Застосування імунометричних методів для виявлення пухлин репродуктивної системи у жінок, які працюють на водному транспорті

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Застосування імунометричних методів для виявлення пухлин репродуктивної системи у жінок, які працюють на водному транспорті

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Сподівання на зниження захворювання та смертності від злоякісних пухлин сьогодні пов'язуються з профілактикою їх виникнення і ранньою діагностикою (Ю.А. Гриневич та співавт., 1991; Є.А. Деєв, 1991; М.Л. Алексєєва та співавт., 1995; Н.М. Бармина, 1996; З.М. Дубосарська, Н.К. Брянцева, Т.А. Жержова, 1998; Є.В. Коханевич, В.В. Суменко, 1998).

Злоякісні новоутворення, які виявляються за допомогою традиційних діагностичних методів, у 40-50% випадків є генералізованими (В.І. Бодяжина, Л.Н. Василевська, Н.М. Побединський, 1980; Н.І. Зорина, 1984; Я.В. Бохман, Г.П. Лоскутова, 1985; І.Г. Комаров, 1996). При виявленні рака на ранніх етапах свого розвитку успішне його лікування було б можливим у 80% хворих порівняно з 35-40% на теперішній час (Г.А. Ткачова та співавт., 1989; М.Л. Алексєєва та співавт., 1995; М.Я. Бобров, 1996; Л.І. Воробйова, Т.Є. Ткачук, О.В. Турчак, 1998). Крім злоякісних утворень, у гінекологічній практиці широке розповсюдження має міома матки, ендометріоз, доброякісні пухлини та пухлинні утворення яєчників, які призводять до порушення репродуктивної, менструальної та статевої функцій жінки (В.П. Баскаков, 1990; В.М. Запорожан та співавт., 1994; А.Н. Стрижаков, А.І. Давидов, Н.І. Кондриков, 1994), обумовлюють зміни самопочуття та зниження працездатності. У своєму ранньому розвитку ці процеси частіше протікають без клінічної симптоматики (М.М. Даміров, М.М. Слюсарь, В.І. Кулаков та співавт., 1995), і мають основу для малігнізації (В.В. Зуєв, 1990; А.П.Ільницький, 1996).

Використання ендоскопічної та ультразвукової діагностики не завжди може своєчасно діагностувати захворювання (у 10-12%) матки і придатків, а у ряді випадків (29-30%) має місце гипердіагностика (В.Н. Демидов, Б.І. Зукін, 1990), при цьому ендоскопічна діагностика має ряд протипоказань і обмежень (Г.М. Савельєва, 1983).

Вказане вище дає підставу стверджувати, що розробка методів ранньої діагностики захворювань жіночих статевих органів пухлинного походження є одним з актуальних напрямків сучасної гінекології та онкогінекології. Не менш важливе значення має пошук достатньо інформативних методів визначення та ранньої діагностики пухлин, рецидивів захворювання та контролю за ефективністю хірургічного лікування.

В останні десятиріччя розроблені та почали застосовуватися методи визначення у сироватці крові так звані пухлинні маркери - антигени, які виробляються в пухлинних тканинах і до яких відносяться СА-125 (carbohydrate antigen 125), CA-19-9 (carbohydrate antigen 19-9), СЕА (carcinoembrionic antigen), MCA (mucine-like carcinoma antigen), ХГ (хоріонічний гонадотропін), АФП (альфафетопротеїн) та інші. За даними Г.С. Мороз, В.І. Дрижак, І.Н. Дикан та інш., 1991, Н.Ю. Карпова, О.О. Баранова, Є.Л. Насонова та інш., 1996, вміст СА-125 значно збільшено у хворих раком шийки матки, яєчників. У зв'язку з цим W.R. Zurawski, 1988, рекомендує використання даного онкоантигена у скринінг-діагностиці та оцінці ефективності післяопераційного лікування у хворих раком яєчників. Дослідження, присвячені використанню інших маркерів при скринінгових дослідженнях та оцінці їх діагностичної ефективності, в літературі не представлені.

Одеський регіон є екологічним басейном на межі різних кліматичних зон зі своїми особливостями формування середовища проживання. Значна частина населення регіону залучена до професіональної діяльності, яка поєднує в собі умови проживання на березі і тривалу виробничу діяльність в умовах світового океану (О.О. Лобенко, 1993).

Глибокі дослідження, які були проведені в останнє десятиріччя, свідчать, що у даної категорії жінок вельми істотно змінюється характер репродуктивної функції, в основі якої лежить стабільність адаптаційно-пристосованих реакцій функціонування нейро-ендокринної системи (М.Б. Запорожченко, О.Г. Андрієвський, 1996). Відомо, що ця система має пряме відношення у розвитку гормональнозалежних пухлин жіночої статевої сфери. На думку окремих дослідників (О.О. Зелінський, 1992), рівень деяких пухлиноасоційованих антигенів може коливатися в залежності від величини концентрації стероїдних гормонів яєчників. Цей факт додатково підтверджує необхідність проведення досліджень по популяційній «регіоналізації» вмісту в крові онкомаркерів, що може мати дуже важливе значення як у підвищенні надійності визначення діагностичної значущості концентрації онкоантигенів при виявленні гормональнозалежних пухлин, так і у цілому для ранньої діагностики злоякісних утворень.

В окремих повідомленнях (А.Н. Андреєва, 1992) є вказівки на ті чи інші особливості вмісту онкоантигенів у сироватці крові при другій гінекологічній патології. Аналогічне відноситься і до одночасного використання ряду онкомаркерів у діагностиці та диференційній діагностиці гіперпластичних, передракових процесів жіночих статевих органів і доброякісної патології, при проведенні масових обстежень жінок, в тому числі диспансерних.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження було визначення та удосконалення діагностичної можливості використання онкологічних маркерів СЕА, СА-125, СА-19-9, МСА, ХГ, АФП у сироватці крові жінок зі злоякісними та доброякісними пухлинами і пухлинними захворюваннями матки та її придатків при диспансеризації та обстеженні жінок, які працюють на водному транспорті. Для вирішення вказаної мети були визначені такі завдання:

Визначити структуру гінекологічного захворювання у жінок, які працюють на водному транспорті та питому вагу доброякісних і злоякісних новоутворень.

Визначити регіональні дискримінаційні (порогові) значення рівня пухлинноасоційованих антигенів у жінок, вивчити вплив фаз менструального циклу, гормонального статусу організму, віку на формування дискримінаційних значень пухлинних маркерів у практично здорових осіб і в групах ризику розвитку онкопатології.

Розробити схему обстеження для виявлення онкологічних захворювань у жінок, які працюють на водному транспорті, із включенням анкетно-опитувального методу і визначення у крові пухлиноасоційованих антигенів.

Провести оцінку можливостей ранньої діагностики пухлинних процесів при масових діагностичних обстеженнях з застосуванням онкоантигенів.

Визначити чутливість і специфічність методу визначення рівня СА-125, МСА, СА-19-9, СЕА у сироватці крові хворих доброякісними та злоякісними захворюваннями яєчників і матки.

Розробити критерії оцінки використання онкоантигенів СЕА, ХГ, СА-19-9, СА-125 для діагностики, диференційної діагностики доброякісних та злоякісних пухлин геніталій, рекомендації по використанню методу імуноферментного аналізу (ІФА) в гінекологічній практиці.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше в медичній практиці на основі порівняльного дослідження результатів вмісту онкоантигенів СЕА, СА-19-9, СА-125, ХГ, МСА виявлена можливість їх використання при масових обстеженнях організованих контингентів жінок, які працюють на водному транспорті.

Вперше запропоновані регіональні дискримінаційні константи онкоантигенів у практично здорових жінок, облік значень яких оптимізує вірну оцінку результатів обстеження.

Вперше вивчено вміст СЕА, СА-19-9, СА-125, МСА по відношенню до зрізу менструального циклу, оцінка якого є доцільна і необхідна в інтерпретації даних їх рівня у сироватці крові.

Встановлено, що визначення СА-125, СЕА, СА-19-9, МСА не є специфічним у диференційній діагностиці доброякісних пухлин і пухлинних захворювань придатків матки.

Визначена чутливість визначення СА-125, СА-19-9, СЕА, МСА у жінок з наявністю доброякісних пухлин матки, яєчників, ендометріозом, захворюваннями придатків матки.

Визначені ряди чутливості для онкоантигенів у диференційній діагностиці доброякісних-злоякісних захворювань жіночих статевих органів.

Встановлено, що вивчення вмісту рівнів СА-125, СА-19-9, СЕА, МСА в динаміці може бути критерієм онкозахворювання.

Встановлено, що жінки, які працюють в умовах судноремонту, мають підвищений онкогенний ризик розвитку неоплазм яєчників і матки. У жінок-робітниць плавскладу онкогенний ризик нижче популяційного.

Практичне значення отриманих результатів

Виявлено і обгрунтовано застосування визначення вмісту у сироватці крові СА-19-9, МСА, СЕА, СА-125 як діагностичних і диференціально-діагностичних критеріїв захворювань внутрішніх жіночих статевих органів, доброякісних та злоякісних процесів яєчників і матки.

Визначені можливості та місце онкоантигенів у скринінгових і масових обстеженнях жінок, які працюють на водному транспорті, що дозволяє їх конкретне доцільне використання у широкій гінекологічній практиці поліклінік, жіночих консультацій, стаціонарів.

Запропонована для практичного використання методика моніторінгу СА-19-9, СА-125, СЕА, МСА у крові при спостереженні за жінками з пухлинами і пухлинними захворюваннями яєчників, які мають за результатами визначення вмісту антигенів підвищений онкоантигенний ризик.

Надані рекомендації по використанню регіональних порогових значень СА-125, СА-19-9, СЕА, МСА, ХГ і рівня онкоантигенів у різні фази менструального циклу для індивідуальної трактовки результатів обстеження хворих.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено патентно-інформаційний пошук, визначені методичні підходи, створені анкетні карти, проведено аналіз результатів анкетування жінок, власноручно проведено визначення вмісту онкоантигенів у всіх обстежених жінок, здійснено аналіз, систематизація і обробка результатів досліджень. На основі отриманих даних розроблені основні положення дисертації. Обгрунтовано наукові висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи доповідались на 1У з'їзді Республіканського наукового товариства лікарів - лаборантів (м. Ворошиловград, 1989), 1-й Всесоюзній конференції «Застосування ІФА-діагностики в практичній охороні здоров'я» (м. Сочі, 1990), 1Х з'їзді акушерів-гінекологів УССР (м. Дніпропетровськ, 1991), 2-й Всесоюзній конференції «Застосування ІФА-діагностики в практичній охороні здоров'я» (м. Севастополь, 1991), Пленумі правління наукового товариства акушерів-гінекологів України «Екологія і репродукція» (м. Одеса, 1992), 2-й науково-практичній конференції лікарів-гінекологів дитячого та підліткового віку України (м. Одеса, 1995), Х з'їзді акушерів-гінекологів України (м. Одеса, 1996).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 наукових робіт: з них 1 монографія, 4 статті у фахових журналах, 1 методична рекомендація.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, обговорення й узагальнення результатів досліджень, висновків та списку використаних джерел. Основний текст роботи викладений на 107 сторінках машинописного тексту. Робота проілюстрована 32 таблицями, 14 малюнками та 1 схемою. Бібліографія складає 226 джерел, серед яких 80 - іноземних.

Основний зміст роботи

імунометриичний онкоантигент гінекологічний новоутворення

Методи і матеріал дослідження. За період з 1990 по 1997 роки в поліклінічних і стаціонарних умовах, а також при диспансеризації жінок, які працюють на водному транспорті та проживають у прибережній зоні, обстежено 2152 особи. Додатково для вивчення регіональних дискримінаційних констант онкоантигенів обстежено 440 практично здорових жінок-донорів у 1-й фазі менструального циклу (1 контрольна група).

В результаті масових обстежень із залученням терапевтів, хірургів, ендокринологів, інфекціоністів, дермато-венерологів, акушерів-гінекологів і лікарів інших спеціальностей для поглибленого обстеження у відповідності з характером дослідження з 2152 жінок було відібрано 505 паціенток репродуктивного віку. З них 44 жінки склали другу контрольну групу (ГК2), які мали різні аномалії розвитку статевих органів, функціональної та посттравматичної (післяпологової) неспроможності м'язів тазового дна (ГК2). Першу контрольну групу (ГК1), як було раніше вказано, склали 440 жінок-донорів без соматичної та гінекологічної патології, переважно студенти ВУЗів і технікумів, а також службовці установ невиробничого типу.

Інші 461 жінка були розподілені на групи з урахуванням клінічного, морфологічного, гістологічного заключення.

Період обстеження склав 5 років і 8 місяців і був визначений необхідністю достатності обсягу досліджень у кожній з клінічних підгруп із відповідними нозологічними формами захворювань.

Таким чином, групу жінок із запальними захворюваннями матки, придатків (ГЗ) склали 39 осіб, доброякісними пухлинами і пухлинними утвореннями яєчників (ГДПЯ) - 96, зовнішнім і внутрішнім ендометріозом - 184 особи, з них з аденоміозом (ГЕМ) - 62, ендометріозом яєчників і малими формами ендометріозу широкої зв'язки (ГЕЯ) - 122, злоякісними утвореннями яєчників (ГЗУЯ) - 15, раком матки (ГРМ) - 16, раком шийки матки (ГРШМ) - 9 і міомою матки (ГММ) - 102.

У всіх хворих детально вивчався преморбідний фон, перенесені соматогенні захворювання, спадковість, стан статевої репродуктивної функції, генеративний анамнез, гінекологічні захворювання, характер перенесених внутрішньоматкових маніпуляцій, операцій і оперативних втручань у цілому. Особливу увагу приділяли з'ясуванню скарг, розвитку захворювання, видам і засобам лікувальних дій і в першу чергу гормональних, які виступають попереду діагностики, та виявленню пухлинного процесу.

З 505 жінок для проведення порівняльного аналізу були сформовані два контингенти жінок. Перший контингент (КА) склали 196 жінок, які працюють на водному транспорті, другий контингент (КБ) скали 309 жінок, які постійно проживають у прибережній зоні та не пов'язані з роботою на суднах. З першого контингенту (КА) групу запальних захворювань (ГЗА) склали 22 особи, контроль ГК2А - 24 особи, ГДПЯА - 32, ГЕМА - 10, ГЕЯА - 15, ГЗУЯА - 5, ГРШМА - 3, ГММА - 82. Відповідно серед жінок, які склали контингент 2 (КБ), розподіл за кількістю спостережень по нозоформам склав: ГЗБ - 17, контроль (ГК2Б) - 20, ГДПЯБ - 64, ГЕМБ - 52, ГЕЯБ - 107, ГЗУЯБ - 6, ГММБ - 20. Будь-якої чіткої закономірності у жінок, які працюють на суднах, по спектру захворювань матки і придатків установити не вдалось, однак, у осіб, які займаються судноремонтом, у цілому питома вага пухлин яєчників і матки має тенденцію до зростання. Аналіз стану менструальної функції свідчить про те, що її порушення значно збільшуються у хворих з пухлинами і пухлинними захворюваннями матки та придатків у порівнянні з популяційною. Порівняно із спостереженими КБ, які проживають на березі, у жінок плавскладу трохи збільшується питома вага опсоменорей, менорагій і альгоменорей.

Не виключено, що збільшення рівня ендометріозу яєчників у жінок, які працюють на судні більше 5 років, у порівнянні з популяційним рівнем має безпосереднє відношення до високої питомої ваги порушень менструальної функції у даного контингенту осіб і має зв'язок із проявами дезадаптації, розвитку дисгормонозів по відношенню до особливостей кліматогеографічних зон світового океану та їх змін за час довготривалих рейсових періодів.

У групі хворих доброякісними захворюваннями матки і придатків осіб, які входять до КА, збільшується кількість мимовільних абортів (ранніх). Остатні, як відомо, можуть бути наслідком ендокринної дисрегуляції функції яєчників, а надалі збільшують ризик гормональних порушень і можуть сприяти появленню гормональних пухлин. Це ж відноситься і до питомої ваги передчасних пологів, які суттєво вищі у жінок плавскладу. Кількість операцій штучного переривання вагітності в обох контингентах однакова.

В цілому характеристика генеративної функції показує, що питома вага пологів у групі жінок плавскладу трохи нижча порівняно з тими, які працюють на березі. Певною мірою можна пов'язати дезорганізацію, дисрегуляцію менструальної функції в осіб плавскладу з порівняно високою питомою вагою вторинної безплідності у минулому, що вимагало проведення курсів реабілітаційної терапії. Стимуляція ж оваріальної функції, яка проводиться багаторазово, певною мірою збільшує ризик виникнення пухлин і пухлинних захворювань матки та придатків (Я.В. Бохман, 1989).

У жінок плавскладу досить високий рівень перенесених або наявних запальних захворювань статевих органів. Особливо збільшується він у групі жінок зі злоякісними захворюваннями тіла та шийки матки.

З урахуванням дотримання правила репрезентативності нами спеціально не включені в коло обстежених жінок контингенту Б (особи з важким протіканням екстрагенітальних захворювань), які могли б вплинути на дисперсність показників онкоантигенів. Останні, хоча і не є патогноманічними, проте значно частіше зустрічаються у жінок, які страждають пухлинами і пухлинними утвореннями внутрішніх жіночих статевих органів.

Представляє також суттєвий інтерес у жінок контингентів А і Б частість застосованих у минулому різних видів лікувальних впливів. Якщо за даними масових диспансерних обстежень 1647 жінок, крім відібраних для поглиблених обстежень 505 жінок, (всього 2152) питома вага застосованих раніше різних видів терапії складає 68,2%, то у жінок з пухлинами і пухлинними утвореннями геніталій досягає близько 100%.

Як правило, всі захворювання у жінок групи КА були виявлені під час диспансерного спостереження і профілактичних оглядів, які регулярно проводяться в поліклініках центральної басейнової клінічної лікарні на водному транспорті (ЦБКЛВТ). Таким чином, тривалість захворювання з моменту імовірного його клінічного початку могла бути в межах одного року. В той же час у жінок, які складають групу КБ, шляхом детального вивчення скарг, анамнезу та історії розвитку захворювання можно було б передбачити, що у 32,8% доброякісні та злоякісні утворення матки і придатків могли б бути виявлені значно раніше (2 - 3 роки) з розробкою відповідного плану консервативного або оперативного лікування.

В цілому клінічна характеристика обстежуваних жінок контингентів А і Б дає можливість стверджувати, що в групах хворих з пухлинами та пухлинними утвореннями шийки матки і придатків значна питома вага жінок, які страждають порушеннями менструальної функції, запальними захворюваннями статевих органів, ускладненим репродуктивним анамнезом, що є компонентом розвитку гормонально-залежних пухлин геніталій, які часто зустрічаються. Облік цих даних по відношенню до вивчення рівня онкоантигенності в масових дослідженнях повинен бути обов'язковим. У свою чергу це вимагає значного обсягу досліджень для чіткого визначення як регіональних дискримінаційних констант (ДК) онкомаркерів, середніх їх значень при тих або інших нозоформах захворювань, так і специфічності і чутливості. Останні можуть мати пряме відношення до гормонозалежних пухлин, якими є захворювання геніталій.

Клінічно-лабораторне обстеження жінок включало в основному традиційний загальний огляд з характеристикою фенотипу, будови тіла, прояву гірсутизму, гіпертрихозу, стану молочних залоз, серцево-судинної, дихальної, сечовидільної, нервової, травної і ендокринної систем. Проводився загально-клінічний аналіз крові та сечі, при необхідності ехокардіоскопія, рентгеноскопія (флюорографія) грудної клітки, коагулограма, біохімічні дослідження крові (білірубін, загальній білок, сечовина, глюкоза, холестерин), встановлювалась група крові, резус-фактор, бактеріоскопічне, бактеріологічне дослідження виділень з піхви. За показниками проводилось рентгенологічне обстеження шлунково-кишкового тракту, мамографія, ультрасонограма молочних залоз, ультразвукове дослідження органів малого тазу, печінки, нирок, жовчного міхура, діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки, кольпоскопія, метросальпінгографія.

При необхідності у відповідності до вимог при обстеженні жінок з конкретними нозоформами захворювань використовували ехографію, єндоскопічні методи (лапаро-, гістероскопія), мамографію, визначення загального і місцевого імунітету слизових оболонок нижніх відділів статевих шляхів. Ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу проводили з допомогою серій поперечно-повздовжнього сканування апаратами фірм «Дарнье - 2100», «Кранценблюхер», «Алока - 630». Гістероскопію і лапароскопію проводили за допомогою гістероскопа та лапароскопа фірми «Stortz», як правило після загальноклінічного обстеження при необхідності підтвердження діагнозу субмукозного варіанта міоми матки, аденоміоза, синдрому Ашермана.

Для визначення онкомаркерів СА-125, СА-19-9, МСА, СЕА, ХГ, АФП використовувались набори для імуноферментного аналізу (ІФА), представлені СП «Діаплюс». Імуноферментні тести вищезгаданих онкоантигенів розроблені швейцарською фірмою «Хофманн Ля Рош» з високою точністю і відтворенням результатів.

Визначення меж нормативних показників у контрольних групах показало, що середньостатистичні показники рівнів онкомаркерів у жінок-донорів віком від 18 до 45 років склали у всій групі для СА-125-7,051,96 Од/мл; МСА - 3,41,7 Од/мл; СА-19-9 - 18,83,0 Од/мл, СЕА 1,190,25 нг/мл.

Найбільші значення концентрацій були у групі жінок віком від 41 до 45 років, але вірогідність різниці результатів між різними віковими групами була відсутня. В умовах проведення профвідбору та диспансеризації осіб, що працюють в умовах судноремонту, плавскладу, середньостатистичні значення концентрації онкомаркерів, які вивчаються при відсутності гінекологічної патології, для СА-125 склали 9,81,23 Од/мл, для МСА - 5,61,3 Од/мл, для СЕА 1,260,21 нг/мл, для СА-19-9 - 20,41,3 Од/мл.

Дані результати трохи відрізняються від таких, що наведені в літературі. Якщо, на думку Є.Н. Андреєвої, 1992, і A. Folinvetall, 1989, для СЕА він складає 1,3 нг/мл, для СА-19-9 - 18,2 - 18,3 Од/мл (автори Є.Н. Андреєва, 1992; P.E. Schwarts et al., 1987; P. Fioretty et al., 1988) для СА-125 - 7,3 - 13,2 Од/мл (Є.Н. Андреєва, 1992; Y. Haga, K. Sakamoto, H. Egamy et al., 1986; P.E. Pittaway, I.A. Fayez, 1986), для МСА - 9,3 - 17,2 Од/мл (Г.А. Ткачова та співавт., 1989), для АФП - 1 - 12 МОд/мл (Г.А. Ткачова та співавт., 1989), то за даними наших досліджень спостерігається чітка тенденція до зміщення показників концентрацій в бік їх більш високих значень. При цьому для осіб, які проживають в прибережній зоні і працюють в умовах судноремонту, вони найбільш високі (що вказано в главах 3, 4), а для жінок категорії плавскладу трохи нижчі. Останнє можна пояснити детальністю проведення професійного відбору, оскільки в осіб, що проживають на березі і зайняті у різних службах ЧМП, а раніше працювали на борту судна, дані показники приблизно аналогічні таким для осіб, які постійно проживають на березі і професійно не зайняті роботою на суднах.

При обчисленні чутливості ми врахували частість, з якою значення даного показника не перевищують верхню межу довірчого інтервалу (порога). За наслідками проведених досліджень, верхній поріг контролю (ВПК) для СА-125 виявився рівним 39,1 Од/мл, що трохи вище того, який наведено в працях T. Klug et al., 1984, K.C. Bast et al., 1982. Для СЕА ВПК, за даними A. Folino, C. Diserio et al., 1989, становив 2,5 нг/мл, а за даними проведених нами досліджень - 2,4 нг/мл. Для СА-19-9 ВПК, за нашими даними, становив 29,8 Од/мл і виявився трохи вищим порівняно з прийнятим у більшості робіт (Є.Н. Андреєва, 1992).

Для МСА, за даними літератури, він становив 9,3 - 17,2 Од/мл, а за нашими дослідженнями - 10,7 Од/мл. Така різниця в деякій мірі вплинула і на висновки, зроблені за результатами досліджень.

Вивчення концентрації СА-125 в крові раніше проводилося при різних злоякісних новоутвореннях та при окремих доброякісних захворюваннях матки і придатків. Авторами відзначено, що при захворюванні на рак геніталій концентрація СА-125 в сироватці крові може досягти понад 1000 Од/мл (М.А. Алексєєва і співавт., 1995).

За нашими даними, найбільш високі значення СА-125 становили 835 Од/мл (у хворих з метастазіруванням рака яєчників в кишечник, сальник, парієтальну очеревину, хребет). В цілому при злоякісних пухлинах геніталій чутливістю визначення СА-125 була максимальною, що відповідає в цілому результатам інших досліджень. Нами встановлено, що онкогенний трикутник при наявності злоякісного утворення геніталій явно окреслений вверх. Це дає можливість вважати визначення цього маркера як скринінговий тест на рак яєчників. Якщо порівнювати характеристики «онкогенного» трикутника при даній патології з іншими пухлинами жіночих статевих органів, то стає можливим використання визначення рівнів СА-125 для диференційної діагностики тих або інших гінекологічних захворювань.

Прикладом тому є порівняльна характеристика трикутника при міомі матки, доброякісних пухлинах і пухлинних утвореннях матки та придатків, ендометріозі, запальних процесах. Результати показують, що при доброякісній патології високі значення СА-125 в сироватці крові зустрічаються достовірно рідше, ніж при злоякісних новоутвореннях. Рівні концентрації СА-125, за нашими даними, трохи вищі аналогічних, що представлені в деяких роботах (Є.Н. Андреєва, 1992).

Цей факт ще більш переконує нас в тому, що ІФА СА-125 необхідно застосовувати при диференційній діагностиці доброякісної і злоякісної патології геніталій.

При ендометріозі яєчників виявлено найбільш високі концентрації даного маркера, які можуть досягти 95 Од/мл, що значно нижче, ніж при ендометріозі матки, хоча дані літератури свідчать про зворотнє (H. Kobayashi, 1987). Із вказаного чутливість СА-125 наближається до такої ж при злоякісних утвореннях яєчників і вимагає проведення додаткових методів дослідження. Нами не виявлено суттєвих різниць середніх значень СА-125 при ретроцервікальному ендометріозі яєчників, про що підкреслює в своїх дослідженнях Є.Н. Андреєва, 1992.

В цілому вміст СА-125 при внутрішньому ендометріозі за найбільшою щільністю розподілу показників на гістограмі дорівнює 15-38 Од/мл, а при зовнішньому ендометріозі - 20-140 Од/мл при окремих коливаннях даного показника до 500 Од/мл. Максимальні ж індивідуальні концентрації СА-125 при ендометріозі склали 154,3 Од/мл і 138,8 Од/мл - при ретроцервікальному ендометріозі.

Таким чином, відоме визначення рівня СА-125 за результатами цієї роботи при ендометріозі яєчників - 31,43,9 Од/мл, при ретроцервікальному ендометріозі - 19,88,0 Од/мл, при аденоміозі - 19,16,1 Од/мл, а при ендометріозі в цілому - 23,24,0 Од/мл. З урахуванням умовно невисокої чутливості при великих індивідуальних концентраціях даного показника необхідно вважати, що визначення лише СА-125 недостатньо інформативно, як основа для діагностичного висновку в цілому для всієї групи жінок, які страждають даним захворюванням. Якщо провести порівняння між середніми концентраціями СА-125 у хворих ендометріозом і ВПК, або ДК, то можна переконатися, що діагностична трактовка патології може бути придатна лише в процесі спостереження і проведення комплексної терапії.

Для міом матки, доброякісних пухлин яєчників середні значення достовірно відмінні з визначеною нами величиною ДК, що в цілому може бути достатньою основою для диференційньої діагностики. В тих випадках концентрація СА-125 при серозних цистоаденомах яєчників перевищували ДК на 15 - 127% і вимагали інтраопераційної гістологічної інтерпретації. З урахуванням онкогенного ризику при диспансеризації, в тому числі жінок плавскладу, необхідно пам'ятати про індивідуальні коливання концентрації СА-125 і необхідності продовження комплексу додаткових досліджень.

В окремих дослідженнях вказано (W. Neutenfel, G. Breitenmemecker, 1988), що при серозних кістомах яєчників рівень СА-125 у сироватці крові не перевищує такий у практично здорових жінок. Наші дані підтверджують ці результати. Проте тенденція до підвищення кількісних параметрів СА-125 є, достовірні ж відмінності відсутні через високу дисперсність його значень.

У той же час при кістомах ендометріозного походження концентрація СА-125 достовірно вище «норми» і в 26,2% буває вище ВПК. Використовуючи оцінку онкогенного трикутника, можна сказати, що для хворих з ендометріоідними кістами характерна «специфічна» його форма, тобто він витягнутий в бік СЕА.

При інших доброякісних утвореннях геніталій вміст СЕА в сироватці крові, крім єдиного випадку, не виходить за межі ДК і форма трикутника практично аналогічна такому ж, як і у жінок - донорів та практично здорових жінок при селективних диспансерних обстеженнях. При цьому трикутник «онкогенності» трохи менший за своїм об'ємним розміром, ніж при його конфігурації максимальних «порогових» значень.

Средньопопуляційні концентрації СА-19-9 у жінок, які проживають у прибережній зоні, осіб плавскладу, в тому числі і по ВПК, практично ідентичні. Співставлення середніх концентрацій СА-19-9 у крові злоякісними і доброякісними новоутвореннями геніталій з ВПК свідчать, що показники їх концентрацій суттєво відрізняються. Порівняння даних літератури і одержаних нами даних свідчать, що середній рівень СА-19-9 при онкопатології геніталій значно вищий ВПК. Як відзначалося нами раніше, результати проведених досліджень показують, що концентрація СА-19-9 у таких хворих, які проживають в Одеському регіоні, вища, ніж представлено в літературі (відповідно 97,316,9 і 69,410,2 Од/мл). При цьому у 42% хворих вона була вища регіонального ДК.

При доброякісних пухлинних утвореннях матки і придатків за даними P. Fioretty, et al., 1988 підвищені результати СА-19-9 в крові достовірно різні, але виявляються достовірно рідше (лише у 14,9% хворих), ніж при раку яєчників.

За нашими даними, при доброякісних пухлинах і пухлинних утвореннях яєчників частість перевищення ВПК (17,8%) і середньостатистичні значення рівня СА-19-9 (18,42,5 Од/мл) достовірно нижчі, при злоякісних новоутвореннях (415,08,4 Од/мл відповідно). Згідно з даними P. Fioretty et al., 1988, частість високих значень СА-19-9 у сироватці крові при ендометріозі яєчників дорівнює 14,3%, тоді як при серозних цістоаденомах - 7,7%. За нашими даними, рівень СА-19-9 при ендометріозі яєчників перевищує ВПК у 51,4% випадків, а у жінок з доброякісними пухлинами яєчників - лише в 17,1% випадків. При міомах матки за даними Є.Н. Андреєвої, 1992, рівні СА-19-9, які перевищують ВПК, виявлено лише у 2 з 78 хворих, а при запальних захворюваннях матки і придатків ні в одному з випадків. Таким чином, за даними автора, при високих рівнях СА-19-9 з більшим ступенем достовірності можна виключати наявність даних варіантів патології.

Аналізуючи результати масових обстежень і вивчення концентрації СА-19-9 у 440 жінок-донорів, можна сказати, що даний висновок може бути придатним і для інтерпретації показників СА-19-9 стосовно до обстеженого контингенту жінок. Лише у 2 випадках в осіб, що страждали захворюваннями шлунково-кишкового тракту, і в однієї жінки з вторинною безплідністю виявлено концентрації маркера трохи вище ВПК.

Таким чином, показники концентрації СА-19-9, СА-125 можна використовувати при диференційній діагностиці доброякісних варіантів патології від злоякісних новоутворень.

Особливість форми «онкогенних» трикутників СА-19-9, СЕА, СА-125 при їх одночасному співставленні може представити додаткову інформацію з точки зору надійності висновку про наявність злоякісних пухлин жіночих статевих органів, оскільки їх концентрації підвищуються одночасно, але при різній інтенсивності темпу (%) приросту.

Якщо зміни СА-125, СА-19-9 у середньому не виходять за межі відповідного ВПК, то концентрація СЕА є збільшеною найбільш суттєво.

Ми, як і Є.Н. Андреєва (1992), аналізуючи інформативність показників, використовували розрахунок «умовного обсягу онкогенності», який являє собою добуток усіх трьох показників, поділений на 100. Даний умовний «обсяг онкогенності» виявляється при його графічному зображенні в декартовій системі координат і являє собою інтегральну величину, яка характерна для кожного з варіантів патології.

На основі одержаних результатів необхідно зробити висновок про те, що СА-125 є вибірним маркером пухлинного ураження яєчників. Проте його специфічність для диференціювання злоякісних і доброякісних пухлин даного органу не перевищує 77,5%. Таким чином, хворі з доброякісними захворюваннями яєчників при рівні СА-125, який перевищує ДК, вимагають продовження обстежень і спостереження в динаміці. Необхідно підкреслити, що ступінь підвищення концентрації СА-125 неадекватна обсягу первинної пухлини, але добре відбиває наявність окремих метастазів. Тому результатам визначення рівня даного маркера необхідно приділяти особливу увагу при відсутності ультразвукових підтверджень наявності пухлини, оскільки СА-125 суттєво підвищується при дуже маленькій первинній пухлині з наявністю дрібних метастазів, що не визначаються за допомогою променевих методів дослідження.

Для вибору наступної тактики рівень СА-125 можна використати для вирішення питання про проведення діагностичної лапаротомії. Одночасне дослідження СА-125 з СЕА, СА-19-9, АФП показано як додатковий тест в діагностиці природи пухлин при окремих метастазах без виявлення первинного осередка, оскільки ІФА СА-125 не давав у наших спостереженнях псевдопозитивних результатів при пухлинних захворюваннях кишечника. При пухлинах яєчників ембріонального типу доцільно використовувати ХГ (хоріонічний гонадотропін), тобто мова йде про можливість виявлення конкретного морфологічного типу пухлини. Дані підтверджуються тим, що при тератобластомах одночасно збільшується концентрація СА-125 і АФП. У двох випадках ми одержали збільшення вмісту СА-125, що перевищує ДК у 5-6 разів при двосторонньому текаматозі яєчників у жінок з відсутністю анатомічного збільшення органу.

В групах контролю (донори, практично здорові особи в результаті селективного скринінгу) «онкогенні» трикутники практично не відрізняються. Їх зміна форми може спостерігатися при доброякісних захворюваннях матки і придатків. Порівняльний аналіз форми трикутника «онкогенності» в осіб плавскладу, зайнятих у судноремонті, характеризують тенденцію до деякого збільшення його обсягу у другої підгрупи (судноремонт) і зменшенню в групі плавскладу порівняно з групами здорових жінок, які проживають в прибережній зоні. Проте «онкогенний» трикутник у частини жінок з підгрупи плавскладу з порушенням менструальної функції після тривалих рейсів має обсяг, аналогічний такому при доброякісних пухлинах матки і придатків. Це дозволяє зробити висновок, що в осіб плавскладу зі стажем роботи 5 і більше років підвищується ризик розвитку доброякісних пухлин матки і придатків, а також гіперплазій міометрія (міоми). У жінок, які працюють в умовах судноремонту, трикутник «онкогенності», як ми уже вказували, нагадує такий у осіб з наявними пухлинними утвореннями матки і придатків, що можна розцінювати як прояв уже існуючого дисгормоноза, як фону розвитку доброякісної і злоякісної патології. Результати проведених досліджень дають можливість, по-перше, додатково визначити при диспансерному обстеженні, профвідборі групу жінок з тим або іншим ступенем онкогенного ризику; по-друге, запідозрити і підтвердити внаслідок комплексного дообстеження початкові форми розвитку злоякісних утворень геніталій; по-третє, визначити можливий вид злоякісного утворення яєчників за даними зміщення трикутника «онкогенності» в тому чи іншому напрямку (ХГ, АФП, СА-125, СА-19-9, МСА, СЕА) і, по-четверте, виявити імовірність розвитку пухлин інших локалізацій.

Висновки

У жінок, які працюють на водному транспорті, в структурі гінекологічної захворюваності спостерігається підвищений рівень доброякісних та злоякісних пухлинних захворювань жіночої статевої сфери.

У жінок, які проживають в прибережній зоні, регіональні значення порогових концентрацій онкоантигенів перевищують загальноприйняті норми, за винятком онкомаркера СЕА. Середньостатистичні значення СЕА, СА-19-9, СА-125 суттєво вищі у жінок, що працюють в умовах судноремонту і нижчі у жінок плавскладу порівняно з тими, які проживають в прибережній зоні. Деяке збільшення середньостатистичних величин показників онкомаркерів у першій фазі менструального циклу необхідно враховувати при оцінці показників під час диспансерного обстеження жінок, які працюють на водному транспорті.

При проведенні диспансеризації жінок, які працюють на водному транспорті, визначення онкоантигенів СЕА, СА-19-9, СА-125, МСА, ХГ, АФП в сироватці крові необхідно проводити при діагностиці, диференційній діагностиці хворих з доброякісними і злоякісними пухлинами і пухлинними утвореннями яєчників та матки.

Точність і достовірність діагностики гінекологічної патології значно підвищується при одночасному визначенні онкомаркерів СЕА, СА-19-9, СА-125, ХГ, МСА і дає можливість провести диференційну діагностику доброякісних і злоякісних пухлин внутрішніх статевих органів при масових діагностичних обстеженнях.

Найбільшу чутливість і специфічність для злоякісних пухлин яєчника має онкоантиген СА-125, меншу - СЕА і СА-19-9. Середні значення СА-125 при доброякісних пухлинах і ендометріозі також перевищує такі у здорових жінок більш як у 2,5 рази.

При ендометріозі внутрішніх статевих органів найбільшу діагностичну чинність мають онкоантигени СЕА і СА-19-9. При запальних захворюваннях матки і придатків, міомах матки, доброякісних пухлинах і пухлинних утвореннях яєчників значення СЕА, СА-19-9, СА-125, МСА, ХГ не виходить за межі порогових значень у практично здорових жінок.

Найбільшу інформативність при диспансерному спостереженні жінок, які працюють на водному транспорті, з доброякісними захворюваннями матки і придатків і високим онкогенним ризиком мають онкоантигени СЕА, СА-125, СА-19-9 при умові динамічного визначення їх вмісту в сироватці крові. Оцінка ряду показників у часі дає можливість своєчасно вирішити питання про необхідність вибору і проведення оперативної або консервативної тактики лікування хворих.

Перелік праць, опублікованих за темою дисертації