Острые пневмонии у пожилых

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

РЕФЕРАТ

Острые пневмонии у пожилых

1. Особенности старения дыхательной системы

Возрастные изменения органов дыхания наблюдаются прежде всего в костно-мышечном аппарате грудной клетки. В грудном отделе позвоночника развивается остеохондроз. Подвижность реберно-позвононочных сочленений и ребер уменьшается. Реберные хрящи кальцифицируются. Волокна дыхательной мускулатуры и диафрагмы подвергаются восковидному и вакуольному перерождению. Развивается грудной кифоз. Грудная клетка деформируется. Она приобретает бочкообразную форму.

Увеличение грудного кифоза и другие деформации позвоночника приводят к снижению подвижности грудной клетки и ограничению объема движений.

- В легких в процессе старения происходят морфологические и функциональные изменения.

- Нарушается мукоцилиарный клиренс.

- Увеличивается кольчество слизистых и уменьшается количество рестнитчатых клеток.

- Уменьшается количество эластичных волокон.

- Снижается активность сурфактанта.

- Легкие в старости уменьшаются в массе и объеме и становятся малоподвижными.

- При старении уменьшается ЖЕЛ.

- Легочная паренхима утрачивает свою эластичность и подвергается атрофии.

- Снижается эластичность стенок альвеол они растягиваются теряют упругость при этом затрудняется освобождение альвеол от воздуха при выдохе.

- Дыхательная поверхность легких уменьшается.

- Легочные капилляры уплотняются и становятся ломкими из-за этого ухудшается питание ткани легкого.

- Уменьшается альвеолярно-капилярная поверхность.

- Снижается активность альвеолярных макрофагов.

- Уменьшается вентиляционная способность легких.

- Дыхание у пожилого человека становится поверхностным.

- Ухудшается легочный газообмен и снабжение организма кисловодом.

пневмония пожилой дыхательный грудной

2. Острые пневмонии у пожилых

Пневмонии- инфекционное поражение альвеол сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления паренхимы. Пневмония одно из наиболее распространенных заболеваний нижних дыхательых путей. Заболеваемость пневмониями в возрасте60 лет и старше в 2-2,5 раза превышает соответствующие показатели в популяции молодого и среднего возраста. Смертность от пневмоний у пожилых людей составляет до 30 процентов.

Предраспологающие факторы болезни и пожилых и стариков:

- Хронические обструктивные заболевания легких.

- ИБС, гипертония, СН.

- Острое нарушение мозгового кровообращения и его последствия.

- Сенильная деменция.

- Злокачественные новообразования.

- Снижение физ. активности, нарушенная легочная вентиляция, наклонность к ателектазу и легочному застою.

- Использование большого числа медикаментов, которые угнетая мукоцилиарную активность, вызывают иммунодепрессию.

- Риск микробной колонизации дыхательных путей и частое пребывание в больницах, проживание в интернатах.

3. Особенности клинического течения пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста

Пневмония у пожилых и старых людей в большинстве случаев не имеет выраженного начала. В клинической картине преобладают общие симптомы. Больной испытывает слабость, часто - апатию, выглядит осунувшимся, отказывается от еды и питья, нередко рассеян, дезориентирован; возможны даже глубокая прострация, психозы. Эти расстройства часто проходят без лихорадки, что дезориентирует врача. Нередки рвота, понос. Ознобы, боль в груди, выраженный кашель часто отсутствуют. Температурная реакция у большинства больных слабо выражена. Даже при крупозной пневмонии заболевание характеризуется постепенным началом без выраженной температурной реакции.

При объективном исследовании обращают внимание на цианоз кожи лица и губ, учащенное поверхностное дыхание в результате развившейся легочной недостаточности. В связи с эмфиземой легких, а также наличием у большинства больных поверхностного учащенного дыхания данные физического обследования, подтверждающие диагноз, немногочисленны. Особенно трудно обнаружить небольшой очаг воспалительной инфильтрации: нередко отсутствуют такие признаки, как укорочение перкуторного звука, изменение голосового дрожания, бронхиальное дыхание. Дыхание чаще жесткое. Наиболее постоянным аускультативным симптомом являются сухие, мелкопузырчатые, крепитирующие и субкрепитирующие хрипы (последние выслушиваются на ограниченном участке над областью поражения) и, что особенно важно, звучные. Эти изменения наряду с общим состоянием больного являются основными для установления диагноза. Характерны повторные вспышки заболевания, его медленное, вялое течение, чем определяется в данном случае его сходство с туберкулезом легких.

В связи со снижением иммунобиологической реактивности отсутствует выраженный лейкоцитоз. Реже при пневмонии наблюдается токсическая зернистость лейкоцитов. Наиболее постоянный симптом - увеличенная СОЭ. Отмечается рост содержания глобулинов в основном за счет б₂-глобулинов, тогда как в случае приобретения процессом хронического характера увеличивается содержание их г-фракции. Обнаруживают С-реактивный белок, положительную дифениламиновую пробу.

Несмотря на бедность симптомов, пневмония у пожилых и старых людей протекает тяжелее, чем у молодых. При быстром прогрессировании болезни вследствие резкого снижения защитных сил организма процесс бурно развивается, и через несколько дней, а иногда - часов наступает летальный исход. Часто пневмония является причиной внезапной смерти пожилых и старых людей во время сна. Заболевание, возникая на фоне возрастных и нередко сопутствующих поражений бронхолегочного аппарата (обструктивная эмфизема, хронический бронхит, пневмосклероз), как правило, сопровождается дыхательной недостаточностью разной степени.

При пневмонии у пожилых и старых людей нарушается деятельность других органов и систем. Отмечаются изменения со стороны сердца (нарушение ритма, сердечная недостаточность). Как и при других инфекциях, у больных этой возрастной группы часто снижается тонус сосудов вплоть до острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс). Сосудистой недостаточностью, усугубляемой атеросклерозом мозговых сосудов, а также интоксикацией, объясняется частота у таких больных при пневмонии церебральных нарушений (вплоть до психоза). Часто пневмония осложняется плевритом с небольшим количеством экссудата. Нередко в процесс вовлекаются почки. Характерны атония кишок, метеоризм.

Замедляются также репаративные, восстановительные процессы, в связи с чем учащаются случаи перехода острой пневмонии в хроническую и пневмосклероз.

К основным факторам риска неблагоприятного затяжного течения острой пневмонии у пожилых и старых людей относятся, прежде всего, поздняя госпитализация, сопутствующие заболевания, выписка из стационара с остаточными явлениями воспалительного процесса в легких, хронические инфекции верхних дыхательных путей, курение. У людей старших возрастов воспалительный процесс в легких вследствие сниженной реактивности организма и изменения легочного аппарата затягивается до 4-6 недель (у молодых - 2-3 недели.

Особенности лечения пневмоний у пожилых пациентов.

Лечение пневмоний у пожилых пациентов должно быть комплексным, направленным на разные стороны патологического процесса. Следует иметь в виду, что не всякую пневмонию можно лечить в домашних условиях. На необходимость госпитализации указывают:

· возраст > 70 лет;

· наличие хронического инвалидизирующего заболевания (хронический обструктивный бронхит, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет);

· отсутствие в течение 3 дней ответа на антибактериальную терапию;

· снижение уровня сознания;

· возможная аспирация;

· частота дыхания > 30 в минуту;

· нестабильная гемодинамика;

· сепсис или метастатическая инфекция;

· вовлечение в процесс нескольких долей легкого;

· значительный плевральный выпот;

· образование полостей;

· лейкопения (< 4,000 клеток/мм³) или выраженный лейкоцитоз (> 20,000 клеток/мм³);

· анемия (Hb < 90 г./л);

· острая почечная недостаточность (мочевина крови > 7 ммоль/л);

· социальные проблемы.

Если социально-бытовые условия и физическое состояние больного позволяет лечить его дома, то следует помнить, что терапия должна быть комплексной. Воздействовать надо не только на этиологический фактор. Важное значение имеют усиление защитных и приспособительных возможностей организма, улучшение обменных процессов, функции внешнего дыхания, кровообращения.

При лечении на дому необходимо тщательно выполнять требования общей и личной гигиены, организовать рациональные формы ухода. Пища должна быть высококалорийной, богатой витаминами, механически и химически щадящей. Необходимо обильное теплое питье: чай с малиной, минеральная вода, клюквенный морс, теплое молоко с содой и медом. В остром лихорадочном периоде болезни при отсутствии симптомов сердечной недостаточности рекомендуется употреблять около 2 л жидкости в сутки. Очень важно следить за функцией кишечника, не допускать развития метеоризма и запоров.

Воздух в комнате, где находится больной, должен быть чистым. Об этом еще 140 лет назад писала в своих «Записках об уходе» всемирно известная английская медсестра Флоренс Найтингейл.

Необходимо тщательно следить за состоянием больного: во время озноба накрыть его несколькими одеялами, дать горячий чай, обложить грелками, обеспечить своевременный прием жаропонижающих препаратов. Обязательно контролировать каждые 2 ч пульс, частоту дыхания, артериальное давление. Больные пневмонией должны соблюдать постельный режим в течение всего периода лихорадки и интоксикации, однако им не следует неподвижно лежать в постели. Нужно периодически менять положение, садиться, активно откашливать мокроту. Мокроту собирают в отдельную баночку с завертывающейся крышкой, во избежание неприятного запаха на дно баночки наливают немного воды. При появлении кровохарканья следует немедленно сообщить врачу. Как можно раньше рекомендуется подключить дыхательную гимнастику, постепенно расширяя ее.

Основное лечение пневмонии заключается в применении антибактериальных препаратов. Назначение антибиотиков должно быть ранним. Не следует ждать выделения и идентификации возбудителя. Вопрос о назначении и выборе антибиотика решает врач. При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой (амоксиклав и др.), макролиды (рулид, ровамицин и др.) и цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (кефзол, цефазолин, цуфалексин и др.). Способ введения антибиотика зависит от тяжести течения заболевания.

Кроме антибиотиков, используются также препараты, действие которых направлено на восстановление дренажной функции бронхов (эуфиллин, атровент, беродуал, беротек); их можно применять как в форме дозированных баллончиков, так и в виде ингаляционных растворов для небулайзеров [2]; показаны средства, разжижающие мокроту (АЦЦ, мукалтин), отхаркивающие (настои подорожника, термопсиса, мать-и-мачехи). Назначают также препараты, оказывающие специфическое стимулирующее действие на организм (антистафилококковый и антигриппозный иммуноглобулин, интерферон и т.д.); средства, повышающие неспецифическую резистентность организма: экстракт элеутерококка (по 40 капель 2 раза в день), настойку женьшеня (по 30 капель 2 раза в день), аралии, родиолы розовой, пантокрина в тех же дозах, сапарала (по 0,05 г. 2 раза в день). Действие этих препаратов многогранно: они положительно влияют на работу иммунной системы, обменные процессы, повышают устойчивость организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды и влияниям инфекционных факторов.

Применяют также антигистаминные средства (димедрол, супрастин, кетотифен и др.), жаропонижающие противовоспалительные препараты (парацетамол, аспирин, анальгин и др.) В тяжелых случаях назначают кортикостероидные гормоны. По показаниям применяют болеутоляющие средства, кислородную, симптоматическую терапию (сосудистые препараты, церебропротекторы и кардиопротекторы). При сухом надсадном кашле помогают либексин, синекод; надо помнить: такой кашель может вызвать тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.

После нормализации температуры тела и исчезновения признаков общей интоксикации целесообразны расширение режима, физиотерапевтические процедуры (массаж, лечебная физкультура - ЛФК, тепловые обертывания).

В комплексном лечении пневмонии ЛФК принадлежит важная роль. Физические упражнения активизируют крово- и лимфообращение, способствуют нормализации нарушенной легочной вентиляции, ускорению процесса рассасывания воспалительного очага, предупреждают образование плевральных спаек, улучшают отток мокроты, укрепляют дыхательную мускулатуру.

Занятия ЛФК назначают после снижения температуры до нормальной или стойкой субфебрильной (до 37,5°С) и при обратном развитии воспалительного очага в легком. Вначале рекомендуются элементарные гимнастические упражнения для конечностей, туловища с небольшой амплитудой движений, дыхательные упражнения в положении лежа. Больному советуют 3-4 раза в день переворачиваться на здоровый бок - это улучшает аэрацию больного легкого. Для уменьшения процесса образования спаек (чаще в диафрагмально-реберном углу) рекомендуется лежать на здоровом боку с валиком под грудной клеткой. Положение на спине уменьшает образование спаек между диафрагмальной плеврой и задней стенкой грудной клетки, положение на спине - между диафрагмальной плеврой и передней грудной стенкой.

Через 3-4 дня вводят упражнения в исходном положении сидя. При улучшении состояния упражнения выполняются в основном стоя, увеличивается число упражнений для рук и ног, туловища, усложняются дыхательные упражнения. Для предупреждения образования плевральных спаек вводятся упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки. Очень большое значение имеет тренировка диафрагмального дыхания в положении лежа. Больной лежит на спине, руки кладет на живот и делает продолжительный выдох, выдувая воздух ртом; руками в это время он надавливает на переднюю брюшную стенку, усиливая выдох.

Наряду с лечебной гимнастикой полезна ходьба в сочетании с дыхательными упражнениями как в медленном, так и в среднем темпе, если позволяет состояние больного.

Сестринский процесс при острых пневмониях

Медицинская сестра устанавливает доверительные отношения с пациентом и выясняет жалобы: сухой кашель, боль в груди при дыхании, затруднение при дыхании, жар и озноб. Выясняются обстоятельства возникновения болезни (переохлаждение, перенесенный грипп), который день болезни, какой была температура тела, какими лекарствами пользовался.

При осмотре медицинская сестра обращает внимание на внешний вид пациента (поверхностное дыхание, односторонний румянец, участие крыльев носа в дыхании). Измеряет температуру тела (повышена или лихорадка постоянного типа), определяет пальпаторно ЧДД (25-35 в одну минуту), пульс (тахикардия), измеряет АД.

- Придать пациенту удобное возвышенное положение в сухой постели.

- Обеспечить приток свежего воздуха.

- Удобно уложить пациента на больной бок в возвышенном положении (уменьшится ощущение боли)

- Подавать увлажненный кислород (через 2% раствор настоя гидрокарбоната) по назначению врача каждый час по 5~ 10 минут.

- Обеспечить пациенту полный покой, научив его мышечной релаксации в первые дни болезни.

- Наложить пузыри со льдом на проекции крупных cосудов через тканевые прослойки.

- На высоте лихорадки выполнить влажное обтирание кожи раствором воды с добавлением спирта, холодную примочку на лоб.

- Регулярно измерять АД, следить за пульсом дыханием пациента, за его внешним видом.

- Организовать дробное питание малыми порциями и обильное питье (если назначил врач).

- По назначению врача осуществить постановку горчичников, подачу противокашлевых средств

- При появлении влажного кашля выполнять массаж грудной клетки.

– Обучить пациента дыхательной гимнастике.

Размещено на Allbest.ru