Експериментально-клінічне обгрунтування застосування аутофібринової клейової композиції при реконструктивно-відновних операціях на вусі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

КИЇВСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ

ім. проф. О.С.КОЛОМІЙЧЕНКА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Експериментально-клінічне обгрунтування застосування аутофібринової клейової композиції при реконструктивно-відновних операціях на вусі

Шатківська Наталія Юріївна

Київ - 1998

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київському науково-дослідному інституті отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка, МОЗ України (м.Київ).

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Сушко Юрій Олександрович, завідувач відділення тимпанопластики Київського НДІ отоларингології.

Науковий консультант:

заслужений діяч науки та техніки України, Лауреат Державної премії України, доктор біологічних наук професор К.М.Веремєєнко

Офіційні опоненти:

заслужений діяч науки та техніки України, Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Базаров Володимир Григорович, завідувач лабораторії клінічної аудіології та вестибулології Київського НДІ отоларингології;

доктор медичних наук, професор Дюмін Олег Валерійович, завідувач кафедри оториноларингології Одеського державного медичного університету.

Провідна установа: Київська державна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедра оториноларингології, МОЗ України, м.Київ.

Захист дисертації відбудеться "___15_"__грудня 1998 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 Київського науково-дослідного інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка (м.Київ, вул.Зоологічна, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київського науково-дослідного інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка.

Автореферат розіслано "_12_"_листопада_ 1998 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук А.І.Розкладка

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми

Реабiлiтацiя хворих з приглухуватiстю, яка викликана хронiчним гнiйним середнiм отитом (ХГСО), є соцiально важливою проблемою. Наслiдки ХГСО можуть бути рiзними: або у процес залучаються всi структури середнього вуха, або вiн носить бiльш-менш обмежений характер (О.А.Євдощенко, Б.Г.Iськiв, 1979; Н.А.Преображенский, Н.В.Мишенькин, 1979; Ю.А.Сушко, 1980; Feldman, 1977; Dygle, 1977; Lim, Birk, 1977; Groves, 1979; Fish, 1994).

Вiдновлення зруйнованих структур середнього вуха, слухової функцiї при ХГСО та його наслiдках - актуальні питання отiатрiї (В.С.Савин, 1981; О.К.Патякина, 1982; Ю.А.Сушко, 1985; А.Д.Гусаков, 1986; Frausse et al., 1985; Lau, Tos, 1987; Plester, 1987; Moszynsky, 1985; Saiki et al., 1987).

Iсторично для перших етапiв розробки технiки хірургічних втручань на середньому вусi з приводу ХГСО характерна тенденцiя лише до лiквiдацiї гнiйного осередку та попередження потенцiйної можливостi внутрiшньочерепних ускладнень (Л.С.Юзвинкевич, 1983; В.П.Быкова, 1985; Л.В.Стельмах, 1985; Goodhill, 1979; Falsen, 1983; Rauchjass, 1985), а для сучасних - збереження або поліпшення слухової функцiї (Т.В.Богданова, 1980; Б.Г.Иськив и соавт., 1981; Л.Н.Петрова и соавт., 1983; Б.Г.Иськив, 1983; А.В.Случанко, 1986; Ojala et al., 1982; Schindler, 1983; Ojala et al., 1983; Schwalen, 1986; Pernin et al., 1987; Palva, 1987; Mulfau, 1987; Hicks, Wright, 1988; Charachon, 1988).

Для функцiонального результату операцiї дуже важливим є замiщення зруйнованих структур середнього вуха бiопластичним матерiалом, акустичнi, механiчнi та бiологiчнi властивостi якого iдентичнi або близькi до природнiх (Palva, 1972, 1979; M.Portmann, 1982), а також надiйна фiксацiя матерiалу, який замiщує зруйновану структуру, з сусiднiми анатомiчними утвореннями (С.И.Мостовой, Г.Ф.Боярский, 1979; Patterson, 1967; Wolf, 1981; Siedentop, 1983).

Вибiр матерiалiв, які застосовуються у реконструктивно-вiдновлювальнiй хiрургiї середнього вуха, досить великий. Це аутотрансплантати - фасцiя, хрящ, стiнка вени, жирова тканина (Imai, 1984), м'язова тканина (Strauss, 1984), шкiра (Paris et al., 1979), кiсткова тканина (Belussi, Passali, 1984; Kirtape, 1984), слизова оболонка (И.И.Потапов, 1964; Ю.А.Сушко, 1964); алотрансплантати - демiнералiзована кiстка (Ю.А.Сушко и соавт., 1989), хрящова тканина (В.П.Ситников, 1974; Kirtape et al., 1984), нiгтьова пластинка (В.П.Ситников, 1974; В.И.Родин, 1981); ксенотрансплантати (Н.А.Преображенский, О.К.Патякина, 1978, 1982); iмплантати - рiзнi види бiоактивної та бiоiнертної керамiки (С.Н.Хечинашвили, 1988; Yamato, 1985), метали та їх сплави (Palva et al., 1980; Yamato, 1980), пластмаси та полiмери (Ю.А.Сушко, 1981; Kirtape, 1985; Bagot, 1994).

Фiксацiя трансплантатiв та iмплантатiв пiд час хірургічних втручань на середньому вусi здiйснюється за допомогою наступних засобiв: укрiплюючих та пiдтримуючих протезiв (Gersdorff et al., 1981, 1983), дротяних опорних елементiв та каркасiв (С.Д.Абрамидзе, 1985; Yamato, 1980), речовин, що розсмоктуються (М.Portmann, 1979, 1981; Gersdorff, 1981, 1983), тампонiв (Gersdorff, 1983; Hause, 1979). Але суттєвим недолiком вказаних матеріалів є необхiднiсть їх наступного видалення та можливiсть побiчної дiї речовин, що розсмоктуються (Wolf, 1983; Harris, 1993).

Найбiльш ефективним засобом, що дозволяє здiйснювати надiйну фiксацiю тканин та елементiв у порожнинах надто малих розмiрiв, є клей (Sidentop, Harris, 1985; Epstein et al., 1986; Marquet, 1989). У реконструктивно-вiдновлювальнiй хiрургiї застосовувались рiзнi клейовi композицiї: клей Колокольцева (Л.Я.Розет, 1958), цiанакрилати (Г.Я.Пхакадзе, 1990; Coover et al., 1959), метилметакрилати (Braunwald, 1962; С.И.Мостовой и соавт., 1970; Ave, 1980). Широкого розповсюдження у вiтчизнянiй реконструктивно-вiдновлювальнiй хiрургiї вони не отримали внаслiдок своїх, виражених у рiзнiй мiрi, недолiкiв: токсичностi, алергенностi, здатностi викликати реактивне запалення аж до вiдторгнення та некрозу тканин (А.В.Вишневский, 1976; Г.А.Пхакадзе, 1990; Б.П.Кокоша, 1991).

Суттєвий розвиток технологiї клейової фiксацiї тканин пов'язаний з розробкою та впровадженням бiологiчного клею на основi фiбриногену, а також з вивченням його бiологiчних властивостей (Epstein et al., 1986).

Основними перевагами бiологiчної адгезивної композицiї перед цiанакрилатами є те, що вона складається виключно з фiзiологiчних компонентiв, а при склеюваннi вiдтворюється механiзм нормального зсідання кровi. Утворення фiбринових волокон на поверхнi рани є заключним етапом зсідання кровi - перетворення розчинного бiлка плазми кровi фiбриногена у нерозчинний - фiбрин. Сiтка фiбрина служить матриксом для "вростання" фiбробластiв i утворення фiбрил колагену, що сприяє оптимальному загоєнню ран (Kaeser, Dum, 1988). З'єднуючий тканини фiбриновий клей у подальшому зазнає повного розщеплення, при цьому не утворюються речовини, спроможні шкiдливо впливати на тканини (Yoshida, Hirano, 1989; Vedurg, Ohksen, 1990; Yabe, 1990).

Тим більш, фiбриновий клей, виготовлений з кровi самого хворого, виключає ризик передачi вiрусних (гепатит В, СНIД) або бактерiальних iнфекцiй (К.Н.Веремеенко и соавт., 1990; Luchini et al., 1990; Schwarz, 1991, Weisman et al., 1987).

Проте вiдомi методики отримання аутофiбринових клейових композицiй та їх склад мають деякi недолiки:

а) необхiднiсть отримання вiдносно великих об'ємiв кровi від пацiєнта (50-100 мл), що обмежує застосування клею у дiтей та осiб з порушеннями у системi зсідання кровi та фiбринолiзу (Tolnay S. et al., 1987);

б) незначна кiлькiсть у препаратах клею антипротеолiтичних та антифiбринолiтичних речовин, що захищають його вiд лiзису протеїназами кровi та тканин, а також вiдсутнiсть у їх складi антибактерiальних та iмуностимулюючих компонентiв, що забезпечують прискорену репарацiю тканин (Kostening et al., 1986).

в) застосування полімерів фібрину, які випускають відомі закордонні фірми, у реконструктивно-відновній хірургії економічно недоцільно в зв'язку з їх високою ціною.

Викладене вище i стало основою для проведення цiєї роботи.

Зв`язок з науковими програмами, планами, темами

Дисертація є складовою частиною науково-дослідної теми Київського НДІ отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка "Розробити нові методи хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний середній отит, спрямовані на відновлення анатомії та функції середнього вуха" (№ держреєстрації Гр UA01004163Р).

Мета роботи. Розробити склад та спосіб отримання аутофібринової клейової композиції (АФКК), експериментально обгрунтувати її застосування при реконструктивно-відновних операціях на вусі у хворих на хронічний гнійний середній отит. Вивчити ефективність запропонованої аутофібринової клейової композиції при слуховідновних операціях у хворих на ХГСО.

Задачі дослiдження

1. Розробити метод отримання аутофібринової клейової композиції.

2. Розробити спосiб стерилiзацiї компонентів АФКК.

3. У модельних дослідах вивчити механiчну мiцнiсть з'єднання тканин АФКК та дослідити її властивості.

4. В експерименті на тваринах дослiдити здатність композиції стимулювати репаративні процеси в тканинах.

5. Оцінити результати реконструктивно-вiдновлювальних операцiй на вусi із застосуванням АФКК та фібринового клею "Tissucol" фірми "Immuno AG" у хворих на ХГСО.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше створено аутофібринову клейову композицію, яка містить: фібриноген, одержаний із крові хворого, тромбін, інгібітори протеолізу і фібринолізу - контрикал, -амінокапронову кислоту, а також антибактеріальні препарати та лізоцим.

Розроблено спосіб стерилізації компонентів АФКК шляхом їх -опромінювання в дозі 75 Гр, який не впливає на їх біологічні властивості.

Вперше встановлена сумісність полімеру фібрину з антибактеріальними препаратами та лізоцимом.

Практичне значення отриманих результатів

Застосування одержаної аутофібринової клейової композиції для з'єднання біопластичних матеріалів при реконструктивно-відновлювальних операціях на вусі у хворих на ХГСО зменшує ризик післяопераційних ускладнень, дозволяє відмовитися від традиційної тампонади слухового проходу, забезпечує більш стійкі морфологічні та функціональні результати, зменшує термін перебування хворого в стаціонарі у середньому на 4,5 - 5 днів. аутофібриновий клейовий вухо стерилізація

Впровадження у практику

Створено аутофібринову клейову композицію для реконструктивно-відновлювальних операцій на вусі (патент Росії № 2030187 за 1995 р.). Розроблено новий метод реконструктивно-відновлювальних операцій на вусі (патент України № 94128300 за 1997 р.). Результати дослідження впроваджено в клінічну практику Київського НДІ отоларингології, кафедри отоларингології Київської державної медичної академії післядипломної освіти, кафедр отоларингології факультетів підвищення кваліфікації лікарів Донецького медичного інституту та Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача

Клінічний огляд, відбір хворих, визначення функціонального стану слухової труби, а також аудіологічну характеристику хворих, хірургічні втручання у хворих на хронічний гнійний середній отит автор проводила самостійно у відділенні тимпанопластики Київського науково-дослідного інституту отоларингології ім. О.С.Коломійченка.

Автором спільно зі співробітниками лабораторії біохімії КНДІ отоларингології розроблена методика отримання та склад аутофібринової клейової композиції. Автор особисто у лабораторних дослідженнях вивчила адгезивні властивості композиції при з'єднанні різних типів біопластичних матеріалів, що використовуються в реконструктивно-відновній хірургії вуха. Автором особисто розроблена методика стерилізації компонентів АФКК.

Мікробіологічні властивості композиції вивчалися спільно зі співробітниками лабораторії мікробіології КНДІ отоларингології.

Гістологічні дослідження по вивченню репаративних процесів при тимпанопластиці фасціальним клаптем із застосуванням АФКК в експерименті на кролях проводилися спільно з співробітниками кафедри гістології та ембріології Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця. При цьому автором самостійно проводилися оперативні втручання на піддослідних тваринах.

Дисертантка особисто провела статистичний аналіз отриманих результатів, написала всі розділи дисертації, сформулювала висновки і практичні рекомендації.

Автором особисто розроблена методика застосування аутофібринової клейової композиції при реконструктивно-відновних операціях на вусі у хворих на ХГСО та показана її ефективність.

Апробацiя результатів дисертації

Матерiали дисертацiйної роботи доповiдались та обговорювались на наукових конференцiях Київського НДI отоларингологiї МОЗ України (м.Київ, 1990, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996, 1998 рр.), на ювiлейнiй науково-практичнiй конференцiї "Современные проблемы оториноларингологии", присвяченiй 95-рiччю та 100-річчю з дня народження професора О.С.Коломійченка (м.Київ, 1993, 1998), на засіданні Politzer Society, Punta-Ala (Italy, 1995); Congress International en O.R.L., Брюссель, 1997.

Апробаційний захист дисертації відбувся 8 січня 1998 року на засіданні проблемної комісії "Фізіологія і патологія органу слуха та вестибулярного апарату" Київського НДІ отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка.

Публікації

За темою дисертації опубліковано 6 журнальних робіт і 3 - в збірках наукових праць, отримано 2 патенти (патент Росії та патент України).

Об'єм та структура роботи

Дисертація викладена на 175 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних спостережень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури, який налічує 315 джерел, з них 129 - іноземних авторів. Робота ілюстрована 21 таблицею і 32 малюнками.

2. ЗМIСТ РОБОТИ

Матерiали i методи дослiдження

Ця робота є результатом експериментального та клінічного дослідження.

Фібриноген - основний компонент АФКК, одержували з плазми крові хворих згідно з розробленими методами в лабораторії біохімії (К.М.Веремєєнко і співавт., 1991). В роботі використовували тромбін - препарат Каунаського підприємства по виробництву бактеріальних препаратів; інгібітор протеолізу - контрикал (фірми VEB (Німеччина)); -амінокапронова кислота (-АКК) вітчизняного виробництва; лізоцим Олайнського виробництва (Литва); антибіотики: карбеніцилін, ампіцилін, гентаміцин, поліміксин - вітчизняного виробництва. Вміст фібриногену в плазмі крові та препаратах визначали спектрофотометричним методом за В.А.Беліцером та співавт. (1983). Концентрацію фібронектину визначали імуноферментним методом (Coevin, 1985); кількісне визначення XIII фактора проводили радіоімунологічним методом (Lazard et al., 1972).

Мікробіологічні дослідження полягали у визначенні видового складу мікрофлори середнього вуха за методикою С.М.Навашина, О.Л.Фоміної (1992). Ідентифікацію стафілококів проводили за морфологічними, тинкторіальними, культуральними та біохімічними властивостями. Ідентифікацію грамнегативних бактерій проводили за культуральними та біохімічними властивостями згідно визначникам Бергі (В.И.Покровский, 1985). Визначення чутливості збудника до антибіотиків виконували за методикою С.М.Навашина та О.Л.Фоміної (1982) за допомогою послідовних серійних розведень препаратів у живильних культурах. За мінімальну концентрацію пригнічення (МКП) приймали найменшу дозу, у присутності якої не відмічалося росту мікроорганізмів. Мінімальну концентрацію антибіотиків встановлювали шляхом пересівання при відсутності видимого росту на твердих живильних культурах. Напівкількісне визначення чутливості музейних та свіжевиділених штамів збудників гнійних запалень вуха до антибіотиків проводили за допомогою паперових дисків. В залежності від діаметру зони пригнічення росту мікроорганізмів навколо дисків їх поділяли на чутливі, помірно чутливі та стійкі.

Методика визначення антимікробної активності АФКК грунтується на властивості антибіотиків дифундувати у агар, заражений тест-мікробом. Густоту мікробної завісини визначали за оптичним стандартом мутності на 5 ОД з послідовними розведеннями від 10^-3 до 10^-4 мікробних клітин в 1 мл. Використовували два шари агару. Після застигання другого шару агару на його поверхню за допомогою трафарету, розміщеному під дном чашки Петрі, встановлювали стерильні скляні циліндри діаметром 0,6 см і висотою 0,7 см так, щоб вони лише торкалися агару. Вкладали 4 циліндри на кожну чашку. Перший містив аутофібриновий клей з антибіотиком, другий - лізоцим і аутофібриновий клей, третій - аутофібриновий клей, четвертий - АФКК з усіма компонентами. Розведення антибіотиків було таким: карбеніцилін - 25 мкг/мл, гентаміцин - 10 мкг/мл, поліміксин - 300 ОД, ампіцилін - 10 мкг/мл; розведення лізоциму - 0,2 г/мл.

Визначення пролонгованої дії антибіотиків у складі композиції було також засновано на поступовій дифузії антибіотиків і лізоциму з полімерної матриці фібрину у живильне середовище, заражене тест-мікробами.

Методика визначення механічної міцності з'єднання біопластичних матеріалів виконана на лабораторній установці за схемою, запропонованою Siedentop et al. (1985). Досліджували адгезивні властивості аутофібринової клейової композиції з такими біопластичними матеріалами: кістка, шкіра, м'язова тканина, м'язова фасція, площею 1 см², отриманих у експериментальних тварин - кролів породи "Шиншила". Межу міцності досліджували на 5, 15 та 60 хвилинах і розраховували за О.С.Обисовим (1971).

Тимпанопластику в експерименті виконували на кролях породи "Шиншила" під внутрішньочеревним тіопенталовим знечуленням за методикою О.А.Євдощенко (1963), яка полягала у створенні моделі тимпанопластики I типу за Х.Вульштейном (1972). Експериментальні дослідження виконані на 22 кролях. Тварини виводилися з експерименту на 3, 7, 15, 30, 60 добу після операції. Усі мікрогістологічні дослідження проведені у Національному медичному університеті ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України, на кафедрі гістології та ембріології за участю проф. Ю.М.Чайковського та асистента О.М.Грабового.

Для виявлення фібрину в місцях склеювання зрізи фарбували фосфорно-вольфрамовим гематоксиліном за методом Малорі. Для вивчення процесів відновлення сполучнотканинної основи барабанної перетинки була використана методика фарбування за Ван Гізон та Novelli (1979).

Матеріалом для мікрогістологічних досліджень були фрагменти, що включали елементи зовнішнього та середнього вуха. Кісткові блоки фіксували у 10 % розчині формаліну із вмістом 3 % діметилсульфоксиду впродовж доби. Після цього вони були декальциновані у 5% розчині динатрієвої солі етамінпарамінтетраоцтової кислоти на протязі 10 днів. Фрагменти, що включали барабанну порожнину, барабанну перетинку та слуховий прохід, заливали у парафін. Серії зрізів завтовшки 8 мкм проводили через середнє вухо перпендикулярно барабанній перетинці, фарбували гематоксиліном та еозином, а також азур-II еозином за Максимовим.

Клінічні дослідження проведені при обстеженні та оперативному лікуванні 164 хворих на ХГСО (70 пацієнтів чоловічої статі та 94 - жіночої). Хворі були поділені на 3 клінічні групи. 1-а група (контрольна) - 60 пацієнтів, яким була виконана мірінгопластика і I тип тимпанопластики, а також II етап та IV тип тимпанопластики за традиційними методиками. У 2-у групу увійшли 55 осіб, яким були виконані вищезгадані типи тимпанопластики із застосуванням для з'єднання трансплантатів АФКК. У 3-ю групу увійшли 49 хворих із однотиповими операціями, яким для з'єднання трансплантатів був застосований фірмовий препарат "Tissucol" австрійської фірми "IMMUNO AG".

Обстеження та лікування хворих на ХГСО проводилось у відділенні тимпанопластики Київського НДІ отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка. В роботі ми користувалися такими методами клінічного обстеження хворих: аудіологічне обстеження, яке складалося з визначення сприйняття шепітної (ШМ) та розмовної (РМ) мови, камертонального (проби Вебера, Ріне, Бінга, Федеріче) та аудіометричного дослідження. Тональна порогова та надпорогова аудіометрія проводилася у звукоізольованій камері на апараті МА-31 (Німеччина). На мовній аудіограмі фіксувались рівні 100 % розбірливості мовного тесту та 50 % розбірливості числового тесту. Із надпорогових методів використовували визначення рівня дискомфорту по всій тональній шкалі та диференційні пороги сили звуку за методом Люшера для частот 500 та 2000 Гц.

Функціональні результати реконструктивно-відновлювальних операцій оцінювались за приростом слуху по повітряній провідності на 5 основних мовних частотах, а також за величиною залишкового кістково-повітряного інтервалу у такому ж частотному діапазоні. Рівень соціально-адекватного слуху визначали за методикою В.Г.Базарова, А.І.Розкладки (1989). Клінічна та функціональна оцінка ефективності операцій проводилася безпосередньо при виписці хворого із відділення, а також у терміни від 6 місяців до 1,5 років. При отоскопії та отомікроскопії до операції звертали увагу на стан шкіри стінок слухового проходу, наявність та характер виділень, стан слизової оболонки барабанної порожнини, епідермізацію її стінок. Кількісну оцінку вентиляційної функції слухової труби проводили за методом Міллера та Сідентопа у модифікації Ю.О.Сушко та Ю.А.Руденко (1976). Прохідність слухової труби визначали за методом В.Г.Воячека із застосуванням проб Тойнбі, Вальсальви, Політцера та катетеризації слухової труби.

Для статистичної обробки результатів досліджень були застосовані методи варіаційної статистики, які дають можливість виявити закономірності, що лежать в основі досліджуваних явищ. Для цього розраховувались середньоарифметичні показники (M) та їх похибки (m) за допомогою персонального компьютера фірми IBM (США). Достовірність оцінювалася за коефіцієнтом достовірності різниці (t) та таблицею критерію Стьюдента.

3. Результати дослідження та їх обговорення

I. Розробка методики одержання АФКК та її експериментальне обгрунтування

Перший етап роботи полягав у розробці простого методу виділення основного компонента фібринової композиції - фібриногену із невеликих об'ємів плазми крові хворих. 18 мл крові, яку брали із локтевої вени, наливали у поліетиленову пробірку, яка містила 2 мл антикоагулянта - 3,8% розчин цитрату натрію, швидко перемішували, після цього центрифугували 15 хв при 3000 об/хв. До одержаної (8-10 мл) плазми додавали по краплям поліетиленгліколь-6000, кінцева концентрація - 4,6 %. Суспензію витримували при температурі 20-23⁰ С протягом 30 хв, після цього центрифугували 15 хв при 3000 об/хв.

Осад, який містив фібриноген, розчиняли в 0,25-0,5 мл 0,06 М цитрата натрію (залежно від вмісту фібриногену). В середньому вміст фібриногену складав 15-30 мг в пробі. Одержаний препарат фібриноген містив XIII фактор зсідання крові, який забезпечував утворення міцно "прошитого" згустку фібрину. Його кількість коливалася від 6,6х10^-3 до 1,4х10^-2 Ммоль путресцину/1 хв/мл. В препараті фібриногену знаходиться також фібронектин - білок, який стимулює адгезію фібробластів до фібрину. Його рівень в різних препаратах коливався від 150 до 400 мкг/мл.

Фібриноген був першим компонентом АФКК. Другий - білковий компонент АФКК - тромбін з активністю 50 NIH одиниць. Його розчиняли в 0,5 мл 0,44 % розчину CaCl₂.

До складу АФКК включали також поліфункціональний інгібітор Кунітца - контрикал, синтетичний інгібітор фібринолізу, -АКК, антибіотик та фактор неспецифічного імунітету - лізоцим.

В розробленій композиції співвідношення компонентів (г) складало:

фібриноген - 0,015 - 0,030

тромбін, NIH од. - 50 - 100

контрикал (KIE) - 200 - 400

-АКК - 0,02 - 0,04

антибіотик (карбеніцилін) - 0,02 - 0,04

лізоцим - 0,02 - 0,04.

Перший компонент клейової композиції складався з фібриногену + контрікал + -АКК + антибіотик + лізоцим. Другий компонент - тромбін + CaCl₂.

В спеціальній серії дослідів було доведено, що поєднання всіх компонентів не впливає на функціональні властивості фібриногена і тромбіна.

Аутогенний фібриноген на тому чи іншому етапі виділення, не дивлячись на стерильні умови, може бути інфікованим із зовнішнього середовища. Стерильність тромбіну для місцевого застосування не гарантується промисловим регламентом.

Враховуючи, що дані препарати є термолабільними високомолекулярними білками, ми розробили метод стерилізації -опроміненням білкових компонентів АФКК.

Методика стерилізації АФКК полягала у підборі оптимальної дози -опромінення. Стерилізація композиції проводилася за методикою Н.Ю.Шатківської та співавт. (1993) на телегаматерапевтичному апараті "АГАТ-Р" з джерелом Со⁶⁰.

Оцінку ефективності стерилізації проводили за допомогою бактеріологічного методу. Після опромінення об'єкту дослідження дозами 15 та 30 Гр на протязі 10 та 15 хв висівалася спорова паличка. При підвищенні дози більш 45 Гр росту мікроорганізмів не відмічали. Для більшої певності стерилізаці АФКК ми обрали дозу -опромінення 75 Гр з експозицією 25 хв.

Після стерилізації композиції необхідно було оцінити не тільки ефект стерилізації, але й вплив -опромінення на біохімічні властивості композиції, конкретно на властивості фібриногену та тромбіна. Ми вивчали швидкість зсідання фібриногена та тромбіна після -опромінення, а також вплив різних доз -опромінення на вміст зсідаємого фібриногену. У наших дослідах швидкість згортання фібриногену тромбіном після -опромінення не змінилася і становила: контроль - 10, 10, 10, 15, 15 с, після опромінення дозою 75 Гр - 10, 10, 11, 14, 15 с (p > 0,05). Вміст фібриногену після опромінення також суттєво не відрізнявся від контролю: 20, 22, 24, 24 22 мг - у дослідах та 20, 22, 26, 23, 20 мг - у контролі (p > 0,05).

Введення антибіотиків і лізоциму у поліморфну матрицю фібрину могло змінити антибактеріальні властивості вказаних препаратів. Ми вивчили активність антибіотиків і лізоцима у складі композиції.

Оцінюючі протимікробну активність антибіотиків та лізоцима за діаметром зон затримки росту тест-мікробів, ми встановили, що вона практично не відрізняється від активності цих препаратів у складі полімера фібрину. Діаметр зон затримки росту S.aureus становив для лізоциму 10,0 0,3 мм, карбеніциліну - 17,0 0,5 мм, гентаміцину - 20,0 0,3 мм, а для цих же препаратів у складі композиції - 10,0 0,2 мм; 18,0 0,2 мм; 21,0 0,3 мм відповідно (p > 0,05).

Введення лізоциму підвищило протимікробну активність антибіотиків у складі композиції. Так, діаметр зони затримки росту золотистого стафілококу лізоцимом становив 10,0 0,3 мм, гентаміцином - 20,0 0,3 мм, полімером фібрину і лізоцимом - 10,0 0,2 мм, полімером фібрину і гентаміцином - 21,0 0,3 мм, полімером фібрину, лізоцимом та гентаміцином - 25,0 0,5 мм.

Замінні компоненти композиції (лізоцим, антибіотики) після склеювання знаходяться у полімерній матриці фібрину, поволі дифундують у оточуюче середовище, проявляючи антибактеріальну та протизапальну дію. Таким чином, клейовий шар є депо лікарських препаратів. Поступова дифузія гентаміцину і лізоциму із полімерної матриці фібрину забезпечує відсутність росту тест-мікробів (S.aureus, E.coli, P.aeruginosa) на протязі 10 днів. При застосуванні карбеніциліну і лізоциму не виявлено росту S.aureus на протязі 10 днів, E.coli - на протязі 9 днів, P.aeruginosa - на протязі 7 днів. Таким чином, АФКК після склеювання може підтримувати терапевтичну концентрацію антибактеріальних препаратів на протязі 7-10 днів.

Одним із розділів нашої роботи було вивчення адгезивних властивостей композиції з різними біопластичними матеріалами у порівнянні із фібриновим клеєм "Tissucol", а також після -опромінення композиції в дозі 75 Гр. Проведені експерименти свідчать, що міцність з'єднання двох фрагментів фасціальної тканини АФКК, яку було та не було опромінено, суттєво не відрізняються і становлять: до стерилізації за 5 хв - 15,0 3,0 Н/см²; 15 хв - 75,0 2,5 Н/см²; 60 хв - 230,0 1,5 Н/см²; після стерилізації - 13,2 2,5 Н/см²; 70,0 3,0 Н/см²; 220,0 1,0 Н/см² відповідно (p > 0,05).

Як свідчать результати дослідження, міцність з'єднання інших біопластичних матеріалів АФКК та клеєм "Tissucol" є приблизно однаковою. Так, межа міцності склеювання біопластичних матеріалів для АФКК в ряді хрящ + хрящ; шкіра + шкіра; кістка + кістка; фасція + фасція; м'яз + м'яз становить 5,5; 5,1; 6,0; 6,5; 6,3 Н/см² відповідно, а для клею "Tissucol" - 6,2; 5,9; 5,8; 6,5; 7,0 Н/см² відповідно (p > 0,05). Спеціальні досліди були присвячені експериментальному вивченню впливу АФКК на репаративні процеси в тканинах. Проведені мікрогістологічні дослідження щодо відновлення барабанної перетинки при тимпанопластиці із застосуванням фасціального клаптя в експерименті на кролях породи "Шиншила", фіксованого за допомогою АФКК, показали, що трансплантат надійно утримувався на місці у всіх випадках і не зміщувався у порівнянні із контролем, де мали місце 3 випадки зміщення клаптя. Більш ранній початок регенерації епідермісу та епітелію слизової оболонки ми відмітили на 3-7 добу після операції у дослідній групі (у контрольній групі - на 7-15 добу), що у майбутньому призводило до появи більш ніжних рубців у порівнянні з контрольною групою. Застосовуючи АФКК, ми відмітили більш повільну деструкцію волокнистого остову клаптя, ремоделювання відбувалося повільніше, що призводило до формування більш тонких пучків колагенових волокон, що мали, як правило, впорядкованішу орієнтацію, ніж у контролі. Зміщення клаптів при операції без клею викликало різке посилення проліферативних процесів у сполучній тканині і утворення товстих грубих рубців.

II. Клінічне застосування АФКК

Клінічні результати реконструктивно-відновних операцій з приводу ХГСО вивчені у 164 хворих. Розподіл хворих за типом оперативного втручання та застосованому клею приведений в табл.

Таблиця Розподіл хворих за типом опеpативного втручання та застосованому клею

Тимпанопластика	Групи хворих	Кількість хворих
	Контроль (1-а група)	АФКК (2-а група)	"Тіссукол" (3-а група)
Мірингопластика и 1-й тип тимпанопластики	20	17	16	53
II-й етап тимпанопластики	22	23	18	63
IV-й тип тимпанопластики	18	15	15	48
Всього:	60	55	49	164

Попереднє обстеження хворого, що поступав на лікування до стаціонару, включало оцінку скарг та анамнезу, отоскопію, аудіометрію, отомікроскопію, дослідження функції слухової труби, серологічне, бактеріологічне дослідження, а також дослідження стану носа, навколоносових порожнин, носової та ротової частин глотки і гортані.

При огляді глотки та носа у 36 пацієнтів виявлені супутні захворювання ЛОР-органів: у 10 - хронічний тонзиліт, у 12 - викривлення носової перетинки, у 6 - хронічний синуїт, у 2 - гіпертрофічний риніт. Усім хворим з виявленою патологією проведене відповідне консервативне чи хірургічне лікування.

Методика та результати тимпанопластики із застосуванням АФКК. Оперативний підхід до структур середнього вуха здійснювався ендомеатально. Усі хірургічні втручання виконувалися під операційним мікроскопом із застосуванням місцевої інфільтраційної анестезії шкіри зовнішнього слухового проходу 2 % розчином новокаїну з додатком до нього 0,1 % розчину адреналіну у співвідношенні 10:1. Із зовнішнього шару фасції вискового м'язу формувався необхідної форми та розмірів трансплантат для відновлення дефекта барабанної перетинки. Раньові поверхні висушували від крові, після чого трансплантат укладали на підготовлене місце. Послідовно піднімаючи краї трансплантату, наносили в місця його з'єднання з підлеглими тканинами рівну кількість 1-го та 2-го компонентів АФКК, які знаходились у двох одноразових шприцах, після чого клапоть укладали на попереднє місце. Так фіксували трансплантат по усьому периметру. При фіксації трансплантатів фібриновим клеєм "Tissucol" використовували фірмову систему "Дуплоджект", яка дозволяла одночасно подавати рівну кількість 1-го та 2-го компонентів клею.

При виконанні II етапу тимпанопластики ми використовували клейові композиції для фіксації колюмели до голівки чи до пластинки стремінця, а також для фіксації колюмели до внутрішньої поверхні неотимпанальної мембрани.

При виконанні IV типу тимпанопластики клейовими композиціями проводилася фіксація фасції вискового м'язу до кісткового барабанного кільця і також до відповідної ділянки медіальної стінки барабанної порожнини.

У всіх хворих, у яких при тимпанопластиці використовували АФКК і клей "Tissucol", шкіру слухового проходу фіксували до підлеглої кістки вищезгаданими композиціями.

При виконанні мірингопластики та I типу тимпанопластики незначне потовщення слизової оболонки на медіальній стінці барабанної порожнини було у 23 пацієнтів 2 та 3-ї групи, значно потовщена - у 10. У контрольній групі у 16 хворих слизова оболонка була незначно потовщена, у 4 відмічалося її значне потовщення та невелика кількість слизово-гнійних виділень.

Віддалені результати реконструктивно-відновних операцій на вусі вивчалися нами в строки від 6 міс. до 1,5 роки.

В 1-й (контрольній) групі 6 чоловік були виписані з неповною епідермізацією неотимпанальної мембрани, у 5 пацієнтів утворилися стійкі перфорації неотимпанального клаптя, у інших 15 неотимпанальна мембрана була сірого кольору, рухлива. У пацієнтів 2-ї та 3-ї груп ми не спостерігали подібних ускладнень. В 1 випадку у пацієнта 2-ї групи та 2 пацієнтів 3-ї групи неотимпанальна мембрана була обмежено рухлива.

Середні величини повітрянопроведених тонів у пацієнтів 2-ї та 3-ї груп до операції становили: 34,4 0,9 дБ та 33,2 0,8 дБ відповідно, у контрольній групі спостережень - 34,1 0,9 дБ. У віддаленому післяопераційному періоді вони достовірно (p < 0,05) зменшилися до 15,3 0,9 дБ та 13,3 0,9 дБ у пацієнтів 2-ї та 3-ї груп відповідно; у контрольній групі цей показник становив 26,9 0,9 дБ.

Іншу тенденцію мали середньостатистичні показники кістковопроведених тонів: до операції вони становили у хворих 2-ї та 3-ї груп 9,8 0,2 дБ та 10,2 0,2 дБ, у відділеному післяопераційному періоді - 9,6 0,3 дБ та 9,4 0,3 дБ відповідно; у контрольній групі спостережень ці показники були такими: до операції - 9,5 0,2 дБ, після операції - 9,3 0,2 дБ (p > 0,05).

Ми спостерігали достовірне зменшення порогів кістково-повітряного інтервалу на досліджуваних частотах у хворих 2-ї та 3-ї груп: до операції ці показники дорівнювали 24,21,5 дБ та 22,11,2 дБ, після операції - 8,61,2 дБ та 8,01,5 дБ відповідно (p < 0,05); у контрольній групі спостережень: до операції - 22,51,4 дБ, після операції - 16,51,4 дБ (p < 0,05).

Більш виражене, достовірне зменшення порогів кістково-повітряного інтервалу у віддаленому післяопераційному періоді на досліджуваних частотах у хворих 2-ї та 3-ї групи (8,6 1,2 дБ та 8,0 1,5 дБ відповідно) у порівнянні з контрольною групою (16,5 1,4 дБ) (p < 0,05), може свідчити про краще відновлення звукопровідної системи, на що вказують і морфологічні результати.

При огляді хворих, що поступили на II етап тимпанопластики, у всіх було виявлено цілу і рухому неотимпанальну мембрану. Після відшарування меатотимпанального клаптя у 17 пацієнтів 2-ї і 3-ї груп було знайдено повністю збережене і рухоме стремінце, а у 24 була збережена лише його пластинка. У 10 осіб контрольної групи було збережене стремінце, у 12 - тільки його основа. У хворих 2-ї та 3-ї груп клей застосовували для більш надійної фіксації вестибулярного кінця протезу до голівки стремінця або до його основи. Традиційна тампонада слухового проходу не виконувалася, тому що шкіра зовнішнього слухового проходу фіксувалася до підлеглої кістки за допомогою клею.

Що стосується функціональних результатів II етапу тимпанопластики, коли між попередньо сформованою неотимпанальною мембраною і голівкою (чи основою) стремінця вставлялася колумела, то застосування клейових композицій виявилось більш ефективним. Це й зрозуміло, бо навіть незначне зміщення тимпанального чи стремінцевого кінця колумели призводить до повної чи часткової втрати слуху, отриманого під час операції. Про це свідчать отримані нами віддалені результати: середня величина КПІ при застосуванні АФКК і клею "Tissucol" становила 16,8 1,3 дБ; 16,2 1,3 дБ відповідно, тоді як у контрольній групі цей показник становив 23,3 1,5 дБ (p < 0,05).

Важливим є питання про можливий вплив клейової композиції на функцію звукосприймаючого апарату завитки у тих випадках, коли клей наносили на пластинку стремінця, фіксуючи встановлений на неї кінець колумели. Як свідчать отримані нами дані, середня величина порогів кістковопроведених звуків після застосування АФКК та клею "Tissucol" (до операції - 14,8 0,6 дБ та 15,1 0,6 дБ; після операції - 13,9 0,7 дБ та 14,8 0,7 дБ відповідно; у віддаленому періоді - 13,1 0,5 дБ і 13,2 0,6 дБ відповідно) суттєво не відрізнялися (p > 0,05). Це, а також дані про дослідження функції завитки напороговими тестами, вказує на відсутність токсичного впливу компонентів композиції на внутрішнє вухо. У всіх хворих до та після операції значення тесту Люшер було в межах 1,0 - 1,5 дБ. SiSi-теста - від 0 до 30 % позитивних відповідей.

Клінічна оцінка хворих, яким був виконаний IV тип тимпанопластики, проводилася при госпіталізації, у найближчому та віддаленому післяопераційному періоді.

У 21 хворого 2-ї та 3-ї груп ми виявили, що тимпанальний отвір слухової труби був відкритий, виділень не було, функція слухової труби була I та II ступеню. У 9 пацієнтів 2-ї і 3-ї груп отвір слухової труби був закритий рубцем, під яким знаходилася слизова оболонка. У контрольній групі у 12 пацієнтів отвір слухової труби був відкритий, а у 6 - закритий тонким рухливим рубцем, під яким була слизова оболонка.

Середні величини повітрянопроведених тонів у пацієнтів 2-ї та 3-ї груп до операції становили: 62,4 0,9 дБ та 61,7 0,9 дБ відповідно, у контрольній групі спостережень - 59,3 0,8 дБ. У віддаленому післяопераційному періоді вони достовірно (p < 0,05) зменшилися до 43,7 0,9 дБ та 42,5 0,9 дБ у пацієнтів 2-ї та 3-ї груп відповідно; у контрольній групі цей показник становив 51,8 0,8 дБ.

Середньостатистичні показники кістковопроведених тонів до операції становили у хворих 2-ї та 3-ї груп 10,9 1,3 дБ та 11,1 1,1 дБ, у відділеному післяопераційному періоді - 11,1 1,3 дБ та 11,5 1,1 дБ відповідно; у контрольній групі спостережень ці показники були такими: до операції - 12,0 1,4 дБ, у віддаленому післяопераційному періоді - 13,0 1,1 дБ.

Як свідчать результати проведених досліджень, середня величина КПІ до операції становила: у хворих 2-ї групи - 51,5 0,9 дБ, 3-ї групи - 50,6 1,6 дБ, в контрольній групі - 47,3 1,1 дБ; у віддаленому періоді після IV типу тимпанопластики із застосуванням АФКК і "Tissucol" цей показник становив 32,6 0,8 дБ та 31,0 1,3 дБ у 2-й та 3-й групах відповідно, тоді як у контрольній групі - 38,8 0,9 дБ.

Основною причиною негативних функціональних результатів при IV типі тимпанопластики є створення неповноцінної повітряної порожнини, коли внаслідок зрощення неотимпанального клаптя з промонторіальною стінкою не вдається зберегти повітряний простір над нішою вікна завитки. Однією з причин, що призводять до цього, є зміщення тимпанопластичного клаптя під час операції, коли він зсувається медіально і торкається промонторіальної стінки.

Застосування клейової композиції для фіксації країв трансплантату у відповідному положенні дозволяє у значній мірі уникнути цих небажаних ускладнень.

ВИСНОВКИ

Розроблено аутофібринову клейову композицію, що відрізняється від існуючих наявністю у ній антибіотиків і лізоцима, які у терапевтичних концентраціях зберігають свою антимікробну активність на протязі 7 - 10 днів.

Запропонований метод стерилізації композиції -опроміненням у дозі 75 Гр не впливає на міцність клейового з'єднання тканин, а також на біохімічну характеристику композиції.

В експерименті на кролях показано, що, завдяки застосуванню АФКК для фіксації тимпанопластичного трансплантату з фасції скроневого м'язу, регенеративно-репаративні процеси у місці клейового сполучення проходять у більш ранні терміни, ніж у контролі, а перебіг процесів регенерації не призводить до утворення грубої рубцевої тканини.

АФКК не викликає пригнічення функції завитки при контакті з основою стремінця.

Застосування АФКК дозволяє покращити морфологічні та функціональні результати, зменшити ризик післяопераційних ускладнень реконструктивно-відновних операцій на вусі у хворих на ХГСО.

Дослідження біохімічних та адгезивних властивостей запропонованої нами АФКК, а також результати клінічного застосування при тимпанопластиці свідчать про те, що вона не поступається поширеному за кордоном фібриновому клею "Tissucol" фірми "Immuno", а її використання є доцільним також економічно.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на ХГСО рекомендується використовувати АФКК для з'єднання біопластичних матеріалів.

Стерилізацію композиції рекомендується проводити -опроміненням в дозі 75 Гр.

При використанні АФКК рекомендується наносити по черзі I та II компоненти композиції у рівній кількості в місця з`єднання біопластичних матеріалів.

Застосування АФКК для фіксації шкіри зовнішнього слухового проходу до підлеглої кістки на завершальному етапі операції дозволяє відмовитися від класичної тампонади.

СПИСОК ПРАЦЬ ТА ВИНАХОДІВ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Применение фибринового клея "TISSUCOL" при тимпанопластике // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1991. - №4 - С.55-56. (Співавт.: Сушко Ю.А., Борисенко О.Н.).

Механическая прочность соединения биопластических материалов фибриновым клеем // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1992. - №1 - С.24-26. (Співавт.: Кизим А.И.)

Применение различных типов медицинского клея в оториноларингологии // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1993. - №5-6. - С.67-72.

Применение аутофибриновой клеевой композиции при реконструктивно-восстановительных операциях на ухе // Сучасні проблеми оториноларингології. Зб. наук. праць, присвячених 95-річчю з дня народження проф. О.С.Коломійченка. - Київ: 1993. - С.143-144.

Состав для соединения биопластических материалов в отохирургии (патент России № 2030183 от 10.03.95) (Співавт. Сушко Ю.А., Веремеенко К.Н., Кизим А.И., Черната Л.И.).

Морфология восстановительных процессов при тимпанопластике фасциальным лоскутом в эксперименте с использованием аутофибриновой клеевой композиции. В кн.: Материалы XV Всероссийского съезда оториноларингологов, 25-29 сентября 1995 г. - СПб. - Том 1. С.448-453 .

Применение аутофибриновой клеевой композиции при тимпанопластике. В кн.: Тези VIII з'їзду оториноларингологів України, 5-10 червня 1995 р. - Київ. - С. 330.

Засіб тимпанопластики (Патент України № 94128300 від 20.02.97) (Співавт.: Сушко Ю.О., Борисенко О.М., Поліщук Г.С.).

Аутофибриновая клеевая композиция и ее применение при реконструктивных операциях на ухе // Матер. наук.-практ. конф., присвяченої 100-річчю з дня народження проф. О.С.Коломійченка, 30 березня - 2 квітня 1998 р. - Київ, 1998. - С.690-697.

Autofibrin glue composition in otosurgery - Politzer society meeting. - Punta-Ala, Italy. - August 29 - september 2, 1995. - S.40-41. (Співавт.: Sushko Y.A., Borisenko O.N.).

Прийнято до друку: Schatkovskaya N.Y., Soushko Y.A., Veremeenko K.N., Kizim A.I., Borissenko O.N. Autofibrin glue composition and its utilisation during reconstructive operations on ear // Revue de Laryngologie.

Размещено на Allbest.ru

...