Множинні абсцеси головного мозку (клініка, діагностика та хірургічне лікування)

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА А.П. РОМОДАНОВА

УДК: 616.831-002.8-071-058-089

Множинні абсцеси головного мозку (клініка, діагностика та хірургічне лікування)

14.01.05 - нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Волощук Сергій Якович

Київ 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України

Захист відбудеться “ 29 ” червня 1999 р. о 12 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.557.01 при Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України (252050, Київ, вул Мануїльського, 32).

Автореферат розісланий “ 28 ” травня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук проф. Ю.О. Орлов

Анотації

Волощук С.Я. Множинні абсцеси головного мозку (кліника, діагностика та хірургічне лікування). - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук по спеціальності 14.01.05 - нейрохірургія. - Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України, Київ, 1999.

Робота присвячена вивченню клінічного перебігу множинних абсцесів головного мозку, інформативності чнструментальних методів обстеження, різним методам хірургічного лікування, аналізу смертності хворих з вивчаємою патологією. Найбільш частою причиною виникнення абсцесів можуть бути мгніні ураження ЛОР-органів, захворювання легень та черепно-мозкові травми. В клінічній картині на перший план виступають симптоми гіпертензії, порушення психічної діяльності і запальний симптомокомплекс різного ступеню вираженості. Найбільш ефективним в лікуванні множинних абсцесів головного мозку є хірургічний метод, який включає в себе комбінацію хірургічних втручань - пукнції, дренування та тотального видалення абсцесів.

Ключові слова: головний мозок, множинні абсцеси, хірургчне лікування.

Волощук С.Я. Множественные абсцессы головного мозга (клин ика, диагностика и хирургическое лечение). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 - нейрохирургия. - Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, Киев, 1999.

Работа посвящена изучению клинического течения множественных абсцессов головного мозга, информативности инструментальных методов исследования, особенностям различных методов хирургического лечения, анализу летальности больных с изучаемой патологией. Изучено 64 случая множественных и 70 случаев единичных абсцессов. Было установлено, что наиболее частой причиной развития множественных абсцессов могут быть гнойные заболевания ЛОР-органов (37,5%), а также заболевания легких и черепно-мозговые травмы (по 14,1%). Возбудителями инфекции наиболее часто были золотистый стафилококк (36,8%), патогенный стрептококк (24,6%) и кишечная палочка (14,0%). В клинической картине на передний план выступали симптомы гипертензии, закономерно наблюдались нарушения психической деятельности и воспалительный симптомокомплекс разной степени выраженности, многоочаговая неврологическая симптоматика. Среди дополнительных методов исследования при изучаемой патологии наиболее информативными выявились компьютерная и магнитно-резонансная томографии. В работе доказано, что наиболее эффективным в лечении множественных абсцессов головного мозга является хирургический метод, который включает в себя комбинацию разнообразных хирургических вмешательств -- пункции, дренирования и тотального удаления абсцессов.

Ключевые слова: головной мозг, множественные абсцессы, хирургическое лечение.

Voloschuk S.Y. Multiple brain abscesses (clinical, features, diagnostics and surgical treatment). - Manuscript.

Thesis for a candidat's degree by spetiality 14.01.05 - neurosurgery. - The Romodanov Institute of neurosurgery, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 1999.

The dissertation is devoted to study of clinical current multiple brain abscesses, various instrumental methods of investigation, different methods of surgical treatment, analysis of a mortality of the patients with an investigated pathology. The most often reason of development of multiple abscesses can be purulent damages of ear, nose and throat, pulmonary diseases and cerebral traumas. Сlinical manifestations of the multiple abscesses are hypertension syndromes, inflammatory symptomocomplex, multifocal neurological symptoms. The most effective treatment of multiple brain abscesses is the surgical method, which includes a combination of various surgical interventions -- puncture, drainage and total excision of abscesses.

Keywords: brain, multiple abscesses, surgical treatment.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Боротьба з гнійними ураженнями головного мозку - одна з найбільш актуальних проблем сучасної нейрохірургії. Важким захворюванням є абсцеси головного мозку, особливо множинні. Це пов'язано з частотою, важкістю перебігу і лікування цього захворювання, високою смертністю хворих і неблагосприятливими наслідками.

Mc Clelland C.J. et al. (1978) в своїх спостереженнях відмітили, що на абсцеси мозку хворіють щорічно 3-5 чоловік на 1 млн населення Північної Ірландії, а Mamelak A.N. et al. (1995) вважають, що бактеріальні мозкові абсцеси в США трапляються приблизно у 1500-2500 чоловік щорічно, причому у чоловіків абсцеси мозку зустрічаються приблизно в 3 рази частіше, ніж у жінок. Множинні ураження складають від 10 до 50%.

За даними Patel K.S. et al. (1989), смертність від одиночних абсцесів мозку складала 15-65%, множинних, які спостерігались у 2-15% хворих, варьювала від 62 до 100%. Інші автори (Rosenblum M.L. et al., 1978; Sharma B.S. et al., 1995) вважають, що летальність від множинних абсцесів головного мозку складає, в середньому, 32%, хоча і зменшилась від 40-50% до ери комп'ютерної томографії до 0-20% в останні роки. Множинність ураження більшістю авторів вважається одним з найбльш неблагосприятливих прогностичних факторів у хворих з абсцесами головного мозку (Malik A., 1994; Takeshita M., 1997).

Стосовно тактики хірургічного лікування абсцесів головного мозку мають місце суперечливі погляди. Так, деякі автори дотримуються думки про необхідність пункції з дренуванням порожнини абсцесу (Regev R.N., 1995; Wishimura T., 1995), або видалення абсцесу з капсулою (Korinek A.M., 1994). Підкреслюють, що лікування абсцесів мозку, в тому числі і множинних, повинно бути комплексним (Щиголев Ю.С., 1993; Coleman J.M., 1995; Shahzadi S., 1996; Skap M., 1996; Senneville E., 1997). Більшість авторів обмежується описанням невеликої кількості спостережень хворих з множинними гнійними ураженнями головного мозку, або навіть і поодиноких випадків множинних абсцесів головного мозку. В зв'язку з цим досить обгрунтованим і актуальним є вивчення особливостей клінічного перебігу, діагностики, і що особливо важливо, лікування множинних абсцесів мозку, по відношенню до яких серед хірургів має місце досить виражений песимізм.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України згідно з основним планом НДР Інституту. Дисертація представляє собою самостійне клінічне дослідження по вивченню клініки, діагностики, хірургічного лікування множинних абсцесів головного мозку.

мета і завдання дослідження. Метою роботи було поліпшити результати лікування хворих із множинними абсцесами головного мозку на основі вивчення особливостей клінічної картини та клінічного перебігу захворювання, інформативності інструментальних методів дослідження, а також розробити обгрунтовані рекомендації щодо диференційованих підходів до їх хірургічного лікування.

Для досягнення зазначеної мети пропонувалось вирішити такі завдання:

Вивчити особливості клінічної картини та клінічного перебігу множинних абсцесів головного мозку.

Вивчити інформативну значущість інструментальних методів дослідження в діагностиці множинних абсцесів мозку.

Провести порівняльний аналіз методів хірургічного лікування множинних абсцесів головного мозку.

Розробити обгрунтовані рекомендації щодо лікування хворих із множинними абсцесами головного мозку.

Наукова новизна одержаних результатів:

Вперше на достатній кількості спостережень встановлені основні етіологічні фактори, джерела розповсюдження та особливості клінічного перебігу множинних абсцесів головного мозку, визначений ступінь інформативності різноманітних методів діагностики, проведений порівняльний аналіз щодо методів лікування цієї патології.

Практичне значення одержаних результатів:

Практична цінність роботи визначається тим, що розроблені практичні рекомендації щодо виброру оптимального методу хірургічного лікування хворих з множинними абсцесами головного мозку, що дало змогу поліпшити результати лікування.

Результати роботи впроваджені в лікувальний процес нейрохірургічних відділень Вінницької психоневрологічної лікарні ім. акад. О.І. Ющенка, Берегівської центральної районної лікарні, Українського науково-дослідного інституту клінічної та експериментальної неврології та психіатрії (м. Харків), та навчальний процес кафедр нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Георгієвського та Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована література за темою дисертаційної роботи, проведено пошук за допомогою комп'ютерної мережі “Internet”. Разом з науковим керівником чл-кор. АМН України, проф. Є.Г. Педаченком сформульовані мета і завдання дослідження, автором особисто проведено аналіз всіх історій хвороб пацієнтів з вивчаємою патологією, обговорені і сформульовані висновки, розроблені практичні рекомендації щодо вибору оптимального методу хірургічного лікування хворих з множинними абсцесами головного мозку. Статистичну обробку проведено на сучасному рівні за допомогою персонального комп'ютера.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені і обговорювались на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми подання екстренної медичної допомоги при невідкладних станах” 20-21 квітня 1995 року (Київ, 1995), Першій науковій конференції нейрохірургів республіки Крим 5-6 червня 1995 року (Керчь, 1995), науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю Вінницької психоневрологічної лікарні ім. О.І. Ющенка 11-13 вересня 1997 року (Вінниця, 1997).

Дисертація апробована на спільному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України, кафедр нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка і Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця 06.11. 1998 року.

Публікації. За матеріалами проведених досліджень опубліковано 9 друкованих праць, у тому числі 4 самостійні журнальні статті і 5 робіт у збірках тез наукових конгресів і конференцій.

Обсяг та структура дисертації.

Дисертацію викладено на 150 сторінках машинописного друку, ілюстровано 11 таблицями і 8 рисунками. Дисертація складається із вступу, 6 розділів (огляд літератури, характеристики власних спостережень і методів обстеження, 4 розділів власних досліджень, заключення), висновків. Бібліографія викладена на 24 сторінках і містить 199 найменувань використаних джерел.

2. Основний зміст

Матеріали і методи дослідження. Вивчено 134 верифікованих спостережень над хворими з абсцесами головного мозку: 64 - з множинними і, для порівняння, над 70 хворими з одиночними абсцесами, які лікувались в Інституті нейрохірургії АМН України з 1955 по 1995 роки. Частота зустрічаємості множинних абсцесів головного мозку в різні роки представлена в таблиці 1.

Таблиця 1 Частота зустрічаємості множинних абсцесів головного мозку

З даних, наведених в таблиці, можна відмітити, що найбільша кількість хворих з вивчаємою патологією спостерігалась в повоєнні роки, коли давалися взнаки наслідки вогнепальних поранень голови, а також різкий (більш ніж в 2 рази) спалах гнійних уражень головного мозку, починаючи з 1985 року, що, можливо, пов'язано із погіршенням екологічної ситуації на Україні, в тому числі і після аварії на Чорнобильській АЕС.

Знайдені дві різновидності множинних абсцесів головного мозку. Перша із них - “дочірня” - множинні абсцеси, які розташовані компактно в одній якійсь ділянці головного мозку, зв'язані між собою рубцево-грануляційною тканиною. В наших спостереженнях “дочірні” абсцеси спостерігались в 43,7% випадках. Друга група - так звані “справжні” множинні абсцеси, які спостерігались у 56,3% хворих. Такі абсцеси локалізувались на відстані один від одного в білій речовині головного мозку.

Кількість множинних абсцесів в наших спостереженнях коливалась від 2 до 6; 2 абсцеса виявлені у 24 хворих, 3 абсцеси - у 17 хворих, 4 абсцеса - у 4 хворих, 5 абсцесів - у 4 хворих, 6 абсцесів - у 1; більше 6 абсцесів - у 14 хворих. В ряді спостережень (11) множинні абсцеси були рівні по величині, а в деяких спостереженнях самий великий абсцес по діаметру в 3-5 раз перебільшував самий малий абсцес. Множинні абсцеси мозку зустрічались частіше у чоловіків - 55 випадків (85,9%), ніж у жінок - 9 випадків (14,1%). По віковим ознакам розподілення наших спостережень наводиться в таблиці 2.

Таблиця 2 Вік хворих з абсцесами головного мозку

Серед множинних абсцесів 40 були метастатичними гематогенними, а 24 - контактними (отогенні або ріногенні).

Первинне вогнище гнійної інфекції, як при множинних, так і при одиночних абсцесах мозку більш ніж в 50% наших спостережень знайдено в легенях або пліврі. Значно рідше причиною виникнення абсцеса мозку являлись фурункульоз обличчя і шиї, гнійничкові захворювання шкіри, запальні захворювання зубів, остеомієліт щелеп, паротит і т.д. У 11 хворих (8 з одиночними і 3 з множинними абсцесами) первинне вогнище не було виявлене. За джерелами інфікування частота різних типів множинних абсцесів, по наших данних, представлена на таблиці 3.

Таблиця 3 Типи абсцесів головного мозку в залежності від джерела інфікування

В таблиці 4 показано розподілення спостережень по півкульній локалізації.

Таблиця 4 Півкульна локалізація множинних абсцесів головного мозку

Розподілення наших спостережень по локалізації множинних абсцесів в різних частках головного мозку представлене в таблиці 5. Причиною виникнення травматичних (12) абсцесів в більшості випадків було вогнепальне або скальчасте поранення, проникаюче поранення чужерідними предметами (всього було 9 випадків). В 3-х випадках причиною абсцедування була наявність скальчасто-вдавленого перелому і нагноївшоїся гематоми.

Таблиця 5 Локалізація множинних абсцесів в різних частках головного мозку

За первинним джерелом виникнення множинних абсцесів розподіл спостережень приведений в таблиці 6.

Таблиця 6 Джерела первинної інфекції при множинних абсцесах головного мозку

У 24 хворих знайдено 2 абсцеса, у 40 хворих - 3 і більше абсцесів.

Аналізуючи локалізацію множинних абсцесів в півкулях головного мозку виявлено, що в 59 зворих спостерігались односторонні абсцеси і лише в 5 випадках локалізація множинних абсцесів була двохсторонньою.

105 з 134 хворих було проведено бактеріологічне обстеження вмісту абсцесів. У 13 хворих була виявлена його “стерільність”, у 83 відмічено наявність моноінфекції, у 9 знайдено змішану флору.

В таблиці 7 представлене розподілення спостережень по збудникам гнійної інфекції.

Таблиця 7 Збудники інфекції при абсцесах головного мозку

Можна відмітити, що стафілококова інфекція найбільш часто виявлялась у хворих з абсцесами мозку, в тому числі і множинними.

Результати досліджень та їх обговорення

Клінічна картина метастатичних абсцесів головного мозку характеризується наявністю загальномозкової, вогнищевої симптоматики, запальних та інтоксикаційних явищ.

В 64 наших спостереженнях при множинних абсцесах мозку в клінічній картині на перший план виступають гіпертензійні явища -- головний біль, блювота, запаморочення, брадикардія, порушення свідомості. В таблиці 8 представлено розподілення наших спостережень за ступенем порушення свідомості.

Таблиця 8 Оцінка важкості стану хворих по шкалі ком Глазго

Слід відмітити, що на очному дні закономірно спостерігаються застійні явища дисків зорових нервів (75% наших спостережень), і виявляються крововиливи (14,1%).

При абсцесах мозку майже у всіх наших хворих відмічалися порушення психічної діяльності, особливо при множинних абсцесах.

Запальний симптомокомплекс різного ступеня вираженості серед наших спостережень з множинними абсцесами відмічався у всіх хворих.

Характер вогнищевої симптоматики, її питома вага в клінічній картині захворювання визначає, в першу чергу, локалізацію абсцесу. Багатовогнищева неврологічна симптоматика в наших спостереженнях при множинних абсцесах відмічалась у 50% хворих -- у 26,5% хворих вона була двобічною, у 23,4% хворих свідчила про враження як передніх, так і задніх відділів однієї півкулі великого мозку.

У 12,5% спостережень в клінічній картині визначались симтоми подразнення: судомні припадки, які у 4,6% спостережень носили загальний характер, а у 3,1% хворих були адверсивного характеру.

При локалізації множинних абсцесів в одній із півкуль великого мозку (92,1% спостережень) як правило, клінічно проявлявся один, найбільший по своєму об'єму гнійник, або гнійник, що розташовувався біля мозкових зон, враження яких викликає чітку вогнищеву симптоматику (27% спостережень).

Із допоміжних інструментальних методів діагностики в нашому дослідженні були використан: краніографія; пневмоенцефалографія; каротидна ангіографія; електроенцефалографія; ехоенцефалографія; комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія; абсцесографія. Крім того, хворі підлягали психоневрологічному, офтальмологічному, отоларінгологічному, терапевтичному обстеженню.

Широке використання, особливо в останній час, комп'ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії значно покращило діагностику абсцесів мозку, особливо множинних, дозволило відмовитись від контрастних методів дослідження, не завжди безпечних для тяжких хворих з вивчаємою патологією.

Хірургічному лікуванню підвергнуто 53 хворих з множинними абсцесами головного мозку. В цілому їм проведено 99 оперативних втручань.

Види оперативного втручання при множинних абсцесах головного мозку представлені в таблиці 9.

Таблиця 9 Види оперативного втручання при множинних абсцесах мозку

Наслідки лікування у хворих з множинними абсцесами головного мозку представлені в таблиці 10.

Таблиця 10 Наслідки лікування множинних абсцесів мозку

Загальна летальність склала 42,1%, післяопераційна - 35,7%, що співпадає з даними літератури (Malik S., 1994; Mamelak A.N., 1994, 1995).

9 хворих не оперовано із-за відказу від операції.

В наших дослідженнях найбільш ефективним виявився метод комбінованого лікування множинних абсцесів головного мозку. Він включав в себе різноманітні комбінації хіруругічного втручання (пункція, дренування та тотальне видалення), і на цьому фоні адекватні дози антибактеріальних засобів.

Серед найчастіших хірургічних втручань в 39,6% випадках було проведено видалення абсцесів, в тому числі і пункція + видалення. На другому місці - аспірація + дренування (22,6%) випадків, і на третьому місці по частоті проведення була аспірація + видалення (16,9%). Крім того, проводилась аспірація гнійного вмісту абсцесів, а також пункція + дренування + видалення.

Аналізуючи рівень смертності при кожному виді оперативного втручання, ми прийшли до висновку. що найнижчий рівень летальності був при застосуванні пункції абсцесу + дренування + видалення. Він склав 16,6%. На другому місці по ефективності - видалення (летальність - 28,7%), на третьому - пункція + видалення (летальність - 33,3%). При проведенні пункції + дренування летальність склала 41,6%, а одноразова пункція абсцесу призвела до 100% летальності хворих.

Розглядаючи найближчі наслідки лікування множинних абсцесів головного мозку, можна зазначити, що практичне виздоровлення відмічено у 22,6% оперованих хворих, покращення - у 26,4%, залишкові явища у вигляді стійкої пірамідної недостатності, судомні напади, мовні розлади спостерігались у 15,1%.

Результати проведених досліджень та аналіз летальності наших хворих з множинними абсцесами головного мозку дозволяють виробити практичні рекомендації щодо вибору раціонального лікування цієї патології.

Практичні рекомендації

- Пункційцний метод лікування використовується при тяжкому загальному стані хворого, розмірі абсцесів 2,5 см в діаметрі і більше, глибинній локалізації, а також розташуванні абсцесів в так званих “критичних” зонах мозку.

- При розташуванні множинних абсцесів супра- і субтенторіально, першим потрібно видаляти абсцес, розташований супратенторіально.

Хірургічне лікування множинних абсцесів мозку починають з найбільшого по розмірах абсцесу.

Якщо абсцеси великих розмірів розміщуються конгломератом, то лікування починають з дренування порожнини абсцесів, а після зменшення їх об'єму застосовують тотальне видалення останніх.

Метод тотального видалення доцільно використовувати лише при добре сформованій капсулі абсцесу.

При абсцесах головного мозку ото- і риногенного походження, пункція порожнини через гнійну рану вважається неприпустимою.

клінічний абсцес мозок

Висновки

Множинні абсцеси головного мозку являють особливу групу хворих із гнійними ураженнями головного мозку, відрізняються особливостями клінічного перебігу і особливими підходами до хірургічного лікування.

Найчастіше до множинних абсцесів головного мозку призводять гнійні захворювання ЛОР органів (37,5%), а також захворювання легень і черепно-мозкові травми (по 14,1%).

Серед множинних абсцесів головного мозку слід виділяти “дочірні” множинні абсцеси (43,7%) і “справжні” множинні абсцеси (56,3%).

При множинних абсцесах мозку в 2/3 випадків (62,5%) мають місце 3 і більше абсцесів мозку. Тільки в 1/3 спостережень (37,5%) кількість абсцесів не перевищує 2.

Збудниками інфекції при множинних абсцесах головного мозку найчастіше є золотистий стафілокок (36,8%), патогенний стрептокок (24,6%) та кишкова паличка (14,0%).

В клінічній картині при множинних абсцесах головного мозку на перший план виступають гіпертензійні явища, закономірно спостерігаються порушення психічної діяльності та запальний симптомокомплекс різного ступеню виразності, багатовогнищева неврологічна симптоматика.

Серед допоміжних методів дослідження при множинних абсцесах головного мозку найбільш інформативними є комп'ютерна та магнітно-резонансна томографії.

Методом вибору в лікуванні множинних абсцесів мозку є хірургічний метод, який включає поєднання різноманітних комбінацій хірургічного втручання - пункції, дренування та тотального видалення абсцесів.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1.Волощук С.Я. Діагностика множинних абсцесів головного мозку. // Клінічна хірургія. - 1998. - №7. - С. 40-41.

2.Волощук С.Я. Лікування множинних абсцесів головного мозку. // Лікарська справа. - 1998. - №8. - С. 134-136.

3.Волощук С.Я. Особливості клініки, діагностики та лікування множинних абсцесів головного мозку у дітей. //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - №1. - С. 27-29.

4. Волощук С.Я., Ольхов В.М. Особенности диагностики множественных абсцессов головного мозга ото- и риногенного происхождения //Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 1999. - №3. - С. 291-293.

5.Волощук С.Я. Діагностика множинних абсцесів головного мозку // Матеріали науково-практичної конференції “Актуальні проблеми подання екстренної медичної допомоги при невідкладних станах”. - Київ. - 1995.

6. Волощук С.Я. Множественные риногенные абсцессы мозга //Тез. доп. VIII з'їзду оториноларингологів України. -Київ. - 1995. - С. 33-34.

7.Волощук С.Я. Лечение больных с множественными абсцессами головного мозга //Тез. докл. Первой конференции нейрохирургов республики Крым. - Керчь. - 1995. - С.86-87.

8.Волощук С.Я. Особливості клінічного перебігу множинних метастатичних абсцесів головного мозку //В сб. “Актуальні проблеми неврології і нейрохірургії”. - Львів, 1996. - С.186.

9.Волощук С.Я., Ольхова І.В. Особливості клінічного перебігу множинних метастатичних абсцесів головного мозку //Матеріали науково-практичної конференції “Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології”, присвяченої 100-річчю Вінницької психоневрологічної лікарні ім. О.І. Ющенка. - Вінниця, 1997. - С.45-46.

Размещено на Allbest.ru