Вплив емоційно-больового фактора на шлунковий кровобіг при хірургічному лікуванні виразкової хвороби

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вплив емоційно-больового фактора на шлунковий кровобіг при хірургічному лікуванні виразкової хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Вивченню функцій різноманітних органів і систем організму в умовах впливу емоційно-больового фактора приділяється особлива увага.

Значне збільшення частки стресових захворювань в загальній структурі хвороб пояснюється тим, що у вік науково-технічної революції зростає вплив на організм нових діючих стрес-факторів (Ф. І. Фурдуй, 1990; A. Saggioro, 1994). Експериментальні і клінічні дослідження останніх років свідчать, що на перше місце у відношенні впливу стресових чинників на соматичні органи можна поставити систему травлення (В.П. Хохоля і співавт., 1989; А.А. Крилов, А.Г. Земляной, 1989; Ф. І. Фурдуй, 1990; Y. Takaya et al., 1994).

Питання покращення результатів хірургічного лікування виразкової хвороби і сьогодні не втратили своєї актуальності. Не дивлячись на вибір оптимального об'єму хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, методи попередження ускладнень, останнім часом звернули увагу на розвиток ішемії гастродуоденальної зони в ранньому післяопераційному періоді (Е.В. Луцевич і співавт., 1990; Г.Д. Бабенков, 1995). Саме вона в багатьох випадках визначає нормальний перебіг післяопераційного періоду та загальний стан організму пацієнта.

Наводять різноманітні дані про частоту гострого ерозивно-виразкового ураження гастродуоденальної зони. Клінічні прояви спостерігаються у 1% хворих, на аутопсіях їх знаходять у 24% випадків, при вибірковій езофагогастродуоденоскопії - у 80-100% обстежених (Е.В. Луцевич, 1990; В.Т. Зайцев і співавт., 1995). Частіше вони виникають після різних видів ваготомії, рідше - після резекції шлунка (В.П. Хохоля, 1989; М.М. Велігоцький, 1993).

Проведені дослідження показали, що при різних методах хірургічного лікування виразкової хвороби знижується об'ємна швидкість кровобігу в слизовій шлунка, порівняно з доопераційним рівнем (Н.К. Бурков, 1997; Л.Я. Ковальчук, 1995, 1997, 1998; P.R. Tarnavsky et al., 1994). Багато авторів причиною цього явища вважають порушення адекватності кровопостачання стінки шлунка при скелетуванні органа (М.М. Велігоцький і співавт., 1993), пересічення внутрішньоорганних анастомозів, перігастральних судинних дуг (Б.С. Бріскін, 1978; Ю. І. Каліш, 1992). Однак при цьому не враховується вплив емоційно-больового фактора на внутрішній гомеокінез організму хворого і, особливо, на стан кровобігу гастродуоденальної зони. Відомо, що саме емоційно-больовий фактор, який притаманний захворюванню і оперативному втручанню, супроводжується активацією біологічних амінів, що викликають спазм периферичного судинного русла, централізацію кровообігу, що сприяє розвитку ішемії гастродуоденальної зони. Ішемічні ерозії і виразки оперованого органа в 13,8% - 86,9% випадків ускладнюються кровотечею (Е.В. Луцевич і співавт.; 1990; І. Я. Макшаков, 1993; Ю. І. Кущієв, 1996).

Частота перфорацій гострих виразок складає від 8 до 34% по відношенню до кровотеч (А. І. Горбашко і співавт., 1977; В.Х. Гостищев і співавт., 1992). Діагностика цих ускладнень часто важка внаслідок нашарування симптомів основного захворювання, що призводить до несвоєчасного розпізнавання їх і в 76% - до летальних наслідків (Е.В. Луцевич і співавт., 1990; K. Schiessel et al., 1984). У зв`язку з цим, першочерговими є питання прогнозування і профілактики виникнення гострих ішемічних ускладнень, які до теперішнього часу є не повністю вирішеними, а тому залишаються актуальною проблемою.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота «Вплив емоційно-больового фактора на шлунковий кровобіг при хірургічному лікуванні виразкової хвороби» є фрагментом планової наукової роботи кафедри госпітальної хірургії Тернопільської державної медичної академії ім. І. Я. Горбачевського «Розробка методів попередження, лікування і прогнозування наслідків і ускладнень хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки» (номер державної реєстрації 01. 910036378).

Мета дослідження: покращити результати хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки шляхом вивчення впливу емоційно-больового фактора на стан шлункового кровобігу і попередження ранніх післяопераційних ускладнень, розробити критерії прогнозування і методи профілактики цих ускладнень.

Задачі дослідження:

1. Вивчити вплив емоційно-больового фактора на стан кровобігу гастродуоденальної зони у хворих виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки.

2. Встановити залежність між порушенням кровобігу слизової оболонки шлунка і виникненням ранніх ішемічних ускладнень гастродуоденальної зони після операції у хворих виразковою хворобою.

3. Розробити критерії прогнозування і методи профілактики післяопераційних ускладнень, пов'язаних з негативним впливом емоційно-больового фактора на стан кровобігу гастродуоденальної зони у хворих, оперованих з приводу виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено вплив емоційно-больового фактора на стан кровобігу гастродуоденальної зони в експерименті та у хворих, які перенесли оперативне втручання з приводу виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, визначена роль ішемії слизової шлунка у виникненні гострих ерозій і виразок. Вперше показано залежність між зміною швидкості шлункового кровобігу, рівнем психоемоційного напруження у передопераційному і ранньому післяопераційному періоді. Дістали подальший розвиток методи прогнозування та профілактики гострого ульцерогенезу в оперованих хворих.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені критерії прогнозування виникнення ішемічних ускладнень, спричинених впливом емоційно-больового фактора на організм хворого в ранньому післяопераційному періоді, з урахуванням стану локального гастродуоденального кровобігу, типу домінуючої вегетативної нервової системи, рівня стресу в передопераційному періоді та інших прогностично важливих ознак. На основі аналізу результатів власних досліджень запропонований комплекс профілактичних заходів для попередження гострих ішемічних ускладнень у ранньому післяопераційному періоді.

Результати наукових розробок впроваджені у практику Тернопільської обласної клінічної лікарні, лікувальних закладів Тернопільської, Волинської, Рівненської областей.

Особистий внесок здобувача. Автор оволодів сучасними методами дослідження регіонарного кровобігу слизової оболонки шлунка та 12-палої кишки, секреторної функції шлунка, методикою визначення ситуативної та особистісної тривожності, рівня психоемоційного напруження та типу домінування вегетативної нервової системи. Дані дослідження на 60% проводились ним особисто та з участю співробітників кафедри. Статистична обробка цифрових даних, аналіз отриманих результатів дослідження, формулювання висновків і літературне оформлення наукової роботи виконане автором самостійно.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи викладені та обговорені на лікарських конференціях Тернопільської обласної клінічної лікарні, Рівненського діагностичного центру, міжкафедральній конференції за участю кафедр госпітальної, факультетської хірургії, хірургії факультету післядипломної освіти Тернопільської державної медичної академії ім. І. Я. Горбачевського.

Публікації. За матеріалами дисертації видано 9 наукових праць. З них 3 у профільних журналах.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, підсумка, висновків, списку використаних джерел. Текст дисертації включає 102 друкованих сторінки, проілюстрований 23 таблицями та 12 рисунками. Список літератури містить 231 джерело.

Основний зміст роботи

кровообіг шлунок ішемічний гастродуоденальний

Матеріали та методи дослідження. Нами обстежено 118 пацієнтів, з них 57 (48,3%) хворих на виразкову хворобу шлунка і 61 (51,7%) - на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, які знаходилися на обстеженні та лікуванні в хірургічному відділенні Тернопільської обласної клінічної лікарні в період з 1990 по 1996 рр.

Стан готовності організму до реакції на стрес - фактор визначали за один день до операції за методикою, запропонованою Ч.Д. Спілбергом, адаптованою на російську мову Ю.Л. Ханіним (1990).

Рівень психоемоційної напруги визначали за кольоровим тестом Люшера (1990) з допомогою комп'ютера ІВМ АТ/ХТ 386ДХ33.

Для оцінки стану вегетативної нервової системи користувались методом варіаційної пульсометрії (Р.М. Баєвський, 1984), який дозволяє судити про стан і ступінь напруження адренергічних механізмів регуляції організму.

Для визначення швидкості кровобігу слизової оболонки гастродуоденальної зони користувались удосконаленим полярографічним методом реєстрації швидкості кровобігу за кліренсом водню (Л.Я. Ковальчук, 1984) з використанням контактних платинових електродів, запропонованих Murakami Motonobu і співавт., (1982).

Для вивчення шлункової секреції застосовували максимальний гістаміновий тест Кея (1953).

Кислотоутворення і ступінь нейтралізації соляної кислоти у різних анатомічних відділах шлунка і дванадцятипалої кишки визначали за допомогою шлункової рН-метрії з графічною реєстрацією результатів за методом Є. Ю Ліннара (1968), модифікованим Л.Я. Ковальчуком і В.В. Бенедиктом (1984).

Як модель гострого стресу використовували електробольову стресорну дію за Deziderato (1974).

Основні результати дослідження. Експериментальному дослідженню підлягало 4 групи статево дозрілих білих щурів лінії Wistar масою 190 - 220 грамів різного віку: молоді (3 - 4 міс) та старі (22 - 24 міс) особини. У першу групу входили тварини, яким не проводилося оперативне втручання, але які підлягали дії електробольового подразника. Другій групі була здійснена двобічна піддіафрагмальна ваготомія. Третя група - тварини, які перенесли оперативне втручання - двобічну піддіафрагмальну ваготомію - за 14-15 днів до дії на них електробольового подразника. Четверта група - контрольна.

Одним з факторів, що сприяють виникненню ішемічних пошкоджень стінки шлунка, є зміна швидкості регіонарного шлункового кровобігу. Найбільш високі показники кровобігу реєструвалися у фундальному, найбільш низькі - у пілоричному відділах шлунка. Після реакції на електробольове подразнення відбувався перерозподіл регіонарного кровобігу: редукція його, переважно у проксимальному відділі шлунка, яка утримувалась у більшості щурів до 24 годин. Значення внутрішньошлункового рН після дії стресорного чинника знаходилися в межах вихідних величин (табл. 1).

Таблиця 1. Швидкість регіонарного кровобігу в слизовій оболонці шлунка після дії електробольового подразника (М+m).

Примітка: позначена статистично достовірна різниця у відношенні до контролю.

При аналізі результатів, отриманих у процесі дослідження експериментальних тварин, що перенесли двобічну стовбурову ваготомію і підлягали дії больового подразника, встановлено, що вагусна денервація шлунка не захищає його слизову від дії стрес-фактора. Більше того, сама ваготомія не виключає можливості появи ерозій і виразок, потенціюючи ішемію слизової оболонки, викликаної дією електро - больового подразника, шляхом редукції шлункового кровобігу в кислотопродукуючих відділах шлунка. Отримані дані вказують, що в перші години після дії больового стресу кислотоутворення дещо збільшується і повертається до вихідного рівня через 48 годин.

При аналізі результатів проведених досліджень встановлено, що у старих щурів під впливом електробольового подразника важкість і множинність ураження слизової оболонки шлунка більша, ніж у молодих, і складає 82,00% проти 40,00% (табл. 2).

Таблиця 2. Вплив больового фактора на виразкоутворення у слизовій шлунка (М+m).

Таким чином, результати експерименту свідчать про те, що перерозподіл шлункового кровобігу і його редукція на фоні збереженого кислотоутворення відіграють важливу роль у виникненні гострих ішемічних пошкоджень шлунка.

Обстежувані хворі розділені на 3 групи в залежності від величини відхилення значень швидкості регіонарного шлункового кровобігу від меж фізіологічної норми, рівня психоемоційного напруження в передопераційному періоді, ступеня напруження адренергічних механізмів регуляції внутрішнього гомеостазу організму.

До першої групи віднесено 34 хворих, у яких швидкість кровобігу слизової шлунка дорівнювала, або незначно перевищувала показники вікової норми, рівень психоемоційного напруження оцінювався як середній (до 30 балів), індекс напруги коливався від 180 до 400 Р-од. У другу групу ввійшло 46 пацієнтів з відхиленням швидкості кровобігу від відповідної вікової норми на 5-25% в бік зниження, рівень психоемоційного напруження оцінювався як середній і високий (31-50 балів). У третю групу увійшло 38 хворих виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, у яких швидкість регіонарного кровобігу в слизовій шлунка була більше, ніж на 25% нижчою від відповідної вікової норми, рівень психоемоційного напруження високий (45 балів), індекс напруги (ІН) - від 120 до 580 Р-од.

Контрольну групу складало 15 пацієнтів, госпіталізованих у клініку з приводу гриж передньої черевної стінки та ліпом різної локалізації.

За нашими даними, в ранньому післяопераційному періоді гострі ураження слизової шлунка при езофагогастродуоденоскопії виявлені у 9,32% обстежених хворих.

При дослідженні регіонарного шлункового кровобігу у хворих, що перенесли селективну проксимальну ваготомію (СПВ), або стовбурову ваготомію з дренуючою операцією (СтВ + ДО) з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, або резекцію при шлунковій локалізації виразки, відмічено перерозподіл його з проксимального в дистальний відділи шлунка (рис. 1). У всіх хворих спостерігалось зниження шлункового кровобігу в кислотопродукуючих відділах органа: після СПВ - в середньому на 27,80% (Р<0,005), після СтВ+ДО - на 46,72% (Р<0,001), після резекції на 41,30% (Р<0,001). Відмічено, що значна редукція шлункового кровобігу спостерігалась у хворих з високим рівнем психоемоційної напруги перед операцією і високим ступенем напруження адренергічних механізмів регулювання внутрішнього гомеостазу в ранньому післяопераційному періоді. Як правило, у цих обстежених була найбільш низька швидкість локального гастрального кровобігу, яка сягала критичних значень - менше 60,00% від вікової фізіологічної норми.

Секреторна функція шлунка змінювалась за рахунок зниження кислотопродукції. Кислотоутворення залишалося високим, про що свідчать дані реєстрації рН.

Згідно з нашими спостереженнями, одним з багатьох факторів, які можуть викликати утворення гострих ерозій і виразок слизової гастродуоденальної зони, є тип оперативного втручання. Встановлено, що у групі хворих, що перенесли селективну проксимальну ваготомію або стовбурову ваготомію з дренуючою операцією, гострі ерозії і виразки виявлені в 8,09%, а в групі, де проводилась резекція шлунка за одним із способів Більрота, частота гострого виразкоутворення складала 3,50%. Отже, після СПВ або СтВ+ДО частота утворення гострих ерозій і виразок більша, ніж після резекції шлунка.

Клінічні прояви гострого ерозивно-виразкового процесу не відрізняються вираженістю симптомів внаслідок нашарування клініки основного захворювання. Проте відомо, що дія емоційно-больового фактора викликає підвищення в крові рівня біогенних амінів, що приводить до спазму периферичних судин, централізації кровообігу і, внаслідок цього, гіпоксії тканин. Існує тісний кореляційний зв'язок між показниками ритму серця і рівнем катехоламінів у крові. Дослідженням ступеня напруження адренергічних механізмів регуляції організму за методом варіаційної пульсометрії встановлено, що наростання реакції його на операційну травму досягає максимуму у першу добу після операції. В семи хворих у ранньому післяопераційному періоді показники ритму серця максимально збільшувались на третю добу. При ендоскопічному обстеженні їх виявлені гострі ерозії слизової оболонки шлунка.

Таким чином, виникнення гострих пошкоджень стінки шлунка виникає через 48-72 години після дії емоційно-больового фактора.

На основі результатів досліджень можна зробити висновок про механізм гострого виразкоутворення в ранньому післяопераційному періоді після хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки.

Про роль ішемії в розвитку гострого виразкоутворення гастродуоденальної зони свідчить і той факт, що у чотирьох із семи випадків виникнення гострих ерозій і виразок у ранньому післяопераційному періоді, останні розвивались у хворих із зупиненою виразковою кровотечею в анамнезі.

Уявлення про патогенез гострого виразкоутворення в слизовій шлунка покладено в основу прогнозування і профілактики цього ускладнення.

При прогнозуванні гострого виразкоутворення в ранньому післяопераційному періоді виділяли ознаки, що мають найбільшу прогностичну цінність (табл. 3). Кожній із них вираховувався власний бал.

Аналіз проведених досліджень дав можливість виділити п'ять ступенів ризику гострого виразкоутворення (табл. 4).

Таблиця 3. Карта ризику виникнення гострих iшемiчних пошкоджень гастродуоденальної зони в ранньому пiсляоперацiйному перiодi

Таблиця 4. Карта ризику виникнення гострих шлункових ерозiй i виразок

Доцільна поетапність профілактики виникнення гострих ішемічних пошкоджень слизової шлунка: передопераційний і ранній післяопераційний період.

Найбільш важливою, згідно з нашими дослідженнями, є ліквідація тканинної гіпоксії шляхом застосування гіпербаричної оксигенації (ГБО) і трансфузії фотооксигенованих плазмозамінників. ГБО проводилася на фоні насичення організму цитохромом-С - препаратом, що відіграє важливу роль у термінальній ланці дихального ланцюга мітохондрій, сприяючи засвоєнню кисню тканинами. При синхронному з ГБО визначенні швидкості регіонарного гастродуоденального кровобігу встановлено збільшення її у проксимальному відділі шлунка після першого сеансу на 15,90%, після другого - на 22,10% і після третього - на 18,30%.

Фотооксигенацію плазмозамінників проводили за допомогою апарата «Квант-1». В результаті проведених досліджень встановлено, що при переливанні фотооксигенованих поліглюкіну, 5% розчину глюкози, 0,9% розчину хлориду натрію у хворих в ранньому післяопераційному періоді після хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки швидкість регіонарного кровобігу збільшується відповідно на 36,90±2,80%, 10,90±1,80%, 9,70+1,60%.

Таким чином, результати проведених досліджень дозволяють вважати, що емоційно-больовий фактор і викликані ним ішемічні розлади є важливими чинниками у патогенезі гострого виразкоутворення в слизовій гастродуоденальної зони. У хворих з високим ступенем психоемоційного напруження і високою напругою адренергічних механізмів регуляції внутрішнього гомеокінезу в ранньому післяопераційному періоді виявлено глибоку дискоординацію регіонарного шлункового кровобігу. Аналіз причин неадекватного післяопераційного перерозподілу його дав можливість розробити критерії прогнозування цих порушень, що, разом з іншими прогностично важливими ознаками, дозволяє з більшою достовірністю визначити можливість виникнення гострих ішемічних пошкоджень слизової оболонки гастродуоденальної зони, проводити поетапну індивідуальну профілактику цих ускладнень.

Висновки

1. У хворих, в яких перед операцією спостерігався високий рівень психоемоційного напруження (за Люшером) та ситуативної і особистісної тривожності (за Спілбергом), достовірно зменшувалася швидкість регіонарного кровобігу гастродуоденальної зони.

2. У хворих з підвищеною активацією адренергічних механізмів регуляції (за даними варіаційної пульсометрії) ранній післяопераційний період супроводжувався суттєвим зниженням регіонарного кровобігу проксимального відділу шлунка.

3. Зниження регіонарного шлункового кровобігу при збереженому кислотоутворенні є фактором ризику виникнення гострих ерозивно-виразкових пошкоджень гастродуоденальної зони.

4. Після селективної проксимальної ваготомії та стовбурової ваготомії з дренуючою операцією ймовірність розвитку гострих ерозивно-виразкових пошкоджень достовірно вища, ніж після резекції шлунка.

5. Оцінка психоемоційного напруження, рівня ситуативної і особистісної тривожності та активності адренергічних механізмів регуляції є важливими прогностичними критеріями ймовірності виникнення гострих ішемічних ускладнень у ранньому післяопераційному періоді і, у комплексі зі зміною швидкості регіонарного кровобігу гастродуоденальної зони, дозволяє виділити 5 ступенів ризику.

6. Ліквідація тканинної гіпоксії шляхом підвищення швидкості регіонарного кровобігу і поліпшення перфузії тканин киснем за допомогою гіпербаричної оксигенації і переливання оксигенованих плазмозамінників є ефективним засобом профілактики гострих ішемічних пошкоджень у хворих виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки в ранньому післяопераційному періоді.

Список опублікованих праць

1. Ковальчук Л.Я., Гірняк М.Я., Гусак О.М. Стан кровотоку слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки в умовах больового стресу при опіковій хворобі // Вісник наукових досліджень. - 1995. - №1.

2. Ковальчук Л.Я., Гусак О.М. Вплив ваготомії на кровобіг слизової оболонки шлунка та перекисне окислення ліпідів в умовах експериментального стресу // Вісник наукових досліджень. - 1995. - №2.

3. Гусак О.М. Методи профілактики ішемічних ускладнень у хворих виразковою хворобою в ранньому післяопераційному періоді // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - №8. - С. 76-78.

4. Гусак О.М. Оцінка психоемоційного стану хворих виразковою хворобою як фактора ризику виникнення гострих ішемічних ускладнень у ранньому післяопераційному періоді // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - №8. - С. 78-80.

5. Гусак О.М. До патоморфозу виникнення гострих ішемічних ускладнень раннього післяопераційного періоду у хворих виразковою хворобою 12-палої кишки // Вісник наукових досліджень. - 1998. - №1-2. - С. 70-73.

Размещено на Allbest.ru