Микозы ЛОР-органов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Белорусский государственный медицинский университет»

Реферат на тему:

Микозы ЛОР-органов

Выполнил

студент 431 группы

лечебного факультета

Симончик Владимир

Минск, 2012

Актуальность темы

В настоящее время проблема микотических заболеваний человека приобрела важное настораживает микологов, инфекционистов и врачей других специальностей рост числа больных глубокими микозами, к которым относятся и микозы ЛОР-органов.

Частота встречаемости

Нозологическими формами грибковых заболеваний ЛОР-органов являются следующие: отомикоз, фарингомикоз, ларингомикоз, микоз околоносовых пазух и риномикоз. По данным Московского научно-практического центра оториноларингологии, установлено, что доминирует отомикоз (50% всех больных с микозом ЛОР-органов), затем - фарингомикоз (24%), микоз носа и околоносовых пазух (14%) и ларингомикоз (12%).

Этиология и патогенез.

Основными возбудителями грибковых заболеваний ЛОР-органов являются дрожжеподобные грибы родов Candida, Geotrichum, плесневые грибы Aspergillus, Penicillium, Mucor и др. Эти грибы широко распространены в природе и только при соответствующих условиях эндогенного и экзогенного порядка переходят к паразитическому образу жизни.

Возбудителями микозов ЛОР-органов могут быть и особо патогенные грибы, вызывающие глубокие микозы. В последнее время в регионах с умеренным климатом получили распространение такие микозы как кокцидиоидоз, криптококкоз, бластомикоз, которые раньше были характерны для стран с тропическим влажным климатом.

Основными патогенетическими факторами возникновения микоза являются адгезия (прикрепление гриба к поверхности слизистой оболочки или к коже), колонизация грибов и их инвазивный рост. При тяжелых формах ЛОР-микозов следующими этапами являются генерализация процесса, проникновение грибов в кровь с диссеминацией и возникновением вторичных очагов микозов различных органах и тканях.

Клинические проявления при микозах ЛОР-органов являются следствием вегетации и паразитирования определенных видов грибов и во многом обусловлены локализацией патологического процесса. Клиническая картина при этом разнообразна, но имеет ряд специфических признаков.

Объективным клиническим признаком при всех формах микотических заболеваний верхних дыхательных путей и уха является наличие специфического отделяемого (корочки, налеты, густой казеозный или жидкий секрет и др.), цвет, количество и консистенция которого зависят от вида гриба и фазы его развития. Микозы ЛОР-органов, как и другие виды специфического воспаления, имеют хроническое течение, характеризующееся малозаметным началом заболевания, его постепенным развитием и значительной продолжительностью. Характерны частые обострения и развитие грибкового заболевания в любом возрасте. Для микозов ЛОР-органов специфично и то, что они всегда протекают с выраженными явлениями общей интоксикации организма.

грибковый отомикоз слуховой микоз

1. Отомикозы

Самого серьезного внимания заслуживают грибковые заболевания уха как у взрослых, так и у детей. Удельный вес отомикозов среди отитов другой этиологии у взрослых составляет 18,6%, а у детей - 26,3%. Микотическим процессом могут поражаться не только наружное ухо, но и среднее, а также послеоперационные полости. На основании этого и различают наружный грибковый отит и грибковый мирингит, грибковый средний отит и грибковый средний послеоперационный отит. Среди всех отитов грибковой этиологии лидирует наружный отит (60-62,8,%), на втором месте - микоз послеоперационной полости (18-22%) и на третьем месте - микотические средние отиты. Основными возбудителями отомикоза являются плесневые грибы родов Aspergillus (до 65%), Penicillium (10%) и дрожжеподобные грибы рода Candida (24%). В отдельных случаях грибковые заболевания ушей могут вызывать грибы родов Mucor, Alternaria, Kladosporium и др. Многие годы существовала научная концепция, согласно которой отомикозом считалось только заболевание наружного уха. Недооценка роли грибковой флоры в этиопатогенезе среднего отита стало острой медико-социальной проблемой, так как грибковые средние отиты часто приводят к кондуктивной тугоухости, что особенно актуально в детском и юношеском возрасте. Одним из факторов, способствующих развитию отомикоза в оториноларингологии, является травма. При повреждении кожи и слизистой оболочки открываются пути для внедрения гриба, облегчается проникновение инфекции в глубь тканей, ослабляются защитные реакции на месте повреждения, что способствует развитию и размножению грибов. Кроме того, выделяемый секрет травмированного покровного эпителия является хорошей питательной средой для размножения грибов. Так, отмечено парадоксальное явление: грибковые заболевания наружного уха чаще возникают у повышенно аккуратных людей, которые очень часто осуществляют гигиенические процедуры по очистке ушей, травмируя кожу наружного слухового прохода. Говоря о необходимости правильного, щадящего удаления избытка серы, следует принимать во внимание, что ее присутствие в небольшом количестве в слуховом проходе необходимо, так как она не только механически защищает кожу, но и осуществляет бактерицидную и фунгицидную функции.

Возникновению грибкового поражения наружного уха может предшествовать длительное местное использование глюкокортикоидных препаратов при оторее, обусловленной гнойно-воспалительным процессом в среднем ухе. Отомикоз может возникнуть в результате мацерации при попадании воды в ухо и при хроническом гнойном среднем отите. Развитие отомикоза возможно при работе в условиях запыленности, в барокомплексах с повышенным давлением и влажностью.

1.1 Клиника

Жалобы и клинические проявления при отомикозе являются следствием вегетации определенных грибов в ухе и во многом обусловлены локализацией процесса. Основные жалобы при микотических наружных отитах - жидкие выделения (при кандидозе), образование корочек, пробок в наружном слуховом проходе (при аспергиллезе), зуд, боль, заложенность уха. Характерные симптомы отомикоза: интенсивный, практически постоянный зуд, шум в ухе, выделения из уха. Характер отделяемого зависит от вида возбудителя: казеозные массы белого или сероватого цвета свойственны Candida albicans, черного цвета - Aspergillus niger, желтоватого Aspergillus flavus, зеленоватого - Penicillium. Боль в ухе отсутствует или слабо выражена, но достаточно часто больные жалуются на локальную головную боль.

Отомикозы, вызванные дерматофитами (поражение преимущественно кожи наружного слухового прохода):

· нет боли, нет воспалительных явлений;

· в слуховом проходе сухие корочки, пленки;

· ускоренное формирование серных пробок.

Отомикозы, вызванные плесенями - Aspergillus, Penicillium, Mucor и др. (поражение преимущественно кожи послеоперационных полостей, среднего и наружного уха):

· умеренная болезненность и зуд;

· отделяемое имеет вид холестеатомы;

· могут протекать как некротический наружный отит с поражением костей черепа.

Кандидозные отомикозы (поражение преимущественно кожи слухового прохода):

· более выражен экссудативный компонент;

· на коже отмечается мацерация, напоминающая мокнущую экзему;

· процесс может распространиться на кожу ушной раковины, заушную область.

Клинические проявления при микотическом среднем отите и микозе послеоперационных полостей характеризуются как симптоматикой воспалительного гнойного процесса в среднем ухе, так и самим микозом. Основными жалобами являются: понижение слуха, наличие ушных выделений, периодический зуд, заложенность, локальная головная боль на стороне больного уха и головокружение. Нередко при микотических средних отитах процесс распространяется и на наружное ухо.

1.2 Лечение

При терапии отомикозов местное воздействие на ми котический очаг инфекции сочетается с общей притивогрибковой терапией. При системной терапии кандидозных поражений наиболее эффективным является флюконазол (дифлюкан, микофлюкан) и пимафуцин. При плесневых микозах применяют итраконазол (орунгал), тербинафин (ламизил, экзифин). Курс лечения флуконазолом составляет 10 дней по 50--100 мг/сут; пимафуцином 10 дней по 100 мг 3 раза в сутки; итраконазолом -- 14 дней по 100 мг/сут.

Для местного применения при плесневых микозах наиболее эффективными являются препараты экзодерил, нитрофунгин, экзифин, а при кандидозных поражениях уха - клотримазол, тербинафин, пимафуцин.
Следует принимать во внимание, что при отомикозе у детей противопоказаны все виды физиотерапевтического воздействия на ухо, использование гормональных препаратов, а также антибиотиков пенициллинового и тетрациклинового ряда.

2. Фарингомикозы

Грибковые поражения глотки занимают вторе место среди микозов ЛОР-органов. Микоз слизистой оболочки ротоглотки является частым заболеванием детского возраста, при котором очаги воспаления локализуются на небных миндалинах и могут рассматриваться как ангины. Ангины грибковой этиологии могут выявляться в 5-10 % случаев.

Микозами глотки одинаково часто болеют люди во всех возрастных группах, женщины заболевают чаще, чем мужчины.

В зависимости от длительности микотического заболевания можно выделить две основные формы его течения - острую и хроническую.

2.1 Клиника

Клинические проявления при микозах глотки разнообразны, и определяются они не столько разновидностью гриба, вызвавшего заболевание, сколько общей и антимикотической реактивностью организма.

Микотическое поражение глотки может быть локальным и ограничиваться поверхностным воспалением слизистой оболочки одной или обеих небных миндалин. Заболевание также может быть и распространенным с вовлечением в патологический процесс передних и задних небных дужек, мягкого неба, слизистой оболочки задней стенки глотки и языка, а может принимать форму глубокого язвенно-пленчатого поражения всей слизистой оболочки глотки, включая гортань и пищевод.

Заболевание обычно начинается с возникновения несильных болевых ощущений, неловкости или дискомфорта в горле (першение, царапание, жжение, ощущение инородного тела в глотке), сопровождающееся ухудшением общего состояния, разбитостью, головной болью, повышением температуры тела до субфебрильных значений, периодического покашливания или упорного кашля.

При поверхностном микозе определяется умеренно выраженная гиперемия слизистой оболочки с небольшими участками полупрозрачных или плотных налетов сероватого или белого цвета, чаще имеющих творожистый, комковатый характер различных размеров. Налеты при кандидозе глотки снимаются легко, обнажая гладкую более гиперемированную по отношению к окружающим участкам слизистую оболочку. В ряде случаев налеты могут сливаться и уплотняться. После их удаления обнажается эрозированная, легко кровоточащая слизистая оболочка, что очень напоминает поражение глотки при дифтерии.

Налеты могут располагаться на миндалинах в устьях лакун и могут мигрировать с одной миндалины на другую, появляться на мягком небе и небном язычке, корне языка, слизистой оболочке щек и боковых валиков задней стенки ротоглотки. Если воспалительный процесс сочетается с изменениями на языке, то больные жалуются на постоянное жжение языка. Регионарные лимфатические узлы (за- и подчелюстные) увеличиваются незначительно, мало болезненны при пальпации.

У некоторых больных под налетами после их удаления обнажается кровоточащая эрозированная поверхность. При язвенно-пленчатом поражении процесс, как правило, локализуется на инфильтрированных, бугристых миндалинах и распространяется на прилежащие образования. Язвы с неровными краями покрыты белым, легко снимающимся налетом. Регионарные лимфатические узлы так же увеличены незначительно, они при пальпации почти безболезненны. Эту форму фарингомикоза следует дифференцировать от лакунарной и язвенно-пленчатой ангины Симановского -Плаута - Венсана, злокачественных новообразований, сифилитического и туберкулезного поражения глотки, гранулематоза Вегенера. Общее самочувствие больных может ухудшаться, температура тела повышается до 38 С, появляется резкая боль в горле при глотании.

Микозы глотки часто сочетаются с кандидозомным поражением углов рта - «заедами», трещинами, кандидозным хейлитом (поражение губ), глосситом. Краснея кайма губ резко гиперемирована, инфильтрирована, исчерчена радиально расположенными бороздами с мацерированным эпидермисом, покрыта тонким сероватым налетом разной величины.

Для кайлилоза миндалин и слизистой оболочки полости рта характерны периодические обострения заболевания, которые в основном связаны со своеобразием жизнедеятельности гриба. Кандидоз миндалин часто ошибочно принимают за фолликулярную или лакунарную ангину, хотя при этих ангинах более выражены воспалительные изменения в миндалинах, сопровождающиеся болезненным регионарным лимфаденитом, резкой болью при глотании, выраженной гипертермие. Иногда кандидозная ангина может сопровождаться паратонзилитом и паратонзиллярным абсцессом .

Клиническая картина плесневых микозов глотки отличается от клинической картины кандидозных микозов характером патологических налетов и выраженностью местных симптомов.

При аспсргиллезе процесс, как правило, односторонний локализуется на небной миндалине, которая увеличена в размерах и гиперемирована. На миндалине, передней небной дужке, мягком небе и задней стенке глотки определяются налеты сероватого или бело-желтого цвета. Пленки снимаются не так легко, как при кандидозе, после чего обнажается зрозированная слизистая оболочка. Подчелюстные регионарные лимфатические узлы увеличены незначительно, при пальпации безболезненны. Больных беспокоит сильная боль в горле, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

В ряде случаев глотка и, в частности, небные миндалины могут являться не только очагом инфекции, но и источником ее диссеминации. Грибы, находящиеся в миндалинах, могут оказывать токсическое воздействие на весь организм, сенсибилизируя его и приводя к микогенной аллергии. Длительное микогенное инфицирование может способствовать не только инфицированию близко расположенных к очагу поражения органов, но при неблагоприятных условиях явиться причиной развития микотической патологии других локализаций. При хроническом тонзиллите возможно вторичное микотическое инфицирование с последующим поддержанием воспалительного процесса в небных миндалинах. Обращает на себя внимание тот факт, что хронический тонзиллит бактериальной природы наблюдается у лиц более молодого возраста, а хронический тонзиллит микотической этиологии бывает у лиц различных возрастных групп и сопровождается жалобами на жжение в миндалинах, чаще с одной стороны, ощущение инородного тела и зуд в горле. Покалывание в миндалинах при грибковом процессе более выражено при казеозных пробках в лакунах. В пожилом возрасте грибковое поражение небных миндалин чаще всего носит односторонний характер, что должно настораживать оториноларингологов в отношении микотического процесса. Необходимо проведение дифференциальной диагностики со злокачественным поражением миндалин. Имеются отличительные фарингоскопические признаки хронического тонзиллита микотической природы:

1. Незначительно выраженная гиперемия передних дужек небных миндалин с отсутствием их инфильтрации;

2. Выражена отечность слизистой оболочки ротоглотки;

3. Наличие налетов на миндалинах, возможны на дужках и задней стенке ротоглотки, налеты небольших размеров беловатого цвета, располагающиеся около лакун, легко снимаются, слизистая оболочка под ними гиперемирована и местами эрозирована;

4. Отмечаются явления обшей интоксикации организма в виде обшей слабости, недомогания, быстрой утомляемости, повышения температуры до субфебрильных величин;

5. Частые обострения в течение года.

2.2 Лечение

Грибковое заболевание ротоглотки (фарингомикоз) в основном вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida, что во многом обусловливает и тактику проводимого лечения. Ограниченные остро возникающие кандидозные поражения миндалин, развившиеся в процессе антибиотикотерапии, могут быстро излечиваться после прекращения введения антибиотиков и применения местного противогрибкового лечения. Однако более распространенные поражения слизистой оболочки ротоглотки с наклонностью к хроническому течению и рецидивированию требуют длительного курсового леченияс применением средств местной и общей антимикотической терапии. Наиболее эффективным при системной терапии является препарат группы азолов -- флюконазол (дифлюкан, флюкостат, микофлюкан). Всем больным фарингомикозом этот препарат назначается перорально в дозе 50 мг 1 раз в сутки. Продолжительность лечения при хроническом грибковом фарингите составляет 14 дней, при хроническом грибковом тонзиллите -- 20 дней. При недостаточной эффективности лечения дозировка флюконазола увеличивается до 100 мг/сут. При лечении фарингомикоза также применяются: натамицин (пимафуцин) по 100 мг 3 раза в день в течение 10 дней.

При системном лечении фарингомикоза, вызванного плесневыми грибами, целесообразно использовать итраконазол (орунгал, ирунин) и тербинафин (ламизил, экзифин), поскольку они обладают фунгицидным действием не только на дрожжеподобные, но и на плесневые грибы родов Aspergillus, Mucor, Penicillium.

Помимо системного лечения рекомендуется и местное: при хроническом тонзиллите грибковой этиологии -- курсы промываний лакун миндалин растворами антисептиков с противогрибковым действием (мирамистин, хинозол, раствор клотримазола); при хроническом фарингите используются антисептики и антимикотики -- биопарокс, мирамистин, хинозол, бура в глицерине, клотримазол, суспензия пимафуцина в виде смазываний, полосканий, орошений, ингаляций.

3. Микозы носа и околоносовых пазух

Грибковая флора имеет существенное значение при хронических воспалительных процессах придаточных пазух носа. Микозы этих локализаций стоят на втором месте при поражении грибами верхних дыхательных путей. Чаще встречаются заболевания верхнечелюстных пазух. Возбудителями являются плесневые грибы родов Penicillium, Aspergillus, Mucor, Alternaria, дрожжеподобные Candida и др.

В последние годы участились наблюдения больных с длительными воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа, которые безрезультатно лечатся самыми современными антибактериальными препаратами, прибегают к хирургическому лечению. При комплексном обследовании у многих больных этой категории диагностировано микотическое заболевание.

Микотические процессы в пазухах могут протекать в основном в двух формах: как поверхностное (неинвазивное) поражение только слизистой оболочки и как глубокое (инвазивное) инфильтрирующее поражение не только слизистой оболочки, но и надкостницы и кости остеомиелитического характера. Инвазивный процесс более часто встречается при аспергиллезе, мукорозе, неинвазивный - при кандидозе, пенициллинозе.

3.1 Клиника

Клинические проявления при микозах придаточных пазух разнообразны. Типичные для бактериальных синуситов выделения из носа, заложенность, головная боль и др. несколько своеобразны. Характерна почти полная постоянная заложенность носа. Выделения из носа бывают периодические приступообразные и очень обильные. При кандидозах - беловатого цвета и имеют вид творожистых масс. При плесневых микозах отделяемое более плотное, кашицеобразное (некротические массы с продуктами жизнедеятельности грибов) иногда с неприятным запахом.

Больных с грибковыми заболеваниями придаточных пазух беспокоят неприятные локальные ощущения тяжести, давления в пораженной микозом пазухе, которые они иногда характеризуют как ощущение инородного тела. Необходимо помнить, что грибковые поражения верхнечелюстных пазух, особенно при поверхностной форме, сопровождаются аллергическими проявлениями.

Излюбленной локализацией грибкового процесса полости носа является перегородка носа в передней или средней ее трети. В этой области при микотическом заболевании появляются изолированные язвы с неровными инфильтрированными краями. Язвенная поверхность обычно покрыта серовато-белым или желтоватым пленчатым налетом (цвет зависит от гриба-возбудителя). Микоз полости носа чаще диагностируется у лиц старших возрастных групп. Способствуют этому и инволютивные изменения слизистой оболочки, создающие благоприятные условия для развития грибов.

3.2 Лечение

При кандидозном поражении носа и околоносовых пазух необходимо сочетать применение системных антимикотиков с местным противогрибковым воздействием на очаг инфекции. При кандидозном заболевании наиболее эффективен флуконазол (дифлюкан, флюкостат, микофлюкан) -- препарат выбора назначается 1 раз в сутки вдозе от 50 до 200 мг. Курс терапии составляет 14--20 дней в зависимости от тяжести процесса. При неэффективности лечения стандартными дозами флуконазола назначается итраконазол (орунгал, ирунин -- 100 мг/сут) или кетоконазол (низорал по 200 мг/сут) в течение 1 мес. Только при резистентности к другим антимикотикам при лечении кандидозных поражений носа и околоносовых пазух проводится терапия амфотерицином В внутривенно по 0,3 мг/кг/сут в течение 3--7 сут.

4. Ларингомикозы

Среди всех больных с микотическими поражениями верхних дыхательных путей больные микозом гортани составляют 18%. У мужчин ларингомикоз встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Очевидно, это можно объяснить большей распространенностью хронических неспецифических заболеваний гортани у мужчин, влиянием различного рода раздражителей (курение, алкоголь). Возбудителями микозов могут являться различные грибы, но отмечается закономерность, свойственная микотическим поражениям ротоглотки: доминируют грибы рода Candida (в 90% наблюдений). У остальных 10% больных возбудителями заболевания являются плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium, Scopulariopsis, Mucor, Cephalosporium.

4.1 Клиника

Клинические проявления при микотических поражениях гортани обусловлены локализацией процесса и специфическим воздействием грибковой инфекции. Различают три основные формы специфических микотических ларингитов: катарально-пленчатую, атрофическую (или субатрофическую) и инфильтративную. В клинической картине отмечаются как признаки, характерные для всех патологических процессов в гортани, так и особенности, свойственные определенным микозам. При микотических ларингитах слизистая оболочка гортани обычно гиперемирована, в определенных участках неравномерно инфильтрирована (но при инфильтративных формах встречаются опухолевидные инфильтраты) и частично покрыта налетами, которые могут быть очень тонкими и более плотными, точечными и островчатыми. Иногда они распространяются со слизистой оболочки среднего отдела гортани на надгортанник и в ротоглотку или в подскладочное пространство.

Микозы гортани, как и другие виды специфического воспаления, имеют хроническое течение, характеризующееся малозаметным началом заболевания, его постепенным развитием и значительной продолжительностью.

4.2 Лечение

Спецификой лечения грибкового поражения гортани является широкое использование ингаляционного метода. Эффективность аэрозольного метода при воспалительных заболеваниях гортани обусловливается тем, что лекарственное вещество непосредственно воздействует на очаг заболевания, создается более высокая концентрация препарата в месте поражения. При таком методе введении эффективными, особенно при кандидозном поражении, являются ингаляции с водорастворимой натриевой солью нистатина, с натриевой солью леворина и с амфотерицином В социальное значение в связи со значительным увеличением их частоты. Особенно

При ларингомикозе в обязательном порядке, кроме ингаляционной, проводится и системная терапия антимикотиками. При кандидозном поражении гортани назначают флюконазол (дифлюкан, флюкостат, микофлюкан) 1 раз в сутки в дозе от 100 до 200 мг в зависимости от тяжести течения заболевания. При плесневом ларингомикозе наиболее эффективными являются итраконазол и тербинафин. Курс терапии итраконазолом составляет 14 дней по 100 мг/сут, тербинафином (ламизил, экзифин) -- 15 дней по 250 мг 1 раз в сутки.

Список используемой литературы

1. Кунельская В. Я. Вестник оториноларингологии. 2009; 4: 75-78.

2. Крюков А.И., Туровский А.Б., Димова А.Д., Шадрин Г.Б. Микозы в оториноларингологии. Consilium Medicum 2004;6:4:56.

3. http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/04_04/275.shtml.

4. Кунельская В. Я. Микозы в оториноларингологии. М: Медицина 1989.

5. Блоцкий А. А., Карпищенко С. А., Катинас Е. Б. Грибковые заболевания ЛОР-органов. Санкт-Питербург: Диалог. 2010.

Размещено на Allbest.ru