Артеріальне русло нижніх кінцівок в нормі та при облітеруючих захворюваннях (ангіографічне і патоморфологічне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Артеріальне русло нижніх кінцівок в нормі та при облітеруючих захворюваннях (ангіографічне і патоморфологічне дослідження)

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Діагностика і лікування облітеруючих захворювань нижніх кінцівок (НК) є однією з найактуальніших проблем сучасної медици-ни, оскільки ці захворювання (атеросклероз, цукровий діабет, облітеруючий ендартеріїт) набувають все більшого поширення і, незважаючи на досягнення в їх лікуванні, призводять до ампутації кінцівок, частота яких у країнах колишнього СРСР складала, за різними даними, від 15 до 47%, а серед хворих з ІV стадією ішемії 56 - 96% (В.Л. Леменев и др., 1986; П.Н. Зубарев и др., 1989; М.В. Цапенко, 1994).

Хірургічне лікування патології судин стимулювало розвиток різних методик ангіографічного обстеження НК хворих (А.В. Губка и др., 1993; С.А. Кондрашин, 1995; A. Creutzіg, C. Ranke, 1991; І. Masuі et al., 1995). Однак виконання ангіографії у прямій проекції не завжди виявляє існуючі зміни, наприклад, при паралельному розміщенні бляшок (Д.Е. Бабляк и др., 1983; Д.Д. Зербино и др., 1985), а спазм артерії може перешкоджати наповненню прохідного русла (Г.В. Говорунов, 1976; А.А. Шалимов, Н.Ф. Дрюк, 1979; Н.Л. Володось и др., 1982; Б.П. Дудкин и др., 1987). Саме цим, а також поєднанням різних патологічних процесів і зумовлена різноманітність описаних змін в судинах при облітеруючих захворюваннях (Н.Н. Каркищенко и др., 1985; А.С.Єфімов, О.О. Сергієнко, 1994; P.І. Mansell et al., 1992; E. Chantelau et al., 1995).

Для правильної інтерпретації ангіограм при патології необхідні знання особливостей рентгенівського зображення судин в нормі, їх типові варіанти та зміщення артерій при рухах НК у суглобах (В.Ф. Вильховой, 1975; C. Avіs-se et al., 1995).

Важливе значення для обґрунтування діагностики облітеруючих захворювань НК має ангіографія ампутованих кінцівок, яка виконувалася здебільшого перед патоморфологічними дослідженнями, але як додатковий метод діагностики (Н.М. Рзаев и др., 1984; Ю.А. Поспишиль, 1986; Д.Ф. Эрдманис, 1986; F.S. Feruglіo et al., 1980). Враховуючи, що ампутацією НК лікування хворого не закінчується, необхідне ретельне дослідження всіх магістральних артерій на різних рівнях з метою диференційної діагностики облітеруючих захворювань судин (Д.Д. Зербино и др., 1986). Особливо важливим і актуальним видається комплексне клініко-патоморфологічне дослідження з порівняльним аналізом даних ангіографії до і після ампутації кінцівки. Однак в літературі таких відомостей нами не виявлено.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності з планом наукових досліджень ЛДМУ і є частиною науково-дослідної теми «Морфогенез і архітектоніка судинного русла ряду органів у пре- і постнатальному періоді, при експериментальних порушеннях гемоциркуляції та коригуючих впливах», ІН.07.00.0001.93.

Мета дослідження - особливості архітектоніки та рентгенологічні варіанти артерій нижніх кінцівок в нормі, при їх різних положеннях, порівняльна патоморфологічна характеристика та об'єктивні критерії диференційної діагностики облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок хворих на основі комплексного клініко-морфологічного дослі-дження на макро-, мікро - та ультраструктурному рівнях.

Завдання дослідження.

Дослідити рентгеноанатомічні варіанти артеріального русла нижніх кінцівок при ангіографії у різних проекціях.

Встановити особливості розміщення артерій нижньої кінцівки при рухах в суглобах.

Визначити інформативні проекції при ангіографічному дослідженню нижніх кінцівок хворих на облітеруючі захворювання судин: атеросклероз, цукровий діабет, облітеруючий ендартеріїт.

Провести порівняльний аналіз результатів ангіографії ампутованих нижніх кінцівок і клініко-ангіографічного дослідження хворих при облітеруючих захворюваннях судин.

З'ясувати варіабельність і розповсюдження патоморфологічних змін, зокрема, типову локалізацію бляшок, ступінь прохідності просвіту артерій нижніх кінцівок, ампутованих з приводу прогресуючої хронічної ішемії.

Вивчити ультраструктурні зміни в гемокапілярах нижньої кінцівки при облітеруючих захворюваннях.

Розробити об'єктивні критерії диференційної діагностики облітеруючих захворювань нижніх кінцівок на основі комплексного клініко-патоморфо-логічного дослідження артеріального русла.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше встановлено та обгрунтовано інформативні проекції ангіографічного дослідження артерій нижніх кінцівок за допомогою розробленого пристрою для фіксації ампутованої нижньої кінцівки (патент на винахід №20322А Держпатенту України). Удосконалено класифікацію облітеруючих захворювань судин нижніх кінцівок: на основі характеристики стану просвіту артерій (відсотку збереження їх прохідності), запропоновано виділяти різні групи хворих. Визначено відділи артерій нижніх кінцівок при прогресуючій хронічній ішемії, які найчастіше уражаються, що важливо для забору матеріалу на патогістологічне дослідження. Одержано дані про типову локалізацію бляшок на інтимі артерій. На підставі комплексної клініко-патоморфологічної оцінки змін в артеріях на різних рівнях розроблено об'єктивні критерії диференційної діагностики облітеруючих захворювань нижніх кінцівок.

Практичне значення одержаних результатів. Дані про встановлені рентгенологічні варіанти артерій нижніх кінцівок застосовуються у їх порівняльній характеристиці при виконанні ангіографічного дослідження і оперативних втручаннях на судинах нижніх кінцівок. Розроблений в наукових цілях пристрій для фіксації ампутованої нижньої кінцівки може стати основою до створення серійного ангіографа для клініко-ангіографічного дослідження хворих. Встановлено, що ангіографічне обстеження хворих необхідно виконувати у двох і більше найінформативніших проекціях - бічній та косих під кутом 30-45 градусів. Визначено типові ділянки забору артерій при гістологічному дослідженні для встановлення патологоанатомічного діагнозу. Запропоновані об'єктивні критерії диференційної діагностики облітеруючих захворювань нижніх кінцівок хворих.

Впровадження результатів дослідження. Результати роботи впроваджені в практику у Львівському обласному патологоанатомічному бюро, відділеннях судинної хірургії Львівської обласної клінічної лікарні (ЛОКЛ) і Військового госпіталю Західного оперативного командування, патологоанатомічних відділеннях Івано-Франківської та Рівненської обласних клінічних лікарень, в науково-дослідну роботу і навчальний процес кафедр патологічної анатомії Львівського медичного університету та Івано-Франківської медичної академії, кафедр нормальної анатомії Львівського, Луганського, Донецького медичних університетів, Івано-Франківської, Тернопільської медичних академій, Української медичної стоматологічної академії, кафедри анатомії людини, оперативної хірургії і гістології Ужгородського університету.

Особистий внесок здобувача. Автором проведені усі морфологічні дослідження, вивчення клінічних даних, обробка результатів, їх аналіз та узагальнення. Інтерпретація отриманих результатів, обґрунтування та формулювання висновків виконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи були винесені на обговорення на І Національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів (АГЕТ) України (Івано-Франківськ, 1994), науковій конференції АГЕТ України, присвяченій 100-річчю від дня народження проф. А.П. Любомудрова (Львів, 1995), науковій конференції, присвяченій 25-річчю клініки судинної хірургії у Львові (Львів, 1996), науковій конференції, присвяченій пам'яті проф. С.А. Сморщка (Тернопіль, 1996), ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (Львів, 1997), ІІ Національному конгресі АГЕТ України (Луганськ, 1998), на засіданнях Львівської філії асоціації патологів України (Львів, 1995, 1997, 1998), Львівського обласного відділення наукового товариства АГЕТ країни (Львів, 1994,1996,1997,1998).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць: 4 статті у наукових фахових журналах, 3 статті у збірниках наукових праць і 7 тез у матеріалах конференцій і національних наукових форумів. Отримано патент на винахід №20322А Держпатенту України.

Структура та обсяг дисертації

рентгенологічний артерія кінцівка захворювання

Дисертація складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методик дослідження та результатів дослідження (6 розділів), обговорення, висновків, списку використаних літературних джерел (159 джерел вітчизняних та зарубіжних авторів), додатків. Обсяг дисертації - 223 сторінки (105 сторінок машинописного тексту), містить 46 рисунків (24 комплексних), в т.ч. 3 графічні схеми, 20 таблиць (16 в додатках).

Матеріал та методики дослідження

Об'єктом дослідження артеріального русла в нормі були 68 нижніх кінцівок померлих людей без судинної патології. Основний матеріал - 62 нижні кінцівки, ампутовані з приводу прогресуючої хронічної ішемії хворих на облітеруючі захворювання: атеросклероз (АС) - 30, цукровий діабет (ЦД) - 17, облітеруючий ендартеріїт (ОЕ) - 15. Крім того, вивчали архівні дані операційних журналів хірургічних відділень Львівської обласної клінічної лікарні (ЛОКЛ) для кількісного аналізу ампутацій кінцівок. Трупи поступали на розтин у патологоанатомічне відділення ЛОКЛ в період 1992-1996 рр. Ампутовані НК поступали у це ж відділення для встановлення морфоло-гічного діагнозу з хірургічних відділень ЛОКЛ і Військового госпіталю Західного оперативного командування в 1993-1997 рр. Вік хворих на час ампутації НК був від 27 до 77 років. Серед них було 59 чоловіків і 3 жінки.

Методики дослідження: 1) ін'єкція артеріального русла НК контрастною речовиною; 2) артеріорентгенографія в нормі і при патології; 3) патогістологічне дослідження артерій; 4) електронномікроскопічне дослідження гемокапілярів; 5) кількісний аналіз ампутацій НК в ЛОКЛ (за останні 20 років) та клінічне обстеження хворих.

Для ін'єкції судин нижніх кінцівок використовувалась контрастна речовина (50-75 мл на кожну кінцівку) - суміш свинцевого сурика з вазеліновою олією (С.А Шалимов и др., 1989) або завісина свинцевого білила з червоним краплаком, яку розводили у скипидарі.

Для вивчення артерій нижньої кінцівки в нормі рентгенографію здійснювали у двох проекціях - прямій і бічній, а також при рухах в суглобах (відведення стегна в кульшовому, згинання і розгинання гомілки в колінному суглобі). Ангіографічне дослідження ампутованої нижньої кінцівки виконували на спеціальному пристрої (В.Б.Фік, 1997), який дозволяв проводити ангіографію у різних проекціях через кожні 15 градусів. Оцінка отриманих ангіограм проводилась на основі докладного аналізу стану прохідності чи пошкодження судин в загальному у сегментах кінцівки, на всьому протязі та відділах артерій, їх напрямку, контурів та країв, а також розвитку колатерального русла. Для узагальненої характеристики змін у просвіті артерій та їх прохідності при кожному захворюванні ми провели розрахунки у відсотках і застосували такі терміни: «максимально» (51-100%), «часто» (31-50%), «рідко» (11-30%), «мінімально» (1-10%).

Забір ділянок артерій для гістологічного дослідження проводили в стандартних відділах, встановлених попередньо при ангіографії, за розробленою нами методикою (В.Б. Фік, 1997). Після забору судин для патогістологічного дослідження зрізи фарбували гематоксиліном і еозином.

Ультраструктурне дослідження гемокапілярів нижніх кінцівок проведено у медіальному широкому м'язі стегна 7 хворих на атеросклероз, цукровий діабет і облітеруючий ендартеріїт за загальноприйнятою методикою трансмісійного електронно-мікроскопічного дослідження (A. Glauert, 1975).

Кількісний аналіз ампутацій НК з приводу прогресуючої хронічної ішемії проведено за архівними даними хірургічних відділень ЛОКЛ за останні 20 років (1977-1997 рр.). Після комплексного патоморфологічного дослідження ампутованої НК ми аналізували дані історії хвороби, а також результати клініко-ангіографічного дослідження (КАД) хворого з метою порівняльної характеристики стану прохідності артерій кінцівки до і після ампутації. При аналізі історії хвороби звертали увагу на такі дані: основний діагноз, тривалість захворювання, ускладнення, наявність некротичних змін, гангрени, пошкодження сегментів нижньої кінцівки, ступінь порушення периферичного кровообігу, виконання реконструктивних оперативних втручань на судинах. В окремих випадках проводили усну бесіду з хворим. Аналіз клінічних даних і результатів патоморфологічного дослідження артерій ампутованих НК хворих проводили за розробленою нами анкетою клініко-морфологічного дослідження хворого.

Результати досліджень та їх обговорення

Рентгенівське зображення артерій нижніх кінцівок в нормі. Крім типової картини, спостерігалися рентгенологічні варіанти артерій нижніх кінцівок. В ділянці стегна можна визначити 5 основних варіантів: 1) один стовбур - стегнова артерія (СА), глибока артерія стегна (ГАС) не виявляється; 2) два стовбури майже однакового діаметра - СА і ГАС; 3) три стовбури у верхній третині стегна майже однакового діаметра - СА, ГАС і низхідна гілка бічної огинаючої артерії стегна; 4) зображення з уявним потовщенням проксимального відділу СА («псевдоаневризма») внаслідок нашарування тіні ГАС на тінь СА; 5) зображення у вигляді уявного рентгенологічного «острівця» СА внаслідок повороту до СА і нашарування на її тінь дугоподібної тіні ГАС. На гомілці спостерігали 2 варіанти рентгенівського зображення артерій у прямій проекції: 1) варіант з розосередженим розміщенням артерій - обох великогомілкових і малогомілкової та 2) варіант із їх купчастим розміщенням відносно тіні підколінної артерії (ПА). У бічній проекції ми спостерігали більш концентроване розміщення тіней артерій гомілки та місця їх нашарування.

При рухах кінцівки в суглобах змінюються напрям та контури артерій. При відведенні стегна у кульшовому суглобі СА віддаляється від стегнової кістки і відбувається роззосередження гілок ГАС. При розгинанні кінцівки у колінному суглобі ПА інтимно стикається з капсулою суглоба і сильно натягнута. При згинанні коліна ПА втрачає напруження, вкорочується і зміщується назад. При максимальному згинанні у колінному суглобі ПА має звивистий хід і утворює дугу, звужується, перегинається і стискається м'язами гомілки.

Клінічна характеристика хворих на облітеруючі захворювання нижніх кінцівок. Проведений кількісний аналіз ампутацій НК з приводу прогресуючої хронічної ішемії у хворих на облітеруючі захворювання (АС, ЦД, ОЕ) за даними операційних журналів ЛОКЛ за останні 20 років (1977-1997) свідчить про те, що з кожним роком, починаючи з середини 80-х років, має місце тенденція до зростання кількості ампутацій. З 1977 до 1986 р. ампутовано 463 НК (40,7%), а з 1987 до 1997 р. - 675 (59,3%). Максимальна кількість ампутацій виконувалася у хворих на атеросклероз - 774 НК (68%).

При характеристиці хворих, ампутовані кінцівки яких ми досліджували, встановлено, що ампутації у більшості випадків виконані на рівні середньої третини стегна. Оклюзія артерій відзначалася в більшій частині випадків у стегново-підколінному сегменті. Порушення периферичного кровообігу ІV ступеня зустрічалося у 40 з 62 хворих. Гангрена гомілки і стопи спостерігалася у третини (22) хворих. У 23 хворих були виконані реконструктивні оперативні втручання на судинах нижньої кінцівки.

Артеріальне русло нижніх кінцівок хворих на атеросклероз. У зв'язку з варіабельністю змін у просвіті артерій ми вважали за доцільне поділити хворих на три основні групи.

У хворих першої групи були прохідні дві-три артерії гомілки і дві-три артерії стопи (прохідність до 80%, 15 кінцівок). При порівняльному аналізі результатів ангіографії ампутованої нижньої кінцівки (ААНК) і даних клініко-ангіографічного дослідження (КАД) (проведене у 10 хворих) встановлено, що СА і ПА переважно облітеровані. За даними КАД, артерії гомілки оклюзійно-стенотично пошкоджені, а за даними ААНК вони, як і артерії стопи, часто залишалися прохідними. Зокрема, у більшості випадків були прохідними передня великогомілкова артерія (ПВА), задня великогомілкова артерія (ЗВА) (у третини хворих був стеноз у її проксимальному відділі), малогомілкова артерія (МГА) (у четвертині випадків стенозована, часто у дистальному відділі), тильна артерія стопи (ТАС) (траплялася також оклюзія і стеноз), медіальна підошовна артерія (МПА) (у четвертини НК спостерігали стеноз). Основним джерелом адекватного кровообігу в дистальних відділах НК вважають ЗВА (Ю.И. Казаков, А.А. Соколов, 1986). Латеральна підошовна артерія (ЛПА), підошовна дуга, плеснові і пальцеві артерії (ППА) у всіх хворих були прохідними. Колатеральне русло переважно було розвинутим.

У хворих другої групи прохідні дві-три артерії гомілки і стопи (прохідність до 50%, 8 кінцівок). При порівнянні даних ангіографії до і після ампутації встановлено, що СА і ПА переважно непрохідні, інколи дилятовані. Артерії гомілки при КАД (проведено у 6 хворих) оклюзійно-стенотично пошкоджені. За даними ААНК, ПВА переважно облітерована (максимально в проксимальному відділі). ЗВА у половини хворих стенозована (мінімально у проксимальному відділі) і облітерована, у другої половини прохідна на більшому протязі. МГА переважно облітерована і стенозована, прохідність відсутня у проксимальному відділі. ТАС в більшості випадків була облітерована (мінімально в дистальному відділі) або стенозована. МПА переважно облітерована або стенозована. ЛПА в однієї половини хворих була стенозована, у другої - прохідна. ППА в більшості випадків стенозовані. Колатеральне русло в основному було розвинутим на гомілці.

У хворих на АС третьої групи - прохідний один з відділів однієї з артерій (прохідність 0-2%, 7 кінцівок). Для даної групи характерно, що за даними ангіографічного дослідження до і після ампутації артерії на всьому протязі оклюзійно-стенотичні. Спостерігалася поодиноко дилятація СА та прохідність ЗВА. Колатеральне русло не розвинуте.

Контури артерій нижніх кінцівок хворих на атеросклероз часто були девійовані (згини), звивисті, рівномірно звужені; просвіт з узурацією (плямисте контрастування); краї нечіткі, «з'їджені», зубчасті і «хвилеподібні».

При патогістологічному дослідженні відділів артерій, які на ангіограмі позначалися ураженими, в просвіті знаходили бляшки, рідше організовані тромби. Зміни, виявлені при ангіографії, як правило, підтверджувалися і патогістологічно. Але в деяких випадках, при ортоградному чи паралельному положенні бляшок на стінках артерії, при виконанні ангіографії в різних проекціях могла створюватися різна рентгенологічна картина - від повної прохідності до облітерації просвіту артерії. При цьому найбільш інформативними були бічна і косі проекції під кутом 30-45 градусів. Правильно оцінити прохідність артерії при різному положенні бляшок можна при застосуванні ангіографії в двох і навіть трьох проекціях. При електронно-мікроскопічному дослідженні м'язів НК встановлено, що гемокапіляри дезорганізовані, що проявлялося в розпаді базальної мембрани, лізисі ендотеліоцитів.

Артеріальне русло нижніх кінцівок хворих на цукровий діабет. У просвіті артерій НК хворих на цуккровий діабет (ЦД) домінували два основні варіанти: один, коли прохідність судин була збережена у половини артерій, і другий, коли прохідність судин практично була відсутня. Це було підставою для розподілу хворих на дві основні групи.

Перша група - прохідні в середньому дві артерії гомілки і стопи (прохідність до 50%, 10 кінцівок). За даними ААНК, СА у половини хворих була пошкоджена, часто облітерована в середньому відділі, у другої половини - прохідна; при КАД (проведено у третини хворих) - переважно прохідна. ПА, за даними ААНК - облітерована (максимально у проксимальному відділі) або прохідна, в одного хворого була дилятованою; при КАД переважно оклюзійно-стенотична. Артерії гомілки, за даними КАД, були облітеровані та рідше стенозовані. При ААНК гомілкові артерії інколи зберігали прохідність на більшому протязі. Так, ПВА була стенозована у більшості НК, оклюзія спостерігалася в середньому або дистальному відділах, у третини хворих була збережена її прохідність. ЗВА в половини хворих була облітерована або стенозована (стеноз був відсутній у проксимальному відділі), в другої половини - прохідна (мінімально у середньому відділі). МГА у 2/3 хворих була оклюзійно-стенотично пошкоджена (максимально у середньому відділі). ТАС була облітерована або стенозована на всьому протязі. МПА облітерована, лише у четвертини НК була прохідна, стеноз спостерігали лише в проксимальному відділі. ЛПА також переважно була облітерована та рідше стенозована (крім середнього відділу) або прохідна. ППА переважно були облітеровані. Колатеральне русло було, як правило, розвинуте.

Друга група - прохідні окремі відділи артерій (прохідність 0-2%, 7 кінцівок хворих на ЦД). За даними ААНК, просвіт СА і ПА був облітерований або стенозований на всьому протязі. При КАД (проведене у 1/3 хворих) спостерігалася їх тотальна оклюзія, в одному випадку ПА була прохідною. Артерії гомілки при КАД були оклюзійно-стенотично змінені. За даними ААНК, окремі відділи гомілкових артерій зберігали прохідність. Зокрема, ПВА в окремих хворих залишалася прохідною в середньому або дистальному відділах. В одного хворого були прохідними дистальні відділи ЗВА і МГА. Зустрічалася прохідність і в ТАС (проксимальному відділі). В одного хворого був прохідний середній відділ МПА та проксимальний відділ ЛПА. В одній НК були прохідними ППА. Колатеральне русло, як правило, нерозвинуте. Результати дослідження судин у хворих на ЦД узгоджуються з даними авторів (А.С. Ефимов, 1989; М. Karagacіl et al., 1989), які також ви-являли сумісне пошкодження великих, дрібних артерій гомілки і стопи, що створює труднощі у визначенні першопричини порушення і тактики лікування.

Контури артерій на ангіограмах НК хворих на ЦД були девійовані (зги-ни), рівномірно звужені, «ниткоподібні», «вервицеподібні», просвіт з узураці-єю, спостерігався іноді симптом «гусячого горла», краї нечіткі, «фестончасті».

При патогістологічному дослідженні окремих відділів артерій нижніх кінцівок хворих на цукровий діабет виявляли бляшки і частіше, ніж при атеросклерозі - організовані тромби. Випадки розбіжності ангіографічної і патогістологічноі картини при діабеті, на відміну від АС, зустрічали рідко. Пояснюється це тим, що при ЦД спостерігається в основному циркулярне розміщення бляшок. Зрідка бляшка була розташована з однієї сторони - на задній і частково латеральній стінках, зі звуженням просвіту лише на 25%. Але на ангіограмі ця ділянка була різко стенозована чи навіть ближча до оклюзії, що було видно в бічній і косій (латерально-медіальній) проекціях. При ультраструктурному вивченні капілярів НК за допомогою електронно-мікроскопічного дослідження м'язів було встановлено, що при ЦД зу-стрічаються переважно зруйновані гемокапіляри, але були і такі, що зберігали свою загальну структуру, однак їх базальна мембрана була різко потовщена.

Артеріальне русло нижніх кінцівок хворих на облітеруючий ендартеріїт. Ангіографічні особливості артерій НК дозволили розподілити хворих на ОЕ на дві основні групи.

Перша група - прохідні артерії у стегново-підколінному сегменті та одна-дві артерії гомілки (прохідність до 50%, 9 НК). КАД проведене у 4 хворих. СА і ПА, за даними ААНК і КАД, були прохідними у переважної більшості хворих. Артерії гомілки при КАД були облітерованими на всьому протязі, при ААНК часто зустрічали їх збережену прохідність. Так, ПВА була переважно прохідною на більшому протязі та рідше облітерованою (максимально у середньому відділі). Знахідкою у продромальній і прегангренозній стадіях ОЕ є прохідність ПВА і МГА, що важливо для проведення відновних операцій і прогнозування їх результату (А.А. Вишневский и др., 1972; Н.Н. Каркищенко и др., 1985). Артерії стопи були в переважної більшості хворих облітеровані або стенозовані і лише в окремих випадках - прохідні на більшому протязі. Колатеральне русло було розвинутим.

Друга група хворих - прохідність артерій на більшому протязі відсутня (прохідність 0%, 6 кінцівок). Проте, за даними ААНК, спостерігався стеноз просвіту СА і ПА, а при КАД у четвертої частини хворих вони були прохідними. Артерії гомілки при ААНК і КАД були облітеровані та рідше стенозовані. В окремих випадках був прохідний проксимальний відділ передньої великогомілкової, латеральної підошовної і тильної артерії стопи. Колатеральне русло, як правило, було відсутнім.

Контури артерій на ангіограмах НК хворих на ОЕ були «ниткоподібні», характерний різкий обрив артерії, симптом «висячої краплі», краї рівні, «фестончасті».

Порівняння прохідності просвіту артерій на ангіограмах і на мікропрепаратах показало, що в більшості випадків дані артеріографії підтверджувалися і при патогістологічному дослідженні. В деяких випадках спостерігали таку картину, коли на гістологічних зрізах просвіт артерії був обтурований тромбом з реканалізацією, та на ангіограмах в одних випадках ці відділи артерій були облітерованими, в інших такі відділи - стенозовані. При електронно-мікроскопічному дослідженні м'язів НК хворих на ОЕ встановлено, що структура гемокапілярів була збережена, просвіт деяких з них був розширений та заповнений «лапатими» масами плазми крові.

Один з важливих моментів діагностики є визначення характеру пошкодження чи збереження дистального судинного русла, від прохідності якого залежать операбельність хворих, показання до операції, результати лікування (А.В. Покровский, 1986; В.К. Гусак и др., 1993). Тому на підставі проведених досліджень нами розроблені об'єктивні критерії диференційної діагностики облітеруючих захворювань нижніх кінцівок хворих на атеросклероз, цукровий діабет і облітеруючий ендартеріїт.

Висновки

1. Встановлено, що найчастіше зустрічаються наступні рентгенологічні варіанти артерій нижніх кінцівок в нормі. На стегні тінь артерій може бути у вигляді одного, двох, трьох стовбурів, «потовщеного» стовбура і уявного рентгенологічного «острівця» у верхній третині стегнової артерії. На гомілці - варіанти з розосередженим та купчастим розміщенням тіней артерій гомілки.

2. При рухах нижньої кінцівки в суглобах відбуваються зміни в топографії та контурах артерій. При відведенні стегна в кульшовому суглобі стегнова артерія віддаляється від суглоба. При розгинанні гомілки в колінному суглобі підколінна артерія стикається з капсулою суглоба, а при згинанні вкорочується, зміщується назад, звужується і стискається м'язами гомілки.

3. За даними порівняльної характеристики ангіографічного та патогістологічного досліджень, максимально інформативними проекціями є бічна і косі (під кутом 30-45^о). Мінімально інформативною проекцією є пряма, що зумовлено накладанням тіні артерій гомілки на кістки (гомілки) та ортоградним положенням бляшок щодо напрямку рентгенівських променів.

4. Проведений порівняльний аналіз результатів ангіографічного дослідження нижніх кінцівок хворих при різних облітеруючих захворюваннях (атеросклероз, цукровий діабет, облітеруючий ендартеріїт) до і після ампутації, показав, що дані про стан артерій у більшості випадків в стегново-підколінному сегменті майже збігаються. У гомілково-стопному сегменті є розбіжності, де артерії гомілки за даними клініко-ангіографічного дослідження облітеровані або стенозовані, а насправді вони можуть залишатися прохідними.

5. При кожному облітеруючому захворюванні нижніх кінцівок можуть бути різні зміни не лише на всьому протязі артерій, а й у їх окремих відділах. Це дало нам підстави виділити групи хворих в залежності від ступеня збереженої прохідності артерій у відсотковому співвідношенні.

6. Порушення прохідності артерій нижніх кінцівок хворих зумовлене наявністю у просвіті бляшок (крім хворих на облітеруючий ендартеріїт) та тромбів (при всіх захворюваннях). Бляшки можуть локалізуватися по-різному на стінках артерій - передній, задній, передній і частково медіальній, задній і частково медіальній (при атеросклерозі, рідше при цукровому діабеті), що необхідно враховувати при проведенні ангіографічного дослідження нижніх кінцівок хворих.

7. На ультраструктурному рівні виявляються стереотипні морфологічні зміни; переважна більшість гемокапілярів уражена у хворих на атеросклероз і цукровий діабет та зберігає свою структуру у хворих на облітеруючий ендартеріїт.

8. Основою для об'єктивних критеріїв диференційної діагностики облітеруючих захворювань нижніх кінцівок визначені максимальна чи мінімальна вираженість і локалізація патологічного процесу або ступінь прохідності артерій на всьому протязі, по відділах, а також зміни в напрямку та контурах судин.

9. При атеросклерозі у переважної більшості хворих облітерується стегнова, передня великогомілкова (максимально у середньому відділі) і малогомілкова артерії (51-63%). Стеноз просвіту виникає у третини хворих у підколінній (в основному у проксимальному відділі) та тильній артерії стопи (30-33%). Артерії стегново-підколінного сегмента рідко прохідні (23-26%). На гомілці часто прохідна задня великогомілкова (38%), рідше передня великогомілкова і малогомілкова артерії (26-31%); на стопі переважно прохідні підошовні артерії (61-83%). Колатеральне русло, як правило, розвинуте. Контури артерій звивисті, відмічається девіація, дилятація, узурація та «з'їдженість» країв.

10. При цукровому діабеті переважно облітерований просвіт підошовних артерій (60-80%), та рідше стегнової, а також передньої великогомілкової артерії (15-23%). У більшості випадків стеноз просвіту спостерігається в передній великогомілковій і тильній артерії стопи (60-62%), медіальна підошовна артерія стенозується тільки у проксимальному відділі. У третини хворих зберігається прохідність стегнової, підколінної і задньої великогомілкової (максимально у проксимальному відділі) артерій (38-54%), тильна артерія стопи є прохідною лише у проксимальному відділі. Колатеральне русло розвинуте у більшості хворих на гомілці. Контури судин з узурацією, «вервицеподібні», краї нечіткі, «фестончасті».

11. При облітеруючому ендартеріїті переважно облітеруються задня великогомілкова, малогомілкова (максимально у дистальному відділі) і артерії стопи (56-67%). Мінімальний стеноз (до повної відсутності у середньому відділі) виникає у задній великогомілковій (8%) та не спостерігається у медіальній підошовній артерії, інші артерії рідше стенозуються (11-33%). У переважної більшості зберігається прохідність стегнової, підколінної (70-80%) та у половини хворих - передньої великогомілкової (50%) артерій. Колатеральне русло може бути розвинутим на гомілці. Контури при ендартеріїті «ниткоподібні», характерний різкий обрив артерій, краї рівні, колатералі «гофровані».

Список робіт, опублікованих за темою дисертації