Цитомегаловірусна інфекція у дітей (клініка, діагностика, лікування)

Размещено на http://www.allbest.ru/

КИЇВСЬКИЙ НДІ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ІМ. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО МОЗ УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

14.01.13. - інфекційні хвороби

ЦИТОМЕГАЛОВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ У ДІТЕЙ (КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ)

ХОДАК Лариса Анатоліївна

Київ - 1999

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Хвороби, що викликаються вірусами родини Herpesviridae, характеризуються загальним розповсюдженням, різноманітністю клінічних форм і шляхів передачі (S. Stagno, 1990; Л.І. Чернишова, 1998; S. Shiba, 1998; Ю.А. Барштейн, 1999). Серед них значне місце належить цитомегаловірусній інфекції (ЦМВІ). Цитомегаловірусом (ЦМВ) у різних країнах світу інфіковано від 40 % до 100 % дорослого населення (P. Bos et al., 1995; S. Stagno, G.A. Voud, 1995; А.В. Сичєв і співавт., 1998; С.П. Видумкіна і співавт., 1999).

Частота виявлення ЦВМІ в останні роки чітко зростає, що обумовлено покращенням методів лабораторної діагностики, а також істинним збільшенням кількості інфікованих хворих унаслідок дії різних екзо- та ендогенних факторів, які викликають зниження імунітету (S. Chou, 1990; С.Г. Чешик, 1995; L. Collier, J. Оxford, 1996).

ЦМВІ віднесено до групи інфекцій, які є індикаторами клітинної імунологічної недостатності. Передумовою високої частоти ЦМВІ є фізіологічна недостатність імунітету в раньому дитячому віці, генетичні дефекти імунної системи, імунодефіцитні стани вторинного характеру (J.D. Shanley, 1990; П.А. Самохін, 1992; S.W. Crawford, 1993; В.В. Покровський, 1996; Е.Ф. Зайкова та співавт., 1998).

ЦМВІ є однією з причин летальності хворих на СНІД та осіб, які зазнали трансплантації органів і тканин (H. Balfour, 1991; J.P. Jaureguiberry, 1991; S.W. Crawford, 1993).

Висловлюється припущення про патогенетичну роль ЦМВ у виникненні у дітей набутих імунодефіцитних станів у постнатальному періоді, що, в свою чергу, сприяє розвитку вторинної інфекційної патології (Н.В. Непокульчинська, 1995).

ЦМВІ війшла до складу TORCH-комплексу і вважається найчастішою причиною інфікування плоду - в 7 разів частішою, ніж вірусом краснухи (P. Griffiths, D. Pillay, 1992). З ЦМВІ пов'язані мимовільні викидні, недоношеність, гострі та хронічні інфекції плоду і дітей раннього віку, природжені вади розвитку (C.F. Alford et al., 1990; S.P. Adler, 1992).

Щорічно від 1 % до 34 % дітей народжуються з уродженою ЦМВІ, але тільки близько 5 % з них при народженні мають клінічну симптоматику, решта переносить асимптомну цитомегалію; у багатьох розвиваються пізні ускладнення, які пов'язані з ураженням ЦНС та інших органів (В.О. Матвєєв та співавт., 1992; R. Whiley, 1997; P. Berge, S. Chiba, 1998).

ЦМВІ вважають однією з основних негенетичних причин, які визначають стан здоров'я новонароджених і навіть рівень інтелектуального розвитку нації (S. Stagno, 1990; C.S. Peckman, 1991). Ця інфекція сприяє збільшенню кількості інвалідизованих дітей, що є відчутною соціально-економічною проблемою (Р.В. Вартанян, 1998).

Широка розповсюдженність ЦМВІ, можливість тривалої персистенції ЦМВ в організмі людини з ураженням різних органів і систем, висока летальність, трудність лабораторної діагностики, а також відсутність надійних лікувальних і профілактичних засобів переконують в актуальності даної проблеми для науки і практики.

Дані літератури про клінічні прояви та перебіг ЦМВІ мають багато суперечностей. Так, А.В. Новікова (1984) вказує, що локалізована цитомегалія є результатом придбаної форми інфекції, а генералізована ЦМВІ у дітей віком до 3 місяців - наслідок природженого ураження. Хоча відомо ряд класифікацій ЦМВІ, загальновизнаного групування її клінічних форм нема.

Діагностика ЦМВІ внаслідок різноманітності клінічних симптомів викликає особливі труднощі. Ще складніше врахувати роль ЦМВІ в патологічних процесах при сполученні її з іншими захворюваннями. Цьому питанню присвячено дослідження переважно на морфологічному рівні (П.А. Самохін, 1987; С.Д. Попов, 1993). До цього часу залишаються недостатньо вивченими питання диференціальної діагностики різних форм ЦМВІ та їх лікування, тому що вибір препаратів, які направлено впливають на ЦМВ, обмежений, а ті, які є в арсеналі, недостатньо ефективні і також токсичні. Все це спонукало нас до подальшого вивчення невирішених аспектів проблеми ЦМВІ, до пошуку найбільш доступних препаратів, які виявляють при мінімальній побічній дії виражений противірусний та імуномодулюючий ефект.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є одним з напрямків наукової роботи кафедри дитячих інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти та Харківського НДІ мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова “Вивчення ролі ЦМВІ в перинатальній патології та захворюваності дітей першого року життя, розробка клініко-імунологічних та вірусологічних критеріїв для підвищення якості лікувально-діагностичного процесу” (шифр теми 1 Н 5.2.96).

Мета дослідження. Використовуючи сучасні високочутливі методи лабораторної діагностики, вивчити клініко-патогенетичні особливості ЦМВІ та покращити її виявлення у дітей; обгрунтувати тактику етіотропної терапії та визначити її ефективність.

Основні завдання дослідження:

1. Діагностувати ЦМВІ у дітей за допомогою клінічних і сучасних лабораторних методів та визначити місце даної патології в клінічній інфектології.

2. За даними акушерського анамнезу матері виявити фактори ризику розвитку природженої ЦМВІ.

3. Розробити клініко-лабораторні критерії різних форм ЦМВІ у дітей різного віку.

4. Детально дослідити клінічну картину найбільш значимих органних уражень при ЦМВІ.

5. Вивчити вплив ЦМВІ на перебіг інфекційних процесів іншої етіології.

6. Визначити діагностичну цінність новітніх специфічних лабораторних методів дослідження.

7. Обґрунтувати тактику етіотропної терапії при ЦМВІ у дітей та вивчити її ефективність.

Наукова новизна роботи. Вперше в Україні застосовано комплексний підхід до вивчення проблеми ЦМВІ у дітей в клінічній інфектології з застосуванням широкого спектра сучасних високочутливих методів лабораторної діагностики. На спосіб визначення вірусу за допомогою флуоресцентного зонда отримано патент на винахід (№ 96114276 від 02.06.98 р.).

Висунуто концепцію про цитомегалію як інфекційну хворобу. На основі аналізу клінічного матеріалу отримано нові дані про цитомегаловірусні ураження ЦНС, шлунково-кишкового тракту, мононуклеозоподібний синдром при ЦМВІ, що поглиблює уявлення про роль ЦМВ у патології у дітей. Виявлено, що ЦМВ є одним з етіологічних факторів у розвитку ГКІ у дітей раннього віку. Вперше виділено цитомегаловірусний гастроентероколіт як одну з клінічних форм ЦМВІ. Запропоновано класификацію основних клінічних форм ЦМВІ у дітей та розроблено їх клініко-лабораторні критерії.

Вперше апробовано вітчизняний рекомбінантний інтерферон - лаферон при різних формах ЦМВІ, обгрунтовано його ефективність, яка залежить від строків інфікування ЦМВ і ступеня ураження різних органів та систем.

Практична значимість роботи. За даними аналіза анамнестичних даних про перебіг вагітності та пологів, стану здоров'я матерів і дітей сформовано групи ризику внутрішньоутробного та інтранатального інфікування.

Розроблено клініко-лабораторні критерії різних форм ЦМВІ, які ураховують основні патогенетичні варіанти хвороби у дітей.

Показано, шо використання сучасних високочутливих методів лабораторної діагностики (цитоскопія, ІФА, ДНК-гібридизація) дає змогу своєчасно виявляти ЦМВІ у дітей та вдаватись до раціональної етіотропної противірусної терапії.

Для лікування ЦМВІ запропоновано застосовувати препарат a-2b-інтерферону - лаферон, показано його імуномодулюючу і противірусну дію, більш ефективну, в порівнянні з патогенетичними засобами.

Для встановлення діагнозу ЦМВІ розроблено алгоритм обстеження хворих, в якому передбачено визначення факторів ризику інфікування ЦМВ, включаючи вивчення акушерського анамнезу матері і анамнезу дитини, а також дані клінічного та специфічного лабораторного обстеження.

Розроблені методичні рекомендації “Цитомегаловирусная инфекция у детей”, які затверджено МОЗ України 17.02.99 р., № 120/3.

Оформлено раціоналізаторську пропозицію “Способ подготовки инфекционного материала при обследовании на ЦМВИ методом РНИФ”. Видано інформаційний лист “Рентгенологічна діагностика змін системи дихання при ЦМВІ у дітей”.

Матеріали дисертації використовуються в лекціях та на практичних заняттях на кафедрі дитячих інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти, Харківського державного медичного університету та на кафедрі інфекційних хвороб і курсі дитячих інфекцій Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського.

Апробовані методи діагностики ЦМВІ та розроблені методичні рекомендації впроваджено в практику обласної дитячої інфекційної клінічної лікарні та залізничної дитячої лікарні м. Харкова, обласної дитячої лікарні м. Чернігова та інфекційної лікарні м. Одеси, районних поліклінік № 10, 13, 14 м. Харкова.

Особистий внесок здобувача. Аналітичний огляд літературних джерел, поглиблені клінічні дослідження, спостереження хворих у динаміці, оформлення дисертації здійснено здобувачем самостійно. Отримані дані здобувач статистично опрацював та інтерпретував, сформулював висновки та практичні рекомендації, послідовно впровадив їх у клінічну практику. Роботу виконано на базі ОДІКЛ м. Харкова (головний лікар Л.Я. Манжела).

Вірусологічні лабораторні дослідження проводились спільно із співробітниками Харківського НДІ мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова (завідувач вірусологічної лабораторії, доктор медичних наук, професор Л.О. Панченко).

Апробація роботи. Основні положення роботи обговорено в доповідях: на науково-практичній конференції “Актуальні питання мікробіології, епідеміології та імунології інфекційних хвороб” (Харків, 1993 р.), на засіданні Харківського науково-медичного товариства дитячих лікарів (1995-1998 рр.), на нараді головних інфекціоністів України (Полтава, 1997 р.), на науково-практичних конференціях і Пленумах Асоціації інфекціоністів України (Суми, 1997 р.; Мукачево, 1997 р.), на V з'їзді інфекціоністів України (Тернопіль, 1998 р.).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 35 робіт (з них 17 журнальних статей і одна монографія), дві методичних рекомендації, отримано патент на винахід № 96114276 від 02.06.96 р.

Структура та обсяг дисертації. До складу дисертації входять вступ, огляд літератури, 8 глав власних досліджень, підсумки та їх обгорення, висновки, практичні рекомендації, список літератури. Дисертацію викладено на 269 сторінках машинописного тексту. Список літератури має 317 вітчизняних і закордонних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження

В роботі представлено результати клініко-лабораторних досліджень 516 хворих у віці від 1 місяця до 12 років, які надійшли до ОДІКЛ м. Харкова з різною інфекційною патологією. У віковому відношенні переважали діти першого року життя (86 %).

Окрему групу склали 65 дітей з летальним наслідком, які досліджувались після смерті, тому всі клінічні спостереження представлено за результатами дослідження 451 хворого.

Серед обстежених було 256 (56,8 %) хлопчиків і 195 (43,2 %) дівчаток. Всіх дітей було досліджено на маркери ЦМВІ зі застосуванням таких методів:

1) цитоскопія осадка слини, сечі, ліквора за методом А.М. Чарного (1972) для виявлення цитомегаловірусних клітин (ЦМК);

2) визначення специфічних до ЦМВ імуноглобулінів класів M і G. Строки інфікування встановлювали за допомогою виявлення індекса авідності антитіл до антигена, який виміряли у процентах (фірма “Біосервіс”, м. Москва);

3) визначення ДНК-ЦМВ за допомогою методу СПОТ-гібридизації (тест-система “Вектор-ЦМВ-ДНК”, м. Новосибірськ);

4) визначення антигену ЦМВ за допомогою реакції непрямої імунофлуоресценції (РНІФ);

5) визначення вірусу в інфекційному матеріалі за допомогою флуоресцентного зонда (ФЗ) - отримано патент (№ 96114276 від 02.06.98 р.).

У плані диференціальної діагностики проводились дослідження на герпес і токсоплазмоз.

Одночасно із специфічними дослідженнями на маркери ЦМВІ вивчали показники периферичної крові, протеїнограми, копрограми. Імунологічне дослідження складалось з визначення кількісних показників клітинного імунітету (Т-лімфоцитів та їх основних субпопуляцій із застосуванням моноклональних антитіл) і гуморальної ланки імунітету з визначенням рівня Ig A, M, G за методом радіальної імунодифузії в гелі (Mancini, 1969).

Під час спостереження хворих з неврологічною симптоматикою проводили інструментальні дослідження: ехоенцефалоскопію, нейросонографію, а для кінцевої оцінки структурних змін паренхіми мозку та його порожнинних систем використовували магнітно-резонансну томографію мозку (МРТ). Дослідження проводили за допомогою ультразвукового сканера - 628А і магнітно-резонансного томографа “Образ-1”.

Одержані результати статистично оброблено на IBM-РС-486

DX₄-100 з використанням методів варіаційної статистики за критеріями Ст'юдента та Манна-Уітні. Статистично значимими вважали дані з рівнем вірогідності p<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення

За даними специфічних досліджень на маркери ЦМВІ з 451 хворого інфікованим ЦМВ, виявились 240 дітей, з них у 9 отримано хибнопозитивні результати, вони не ввійшли ні в одну з груп спостережень. Тому основну групу склав 231 хворий, а контрольну - 211.

За допомогою цитоскопічного методу паралельно з дітьми, було обстежено 116 матерів, як можливе джерело інфікування. У 61 матері (52,6 %) було виявлено специфічні клітини як у сечі, так і в слині. Те, що у решти матерів не було знайдено ЦМК можна пояснити цитомегалічною трансформацією клітин в інших органах або відсутністю інфікування.

Методом ІФА для виявлення антицитомегаловірусних антитіл з різним ступенем авідності обстежено 411 дітей. Позитивні результати виявлено у 225 (54,7 %) хворих. Низький показник индексу авідності (менше 35 %) указував на первинну ЦМВІ або її гострий перебіг, і відмічався у 109 дітей (48,4 %). Високий індекс (більше 42 %) частіше засвідчував про хронічний процес, а показник авідності 36-41 %, який виявлено у 30 (13,3 %) хворих, підтверджував пізню стадію первинного інфікування або реактивацію ЦМВ.

Для підтвердження ЦМВІ визначали геном вірусної ДНК методом молекулярної гібридизації. Зі 162 обстежених результати виявились позитивними у 125 (77 %) хворих, що засвідчувало про їх достатню інформативність.

Антигени за допомогою флуоресцентних зондів було виявлено у 32 (56 %) хворих і в РНІФ у 31 (50,8 %) хворого, що свідчило про їх інформативність.

У наших дослідженнях діагноз ЦМВІ було підтверджено на підставі не менш двох позитивних маркерів ЦМВ, при урахуванні віку дитини, акушерського анамнезу матері, клініки захворювання.

Результати визначення специфічних маркерів ЦМВІ було порівняно з клінічними проявами захворювання, що дозволило виділити клініко-патогенетичні форми ЦМВІ: гостру або хронічну, а за ступенем активності інфекційного процесу - субклінічну (латентну), активну або реактивовану.

Враховуючи нозологічні форми захворювання при надходженні до стаціонару, в процесі клініко-лабораторного обстеження всіх хворих було розподілено на 3 групи.

У першу групу (215 хворих) увійшли діти з ураженням ЦНС віком від 1 місяця до 1 року 5 місяців, які надійшли в інфекційний стаціонар з діагнозами менінгіт, менінгоенцефаліт, ГРВІ, судомний синдром та іншими ураженнями ЦНС.

До другої групи увійшли діти з кишковою інфекцією, в яких пререважали симптоми ураження шлунково-кишкового тракту. До неї ввійшло 198 хворих віком від 1 до 9 місяців.

Третю групу представлено хворими на інфекційний мононуклеоз (38 дітей віком від 1 до 12 років). Цих хворих виділено нами невипадково, тому що одним з проявів ЦМВІ може бути мононуклеозоподібний синдром.

На підставі даних клініко-лабораторного обстеження хворих з ураженням ЦНС, інфікованих ЦМВ, було розділено на дві підгрупи: І підгрупа (67 осіб) - хворі з менінгітом та менінгоенцефалітом, ІІ підгрупа (25 осіб) - діти з ГРВІ та судомним синдромом. Групи порівняння склали 94 і 25 осіб відповідно.

Описуючи клінічні прояви хвороби, ми зіткнулись з основною складністю - відсутністю загальноприйнятої класифікації ЦМВІ у дітей. У зв'язку з цим вирішили за доцільне запропонувати свій варіант класифікації, який ґрунтується на визначенні часу інфікування дитини, враховуючи інкубаційний період, який згідно зі S. Stagno (1990 р.) складає від 2 тижнів до 4 місяців. Критерій часу інфікування дитини має велике значення, тому що від нього залежать клінічні прояви та кінцевий результат ЦМВІ, які дають змогу встановити механізми зараження:

1. Внутрішньоутробне інфікування (поява симптомів захворювання при народженні або протягом перших двох тижнів).

2. Інтранатальне інфікування (поява симптомів захворювання або маркерів інфекції протягом перших 4 місяців життя).

3. Постнатальне інфікування (симптоми захворювання проявляються через 4 місяці, однак можуть бути і раніше).

4. Інфікування після 1 місяця життя.

Рекомендована класифікація дозволяє зрозуміти, чому клінічні симптоми ЦМВІ не завжди маніфестні з народження, а максимально проявляють себе через 3-4 місяці, перебігаючи під “маскою” інших хвороб.

Ці форми інфекції відрізняються не тільки за механізмом зараження, але і різною імунокомпетентністю в організмі дитини, що не може не мати впливу на перебіг хвороби. Із запропонованої класифікації випливає, що тільки внутрішньоутробне інфікування призводить до природженої ЦМВІ, при цьому інфікування плода відбувається завжди трансплацентарно. Це дозволило нам виділити групу хворих із внутрішньоутробним ураженням ЦНС (26 дітей) у віці від 1 до 4 місяців.

У матерів, які народили дітей з ураженням ЦНС, у декілька разів частіше, ніж у групі порівняння, виявлявся обтяжений акушерський анамнез. Так, на викидні та мертвонародження вказували 19,2 % матерів, загрозу зриву вагітності - 27 %, передчасні пологи - 62 %. У групі порівняння на викидні та мертвонародження вказували 4,5 % матерів, загрозу зриву вагітності - 6,9 %, передчасні пологи - 9 %. При вивченні анамнезу життя цих дітей неврологічна симптоматика з народження відмічалась у 9 із 26 (35 %) хворих. У них діагностовано перинатальну енцефалопатію, гіпертензійно-гідроцефальний синдром, в однієї дитини з народження відмічались судоми, в іншої - діагностовано ЦМВІ, енцефаліт. Представлені дані свідчили про можливості прихованого перебігу гострої фази цитомегаловірусного енцефаліту, а також про недостатню діагностику уражень ЦНС у дітей в постнатальному періоді. Більшість дітей цієї групи надходили до реанімаційного відділення з діагнозами: менінгіт, природжена патологія ЦНС, ГРВІ із судомним та менінгеальним синдромами, перинатальна енцефалопатія. Тяжкість стану у досліджуваних дітей була обумовлена неврологічною симптоматикою і церебральною недостатністю.

Діапазон уражень ЦНС при ЦМВІ надто широкий - від ледве помітного синдрому пригнічення ЦНС до найважчих уражень мозку - розвитку цитомегаловірусного енцефаліту і менінгоенцефаліту.

Найбільш тяжким проявом ураження ЦНС був розвиток цитомегаловірусного енцефаліту і менінгоенцефаліту, які характеризувались порушенням свідомості, клоніко-тонічними судомами, анізорефлексією, патологічними рефлексами.

У лікворі у 18 хворих відмічався помірний (у межах двозначних або трьохзначних цифр) цитоз змішаного характеру з білково-клітинною дисоціацією. Показники білка склали від 1,0 до 4,0 г/л. У 5 з 22 хворих санація ліквору в процесі лікування не відбувалась, а відмічалась лише тенденція до зниження показників цитозу. Бактеріологічне дослідження ліквору і крові дозволило виявити, що у 5 хворих цієї групи етіологічним фактором менінгіту був менінгокок В, який у 2 дітей було виділено з крові, у 2 - з ліквору і у 1 - з ліквору і крові. У решти хворих діагноз залишився етіологічно не верифікованим.

Тяжкість неврологічних порушень у хворих з менінгоенцефалітом була значною, у 8 із 26 спостерігалась глибока інвалідизація у вигляді грубої затримки психомоторного розвитку, втрати свідомості та спонтанної рухової активності, наявного спастичного тетрапарезу з частковими фокальними судомами.

Поряд з клінікою менінгоенцефаліту найчастіше виявлялись гіпертензійно-гідроцефальний синдром (21 хворий), розширення шлуночкової системи мозку (23), судомний синдром (18).

Незважаючи на те, що у клініці провідною була неврологічна симптоматика, вказаний процес не завжди був ізольованим. У 10 з 26 хворих (38,5 %) відмічалось ураження легень, яке супроводжувалось типовими для вогнищевої або інтерстиціальної пневмонії клініко-рентгенологічними змінами. Поєднання неврологічної симптоматики з ураженням бронхолегеневої системи свідчило про генералізацію інфекції і сприяло більшій тривалості лихоманки - до 14±2,75 дня (в контрольній групі 4,38±0,42 дня, Р<0,001) та симптомів токсикозу.

Остаточна діагностика уражень ЦНС була можлива після проведення ехоенцефалоскопії, нейроскопії та МРТ головного мозку. У 17 хворих виявлено ознаки внутрішньочерепної гіпертензії різного ступеню, у 15 - зміни шлуночкової системи у вигляді асиметричного або симетричного їх розширення, у 5 хворих - розширення 3-го шлуночка мозку. До часу виписки із стаціонару прояви вентрикуломегалії зберігались у 23 хворих.

МРТ головного мозку підтверджувала і доповнювала картину патологічних процесів, які було виявлено при ультразвуковому дослідженні. За допомогою МРТ знайдено паравентрикулярні кісти у 3 хворих, аненцефалія у 1 дитини, розширення субарахноїдальної порожнини у 15 хворих.

При цитоскопічному дослідженні слини, сечі та ліквору специфічні клітини типу “совине око” виявлено у 23 із 26 хворих (88,5 %). Слід відзначити, що в 57 % випадків ці клітини знайдено у лікворі, що є особливо значущим у хворих з неврологічною симптоматикою.

За даними імуноферментного дослідження у 13 (50 %) хворих виявлено низькоавідні Ig G з індексом авідності від 8 % до 36 %, з них у 6 (23,1 %) - специфічні Ig М, які свідчать про гостру ЦМВІ та активність інфекційного процесу. У 9 (34,6 %) хворих встановлено високоавідні антитіла Ig G з індексом авідності більше 45 %, що з урахуванням віку хворих (до 4 місяців) говорить про давність інфекційного процесу і про хронічну форму ЦМВІ.

Результати дослідження за допомогою гібридизаційного методу дозволили виявити ЦМВ у концентрації від 10^-2 до 10^-5 мкг/проб. При цьому у дітей з хронічним перебігом захворювання ДНК-ЦМВ знайдено не в крові, а в лікворі.

Таким чином, аналіз результатів клініко-інструментального обстеження показав, що у 21 (80,8 %) з 26 хворих цієї групи мали місце сформовані органічні ураження ЦНС, які обумовлені внутрішньоутробним інфікуванням плоду.

Окрему групу (41 хворий) склали діти з гнійним менінгітом у віці від 4 місяців до 1 року 5 місяців, які були інфіковані ЦМВ. У 36,6 % хворих діагностовано менінгококовий менінгіт, у решти випадків розшифрувати етіологію менінгіту не вдалось.

Виявлено обтяжуючий вплив ЦМВ на перебіг гнійного менінгіту. Це стосувалось не тільки більшої частоти основних симптомів, але й їх довготривалості, строків санації ліквора, перебування хворого в стаціонарі. Тривалість гарячки та інтоксикації в основній і контрольній групах були практично однаковими. Однак довготривалість судомного синдрому, наявність менінгеальних симптомів і строки санації ліквору вірогідно різнились від групи порівняння. Так, запальні зміни в лікворі у хворих, інфікованих ЦМВ, зберігались 9,71±0,75 дня, а в групі співставлення - 6,31±0,34 дня (Р<0,001).

Дані лабораторного дослідження дозволили виявити наявність специфічних ЦМВ-клітин в осадках сечі та слини у 28 з 41 хворого (68 %), до того ж частіше їх знаходили у сечі (34 %) ніж у слині (19,5 %). Виявлення низькоавідних антитіл, з індексом авідності від 6 % до 29 %, дало підставу припускати інфікування ЦМВ дітей після народження і наявність гострого інфекційного процесу.

У цій групі хворих спостерігали 12 дітей віком від 7 місяців до 1 року 2 місяців, у яких інфікування ЦМВ не впливало на перебіг та закінчення менінгіту. Це дозволило виділити субклінічну форму ЦМВІ, яку було діагностовано за допомогою високочутливого методу дослідження - ДНК-гібридизації. У цих дітей специфічні клітини не визначались, але в сироватці крові виявлялись специфічні Ig G з індексом авідності від 6 % до 19 %.

Одним з частих проявів ураження ЦНС у дітей раннього віку є судомний синдром, істинну причину якого не завжди можливо встановити. Тому окрему групу склали 52 хворих з ГРВІ та судомним синдромом. При обстеженні на вірусні антигени найбільш розповсюджених вірусних інфекцій у 13 (25 %) хворих діагностовано аденовірусну інфекцію, у 10 (19,2 %) - грип або парагрип, у 6 (11,5 %) - РС-інфекцію. У 25 (48,1 %) хворих виявлено інфікування ЦМВ. При цьому у 15 (60 %) з них ЦМВІ діагностувалась у випадку ГРВІ нез'ясованої етіології.

При порівнянні двох груп дітей було відмічено вірогідні різниці в клінічних симптомах захворювання. У 14 із 25 (56 %) хворих, інфікованих ЦМВ, катаральні прояви були слабо виражені, а у 9 (36 %) - їх не було. У клінічній картині на передній план виступала неврологічна симптоматика: затримка психомоторного розвитку у 10 (40 %) хворих, гіпертензійнно-гідроцефальний синдром - у 9 (36 %).

При ехоенцефалоскопії і нейросоноскопії у 11 (44 %) хворих діагностовано внутрішньочерепну гіпертензію, у 10 (40 %) - розширення бокових шлуночків мозку і у 3 (12 %) - поєднання розширених бокових шлуночків з розширенням ІІІ шлуночку головного мозку. Патологічних змін в лікворі не виявлено, за винятком однієї дитини, у якої в нормальному лікворі виявлено ЦМК.

Поряд з ураженням нервової системи, у цих хворих відмічалась поліаденія, гепатомегалія, бронхообструктивний синдром, пневмонія.

Інфікованість ЦМВ обтяжувала перебіг основного захворювання. Відмічено пізнішу нормалізацію температури тіла в порівнянні з групою контролю та більш тривалий судомний синдром. Лихоманка у хворих, інфікованих ЦМВ, зберігалась 5,09±0,15 дня, а в групі співставлення - 3,7±0,22 дня (Р<0,01). Судомний синдром - 2,46± 0,23 і 1,26±0,44 дня відповідно (Р<0,05). Прояв і тривалість клінічних симптомів позначились на тривалості перебування дітей в стаціонарі, що склало в основній групі 12,5±0,6 дня, а в групі порівняння - 6,03±0,52 дня (Р<0,01).

Виявлення специфічних клітин, високоавідних антитіл і геному ДНК-ЦМВ у сироватці крові в поєднанні з клінічними проявами дозволили в цій групі хворих діагностувати ЦМВІ, активну форму, яку у 15 хворих ми вважали основним захворюванням, а у 10, у яких виділені аденовірус, вірус парагрипу, РС-вірус - як супутнє захворювання або змішану інфекцію. Можна припустити, що однією з причин розвитку у цих дітей судомного синдрому є дія ЦМВ на ЦНС.

Вивчаючи взаємозв'язок якісних ознак з застосуванням критерія c², ми установили кореляційну залежність між виявленням ЦМК з осадків слини і наявністю судомного синдрому, коефіцієнт кореляції склав +0,5 і цей зв'язок є закономірним.

Окрему групу склали 198 дітей першого року життя з ураженням шлунково-кишкового тракту. Вони надійшли до клініки переважно з діагнозом гастроентероколіт і ентероколіт. Переважали діти перших трьох місяців життя - 108 (54,5 %). Етіологію гострої кишкової інфекції виявлено тільки у 126 (63,3 %) дітей. Найчастіше виявлявся сальмонельоз (18,2 %) і гастроентероколіти, обумовлені умовно-патогенною мікрофлорою (протей, клебсіела) - 18,2 %.

При надходженні 127 (64 %) хворих були у тяжкому або надто тяжкому стані, що стало причиною їх спрямування до реанімаційного відділення. Тяжкість стану була обумовлена інтоксикацією, колітним синдромом, проявами ексикозу, неврологічною симптоматикою, несприятливим преморбідним фоном (недоношеність, перинатальна енцефалопатія, гіпотрофія).

З метою вивчення впливу інфікування ЦМВ на перебіг кишкових інфекцій було проведено порівняльне вивчення клініко-лабораторних даних у двох групах хворих: основній - 119 дітей, інфікованих ЦМВ, і контрольній - 76 дітей, у яких результати досліджень на ЦМВІ були негативними.

Стан здоров'я дітей при народженні показав тісний зв'язок між внутрішньоутробним розвитком дитини, перинатальним періодом і акушерсько-гінекологічним анамнезом матерів цих дітей. У більшості матерів основної групи перебіг останньої вагітності був патологічним. Найчастіше це була загроза зриву вагітності - у 34 (28,6 %) жінок, а в групі порівняння - у 13 % (Р<0,05). Передчасні пологи також частіше відмічались у групі інфікованих - 15 % і 5,3 % (Р<0,05) відповідно. Патологія вагітності у матерів несприятливо відбивалась на стані дітей при народженні. Так, у групі порівняння внутрішньоутробна гіпотрофія спостерігалась у 10,5 % хворих і мали місце поодинокі випадки перинатальної енцефалопатії (2,6 %), тоді як в основній групі вони зустрічались однаково часто (внутрішньоутробна гіпотрофія у 21,8 %, а перинатальна енцефалопатія - у 20,2 % хворих).

Діти, інфіковані ЦМВ, не тільки народжувались з патологією, але і в подальшому розвивались гірше. В анамнезі у них значно частіше, ніж у групі порівняння, відмічались бронхолегеневі захворювання і кишкові інфекції (43,7 % і 21,1 % відповідно, Р<0,001). Вони недостатньо прибавляли в масі тіла, і тому основним клінічним симптомом при надходженні в стаціонар була гіпотрофія різного ступеня, яка в основній групі відмічалась у 111 (93 %) хворих, а в групі порівняння - у 32 (42 %). Гіпотрофія першого ступеня відмічалась однаково часто в обох групах хворих (16 % і 14,5 % відповідно, Р>0,05), тоді як гіпотрофія 2-го ступеня в 2,5 рази частіше зусрічалась в основній групі, ніж у контрольній (63,9 % і 26,3 %, Р<0,01), а гіпотрофія 3-го ступеня відмічалась, як правило, тільки у дітей, інфікованих ЦМВ (13,4 % і 1,3 %, Р<0,01).

При загальній схожості клінічної симптоматики у дітей з ГКІ в обох групах відмічались розрізнення між проявами тривалості основних клінічних симптомів. Синдром інтоксикації в основній групі зберігався на тиждень довше, ніж у групі порівняння і склав 16,9±1,8 супротив 10,1±0,8 дня (Р<0,001), а дисфункція кишечника 9,6±0,7 і 6,3±0,3 дня відповідно (Р<0,01). Збільшення печінки у дітей основної групи зустрічалось в 1,4 раза частіше, ніж у групі порівняння. Ураження нервової системи, яке проявлялось енцефалопатією, судомним і гіпертензійно-гідроцефальним синдромами, а при УЗД - розширенням шлуночкової системи мозку відмічалось у 3 рази частіше у дітей, інфікованих ЦМВ.

Поряд з ураженням шлунково-кишкового тракту в патологічний процес залучалась бронхолегенева система. У 35 хворих з ЦМВІ було встановлено, що рентгенологічні зміни органів грудної клітки подібні тим, що бувають при гострому бронхіті, який викликано ГРВІ, але, на відміну від останнього, зміни в легенях супроводжувались вираженим гіперпневматозом, розвитком пневмоній у 21 (60 %) хворого різного ступеня вираження і ателектазів у 13 (37,1 %) дітей.

Інфікування дітей ЦМВ сприяло важчому перебігу ГКІ, що впливало на термін перебування в стаціонарі. Діти основної групи знаходились у клініці 24,0±0,5 дня, а групи порівняння - 16,2±2,2 дня (Р<0,001).

Виявлені розрізнення в клінічному перебігу ГКІ в порівнюваних групах підтверджувались гематологічними змінами. Загальною тенденцією у інфікованих ЦМВ дітей була схильність до розвитку анемії (Нв - 104±1,7 г/л проти 112±2 г/л, Р<0,01) і тромбоцитопенії (186±3,2х10⁹/л і 205±4,2х10⁹/л відповідно, Р<0,01). Анемія відмічалась в обох групах хворих, але серед інфікованих ЦМВ була виражена значніше, за рахунок дітей, у яких показник гемоглобіну був надто низьким (нижче 90 г/л, 15,1 % проти 2,6 % в контрольній групі, Р<0,001).

Диспротеїнемія спостерігалась у дітей обох груп. Загальний білок в основній групі склав 49,5±1,5 г/л, а в групі порівняння - 53,2±1,4 г/л (Р>0,05). Однак зниження вмісту гамаглобулінів було більше виражене в інфікованих ЦМВ (7,02±0,53 % і 9,08±0,48 %, Р<0,001).

Докладний аналіз клінічних проявів і результати вірусологічних та інструментальних методів досліджень дозволили у інфікованих ЦМВ виявити різні форми ЦМВІ в залежності від активності інфекційного процесу.

Першу групу склали 36 дітей (30,3 %) з 119 хворих, у яких після неодноразових негативних бактеріологічних досліджень на кишкову групу і виявлення позитивних маркерів ЦМВІ, основним захворюванням діагностовано ЦМВІ. У 22 хворих виявлення ЦМК у слині та сечі поєднувалось з низьким індексом авідності, що свідчило про гостру форму ЦМВІ. У 14 хворих цієї групи ЦМК переважно було виявлено в слині та сечі, а за методом ІФА визначались високоавідні антитіла, що дозволило припустити хронічну форму, можливо, з внутрішньоутробним інфікуванням. Детекція геному методом ДНК-гібридизації підтверджувала наявність активного процесу.

Таким чином, гастроентероколіт цитомегаловірусної етіології діагностовано у 36 з 198 хворих (18,2 %), а в групі хворих з кишковою інфекцією неуточненої етіології - у 36 з 69 (52,2 %).

Другу групу із загальної кількості інфікованих склали 69 хворих (58 %), у яких основним діагнозом була кишкова інфекція, яку було підтверджено висівом патогенної або умовно-патогенної флори, а ЦМВІ розглядалась як супутня патологія.

Саме в цій групі хворих спостерігались значні особливості в тяжкості клінічних проявів ГКІ та їх тривалості, ураження ЦНС у порівнянні з контрольною групою.

Однак у більшості хворих цієї групи - у 48 з 69 (69,6 %) - визначались низькоавідні антитіла, що свідчило про активність інфекційного процесу. Тому не зовсім вірно розглядати ЦМВІ як супутню патологію, необхідно говорити про мікст-інфекції. Також можливо, що на тлі первинної ЦМВІ, яка понижувала імунореактивність дитини, нашарувалась бактеріальна інфекція.

У 14 дітей (11,8 %) із 119 персистенція ЦМВ не виявляла помітного впливу на перебіг і кінцевий результат кишкової інфекції. При цитоскопії специфічні клітини не виявлялись, а в сироватці крові визначались специфічні високоавідні антитіла і маркер вірусної реплікації - ДНК-ЦМВ. Це дозволило виділити субклінічну, або латентну, форму ЦМВІ, діагностувати яку можливо тільки за допомогою високочутливих методів дослідження.

Групу із 38 хворих (8,4 %) склали діти, які надійшли до клініки з діагнозом інфекційний мононуклеоз віком від 1 до 12 років. Відомо, що його збудник (вірус Епштейна-Барра) належить до родини вірусів герпеса, як і ЦМВ. Одним з проявів ЦМВІ може бути мононуклеозоподібна форма хвороби.

Специфічні лабораторні методи дозволили провести диференціальну діагностику цих двох форм захворювання. На підставі визначення маркерів ЦМВ було виділено дві групи хворих. Першу (основну) склали 20 осіб, у яких було діагностовано мононуклеозоподібну форму ЦМВІ. До другої групи (контрольної) увійшло 14 дітей, у яких не було виявлено маркери ЦМВ. У 4 хворих отримані псевдопозитивні результати, тому вони не ввійшли ні в одну з груп спостереження.

Відомо, що тяжкість інфекційного мононуклеозу визначається ступенем ураження залучених до процесу лімфоїдних органів. У клінічній картині відмічались гарячка, тонзиліт, поліаденіт, збільшення печінки і селезінки. Подібні симптоми виявлено і при мононуклеозоподібній формі ЦМВІ. Основні клінічні симптоми захворювання в обох групах хворих оцінювали в балах. Було використано метод альтернативного варіювання. Норма відмічалась як 0 балів; виявлені відхилення від норми, в залежності від прояву патологічного симптому, оцінювались в 1, 2, 3 бали. Вірогідність розбіжностей виявлена тільки за двома клінічними симптомами (збільшення лімфовузлів і тонзиліт). Так, поліаденія у хворих з ЦМВІ склала 1,1 бала, а в групі порівняння - 2,07, тонзиліт - 0,5 і 1,4 бала відповідно. Гемограми вказували на продуктивний характер запалення з вираженим лімфоцитозом в обох групах хворих, моноцитоз - тільки в групі порівняння.

Отже, мононуклеозоподібна форма ЦМВІ не супроводжується тонзилітом і моноцитозом, лімфаденопатія - незначна.

Проведені дослідження показали, що мононуклеозоподібну форму ЦМВІ можна розглядати не тільки як гостре захворювання, але і як наслідок хронічної або латентної інфекції з подальшою реактивацією ЦМВ.

На підставі клініко-лабораторних показників розроблено алгоритм обстеження хворих з метою встановлення діагнозу ЦМВІ, в якому передбачено визначення факторів ризику інфікування ЦМВ, спираючись на дані акушерського анамнезу матері та анамнезу дитини, клінічного і лабораторного дослідження.

Беручи до уваги резистентність ЦМВ до багатьох противірусних препаратів, а також його здатність до тривалої персистенції, ми вперше при різних клінічних формах ЦМВІ використовували вітчизняний рекомбінантний a-2b-інтерферон - лаферон.

Лікувальну ефективність лаферону вивчено у 54 хворих з ЦМВІ, розподілених на три групи: першу групу склали 26 дітей (віком від 2 до 6 місяців) з ураженням шлунково-кишкового тракту, другу - 16 дітей (віком від 1 місяця до 7 місяців) з ураженням ЦНС і третю - 12 дітей (віком від 2 до 7 років) з мононуклеозоподібною формою ЦМВІ.

Лаферон призначався внутрішньом'язово, щоденно 50 тис.МО/кг маси протягом 7-10 днів. При діарейному синдромі його використовували ректально, у вигляді мікроклізм по 100 тис.МО щоденно протягом 3-7 днів.

Контрольні групи склали хворі того ж віку. Хворі, в залежності від нозологічної форми захворювання, отримали комплексне лікування, яке включало дезінтоксикаційну та протизапальну терапію, антибіотики, еубіотики, вітаміни, судинні засоби.

Найбільш виражений лікувальний ефект отримано в групі хворих з залученням у процес органів шлунково-кишкового тракту. Їм лаферон призначався як внутрішньом'язово, так і ректально. Позитивна клінічна динаміка проявлялась зменшенням тривалості гарячки на 2,4 дня, швидшою нормалізацією випорожнень. На тривалість діарейного синдрому впливав спосіб введення препарату. Так, тривалість діарейного синдрому тільки при його внутрішньом'язовому введенні склала 6,3±0,26 дня, при поєднаному призначенні (внутрішньом'язово і ректально) - 3,8±0,43 дня, а в групі порівняння - 9,1±0,53 (Р<0,001). Комплексна терапія із застосуванням лаферону сприяла зменшенню тривалості застосування антибактеріальної та інфузійної терапії, що склало 8,4±0,44 проти 11,1±0,77 дня (Р<0,01) і 4,1±0,29 проти 5,6±0,34 дня відповідно (Р<0,01).

Після застосування лаферону відмічалось зниження антигенемії. Кількість ДНК-ЦМВ, яка визначалась за методом ДНК-гібридизації, зменшилась із 10^-2 до 10^-5 мкг/проб.

У групі хворих, яких лікували лафероном, відмічалось вірогідне підвищення кількості гемоглобіну з 104±2,7 г/л до 111±1,8 г/л (Р<0,01), тромбоцитів - з 181,3±1,3х10⁹/л до 196,2±2,4х10⁹/л (Р<0,01), тим часом в контрольній групі ці показники не тільки не набули зміни, але навіть намічалась тенденція до зниження рівня гемоглобіну (105,0±1,7 г/л і 103,6±2,1 г/л, Р>0,05).

Комплексна терапія з використанням лаферону мала імуномодулюючий вплив на клітинну ланку імунітету, підвищуючи низькі та понижаючи високі показники, нормалізуючи співвідношення кількості субпопуляцій лімфоцитів, при цьому найбільш активним був зріст рівня Т-хелперів (29,0±1,1 % і 38,5±1,3 % відповідно, Р<0,001). Під впливом лікування сталися зміни у вмісті сироваткових імуноглобулінів. Понизились рівні Ig A і Ig G (P<0,01 і P<0,05 відповідно). Суттєвих змін стосовно Ig M не відмічено.

У групі хворих, у яких провідною була неврологічна симптоматика, після лаферонотерапії виражена позитивна клінічна динаміка не відмічалась, що можна пояснити раннім інфікуванням плоду та необоротними органічними змінами в ЦНС. Однак після проведення лаферонотерапії у 3 хворих (18,8 %) ЦМК у лікворі не виявлено. У 5 хворих (31,3 %) з тривалою субфебрильною температурою на тлі лікворно-гіпертензійного синдрому стійко нормалізувалась температурна реакція. У 1 хворого (6,3 %) з природженою ЦМВІ та менінгітом, при тривалій відсутності санації ліквору, після лікування лафероном ЦМК у лікворі не визначались, значно зменшився плеоцитоз з наступною санацією ліквору. Вірус-специфічний ефект у 6 хворих (37,5 %) цієї групи виявлявся зниженням концентрації ДНК-ЦМВ з 10^-2 мкг/проб до 10^-4 мкг/проб. У 5 хворих з вираженою неврологічною симптоматикою в комплексній терапії разом з лафероном було призначено віролекс. Відмічено зменшення регресу неврологічної симптоматики, дітей було виписано додому з нормальною температурою тіла, стабілізацією вітальних функцій, зменшенням вогнищевої неврологічної симптоматики. Було усунено судомний синдром. У хворих з мононуклеозоподібним синдромом, яких лікували лафероном, відмічалась більш стійка нормалізація температури тіла, ніж в контрольній групі (Р<0,05). Після першого курсу лікування у 3 дітей із 7 антиген у слині не виявлявся. Після другого курсу лікування у 5 хворих із 7 результати дослідження слини на виявлення ЦМК були негативними.

У хворих з мононуклеозоподібною формою ЦМВІ спостерігалось зниження загальної кількості Т-лімфоцитів переважно за рахунок СД8. Під впливом лікування лафероном імунологічні показники покращились. Збільшилась кількість Т-загальних лімфоцитів (з 44,7±2,3 % до 55,7±1,8 %, Р<0,001), а також їх субпопуляцій (СД4 з 33,3±1,1 % до 38,7±0,9 %, Р<0,001). Відповідно підвищилось число СД8 з 12,7±1,5 % до 19,5 ± 1,08 % (Р<0,001). Співвідношення СД4/СД8 після лікування зменшилось і склало 1,5.

Активність натуральних кілерів (НК) у цій групі хворих, що була підвищена (18,5±1,3 %), виявила тенденцію до нормалізації після лікування (14,6±1,4 % Р>0,05). У вмісті сироваткових імуноглобулінів основних класів не виявлено суттєвих змін.

Ефективність препарату багато в чому залежала від строків інфікування дитини. Вона була найменшою при ранньому інфікуванні плоду, тобто при внутрішньоутробній інфекції. У зв'язку з цим ми виділили фактори, які впливають на ефективність лаферонотерапії.

Ефективність терапії при ЦМВІ в більшості випадків визначалась строком її початку. Оскільки перші клінічні симптоми захворювання можуть проявитися після народження не відразу, а на 2-4-му місяці життя, всіх новонароджених з несприятливим преморбідним фоном і несприятливим акушерським анамнезом матерів, необхідно обстежити на групу трансплацентарних інфекцій, у тому числі ЦМВІ, щоб якомога раніше розпочати комплексну, специфічну терапію із застосуванням противірусних препаратів.

Дітям з клінічними симптомами ЦМВІ показано призначення противірусної терапії із застосуванням лаферону в поєднанні з віролексом. Дітям, інфікованим ЦМВ без клінічних проявів, але з його лабораторним підтвердженням активності інфекційного процесу, необхідно проводити лікування з використанням імуномодулюючого засобу, одним з яких може бути лаферон.

Несприятливий вплив інфікування ЦМВ на перебіг інфекційної патології у дітей підтверджувався також даними історій хвороби і патоморфологічних досліджень 65 дітей віком від 1 місяця до 1 року 2 місяців, які померли в ОДІКЛ м. Харкова протягом 1992-1996 рр. Серед померлих переважали діти перших 3 місяців життя - 32 дитини (49,2 %).

При житті на ЦМВІ вдалося обстежити 18 дітей. У 11 з них виявлено ЦМК: в осадках слини та сечі - у 2-х, тільки в слині - у 3-х, тільки в сечі - у 6 хворих. Специфічні антицитомегаловірусні антитіла виявлено у 5 дітей. При оформленні заключного клінічного діагнозу тільки у 2 хворих ЦМВІ визнано основним захворюванням, у 11 - як супутню патологію. Між тим, при патологоанотомічних дослідженнях у 33 дітей знайдено морфологічні зміни в різних органах, які вказують на ЦМВІ, але їх неможливо пояснити тільки основним захворюванням (менінгіт, кишкова інфекція).

Поряд з цим у 15 дітей цієї групи в легенях і у 8 дітей в інших органах знайдено лімфогістіоцитарні інфільтрати, іноді з мієлоїдними клітинами, що могло бути зумовлено дією ДНК-вірусів, зокрема ЦМВ.

цитомегаловірусний інфекція діагностика терапія

ВИСНОВКИ

Діти, які народились від матерів з несприятливим перебігом вагітності та пологів (викидні в минулому, токсикози та загроза переривання вагітності, передчасні пологи), формують групу ризику внутрішньоутробного та інтранатального інфікування ЦМВ.

У дітей, які знаходились у Харківській обласній дитячій інфекційній клінічній лікарні, інфікованість ЦМВ при наявності неврологічної симптоматики склала 39,8 %, ураження шлунково-кишкового тракту - 51,5 %, мононуклеозоподібної форми захворювання - 8,7 %.

У дітей з внутрішньоутробною ЦМВІ, на відміну від постнатальної, спостерігались гіпотрофія 1-3-го ступеня, різні ураження ЦНС (від синдрому пригнічення її до розвитку цитомегаловірусного менінгоенцефаліту), анемія, тромбоцитопенія.

На підставі даних клінічних досліджень і високочутливих специфічних методів лабораторної діагностики (цитоскопія, ІФА, ДНК-гібридизація) виділено клініко-патогенетичні форми ЦМВІ: гостра, хронічна, реактивована, субклінічна (латентна).

Внутрішньоутробне ураження ЦНС, яке було діагностовано у 27,7 % дітей із групи ризику, найчастіше виявлялось затримкою психомоторного розвитку (92,3 %), гіпертензійно-гідроцефальним (80,8 %) і судомним (69,2 %) синдромами. У більшості хворих (80,8 %) мали місце сформовані органічні ураження (розширення шлуночкової системи мозку, паравентрикулярні кісти, аненцефалія). Провідними в оцінці структурних змін паренхіми мозку і його порожнинних систем були ультразвукова діагностика і МРТ головного мозку.

Одним з проявів активної ЦМВІ у дітей раннього віку є судомний синдром, який спостерігався у 27,2 % хворих. Встановлено кореляційну залежність між виявленням ЦМК в осадках слини та наявністю судомного синдрому.

У хворих, інфікованих ЦМВ, з ураженням шлунково-кишкового тракту в 30,3 % випадків ЦМВІ перебігала у вигляді моноінфекції і була етіологічним фактором гастроентероколіту, у 58 % хворих - як мікст-інфекція, обтяжуюча перебіг ГКІ, та в 11,7 % спостережень діагностовано субклінічну форму ЦМВІ, яка не має вираженого впливу на основне захворювання.

При мононуклеозоподібній формі ЦМВІ, на відміну від інфекційного мононуклеозу, тонзиліт і лімфаденопатія були виражені в незначній мірі, а моноцитозу не виявлено. Ця форма інфекції мала гострий перебіг або хронічний з наступною реактивацією ЦМВ.

Аналіз рентгенограм органів грудної клітки дозволив у більшості хворих на ЦМВІ (97,1 %) виявити збагачення і посилення легеневого малюнка - двобічне та дифузне, більш виражене в медіальних відділах, зміни коренів легень (у 37,1 %), вогнищеві пневмонії різного ступеня вираження (у 60 %), ателектази (у 37,1 %). Змінений легеневий малюнок зберігався протягом місяця після перенесеного захворювання.

З урахуванням анамнестичних, клінічних і морфологічних даних у дітей, які померли від інфекційної патології, реальна частота ЦМВІ (51 %) виявилась вищою, ніж визначалась у клінічній практиці (20 %).

Найбільш доступним та інформативним у діагностиці ЦМВІ є цитоскопічний метод дослідження. Його чутливість склала 75 %, специфічність - 93 %, вірогідність - 84 %.

Встановити заключний діагноз ЦМВІ можна на підставі позитивних результатів не менше як двох методів лабораторної діагностики: цитоскопія + ІФА або ІФА + ДНК-гібридизація. Високоінформативним тестом, який дозволяє виявити субклінічну форму ЦМВІ, є метод ДНК-гібридизації.

Установлено терапевтичну ефективність лаферону при ЦМВІ у дітей, яка проявлялась зменшенням горячкового періоду, швидшою нормалізацією випорожнень, підвищенням показників гемоглобіну і тромбоцитів. Препарат сприяв нормалізації співвідношення субпопуляцій Т-лімфоцитів у крові, підвищуючи число Т-хелперів. Ефективність лаферону залежала від ступеня розповсюдженості інфекційного процесу і строків інфікування дитини, та була найменшою у разі внутрішньоутробного інфікування.

ЛІТЕРАТУРА

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

Ходак Л.А., Навет Т.И. Роль цитомегалии в структуре летальности гнойных менингитов у детей раннего возраста // Вестник проблем современной медицины. - 1995. - № 4. - С. 128-131.

Ходак Л.А., Навєт Т.І., Смілянська М.В., Макаренко В.Д. Корчі у дітей раннього віку як прояв цитомегаловірусної інфекції в екологічно несприятливих умовах // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1996. - № 3. - С. 19-21.

Ходак Л.А., Навет Т.И. Врожденная цитомегаловирусная инфекция с поражением головного мозга у ребенка 5 месяцев // Педиатрия. - 1997. - № 3. - С. 101-102.

Ходак Л.А. Цитомегаловирусная инфекция у детей // Харьковский мед. журнал. - 1997. - № 1. - С. 44-47.

Ходак Л.А., Смілянська М.В., Перемот С.Д., Панченко Л.О. Лікування цитомегаловірусної інфекції у дітей // Інфекційні хвороби. - 1997. - № 3. - С. 51-52.

Ходак Л.А. Сучасні погляди на герпесвірусні інфекції // Інфекційні хвороби. - 1997. - № 4. - С. 42-44.

Ходак Л.А. Фармакотерапия герпесвирусных инфекций // Международный мед. журнал. - 1997. - № 4. - С. 57-59.

Крамний І.О., Ходак Л.А., Бортний М.О., Біла Л.М. Клініко-рентгенологічні прояви змін легень при цитомегаловірусній інфекції у дітей раннього віку // Український радіологічний журнал. - 1998. - № 1. - С. 27-29.

Ходак Л.А. Современные аспекты цитомегаловирусной инфекции у детей // Український вісник психоневрологіїї. - 1997. - т.5 вип. 3 (15). - С. 115-116.

Ходак Л.А. Ультразвукове дослідження та магнітно-резонансна томографія уражень головного мозку при цитомегаловірусній інфекції у дітей // Український радіологічний журнал. - 1998. - № 3. - С. 269-271.

Ходак Л.А. Мононуклеозоподобная форма цитомегаловирусной инфекции у ребенка раннего возраста // Вестник проблем биологии и медицины. - 1998. - № 21. - С. 74-75.

Панченко Л.А., Ходак Л.А., Попова Л.А., Грабарь В.В. Многоликий герпес: современные данные о клинико-морфологическом полиморфизме. Скрининг антигенов герпесвирусов 1 и 2 типов у больных различного профиля // Вестник проблем биологии и медицины. - 1998. - № 15. - С. 37-40.

...