Оцінка ефективності застосування лапароскопічної холецистектомії у хірургічному лікуванні хворих на гострий холецистит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.366-002-089-072.1

Оцінка ефективності застосування лапароскопічної холецистектомії у хірургічному лікуванні хворих на гострий холецистит

(14.01.03 - Хірургія)

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 1998

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

АКТУАЛЬНIСТЬ ПРОБЛЕМИ. Лiкування хворих на гострий холецистит(ГХ), як i ранiше, залишається актуальною i не до кiнця вирiшеною проблемою екстреної хiрургiї органiв черевної порожнини (А.А. Шалiмов i спiвавт., 1993; В.Т.Зайцев i спiвавт., 1994; Б.М. Даценко i спiвавт., 1996; Й.П. Радзиховський i спiвавт., 1996; В.Ф. Саєнко i спiвавт., 1996). Складнiсть лiкування цiєї патологiї в значнiй мiрi обумовлена тим, що 40-87% вiд загальної кiлькостi хворих складають особи похилого i старечого вiку. Як i ранiше залишається досить велика кiлькiсть хворих з тяжкою супровiдною патологiєю, з деструктивними й ускладненими формами захворювання, а також тих, якi госпiталiзованi у пiзнi строки вiд появи перших симптомiв хвороби. Все це не може не вплинути на наслiдки лiкування (Ю.М. Панцирєв i спiвавт., 1990; Н.А. Баулiн i спiвавт., 1991; В.П. Петров i спiвавт., 1991; А.У. Юлдашев, 1992; О.А. Бєляєва i спiвавт., 1996; В.I. Юхтiн i спiвавт., 1996; В.Т.Зайцев i спiвавт., 1997).

Основним способом хiрургiчного лiкування хворих на ГХ є холецистектомiя, яка в залежностi вiд необхiдностi може бути доповнена тим чи iншим втручанням на гепатикохоледосi (ГПХ). Однак, не дивлячись на удосконалення технiки самої операцiї i тактики лiкування хворих, частота раннiх пiсляоперацiйних ускладнень у пацiєнтiв з ГХ складає 7,5-17%, а летальнiсть - 4-6%. Причому, у хворих похилого i старечого вiку, з тяжкою супровiдною патологiєю, при деструктивних i ускладнених формах захворювання, а також у пацiєнтiв, яких госпiталiзовано у пiзнi строки вiд початку хвороби, цi показники значно гiршi (Ю.М. Панцирєв i спiвавт., 1992; А.А. Шалiмов i спiавт., 1993; В.Т.Зайцев i спiвавт.,1994, 1996; Б.М. Даценко i спiвавт., 1996; В.I.Лупальцев i спiвавт.,1996).

За останнi роки для лiкування хворих на ГХ все частiше почали застосовуватись лапароскопiчнi та ендоскопiчнi хiрургiчнi втручання (В.В.Грубник i спiвавт., 1995, 1997; А.С. Єрмолов i спiвавт., 1996, 1997; К.В. Лапкiн i спiвавт., 1996; В.Ф. Саєнко i спiвавт., 1996; В.П. Стрекаловський i спiвавт., 1997; Schmidt i спiвавт., 1995; Zucker i спiвавт., 1995). Разом з тим, застосування малоiнвазивних втручань дозволило не тiльки приблизитись до основних вимог хiрургiї, але й поставило ряд суттєвих питань, таких, як: чи всiм хворим можна i доцiльно робити цi хiрургiчнi операцiї, в якiй послiдовностi i в якi строки їх можна застосувати у хворих з обтурацiйною жовтяницею (ОЖ); чи слiд їх застосовувати у хворих з деструктивними i ускладненими формами ГХ; якi строки виконання цих втручань є оптимальними, та ряд iнших.

Новi сучаснi методи дослiджень - ультразвукове дослiдження (УЗД), ендоскопiчна ретроградна холангiопанкреатографiя (ЕРХПГ) дозволяють здiйснити своєчасну дiагностику ГХ i його ускладнень, а також виконати лiкувальнi заходи - ендоскопiчну папiлосфiнктеротомiю (ЕПСТ), ендоскопiчну лiтотрипсiю i механiчну лiтоекстракцiю (МЛЕ), спрямованi на лiквiдацiю патологiї з боку ГХ. Завдяки УЗД з'явилась можливiсть прогнозувати перебiг захворювання, своєчасно виявляти деструктивнi та ускладненi форми захворювання, а також контролювати ефективнiсть здiйснюваної консервативної терапiї.

Все це примушує переглянути i по-новому оцiнити показання i оптимальнi строки виконання хiрургiчного втручання у хворих на ГХ. У зв'язку з цим питання, котрi стосуються показань, строкiв виконання хiрургiчного втручання, а також вибору його способу i об'єму в залежностi вiд форми ГХ, вiку хворого, супровiдної патологiї, тривалостi захворювання до теперiшнього часу залишаються дискутабельними i повнiстю невирiшеними. Особливе значення має вивчення можливостi застосування лапароскопiчних i ендоскопiчних втручань у хворих на ГХ, а також частоти пiсляоперацiйних ускладнень i причин летальностi.

Таким чином, подальше удосконалення методiв ранньої дiагностики, лiкувальної тактики, об'єктивiзацiя показань до вибору способу i об'єму оперативної допомоги, а також вивчення особливостей виконання лапароскопiчної холецистектомiї (ЛХЕ) при ГХ, котрi б дозволили знизити рiвень летальностi, число пiсляоперацiйних ускладнень, покращити безпосереднi i вiддаленi результати хiрургiчного лiкування хворих на ГХ, мають велику актуальну i практичну значимiсть.

МЕТА ДОСЛIДЖЕННЯ: покращення результатiв хiрургiчного лiкування хворих на ГХ шляхом розробки патогенетичного обгрунтування лiкувальної тактики, методiв ранньої дiагностики, лiкування та профiлактики ускладнень.

2. ОСНОВНI ЗАВДАННЯ ДОСЛIДЖЕННЯ

1. Вивчити i систематизувати ультразвуковi ознаки ГХ.

2. Вивчити залежнiсть ультразвукових даних вiд морфологiчної картини рiзноманiтних форм ГХ.

3. Розробити i обгрунтувати показання до застосування ендоскопiчних способiв дiагностики i лiкування у хворих з ускладненими формами ГХ.

4. Удосконалити лiкувальну тактику у хворих на ГХ.

5. Вивчити особливостi виконання ЛХЕ у хворих на ГХ.

6. Розробити i обгрунтувати показання до застосування ЛХЕ у хворих на ГХ.

7. Вивчити причини пiсляоперацiйних ускладнень i розробити методи їх профiлактики.

НАУКОВА НОВИЗНА ДОСЛIДЖЕННЯ. Проведене дослiдження дозволило вивчити i систематизувати ультразвуковi ознаки ГХ, в тому числi його ускладнених i деструктивних форм, що пiдтверджено даними морфологiчного дослiдження. Одержанi данi дозволили розширити уявлення про особливостi морфологiчних змiн у жовчному мiхурi (ЖМ) в залежностi вiд форми гострого запалення. Доведена необхiднiсть i висока ефективнiсть виконання ендоскопiчних дiагностичних i лiкувальних манiпуляцiй у хворих на ГХ, поєднаний з патологiєю ГХ, у тому числi з ОЖ. Визначено оптимальнi строки їх застосування. На основi аналiзу даних ультразвукового i морфологiчного дослiджень, а також ендоскопiчних способiв обстеження i лiкування удосконалено лiкувальну тактику у хворих на ГХ, застосування якої дозволило значно покращити результати лiкування цiєї патологiї. Вивчено особливостi виконання ЛХЕ при ГХ, а також представлено показання i протипоказання до виконання цiєї операцiї. Одержанi данi про частоту пiсляоперацiйних ускладнень та причини летальних випадкiв дозволили розробити ряд мiр профiлактики. Доведена доцiльнiсть i висока ефективнiсть широкого застосування лапароскопiчних та ендоскопiчних втручань у хворих на ГХ.

ТЕОРЕТИЧНЕ ТА ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТIВ ДОСЛIДЖЕННЯ. Встановлено залежнiсть мiж ультразвуковою характеристикою ЖМ i морфологiчними даними його стiнок в залежностi вiд ступеню запального процесу. Розширено уявлення про морфологiчнi змiни в ЖМ при рiзноманiтних формах ГХ. Доведено необхiднiсть i висока ефективнiсть УЗД у дiагностицi ГХ, у тому числi деструктивних та ускладнених його форм. Визначено строки i послiдовнiсть застосування дiагностичних та лiкувальних заходiв (загальноклiнiчного обстеження, ультразвукового i ендоскопiчного дослiдження) у хворих на ГХ, поєднаний з патологiєю ГПХ, у тому числi з ОЖ. Доведено доцiльнiсть облiку даних УЗД у визначеннi показань i строкiв виконання хiрургiчного втручання при ГХ. Удосконалена лiкувальна тактика дозволила iндивiдуалiзувати показання до виконання екстреної, вiдстроченої i ранньої планової операцiї в залежностi вiд ступеню планової операцiї i ступеню запальних змiн в ЖМ та оточуючих його органах.

Виявлена менша травматичнiсть i велика ефективнiсть ЛХЕ у порiвняннi з вiдкритою холецистектомiєю (ВХЕ) при ГХ, у тому числi у хворих похилого та старечого вiку, при деструктивних та ускладнених формах захворювання, а також у хворих, що поступають в пiзнi строки вiд початку хвороби. Бiльш широке застосування лапароскопiчних i ендоскопiчних втручань дозволяє значно покращити результати хiрургiчного лiкування хворих на ГХ. Розробленi профiлактичнi заходи дозволили зменшити частоту ряду раннiх пiсляоперацiйних ускладнень.

ВПРОВАДЖЕННЯ НАУКОВИХ РОЗРОБОК В ПРАКТИКУ. Результати дослiдження впровадженнi в клiнiцi госпiтальної хiрургiї № 2 Донецького державного медичного унiверситету, в мiськiй клiнiчнiй лiкарнi № 21 м.Донецька (клiнiчна база кафедри факультету пiслядипломної освiти), в Донецькому обласному лiкувально-клiнiчному об'єднаннi (клiнiчна база кафедри госпiтальної хiрургiї № 1), в мiськiй лiкарнi № 2 м.Єнакiєво i в мiськiй лiкарнi № 2 м.Марiуполя. Основнi положення дисертацiйної роботи включенi в лекцiйнi курси i робочi програми навчання студентiв старших курсiв медичного унiверситету, а також хiрургiв-iнтернiв.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ДИСЕРТАНТА В РОЗРОБКУ ОСНОВНИХ ПОЛОЖЕНЬ ДИСЕРТАЦIЙНОЇ РОБОТИ. Наведенi автором у дисертацiйнiй роботi результати отриманi ним особисто. Значна частина оперативних втручань виконана автором самостiйно. Дисертантом власноручно i з його безпосередньою участю розроблено i впроваджено в практику дiагностичний алгоритм у хворих на ГХ, поєднаний з патологiєю ГПХ, в тому числi з ОЖ, удосконалено лiкувальну тактику у хворих на ГХ, показання до застосування лапароскопiчних, ендоскопiчних та вiдкритих операцiй при ГХ, методи профiлактики ряду пiсляоперацiйних ускладнень. Проаналiзовано данi результатiв хiрургiчного лiкування хворих. Результати дослiдження викладенi в журнальних статтях i матерiалах конференцiй, заслуханi на засiданнях наукових товариств хiрургiв i гастроентерологiв, багатьох конференцiях та симпозiумах.

АПРОБАЦIЯ РЕЗУЛЬТАТIВ ДОСЛIДЖЕННЯ. Основнi положення дисертацiї викладенi на об'єднаному пленумi проблемних комiсiй невiдкладної i ендоскопiчної хiрургiї наукової ради з хiрургiї при РАМН (Сочi, 1996), IV конференцiї хiрургiв-гепатологiв Росiї та країн СНД (Курськ, 1996), 2-ому Московському мiжнародному конгресi з ендоскопiчної хiрургiї (Москва, 1997), Українсько-Американському конгресi з ендоскопiчної хiрургiї (Одеса, 1997), республiканськiй науково-практичнiй конференцiї (Київ, 1997), обласних наукових товариствах хiрургiв (Донецьк, 1996, 1997) i гастроентерологiв (Донецьк, 1997), Росiйському симпозиумi ”Внутрипросветная эндоскопическая хирургия” (Москва, 1998).

ПУБЛIКАЦIЇ РЕЗУЛЬТАТIВ ДОСЛIДЖЕННЯ. За матерiалами дисертацiї опублiковано 14 робiт, в тому числi 4 в журналах.

ОБ'ЄМ I СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦIЇ. Дисертацiйна робота викладена на 141 сторiнках машинописного тексту, iлюстрована 16 малюнками i 12 таблицями. Робота складається iз вступу, 4 роздiлiв, заключення, висновкiв, практичних рекомендацiй, списку лiтератури (188 джерел, з них 110 - авторiв iз країн СНД та 78- зарубiжних).

3. ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ

В роботi дається аналiз даних обстеження i результатiв лiкування 628 хворих, оперованих з приводу ГХ в клiнiцi госпiтальної хірургiї № 2 Донецького державного медичного унiверситету з 1991 по 1997 роки. Чоловiкiв було 19,4%, жiнок - 80,6%. Вiк хворих коливався вiд 12 до 89 рокiв. Хворi молодого вiку склали 26,8%, середнього - 29,9%, похилого - 35,8%, а старечого - 7,5%. Тривалiсть вiд появи перших ознак хвороби до госпiталiзацiї 48 г i менш виявлена у 52,4% пацiєнтiв, 49-96 г - у 23,3%, а бiльш 96 г - у 24,3%. Гострий калькульозний холецистит був у 94,9% хворих, безкам'яний - у 5,1%. Катаральна форма ГХ виявлена у 21,3% пацiєнтiв, флегмонозна - у 58,5%, гангренозна - у 20,2%, паравезикальний iнфiльтрат - у 34,7%, паравезикальний абсцес - у 6,4%, перитонiт пiд час операцiї - у 11,2%.

Аналiз отриманих даних свiдчить про те, що серед хворих на ГХ переважають жiнки (80,6%). Слiд вiдмiтити досить велике число хворих похилого та старечого вiку (43,3%), хворих, котрi поступили в пiзнi строки (бiльш 48 г) вiд початку захворювання (57,6%), а також з деструктивними i ускладненими формами ГХ (78,7%). Супутня патологiя виявлена у 47,6% пацiєнтiв, серед яких переважали захворювання серця, судин, легенiв.

Для визначення ролi УЗД в дiагностицi i тактицi лiкування хворих з ГХ було поставлено завдання: вивчити та систематизувати ультразву ковi ознаки ГХ, а також уточнити можливостi УЗД в дiагностицi рiзноманiтних форм цього захворювання. Всього нами дослiджено 536 хворих з рiзноманiтними формами ГХ вiком вiд 12 до 89 рокiв. Дослiдження проводились на апаратi ”Ultramark 4 Plus” фiрми ATL (США), працюючому в реальному масштабi часу з конвексним датчиком 3,5 мГц. Переважна кiлькiсть хворих обстежена в першi години пiсля надходження до стацiонару без спецiальної пiдготовки. Причому у 58% хворих УЗД проводилось двiчi i бiльше разiв. У всiх хворих результати УЗД верифiкованi пiд час операцiї i при гiстологiчному дослiдженнi.

Аналiз отриманих нами даних дозволив встановити, що в ультразвуковiй картинi ГХ переважають такi ознаки, як збiльшення розмiрiв ЖМ (виявлено у 97,8% хворих), потовщення його стiнок бiльш 4 мм (у 93,7%) i ультразвуковий симптом типу Мерфi (у 82,3%).

Встановлено, що ультразвукова картина при ГХ у бiльшостi хворих залежить вiд ступеню морфологiчних змiн стiнок ЖМ. Так, при катаральнiй формi ГХ стiнка ЖМ з нерiвним подвiйним контуром, потовщена до 5-6 мм. Частота спiвпадання дiагнозу пiд час операцiї становила 89,6%. Характерною ознакою деструктивного запалення ЖМ є потовщення його стiнок вiд 5 до 9 мм i бiльше, а також змiна їх структури. Iнтраоперацiйно дiагноз пiдтверджено у 92,7% хворих.

Встановлено високу точнiсть УЗД в дiагностицi гострого калькульозного холециститу (виявлено у 94,9% хворих), гострого обтурацiйного холециститу (у 28,5%), паравезикального iнфiльтрату (у 38,9% хворих), паравезикального абсцесу (виявлено у 4,7% хворих), а також патологiї з боку ГПХ (у 13,4% хворих). В процесi дослiдження дається ультразвукова характеристика флегмонозної i гангренозної форм ГХ, що було пiдтверджено пiд час операцiї вiдповiдно у 84,6% i 81,5% хворих.

Приведенi данi свiдчать про те, що широке застосування в клiнiчнiй практицi УЗД дозволило нам в абсолютнiй бiльшостi хворих на ГХ ще до операцiї встановити правильний дiагноз. Все викладене дозволяє зробити висновок про те, що УЗД має особливо важливе значення у вирiшеннi питань хiрургiчної тактики, доцiльностi i оптимальних строкiв виконання хiрургiчного втручання.

Проведене морфологiчне дослiдження дозволило встановити залежнiсть товщини стiнки ЖМ вiд форми гострого запалення. При цьому, чим бiльше виражене запалення в ЖМ, тим товща його стiнка. Так, у 80% хворих з катаральною формою ГХ товщина стiнки ЖМ не перевищувала 0,6 см, а у 87,9% пацiєнтiв з деструктивними формами вона склала 0,7 см i бiльше. Причому у 75% хворих з флегмонозним холециститом товщина стiнки органу коливалась вiд 0,7 до 0,9 см, а у 70%, з гангренозним, була 1 см i бiльше. Встановлено, щро ГХ виникає на фонi хронiчних змiн у стiнцi ЖМ (атрофiя, склероз), котрi сприяють її потовщенню. Однак товщина стiнки органу при ГХ, в основному, залежить вiд ступеню розладiв кровообiгу в нiй, якi проявляються у виглядi повнокров'я, набряку, вираженої клiткової iнфiльтрацiї. В зв'язку з цим встановлення товщини стiнки ЖМ при ГХ має велике дiагностичне значення, що необхiдно враховувати при виборi тактики лiкування хворого. Однак при визначеннi форми ГХ поряд з вивченням товщини стiнки ЖМ велике значення має характеристика стiнки органу, що пiдтверджено даними УЗД та iнтраоперацiйно.

Однiєю з найбiльш складних i актуальних проблем абдомiнальної хiрургiї є лiкування хворих на ГХ, поєднаний з пошкодження жовчних протокiв, у тому числi з ОЖ. Для виявлення патологiї жовчних протокiв був розроблений i впроваджений слiдуючий дiагностичний алгоритм: загальноклiнiчне, в т.ч. лабораторне обстеження, УЗД, ендоскопiчна ретроградна холангiографiя (ЕРХГ). Вказанi дослiдження виконувались саме в такiй послiдовностi i завжди в невiдкладному порядку. Показниками до виконання ЕРХГ вважаємо: виявлення конкрементiв чи еховзвiсi в ГПХ, якщо дiаметр останнього бiльше 8 мм (за даними УЗД), пiдвищення в кровi рiвня лужної фосфатази, бiлiрубiну, трансамiнази, амiлази.

Пiд нашим наглядом знаходився 101 хворий на ГХ, поєднаний з пошкодженням жовчних протокiв. Холедохолiтiаз в поєднаннi з стенозованим папiлiтом чи без нього був у 78 (77,2%) хворих, тiльки стенозуючий папiлiт - у 13 (12,9%), гострий гнiйний холангiт - у 9 (8,9%), тубулярний стеноз холедоха - у 1 (1%). У 72 пацiєнтiв (1 група) були застосованi ендоскопiчнi способи дiагностики i лiкування, а у 29 (2 група) - застосовувалась загальноприйнята тактика лiкування (консервативна терапiя, а при її неефективностi - порожнинна операцiя).

Проведене нами дослiдження дозволило встановити, що найбiльш точним методом дiагностики захворювань непечiнкових жовчних протокiв є ЕРХПГ, котра виявилась ефективною у 97,2% хворих. Ендоскопiчнi хiрургiчнi втручання, як перший етап лiкування, вдалось виконати у 92,9% хворих, в тому числi у 100% хворих з стенозуючим папiлiтом i у 91,1% - з холедохолiтiазом. У хворих з гострим гнiйним холангiтом вiдразу пiсля ЕПСТ i МЛЕ проводили санацiю магiстральних жовчовивiдних шляхiв розчином антисептику з адсорбентом. Високоефективним у хворих з ОЖ i гнiйним холангiтом є назобiлiарне дренування, особливо у тих випадках, коли не вдається з першої спроби видалити камiнь iз ГПХ. При великих розмiрах каменя i вузькому iнтрапанкреатичному вiддiлi загального жовчного протоку виконували механiчну лiтотрипсiю з послiдуючою екстракцiєю фрагментiв конкременту при допомозi корзинки Дормiа. Пiсля ЕПСТ i МЛЕ ускладнення виникли у 6,2% пацiєнтiв. Лише у одного з цих хворих в зв'язку з перфорацiєю ГПХ виникла потребаь виконання термiнового хiрургiчного втручання.

В цiлому у хворих 1 групи ендоскопiчнi дiагностичнi i лiкувальнi заходи виявились ефективними у 90,3%. З них надалi у 70,7% пацiєнтiв виконана ЛХЕ, у 13,9% - ВХЄ, а 15,4% хворих не були оперованi через крайню тяжкiсть становища i надзвичайно високий ступiнь операцiйного ризику, однак явища ГХ i ОЖ були повнiстю лiквiдованi.

Летальних випадкiв в 1 групi хворих не було. В 2 групi вона склала 13,9%. Наведенi данi свiдчать про те, що порожниннi втручання, особливо на висотi ОЖ, є значно бiльш травматичними i небезпечними. До них слiд звертатися лише при неефективностi ендоскопiчних спроб лiквiдувати блок.

На основi ультразвукових ознак гострого холециститу i, перш за все, його деструктивних i ускладнених форм, результатiв проведеного морфологiчного дослiдження, а також вивчення ефективностi застосування ендоскопiчних способiв дiагностики i лiкування хворих з патологiєю ГПХ нами удосконалено лiкувальна тактика у пацiєнтiв з ГХ. Показання до виконання будь-якого хiрургiчного втручання (лапароскопiчного чи вiдкритого) ми розподiляємо слiдуючим чином:

-екстрена (термiнова, невiдкладна) операцiя виконується в найближчi 2-4 г вiд моменту госпiталiзацiї в зв'язку з клiнiкою перитонiту пiсля проведення короткої передоперацiйної пiдготовки;

-рання вiдстрочена операцiя виконується в найближчi 24 г вiд прибуття. Показаннями до неї є: неефективнiсть консервативної терапiї, про що свiдчать стабiльнiсть чи посилення болю в черевнiй порожнинi, а також зберiгання захисного напруження м'язiв черевної стiнки: високий рiвень чи пiдвищення температури тiла; збiльшення числа лейкоцитiв в периферичнiй кровi; за даними УЗД - обтурацiйний холецистит, паравезикальний абсцес, якщо стiнки ЖМ нерiвномiрно потовщенi (10 мм i бiльше), з нерiвними контурами, розрихленi, багатошаровi навiть у тих випадках, коли больовий синдром практично повнiстю лiквiдований;

-пiзню вiдстрочену операцiю виконуємо на протязi найближчих 25-72 г вiд прибуття. Показаннями до неї є: помiрний локальний бiль i помiрна захисна напруженiсть черевної стiнки в правому пiдребiр'ї без явищ перитонiту, пальповане дно ЖМ чи iнфiльтрат в його проекцiї; за даними УЗД: якщо стiнки ЖМ потовщенi вiд 7 до 9 мм з наявнiстю ехонегативної смуги. Причому, якщо не прогресує клiнiка ГХ на протязi цього часу, доцiльно проводити УЗД в динамiцi, що дозволяє контролювати ефективнiсть здiйснювальної консервативної терапiї i припинити розвиток ускладнень;

-ранню планову операцiю виконуємо при умовi стихання болю i вiдсутностi вищеперерахованих симптомiв пiзнiше 72 г вiд прибуття хворого.

У хворих на ГХ, поєднаний з патологiєю непечiнкових жовчних протокiв (в т.ч. з ОЖ), поряд з проведенням коригуючої терапiї протягом доби з моменту госпiталiзацiї необхiдно виконати загальноклiнiчне обстеження, УЗД, ЕРХПГ, усунути блок шляхом виконання ЕПСТ i МЛЕ i через 24-48 г пiсля цього доцiльно виконати холецистектомiю, строки якої залежать вiд клiнiчних проявiв ГХ. Виняток складають хворi, якi поступають з клiнiкою перитонiту, операцiя яким виконується в найближчi 3-4 г вiд прибуття хворого, а також хворi, у яких ендоскопiчнi дiагностичнi i хiрургiчнi манiпуляцiї виявились неефективними. Цим пацiєнтам виконується вiдкрита операцiя з холангiографiєю на операцiйному столi.

Нами проаналiзовано результати лiкування 1263 хворих на ГХ. Всi вони були розподiленi на 2 групи. В 1 групу ввiйшло 738 хворих, до яких застосовувалась загальноприйнята хiрургiчна тактика, а в 2 - 525 хворих, у яких було застосовано удосконалену лiкувальну тактику. В 1 групi оперовано 307 хворих, в тому числi 42 - з приводу ОЖ. Операцiєю вибору у всiх 307 хворих була вiдкрита холецистектомiя. Оперативна активнiсть в цiй групi склала 41,6%. В 2 групi оперовано 359 хворих, в тому числi 39 з приводу ОЖ. Операцiєю вибору у 321 хворого була ЛХЕ, а у 38 - ВХЕ. Оперативна активнiсть в цiй групi склала 68,4%. В 1 групi раннi пiсляоперацiйнi ускладнення виникли у 50 (16,3%) хворих, в тому числi у хворих на ГХ без ОЖ - у 43 (16,2%), а в поєднаннi з ОЖ - у 7 (16,7%). Пiсляоперацiйна летальнiсть склала вiдповiдно 4,2%, 3%, 11,9%. У 2 групi раннi пiсляоперацiйнi ускладнення виникли у 16 (4,5%) хворих, в тому числi у хворих з ГХ без ОЖ - у 13 (4,1%), а в поєднаннi з ОЖ - у 3 (7,7%). Пiсляоперацiйна летальнiсть склала вiдповiдно 0,8%, 0,9%, 0. Наведенi данi свiдчать про високу ефективнiсть удосколаненої лiкувальної тактики у хворих на ГХ. Строки виконання хiрургiчного втручання повиннi залежати не тiльки вiд клiнiчних проявiв захворювання i ефективностi проведеної консервативної терапiї, але також вiд ультразвукової характеристики ЖМ.

Нами вивчено результати застосування ВХЕ у 307 хворих на ГХ (1 група). З них у 56 хворих ВХЕ була доповнена тим чи iншим втручанням на ГПХ, в тому числi у 42 - з приводу ОЖ. Частота раннiх пiсляоперацiйних ускладнень склала 16,3%. Найчастiше зустрiчались гнiйнi ускладнення (у 6,2% хворих), зовнiшнє жовчовитiкання (у 2,9%), iнфiльтрат в правому пiдребер'ї (у 2,6%), пневмонiя (у 2%), рiдше - евентрацiя (у 1%), пошкодження ГПХ (У 0,7%), гострий панкреатит (у 0,3%), тромбоемболiя легенової артерiї (у 0,3%), iншi (у 0,3%). Пiсляоперацiйна летальнiсть склала 4,2%. Причому, найчастiшою причиною смертi (у 38,5% померлих хворих) була гостра серцево-судинна недостатнiсть, що свiдчило про непереноснiсть цього оперативного втручання певною частиною ворих на ГХ. Тривалiсть знаходження в стацiонарi пiсля операцiї в середньому склала 12,9 дiб. ВХЕ виконанано 158 хворим похилого i старечого вiку, 275 - з деструктивними i ускладненими формами ГХ i 125 - якi госпiталiзованi в пiзнi строки вiд початку захворювання (пiзнiше 48 г). Частота раннiх пiсляоперацiйних ускладнень в цих групах хворих склала вiдповiдно 21,5%, 17,1%, 23,2%, а летальнiсть - 8,2%, 4,4%, 7,2%.

Аналiз результатiв застосування ВХЕ у хворих на ГХ дозволяє зробити висновок про те, що поряд з радикальнiстю, це втручання супроводжується значною кiлькiстю раннiх пiсляоперацiйних ускладнень та летальних наслiдкiв. Причому, результати цiєї операцiї значно гiршi у хворих похилого i старечого вiку, з деструктивними i ускладненими формами захворювання, а також у хворих, якi поступили у пiзнi строки вiд початку приступу ГХ. Все це було основою для пошуку та застосування нових бiльш, щадящих способiв операцiй, особливо у хворих з високим ступенем операцiйного ризику.

ЛХЕ при ГХ виконана 321 хворому. З них у 46 пацiєнтiв напередоднi були проведенi ендоскопiчнi дiагностичнi та лiкувальнi манiпуцяцiї у зв'язку з патологiєю з боку ГХ, у тому числi 32 хворим - з приводу ОЖ.

З метою зменшення кiлькостi пiсляоперацiйних гнiйних ускладнень до i пiсля ЛХЕ застосовались антибiотики широкого спектру дiї, а також натрiю гiпохлорит (NaClO). Першу дозу препаратiв вводили за 30-40 хв. до введення наркозу. В пiсляоперацiйному перiодi при катаральнiй формi ГХ антибiотики i NaClO не застосовували, при флегмонознiй - їх застосовуємо протягом 24 г, а при гангренознiй, коломiхурному абсцесi чи мiсцевому перитонiтi - протягом 48-72г. Найбiльш ефективними антибiотиками є тiєнам та цефоперазон.

Для виконання ЛХЕ використали вIдеосистему фiрми ”Olympus” Японiя), iнструменти фiрм ”Olympus” i ”Striker” (США), а також електрохiрургiчне обладнання фiрми ”Erbe” (ФРГ). В бiльшостi хворих пневмоперитонеум накладено при допомозi голки Вереша. Виняток склали 8 (2,5%) пацiєнтiв, якi ранiше перенесли оперативне втручання на верхньому поверсi черевної порожнини, у яких пневмоперитонеум наклали вiдкритим способом. У 11 (3,4%) хворих, яким ранiше була виконана нижньосерединна лапаротомiя, пневмоперитонеум накладено через епiгастральну точку. Для введення троакарiв в черевну порожнину, як правило, використовували стандартнi точки. Для бiльш точних манiпуляцiй на гепатодуоденальнiй зв'язцi i кращого огляду операцiйного поля застосовували лапароскопи зi скошеною пiд кутом 30 чи 45 град. оптикою. У бiльшостi хворих з гострим деструктивним холециститом здiснювали декомпресiю ЖМ з послiдуючим промиванням його порожнини розчином антисептику.

Найбiльшi труднощi при виконаннi ЛХЕ обумовленi запальним iнфiльтратом в межах ворiт печiнки, ЖМ i гепатодуоденальної зв'язки, а також тим, що у бiльшостi хворих, особливо з деструктивними формами ГХ, мiхурна протока iнфiльтрована та рiзко скорочена. Все це значно ускладнює етап видiлення мiхурної протоки i може стати причиною пошкодження ГПХ. Вiддiлення запального iнфiльтрату вiд ЖП, а також видiлення мiхурної протоки здiйснювали за допомогою аспiрацiйно-промивної трубки, дисектора та електрохiрургiчного гачка. Пiд час мобiлiзацiї шийки ЖМ, тракцiю за кишеню Гартмана здiйснювали латерально вправо i вгору, а брюшину розтинали, починаючи з бокової стiнки органу, переходячи на шийку ЖМ. Циркулярно видiляли мiхурну протоку i мiсце впадання його в ГХ. Останнє надзвичайно важливо, оскiльки дозволяє значно зменшити вiрогiднiсть пошкодження ГХ. Для лiгування мiхурної протоки, як правило, використовували великi клiпси фiрми ”Ethicon”. Слiд вiдмiтити, що у 7 (2,2%) хворих ми зiткнулися з повною вiдсутнiстю мiхурної протоки. У 11 (3,4%) хворих в мiхурнiй протоцi були виявленi каменi, у 7 пацiєнтiв їх вдалося перемiстити в бiк ЖМ i нижче накласти клiпсу, у 4 -каменi видаленi пiсля попереднього розтинання мiхурної протоки.

Поблизу ложа ЖМ видiляли основний стовбур мiхурної артерiї, накладали одну середню клiпсу i дистальнiше пересiкали електроножем. Цей етап операцiї має три особливостi. По-перше, слiд уникати пошкодження правої гiлки печiнкової артерiї, котра iнколи розташовується поряд i може бути помилково прийнята за мiхурну.

Дуже коротку мiхурну артерiю в сполученнi з вiдходженням її вiд правої печiночної спостерiгали у 6 (1,9%) хворих. По-друге, пересiкання тiльки передньої гiлки мiхурної артерiї може привести у подальшому, вже на етапi видiлення ЖМ iз ложа, до пошкодження задньої i досить масивної кровотечi. Даний анатомiчний варiант ми спостерiгали у 17 (5,3%) хворих. По-третє, слiд пам'ятати i про можливостi зворотнього розташування мiхурної артерiї i мiхурної протоки. Таку ситуацiю ми спостерiгали у 7 (2,2%) пацiєнтiв. У 7 (2,2%) хворих основний стовбур мiхурної артерiї не був знайдений, можливо, у них був розпорошений тип кровопостачання ЖМ. Помiрна кровотеча iз ложа ЖМ пiд час операцiї виникла у 14,6% хворих, яка була зупинена шляхом електрокоагуляцiї. Пошкодження стiнки ЖМ з випаданням каменiв вiдмiчено у 5,6% хворих. Всi конкременти рiзними способами були видаленi з черевної порожнини. Перед безпосереднiм вiддiленням ЖМ вiд печiнки ретельно промивали пiдпечiнкове заглиблення розчином антисептику. Зменшенню частоти виникнення в пiсляоперацiйному перiодi зовнiшнього жовчовитiкання, скопиченню кровi й жовчi в пiдпечiночному просторi сприяє ретельна електрокоагуляцiя ложа ЖМ.

Пiдпечiнкове заглиблення дренирували, як правило, двома трубками у 25,2% хворих. Дренаж звичайно видаляємо через 24-48 г. Показаннями до дренування пiдпечiнкового заглиблення вважали: сумнiви в надiйностi гемостазу в дiлянцi ложа ЖМ.

Частота раннiх пiсляоперацiйних ускладнень пiсля ЛХЕ склала 3,1%. Гнiйнi ускладнення виникли у 1,6% хворих, iнфiльтрат у правому пiдребер'ї - у 0,6%, пневмонiя - у 0,3%, зовнiшнє жовчостiкання - у 0,3%, гострий панкреатит - у 0,3%. В жодному випадку не було пошкодження ГПХ та евентрацiї. Пiсля операцiї померла 1 (0,3%) хвора. Причиною смертi був гострий деструктивний панкреатит. Тривалiсть лiкування в стацiонарi пiсля операцiї склала 4,6 доби.

ЛХЕ виконана 114 хворим похилого та старечого вiку, 219 - з деструктивними i ускладненими формами ГХ i 174 - тим, якi були госпiталiзованi в пiзнi строки вiд початку захворювання (пiзнiше 48 г). Частота раннiх пiсляоперацiйних ускладнень у цих групах склала вiдповiдно 4,4%, 4,1%, 4%, а летальнiсть - 0%, 0,5%, 0,6%. Наведенi данi свiдчать про наявнi переваги ЛХЕ у хворих на ГХ. Так, пiсля ЛХЕ частота пiсляоперацiйних ускладнень в 5,3 рази, а летальнiсть у 14 разiв, середнє перебування на лiжку пiсля операцiї в 2,8 рази менше, нiж пiсля ВХЕ. Значно кращi результати одержанi вiд застосування ЛХЕ у хворих похилого та старечого вiку, при деструктивних та ускладнених формах ГХ, а також у пацiєнтiв, котрi поступили у пiзнi строки вiд початку захворювання. Частота переходу на вiдкриту операцiю склала 3%. Одержанi нами данi свiдчать про високу ефективнiсть та цiлеспрямованiсть широкого застосування ЛХЕ у хворих на ГХ. Протипоказниками до її виконання вважаємо: тотальний перитонiт, виражений спайковий процес у верхньому поверсi черевної порожнини, якщо лапароскопiчно чи ендоскопiчно не усунена патологiя з боку ГПХ, iнфiльтрат кам'янистої щiльностi ЖМ, неможливiсть протягом години iдентифiкувати мiхурну протоку i ГПХ.

Таким чином, проведене дослiдження дозволило встановити, що покращенню результатiв лiкування хворих на ГХ сприяє застосування удосконаленої лiкувальної тактики, в основу якої покладенi клiнiчнi прояви захворювання, ефективнiсть проводжуваної консервативної терапiї, ультразвукова характеристика ГХ i ЖМ, бiльш широке застосування лапароскопiчних та ендоскопiчних хiрургiчних втручань, а також заходи, спрямованi на профiлактику ряду пiсляоперацiйних ускладнень.

ультразвуковий холецистит ендоскопічний лапароскопiя

ПРАКТИЧНI ВИСНОВКИ

1. Аналiз отриманих даних дозволив встановити, що в ультразвуковiй картинi гострого холециститу переважають такi ознаки, як збiльшення розмiрiв жовчного мiхура, потовщення його стiнок бiльш нiж на 4 мм i ультразвуковий симптом типу Мерфi; вивчено i систематизовано ультразвуковi ознаки калькулезного, обтурацiйного i ускладнених форм гострого холециститу.

2. Встановлено кореляцiйний зв'язок мiж ультразвуковою характеристикою стiнки жовчного мiхура та морфологiчними змiнами в нiй, що дає можливiсть до операцiї прогнозувати форму гострого холециститу.

3. У хворих на гострий холецистит, поєднаний з патологiєю гепатикохоледоху (стенозуючий папилiт, холедохолiтiаз), основним способом верифiкацiї дiагнозу є ендоскопiчна ретроградна холангiопанкреатографiя; ендоскопiчну папiлосфiнктеротомiю в поєднаннi з лiтоекстракцiєю чи лiтотрипсiєю слiд вважати методом вибору при лiкуваннi даної категорiї хворих.

4. Показники до виконання хiрургiчного втручання i строки його виконання при гострому холециститi повиннi враховувати клiнiчнi прояви захворювання, ефективнiсть здiйснюванної консервативної терапiї, а також ультразвукову характеристику стiнок жовчного мiхура та гепатикохоледоху.

5. Виявлено особливостi виконання лапароскопiчної холецистектомiї при гострому холециститi, якi необхiдно враховувати пiд час проведення цього втручання.

6. У хворих на гострий холецистит перевагу слiд вiддавати лапароскопiчнiй холецистектомiї, застосування якої дозволяє зменшити кiлькiсть пiсляоперацiйних ускладнень в 5,3 рази, летальнiсть - в 14 разiв, а строки стацiонарного лiкування - в 2,8 рази в порiвняннi з вiдкритою холецистектомiєю.

7. Зменшенню кiлькостi ряду пiсляоперацiйних ускладнень (гнiйнi ускладнення, пневмонiя та iн.) сприяє застосування до i пiсля втручання антибiотикiв широкого спектру дiї, натрiю гiпохлориту, а також крiзьшкiрної лазеротерапiї.

Практичнi рекомендацiї

Результати проведеного дослiдження дають пiдставу рекомендувати для практичного застосування при гострому холециститi слiдуюче:

1. Ультразвукову характеристику гострого холецсититу i, перш за все, його деструктивних i ускладнених форм.

2. У хворих на гострий холецистит, поєднаний з патологiєю гепатикохоледоху, у тому числi з обтурацiйною жовтяницею, протягом доби з моменту госпiталiзацiї доцiльно виконати ультразвукове дослiдження, ендоскопiчну ретроградну холангiографiю, ендоскопiчну папiлосфiнктеротомiю з лiтоекстракцiєю чи лiтотрипсiю, а через 24-48 г пiсля цього - лапароскопiчну холецистектомiю.

3. Екстрену операцiю при гострому холециститi слiд виконувати в найближчi 2-4 г вiд поступання хворого в зв'язку з клiнiкою перитонiту пiсля проведення короткотермiнової передоперацiйної пiдготовки.

4. Показниками до виконання операцiї в найближчi 24 г вiд поступання хворого (рання вiдстрочена операцiя) вважаємо: неефективнiсть консервативної терапiї, гострий обтурацiйний холецистит, паравезикальний абсцес, а також якщо за даними ультразвузвукового дослiдження стiнка жовчного мiхура нерiвномiрно потовщена (10 мм i бiльше), з нерiвним контуром, розрихлена, багатошарова, навiть в тих випадках, коли больовий синдром практично повнiстю лiквiдованi.

5. Протягом 25-72 г вiд прибуття (пiзня вiдстрочена операцiя) оперативне втручання показано, якщо: зберiгається помiрний локальний бiль i помiрне захисне напруження м'язiв черевної стiнки в правому пiдребер'ї без проявiв перитонiту, пальпується дно жовчного мiхура чи iнфiльтрат в його проекцiї, за даними ультразвукового дослiдження - стiнки жовчного мiхура потовщенi вiд 7 до 9 мм з наявнiстю єхонегативної смуги.

6. Ранню планову операцiю доцiльно виконувати за умов стихання болю та вiдсутностi усiх вищеперерахованих симптомiв не пiзнiше 72 г вiд поступання хворого.

7. У хворих на гострий холецистит перевагу слiд вiддавати лапароскопiчнiй холецистектомiї. Протипоказниками до її виконання є: тотальний перитонiт, виражений спайковий процес у верхньому поверсi черевної порожнини, неусунена ендоскопiчна чи лапароскопiчна патологiя з боку гепатикохоледоху, iнфiльтрат кам'янистої щiльнотi навколо жовчного мiхура, неможливiсть протягом години iдентифiкувати мiхурну протоку та гепатикохоледох.

8. Для профiлактики ускладнень до i пiсля виконання ЛХЕ доцiльно застосовувати антибiотики широкого спектру дiї, натрiю гiпохлориту i крiзьшкiрну лазеротерапiю. Тривалiсть їх застосування в пiсляоперацiйному перiодi залежить вiд ступеню запальних змiн в ЖМ та оточуючих його органах.

СПИСОК ОПУБЛIКОВАНИХ РОБIТ, ЯКI ВIДОБРАЖАЮТЬ ОСНОВНИЙ

1. Лапароскопiчна холецистектомiя - операцiя вибору у хворих на гострий холецистит // Клiнiчна хiрургiя. - 1996 - N9. - С.7-10. (спiвавт. П.Г.Кондратенко, В.А.Хараберюш, А.Ф.Елiн, Є.Є.Раденко, М.В.Конькова).

2. Хiрургiчне лiкування гострого холециститу у хворих похилого та старечого вiку // Арх. клiн.експ.мед. - 1997 - Т.5. - N.3 - С.8-10. (Спiвавт. П.Г.Кондратенко, М.В.Конькова. А.Ф. Елiн, Є.Є.Раденко).

3. Малоiнвазивнi втручання у хiрургiчному лiкуваннi хворих з уск ладненими формами жовчокам'яної хвороби // Архiв клiн. i експ.медицини (Додаток). - 1998 - Т.7, N 2. - С.7-9. (Спiвавт.Кондратенко П.Г., Раденко Є.Є., Стукало О.А., Елiн А.Ф., Конькова М.В., Васильєв О.О.).

4. Малотравматичнi втручання у хiрургiчному лiкуваннi хворих на гострий холецистит // Архiв клiн. i експ.медицини (Додаток). - 1998 - Т.7, N 6, - С.10-11. Спiвавт. П.Г. Кондратенко, А.Ф. Елiн, О.О. Васильєв, М.В. Конькова, Є.Є.Раденко, О.А.Стукало).

5. Малоiнвазивнi втручання у хiрургiчному лiкуваннi доброякiсних захворювань жовчного мiхура i жовчних протокiв // Анал.хiрург.гепатологiї. Сучаснi проблеми хiрургiчної гепатологiї / /Матерiали четвертої конференцiї хiрургiв-гепатологiв. - Тула,1996. - С.49-50. (Спiвавт. П.Г. Кондратенко, А.Ф. Елiн, Є.Є. Раденко).

6. Особливостi виконання лапароскопiчної холецистектомiї у хворих на гострий холецистит // Малоiнвазивнi втручання в хiрургiї. / Зб.наук.пр. - Москва, 1996. - С.35-40. (Спiвавт. П.Г. Кондратенко, А.Ф. Елiн, Є.Є. Раденко, М.В.Конькова).

7. Лапароскопiчна холецистектомiя у хворих з гострим деструктивним холециститом // 2-й Московський мiжнародний конгрес по ендоскопiчнiй хiрургiї / Зб.тез. пiд ред.проф.Ю.I. Галлiнгера. - Москва, 1997. - С.48-50 (Спiвавт. П.Г. Кондратенко, М.В. Конькова, А.Ф. Елiн).

8. Малоiнвазивнi втручання в хiрургiчному лiкуваннi хворих з обтурацiйною жовтяницею доброякiсної етiологiї // 2-й Московський мiжнародний конгрес з ендоскопiчної хiрургiї / З.тез. пiд ред.проф. Ю.I. Галлiнгера. - Москва, 1997. - С.292-293 (Спiвавт. П.Г. Кондратенко, Є.Є. Раденко, М.В. Конькова, А.Ф. Елiн, О.О. Васильєв).

9. Доцiльнiсть i ефективнiсть застосування лапароскопiчної холецистектомiї у хворих з гострим холециститом // Тез.допов. Українсько-Американського конгресу з ендоскопiчної хiрургiї . - Одеса, 1997. - С.5-6 (Спiвавт.П.Г. Кондратенко, А.Ф.Елiн, О.О. Васильєв, М.В. Конькова, Є.Є. Раденко, О.А. Стукало).

10. Шляхи зменшення кiлькостi раннiх ускладнень пiсля лапароскопiчної холецистектомiї у хворих з гострим холециститом // Тез.допов. Українсько-Американського конгресу з ендоскопiчної хiрургiї. - Одеса, 1997. - С.7-8. (Спiвавт. П.Г. Кондратенко, А.Ф. Елiн, О.О.Васильєв).

11. Лапароскопiчннi та ендоскопiчнi втручання в хiрургiчному лiкуваннi хворих з гострим холециститом // Новi технологiї в хiрургiї. Зб.наук.робiт, присвячений 75-рiччю кафедри хiрургiї Київської медичної академiї пiслядипломної освiти МОЗ України. Пiд загальною редакцiєю проф.В.I. Мамчича. - Київ: Арт Графiк, 1997. - 53 с. (Спiвавт. П.Г. Кондратенко, В.А. Хараберюш, А.Ф. Елiн, О.О. Васильєв, М.В. Конькова, Є.Є. Раденко, О.А.Стукало).

12. Лапароскопiчна холецистектомiя у хворих з гострим холециститом // Питання експериментальної i клiнiчної медицини. Збiрник статтей. - Донецьк, 1997. - 22 с.

13. Хiрургiчне лiкування гострого холециститу // Тез.доп.наукової конференцiї. - Донецьк, 1996 - С.37-38. (Спiвавт. Елiн А.Ф., Бураков В.I., Попов Е.А.)

14. Рентгенендоскопiчнi засоби дiагностики i лiкування доброякiсних захворювань позапечiнкових жовчних протокiв // Росiйський симпозиум: Внутрьопросвiтня ендоскопiчнiа хiрургiя. / Зб.тез. пiд ред. проф. Ю.I. Галлiгера. -М.,1998 - С. 48-50. (Спiвавт. П.Г. Кондратенко, Є.Є. Раденко, А.О.Стукало, М.В. Конькова, А.Ф. Елiн, О.О.Васильєв).

Размещено на Allbest.ru