Ошибки и осложнения во время эндодонтического лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ошибки и осложнения во время эндодонтического лечения

Известно, что залогом эффективности эндодонтического лечения являются "три кита": очистка, стерилизация и обтурация системы корневых каналов. Однако в клинической практике при эндодонтическом лечении врачи допускают значительное число ошибок. Так, по данным рентгенологического исследования, было установлено, что только в 13,4% случаев корневые каналы были запломбированы удовлетворительно. Но даже при условии качественной обтурации в 5--8% наблюдается воспаление в периодонте.

Основными ошибками, возникающими в процессе эндодонтического лечения: являются:

-- перфорации зуба;

-- отлом эндодонтического инструмента или штифта в корневом канале;

-- некачественное прохождение и расширение корневого канала;

-- некачественное пломбирование (обтурация) корневого канала.

Перфорации зуба

Каждое из этих осложнений обусловлено объективными причинами. Как было изложено выше, основополагающим условием качественного эндодонтического лечения является правильное формирование прямолинейного доступа к корневому каналу и знание анатомо-морфологических особенностей корневого канала, позволяющих избежать возникновения некоторых ошибок и осложнений во время эндодонтического лечения.

Так, во время механической обработки полости зуба и в ходе поиска и расширения устьев корневых каналов часто возникают перфорации дна или стенки зуба, а также перфорация корневого канала.

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений во время механической обработки полости зуба и корневых каналов является перфорация дна или стенок полости зуба.

Причины этого вида осложнений:

-- плохое знание топографии полости зуба;

-- недостаточное раскрытие полости зуба;

-- неправильный выбор инструмента и нарушение методики его применения;

-- чрезмерное расширение устьев.

Перфорация дна полости зуба, возникающая при чрезмерном ее расширении бором, особенно часто встречается при перелечивании зуба, ранее леченного с применением резорцин-формалинового метода, так как поиск устьев каналов осложняется измененным цветом и структурой дентина дна полости зуба.

Предпосылками к возникновению перфораций дна и стенок полости зуба являются:

-- смещение оси зуба в язычном, либо в щечном направлении;

-- уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверхности или отложения большого количества заместительного дентина;

-- эндодонтическое лечение зуба через искусственную коронку.

Так, например, при трепанировании резца или клыка перфорация стенки полости зуба на уровне шейки возникает вследствие препарирования без учета положения зуба.

Клинически перфорации дна или стенок зуба проявляются в виде характерного "проваливания" инструмента, кровотечения и резкого болевого ощущения у пациента в случае лечения без анестезии. Прикосновение зондом в месте свежей перфорации также вызывает острую боль. Важно отметить, что для более точной диагностики перфорации следует применять апекс-локатор и получить рентгеновский снимок.

Следует подчеркнуть, что при лечении перфораций дна полости зуба наиболее важными факторами являются локализация перфорации и время, прошедшее с момента ее образования до закрытия. Наилучший прогноз отмечается в тех случаях, если перфорация закрыта немедленно, что позволяет свести к минимуму травмирование и инфицирование окружающих тканей. Наиболее неблагоприятная локализация перфорации - в области фуркации корней. Практически любая перфорация в этой области приводит к деструкции периодонта.

Кроме того, немаловажным фактором является размер перфорации. Эффективное пломбирование перфорации возможно при небольших её размерах (1--2 мм). При перфорациях значительного размера неизбежно происходит выталкивание пломбировочного материала в ткани периодонта в сочетании с инфицированием, вследствие чего часто развиваются хронические деструктивные формы периодонтита.

Перфорация стенки полости зуба в большинстве случаев не представляет проблемы при пломбировании с помощью современных матричных систем и пломбировочных материалов. Для закрытия перфорации дна и стенок полости зуба ранее применяли амальгаму, затем использовали стеклоиономерные цементы или компомеры.

При выявлении перфорации важно обнаружить устье канала, а если его не удается найти, то не следует просто пломбировать перфорацию, так как, в дальнейшем, придется удалять либо корень, либо зуб. При обнаружении каналов их очищают и расширяют. Полость зуба и каналы промывают раствором гипохлорита натрия. Со стороны полости зуба обратным конусовидным бором осуществляют небольшое углубление в перфорацию, чтобы сохранить материал. Каналы пломбируют временно гидроокисью кальция и в каждый канал вводят файлы большого размера № 30 или 35 таким образом, чтобы он обтурировал устья. Закрывают перфорацию материалом. Его наносят в полость маленькими порциями и легкими движениями утрамбовывают. Следует отметить, что материал не должен быть выведен в периодонт, так как в противном случае в тканях может развиться процесс, ведущий к разрушению опорного аппарата зуба. После того, как материал застынет, удаляют файлы из канала и полость зуба закрывают светоотверждаемым временным материалом Clip (фирма «Voco»).

В случае неэффективного пломбирования корневого канала или развития хронических деструктивных форм периодонтита в сочетании с выведением пломбировочного материала или металлического фрагмента в периодонт необходимо хирургическое лечение. При этом могут быть проведены как традиционные хирургические способы лечения (гемисекция, коронно-радикулярная сепарация, преднамеренная реплантация), так и зубосохраняющие способы герметизации перфораций в зависимости от уровня сохранившейся кости.

Главные условия профилактики перфораций:

-- формирование правильного доступа для обеспечения хорошего обозрения, эндодонтический перфорация зуб пломбирование

-- точность в работе с микромотором, использование шаровидного бора хирургической длины,

-- учет наклона коронки зуба, его смещения, анатомических особенностей, рентгенологический контроль,

-- непременное удаление искусственной коронки зуба перед эндодонтическим лечением.

Перфорации корневого канала по локализации могут быть в коронковой, средней или апикальной трети канала. Перфорация коронковой и средней третей корневого канала возникает в основном при распломбировании канала, или при создании полости под анкерный штифт. Ученые P. Ottl, H.C. Lauer (1998) в 2,5% случаев наблюдали перфорации при припасовке штифта в корень.

Перфорации, образовавшиеся в процессе подготовки штифта, по мнению C.R. Stockdale (1992), чаще расположены в корональной трети корня или на дне коронковой полости в области бифуркации или трифуркации.

Апикальные перфорации могут образовываться при использовании вращающихся инструментов в сильно искривленных корневых каналах, а также при использовании недостаточно гибкого или большого размера эндодонтического инструмента.

Непосредственные причины возникновения перфораций корня:

-- Попытка механической обработки изогнутых труднопроходимых корневых каналов с помощью машинного вращающегося инструмента на жестком стержне, либо неадекватные действия ручными инструментами.

-- Неосторожное применение инструментов для подготовки корневых каналов под различные штифтовые конструкции (ось инструмента не совпадает с направлением корневого канала).

-- Грубые действия врача при распломбировании корневого канала механическими инструментами.

-- Идиопатическая корневая резорбция.

Часто перфорации отмечаются в искривленных каналах, особенно при попытке перелечить зуб после резорцин-формалинового метода или пломбирования фосфат-цементом. Для снижения риска возникновения перфорации корня зуба необходимо определить предварительно по рентгеновскому снимку, до какого уровня запломбирован канал: если до изгиба, то можно попытаться пройти канал, если материал вышел за изгиб, то лучше его не перелечивать, так как имеется высокая вероятность возникновения перфорации корня. В таких случаях следует отдать предпочтение хирургическим методам лечения.

Следует отметить, что распломбирование искривленного канала рекомендуется проводить ручными и гибкими инструментами, так как риск перфорации при этом будет значительно снижен. Кроме того, для обработки сильно искривленных каналов можно использовать технику Crown Dawn и методику сбалансированной силы, при которой инструмент вращается против часовой стрелки, что исключает заклинивание инструмента в дентине.

Наибольшие трудности возникают при механической обработке мезиальных каналов нижнего большого коренного зуба. Для повышения эффективности обработки таких каналов рекомендуется проводить выпрямление путем двустороннего или одностороннего препарирования в зависимости от степени и направления искривления.

Однако чрезмерные усилия при этом могут привести к особому виду перфораций корня, так называемой Strip или продольной перфорации. Чаще всего корневой канал перфорируют по малой кривизне, так как на эту область приходится большая нагрузка инструмента.

Одной из причин перфорации корня может быть внутренняя резорбция. Идиопатическая внутренняя резорбция -- редкое заболевание, проявляющееся чаще в резцах. Этиологическими факторами внутренних резорбций являются травма и инфекция. Как правило, заболевание протекает бессимптомно, пока не происходит перфорация стенки корня и инфицирование периодонта (Stock G.J.R., Gulabivala К., Walker R.T., Goodman J., 1995).

Лечение перфораций корня зуба

Консервативное лечение перфораций корня в коронковой трети возможно двумя способами: пломбирование основного канала с последующим пломбированием перфорации, либо пломбирование перфорации с введенным предварительно в основной канал файлом.

В настоящее время одним из перспективных материалов, применяемых при лечении перфорации дна полости зуба и корневых каналов, является Pro Root, минеральный триоксидный агрегат или МТА (Эм-Ти-Эй), разработанный в США. Материал МТА биосмовместим с тканями периодонта и воспринимается им как инертное вещество, аналогично костной ткани. Материал МТА комплектуется одним пакетиком порошка, который состоит из мелких гидрофильных частиц оксида кальция и диоксида кремния и капсулой с водой в количестве, необходимом для оптимального замешивания с порошком. При увлажнении этот порошок превращается в гель, который затем застывает, создавая непроницаемый барьер.

Методика применения Pro Root.

Содержимое пакетика Pro Root высыпают на блокнот для замешивания, открывают капсулу с дистиллированной водой и смешивают с порошком. Если смесь получится густой, то можно добавить еще 1--2 капли воды.

Материал Pro Root вводят специальным инструментом в место перфорации, затем уплотняют, и в полость зуба вводят увлажненный ватный тампон и закрывают временным светоотверждаемым пломбировочным материалом.

Излишки материала удаляют экскаватором. После того, как Pro Root затвердеет (через 4 часа или в следующее посещение), приступают к пломбированию каналов.

При локализации перфорации в апикальной трети корня её обычно устраняют путём резекции верхушки корня.

Вместе с тем, возможности консервативных способов герметизации перфораций ограничены. Особенно сложно проводить лечение зубов с перфорациями, осложненными хроническими деструктивными формами периодонтита, так как необходимо не только герметизировать перфорационное отверстие, но и удалить грануляции и восстановить утраченную костную ткань. Для лечения хронического периодонтита, развившегося в результате перфорации, могут применяться как традиционные способы лечения хронического периодонтита, так и современные зубосохраняющие операции.

Однако, по мнению большинства ученых, лечение зубов с перфорациями корня является наименее предсказуемым. Иногда удается сохранить зуб в качестве необходимого элемента зубного ряда лишь на некоторое время, а затем приходится его удалять. Поэтому актуальной является профилактика возникновения перфораций.

Профилактика перфораций корня

Для обработки сильно изогнутых корневых каналов необходимо соблюдать следующие условия:

-- обязательное предварительное рентгенологическое исследование конфигурации корневых каналов;

-- необходимо придать ручным инструментам изгиб, соответствующий кривизне корня (при этом их направления должны совпадать);

-- использовать антикурватурную технику прохождения с помощью Safety Hedstroem files (Kerr) -- Н-файл с односторонней гладкой поверхностью рабочей части;

-- для эффективного прохождения узких кальцифицированных корневых каналов применять специальный инструмент Pathfinder CS (Kerr) из углеродистой стали;

-- использование гибких ручных или вращающихся никель-титановых инструментов с неагрессивной верхушкой;

-- постоянный рентгенологический контроль за прохождением и расширением корневого канала под штифтовые конструкции или использование апекс-локатора;

-- не применять вращающиеся инструменты на жестком стержне с агрессивной верхушкой.

Отлом инструмента

Высокий процент развития осложнений отмечается во время механической обработки и пломбирования корневого канала, к которым относится отлом инструмента (ример, файл, профайл, каналонапонлнителъ), который чаще всего происходит при расширении узких и искривленных каналов, при отсутствии правильного доступа к корневому каналу, в случае нарушения после-довательности применения инструментов, неправильного выбора эндодонтического инструмента, а также усталости металла. Отлом инструмента возможен также при приложении значительного усилия во время ручной или машинной обработки и при несоблюдении скорости вращения инструмента.

Так, вероятность отлома инструмента (каналонапол-нителя) значительно повышается, если канал расширен до размера 30, а затем использовать каналонаполнитель такого же номера и ввести его на значительную глубину, то при вращении это приводит к заклиниванию, а затем к его облому. Каналонаполнитель должен применяться на 2 размера меньше, чем расширен корневой канал и со скоростью вращения не более 600 об/мин.

Поэтому при малейшем нарушении шага инструмента -- скручивание или раскручивании, он должен быть заменен, поскольку возможные осложнения создадут большие проблемы. При использовании вращающихся никель-титановых инструментов необходимо применять только специальные наконечники со скоростью вращения не более чем на 250--300 об/мин.

Наиболее распространенный метод извлечения отломка инструмента -- это не удалять его, а обойти и включить его в пломбировочный материал. Успешное проведение данной методики зависит во многом от кривизны и ширины корневого канала, от размера и конфигурации сломанного инструмента и расположения самого зуба, т.е от анатомии корневого канала и зуба. Кроме того, следует попытаться освободить поломанный инструмент за счет расширения стенок корневого канала вокруг него и вытащить отломок каким-либо инструментом (пинцетом) или использовать ультразвук.

Для удаления отломков инструментов и штифтов применяют различные инструменты: набор специальных инструментов Массерана, ультразвуковой скейлер или специальный эндодонтический наконечник (например Sonic Air). Однако часто при этом для освобождения пространства вокруг штифта необходимо удаление большого количества дентина, что приводит к ослаблению корня зуба.

Поэтому с целью профилактики осложнений отлома при прохождении канала инструментами необходимо:

-- создавать правильный доступ к корневому каналу,

-- использовать между стандартными номерами файлов промежуточные размеры Golden medium Reamer и Golden medium File №№ 12, 17, 22, и т.д.,

-- применять инструменты большой гибкости (FlexoFiles, NiTiFiles),

-- проводить постоянный контроль за состоянием инструментов.

Ошибками при прохождении и расширении корневого канала является также образование ступеньки, а также выведение инфицированных опилок за верхушку корня. Клинический опыт показывает, что при прохождении и расширении канала ручными инструментами по методике "Step Back" могут иметь место случаи образования ступенек и проталкивания опилок и инфицированных масс через верхушку корня в ткани периодонта.

Использование техники "Crown Dawn" и последовательное применение ручных и вращающихся никель-титановых инструментов способствуют выведению опилок через расширенное устье в коронку зуба и исключают образование ступенек.

Некачественное прохождение, расширение и пломбирование корневых каналов.

Наиболее распространенной причиной осложнения после эндодонтического лечения является некачественная очистка и неплотная обтурация системы корневых каналов. Известно, что успешное эндодонтическое лечение зубов можно достичь только при тщательном очищении и расширении корневых каналов, а также при плотной их обтурации.

Важно подчеркнуть, что причины неудач при неудовлетворительном качестве эндодонтического лечения выявить достаточно легко, а вот неудачи при адекватном эндодонтическом лечении в соответствии со стандартами объяснить трудно. Даже хорошо обтурированный (подтвержденный рентгенологически) корневой канал не является гарантией того, то система каналов действительно полностью очищена и запломбирована. Так, примерно в 7--8 % случаев может наблюдаться воспаление в периодонте и сохраняться болевые ощущения у пациентов.

Это связано с тем, что, несмотря на качественное очищение и дезинфекцию корневого канала, микроорганизмы (в основном анаэробные), скрытые в анатомически сложных каналах, устранить практически невозможно с помощью механического очищения и антисептических средств. Кроме того, определенные штаммы бактерий могут быть устойчивыми к внутриканальным дезинфицирующим средствам и сохраняться в апикальной части, поддерживая в периодонте воспаление. Поэтому чрезвычайно важно для проведения эффективной ирригации придать корневому каналу оптимальную форму, которую можно создать только никель-титановыми инструментами.

Причиной осложнения после эндодонтического лечения является неплотная обтурация системы, корневого канала. Чаще всего это связано с пломбированием каналов методом одной пасты и при использовании одного гуттаперчевого или серебряного штифта.

Известно, что каналы, запломбированные одной пастой, не могут считаться герметично закрытыми, так как любая паста дает усадку и растворяется через некоторое время после пломбирования, что приводит к образованию пустот в канале зуба, которые заполняются микроорганизмами. Кроме того, пасту невозможно уплотнить в канале и проконтролировать уровень пломбирования (выведение за апекс или недоведение до него). При этом важно помнить, что недопломбирование корневого канала дает значительно худший результат, чем выведение материала за апикальное отверстие.

Выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие чаще всего наблюдается из-за чрезмерной механической обработки корневого канала, а также при использовании механического каналонаполнителя, особенно без учета рабочей длины канала.

Значительное выведение пломбировочного материала обычно указывает на неправильное выполнение методики пломбирования. Несмотря на то, что наилучшим является пломбирование канала точно до апикального отверстия, стандарт оказания помощи допускает возможность небольшого выведения пломбировочного материала за верхушку корня.

Важно отметить, что значительное выведение пломбировочного материала за верхушку корня не всегда приводит к развитию осложнений. Так, если корневые каналы не были инфицированными и их система была качественно обработана и запломбирована, то отсутствуют даже постпломбировочные боли. Однако необходимо, по возможности, не допускать выведения герметика через апикальное отверстие с целью предупреждения появления послеоперационных болей, и выведения пломбировочных материалов в гайморову пазуху и нижнечелюстной канал.

Пломбирование методом одного гуттаперчевого штифта эффективно лишь в случае адекватной обтурации апикального отверстия, а для этого необходима тщательная подготовка корневого канала с созданием апикального упора и подбор штифта по диаметру. Кроме того, важную роль играет форма подготовленного канала. На практике эти условия часто не выполняются.

В связи с вышеизложенным пломбирование каналов методом одной пасты и одного штифта не рекомендуется, так как это не обеспечивает гарантированной долгосрочной обтурации корневых каналов и в результате развивается хроническая форма периодонтита. В такой ситуации требуется повторное эндодонтическое вмешательство, а при этом не всегда можно рассчитывать на благоприятный исход.

Наряду с другими причинами, вызывающими осложнения во время эндодонтического лечения, является использование токсичных пломбировочных материалов. Например, в отечественной стоматологии на протяжении многих лет в качестве пломбировочного материала для корневых каналов применялся фосфат-цемент, особенно при лечении гранулематозного периодонтита с выведением его за верхушку корня.

Однако, как показало время, "активная заверхушечная терапия" себя не оправдала. Пломбирование каналов фосфат-цементом не способствует ускорению регенерации тканей периодонта, не обеспечивает герметичного закрытия верхушечного отверстия и дентинных канальцев. Кроме того, этот материал цитотоксичен и обладает раздражающим действием на ткани периодонта, особенно при выведении его за верхушку корня.

Необходимо подчеркнуть, что использование резорцин-формалинового метода также не обеспечивает гарантированной обтурации верхушечного отверстия (паста до сих пор используется в некоторых медицинских учреждениях, преимущественно государственных). В настоящее время Стоматологическая Ассоциация России категорически не рекомендует использовать резорцин-формалиновый метод в связи с высоким риском оказания неблагоприятного влияния на ткани пародонта и здоровье пациентов. При выходе резорцин-формалиновой пасты за пределы корня могут возникать сильные боли, парестезия (иногда необратимая) вследствие повреждения нерва (в случае попадания материала в нижнечелюстной канал), воспаления костной ткани (остеомиелит), для устранения которых требуется хирургическое лечение.

Следует также отметить для избежания в дальнейшем возникновения различного рода конфликтных ситуаций с пациентами, зарубежные врачи-стоматологи в первое посещение получают от пациента так называемое информированное согласие на эндодонтическое лечение, которое соответствует форме, предложенной Хельсинской декларации по правам человека. При этом пациента знакомят с основными этапами лечения корневого канала, возможными осложнениями во время эндодонтического лечения.

В нашей стране, несмотря даже на качественно проведенное эндодонтическое лечение, к сожалению, пока нет юридической основы для этого. Тем не менее, врач-стоматолог должен предупредить пациента о возникновении возможных осложнений. К ним относится:

-- перфорация дна полости зуба или корневого канала. В случае возникновения перфорации зуба или диагностирования перфорации, осложненной хроническим периодонтитом, врач должен информировать пациента обо всех имеющихся способах лечения. Лечение перфораций корней может быть консервативным, хирургическим или консервативно-хирургическим;

-- отлом инструмента при лечении каналов;

-- ощущение дискомфорта, появление отечности окружающих тканей в области леченного зуба, продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней;

-- может возникнуть необходимость в проведении повторного лечения корневого канала;

-- хирургическое вмешательство в области верхушки зуба;

-- может потребоваться ортопедическое лечение (искусственная коронка), вследствие утраты значительного количества твердых тканей зуба в процессе создания эндодонтического доступа.

Кроме того, для выявления ближайших и отдаленных результатов эндодонтического лечения врач-стоматолог должен проинформировать пациента о необходимости повторных посещений в сроки 6, 12 мес, 2 года.

Таким образом, правильное и четкое заполнение медицинской документации, выполнение этапов эндодонтического лечения, техническое оснащение рабочего места врача-стоматолога -- все это будет способствовать формированию у врачей-стоматологов принципиально нового подхода к проведению эндодонтического лечения, а также будет служить гарантией защиты прав не только пациентов, но и защиты врача-стоматолога.

Размещено на Allbest.ru