терапией. При тяжелом состоянии больных и высоком операционном риске кратковременную подготовку предпочтительно проводить в отделении интенсивной терапии или непосредственно в операционной.

У больных с признаками наружного или внутреннего кровотечения, асфиксией, пневмотораксом и т. п., интенсивную терапию проводят параллельно с хирургическим вмешательством.

Интенсивная предоперационная подготовка должна ликвидировать или уменьшить нарушения водно-электролитного баланса (острая дегидратация, гиповолемический шок), ликвидировать метаболический ацидоз, улучшить состояние центральной и периферической гемодинамики, восстановить диурез.

С целью снижения анестезиологического риска перед операцией необходима назогастральная аспирация без промывания желудка. При вмешательствах на органах малого таза и мочеполовой системы или большом объеме планируемого вмешательства осуществляют катетеризацию мочевого пузыря.

В ряде случаев с целью предоперационной подготовки проводят паллиативные вмешательства (например, гастростомию при рубцовой стриктуре пищевода, колостомию при непроходимости кишечника), обеспечивающие более благоприятные условия для выполнения радикальной операции.

3. Синдром воспаления мягких тканей. Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса

Воспаление мягких тканей и сложности третьей стадии заболевания Проблема представляет собой процесс, который проходит в три этапа.

Вначале происходит альтерация, то есть нарушение микроциркуляции, которое связано с изменением или повреждением структуры тканей. К уменьшению капилляров обычно приводит гипотрофии, то есть ослабление и уменьшение объема мышц.

Если сразу не справиться с первой стадией, она перейдет во вторую - экссудацию, которая представляет собой отек. Эта стадия уже вызывает боль. Мягкие ткани буквально распирает от накопившейся жидкости, и они вынуждены об этом сигнализировать. О таком повреждении мышцы сигнализируют при помощи своих рецепторов через нервно-мышечное соединение. Итак, источником болей в организме являются поврежденные мышцы, а в нервную систему через нервно-мышечную связь только поступает информация об этих повреждениях мышц. Поэтому так важно правильно интерпретировать боль вместо того, чтобы принимать обезболивающие препараты, как это случается в подавляющем числе ситуаций. В результате рано или поздно происходит разрыв нервно-мышечного соединения, а мышца в итоге не может сообщить информацию относительно своего повреждения мотонейрону. Подобное лечение приводит к атрофии мышц и контрактуре сухожилий. Ведь всякая боль является защитной реакцией организма.

Третья стадия воспаления называется пролиферация, которая представляет собой рассасывание отека. Оно может происходить естественным путем, для этого нужно выполнять специально подобранные упражнения. Таким образом, можно создать феномен естественного дренажа. Для того чтобы дренировать отек колена, необходимо включить, так называемые, запасные пути. Что это значит? У человека работает пятьдесят процентов капилляров, они все расположены в мышцах. Поэтому в таких ситуациях отечности сустава необходимо попытаться заставить работать мышцы задней поверхности голени и бедра. Во время выполнения упражнений сустав, а именно его бедренная и большеберцовые кости, растягиваются, в результате чего становится возможным заставить работать мышцы бедра и голени. В этом и заключаются декомпрессионные упражнения. Первые движения нужно делать, пересиливая боль, однако не нужно этого бояться. Поэтому рекомендуется прикладывать компресс со льдом на 10-20 секунд в виде наколенника перед началом таких упражнений, а также сразу после их выполнения.

Синдром воспаления мягких тканей.

Воспаление (Inflammatio, лат) - болезненный процесс, поражающий самые разнообразные органы и ткани и выражающийся обыкновенно в четырех признаках: жаре, красноте, опухоли и боли, к которым иногда присоединяется и пятый признак - неспособность к функциональной деятельности пораженного органа. Такое определение давали уже древние врачи, которым были недоступны точные исследования болезненных изменений различных тканей, и они ввели термины признаков: calor, rubor, tumor, dolor и functio laesa. Само название должно было уже показывать, что больной орган согревается и обнаруживает повышенную температуру, замечаемую даже одним осязанием. С прогрессом наших знаний пришлось убедиться, что, с одной стороны, не всякое воспаление сопровождается всеми перечисленными признаками, с другой - что почти все они в отдельности и в совокупности некоторые из них могут существовать и при не воспалительных процессах. Таким образом, оказалось очень трудным охарактеризовать воспаление вполне точными, обнимающими все случаи его, признаками. Причиной воспаления в хирургии чаще всего является инфекция.

Классификация острой хирургической инфекции.

Хирургическая инфекция - это проникновение патогенных микробов в организм и реакция тканей на внедрившиеся микроорганизмы и их токсины.

По этиологии выделяют следующие виды хирургической инфекции:

- бактериальная (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, неспороносные и спороносные, клостридиальные анаэробы и др.);

- вирусная;

- грибковая;

- микоплазмозы;

- обусловленная простейшими;

- смешанная;

- первичная, самостоятельная;

- вторичная, осложняющая течение основного патологического процесса;

- моноинфекция;

- дремлющая инфекция;

- полиинфекция;

- суперинфекция;

По клиническому течению и патологоанатомическим изменениям в тканях выделяют хирургическую инфекцию:

1. острую (гнойная аэробная, анаэробная, гнилостная, специфическая);

2. хроническую (неспецифическая и специфическая).

По локализации различают хирургическую инфекцию:

- органов и тканей (кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек, клетчаточных пространств, лимфатических сосудов и узлов, кровеносных сосудов, синовиальных и серозных оболочек, мышц и сухожилий, костей и суставов; железистых органов);

- систем органов (мозга и его оболочек; шеи; грудной стенки, плевры, легких, средостения; стенки живота, брюшины и органов брюшной полости; таза и его органов; верхних и нижних конечностей).

При каждой из перечисленных форм возможно преобладание местных (местная хирургическая инфекция) или общих явлений с септическим течением (общая хирургическая инфекция).

Проявления общей и местной реакции организма на острую гнойную инфекцию.

Местные симптомы воспаления. Проявление местных симптомов зависит от стадии патологического процесса. В стадии инфильтрации появляются отек, местное повышение температуры, уплотнение тканей и болезненность при пальпации, гиперемия кожи при поверхностно расположенном очаге воспаления. Боли носят ноющий характер, нарушается функция пораженного органа.

В стадии нагноения усиливаются отек и гиперемия мягких тканей, при пальпации появляются резкая болезненность и размягчение, дающие симптом флюктуации: при легком баллотировании (постукивании) пальцами одной руки места предполагаемого абсцесса жидкость (гной) в полости перемещается и ударяется о противоположную стенку полости, что пальпаторно определяется пальцами второй руки. Это один из ключевых симптомов стадии нагноения, однако, при глубоком расположении гнойника (абсцесса) он не всегда выявляется. Боли носят дергающий, пульсирующий характер, увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

Реакция организма на внедрение бактерий зависит от вида, вирулентности и массивности бактерий, а главным образом - от анатомо-физиологических особенностей очага, где развивается воспалительный процесс, и от состояния организма (возраста, питания, сопротивляемости, восприимчивости).

Местная воспалительная реакция проявляется ранее упомянутыми местными признаками:

- краснота (rubor);

- отек (tumor);

- боль (dolor);

- повышение температуры (calor);

- нарушение функции (functio laesa).

Общие симптомы воспаления: повышение температуры тела от 37 до 40°C, озноб, слабость, головная боль и головокружение, тошнота, рвота. При высокой интоксикации наблюдаются сухость во рту, жажда, частое поверхностное дыхание, учащение пульса, падение АД, помрачение или потеря сознания, нарушение функции печени и почек. В крови уменьшаются уровень гемоглобина, количество эритроцитов и увеличивается количество лейкоцитов до 25000-30000, резко увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ), отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В плазме крови возрастает процент глобулинов и падает количество альбуминов. В моче появляются белок, лейкоциты и цилиндры.

Принципы лечения воспалительного процесса.

Местное лечение гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса.

Задачи в фазе воспаления - борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции.

После ПХО осуществляется:

- регулярная смена повязок с смотическиактивными веществами и антисептиками, водорастворимыми мазями;

- для ускорения некролиза - протеолитические ферменты;

- УЗ-кавитация;

- вакуумная обработка;

- обработка раны пульсирующей струей антисептика и пр.

Задачи в фазе регенерации - борьба с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция репарации.

Применяются жирорастворимые антибактериальные мази, стимулирующие вещества. После полного очищения раны осуществляется наложение вторичных швов, лейкопластырное стяжение, выполняется аутодермопластика.

Задачи в фазе реорганизации рубца - ускорение эпителизации. Применяются повязки с индифферентными мазями, физиотерапия.

Антибактериальная терапия: выбор препарата осуществляется с учетом чувствительности микрофлоры раны, показано системное введение антибиотиков (топическое применение антибиотиков в настоящее время не рекомендуется).

Дезинтоксикация: может использоваться инфузия солевых растворов, дезинтоксикационных растворов, форсированный диурез, экстракорпоральные способы детоксикации.

Иммунокорригируюшая и симптоматическая терапия: по показаниям применяются иммуномодуляторы, анальгетики, инфузионная заместительная терапия, общеукрепляющее лечение.

4. Правильные ответы на тестовое задание

1. Асептика предполагает?

а. профилактику инфицирования больного при проведении ему диагностических или лечебных мероприятий.

2. К методам дезинфекции относятся?

а. кипячение.

3. Методы стерилизации:

а. ионизирующее излучение (относится к холодной стерилизации);

б. автоклавирование паром под давлением;

г. горячим воздухом в сухожаровом шкафу;

д. автоклавирование текучим паром.

4. Основные клинические симптомы острого воспаления?

а. покраснение;

б. отек;

в. болевой синдром;

д. местное повышение температуры.

5. Основные задачи предоперационного периода?

в. определить срочность операции;

г. подготовить больного к операции;

д. определить вид операции.

6. Подготовка кишечника в дооперационном периоде предусматривает назначение?

в. очистительных клизм.

7. Гидраденит - это воспаление?

г. потовых желез.

8. Волосы в области операционного поля сбриваются?

б. утром в день операции.

9. Фурункул - это острое гнойно-некротическое воспаление?

д. волосяного фолликула и окружающей подкожной клетчатки (сальной железы с прилегающим к ней органами и тканям).

10. Прогрессирующее, не имеющее тенденции к отграничению воспаление клетчаточных пространств, называется?

б. флегмона.

5. Правильные ответы на ситуационные вопросы

а). Медицинская сестра подготовила хирургический инструментарий для стерилизации воздушным методом. Хирургический инструментарий положила на полки шкафа, включила рубильник, установила реле времени на требуемую длительность стерилизации. Какие ошибки допустила медицинская сестра? Опишите правильную последовательность действий при загрузке инструментария для стерилизации в сухожаровом шкафу. Перечислите этапы подготовки биксов к стерилизации.

Ошибки, допущенные медицинской сестрой:

1. НЕ разложила на металлические сетки хирургический инструментарий так, чтобы часть отверстий была открыта для циркуляции нагретого воздуха;

2. НЕ поместила в пяти точках индикаторы стерильности;

3. НЕ прогрела стерилизационную камеру в течение 5-10 минут.

Последовательность действий при загрузке инструментария для стерилизации в сухожаровом шкафу:

1. Определить по бирке на биксе содержимое бикса;

2. Поместить во внутреннюю камеру автоклава приготовленные биксы с открытыми отверстиями;

3. Закрыть герметично крышку автоклава;

4. Налить в автоклав воду через воронку, уровень которой определяют по водомерному стеклу;

5. Установить предохранительный клапан на деление, при котором предполагают проводить стерилизацию;

6. Открыть кран, отводящий воздух и пар;

7. Включить автоклав в сеть;

8. Закрыть кран после выхода воздуха;

9. Открыть кран вновь при давлении в 1 атмосферу;

10. Выпустить остаток воздуха вместе с паром;

11. Закрыть кран и довести давление до заданного;

12. Начать отсчет времени при достижении заданного давления;

13. Выключить подогрев;

14. Осторожно выпустить пар через выпускной кран по окончании стерилизации.

Последовательность действий при укладке биксов:

1. Вымыть руки, осушить;

2. Проверить исправность бикса;

3. Надеть перчатки, маску;

4. Приготовить ёмкость с 1% раствором хлорамина, ветошь;

5. Обработать бикс изнутри (от середины бикса постепенно переходя на боковые поверхности и внутреннюю часть крышки) снаружи дезраствором последовательно (от наружной крышки боковых поверхностей и дна бикса) двукратно, разной ветошью;

6. Снять перчатки, погрузить в емкость с дез. раствором;

7. Снять маску, вымыть руки, вытереть насухо;

8. Открыть сетку бикса (если бикс без фильтра). Отверстия бикса должны оставаться открытыми до конца стерилизации;

9. Выстелить салфеткой дно и края бикса без фильтра так, чтобы она свисала на 2/3 высоты бикса;

10. Поместить на дно бикса индикатор стерильности;

11. Уложить перевязочный материал послойно, секторально, вертикально, рыхло;

12. Поместить индикатор стерильности в центральную часть бикса;

13. Накрыть салфеткой, свисающей с краев бикса, весь уложенный материал;

14. Поместить поверх салфетки под крышку бикса индикатор стерильности;

15. Закрыть крышку бикса на замок, привязать к ручке бикса бирку, написать на бирке название, отделения, название укладки, дату укладки и поставить подпись ответственного за укладку.

б). На прием пришел пациент с жалобами на боли в правой подмышечной области, усиливающиеся при движениях в правом плечевом суставе, повышений температуры тела до 39С. Болеет 3 сутки. При осмотре в подмышечной области обнаружены 3 плотных инфильтрата диаметром от 0,8 до 1,5 см., выступающие над кожей. Гиперемия кожи над инфильтратом. Предварительный диагноз. План лечения и обследований.

Предварительный диагноз - подмышечный гидраденит («сучье вымя»).

Клиническая картина гидраденита настолько типична, что для врача установить диагноз не представляет никаких затруднений.

Обязательным моментом диагностики является бакпосев отделяемого на флору и чувствительность.

Дифференциальная диагностика проводится с фурункулом (при гидрадените отсутствует гнойный стержень), карбункулом, лимфаденитом, венерической лимфогранулемой, донованозом, актиномикозом.

Лечение гидраденита.

Как правило, для лечения заболевания врач назначает терапию с использованием антибиотиков, нитрофуранов, сульфаниламидов. Также применяется аутогемотерапия. Если у пациента проявляются рецидивирующие формы гидраденита, то для лечения используют специфическую иммунотерапию, назначают препараты, имеющие общее укрепляющее воздействие.

В качестве средства для местной терапии гидраденита успешно применяется ихтиоловая лепешка. В период, когда из узлов выделяется гной, ее следует сменять дважды в день. В это время для лечения используют УВЧ, сухое тепло, ультрафиолетовое облучение, а также пребывание под солнечными лучами.

Для лечения гидраденита наружно применяются не только синтетические лекарственные средства, но и спиртовые настойки лекарственных растений (зверобой, софора, арника), облепиховое и эвкалиптовое масло, сок листья каланхоэ.

Если в процессе заболевании образовался абсцесс, то его вскрывают с помощью небольшого разреза. Последующее лечение проводят с применением хирургических методов, а также фитотерапии. Чтобы закрыть рану после проведения хирургического вмешательства, нельзя использовать повязки, которые в процессе движения втирают в кожу гной. Поэтому следует использовать бактерицидный пластырь. Чтобы предупредить дальнейшее распространение недуга на потовые железы, расположенные рядом, следует очень аккуратно выстричь волосы, которые растут в области поражения.

Не стоит принимать ванну, пока продолжается лечение гидраденита, ведь вода способствует быстрому распространению инфекции. После того, как участок, где развивается заболевание, будет плотно заклеен пластырем, можно принимать душ.

Дважды в день место поражения следует протирать салфеткой, смоченной в слабом марганцовом растворе. Кожные покровы возле участка поражения нужно протирать салициловым или камфорным спиртом, чтобы предотвратить инфицирования близко расположенных потовых желез. Достаточно ощутимый эффект приносит лечение гидраденита с использованием некоторых народных средств.

Как правило, болезнь длится достаточно продолжительный период времени, периодически обостряясь. Очень редко болезнь излечивается спонтанно, в основном требуется назначение консервативного или хирургического лечения.

При неправильном или запоздалом лечении обострения гидраденита могут повторяться десятки раз.

При своевременном грамотном подходе к лечению выздоровление наступает через 7-14 дней в амбулаторных условиях, хотя в отдельных случаях сроки удлиняются и требуется стационарное лечение.

в). Больной Н., 26 лет поступил в хирургическое отделение с диагнозом «острый аппендицит». За полтора часа до поступления в больницу употреблял пищу. Стул был сутки назад. Клиника аппендицита не вызывает сомнений. Показана экстренная операция. Как вы подготовите желудочно-кишечный тракт к операции?

При экстренных операциях по поводу острого аппендицита достаточно инъекции раствора морфина или промедола, бритья операционного поля и освобождения желудка от содержимого.

Если есть подозрение на перитонит следует проводить экстренные меры по борьбе с обезвоживанием, дезинтоксикационную терапию, коррекцию солевого и электролитного баланса. Эти мероприятия должны начинаться с момента поступления больного и не быть причиной задержки операции. внутрибольничный инфекция хирургический

После принятия решения о необходимости операции предоперационная подготовка осуществляется параллельно с продолжением обследования больного хирургом и анестезиологом. Так, подготовка полости рта ограничивается полосканием или протиранием. Подготовка желудочно-кишечного тракта может включать откачивание желудочного содержимого, и даже оставление желудочного носового зонда (например, при кишечной непроходимости) на время операции. При всех других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости клизма противопоказана.

Гигиеническая водная процедура проводится в сокращенном виде - душ или обмывание больного. Однако подготовка операционного поля осуществляется в полном объеме. После очистки кожи бреют волосы и производят дальнейшую подготовку операционного поля.

Если состояние, угрожающей жизни больного, подготовку не проводят, больного экстренно доставляют в операционный зал, даже не снимая с него одежды.

В таких случаях операция начинается одновременно с проведением наркоза без какой-либо подготовки.

Размещено на Allbest.ru

...