Хірургічна тактика у хворих з гнійно-некротичними ускладненнями діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 617-002.3-022.7:616.9-379-088.64+577.121

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА У ХВОРИХ З ГНІЙНО_НЕКРОТИЧНИМИ УСКЛАДНЕННЯМИ ДІАБЕТИЧНИХ АНГІОПАТІЙ НИЖНІХ КІНЦІВОК

14.01.03 - хірургія

ЗЄЛЬОНИЙ ІГОР ІВАНОВИЧ

Харків - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті, відділі екологічної генетики та імунології Українського наукового центру медичної генетики НАН та МОЗ України.

Науковий керівник:

ШОР Наум Анатолійович, доктор медичних наук, професор, Луганський державний медичний університет, завідувач кафедрою хірургії, анестезіології та реаніматології факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

СУХАРЄВ Іван Іванович, доктор медичних наук, професор, Інститут клінічної та експериментальної хірургії АМН України, заступник директора з наукової роботи;

ДАЦЕНКО Борис Макарович, доктор медичних наук, професор, Харківська академія післядипломної освіти лікарів, завідуючий кафедрою хірургії з курсом проктології.

Провідна установа: Донецький державний медичний університет, кафедра загальної хірургії.

Захист дисертації відбудеться "___" ________ 1999 р. о ___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (310022, м. Харків, пр. Леніна, 4; т. 43-07-26).

З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці Харківського державного медичного університету (310022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий "__" _______ 1999 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент О.П. Танько.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Проблема цукрового діабету (ЦД) має важливе загальномедичне i соціальне значення (А.С. Єфімов, 1998; І.І. Сухарев, 1995). За сучасними даними на ЦД хворіють від 3 до 4 % всього населення, причому за кожні 10-15 років число хворих на діабет подвоюється (А.С. Єфімов, 1998). При цьому найбільш частими причинами інвалідізації та смертності хворих на ЦД є гнійно-некротичні ускладнення (ГНУ) (Б.М. Даценко, 1980, 1989; А.С. Єфімов, 1998; І.І. Сухарев, 1995).

Характерним клініко-морфологічним проявом ЦД являються мікроангіопатії - генералізовані ураження всіх ланок мікроциркуляторного русла; при цьому максимальні порушення виявляються в капілярах та посткапілярних венулах (С.Н. Геник і співавт., 1989; І.І. Сухарев, 1995; В.В. Іващенко, 1997). Діабетичні мікроангіопатії при ураженні нижніх кінцівок закономірно приводять до розвитку діабетичної ступні із частим виникненням ГНУ (І.І. Дедов, 1995; І.І. Сухарев, 1995; Б.М. Даценко, 1996; Н.А. Шор і співавт., 1996, 1998).

Вважається, що в основі патогенезу мікроангіопатій лежать порушення метаболізму та реологічних властивостей крові, причому загострення патологічного процесу в мікросудинному руслі пов'язують із декомпенсацією ЦД (А.С. Єфімов і співавт., 1998; І.І. Сухарев, 1997). За останній час все більшу увагу дослідників займають імунні механізми розвитку патологічних змін в стінках мікросудин при ЦД. Це пов'язують із фіксацією в судинній стінці циркулюючих імунних комплексів і комплементу та активацією останнього (В.М. Фролов і співавт., 1990, 1995). Однак щодо патогенезу розвитку ГНУ у хворих на ЦД ці питання потребують подальшого вивчення, зокрема, стан реґіонарної гемодинаміки ураженої кінцівки, мікроциркуляції, рівень перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), "середніх молекул", ферментів системи антиоксидантного захисту (АОЗ) та показників синдрому ендогенної інтоксикації.

Постійної уваги заслуговують питання удосконалення методів лікування та медичної реабілітації хворих на ЦД, в тому числі ускладнених форм діабету. Лікування ГНУ на фоні діабетичних ангіопатій уявляє виключно важке завдання, оскільки в основі виникнення і прогресування гнійно-запальних процесів лежать розлади кровообігу та мікроциркуляції в нижніх кінцівках.

При патогенетичному обґрунтуванні раціональних підходів до лікування хворих на діабетичні ангіопатії нашу увагу привернула можливість використання імунокоректору тимогену і нового вітчизняного протизапального препарату амізону (Г.М. Драннік, 1995; Ф.П. Трінус, 1998).

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота виконувалась відповідно з основним планом НДР Луганського державного медичного університету і уявляє собою фрагмент НДР "Розробка системи імунологічного моніторингу і імунореабілітації робітників основних галузей великого промислового виробництва та груп ризику населення промислової зони Донбасу" (№ держреєстрації 019000242).

Мета дослідження: обґрунтувати вибір раціональної хірургічної тактики у хворих з гнійно-некротичними ускладненнями діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок в залежності від стану реґіонарної гемодинаміки, мікроциркуляції, імунних та метаболічних порушень.

Виходячи з вказаної мети дослідження були поставлені наступні конкретні завдання:

Дослідити стан реґіонарного кровоплину та мікрогемодинаміки у хворих на цукровий діабет із гнійно-некротичними ускладненнями ангіопатій нижніх кінцівок в якості показників щодо вибору раціональної тактики хірургічного лікування.

Обґрунтувати диференційовані підходи до тактики хірургічних втручань при ГНУ з урахуванням характеру патологічного процесу, стану реґіонарної гемодинаміки і мікроциркуляції в ураженій кінцівці.

Вивчити вираженість синдрому ендогенної інтоксикації та характер імунних порушень при різних формах гнійно-некротичних ускладнень ЦД та їх взаємозв'язок з рівнем ПОЛ і активністю ферментів системи АОЗ.

Оцінити вплив комбінації амізону і тимогену при її включенні до комплексу хірургічного лікування хворих із ГНУ на показники імунітету, мікрогемодинаміки і метаболічного гомеостазу.

На підставі отриманих даних патогенетично обґрунтувати доцільність включення амізону і тимогену до комплексу хірургічного лікування ГНУ у хворих із діабетичними ангіопатіями.

Наукова новизна отриманих результатів. Показано інформативність комплексу ультразвукової доплерометрії, транскутанної оксиметрії та лазерної флоуметрії для оцінки реґіонарного кровоплину у хворих із ГНУ діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок, що дозволяє забезпечити вибір у них раціональної тактики хірургічного лікування.

Встановлено, що в патогенезі ГНУ у хворих на діабетичні ангіопатії суттєве значення має синдром ендогенної інтоксикації, відображенням якого є накопичення в крові "середніх молекул" (СМ), поряд з інтенсифікацією ПОЛ та зниженням активності ферментів системи АОЗ.

У хворих на ГНУ діабетичних ангіопатій встановлено формування вторинного імунодефіциту переважно за відносним супресорним варіантом, а також зростання рівня найбільш патогенних ЦІК (дрібно- та середньомолекулярних), які можуть відігравати суттєву роль в розвитку порушень мікрогемоциркуляції.

Патогенетично обґрунтовано доцільність включення до комплексу хірургічного лікування хворих на ЦД із ГНУ нового вітчизняного протизапального препарату амізону і імунокоригуючого засобу - тимогену, що сприяє поліпшенню імунних, метаболічних та мікрогемодинамічних показників.

Практичне значення отриманих результатів. Використання методів оцінки реґіонарного кровоплину і мікрогемодинаміки дозволило встановити, що при хірургічному лікуванні ГНУ у хворих на ЦД проведення ампутацій нижньої кінцівки доцільно на тому рівні, на якому показник систолічного АТ, який вимірюється методом ультразвукової доплерометрії, складає не нижче за 50 мм рт.ст., значенні щиколотко-плечового індексу (ЩПІ) - 0,6 і вище, рівень рО₂ при транскутанній оксиметрії - не менше за 30 мм рт.ст., а показник лазерної флоуметрії - не менш 1,4 мл/хвил на 100 г тканини.

У хворих на ЦД із ГНУ доцільно додатково до комплексу хірургічного лікування включати вітчизняний протизапальний препарат амізон по 0,25-0,5 г тричі на день усередину після їжи і імунокоректор тимоген по 100 мкг внутрішньом'язево один раз на день протягом 12-16 діб. При необхідності курс лікування можна повторяти через 4-6 місяців.

Впровадження результатів роботи. Основні результати проведених досліджень впроваджено до практики 10 хірургічних відділень мм. Луганську, Донецьку, Маріуполю, Луганської та Донецької областей України. Отримані нові дані включені до учбового процесу в 6 медичних вузах і інститутах удосконалення лікарів України. хірургічне діабет гнійне кінцівка

Особистий вклад здобувача. Автором спостерігались 153 хворих із ГНУ діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок під час знаходження їх в хірургічних відділеннях, з них у 75 спошукувачем безпосередньо проведено хірургічне лікування; вивчено стан реґіонарного кровоплину та мікрогемодинаміки, а також проведена частина досліджень імунологічних і біохімічних показників у обстежених хворих. Автором запропоновано і проаналізовано ефективність комбінації амізону і тимогену в комплексі хірургічного лікування ГНУ діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок, простежено його вплив на динаміку клінічних, імунологічних і біохімічних показників у 68 хворих, а також вихід хірургічного втручання і його відділенні результати.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладені і обговорені на регіональній науковій конференції "Екологія промислового регіону Донбасу" (Луганськ, 1995), на Українському семінарі "Екологія, імунітет та здоров'я населення" (Київ-Луганськ, 1994), наукових симпозіумах "Актуальні проблеми екології, клінічної імунології та інфекційної патології" (Київ-Луганськ, 1995); ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю 4-ї міської лікарні м. Луганська (Луганськ, 1995); науковій конференції "Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні" (Полтава, 1996); ювілейній конференції молодих вчених і спеціалістів ЛДМУ (Луганськ, 1996); Міжнародній конференції "Фізіологія та патологія імунітету, гемостазу та перекисного окислення ліпідів" (Полтава, 1997); Міжнародному конгресі асоціації судинних хірургів (Запоріжжя, 1998), засіданнях обласної спілки хірургів (Луганськ, 1995-1999).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в монографії (в співавторстві), 25 статтях в фахових виданнях, затверджених ВАК України, та 7 тезах доповідей на наукових конференціях і симпозіумах.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 150 сторінках машинопису, включає 17 таблиць та 17 графіків, 7 виписок з історій хвороб. Вона складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень і висновків. Бібліографічний покажчик включає 295 джерела, в тому числі 64 - зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Під наглядом знаходилось 153 хворих на ЦД віком від 26 до 70 років, у яких розвинулись ГНУ діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок. Чоловіків було 81, жінок - 72. Інсулінозалежний ЦД діагностований в 24,8 % спостережень, інсуліннезалежний - в решті 73,9 %. Середньотяжкий перебіг діабету встановлено у 127 хворих, тяжкий - у 26. Тривалість захворювання на ЦД у більшості обстежених (68,6 %) була понад 5 років; вперше виявлений ЦД у зв'язку з розвитком ГНУ діагностовано у 5-ти пацієнтів. Трофічні виразки були зареєстровані у 16,3 % хворих, інфіковані рани пальців ступні - у 14,4 %, флегмона ступні - у 18,3 %, гангрена пальців ступні - у 36,6 %, гангрена ступні - в 14,4 % випадків.

В якості контролю для порівнянні лабораторних показників обстежено 102 хворих на ЦД без ГНУ того ж віку. Діабет I типу в даній групі діагностовано в 20,6 % і II типу - 79,4 % випадків; середньотяжкий перебіг був виявлений - у 91,2 %, тяжкий - у 8,8 % хворих.

Всі обстежені хворі з ГНУ були розподілені на дві групи в залежності від наявності або відсутності магістрального кровоплину на ураженій нижній кінцівці (Н.А. Шор, 1997). Першу групу склали 50 (32,7 %) хворих на ГНУ із збереженим магістральним кровоплином, але ж наявністю мікроангіопатій (тип А кровоплину); решта 103 (67,3 %) пацієнтів - з оклюзією магістральних судин на будь_якому рівні, тобто з наявністю макроангіопатій (тип Б кровоплину). В першій групі було 38 (76,0 %) пацієнтів з обмеженими ураженнями тканин ступні та 12 (24,0 %) - з розповсюдженими ГНУ (гангрена пальця з переходом на фалангоплюсневий суглоб або ступню, флегмона ступні). До другої групи увійшли 35 (34,0 %) осіб з обмеженими, 51 (49,5 %) - з розповсюдженими і 17 (16,5 %) - з прогресуючими гнійно_некротичними процесами нижніх кінцівок.

Для вивчення ефективності включення комбінації амізону і тимогену до комплексу хірургічного лікування 128 хворих на ГНУ були розподілені на дві рандомізовані групи. Основну групу склали 68 осіб, які поряд із хірургічним лікуванням ГНУ отримали комбінацію амізону і тимогену. Амізон призначався по 0,25-0,5 г тричі на день після їжи і тимоген - по 100 мкг внутрішньом'язево один раз на день протягом 12-16 діб. Решта хворих (60 пацієнтів) склали групу співставлення, які лікувались лише загальноприйнятими методами.

Із загального числа спостерігаємих хворих 25 осіб, у яких виявлено обмежені ураженнях м'яких тканин нижніх кінцівок із збереженням магістрального кровообігу в кінцівці (тип I А), отримали консервативне лікування, спрямоване на корекцію гіперглікемії, боротьбу з інфекцією, поліпшення мікроциркуляції та трофіки уражених тканин, детоксикацію, стимуляцію захисних сил організму. Решта 128 хворих отримали хірургічне лікування, характер якого описаний нижче.

Поряд із загальноприйнятим обстеженням для оцінки стану кровообігу і мікроциркуляції в кінцівках застосовувались спеціальні інструментальні засоби обстеження: ультразвукова доплерометрія, лазерна доплеровська флоуметрія, транскутанна оксигемометрія, біомікроскопія бульбарної кон'юнктиви (ББК), морфометрія капілярів нігтьового ложа.

При визначенні кількісних показників клітинного імунітету - Т- і В_лімфоцитів, Т-хелперів/індукторів, Т-супресорів/кілерів використовувався цитотоксичний тест із застосуванням моноклональних антитіл класів CD-3, CD-22, CD-4, CD-8 фірми Ortho Dyagnostic Systems Inc. (США). Вивчення функціональної активності лімфоцитів проводили в реакції бласттрансформації (РБТЛ), причому вивчали спонтанну та індуковану РБТЛ фітогемаглютинином. Рівень сенсибілізації імуноцитів периферичної крові до аутоантигенів вивчали в реакції гальмування міграції лімфоцитів (РГМЛ). Дослідження вмісту ЦІК у сироватці крові здійснювалось шляхом диференційованої преципітації в розчинах поліетиленгліколю з молекулярною масою 6000 дальтон модифікованим засобом (В.М. Фролов і співавт., 1986). Для оцінки фагоцитарної активності моноцитів (ФАМ) застосовувався чашечковий засіб (В.М. Фролов і співавт., 1989). У обстежених хворих паралельно здійснювали вивчення як системного, так і реґіонарного імунітету.

Для характеристики вираженості синдрому ендогенної інтоксикації визначали рівень СМ в сироватці крові спектрофотометричним методом (В.В. Ніколайчік і співавт., 1991). Інтенсивність процесів ПОЛ оцінювали за рівнем кінцевого продукту пероксидації - малонового диальдегіду (МДА) і проміжних продуктів - дієнових кон'югатів (ДК) спектрофотометрично (В.Б. Гаврилов і М.І. Мішкорудна, 1983). Для судження про стан системи антиоксидантного захисту (АОЗ) вивчали активність ферментів - каталази (КТ) і супероксиддисмутази (СОД) спектрофотометричним методом. Розраховувався індекс Ф, який відбиває компенсаторно_пристосувальні можливості АОЗ на підвищення ПОЛ, за формулою Ф=КТ*СОД/МДА (С. Чевари і співавт., 1991).

В якості норми імунологічних показників використані дані міжкафедральної імунологічної лабораторії ЛДМУ. Диспансерний нагляд за обстеженими пацієнтами проводився протягом 2-3-х років 3-4 рази на рік, при необхідності - частіше. Математична обробка отриманих даних здійснювалась на ПЕОМ Pentium Celeron 300A з використанням стандартного пакету прикладних програм.

Стан реґіонарної гемодинаміки та мікрогемоциркуляциї при різних клінічних формах ГНУ. Використання інструментальних методів дослідження реґіонарного кровоплину показали, що характер місцевого процесу істотно залежить від стану реґіонарної гемодинаміки.

Так, при обмежених ураженнях нижніх кінцівок в 16 % спостережень (від загальної кількості хворих першої групи) артеріальний тиск (АТ) в артеріях ступні складав 198,4±3,6 мм рт.ст. (при нормі 115,6±2,4 мм рт.ст., Р<0,05), в 30,0 % - був в межах норми і в решті 30,0 % - нижче за норму і дорівнював 102,1±4,2 мм рт.ст. (Р<0,05). При дослідженні АТ в задній великогомілковій артерії (ЗВГА) у 20,0 % хворих він складав 183,4±3,2 мм рт.ст. (Р<0,05), у 32,0 % - знаходився в межах норми і у 24,0 % - знижувався в середньому до 100,2±3,8 мм рт.ст. (Р<0,05). Значення ЩПІ у хворих з типом кровоплину А при підвищеному сегментарному АТ був вище за 1,2, при нормальному сегментарному АТ - 1,0-1,2 та при зниженому - нижче за 1,0.

При розповсюджених ускладненнях ДА нижніх кінцівок у хворих першої групи значення сегментарного АТ на рівні гомілки в 6,0 % спостережень були підвищеними в середньому до 196,8±3,2 мм рт.ст., в 8 % - в межах норми (115,6±2,4 мм рт.ст.) та у 10 % - знижувався в середньому до 104,2±2,2 мм рт.ст. При цьому значення ЩПІ знаходилось в межах 0,9-1,2. Проведення транскутанної оксиметрії у хворих першої групи (тип кровоплину А) показало, що в 30,0 % при обмежених ураженнях нижньої кінцівці і в 6,0 % при розповсюджених ГНУ значення рО₂ було в межах 20,2±2,5 мм рт.ст. (при нормі 30,4±1,8 мм р.ст.; Р<0,05), в 34,0 % - достовірно від норми не відрізнялось і в 12,0 % - перевищувало 30,4±1,8 мм р.ст. (Р<0,05). Показово, що високий рівень рО ₂ відмічався, як правило, у хворих із компенсованими формами ЦД при середньотяжкому перебігу діабету, тривалісті захворювання до 5 років та з недавно виникшими гнійно-некротичними процесами. В 14,0 % спостережень при розповсюджених ГНУ мало місце подальше зниження даного показника, який дорівнював в середньому 14,3±0,8 мм рт.ст.

У 44,0 % хворих першої групи з обмеженими ГНУ та 10,0 % - при розповсюджених величина об'ємного кровоплину в мікроциркуляторному руслі становила в середньому 0,95±0,07 мл/хвил 100 г тканини (при нормі 1,4±0,05 мл/хвил 100 г тканини; Р<0,01); у 32,0 % - від норми не відрізнялась, та в 8,0 % спостережень при наявності обмежених гнійно-некротичних процесів була вище за 1,4±0,05 мл/хвил 100 г тканини (Р<0,05).

При типі Б кровоплину (наявності макроангіопатій) оклюзія магістральних судин ураженої нижньої кінцівки в клубово-стегновому сегменті мала місце у 4,9 % хворих з обмеженими ГНУ та 2,9 % - при розповсюдженому гнійно-некротичному процесі на нижній кінцівці; в стегново-підколінному сегменті - в 14,6 % як при обмежених, так і розповсюджених ГНУ; тилова артерія стопи (ТАС) була оклюзована в 5,8 % і 7,8 %, а загальна великогомілкова артерія (ЗВГА) - в 4,9 % та 5,8 % відповідно. Оклюзія обох артерій діагностована у 8,7 % хворих при обмежених та 13,6 % - при розповсюджених ГНУ діабету. Прогресуючі ускладнення діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок виявлено у 17 (16,5 %) хворих другої групи. В 1,9 % спостережень (від кількості хворих другої групи) був оклюзований клубово-стегновий сегмент, в 4,9 % - стегново-підколінний; оклюзія на рівні ТАС була виявлена у 2,9 % осіб, на рівні ЗВГА - у 3,9 % хворих. Ще в 2,9 % були оклюзовані обидві артерії гомілки.

Дані ультразвукової доплерометрії у пацієнтів другої групи (з типом Б кровоплину) розподілялись наступним чином: зниження сегментарного АТ до 80 мм рт.ст. відмічено у 12,6 % пацієнтів з обмеженими і 16,5 % - з розповсюдженими ГНУ; 50-80 мм рт.ст. - в 15,5 % і 25,2 % спостережень і нижче 50 мм рт.ст. - у 5,8 % і 7,8 % пацієнтів відповідно. ЩПІ був знижений у всіх хворих даної групи та становив від 0,6 до 0,8 в 12,6 % спостережень, від 0,4 до 0,6 - в 15,5 % та був нижче 0,4 - в 5,8 % випадків. Значення рО₂ знаходилось в межах норми у 7,8 % хворих даної групи, у 30,1 % становило 22,2±1,7 мм рт.ст.; у решти 11,7 % мало місце подальше зниження даного показника, який дорівнював в середньому 13,7±0,6 мм рт.ст.

Показово, що у всіх хворих із прогресуючими ГНУ мало місце значне зниження АТ в артеріях ступні майже до 32,1±2,5 мм рт.ст. (Р<0,001). Значення ЩПІ у них в середньому складало 0,22±0,04.

Транскутанна напруга кисню у хворих із обмеженими ГНУ була в межах норми у 8,7 % спостережень, становила 20-30 мм рт.ст. - у 18,4 % осіб та була нижче 20 мм рт.ст. - у 6,8 % хворих. Проведення транскутанної оксиметрії у хворих на ДА з прогресуючими гнійно_некротичними ураженнями нижніх кінцівок дозволило встановити, що показник рО ₂ в середньому складав у них складав 14,7±1,3 мм рт.ст.

В 37,8 % при розповсюджених та 5,8 % - обмежених ГНУ нижньої кінцівки показник лазерної доплеровської флоуметрії становив в середньому 1,3±0,2 мл/хвил 100 г тканини, в той час в 15,6 % спостережень другої групи відмічалось більш істотне його зниження. При прогресуванні ГНУ нижніх кінцівок майже в всіх випадках даний показник був значно зменшений від норми (Р<0,01).

При використанні методу ББК у всіх обстежених хворих із ГНУ мали місце суттєві порушення мікрогемодинаміки, які характеризувались розширенням венул і звуженням артеріол, наявності ампулоподібних розширень мікросудин, звивистості капілярів, редукції капілярного русла з утворенням ішемічних (аваскулярних) зон. Відмічалась сітчаста структура мікросудин, що є ознакою відкриття артеріоло-венулярних шунтів, виявлялися мікроаневризми венул та капілярів; сповільнення і зупинка кровоплину, сладж-синдром III-IV ступеню у всіх видах мікросудин; периваскулярний набряк, мікрогеморагії та пігментні плями в позасудинних зонах. Була також характерна наявність вираженого периваскулярного набряку (III ступеня) та мікрогеморагій в паравазальних областях.

Види оперативних втручань у хворих із ГНУ діабетичних ангіопатій. Консервативне лікування отримали 50,0 % хворих першої групи з обмеженими ГНУ, після чого рани або виразки загоїлись. В інших 16,0 % випадках виконана некректомія, в 10,0 % - ампутація пальців ступні. В післяопераційному періоді 3-м пацієнтам здійснена аутодермопластика. У всіх 12 хворих із розповсюдженими ускладненнями ГНУ в срочному порядку виконано розтинення флегмон ступні з видаленням всіх некротизованих тканей, при цьому в 4,0 % випадках одночасово ампутовано змертвілі пальці ступні.

В другій групі хворих в 12,6 % спостережень при обмежених ГНУ виконана поперекова симпатектомія з одночасною ампутацією пальців ступні. Відновлюючі операції виконані в 24,2 % хворих цієї групи. В 1,9 % було зроблено некректомії та 2,9 % - ампутації пальців ступні - 3 (2,9 %). Кінцівку вдалось зберегти усім хворим з обмеженими ГНУ другої групи.

У 4,9 % хворих цієї групи після розтинення флегмони ступні виконана поперекова симпатектомія, ще у 4,9 % - розтинення флегмон, у 6,8 % - розтинення флегмон з одночасною ампутацією змертвілих пальців ступні. В подальшому в 5,8 % спостережень була виконана атипова резекція ступні. У 6,8 % хворих другої групи первинно зроблена резекція ступні, ще у 6,8 % первинно було виконано ампутацію гомілки в середній третині її. В цій групі зберегти кінцівку вдалось в 36,0 % випадків, а в 6,8 % виконано первинну ампутацію на рівні середньої третини гомілки, ще в 6,8 % спостереженнях внаслідок прогресування ГНУ на ступні після попередніх оперативних втручань довелось виконати високі ампутації.

При прогресуючому гнійно-некротичному процесі у хворих з ДА нижніх кінцівок в усіх 17 випадках в зв'язку з тяжким загальним станом виконано первинну ампутацію кінцівки на рівні стегна.

Отримано наступні безпосередні результати хірургічного лікування хворих із ГНУ: у хворих із збереженим магістральним кровоплином: добрі - в 68 % і задовільні - в 32 % спостереженнях. При наявності оклюзій магістральних судин у хворих на діабет із ГНУ добрі результати хірургічного лікування отримано в 42,8 % випадків, задовільні - у 27,2 % і незадовільні - у решти 13,6 %.

Показники ПОЛ та активності системи АОЗ у обстежених хворих. Встановлено, що у обстежених хворих із ГНУ спостерігалось істотне зростання рівня СМ в крові, а також показника ПГЕ (в 3,4 рази вище норми), накопичення МДА (в середньому в 2,8 рази при нормі 3,2±0,3 мкмоль/л) і ДК (в 3,8 рази при нормі 6,4±0,5 мкмоль/л). Поряд з цим мало місце зниження активності ферментів системи АОЗ - каталази і СОД в крові, що може сприяти посиленню дестабілізацію біомембран. Інтегральний коефіцієнт Ф у хворих із ГНУ діабету знижувався в середньому в 5,4-5,6 рази від норми, що вказувало на значне пригнічення антиоксидантного захисту у осіб із ускладненим перебігом діабетичних ангіопатій. В групі хворих на ЦД без ГНУ мали місце менш виражені порушення системи антиоксидантного захисту.

Імунні порушення у обстежених хворих. Встановлено, що у хворих із ускладненим перебігом діабетичних ангіопатій мають місце істотні порушення як в системному, так і реґіонарному кровоплині, які були охарактеризовані як розвиток вторинної імунологічної недостатності переважно за відносним супресорним варіантом. Це документується Т-лімфопенією різного ступеня вираженості та дисбалансом основних регуляторних субпопуляцій із переважним зниженням рівня циркулюючих Т-хелперів/індукторів. Виявлялось також підвищення рівня ЦІК, переважно за рахунок найбільш патогенних - середньо_ і дрібномолекулярних імунних комплексів, зменшення показників ФАМ, здебільше за рахунок фази перетравлення, зниження міграційних індексів РГМЛ з вивченими аутоантигенами, що свідчило про підвищення рівня сенсибілізації до аутотканей. Показово, що виявлені імунні порушення з боку реґіонарного імунітету були більш значущими, що необхідно враховувати при проведенні комплексного хірургічного лікування, при підготовці хворих до операції, а також при проведенні імунореабілітаційних заходів в післяопераційному періоді.

Ефективність комбінації амізону та тимогену в комплексі хірургічного лікування хворих із ГНУ діабетичних ангіопатій. Встановлено, що включення запропонованої комбінації до комплексу хірургічного лікування призводило до більш швидкій нормалізації клініко-лабораторних показників у пацієнтів основної групи. Так, у осіб, які отримали в комплексній терапії амізон і тимоген, зменшення тривалості загальноінфекційного синдрому відбувалось на 6,5±0,6 доби раніше, очищення і загоєння рани - на 5,3±0,3 дні та на 3,2±0,2 доби швидше відповідно. Повторні хірургічні втручання у осіб основної групи мали місце в 7,4 % випадків, в той час як в групі співставлення - в 15 %, тобто вдвічі частіше. Стабілізація місцевого запального процесу на час закінчення лікування в основній групі відмічена в 76,5 % випадків, що в 1,6 рази було частіше ніж в групі співставлення. Застосування амізону і тимогену в комплексі хірургічного лікування призводило до поліпшення імунних та біохімічних показників, тенденції до покращення мікрогемоциркуляції. При диспансерному спостереженні за виписаними хворими протягом 1-3-х років відмічено зниження частоти повторних хірургічних втручань в основній групі в 1,6 рази у порівнянні з групою співставлення. Це свідчить про патогенетичну обґрунтованість і доцільність застосування амізону і тимогену в комплексі хірургічного лікування даного контингенту хворих.

ВИСНОВКИ

Вибір тактики оперативного втручання у хворих із гнійно_некротичними ускладненнями діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок повинен ґрунтуватись на оцінці характеру патологічного процесу, реґіонарного кровоплину, мікроциркуляції з урахуванням загального стану хворого.

При збереженні магістрального кровоплину в кінцівці основним видом лікування ГНУ повинні бути обмежені некректомії та малі ампутації. При порушеннях магістрального кровоплину обмежені некректомії повинні виконуватись при рівні сегментарного систолічного артеріального тиску вище 50 мм рт.ст. та рО₂ в тканях ураженої кінцівки більше 30 мм рт.ст. В решті випадків показані відновлюючі операції або поперекова симпатектомія.

При прогресуюючих ГНУ високі ампутації кінцівки показані на рівні, де сегментарний систолічний артеріальний тиск не нижчий за 50 мм рт. ст., рО₂ - не менше 30 мм рт. ст., а показник об'ємного кровоплину в мікроциркуляторному руслі - не нижче 1,4 мл/хвил на 100 г тканини.

У пацієнтів із ускладненим перебігом діабетичних ангіопатій відмічається розвиток синдрому ендогенної інтоксикації, що документується зростанням концентрації СМ в сироватці крові, активацією процесів ПОЛ, вираженим пригніченням активності ферментів системи АОЗ.

При розвитку ГНУ у хворих на цукровий діабет встановлена наявність вторинних імунодефіцитних станів переважно за відносним супресорним варіантом; зростання рівня ЦІК, здебільше середньо- та дрібномолекулярних, зниження показників ФАМ. Відмічені більш виражені порушення з боку реґіонарного імунітету у порівнянні з системним.

Включення комбінації амізону і тимогену до комплексу хірургічного лікування ГНУ сприяє зменшенню тривалості синдрому інтоксикації, стабілізації місцевого запального процесу, прискоренню очищення і загоєння ран, зниженню частоти повторних хірургічних втручань.

Використання амізону і тимогену хворим на гнійно-некротичні ускладнення діабетичних ангіопатій обумовлює зниження вираженості синдрому ендогенної інтоксикації, підвищення активності ферментів антиоксидантного захисту, нормалізацію імунологічних та мікрогемоциркуляторних показників, що дозволяє вважати призначення цієї комбінації препаратів до комплексу хірургічного лікування доцільним і патогенетично обґрунтованим.

СПИСОК ПРАЦЬ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ольшанецкий А.А., Чайка О.О., Фролов В.М., Зеленый И.И. Гнойно-некротические осложнения при сахарном диабете (патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика). - Луганск: Изд-во ЛГМУ, 1997. - 233 с. (монографія).

2. Шор Н.А., Зеленый И.И. Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений диабетических ангиопатий // Журнал практического врача. - 1997. - № 4. - С. 21-23.

3. Фролов В.М., Зеленый И.И. Лечение и профилактика рецидивирующей рожи // Журнал практического врача. - 1997. - № 1. - С. 25-27.

4. Петруня А.М., Соляник Ф.Т., Чхетия Т.А., Зеленый И.И. Эффективность антиоксидантов и энтеросорбентов при лечении воспалительных осложнений у больных с сахарным диабетом // Здравоохранение Донбасса. - 1997. - № 1. - С. 38-41.

5. Пустовой Ю.Г., Зеленый И.И., Соляник Ф.Т. Патогенетические особенности и терапия рожи у больных сахарным диабетом // Здравоохранение Донбасса. - 1997. - № 2. - С. 42-46.

6. Шор Н.А., Гелуненко А.М., Петруня А.М., Зеленый И.И. Нарушения микрогемоциркуляции у больных с гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета и подходы к их коррекции // Клінічна хірургія. - 1998. - № 1. - С. 19-20.

7. Ольшанецкий А.А., Высоцкий А.А., Фролов В.М., Зеленый И.И. Иммунные нарушения у больных с гнойно-некротическими осложнениями рожистого воспаления // Клінічна хірургія. - 1998. - № 4. - С. 27-28.

8. Шор Н.А., Грищенко Е.Е., Зеленый И.И. Хирургическая тактика при гнойно-некротических осложнениях диабетических ангиопатий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998. -№ 2. - С. 84-85.

9. Шор Н.А., Грищенко Е.Е., Чумак Ю.Ф., Реука В.П., Зеленый И.И. Восстановительные операции на магистральных сосудах нижних конечностей у больных сахарным диабетом в стадии гнойно-некротических изменений // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії: Збірник робіт наукової конференції, присвяченої 80-річчю з дня народження О.О. Шалімова. - Київ: Клінічна хірургія, 1998. - С. 337-339.

10. Зеленый И.И., Высоцкий А.А., Чибисов Л.П. Метаболические нарушения у больных рожей с сопутствующим сахарным диабетом // Лікарська справа. - 1997. - № 3. - С. 135-137.

11. Фролов В.М., Зеленый И.И. Показатели пероксидации липидов и хемилюминесценции у больных рожей с сопутствующим сахарным диабетом // Лікарська справа. - 1997. - № 5. - С. 82-84.

12. Фролов В.М., Зеленый И.И. Особенности патогенеза и лечение рожи у больных с сахарным диабетом // Лікарська справа. - 1997. - № 6. - С. 154-156.

13. Деменков В.Р., Фролов В.М., Соляник Ф.Т., Зеленый И.И. Патогенетические аспекты обострений хронического декомпенсированного тонзиллита у больных сахарным диабетом и их лечение // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1997. - № 4. - С. 39-43.

14. Соляник Ф.Т., Высоцкий А.А., Петруня А.М., Зеленый И.И., Водяник В.В. Эффективность иммунокорректоров и энтеросорбентов в комплексной терапии диабетических ретинопатий у пациентов с общими воспалительными осложнениями // Офтальмологічний журнал. - 1997. - № 3. - С. 337-340.

15. Петруня А.М., Высоцкий А.А., Соляник Ф.Т., Зеленый И.И. Иммунные и микроциркуляторные механизмы в патогенезе поражения органа зрения у больных сахарным диабетом с наличием гнойно-воспалительных осложнений // Офтальмологічний журнал. -1997. -№ 5. - С. 305-307.

16. Логай И.М., Гелуненко А.М., Петруня А.М., Зеленый И.И., Глущенко Н.А. Аутоиммунные и иммунокомплексные реакции в патогенезе диабетических ангио- и ретинопатий // Офтальмологічний журнал. - 1998. - № 2. - С. 125-127.

17. Петруня А.М., Гелуненко А.М., Зеленый И.И. Использованием энтеросорбентов и дифференцированной иммунокоррекции в комплексной терапии больных диабетическими ретинопатиями // Офтальмологічний журнал. - 1998. - № 3. - С. 195-198.

18. Петруня А.М., Гелуненко А.М., Зеленый И.И., Глущенко Н.А. Уровень перекисного окисления липидов и активность ферментов антиоксидантной защиты у больных с диабетическими поражениями сетчатки на фоне гнойно-деструктивных осложнений // Офтальмологічний журнал. - 1998. - № 4. - С. 291-295.

19. Зєльоний І.І. Імунні та мікрогемоциркуляторні розлади у хворих на гнійно-некротичні ускладнення цукрового діабету // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ-Луганськ, 1996. - Вип. 2. - С..217-220.

20. Гелуненко А.М., Зеленый И.И. Иммунные и микроциркуляторные нарушения у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими осложнениями // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - Вип. 2. - Київ; Луганськ, 1998. - С. 221-224.

21. Зеленый И.И., Гелуненко А.М. Уровень циркулирующих иммунных комплексов и фагоцитарная активность макрофагов у больных сахарным диабетом с наличием гнойно-воспалительных осложнений // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - Вип. 2. - Київ; Луганськ, 1998. - С. 230-234.

22. Зєльоний І.І. Ефективність комбінації амізону та тимогену в комплексі хірургічного лікування діабетичних ангіопатій та її вплив на імунологічні показники // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ-Луганськ,1997. - Вип. 6(14). - С. 102-113.

23. Зеленый И.И. Взаимоотношение фагоцитарной активности макрофагов и уровня циркулирующих иммунных комплексов при диабетических ангиопатиях // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ-Луганськ, 1998. - Вип. 3. - С. 95-103.

24. Зєльоний І.І. Імунологічні та мікроциркуляторні розлади у хворих на цукровий діабет з гнійно-некротичними ускладненнями та їх корекція // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ-Луганськ, 1999. - Вип. 1 (21). - С. 142-147.

25. Зєльоний І.І. Імунні, мікрогемодинамічні та цитогенетичні порушення у хворих із ускладненим перебігом діабетичних ангіопатій // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ-Луганськ, 1999. - Вип. 2 (22). - С. 72-81.

26. Зеленый И.И. Клинико-патогенетическое обоснование выбора хирургической тактики при гнойно_некротических осложнениях диабетических ангиопатий нижних конечностей // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ-Луганськ-Харків, 1999. - Вип. 3 (23). - С. 179-195.

27. Петруня А.М., Солянік Ф.Т., Зєльоний І.І. Клініко-імунологічні особливості діабетичних ретинопатій // Фізіологія та патологія імунітету, гемостазу та перекисного окислення ліпідів: Тези доп. Міжнародн. конф. - Полтава, 1997. - С. 14.

28. Солянік Ф.Т., Зєльоний І.І. Роль імунних порушень в патогенезі ускладнень у хворих на цукровий діабет // Фізіологія та патологія імунітету, гемостазу та перекисного окислення ліпідів: Тези доп. Міжнародн. конф. - Полтава, 1997. - С. 88-89.

29. Зєльоний І.І. Імунні і метаболічні порушення та їх корекція у хворих на гнійно-запальні хвороби кінцівок на фоні цукрового діабету // Інфекційні хвороби: Збірник наукових праць. - Вип. V. - Львів: Ескулап, 1997. - С. 43-44.

30. Гелуненко А.М., Зеленый И.И. Иммунные и микроциркуляторные нарушения у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими осложнениями // I національний конгрес України з імунології, алергології та імунореабілітації: Збірка тез. - Київ, 1998. - С. 128-129.

31. Зеленый И.И., Гелуненко А.М. Коррекция иммунных и микроциркуляторных нарушений у больных сахарным диабетом с гнойно-воспалительными осложнениями // I національний конгрес України з імунології, алергології та імунореабілітації: Збірка тез. - Київ, 1998. - С. 129.

32. Пустовий Ю.Г., Висоцький А.А., Зєльоний І.І. Метод профілактики гнійно_запальних ускладнень у хворих на бешиху з супутнім цукровим діабетом // Реєстр медико-біологіч. і науково-техніч. нововведень. - Вип. 8. - Київ: МОЗ України, 1998. - 20/8/8. - С. 11.

33. Гелуненко А.М., Зєльоний І.І. Методика прогнозування розвитку гнійно-некротичних ускладнень у хворих на цукровий діабет // Реєстр медико-біологіч. і науково-техніч. Нововведень. - Вип. 8. - Київ: МОЗ України, 1998. - 21/9/9. - С. 12.

АНОТАЦІЯ

Зєльоний І.І. Хірургічна тактика у хворих з гнійно-некротичними ускладненнями діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 - хірургія. - Луганський державний медичний університет. - Луганськ, 1999.

Дисертація включає результати комплексного клініко_інструментального, імунологічного та біохімічного обстеження 153 хворих із гнійно-некротичними ускладненнями (ГНУ) діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок. Встановлено, що характер місцевого процесу істотно залежав від стану реґіонарного кровоплину та мікроциркуляції в ураженій кінцівці. У пацієнтів із діабетичними ангіопатіями виявлено суттєву патогенетичну роль синдрому ендогенної інтоксикації, активації пероксидації ліпідів та пригнічення активності ферментів системи антиоксиданого захисту. Поряд з цим у більшості хворих із ГНУ встановлено наявність вторинних імунодефіцитних станів переважно за відносним супресорним варіантом. Розроблено конкретні критерії щодо обрання оптимальної хірургічної тактики при ГНУ з урахуванням стану реґіонарної гемодинаміки. Патогенетично обґрунтована доцільність включення комбінації амізону і тимогену до комплексу хірургічного лікування хворих із ускладненим перебігом діабетичних ангіопатій.

Ключові слова: діабетичні ангіопатії, гнійно-некротичні ускладнення, реґіонарний кровоплин, мікрогемодинаміка, синдром ендогенної інтоксикації, вторинний імунодефіцит, реґіонарний імунітет, амізон, тимоген.

АННОТОЦИЯ

Зеленый И.И. Хирургическая тактика у больных с гнойно_некротическими осложнениями диабетических ангиопатий нижних конечностей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Луганский государственный медицинский университет. - Луганск, 1999.

Диссертация включает результаты комплексного клинико_инструментального, иммунологического и биохимического обследования 153 больных с гнойно-некротическими осложнениями (ГНО) диабетических ангиопатий нижних конечностей. Все обследованные были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия окклюзий магистральных сосудов нижних конечностей. Первую группу составили 50 больных с сохранным магистральным кровотоком, но с наличием микроангиопатий (тип А кровотока); остальные 103 пациента - с окклюзией магистральных сосудов (тип Б кровотока). Установлено, что характер местного процесса существенно зависит от состояния регионарного кровотока и микроциркуляции в пораженной конечности, которые были изучены с применением лазерной флоуметрии, ультразвуковой допплерометрии, чрезкожной оксигемометрии и биомикроскопии бульбарной коньюнктивы.

Разработаны конкретные критерии для выбора оптимальной хирургической тактики при ГНО с учетом показателей регионарного кровообращения, микрогемодинамики и общего состояния больного. Так, при сохранении магистрального кровообращения в конечности основным видом хирургического лечения ГНУ должны быть ограниченные некрэктомии и малые ампутации. При нарушениях магистрального кровотока ограниченные некрэктомии должны выполняться на уровне конечности, где показатель систолического артериального давления (АД) више 50 мм рт.ст. и рО₂ - более 30 мм рт.ст. В остальных случаях показаны восстановительные операции и поясничная симпатэктомия.

При прогрессирующих ГНО высокие ампутации конечности показаны на уровне, где сегментарное АД не ниже 50 мм рт. ст., рО ₂ - не меньше 30 мм рт. ст., а показатель объемного кровообращения в микроциркуляторном русле - не ниже 1,4 мл/мин на 100 г тканей.

У пациентов с диабетическими ангиопатиями выявлена патогенетическая роль синдрома эндогенной интоксикации, активации перекисного окисления липидов и угнетения активности ферментов системы антиоксиданой защиты. Наряду с этим у большинства больных с ГНО установлено наличие вторичных иммунодефицитных состояний преимущественно по относительному супрессорному варианту, накопление средне_ и мелкомолекулярных фракций циркулирующих имунных комплексов в сыворотке крови, угнетение показателей фагоцитарной активности моноцитов и повышение сенсибилизации иммуноцитов периферической крови к тканевым аутоантигенам. Более значимые нарушения отмечены со стороны регионарного иммунитета по сравнению с системным.

Патогенетически обоснована целесообразность включения нового отечественного противовоспалительного препарата амизона и иммуномодулятора тимогена в комплекс хирургического лечения больных с осложненным течением диабетических ангиопатий. Включение комбинации амизона и тимогена в комплекс хирургического лечения ГНО способствовало уменьшению длительности синдрома интоксикации, стабилизации местного воспалительного процесса, ускорению очищения и заживления ран, снижению частоты повторных хирургических вмешательств. Наряду с этим отмечено улучшение большинства иммунологических и биохимических показателей, что является патогенетическим обоснованием включения амизона и тимогена в комплекс хирургического лечения ГНО.

Ключевые слова: диабетические ангиопатии, гнойно-некротические осложнения, регионарный кровоток, микрогемодинамика, синдром эндогенной интоксикации, вторичный иммунодефицит, амизон, тимоген.

SUMMARY

Surgical tactic at the patients with purulent-necrotic complications of diabetic angiopathy of lower extremities. - Manuscript.

Dissertation for the degree of candidate of Medicine on a specialty 14.01.03 - surgery. - Lugansk state medical university. - Lugansk, 1999.

The dissertation includes results of complex clinic-tool, immune and biochemical inspection of 153 patients with purulent-necrotic complications (PNC) of diabetic angiopathy of lower extremities. It was established, that the character of local process by an essential image depend on a condition of regional bloodcurrent and microcirculation in struck extremities. At the patients with diabetic angiopathy was revealed a pathogenetic role of endogen intoxication syndrome, activation of lipid peroxidation and oppression of activity of antioxidant enzymes in pathogenesis of PNC. Alongside with it, at the majority of the patients with PNC secondary immunodeficiency condition mainly on relative suppessive variant was established. The concrete criteria concerning a choice of optimum surgical tactics are developed at PNC in view of a condition of regional hemodynamic. The expediency of inclusion of a combination of amizon and timogen in a complex of surgical treatment of the patients with the complicated current diabetic angiopathy was patogenetic reasonable.

Key words: diabetic angiopathy, purulent-necrotic complications, regional bloodcurrent, microcirculation, endogen intoxication syndrome, secondary immunodeficiency, regional immunity, amizon, timogen.

Размещено на Allbest.ru