Профілактика та лікування окремих форм післяопераційного перитоніту

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоровя України

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

УДК 616.381-002-089.168.1-06-083-08

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Профілактика та лікування окремих форм післяопераційного перитоніту

Андрієць Володимир Васильович

Київ - 1998

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук Полянський Ігор Юлійович, Буковинська державна медична академія, завідувач кафедри факультетської хірургії, очних та ЛОР-хвороб.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Мохнюк Юрій Миколайович, Національний медичний університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії;

- доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович, Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії з курсом топографічної анатомії та оперативної хірургії.

Провідна установа: Інститут клінічної та експериментальної хірургії АМН України, відділ хірургії шлунково-кишкового тракту та стравоходу, м. Київ

Захист відбудеться 17 грудня 1998 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (252004, м. Київ, бульвар Шевченка, 17)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (252057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1)

Автореферат розісланий 13 листопада 1998 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор А.В. Борисенко

Анотації

Андрієць В.В. Профілактика та лікування окремих форм післяопераційного перитоніту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 1998.

Дисертацію присвячено питанням патогенезу, профілактики, діагностики та лікування післяопераційного перитоніту. В експериментальній частині описані нові механізми розвитку неспроможності кишкових швів, проведені порівняльні дослідження властивостей різних кишкових швів, в тому числі розробленого; показана ефективність запропонованих методів захисту лінії швів. Вивчено стан процесів пероксидного окислення та антиоксидантного захисту, фібринолітична активність та функціональні порушення органів та систем при післяопераційному перитоніті.

Запропоновано обєм клініко-лабораторних заходів, які дозволяють прогнозувати можливість розвитку післяопераційного перитоніту та провести його ранню діагностику.

Представлені результати застосування розробленої лікувальної тактики у хворих з післяопераційним перитонітом, визначені покази до використання запрограмованої лапараперції, патогенетично обґрунтований комплекс післяопераційного лікування, що дозволило знизити летальність до 13,79%.

Ключові слова: післяопераційний перитоніт, релапаротомія, санація очеревинної порожнини, запрограмована лапараперція, неспроможність кишкових швів, закріплення кишкових швів.

Андриец В.В. Профилактика и лечение отдельных форм послеоперационного перитонита. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный медицинский университет им. О.О. Богомольца, Киев, 1998.

Диссертация посвящена вопросам патогенеза, профилактики, диагностики и лечения послеоперационного перитонита. В экспериментальной части описаны новые механизмы развития несостоятельности кишечных швов, проведены сравнительные исследования свойств различных кишечных швов, в том числе разработанного; показана эффективность предложенных методов защиты линии швов. Изучено состояние процессов перекисного окисления и антиоксидантной защиты, фибринолитическая активность и функциональные нарушения органов и систем при послеоперационном перитоните.

Предложен объем клинико-лабораторных мероприятий, которые разрешают прогнозировать возможность развития послеоперационного перитонита и провести его раннюю диагностику.

Представлены результаты применения разработанной лечебной тактики у больных с послеоперационным перитонитом, указаны показания к применению запрограммированной лапараперции, патогенетически обоснован комплекс послеоперационного лечения, что позволило снизить летальность до 13,79%.

Ключевые слова: послеоперационный перитонит, релапаротомия, санация брюшной полости, запрограммированная лапараперция, несостоятельность кишечных швов, укрепление кишечных швов.

Andrіets V.V. "Preventіve measures and the treatment durіng some specіal forms of postoperatіve perіtonіtіs" - Manuscrіpt.

Thesіs for the applіcatіon for a scіentіfіc degree of the Candіdate of Medіcal scіences on the specіalіty 14.01.03 - Surgery, Natіonal Medіcal Unіversіty named after O.O. Bogomolets, 1998.

The dіssertatіon іs dedіcated to the problems of pathology, preventіve measures, dіagnosіs and treatment of postoperatіve perіtonіtіs. The new mechanіsms of the suture lіne breakdown have been descrіbed іn an experіment. The comparatіve іnvestіgatіon of the dіfferent sutures (among them elaborated) has been conducted. The state of the lіpіd peroxіdatіon processes and antіoxydant systems, a set of measures have been suggested.

That allows early dіagnose of postoperatіve perіtonіtіs and what іs more, the possіbіlіty to predіct possіble development of these forms of perіtonіtіs.

The results of іnvestіgatіon were represented. Affіdavіts to programmed laparapertіon were determіned. Postoperatіve care was gіven pathology basіs.

The use of the presented methods decreases general lethalіty durіng the patіents wіth postoperatіve perіtonіtіs to 13,79%.

Key words: postoperatіve perіtonіtіs, relaparotomіa, the sanatіon of the abdomen cavіty, programmed laparapertіon, suture unsuffіcіency.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми

Післяопераційним перитонітом прийнято називати запалення очеревини, яке виникло після операцій на органах черевної порожнини (А.А. Шалімов та співавт., 1981; О.Б. Мілонов та співавт., 1990). Його розвиток є одним з найважчих ускладнень в абдомінальній хірургії (И.А. Петухов, 1980; Л.Г. Заверний та співавт., 1991; В.Н. Буценко та співавт., 1995; M. Scheіn, 1991). Питома вага післяопераційного перитоніту коливається в межах 35-56 % від всіх ускладнень, які виникають після абдомінальних операцій (О.Б. Милонов та співавт, 1990), а зумовлена ним летальність досягає 90 % (А.А. Шалімов та співавт., 1981; Б.С. Запорожченко та співавт., 1996).

Не дивлячись на суттєві досягнення в лікуванні післяопераційного перитоніту, його ефективність залишається низькою (А.И. Годлевський, В.А. Шапринський, 1994; Г.П. Ричагов та співавт, 1996; Д. Горовитс, 1996). Зумовлено це тим, що багато аспектів цього поліетіологічного ускладнення до цього часу вивчені недостатньо повно (Л.Г. Заверний та співавт., 1993; О.А. Вільцанюк, 1996; В.К. Огоновський та співавт., 1997; B. Mann and al., 1996). Це затрудняє вибір адекватної лікувальної тактики, засобів цілеспрямованого впливу на провідні механізми розвитку та прогресування запального процесу в очеревинній порожнині.

Спостерігається певна залежність частоти виникнення післяопераційного перитоніту від видів та об'єктів оперативних втручань, умов їх виконання (Ю.В. Балтайтис та співавт., 1994; И.А. Гиленко та співавт., 1996). Найбільш часто перитоніт виникає після ургентних втручань на товстій кишці(Ю.В. Балтайтис та співавт., 1996; М.В. Скибенко та співавт., 1996), атипових закриттях кукси дванадцятипалої кишки (С.М. Луценко, 1996; В.Ф. Саенко та співавт., 1996), при супутній патології, яка призводить до значних порушень метаболізму, репаративних процесів та ін. (Ю.В. Балтайтис та співавт., 1994; М.П. Павловський та співавт., 1995; С. Радкевич та співавт., 1996; Б.И. Альперович та співавт., 1997; Ф.В. Гринчук, 1997; S. Jahnson, B. Gerdіn, 1996; W.L.E.M. Hesp and al., 1986).

Найбільш частою причиною виникнення перитоніту після планових та ургентних оперативних втручань на порожнистих органах травлення є неспроможність лінії швів (В.Н. Буценко та співавт., 1995; M. Scheіn, 1991). Простежена залежність частоти її розвитку від виду швів, які використовуються та шовного матеріалу (В.К. Калнберз та співавт., 1988; В.Г. Петров та співавт., 1988; В.М. Буянов та співавт., 1993), умов їх накладання (А.Г. Земляной та співавт., 1989).

Однак, різнобічних досліджень по комплексній оцінці властивостей різних кишкових швів та визначенні показань до їх використання явно недостатньо (В.Т. Зайцев та співавт., 1995). Тільки окремі роботи присвячені вивченню механізмів розвитку неспроможності лінії швів (В.Г Петров та співавт., 1988; А.П. Власов, 1991), що затрудняє розробку патогенетично обґрунтованих методів профілактики цього ускладнення.

Доведено, що ефективність лікування післяопераційного перитоніту залежить від своєчасної його діагностики та вибору адекватної лікувальної тактики (Л.Г. Заверний та співавт., 1993; В.И. Мамчич, В.А. Шапринський, 1995). Численні дослідження присвячені розробці ранніх методів діагностики післяопераційного перитоніту (О.П. Минцер та співавт., 1990; И.Г. Лещенко, Ф.И. Панов, 1991; Ю.В. Балтайтис та співавт., 1994). Проте, вірогідних діагностичних критеріїв вкрай недостатньо.

Важливе практичне значення мають дослідження по прогнозуванню можливості розвитку ускладнень в післяопераційному періоді та їх ранній діагностиці (Ю.Н. Мохнюк та співавт., 1982; В.М. Чегин та співавт., 1992; В.К. Огоновський та співавт., 1997). Своєчасна корекція лікувальних заходів у таких хворих дозволила б уникнути їх розвитку. Разом з тим, вірогідність існуючих прогностичних критеріїв несприятливого перебігу післяопераційного періоду досить низька (О.П. Минцер та співавт., 1990).

Загальноприйнятим методом лікування хворих з післяопераційним перитонітом є раннє оперативне втручання (Н.М. Бондаренко, И.Н. Бондаренко, 1995; В.В. Жебровский та співавт., 1995; Я.С. Березницький та співавт., 1996; P.J. Harbrecht and al., 1984). Однак, в питаннях вибору його об'єму, методів санації та дренування очеревинної порожнини, способів закриття операційної рани існують значні протиріччя (В.А. Церковний та співавт., 1993; И.Б. Брикульський та співавт., 1995; Н.В. Комаров та співавт., 1995; J.A. Bulter and al., 1987; E.V. Kіdney, H.C. Polk, 1987; O. Sleeman and al., 1995).

Все це зумовлює необхідність поглибленого вивчення різних аспектів патогенезу післяопераційного перитоніту, розробки обґрунтованої лікувальної тактики, що дозволило б покращити результати лікування таких хворих.

Звязок роботи з науковими програмами

Представлена дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри факультетської хірургії Буковинської державної медичної академії "Розробити нові та удосконалити існуючі методи діагностики та лікування деяких гострих хірургічних захворювань та профілактики післяопераційних ускладнень при променевому ураженні", № держреєстрації ІН 21.00.0002.96.

Мета роботи: покращити результати лікування післяопераційного перитоніту та розробити ефективні методи його профілактики.

Основні завдання дослідження:

Вивчити властивості деяких кишкових швів, дослідити механізми розвитку їх неспроможності, як основної причини післяопераційного перитоніту.

Розробити ефективні методи профілактики неспроможності лінії швів на порожнистих органах травлення.

Дослідити деякі аспекти патогенезу післяопераційного перитоніту, їх особливості при поєднаній патології.

Виявити найбільш інформативні клініко-лабораторні критерії для прогнозування виникнення післяопераційного перитоніту та ранньої його діагностики.

Розробити лікувальну тактику при післяопераційному перитоніті, адекватну його виду та ступеню важкості перебігу; провести оцінку її ефективності.

Наукова новизна

В даному дослідженні вперше:

розкрито нові механізми розвитку неспроможності лінії швів, визначені їх особливості при поєднаній патології, запропоновано нову класифікацію неспроможності лінії швів на порожнистих органах травлення. Розроблено комплекс заходів по профілактиці розвитку неспроможності лінії швів, який включає: використання розробленого (посвідчення на рац. пропозицію №39/94) підслизово-серозного безперервно-вузлового шва; закріплення лінії швів консервованими ембріональними тканинами (заявка на винахід № 96072913); локальне підведення медикаментозних препаратів до зони міжкишкового анастомозу (рішення про видачу патенту на винахід по заявці № 96072910);

показана роль процесів пероксидного окислення та стану системи антиоксидантного захисту, функціональних змін в печінці та нирках в патогенезі післяопераційного перитоніту, а також системних порушень, викликаних променевим ураженням;

визначені найбільш інформативні клініко-лабораторні критерії для прогнозування несприятливого перебігу післяопераційного періоду та ранньої діагностики післяопераційного перитоніту;

розроблена патогенетично обґрунтована лікувальна тактика при післяопераційному перитоніті з врахуванням ступенів важкості його перебігу, проведена оцінка її ефективності;

вдосконалено деякі методи оперативного лікування післяопераційного перитоніту, в тому числі запрограмовану лапараперцію.

Практичне значення роботи полягає в розробці комплексної профілактики неспроможності лінії швів, визначенні інформативних критеріїв прогнозування перебігу післяопераційного періоду та ранньої діагностики післяопераційного перитоніту, розробці лікувальної тактики.

Для реалізації профілактичних заходів запропоновано: використання підслизово-серозного безперервно-вузлового шва; способу закріплення лінії кишкових швів та стимуляції регенеративних процесів зони з'єднання; способу локального підведення медикаментозних препаратів до зони міжкишкового анастомозу; способу профілактики неспроможності міжкишкових анастомозів та пристрою для його виконання (заявка на винахід № 96072914); способу профілактики печінкової недостатності та пристрою для його виконання (рішення про видачу патенту на винахід по заявці №96072911). Розроблено комплексну, патогенетично обґрунтовану терапію післяопераційного перитоніту в залежності від ступеня важкості його перебігу. Розроблені методи впроваджені в практику лікувальних закладів Чернівецької та Хмельницької областей.

Особистий внесок здобувача

Всі експериментальні та клінічні (інструментальні, лабораторні) дослідження проведені особисто автором. Дослідження по вивченню пероксидного окислення та фібринолітичної активності автор проводив спільно з співробітниками Центру науково-медичних досліджень Буковинської державної медичної академії (директор - д.м.н. О.Л. Кухарчук); мікробіологічні - кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології (зав. кафедри - д.м.н., проф. Сидорчук І.Й.); гістохімічні - сумісно з доцентом кафедри патологічної анатомії к.м.н. Курченко І.Ф.

Автор самостійно провів систематизацію та аналіз отриманих результатів, співставив їх з даними вітчизняних та зарубіжних дослідників, спільно з науковим керівником зробив основні висновки та рекомендації.

Разом з співавторами розроблено ряд способів профілактики неспроможності кишкових швів та лікування післяопераційного перитоніту та пристроїв для їх виконання, на які отримано патенти України і які впроваджено в практику.

Особисто виконував оперативні втручання і післяопераційне лікування хворих, впровадив розроблені методики в практику.

Апробація роботи

Матеріали досліджень доповідались на: Пленумі Правління наукового товариства хірургів України (Одеса, 1996); Міжнародній науковій конференції, присвяченій 80-річчю академіка О.О. Шалімова (Київ, 1998). І зїзді хірургів Молдови (Кишинів, 1997); Республіканській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту" (Київ, 1996); І та ІІ Міжнародних медичних конгресах студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1997, 1998); симпозіумах: "Хірургічні проблеми і екологія" (Чернівці, 1995), "Екологічні проблеми в хірургії та інших галузях медицини" (Чернівці, 1996); Пленумі правління наукового товариства хірургів Хмельницької області (Хмельницький, 1995); підсумкових наукових конференціях співробітників Буковинської державної медичної академії (1995 - 1997 р.р.); засіданнях наукового товариства хірургів Чернівецької області (1995 - 1998 р.р.).

Публікації: За матеріалами дисертації опубліковано 33 наукові праці: 4 наукові статті в фахових виданнях, рекомендованих ВАК України; 2 праці - у збірниках наукових праць; 17 - у матеріалах, 10 - в тезах доповідей наукових конференцій, зїздів, пленумів. Отримано 2 рішення про видачу патенту на винахід, подано 2 заявки на винахід.

Структура та обсяг дисертації

Дисертація викладена на 129 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури (1 глава), матеріалу та методів досліджень (2 глава), чотирьох глав результатів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 194 літературних джерела. Робота ілюстрована 39 рисунками та 32 таблицями.

Зміст роботи

діагностика лікування післяопераційний перитоніт

Робота носить експериментально-клінічний характер.

Експериментальні дослідження проведені на 198 білих щурах лінії Вістар та 49 безпородних собаках. Тварини до експерименту утримувались у віваріях Буковинської державної медичної академії не менше ніж 10 днів. Умови утримування тварин відповідали необхідним вимогам.

Для дослідження механізмів розвитку неспроможності лінії швів на стінках порожнистих органів травлення проведені порівняльні дослідження репаративної регенерації у практично здорових тварин та тварин з моделлю системних уражень, які виникають при променевому ураженні (К.А. Зуфаров, Э.М. Байбекова, 1969; А.И. Струков та співавт., 1982; В.А. Барабой та співавт., 1991; И.Ю. Полянський, 1996; B.T. Jacson, 1991).

Променеве ураження у тварин моделювали шляхом одноразового загального опромінення в дозі 4 Гр -промінням на апараті "Луч-1" в Чернівецькому обласному онкологічному диспансері. Тварин напередодні опромінення не кормили, опромінення проводили в індивідуальних камерах Когана (И.П. Западнюк та співавт., 1983).

Клінічний матеріал склали 108 хворих, з них: 32 хворих з післяопераційним перитонітом, 36 хворих з вторинним непісляопераційним перитонітом, 40 хворих з сприятливим перебігом післяопераційного періоду.

Вік хворих коливався від 15 до 72 років.

Причинами розвитку післяопераційнго перитоніту були: пошкодження та перфорація стінки полого органу - у 5 хворих; неспоможність лінії швів кукси ДПК - 3; неспроможність лінії швів міжкишкових анастомозів - 4; неспроможність кукси міхурового протоку - 1; неспроможність лінії швів на матці - 8; прогресування запального процесу в очеревинній порожнині - 4; прорив абсцесу в вільну очеревинну порожнину - 3; рання злукова кишкова непрохідність - 3; післяопераційний панкреатит - 1.

Загальний аналіз крові досліджували на гематологічному аналізаторі "Celtrac - 11" фірми "Baer" (Австрія). Біохімічні дослідження крові проводились на аналізаторі "Ultra" фірми "Кone" (Фінляндія) по стандартним реактивам. Електролітний склад крові досліджували на аналізаторі "System E 2 A" фірми "Becman" (США).

Лейкоцитарний індекс інтоксикації вираховували по формулі Кальф-Каліфа (1938); парамеційний тест проводили за методикою Н.К. Джафарова (1961). Оцінку вираженості інтоксикації проводили за методикою Б.О. Мількова та співавт. (1994)

Для оцінки процесів пероксидного окислення визначали: рівень в плазмі та тканинах дієнових конюгатів (ДК) та малонового диальдегіду (МДА); активність каталази (КТ), активність глутатіонпероксидази (ГПО) та супероксиддисмутази (СОД) стандартними наборами реактивів фірми "Sіmko Ltd." (Львів).

Ферментативний та неферментативний фібриноліз в плазмі крові та тканинах визначали за допомогою наборів реактивів фірми "Sіmko Ltd." (Львів).

Дослідження функціонального стану нирок проводили за допомогою кліренс-методу оцінки діяльності судинно-клубочкового і канальцевого відділів нефрону за умов водного навантаження (Е.Б. Берхин, И.Ю. Иванов, 1972).

Фізичну герметичність вивчали методом пневмопресії - у відрізок кишки, яка розміщувалась під водою, накачували під тиском повітря до появи бульбашок і визначали мінімальний тиск, при якому проходило порушення фізичної герметичності.

Гемостатичні властивості досліджуваних швів вивчали методом гідропресії - накачуванням в артерію, яка кровопостачає зашитий відрізок кишки, забарвленого розчину. По шкалі манометра визначали мінімальний тиск, при якому розчин барвника з'являвся з країв зашитої кишки.

Мікробіологічні дослідження, направлені на виділення аеробних та анаеробних бактерій, проводили не пізніше 2-3 годин з часу забору матеріалу. Останній висівали на елективні живильні середовища (кров`яний МПА, середовище Ендо, Левіна, Плоскірьова та ін.), де отримували ізольовані колонії, а з них - чисті культури. Анаеробні бактерії вирощували на стаціонарному анаеростаті (Penrpіs). Кількісні параметри мікробіологічних досліджень визначались в lg колонієутворюючих одиниць - КУО (И.Й. Сидорчук, 1991).

Забарвлення гістологічних зрізів проводили гематоксилін-еозином, за методами Ван-Гізон, Грам-Вейгарта, Слінченко (И.В. Давыдовский, 1969).

Статистична обробка результатів досліджень проводилась на комп`ютері ІВМ РС АТ/ 486 по програмі Statgrafіcs (С.Г. Григорьєв та співавт., 1992).

Враховуючи, що у значної частини хворих причиною післяопераційного перитоніту була неспроможність лінії швів, нами в експерименті вивчено деякі аспекти її розвитку і особливості при поєднаній патології.

Проведені дослідження дають можливість виділити наступні види неспроможності лінії швів:

1. За строками виникнення: рання (до 3-х діб); пізня (до 7 діб); віддалена (понад 7 діб).

2. За механізмами розвитку:

а) в результаті порушення первинної герметизації каналу нитки;

б) в результаті прорізування з`єднаних тканин стібками ниток;

в) в результаті порушення процесів відмежування нитки від навколишніх тканин.

г) в результаті порушення процесів репаративної регенерації по лінії з'єднання.

Такий поділ, з нашого погляду, необхідний, по-перше, для прогнозування строків можливого розвитку неспроможності лінії швів у хворих групи ризику при наявності супутньої патології, а по-друге - для розробки ефективних методів їх профілактики.

Встановлено, що в основі розвитку ранньої неспроможності лежить порушення первинної герметизації, яка в нормі повинна забезпечуватись відкладанням фібрину. При порушенні цього процесу, яке особливо виражене при променевому ураженні, первинна герметизація не наступає. Однією з причин цього, за нашими даними, є локальне підвищення фібринолітичної активності, особливо ферментативного фібринолізу, в тканинах шлунку, тонкої та товстої кишок.

Неспроможність лінії швів в більш пізні строки, за нашими даними, виникає внаслідок прорізування нитки із-за набряку з'єднаних тканин, що призводить до надмірного збільшення діаметру її каналу. Це супроводжується проникненням мікроорганізмів в канал нитки, його стінки, з додатковим пошкодженням тканин. Однією з причин пізньої та віддаленої неспроможності лінії швів є формування мікроабсцесів в стінці органу та їх прорив в канал нитки.

Отримані результати свідчать про необхідність розробки заходів по профілактиці розвитку неспроможності лінії швів, особливо у хворих групи ризику.

Нами розроблено такий комплекс, який включає в себе:

1 - обґрунтований вибір кишкових швів;

2 - додаткове закріплення лінії швів;

3 - локальний вплив на місцеві процеси в зоні з'єднання.

Вибір кишкового шва повинен базуватись на характері змін в зєднаних тканинах, прогнозуємих порушень репаративної регенерації.

Нами розроблено новий підслизово-серозний безперервно-вузловий кишковий шов. Проведені порівняльні дослідження по оцінці його властивостей та 5 найбільш розповсюджених кишкових швів свідчать, що він забезпечує найвищі параметри фізичної та біологічної герметичності, надійний гемостаз по лінії з'єднання і повинен стати швом вибору при несприятливих умовах.

При оцінці різних методів захисту лінії швів встановлено, що найбільш ефективною є розроблена нами методика, при якій лінія швів покривається консервованим перикардом плоду з наведеними антибактеріальними властивостями.

Як профілактичний засіб, доцільним є використання розробленого і запатентованого нами багатофункціонального зонду, який окрім декомпресії кишечника та ізоляції лінії швів від інших його відділів дає можливість локально підводити до зони з'єднання медикаментозні препарати. Нами запропоновано також спосіб тривалого локального впливу на місцеві процеси в ураженій ділянці кишки, в основі якого лежить підведення необхідних медикаментозних препаратів через катетеризовану брижову артерію.

Для вивчення окремих аспектів патогенезу післяопераційного перитоніту проведено дослідження ролі процесів пероксидного окислення та стану антиоксидантного захисту. Встановлено, що сама операційна травма призводить до певної активації процесів пероксидного окислення. При моделюванні післяопераційного перитоніту виявлено значне прогресуюче зростання вмісту ДК та МДА в тканинах всіх досліджуємих органів. Найвищі рівні цих продуктів спостерігались в тканинах шлунку та товстої кишки по лініях накладання швів. Разом з тим, очікуваної активації ферментів антиоксидантного захисту при цьому не спостерігалось. Навпаки, мало місце значне зниження в досліджуємих тканинах активностей СОД, КТ та ГПО, що є доказом вираженого дисбалансу в про- та антиоксидантній системах. Це може бути однією з причин прогресування деструктивних процесів в зоні накладання швів, з розвитком їх неспроможності, і, в подальшому, післяопераційного перитоніту.

Важливе практичне значення має прогнозування можливості розвитку післяопераційного перитоніту та рання його діагностика. Нами проведено дослідження інформативності різних методів для оцінки перебігу післяопераційного періоду та ранньої діагностики післяопераційного перитоніту. Для цього проведено порівняння клініко-лабораторних показників у хворих з ускладненим та неускладненим перебігом післяопераційного періоду.

Про несприятливий перебіг післяопераційного періоду з можливим розвитком післяопераційного перитоніту найбільш вірогідно свідчать:

- з клінічних даних: стійке зберігання болю в животі, тривала тахікардія, гіпертермія, порушення функціональної активності кишечника та тривала напруга м'язів черевної стінки;

- серед лабораторних даних: зростання відносної і, особливо, абсолютної кількості паличкоядерних нейтрофілів, абсолютної кількості сегментоядерних нейтрофілів, та активності аспартатамінотрансферази (АСТ);

- серед показників загальної токсичності: зростання лейкоцитарного індексу інтоксикації, скорочення парамеційного тесту і, особливо, зменшення величини питомої електропровідності сироватки венозної крові.

Означені показники, а також підвищення активностей аланінамінотрасферази (АЛТ) та лактатдегідрогенази (ЛДГ), зростання рівня молекул середньої маси і загальної кількості лейкоцитів крові є, за нашими даними, найбільш інформативними для ранньої діагностики наявності післяопераційного перитоніту.

Однією з причин незадовільних результатів лікування хворих з післяопераційним перитонітом є відсутність єдиної загальноприйнятої лікувальної тактики. Нами проведена оцінка ефективності лікувальної тактики, яка включала в себе повторне оперативне втручання та комплекс післяопераційних заходів.

Релапаротомія, з нашого погляду, повинна бути направленою на вирішення 3-х основних завдань:

1. Ліквідацію причини перитоніту.

2. Ефективну санацію очеревинної порожнини.

3. Забезпечення умов для тривалого локального впливу на перебіг запального процесу в очеревинній порожнині та контролю за ним, динамічної оцінки за життєздатністю тканин, спроможністю швів та анастомозів.

При ліквідації причини перитоніту, коли є необхідність накладання швів, доцільним і ефективним є використання розробленого нами шва та способів захисту зони з'єднання.

Для вибору адекватної лікувальної тактики важливим є визначення ступені важкості перебігу перитоніту. Ми використовували класифікацію запропоновану Б.О. Мільковим та співавт. (1994). Слід підкреслити, що післяопераційний перитоніт в більшості випадків діагностується при наявності ІІІ-А, ІІІ-Б чи навіть ІV ступені важкості перебігу.

Лікувальна тактика у хворих з ІІІ-А та ІІІ-Б ступенями важкості принципово відрізняється. Так, при ІІІ-А ступені важкості перебігу, усунення причини перитоніту, ефективна санація очеревинної порожнини, адекватне її дренування та комплексна післяопераційна терапія є в більшості випадків достатнім об'ємом, який в подальшому забезпечує сприятливий наслідок.

Нами проведена оцінка ефективності такої лікувальної тактики у 17 хворих з післяопераційним перитонітом в порівнянні з групою хворих (18 чоловік) з вторинним непісляопераційним перитонітом такої ж, ІІІ-А, ступені важкості перебігу.

Проведені дослідження свідчать про більш важкий перебіг післяопераційного періоду у хворих з післяопераційним перитонітом. В цій групі спостерігалось більш тривале підвищення активності АЛТ, АСТ, гамаглутамілтранспептидази, лужної фосфатази, ЛДГ, високі рівні тригліцеридів, виражена гіпо- та диспротеінемія, що свідчить про наявність у них гепатодепресивного синдрому. Це потребує відповідного комплексу післяопераційної терапії.

Проведені дослідження свідчать про ефективність розробленої нами тактики: з двох померлих причиною смерті у одної хворої була прогресуюча пневмонія з набряком легень, у другого - продовжуюче запалення очеревинної порожнини. Летальність в цій групі склала 11,6 %.

Вважаємо, що у хворих з ІІІ-Б та ІV ступенями важкості перебігу перитоніту необхідно використовувати запрограмовану лапараперцію - повторні розкриття очеревинної порожнини. Вона дає змогу не тільки повторно провести санацію очеревинної порожнини, знижуючи її бактеріальну забрудненість, а й в динаміці оцінити спроможність накладених швів, при необхідності, вжити заходи по додатковому їх закріпленні.

Нами запрограмована лапараперція використана у 12 хворих з післяопераційним перитонітом. При цьому, ми вдосконалили техніку її виконання, запропонувавши використовувати перфоровані прокладки, які зменшують ризик пошкодження стібками ниток прилеглих тканин, сприяють евакуації ексудату з очеревинної порожнини та розміщення контейнеру з сорбентом у зоні найбільшого ураження і між краями рани.

Нами проведена оцінка використання повторних розкрить очеревинної порожнини у хворих з післяопераційним перитонітом в порівнянні з групою хворих з вторинним непісляопераційним перитонітом (18 хворих).

Клініко-лабораторний моніторинг свідчить, що у хворих з післяопераційним перитонітом порушення гомеостазу більш виражені і важче піддаються корекції. У таких хворих спостерігається значна та довготривала диспротеінемія, більш виражене зниження реактивності та резистентності організму, про що свідчать показники лейкоцитарного індексу інтоксикації, індексу резистентності організму та індексу імунологічної реактивності.

Кількість запрограмованих лапараперцій у хворих з післяопераційним перитонітом коливалась від 2 до 10 розкрить, склавши в середньому 3,58 розкрить, а у хворих з непісляопераційним перитонітом - від 1 до 5, в середньому - 2,46.

У всіх хворих цієї групи повторними розкриттями очеревинної порожнини вдалося зупинити прогресування в ній запального процесу, забезпечити зворотній його розвиток, спроможність накладених швів та анастомозів. Померло двоє хворих. Причиною смерті у одної була тромбоемболія легеневої артерії, у другого хворого - гостра ниркова недостатність. Летальність в цій групі склала 16,6 %.

Таким чином, проведені дослідження є доказом ефективності при післяопераційному перитоніті розробленої лікувальної тактики, яка враховує виявлені особливості його патогенезу. Із 29 хворих оперованих з приводу післяопераційного перитоніту, померло четверо. Тільки в одному випадку причиною смерті було прогресування запального процесу в очеревинній порожнині. Загальна летальність склала 13,79 %.

Висновки

1. Основними механізмами розвитку неспроможності лінії кишкових швів є: локальна активація процесів пероксидного окислення на фоні недостатності системи антиоксидантного захисту, активація тканинного фібринолізу, спотворення процесів регенерації, що призводить до порушення процесів первинної та вторинної герметизації лінії швів та каналу нитки.

2. Для профілактики розвитку неспроможності лінії швів ефективним є розроблений підслизово-серозний безперервно-вузловий шов, способи додаткового захисту лінії швів та локального підведення до лінії швів медикаментозних препаратів.

3. Найбільш інформативними для прогнозування несприятливого перебігу післяопераційного періоду є: динамічна оцінка величин лейкоцитарного індексу інтоксикації, абсолютної кількості паличкоядерних і сегментоядерних нейтрофілів та активності аспартатамінотрансферази, скорочення парамеційного тесту та зростання питомої електропровідності сироватки венозної крові.

4. Найбільш вірогідними діагностичними критеріями розвитку післяопераційного перитоніту, крім клінічних даних, є зниження питомої електропровідності сироватки венозної крові, зростаня рівня молекул середньої маси, скорочення парамеційного тесту, зростання активностей аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази, лактатдегідрогенази, підвищення швидкості зсідання еритроцитів, зростання абсолютної кількості паличко- та сегментоядерних нейтрофілів, зниження абсолютної кількості лімфоцитів.

5. Для післяопераційного перитоніту характерні значна активація процесів пероксидного окислення на фоні виснаження системи антиоксидантного захисту, суттєві порушення функції печінки та нирок.

6. При ІІІ-А ступені важкості перебігу післяопераційного перитоніту ефективною є лікувальна тактика, яка включає: усунення причини перитоніту, санацію очеревинної порожнини, адекватне її дренування по розробленим методикам, комплексну післяопераційну терапію.

7. Ефективним методом в комплексному лікуванні розповсюджених форм післяопераційного перитоніту при ІІІ-Б та ІV ступенях важкості його перебігу є повторні запрограмовані розкриття очеревинної порожнини по розробленій методиці, які дозволяють проводити повторну її санацію, зменшити бактеріальну забрудненість, знизити прояви запального процесу, вираженість ендотоксикозу, в динаміці оцінити життєздатність тканин, спроможність накладеної лінії швів, усунути виникаючі внутрішньоочеревинні ускладнення.

Практичні рекомендації

1. Для попередження виникнення неспроможності лінії кишкових швів у хворих групи ризику слід застосовувати: розроблений підслизово-серозний безперервно-вузловий шов, покриття лінії швів консервованим перикардом плоду і багатофункціональний зонд для декомпресії кишечника та локального підведення до лінії швів медикаментозних препаратів.

2. Несприятливий перебіг післяопераційного періоду слід прогнозувати при: збільшенні в динаміці абсолютної кількості паличкоядерних та сегментоядерних нейтрофілів, зростанні ативності аспартатамінотрансферази, зниженні питомої електропровідності сироватки венозної крові, скороченні парамеційного тесту та зростанні лейкоцитарного індексу інтоксикації.

3. В комплекс досліджень для ранньої діагностики післяопераційного перитоніту крім клінічних методів слід включити: вимірювання питомої електропровідності сироватки венозної крові та парамеційний тест; контроль рівня молекул середньої маси, активностей аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази та лактатдегідрогенази; аналіз абсолютної кількості паличко- та сегментоядерних нейтрофілів і лімфоцитів.

4. При ІІІ-А ступені важкості перебігу післяопераційного перитоніту лікувальна тактика повинна включати: раннє оперативне втручання, ліквідацію причини перитоніту, ефективну санацію очеревинної порожнини, адекватне її дренування та комплексну післяопераційну терапію (антибактеріальну, протизапальну, детоксикаційну, антиоксидантну, імуномодулюючу, корекцію метаболічних порушень та гомеостазу, відновлення функції кишечника, гіпербаричну оксигенацію).

5. Починаючи з ІІІ-Б ступеня важкості перебігу післяопераційного перитоніту у хворих слід застосовувати запрограмовану лапараперцію - повторні розкриття очеревинної порожнини - яка дозволяє проводити повторну її санацію, зменшити бактеріальну забрудненість, знизити прояви запального процесу, вираженість ендотоксикозу, в динаміці оцінити життєздатність тканин, спроможність накладеної лінії швів, усунути виникаючі внутрішньоочеревинні ускладнення.

Список основних робіт, опублікованих за темою дисертації

Прогнозування несприятливого перебігу післяопераційного періоду та рання діагностика післяопераційного перитоніту // Клін. хірургія. - 1998. - № 6. - С.6-8.

Деякі аспекти розвитку неспроможності кишкових швів і їх особливості при променевому ураженні // Буковинський медичний вісник. - 1998. - № 2. - С. 109-115.

Рання діагностика післяопераційного абдомінального сепсису // ІІ конгрес хірургів України: Зб. наук.робіт. - Київ; Донецьк: Клін. хірургія, 1998. - С. 5-6.

Нові підходи до лікування перитоніту та гострої непрохідності кишечника // Клін. хірургія. - 1996. - № 2-3.- С. 36 - 37. (Співавтори: Мільков Б.О., Гринчук Ф.В., Полянський І.Ю.)

Перитоніт як хірургічна проблема // Клін. хірургія. - 1996. - № 2-3.- С. 37 - 38. (Співавтори: Мільков Б.О., Полянський І.Ю., Шамрей Г.П., Дейбук Г.Д., Гресько М.М., Білоокий В.В., Гринчук Ф.В., Бочаров А.В.)

Прогнозування та рання діагностика післяопераційного перитоніту // Українські медичні вісті. - 1998. - Т. - 2, число 1-2(59-60). - Частина 2. - С.26-27.

Рання діагностика та лікування післяопераційного перитоніту // Мат. наук.-практ. конф. з міжнар. участю "Актуальні питання хірургії органів черевної порожнини". - Київ-Хмельницький-Вінниця. - 1995. - С. 5-6.

Комплексна профілактика післяопераційних ускладнень при променевому ураженні // Тези доп.VІ Конгресу Світової Федерації Українських лікарських товариств. - Одеса. - 1996.- С. 89 - 90. (Співавтори: Полянський І.Ю., Мільков Б.О., Гринчук Ф.В.)

Морфологічні передумови розвитку неспроможності кишкових швів при променевому ураженні // Мат. наук.практ. конф. "Актуальні питання морфогенезу". - Чернівці. - 1996. - С.13-14.

Критерії прогнозування та ранньої діагностики післяопераційного перитоніту // Мат. республ. наук.-практ. конф. "Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту". - Київ. - 1996. - С. 96-97.

Порівняльна оцінка деяких видів кишкових швів при поєднаній патології // Мат. наук. конф. "Актуальні питання хірургії". - Чернівці. - 1997. - С.13-14.

Характеристика деяких видів кишкових швів при застосуванні їх в умовах променевого ураження // Мат. доп. наук. практ. конф. "Актуальні питання хірургії". - Київ-Хмельницький-Вінниця. - 1997. -С. 103 - 105.

Клініко-лабораторний моніторинг в раній діагностиці післяопераційного перитоніту // Тез. доп.1 Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених 18-22 травня 1997 р. - Тернопіль. - 1997. - С.169.

Лечебная тактика при различных формах острого перитонита / Rezumatele lucrarіlor congresuluі al VІІІ -lea de chіrurgіe "Actualіtatі іn cіrurgіa toracoabdomіnala" 9-11 octomrіe 1997. - Chіsіnau. - 1997. - С.158-160. (Співавтори: Полянський І.Ю.Мильков Б.О., Гринчук Ф.В.,Полевой В.П. Сидорчук Р.Й.)

Захист кишкових швів при променевому ураженні // Проблеми онкології, променевої діагностики, променевої терапії та радіаційної медицини на Буковині. - Чернівці. - 1994. - С. 122. (Співавтори: Мільков Б.О., Полянський І.Ю., Гринчук Ф.В., Білоокий В.В.)

Особливості перебігу гострого апендициту у жителів сіл Кіцманського району з підвищеною радіаційною забрудненістю // Мат. регіональної наук.-практ. конф. "Сучасні проблеми і досягнення в хірургії і суміжних галузях медицини". - Чернівці. - 1994. - С. 29. (Співавтори: Андрієць В.Т., Місевич В.М.)

Санація очеревинної порожнини при розповсюджених формах перитоніту // Тез. докл. межобластной научн.-практ. конф. "Современные проблемы клинической и экспериментальной хирургии". -Днепропетровск. - 1994. - С.197. (Співавтори: Мільков Б.О., Полянський І.Ю., Шамрей Г.П., Дейбук Г.Д., Білоокий В.В., Гринчук Ф.В., Андрієць О.А., Паляниця А.С.)

Морфофункціональні передумови змін клінічного перебігу захворювань органів травного тракту при променевому ураженні // Тези доп. Першого Українського конгресу гастроентерологів. - Дніпропетровськ. - 1995. - С. 31 - 32. (Співавтори: Мільков Б.О., Полянський І.Ю., Гринчук Ф.В., Шамрей Г.П., Дейбук Г.Д., Білоокий В.В.)

Зміна структури та перебігу післяопераційного перитоніту у хворих, мешканців радіаційно забруднених територій // Мат. симпозіуму з міжнар. участю "Хірургічні проблеми та екологія". - Чернівці. - 1995. - С. 7.

Клініко лабораторний моніторинг у хворих гострою хірургічною патологією - мешканців радіаційно забруднених районів // Мат. симпозіуму з міжнар. участю "Хірургічні проблеми та екологія". - Чернівці. - 1995. - С.33. (Співавтори: Мільков Б.О., Полянський І.Ю., Пенішкевич І.Т., Гринчук Ф.В., Вдовичен А.М., Шваровська А.А., Солодовнікова Н.І., Суджі Лал)

Лікування перитоніту в ІІІ-Б ступені важкості його протікання // Мат. симп. з міжнар. участю "Хірургічні проблеми та екологія". - Чернівці. - 1995. - С.34. (Співавтори: Мільков Б.О., Сидорчук І.Й., Гресько М.М., Клименко О.М., Домбровський Д.Б., Бочаров А.В., Ломанець О.П., Фрунза М.О.)

Ембріональні тканини як біотрансплантати в хірургії // Мат. доп. наук. практ. конф. "Актуальні питання хірургії". - Київ-Хмельницький-Вінниця. - 1997. -С. 169 - 170. (Співавтори: Полянський І.Ю., Мільков Б.О., Гринчук Ф.В., Польовий В.П., Скігар В.М., Підмурняк О.О.)

Динаміка процесів пероксидного окислення та змін в системі гемостазу при гострому перитоніті // Тез. доп. 1 Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених - 18-22 травня 1997 р. - Тернопіль. - 1997. - С.169. (Співавтори: Гринчук Ф., Скігар В., Польовий В.)

Післяопераційний перитоніт на фоні променевого ураження: аспекти патогенезу та можливості ранньої діагностики // Мат. ювілейної наук.-практ. конф., присв. 25-річчю створення Львівської міської клін. лікарні швидкої допомоги "Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги". - Львів. - 1997. - С.30-31.

Размещено на Allbest.ru

...