Традиційні і сучасні методи хірургічної індукції овуляції у жінок з синдромом полікістозних яєчників

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ.

Спеціальність -14.01.01

Акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук

ТРАДИЦІЙНІ І СУЧАСНІ МЕТОДИ ХІРУРГІЧНОЇ ІНДУКЦІЇ ОВУЛЯЦІЇ У ЖІНОК З СИНДРОМОМ ПОЛІКІСТОЗНИХ ЯЄЧНИКІВ

АКОПЯН АРАМ ЗАВЕНОВИЧ

Київ - 1998

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних наук України

Науковій керівник: - доктор медичних наук, професор Іванюта Лідія Іванівна

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

завідуюча відділенням реабілітації репродуктивної функції жінок

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН та НАН України Степанківська Галина Костянтинівна

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

професор кафедри акушерства і гінекології №1

- доктор медичних наук, професор Чайка Володимир Кирилович

Донецький медичний університет ім. О.М. Горького МОЗ України,

завідуючий кафедрою акушерства і гінекології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства і гінекології №3

Захист дисертації відбудеться 22 грудня 1998 р. о 13 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради (Д.26.553.01) по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями "Педіатрія", "Акушерство і гінекологія" при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (254052, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (254052, м. Київ, вул. Мануїльського 8).

Автореферат розісланий " 20" листопада 1998 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) є однією з найчастіших причин ендокринної неплідності у жінок репродуктивного віку. У 73% жінок з ановуляторною неплідністю виявляється СПКЯ (M. Hull, 1987). СПКЯ розглядається як прогресуючий процес, що наближає менопаузу (R. Homburg, 1996). Крім того, в 19.5% випадків спостерігаються гіперпластичні процеси, а інколи (2.5%) і рак ендометрію (Б.І. Желєзнов, 1982).

Головним завданням лікування жінок з СПКЯ репродуктивного віку є ліквідація неплідності. Вона одночасно вважається профілактикою гіперпластичних процесів ендометрію.

Існують два основных методи лікування неплідності у жінок з СПКЯ - хірургічний і консервативний. Суть хірургічного методу полягає в індукції овуляції шляхом дії на яєчникову тканину різними факторами (механічним, электричним, термічним). Хірургічна індукція овуляції застосовується як самостійний метод лікування хворих з СПКЯ, а також підвищує ефективність медикаментозної терапії у хворих, резистентних до гормонотерапії (J. Farhі et al., 1995). Традиційним методом хірургічної індукції овуляції при СПКЯ є клиновидна резекція яєчників шляхом лапаротомії (Е.М. Вихляева, 1998). Багато авторів вважають його ефективним методом хірургічного лікування (Л.П. Любимова, 1990). Інші вважають його інвазивним, аргументуючи це розвитком післяопераційного спайкового процесу в малому тазі (W. Donesky, Y. Adashі, 1995). Застосування мікрохірургічної техніки і післяопераційних профілактичних заходів значно знижують розвиток спайкового процесу (D. McLaughlіn, 1984; C.A. Eddy et al., 1980).

В зв'язку із застосуванням ендоскопічної техніки розроблені нові методи хірургічної індукції овуляції (біопсія, діатермокоагуляція, термокаутеризація, лазерна вапоризація яєчників). Ефективність цих операцій коливається в широких межах, від 33% до 79.3% (T. Gurgan et al., 1994; Т.Д. Гурієв и др., 1997). До того ж за даними деяких авторів спайковий процес розвивається і після лапароскопічних втручань (M. Greenblatt, F. Casper, 1993).

В літературі відсутня єдина думка щодо ефективності різних методів хірургічної індукції овуляції у жінок з СПКЯ І неплідністю. З іншого боку, в літературі вказується на наявність супутньої патології при СПКЯ, питома вага збільшується після нерезультативної консервативної терапії. В таких випадках виникають певні труднощі у виборі правильного напрямку при діагностиці і лікуванні неплідності у данного контингенту хворих. Недостатньо висвітлені питання діагностики і лікування неплідності у жінок з СПКЯ і поєднаної з ним патології органів малого тазу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом НДР "Поєднані форми неплідності, диференційна діагностика, особливості протікання і патогенетична корекція" у відповідності з планом науководослідних робіт ІПАГ АМН України (№ державної реєстрації 0.1.96. і 006280).

Мета дослідження. Удосконалення методів діагностики і підвищення ефективності лікування хворих з неплідністю і синдромом полікістозних яєчників на основі застосування сучасних методів діагностики і хірургічної індукції овуляції.

Задачі дослідження:

1. Вивчити стан внутрішніх статевих органів, менструальну функцію, морфограму, гірсутне число, степінь ожиріння у жінок з синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ).

2. Визначити функціональний стан яєчників за тестами функціональної діагностики (ТФД) в динаміці, до і після застосування хірургічної індукції овуляції. полікістозний яєчник спайковий овуляція

3. Вивчити стан внутрішніх статевих органів і ступінь вираженості спайкового процесу після хірургічного лікування.

4. Визначити функціональний стан системи гіпофіз - яєчники у жінок з СПКЯ до і після застосування традиційних і сучасних методів хірургічної індукції овуляції.

5. Дати порівняльну оцінку отриманих результатів лікування і запропонувати найбільш оптимальний метод хірургічної індукції овуляції для застосування в практиці.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі клінічних і спеціальних методів обстеження дана порівняльна характеристика трьох різних методів хірургічної індукції овуляції у жінок з СПКЯ. Показана ведуча роль ендоскопічних (лапароскопічних і гістероскопічних) досліджень у визначенні причин неплідності і вибору методу лікування жінок з СПКЯ. Визначена роль супутньої патології органів малого тазу у жінок з СПКЯ, як фактору, що обумовлює невдачі при стимуляції овуляції кломіфеном. Науково обгрунтовано місце хірургічного лікування, як основного методу у жінок з СПКЯ і неплідністю, поєднаних з іншими факторами неплідності. Вивчено стан системи гіпофіз-яєчники у жінок з СПКЯ до і після застосування різних методів лікування і запропоновано найбільш оптимальний метод хірургічної індукції овуляції.

Практичне значення отриманих результатів. Показано, що різні методи хірургічної індукції овуляції призводять до однакових змін системи гіпофіз-яєчники і репродуктивної системи у цілому. Рекомендовано неплідним жінкам з СПКЯ і хворим, резистентним до кломіфену, проводити додаткові дослідження з метою виявлення супутньої патології. Доказана роль лапароскопічного дослідження, як самого інформативного в діагностиці СПКЯ, поєднаного з іншими факторами неплідності. Лапароскопічна термокаутеризація яєчників рекомендується як ефективний, малоінвазивний метод хірургічної індукції овуляції у жінок з СПКЯ.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику роботи клінічної лікарні №3 м. Києва, гінекологічних закладів Донецької, Запорізької, Сумської та Тернопільської областей.

Теоретичні положення та практичні рекомендації включені в цикл лекцій для лікарів курсів стажування та інформатики по темі "Діагностика та лікування неплідності" при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Особистий внесок здобувача.

1. Комплексне клінічне обстеження 120 жінок з СПКЯ і неплідністю до і після застосування різних методів хірургічної індукції овуляції.

2. Наукове обгрунтування хірургічного лікування як основного для жінок з СПКЯ і неплідністю, резистентних до кломіфену.

3. Відбір, клінічне і спеціальне обстеження хворих для проведення хірургічної індукції овуляції.

4. Аналіз отриманих результатів і їх статистична обробка.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації висвітлені на конференції молодих вчених України (Вінниця, 1995); на Х з'їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996); на науково-практичній конференції "Актуальні питання хірургії" (Хмельницький, 1997); на науково-практичній конференції "Невиношування вагітності" (Чернівці, 1997); на наукових конференціях відділення реабілітації репродуктивної функції жінок і акушерському відділі ІПАГ АМН України, 1997.

Публікації: За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 3 у провідних журналах, 2 - в збірниках наукових праць і 2 - в тезах конференції.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнень отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який включає 255 джерел. Робота ілюстрована 27 таблицями і 7 малюнками, які викладені на 25 сторінках.

ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження. Комплексно обстежено 120 жінок з синдромом полікістозу яєчників і 20 здорових жінок репродуктивного віку. Хворі розділені на 3 групи в залежності від методу хірургічної індукції овуляції, по 40 жінок в кожній групі. Хворим першої групи проведена клиновидна резекція яєчників шляхом лапаротомії з використанням мікрохірургічної техніки, другої групи - діатермокоагуляція яєчників під час лапароскопії, в третій групі проведена лапароскопія з термокаутеризацією яєчників. Резекція яєчників проводилась в залежності від їх розмірів. Термокаутеризація проведена в 4-6 точках на кожному яєчнику, при цьому наконечник нагрівали до 120оС. Діатермокоагуляція проведена на 5-7 точках на кожному яєчнику монополярным електродом (апаратом для високочастотної електрохірургії). Операція проводилась під ендотрахеальним наркозом. Після операції створювався гідроперітонеум 3% розчином поліглюкіну з метою профілактики післяопераційних спайок.

Хворим були проведені клінічні, та спеціальні дослідження (рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні, гістологічні, гормональні). Тип будови тіла визначали з використанням морфограми, запропонованої J. Decort, J. Dumіc (1950). Наявність гірсутизму визначали по діаграмі і шкалі, розробленій D. Ferrіman, J. Gallwey (1961). Ступінь розвитку молочних залоз визначали по J. Tanner (1962). Проводили рентгенологічне обстеження черепа, гістеросальпінгографію з воднорозчинними рентгеноконтрастними речовинами, пневмопельвіографію. З ендоскопічних методів дослідження застосовувались лапароскопія і гістероскопія. Матеріали біоптатів яєчників і ендометрію після забарвлення по Ван-Гизону підлягали гістологічному обстеженню. В крові визначали концентрацію лютеінізуючого (ЛГ), фолікулостимулюючого (ФСГ) гормонів і пролактину імуноферментним методом за допомогою стандартних наборів (виробництва США), естрадіолу (Е), прогестерону (П), тестостерону (Т) і кортізолу (К) радіоімунним методом за допомогою стандартних наборів (виробництва Білорусії). У хворих з олігоменореєю концентрацію гормонів у крові визначали два рази у фолікуліновій фазі циклу (7-8-й; 13-14-й дні) з інтервалом 1 тиждень, і за тиждень до менструації (що підтверджено після чергових менструальних кровотеч). При наявності аменореї - два рази з інтервалом 1 тиждень незалежно від дня циклу. У жінок контрольної групи і у хворих з СПКЯ і регулярними циклами концентрація гормонів в крові визначалась на 7-8-й, 13-14-й, 21-22-й дні циклу. Набір матеріалу для кольпоцитологічного дослідження і визначення цервікального числа проводили в ті ж дні, що і кров для визначення концентрації гормонів. Препарати забарвлювали поліхромним методом. 17 кетостероїди (17-КС) визначені в добовій сечі по методу Крехової.

Статистична обробка результатів, одержаних в процесі досліджень, здійснювалась по стандартній методиці. В процесі обробки результатів вираховувались середнє арифметичне значення варіаційного ряду (М). Для оцінки різниці при порівнянні середніх значень використовували критерій Фішера, Стюдента (t-розподіл). Різниця між значеннями показників була достовірною у випадках, коли р(0.05. Для обчислення значущості різниці долей (відсотків) використовували метод кутового перетворення Фішера.

Результати дослідження та їх обговорення. Вік обстежених жінок коливався від 20 до 35 років. 83.3% жінок були у віці найбільшого розквіту репродукції (20-30 років). Основними скаргами хворих були порушення менструального циклу і неплідність. У 90.8% пацієнток спостерігалось порушення менструального циклу (олігоменорея - 74.2%, аменорея - 8.3%, дисфункціональні маткові кровотечі - 8.3%. У 9.2% пацієнток цикли були регулярні. Середній вік менархе складав 13.31.15 років, тобто у хворих менархе наступило своєчасно. Порушення менструального циклу у 59.2% пацієнток починалось з менархе. У 15% місячні порушувались після початку статевого життя і у 5% після психичної травми. Тривалість неплідності в 70% випадків складала 2-5 років. В 87.5% випадків неплідність була первинна. У 15 пацієнток в анамнезі були вагітності (4 закінчились пологами, 11 - самовільними викиднями). Надлишкове оволосіння (гірсутизм) спостерігався у 32.5% хворих. У 25% пацієнток було термінальне оволосіння. У всіх обстежених жінок був жіночий морфотип. Спостерігалось відносне подовження нижніх кінцівок і збільшення об'єму грудної клітки і міжакроміального розміру. Ці відхилення можна трактувати як результат відносної гіперандрогенії і недостатності естрогенів в період статевого дозрівання, в результаті чого сповільнився процес окостеніння епіфізів довгих трубчастих кісток. При надлишковій масі тіла, котра спостерігалась в 11.7% випадків, жирова тканина була розприділена рівномірно і мала універсальний характер.

У всіх пацієнток була 3-4-й ступінь розвитку молочних залоз. Молочні залози були конічної або субконічної форми. Така ювенільна форма молочних залоз може бути однією з ознак недостатності прогестерону з періоду менархе. Зовнішні статеві органи у всіх обстежених були розвинуті правильно. У 20.8% спостережень спостерігалась ерозія шейки матки. При бімануальному дослідженні в 53.3% випадків яєчники були збільшені.

Рентгенологічними ознаками СПКЯ вважаються збільшені розміри яєчників на пневмопельвіограмах і значення матково-яєчниківого індексу (МЯІ)(1.У 60 жінок проводили пневмопельвіографію. В 66.75% випадків було виявлено збільшення розмірів яєчників і в 21.7% випадків гіпоплазію матки. Матковояєчниковий індекс у 55% жінок виявився менший одиниці і у 10% рівнявся одиниці. Аналіз результатів гістеросальпінгографії показав, що в 59.2% випадків виявлялись ознаки спайкового процесу, в 20% - непрохідність маткових труб (в тому числі у 6.7% з однієї сторони). В 15.8% спостережень була виявлена внутріматкова патологія (дефекти наповнення, нерівні контури порожнини матки) і у 4.2% жінок - аномалії розвитку матки. У однієї пацієнтки була виявлена фіброміома матки. Проведення бокової рентгенографії черепа і турецького сідла з наступною рентгенометрією дозволило виключити патологію гіпофізу у всіх спостереженнях.

Ультразвукова картина полікістозних яєчників характеризувалась наявністю багаточисельних кісточок, розміщених по всій стромі або по периферії яєчників (90% випадків) або щільної консистенції яєчників зі зниженням їх акустичної щільності. Збільшення розмірів яєчників було виявлено в 60% випадків. У 15.8 % хворих спостерігалась гіпоплазія матки 1 і 2 ступеня. У 43.3% хворих було виявлено потовщення капсули яєчників. Крім того, визначали кількісні ультразвукові ознаки: збільшення середнього фолікулярного числа більше 8 (80% випадків), збільшення об'єму яєчників більше 10 см3 (65.8%), збільшення яєчнико-маткового індексу більше 3.5 (52% випадків). Результати, одержані нами за допомогою УЗД співпадають з даними літератури (J.P. Evert et al., 1997). УЗД також дало можливість виявити супутню патологію в 52.5% спостережень (спайковий процес - 3.5%, аномалія розвитку матки - 3.3%, фіброматозні вузли кісти яєчників - 5.8%, аденоміоз матки - 3.3%, ознаки гіперплазії ендометрію - 20.8%).

У 52 хворих була проведена гістероскопія з наступною біопсією ендометрію. У 23.1% хворих була виявлена гіперплазія, у 23.1% - поліпи, у 19.2% - атрофія і у 34.6% - гіпоплазія ендометрію. Результати гістологічного дослідження в основному (88.5% випадків) співпали з гістероскопічним діагнозом, що підвищує роль гістероскопії. Так в 19.2% випадків була виявлена гіперплазія і в 21.2% поліпи ендометрію. Атрофія і гіпоплазія були виявлені відповідно у 19.2% і 28.9%. У однієї хворої був секреторний і у 5 проліферативний ендометрій. Хронічний ендометріт був в 13.5% спостережень. Атрофію і гіпоплазію слизової можна пояснити як наслідок недостатньої естрогенової дії. Гіперпластичні процеси є наслідком тривалої дії естрогенів, відносної гіперестрогенії і недостатності прогестерона. Таким чином, гістероскопія з біопсією ендометрію і гістологічним обстеженням повинна включатися в програму обстеження хворих з СПКЯ, для своєчасної діагностики і профілактики патологічних процесів ендометрію (зокрема гіперплазії ендометрію).

80 хворим проводили лапароскопію (ЛС). У хворих при лапароскопії яєчники були яйцеподібної форми, з гладкою, блискучою поверхнею перламутрового кольору з судинним малюнком, щільною білковою капсулою. Під капсулою просвічувались дрібні кісточки діаметром до 8 мм. У 15% хворих виявлена гіпоплазія матки. У всіх хворих виявлені ознаки хронічного запального процесу (зокрема, хронічного сальпінгіту). У 6%

хворих була виявлена непрохідність маткових труб з однієї сторони. Спайковий процес органів малого тазу спостерігався у 63.8% хворих, а у 31.3% хворих - ендометріоз. З них у 3 хворих він поєднувався з аденоміозом матки. В 6.3% випадків виявлені аномалії розвитку внутрішніх статевих органів (сідловидна, дворога матка, гіпоплазія маткової труби). У 7.5% виявлені фіброматозні вузли невеликих розмірів, розташовані субсерозно. Кісти яєчників виявлені у 10% хворих. У 4 хворих були виявлені жовті тіла невеликих розмірів. У 3 з них одночасно з жовтим тілом спостерігались зріючі фолікули діаметром до 13 мм. Лапароскопія дала можливість виявити зовнішній генітальний ендометріоз, який не був діагностований іншими методами обстеження і маленькі субсерозні фіброматозні вузли, не диференційовані при ультразвуковому дослідженні. Таким чином, лапароскопія є високоінформативним методом діагностики СПКЯ і супутньої патології внутрішніх статевих органів, недоступної для інших методів дослідження.

Функціональний стан яєчників оцінювали за даними тестів функціональної діагностики. В 90.8% спостережень виявлялись ановуляторні цикли з монофазною базальною температурою і монотонною, відносно низькою естрогенною насиченістю (персистенція і атрезія незрілих фолікулів). У 5% жінок на фоні достатньої естрогенної насиченості виявили коротку і недостатню лютеїнову фазу (передчасний регрес неповноцінного жовтого тіла). У 4.2% пацієнток була виявлена низька естрогенна насиченність на протязі всього циклу і різко вкорочена і недостатня лютеінова фаза (недостатність обох фаз циклу).

Вміст 17-КС в сечі у всіх жінок був в межах норми.

Концентрація в крові ЛГ в 4-5 разів перевищувала таку в групі контролю, а ФСГ в 5 разів. Концентрація в крові естрадіолу, тестостерону, пролактину і кортизолу в середньому не відрізнялася від норми (р(0.05). Однак, треба відмітити, що у 43.3% хворих була підвищеною концентрація в крові естрадіолу, а у 26.7% - тестостерону. Середня концентрація прогестерону в крові була вище у порівнянні з показниками контрольної групи (р(0.05). При цьому у 36.7% хворих рівень прогестерону в крові не відрізнявся від норми.

Стан гіпофізарно-яєчникової системи оцінювали за допомогою визначення концентрації в крові гонадотропних, статевих гормонів та пролактину. При динамічному вивченні вмісту в крові ПРЛ, Т і К у жінок з СПКЯ достовірних змін під час менструального циклу не було виявлено. Вони були однакові з такими у здорових жінок. Вивчення вмісту в крові гонадотропінів, прогестерону і естрадіолу в динаміці у хворих з СПКЯ показало, що вони за характером значно відрізнялись від таких у здорових жінок. У хворих з СПКЯ і олігоменореєю не виявлені зміни вмісту в крові ФСГ і ЛГ в динаміці менструального циклу, тобто виділення цих гормонів аденогіпофізом мало монотонний характер. З іншого боку, спостерігалась асинхронність в рівнях естрадіолу і ФСГ, оскільки підвищення концентрації в крові естрадіолу на 13-14-й день менструального циклу не супроводжувалось підвищенням концентрації в крові ФСГ. У жінок з олігоменореєю в лютеіновій фазі не спостерігалось достовірного підйому концентрації прогестерону в крові. У жінок з СПКЯ і аменореєю концентрація в крові гонадотропінів і статевих стероїдних гормонів в динаміці носила монотонний характер. Вивчення гормональних взаємовідносин показало, що у жінок з олігоменореєю і аменореєю спостерігався порушений функціональний зв'язок між гіпофізом і яєчниками. Виходячи з вищесказаного можна узагальнити, що у цих пацієнток мало місце подавлення стероідогенезу в яєчниках і відносне підвищення функціональної активності аденогіпофізу. Внаслідок цього порушувався фолікулогенез в яєчниках і спостерігалась ановуляція.

У хворих з регулярними циклами проходять циклічні, синхронні зміни концентрації в крові естрадіолу, ФСГ і ЛГ. В середині циклу, на 13-14-й день, наступало підвищення естрадіолу в крові, яке супроводжувалось підвищенням ЛГ і ФСГ. Однак концентрація естрадіолу в крові не досягала преовуляторних пікових величин. До того ж градієнт змін ЛГ низький. Концентрація прогестерону в крові в другій фазі циклу підвищувалась достовірно, але вона була в 3 рази нижчою такої в групі контролю, що недостатньо для підтримання нормальної лютеінової фази. Таким чином, виходячи з результатів гормональних досліджень в динаміці можна вважати, що в третій групі порушений адекватний функціональний зв'язок між гіпофізом і яєчниками.

Гістологічне обстеження ділянок яєчників підтвердило діагноз у всіх спостереженнях. В 90% випадків був виявлений хронічний запальний процес.

Судячи з отриманих нами результатів, СПКЯ представляє полісимптомну патологію. Немає жодного симптому, який був би абсолютно патогномонічним для жінок з СПКЯ. Клінічні прояви міняються в широких межах. Але треба відмітити, що неплідність на фоні порушення менструального циклу спостерігається у подавляючої більшості пацієнток. Ановуляторну неплідність треба вважати кардинальною ознакою СПКЯ. Такі симптоми як гірсутизм, ожиріння, двостороннє збільшення яєчників дуже мінливі. Полікістозні зміни в яєчниках є кінцевим анатомічним субстратом нейрогормональних порушень в репродуктивній системі (Т.Я. Пшеничникова, 1991). Виходячи з цього діагностика СПКЯ може базуватися на виявлені морфологічних змін в яєчниках. Так, за допомогою УЗД в більшості випадків можна виявити полікістозні зміни яєчників. Однак з метою дифференціальної діагностики нерідко доводиться проводити гормональні і ендоскопічні, а інколи, гістологічні дослідження. Наші дослідження показали, що часто СПКЯ поєднується з іншими патологічними процесами внутрішніх геніталій. І даний факт наводить на думку, що жінки, які не завагітніли після стимуляції кломіфеном можуть мати супутню патологію, яка як фактор неплідності є перепоною до настання вагітності. Такий підхід вимагає більш детального дослідження жінок з використанням самих ефективних методів дослідження для уточнення діагнозу СПКЯ і в плані виявлення інших факторів неплідності. Наші дослідження дозволяють сказати, що таким методом може бути лапароскопія.

До хірургічного лікування всі обстежені жінки отримували гормональну терапію, зокрема, стимуляцію овуляції кломіфеном. 12% обстежених жінок лікувались гонадотропінами і у 3 було проведене екстракорпоральне запліднення. Але лікування виявилось неефективним. Продовжувати консервативне лікування у цього контингенту жінок не мало сенсу. Нерезультативна медикаментозна терапія диктувала зміну тактики лікування. Наступним этапом лікування була хірургічна індукція овуляції. Оскільки у всіх жінок виявили хронічний запальний процес, тому до хірургічного лікування проводили противозапальну терапію (з врахуванням мікрофлори). Одночасно з хірургічною індукцією овуляції проводилась хірургічна корекція супутніх факторів неплідності (сальпінгооваріолізіс - 70%, роз'єднання спайок - 19.2%, міомектомія - 7.5%, коагуляція вогнищ ендометріозу 24.2%, пластика маткових труб - 12.5%).

Для оцінки ефективності хірургічного лікування хворі були обстежені через 2-3 місяці після операції.

Ультразвукове обстеження показало, що у хворих спостерігалось зменшення розмірів яєчників у порівнянні з показниками до хірургічного лікування. В різних післяопераційних групах зменшення розмірів яєчників були ідентичні. За даними УЗД частота розвитку спайкового процесу після КР яєчників (32.5%) в три рази перевищувала показники другої (12.5%) і третьої (10%) груп.

У 28 жінок першої групи проведена гістеросальпінгографія. У 28.6% жінок виявили ознаки спайкового процесу.

За результатами повторних лапароскопій після КР (12 жінок) частота розвитку спайкового процесу склала 50%. Після лапароскопічної ДТК (12 жінок) яєчників вона склала 8.3%. Після лапароскопічної ТК яєчників (8 жінок) спайкового процесу не виявлено.

Відновлення регулярних менструальних циклів після КР складало 82.5%, після ДТК - 80% і після ТК - 85% випадків. У інших виявлена олігоменорея. Таким чином, результативність трьох різних видів хірургічної індукції овуляції в плані поновлення регулярних менструальних циклів була однозначна.

Після КР яєчників концентрація ЛГ в крові знизилась і на 7-8-й день циклу склала 6.8+_0.70 МЕ/л (р0.05) (табл. 1). Однак треба відмітити, що його рівень в крові лишався достовірно вище норми (р0.05). Ідентичні зміни рівня ЛГ в крові спостерігались після діатермокоагуляції і термокаутеризації яєчників. Так, концентрації ЛГ в крові на 7-8 день циклу в різних післяопераційних групах достовірно не відрізнялись між собою (р0.05) (табл. 1). Концентрація прогестерону і ФСГ в крові на 7-8-й день циклу в різних післяопераційних групах не змінилась і була ідентичною з доопераційними показниками, одначе лишилась підвищеною у порівнянні з контрольною групою (р0.05) (табл. 1). Концентрація тестостерону в крові знизилась після клиновидної резекції яєчників і відповідала рівню в контрольній групі (р0.05). Такі ж зміни спостерігались після ДТК і ТК яєчників. Рівні тестостерону в крові після різних видів індукції овуляції не відрізнялись між собою (р0.05). Без особливих змін лишились рівні в крові естрадіолу, пролактину і кортизолу. Ці показники не відрізнялись між собою в різних групах (р0.05), були ідентичні з такими у передопераційних хворих (р0.05) і у здорових жінок (р0.05). Таким чином, після хірургічної індукіїї овуляції у хворих, що були піддані різним видам оперативних втручань знизилась концентрація в крові тестостерону і ЛГ.

Концентрація в крові К, Т, ПРЛ в динаміці були ідентичними в різних післяопераційних групах і не відрізнялись від норми (р0.05).

У жінок, у яких менструальний цикл став регулярним після хірургічної індукції овуляції, відновився фунціональний зв'язок між гіпофізом і яєчниками. Динамічні зміни концентрації естрадіолу з однієї сторони, і гонадотропінів - з другої мали синхронний характер. У передовуляційний період спостерігались піки естрадіолу, ФСГ і ЛГ в крові, характерні для здорових жінок. У середині лютеїнової фази, на 21-22-й день циклу достовірно підвищувався рівень прогестерону в крові (р0.05), хоча його вміст був нижчим, ніж у здорових жінок (р0.05). Слід відмітити, що рівні ФСГ і ЛГ в крові на 7-8 і 21-22 дні циклу були достовірно вищі від норми. Після різноманітних видів хірургічної індукції овуляції у регулярно менструюючих жінок середні показники концентрації гонадотропінів, естрадіолу і прогестерону в крові в динаміці були ідентичними. Після різних видів хірургічної індукції овуляції частота відновлення функціонального стану системи гіпофіз-яєчники однакова і становить 80-85%. У хворих з олігоменореєю не відновився функціональний зв'язок між гіпофізом і яєчниками. Рівні гонадотропінів, естрадіолу і прогестерону в крові в динаміці мали монотонний характер.

Фунціональний стан яєчників оцінювали за допомогою ультразвукового та гормонального моніторингу. КР яєчників призвела до відновлення овуляторних циклів в 67.5% випадків. З них в 35% випадків була виявлена недостатність лютеїнової фази циклу. У 25% жінок спостерігалась персистенція і атрезія зрілого фолікула і у 7.5% - персистенція і атрезія незрілого фолікула. Після ДТК яєчників під час лапароскопії, овуляторні цикли були виявлені в 70% спостережень (28 жінок), з них в 32.5% випадків (13 жінок) мала місце недостатність лютеїнової фази циклу. Ановуляція, пов'язана з персистенцією і атрезією зрілого фолікула, виявлена в 20% випадків (8 жінок). В 10% спостережень (4 жінки) спостерігалась загальна гіпофункція яєчників (персистенція і атрезія незрілих фолікулів). В третій групі, де проводили термокаутерізацію яєчників під час лапароскопії, овуляторні цикли спостерігались в 77.5% випадків (31 жінка). Недостатність лютеїнової фази циклу була виявлена в 42.5% випадків (17 жінок). В інших випадках спостерігались ановуляторні цикли з персистенцією і атрезією зрілих і незрілих фолікулів.

Після клиновидної резекції яєчників завагітнили 13 жінок (32.5%), (3 після додаткової гормональної корекції). У трьох пацієнток спостерігалась загроза переривання вагітності в різні строки (68 тижднів). З них в одному випадку наступив мимовільний викидень і в одному випадку (2.5%) була позаматкова вагітність. Після лапароскопічної діатермокоагуляції яєчників з 30 жінок, які знаходилися під спостереженням, завагітніли 14 (46.7%), в тому числі 4 після додаткової гормональної терапії. Три пацієнтки були госпіталізовані з приводу загрози переривання вагітності. У однієї жінки було два мимовільні викидні в 6-8 тижднів вагітності. Після термокаутеризації яєчників з 29 жінок, які знаходилися під спостереженням, завагітніли 17 (58.6%), в тому числі 5 після додаткової гормональної терапії. 4 жінки були госпіталізовані з приводу загрози переривання вагітності. Різні післяопераційні групи не відрізнялись у плані ускладнень, які виникли при вагітності.

Порівняльна оцінка результатів показала, що після лапароскопічної ДТК і ТК яєчників частота вагітності і розвитку післяопераційних спайок не відрізнялася (р0.05). Після лапароскопічної ТК яєчників частота вагітності була в 2 рази вищою ніж після КР (р0.05). Частота розвитку післяопераційних спайок після ТК виявилась нижчою ніж після КР (р0.05). Можна зробити висновок, що лапароскопічні операції (ДТК і ТК) рівнозначні методи індукції овуляції у жінок з СПКЯ. Виходячи з вищевикладеного лапароскопічну ТК яєчників можна вважати більш перспективним методом лікування жінок з СПКЯ та неплідністю.

Хірургічна індукція овуляції є патогенетично обумовленим методом лікування жінок з СПКЯ, оскільки вона позитивно впливає на стан системи гіпофіз-яєчники та призводить до відновлення овуляторних циклів. Не дивлячись на ризик розвитку спайкового процесу, хірургічне лікування можна назвати методом вибору для пацієнток з СПКЯ, резистентних до кломіфену. Перевага повинна віддаватися лапароскопічним операціям, оскільки вони є менш інвазивними в плані розвитку спайок і досить ефективні для відновлення овуляторних циклів та настання вагітності.

ВИСНОВКИ

1. Діагностика синдрому полікістозних яєчників ускладнена в зв'язку із поліморфністю і гетерогенністю причин захворювання і нерідким поєднанням з іншими факторами неплідності (спайковий процес - 70%, генітальний ендометріоз - 24.2%, фіброміома матки - 5.8%, кісти яєчників - 9.2%), що до деякої міри обумовлює невдачі консервативної терапії.

2. Лапароскопія - це високоінформативний метод діагностики СПКЯ, дає можливість виявити поєднану патологію геніталій і органів малого тазу. Є найбільш перспективним методом індукції овуляції у жінок з СПКЯ та неплідністю.

3. У хворих з СПКЯ спостерігається як гіпоплазія (26.9%) і атрофія (19.2%), так і гіперплазія (19.2%) і поліпи (21.2%) ендометрію. У зв'язку з цим гістероскопія, з наступною біопсією і гістологічним дослідженням матеріалу, повинна включатися в програму обстеження жінок з СПКЯ для своєчасної діагностики змін в цьому органі-мішені.

4. При СПКЯ порушений функціональний зв'язок в системі гіпофіз-яєчники. У більшості жінок (95%) спостерігається гіпофункція яєчників (пригнічення стероїдогенезу і фолікулогенезу) на фоні відносного підвищення функціональної активності аденогіпофізу (підвищення вмісту гонадотропінів в крові). У динаміці відсутні циклічні зміни концентрації ЛГ, ФСГ, Е і П. У лютеїнову фазу циклу концентрація П не підвищується.

5. Хірургічне лікування є патогенетично обумовленим і ефективним методом індукції овуляції у жінок з СПКЯ і неплідністю. Одночасно з хірургічною індукцією овуляції надається можливість корегувати інші фактори неплідності. Порівняльна оцінка різних видів хірургічної індукції овуляції у жінок з СПКЯ і неплідністю, показала перевагу лапароскопії з застосуванням термокаутеризації перед лапаротомією і клиновидною резекцією яєчників. Після останньої розвиток спайкового процесу спостерігається частіше, а частота настання вагітності в 2 рази рідше

6. Різні види хірургічної індукції овуляції призводять до ідентичних зрушень гормонального профілю.

Змінюється концентрація в крові ЛГ і Т, нормалізується функціональний зв'язок у системі гіпофіз-яєчники (в 80-85%) випадків.

Відновлюються циклічні зміни гонадотропінів Е і П в динаміці, з піком ЛГ, ФСГ і Е в преовуляторний період і з підвищенням П в лютеінову фазу циклу. У 67.5-77.5% випадків нормалізується фолікулогенез.

7. Враховуючи меншу травматичність лапароскопічного втручання поряд з високою ефективністю методу і позитивним впливом його на функцію системи гіпофіз-яєчники, його слід рекомедувати для широкого впровадження при лікуванні СПКЯ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Рекомендовано жінкам з синдромом полікістозних яєчників і неплідністю, резистентним до кломіфену, проводити додаткові апаратні і гормональні дослідження з метою підтвердження діагнозу і виявлення інших причин поєднаної неплідності.

2. Жінкам з синдромом полікістозних яєчників необхідно проводити гістероскопію з біопсією ендометрію і гістологічне дослідження матеріалу, оскільки вони складають групу високого ризику по розвитку гіперпластичних процесів ендометрію.

3. Доведено, що лапароскопічний метод дослідження є найбільш інформативним при діагностиці синдрому полікістозних яєчників, і одночасно дає можливість виявити інші причини неплідності.

4. Рекомендовано з метою індукції овуляції у жінок з СПКЯ і неплідністю широко застосовувати лапароскопічну термокаутеризацію яєчників.

5. Показано, що різні види хірургічної індукції овуляції призводять до ідентичних зрушень гормонального профілю, сприяють нормалізації функціонального зв'язку в системі гіпофіз-яєчники.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Хірургічне лікування синдрому полікістозних яєчників // Педіатрія, акушерство і гінекологія. 1998.- №4.- С.97-98, (Співавт. Іванюта Л.І.).

2. Використання сучасних технологій у діагностиці та лікуванні поєднаних форм неплідності//Клінічна хірургія. -1998. -№4. - С. 33-35, (Співавт. Іванюта Л.І., Беліс Н.І., Кондратюк В.К., Обіаніка Е.).

3. Застосування хірургічної ендоскопії при лікуванні неплідності // Українські медичні вісті. - 1998. - Том 2. - №1-2. - С. 57-58, (Співавт. Іванюта Л.І., Беліс Н.І., Московченко Т.І.).

4. Сучасні методи діагностики невиношування вагітності // Невиношування вагітності: Збірник наукових праць. - Київ, 1997. - С. 152-154, (Співавт. Іванюта Л.І., Беліс Н.І., Ракша І.І.).

5. Невиношування вагітності у жінок після реабілітації репродуктивної функції//Невиношування вагітності: Збірник наукових праць.- Київ,1997.-С. 154-156, (Співавт. Іванюта Л.І., Дубенко О.Д., Ракша І.І.).

6. Ехографічна та тепловізійна оцінка стану маткових труб у жінок з порушенням репродуктивної функції // 4-й щорічний збірник Української асоціації лікарів УДПГ. Кривий Ріг, 1997. - С. 112-113, (Співавт. Іванюта Л.І., Ракша І.І., Кондратюк В.К., Резніков О.О.).

7. Синдром виснаження яєчників у жінок репродуктивного віку // Х з'їзд акушерів-гінекологів України. Тези доповідей, Одеса, 1996. - С. 45, (Співавт. Беліс Н.І., Зубакіна І.І.).

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

СПКЯ - синдром полікістозних яєчників

ТФД - тести функціональної діагностики

КР - клиновидна резекція

ДТК - діатермокоагуляція

ТК - термокаутерізація

ЛГ - лютеїнізуючий гормон

ФСГ - фолікулостимулюючий гормон

ПРЛ - пролактин

Е - естрадіол

П - прогестерон

Т - тестостерон

К - кортізол

17-КС - 17 кетостероіди

ЛС - лапароскопія

УЗД - ультразвукове дослідження

Ключові слова: синдром полікістозних яєчників, неплідність, індукція овуляції, клиновидна резекція, лапароскопія, гонадотропіни, статеві гормони.

Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, бесплодие, индукция овуляции, клиновидная резекция, лапароскопия, гонадотропины, половые гормоны.

Key words: polycystіc ovary syndrom, іnfertіlіty, іnductіon of ovulatіon, wedge resectіon, laparoscopy, gonadotropіns, sex hormones.

Акопян А.З. Традиційні і сучасні методи хірургічної індукції овуляції у жінок з синдромом полікістозних яєчників. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.00.01 - акушерство та гінекологія. - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 1998.

Дисертація присвячена хірургічному методу лікування хворих з синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ) і неплідністю. Вивчені особливості морфо-функціонального стану внутрішніх статевих органів і функціональний стан системи гіпофіз-яєчники у даного контингенту до і після застосування різноманітних видів хірургічної індукції овуляції. Встановлена висока інформативність ендоскопічних методів у діагностиці СПКЯ у поєднанні з іншими факторами неплідності. Проведена порівняльна оцінка результатів традиційних (клиновидна резекція яєчників під час лапаротомії) і сучасних (діатермокоагуляція і термокаутеризація яєчників під час лапароскопії) методів хірургічної індукції овуляції при даній патології. Відображена ефективність лапароскопічних операцій, благоприємний вплив на функцію гіпофізарно-яєчникової системи. Рекомендовано хворим з СПКЯ і неплідністю після безрезультатного консервативного лікування проводити лапароскопію з індукцією овуляції і одночасною хірургічною корекцією поєднаних факторів неплідності.

Акопян А.З. Традиционные и современные методы хирургической индукции овуляции у женщин с синдромом поликистозных яичников. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.01 - акушерство и гинекология. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 1998.

Работа посвящена хирургическому методу лечения больных с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) и бесплодием. Изучены особенности морфо-функционального состояния внутренних половых органов и функциональное состояние системы гипофиз-яичники у данного контингента до и после применения разных видов хирургической индукции овуляции. Установлена высокая информативность эндоскопических методов в диагностике СПКЯ в сочетании с другими факторами бесплодия. Проведена сравнительная оценка результатов традиционных (клиновидная резекция яичников при лапаротомии) и современных (диатермокоагуляция и термокаутеризация яичников при лапароскопии) методов хирургической индукции овуляции при данной патологии. Показана эффективность лапароскопических операций, благоприятное воздействие на функцию гипофизарно яичниковой системы. Рекомендовано больным с СПКЯ и бесплодием после безрезультативного консервативного лечения проводить лапароскопию с индукцией овуляции и одновременной хирургической коррекцией сочетанных факторов бесплодия.

Hakobіan A.Z. Tradіtіonal and contemporary methods of surgіcal іnductіon of ovulatіon іn POS patіents. Manuscrіpt.

Thesіs for scіentіfіc degree of candіdate of medіcal scіences by specіalіty 14.00.01 - Obstetrіcs and Gynaecology. Іnstіtute of Pedіatrіcs, Obstetrіcs and Gynaecology, Academy of Medіcal Scіences of Ukraіne, Kіev, 1998.

The work іs dedіcated to surgіcal method of treatment of patіents wіth polycystіc ovarіes and іnfertіlіty. Morphofunctіonal state of іnner genіtals and functіonal condіtіon of hypophysіs-ovary system was іnvestіgated before and after dіfferent kіnds of surgіcal іnductіon of ovulatіon іn gіven category of patіents. Hіgh іnformatіvіty of endoscopіc dіagnosіs was establіshed іn cases of combіnatіon of PCOS wіth other іnfertіlіty factors. The effectіvіty and favourable іnfluence of laparoscopіc operatіons on hypophysіs-ovarіan system functіonіng was shown. Іn cases of іneffectіve nonsurgіcal treatment of PCOS we recommend to perform laparoscopy for іnductіon of ovulatіon and correctіon of coexіstіng іnfertіlіty factors at the same tіme.

Размещено на Allbest.ru