Бронхиальная астма

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Бронхиальная астма - воспалительное заболевание аллергического характера, характеризующееся периодическими приступами удушья, возникающими вследствие спазма бронхов или отека слизистых оболочек легких

бронхиальный астма дети

В настоящее время бронхиальную астму у детей рассматривают как хроническое заболевание, основу которого составляют аллергическое воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов. Она характеризуется периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции слизи и отека слизистой оболочки бронхов. На основании типичных приступов удушья врач определяет диагноз "бронхиальная астма". Иногда ставят такой диагноз даже в тех случаях, когда у ребенка отмечается длительный сухой приступообразный кашель, который усиливается по ночам или при пробуждении.

Бронхиальная астма относится к болезням с наследственной предрасположенностью и, как правило, развивается у детей, в семейном анамнезе которых отмечаются больные с аллергическими заболеваниями. У некоторых детей с бронхиальной астмой при кажущемся отсутствии семейной предрасположенности, возможно, имеются родственники, у которых отмечались хрипы в легких, неправильно диагностированные как "хронический бронхит" или "эмфизема легких". Исследования последних лет свидетельствуют о том, что бронхиальная астма, начинающаяся в раннем детском возрасте, наиболее вероятно имеет наследственное происхождение.

В настоящее время хорошо известно, что начало бронхиальной астмы у большинства детей связано с воздействием различных аллергенов, среди которых наиболее распространенным является домашняя пыль. Около 70% детей с бронхиальной астмой чувствительны к домашней пыли. Домашняя пыль представляет собой сложную смесь, содержащую волокна хлопка, целлюлозы, шерсти животных, споры плесени. Основным компонентом домашней пыли являются клещи, невидимые невооруженным глазом. Любимая пища домашних клещей - чешуйки, которые слущиваются с человеческой кожи и собираются в матрацах, коврах и мягкой мебели. Они могут находиться также в драпировочной ткани, постельных принадлежностях, мягких игрушках, под плинтусами.

Стратификация тяжести

При оценке тяжести заболевания учитывают

количество ночных симптомов в месяц, неделю, сутки

количество дневных симптомов в неделю, день

выраженность нарушений физической активности и сна

лучшие показатели ОФВ1 и ПСВ за сутки

суточные колебания ОФВ1 и ПСВ

В стратификации астмы по степени тяжести имеется понятие ступени, соответствующей определенным градациям признаков симптомокомплекса астмы. Выделяют четыре ступени, если пациент не принимает базисных препаратов, то каждая из этих ступеней соответствует одной из четырёх степеней тяжести

Ступень 1. Интермиттирующая астма

Приступы болезни возникают редко (менее одного раза в неделю)

Короткие обострения

Ночные приступы болезни возникают редко (не чаще двух раз в месяц)

ОФВ1 или ПСВ более 80 % от нормы

Разброс ПСВ менее 20 %

Ступень 2. Астма легкой степени

Симптомы болезни возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

Обострения могут нарушать сон больного, угнетать физическую активность

Ночные приступы болезни возникают, по меньшей мере, 2 раза в месяц

ОФВ1 или ПСВ более 80 % от нормы

Разброс ПСВ 20--30 %

Ступень 3. Астма средней степени тяжести

Приступы астмы возникают практически ежедневно

Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность

Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю)

ОФВ1 или ПСВ снижаются до показателей от 60 % до 80 % от нормальной величины

Разброс ПСВ более 30 %

Ступень 4. Тяжелая астма

Приступы болезни возникают ежедневно

Ночные приступы астмы случаются очень часто

Ограничение физической активности

ОФВ1 или ПСВ составляют около 60 % от нормы

Разброс ПСВ более 30 %

Критерии диагностики астмы у детей

Основными симптомами бронхиальной астмы являются эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Существенное значение имеет появление симптомов после контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие родственников с бронхиальной астмой или другими атопическими заболеваниями. При сочетании с ринитом симптомы астмы могут либо появляться только в определенное время года, либо присутствовать постоянно с сезонными ухудшениями. У некоторых пациентов сезонное увеличение уровня в воздухе определенных аэроаллергенов (например пыльца Alternaria, берёзы, травы и амброзии) вызывает развитие обострений.

Указанные симптомы могут также развиваться при контакте с неспецифическими ирритантами (дымом, газами, резкими запахами), могут обостряться в ночные часы и уменьшаться в ответ на базисную терапию.

Приступ удушья -- наиболее типичный симптом астмы. Грудная клетка приобретает цилиндрическую форму. Ребенок делает короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох, сопровождаемый дистанционными хрипами. Дыхание происходит с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса. Межреберные промежутки расширены, втянуты и расположены горизонтально. Перкуторно определяется коробочный легочный звук, смещение вниз нижних границ легких, экскурсия легочных полей едва определяется.

Часто, особенно при затяжных приступах, возникает боль в нижней части грудной клетки, связанная с напряженной работой диафрагмы. Приступу удушья может предшествовать аура приступа, проявляющаяся чиханием, кашлем, ринитом, крапивницей, сам приступ может сопровождаться кашлем с небольшим количеством стекловидной мокроты, также мокрота может отделяться в конце приступа. При аускультации определяется ослабленное дыхание, сухие рассеянные хрипы. Сразу же после кашлевых толчков слышно увеличение количества свистящих хрипов, как в фазе вдоха, так и на выдохе, особенно в задненижних отделах, что связано с секрецией мокроты в просвет бронхов и её пассажем. По мере отхождения мокроты количество хрипов уменьшается и дыхание из ослабленного становится жёстким.

Хрипы могут отсутствовать у больных с тяжелыми обострениями вследствие тяжелого ограничения воздушного потока и вентиляции. В период обострения отмечаются также цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, тахикардия. Вздутая грудная клетка является следствием повышенных легочных объёмов -- необходимо обеспечивать «расправление» дыхательных путей и раскрытие мелких бронхов. Сочетание гипервентиляции и бронхиальной обструкции значительно увеличивает работу дыхательных мышц.

Между приступами у больных может не наблюдаться никаких признаков болезни. В межприступный период у пациентов чаще всего выявляются свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие остаточной бронхиальной обструкции. Иногда (и порой одновременно с выраженной обструкцией бронхов) свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха.

Лабораторные данные.

Кровь - эозинофилия. В период обострения может быть лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Эозинофилы повышаются не более 20%, если больше - следует задуматься о глистной инвазии, эозинофильном лейкозе, узелковом периартериите, синдроме Вегенера, эндокардите Лёффлера (рестриктивная кардиомиопатия).

Мокрота - большое количество эозинофилом, эпителия, спирали Куршмана (слизь, образующая слепки мелких дыхательных путей), кристаллы Шарко-Лейдена (кристаллизованные ферменты эозинофилов).

Пикфлуометрия. Проводится ежедневно 2 раза в день.

Исследование ФВД. Важным диагностическим критерием служит увеличение ОФВ1 более чем на 12% и ПСВ более чем на 15% от должных величин после ингаляции Б-адреномиметиков короткого действия (сальбутамол, беротек). Также проводится оценка гиперреактивности бронхов - провокационные пробы с ингаляцией гистамина, метахолина.

На основании измерения ОФВ1 и ПСВ, а также суточных колебаний ПСВ определяют степень бронхиальной астмы.

Рентгенологическое исследование - характерных рентгенологических признаков при бронхиальной астме нет, но это исследование исключает другую патологию.

Спонтанный пневмоторакс и пневмомедиастинум.

Пневмония.

Синуситы (рентген носовых пазух).

Бронхоскопия. Помогает исключить другие заболевания.

ЭКГ - при тяжёлом течении выявляют перегрузку и гипертрофия правых отделов сердца (легочное сердце при БА наступает реже, чем например при хроническом обструктивном бронхите).

Оценка аллергологического статуса - приведение скарификационных, внутрикожных и уколочных провокационных тестов с вероятными аллергенами.

2. Принципы диспансеризации детей с астмой - раннее и активное их выявление, учет, динамическое наблюдение и лечение на этапах поликлиники, стационара, санатория

Спектр врожденной и наследственной патологии легких достаточно широк. Эти заболевания отличаются клиническим разнообразием, своеобразием течения, характером наследования. Однако при этом сохраняется основной принцип диспансеризации больных с хронической бронхолегочной патологией. Основная роль в диспансеризации больных детей принадлежит участковому педиатру. Врач детской поликлиники выявляет больных с хронической патологией легких, в том числе с наследственными и врожденными поражениями, и направляет их для обследования в специализированные пульмонологические отделения и стационары. Современный комплекс инструментальных, иммунологических, биохимических и других методов, используемых в условиях хорошо оснащенных стационаров, позволяет расшифровать отдельные формы этой патологии.

3. План наблюдения

Группа здоровья детей с бронхиальной астмой- III-V. Участковый педиатр или аллерголог осматривает детей с тяжелой бронхиальной астмой ежемесячно. При легкой и среднетяжелой формах осмотр проводят каждые 3 месяца, при длительном межприступном периоде 2 раза в год. Оторинолариноголог и стоматолог - 2 раза в год. Аллерголог - 2 раза в год. Другие специалисты по показаниям.

В период ремиссии показано санаторно-курортное лечение, пребывание в соленых комнатах, лечебная физкультура, методы регуляции дыхания, лазеротерапия

При легком и среднетяжелом течении бронхиальной астмы дети посещают школу. При тяжелом течении организуют обучение школьников на дому или выделяют дополнительно выходной день. Освобождение от занятий физкультуры на 1 месяц после приступа, далее постоянные занятия.

Инвалидность при тяжелом течении БА сроком на 2 года, при гормонозависимой форме сроком на 18 лет. Дети имею право на бесплатный отпуск лекарств.

4. Объем исследований

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Кал на яйца глист и лямблии

Спирография

Рентгенологическое обследование по показаниям

Пикфлуометрия

5. План оздоровления

Диетотерапия. Больным рекомендуют гипоаллергенную диету, основной принцип которой -- устранение из питания продуктов, являющихся неспецифическими раздражителями и вызывающих приступы удушья (наиболее часто это яйца, цитрусовые, рыба, раки, крабы, орехи, острые приправы, консервированные, соленые продукты). В период между приступами питание полноценное, но не избыточное. Ограничивается содержание Углеводов, преимущественно сахара, поваренной соли и жидкости. Не рекомендуются крепкие мясные бульоны, запрещается употребление алкоголя. Суточный пищевой раацион должен содержать достаточное количество витаминов А, С, группы В, Р. Питание обязательно должно быть дробным -- 5--6 раз в сутки небольшими порциями, причем последний прием пищи -- не позже чем за два часа до сна. Если позволяет состояние больного, то на 1-- 2 дня назначают голодание с питьем некрепкого сладкого чая по 6--8 стаканов в день. На следующий день рекомендуют гипоаллергенную диету с продуктами, на которые у больного не было аллергических реакций. Если продукты-аллергены выявить не удалось, то исключают наиболее распространенные аллергены.

Экстренная терапия:

В2-адреномиметики короткого действия: сальбутамол, фенотерол. Применяют ингаляционно, они являются средством выбора для купирования приступов (обострения бронхиальной астмы). Действие начинается в первые 4 минуты.

Ступенчатая базисная терапия:

6. Критерии снятия с учета

1.Отсутствие приступов бронхиальной астмы в течении 5 лет со дня последнего приступа

2. Исчезновение патологических аускультативных изменений при физикальном обследовании

3. Улучшение показателей общего состояния

4.Улучшение показателей периферической крови

5. Нормальная рентгенологическая картина

Список использованной литературы

1. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (Материалы Всероссийского совещания педиатров-пульмонологов, Москва, 21--22 декабря 1995 г.). Рос. вестник перинатологии и педиатрии, №2, 1996; 41: 52--55.

2. Практическая пульмонология детского возраста под. ред. В.К. Таточенко. М., 2002; 268 с.

3. http://www.komarovskiy.net

4. http://www.rebenok-zdorov.ru

Размещено на Allbest.ru