Розповсюдженість та клініко-генетична характеристика деяких моногенних хвороб у дітей автономної республіки Крим

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Український науковий гігієнічний центр МОЗ України

03.00.15 - Генетика

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Розповсюдженість та клініко-генетична характеристика деяких моногенних хвороб у дітей автономної республіки Крим

Афанасьєва Наталя Олексіївна

Київ-1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському науковому центрі медичної генетики МОЗ і НАН України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор, Бариляк Ігор Романович, Український науковий центр медичної генетики МОЗ і НАН України, директор.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Гаврилюк Юрій Йосипович, Львівський НДІ спадкової патології МОЗ України, завідувач лабораторією;

кандидат медичних наук Скибан Галина Володимирівна, Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, завідувачка поліклінікою.

Провідна установа - Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупіка, кафедра акушерства, гінекології та перінатології, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться “ 22 ” жовтня 1999 р. о 10 00 годині на засіданні спеціалізованої вченоі ради Д 26.604.01 при Українському науковому гігієнічному центрі МОЗ України (253660, м.Київ-94, вул. Попудренка, 50)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського наукового гігієнічного центру ( м. Київ, вул. Попудренка, 50)

Автореферат розісланий “ 7 ” вересня 1999р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Селезньов Б.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Накопичення та систематизація даних про поширеність і клініко-генетичні особливості спадкових хвороб набувають все більшого практичного значення у зв,язку зі збільшенням внеску спадкової патології в захворюваність і смертність не тільки дитячого, але й дорослого населення [БогатирьоваР.В., Бариляк І.Р., Тимченко О.І. та ін., 1997, Сердюк А.М., Бариляк І.Р., Тимченко О.І., Скибан Г.В., 1995]. Тому регіональні дослідження поширеності і клінічних особливостей спадкових захворювань моногенної природи мають надзвичайно важливе значення для планування в галузі охорони здоров'я з урахуванням потреб населення у медико-генетичній допомозі, розробки програм профілактики і лікування цих захворювань. Питома вага таких досліджень стає все більш суттєвою в багатьох країнах світу, а проблеми лікування і профілактики спадкових важких захворювань вирішуються в рамках національних програм. В Україні такими програмами є національна програма “Діти України” та державна програма “Захист генофонду населення України”.

Поширеність спадкових хвороб істотно відрізняється в різних популяціях та етнічних групах [McKusick B.A., 1994]. Найбільш надійні відомості відносно розповсюдженості моногенних захворювань можуть бути отримані шляхом проведення програм масового скринінгу [Краснопольська К.Д., 1987]. На сьогодні в Україні єдиною такою програмою є програма масового скринінгу новонароджених на фенілкетонурію (ФКУ). Завдяки використанню цієї програми з'явилася можливість визначення в кожному регіоні поширеності ФКУ, яка в цілому по Україні визначена як 1:8300 [Бариляк І.Р., Стемпурський Ю.М., 1995], але варіює від 1:12000 в Кривому Розі [Чистик В. Д., Жильцова І. В., Веропотвелян М. М., 1990] до 1:4419 в Чернігівській та Полтавській областях [Степанець А. П., Бєлобровець М. М., Гречаніна О. Я., 1990].

Вивчення же розповсюдженості спадкової патології нервової системи в популяції ускладнене в першу чергу через відсутність програм масового скринінгу, а також через різноманіття клінічних форм та складності диференційної діагностики. Оскільки більшість нервово-м'язових захворювань маніфестує в дитячому віці, то правомірне вивчення їх серед дитячого населення. В Україні такі дані були отримані лише для дитячого населення Донецької області [Садеков І.А., Євтушенко С.К., 1989]. В Автономній Республіці Крим (АРК) такі дослідження не проводилися.

Стрімкий розвиток методів молекулярної генетики в розшифровці тонкої структурно-функціональної організації генома людини, картування на хромосомах багатьох структурних генів призвело до значного прогресу в галузі медичної генетики, дозволило розробити методи точної діагностики та нову стратегію профілактики спадкових захворювань. Визначення типу мутацій в генах членів родин високого ризику моногенних хвороб, таких як ФКУ, спінальна м'язова атрофія (СМА) і м'язова дистрофія Дюшенна (МДД), дозволяє проводити пренатальну діагностику та визначення гетерозиготного носійства з використанням прямих методів аналізу ДНК клітин плоду. Але поширеність різних типів мутацій в регіональних популяціях та аналіз їх асоціації з клінічними формами цих спадкових захворювань вимагають подальшого вивчення. Подібних досліджень у кримській популяції не проводилося.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Робота виконана згідно з темою наукових досліджень Українського наукового центру медичної генетики МОЗ і НАН України “Розробка методів молекулярно-генетичної діагностики найбільш поширених в Україні нейродегенеративних захворювань та розумової відсталості спадкової природи” (номер державної реєстрації - 0197UД19333, шифр теми Ін.109.98.).

Мета дослідження Визначити розповсюдженість і дати клініко-генетичну характеристику деяким спадковим захворюванням моногенної природи серед дитячого населення АРК.

Завдання дослідження:

Визначити показники поширеності ФКУ і спадкової нервово-м'язової патології серед дитячого населення АРК.

Охарактеризувати різні клінічні форми ФКУ, СМА, МДД у хворих з різними типами мутацій генів, що їх детермінують.

Створити банк зразків крові членів сімей з високим ризиком ФКУ, СМА і МДД, які проживають в Криму.

Визначити частоту зустрічальності деяких мутацій у хворих на ФКУ, СМА і МДД в регіоні. генетична моногенна хвороба фенилкетонурія

Наукова новизна одержаних результатів У роботі вперше була визначена поширеність нервово-м'язових захворювань і ФКУ серед дитячого населення АРК, частоти патологічних генів та гетерозиготного носійства ФКУ і СМА, проаналізовані різні клінічні форми захворювань ФКУ, СМА і МДД у кримській популяції. Вперше проведено молекулярно-генетичне обстеження в родинах високого ризику ФКУ, СМА і МДД з Криму, отримані дані про частоту зустрічальності деяких типів мутацій генів у хворих на різні клінічні форми цих захворювань. Використання результатів молекулярно-генетичного аналізу дозволило створити новий підхід для медико-генетичного консультування в родинах високого ризику ФКУ, СМА і МДД, спрямований на безпосереднє визначення гетерозиготного носійства та пренатальної діагностики.

Практичне значення одержаних результатів Дані про поширеність ФКУ та основних нозологічних форм нервово-м'язових спадкових захворювань необхідні при плануванні лікувально-профілактичних заходів у регіоні. Результати дослідження і рекомендації по проведенню програми масового скринінгу на виявлення ФКУ впроваджені до практичної роботи Кримського республіканського медико-генетичного центру (КРМГЦ). Створений банк із 126 зразків крові членів 34 сімей з високим ризиком ФКУ, СМА і МДД. Завдяки проведенню молекулярно-генетичного обстеження в цих сім'ях визначається гетерозиготне носійство названих захворювань та успішно проводиться пренатальна діагностика.

Особистий внесок здобувача Дослідження проводилися протягом 1993-1998 років. Аналіз літератури з даних проблем, архівних документів дитячого неврологічного стаціонару і КРМГЦ, даних міських і районих реєстрів, статистична обробка одержаних результатів виконані автором особисто. Самостійно проводився весь комплекс клініко-генеалогічного обстеження 50 хворих на ФКУ і 42 хворих на нервово-м'язові захворювання, відбирався контингент хворих для біохімічного, електроміографічного, молекулярно-генетичного дослідження, пренатальної діагностики в родинах високого ризику ФКУ, СМА і МДД. У лікуванні всіх обстежених хворих автор брав безпосередню участь.

Апробація результатів дисертації Результати дослідження були повідомлені на II з'їзді медичних генетиків України (Львів, 1995), на II з'їзді неврологів і психіатрів України (Харків, 1997), на науково-практичній конференції “Сучасний стан медичної генетики в Україні” (Київ, 1999), Кримській республіканській науково-практичній конференції “Проведение массових скринирующих программ для выявления врожденных и наследственных заболеваний” (Сімферополь, 1995), засіданнях Кримського республіканського товариства дитячих неврологів (Сімферополь, 1997 - 1998). За темою дисертації опубліковано 4 статей та 3 тезів, перелік їх приведено.

Структура та обсяг дисертації Дисертація написана на 160 сторінках і містить вступ, огляд літератури, основні методи роботи, результати власних досліджень, їх аналіз і узагальнення, висновки, додаток, список літератури, до якого внесено 239 джерел. Робота ілюстрована 31 малюнком, 23 таблицями, 9 виписками з історій хвороб.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження При проведенні програми масового скринінгу на ФКУ матеріалом тестування була капілярна кров новонародженого, зібрана і висушена у вигляді плям на хромографічному папері, що пересилався поштою до КРМГЦ з усіх пологових будинків Криму. Для визначення рівня ФА у сироватці крові використовувалися три методичних підходи: з травня 1989 року - інгібіторний мікробіологічний тест за Гатрі [Guthrie R., 1961] з верифікацією виявленої гіперфенілаланінемії методом тонкошарої хроматографії на пластинах “Silufol” [Smith I., 1981], та з 1994 року - флюориметричне визначення ФА [Kirkman H.N. і інш., 1982] з використанням приладу Флюороскан-2 фірми Labsystems (Фінляндія).

За 1989 - 1998 роки всього проскриновано 199115 новонароджених (91,5% всіх дітей, що народилися ), виявлено 27 хворих на ФКУ. За цей же час також обстежено 7 127 дітей з підозрою на ФКУ. Діагноз уточнений ще в 6 дітей.

Дані про хворих спадковими нервово-м'язовими захворюваннями отримані при обстеженні направлених до КРМГЦ, а також при вивченні архівних матеріалів дитячого неврологічного стаціонару за 1987 - 1998 роки. Дані госпітального реєстру доповнені і перевірені при опитуванні всіх міських та районних дитячих неврологів і педіатрів Криму. Всього виявлено 86 хворих 1983 - 1998 років народження з уточненими спадковими нервово-м'язовими захворюваннями.

Результати клінічних спостережень заносились до медико-генетичної карти, де відображалися дані клініко-генеалогічного анамнезу за загальноприйнятою методикою [Стівенсон А., Давідсон Е., 1972], об'єктивного обстеження соматичного і психоневрологічного статусів з комплексом лабораторних біохімічних методів, електрофізіологічної функціональної діагностики, молекулярно-генетична характеристика.

При вивченні спадкової нервово-м'язової патології підраховувалася розповсюдженість і частота всіх захворювань цієї групи та окремих клінічних форм серед дитячого населення АРК, частоти патологічних генів і гетерозиготного носійства в кримській популяції. При підрахунку були застосовані як одномоментні дослідження, що дають картину ураженості дитячого населення на 1 січня 1999 року, так і довгострокові за період з 1983 по 1998 роки.

Молекулярно-генетичні дослідження проведені групою молекулярно-генетичної діагностики спадкових хвороб Інституту молекулярної біології і генетики НАН України під керівництвом старшого наукового співробітника кандидата біологічних наук Лівшиць Л.А. Всього було зроблено 126 досліджень в 34 сім'ях високого ризику ФКУ, СМА і МДД, які проживають в Криму. Пренатальна діагностика проведена в 5 сім'ях з високим ризиком ФКУ і в одній сім'ї з високим ризиком МДД.

Отримані результати оброблялися методами математичної статистики (Животовський Л.А., 1991; Большев Л.Н., Смирнов Н.В., 1983).

Результати дослідження і аналіз отриманих даних

Розповсюдженість ФКУ серед дитячого населення Автономній Республіки Крим. При вивченні розповсюдженості ФКУ використовувалися дані проведення програми масового скринінгу серед новонароджених АРК за запропонованою нами схемою. Ця схема програми виявлення і лікування ФКУ охоплює всі етапи роботи з сім'єю: з моменту виявлення хворої дитини в пологовому будинку до медико-генетичного консультування сім'ї. Логічним завершенням такої роботи є ідентифікація мутантного гена та пренатальна діагностика при подальшому дітонародженні в родині. Молекулярно-генетичною ланкою на етапах медико-генетичного консультування, а також обов'язковим обліком за прізвищами обстежених новонароджених наша схема організації програми масового скринінгу відрізняється від схеми Цукермана Г.Л., 1987. Показником ефективності проведення скринінгу за такою схемою слугує той факт, що з 1993 року пізнього виявлення хворих на ФКУ в Автономній Республіці Крим не було.

Розповсюдженість ФКУ в Криму - 1 на 7375 новонароджених, частота - (13,562,61)10 з довірчим інтервалом 8,8710 19,7810 при р=0,05, частота патологічного гена ФКУ в популяції, становить 0,011640,0011, частота гетерозиготного носійства - 0,023 або 1:43. Така поширеність ФКУ дещо вища за середню по Україні, але відмінності статистично невірогідні (р0,05).

Враховуючи високу частоту ФКУ в Туреччині [Ozguc M., Seyrantepe V., Tokatli A. і інш., 1997] і етнічну близькість кримських татар до турецької нації, слід було б чекати високої поширеності ФКУ серед кримських татар. Однак, оскільки число обстежених по скринінгу кримських татар серед 15049, які народилися з 1989 року, визначити не є можливим, розповсюдженість ФКУ серед новонароджених кримськотатарської національності можна вважати не нижчою за 1:5016 (виявлено троє хворих). Ця цифра вища, ніж середня популяційна частота в Криму, однак вона отримана на невеликій кількості обстежених (термін репрезентативності - 30000 обстежених) і може змінитися при збільшенні вибірки новонароджених.

Розповсюдженість спадкових нервово-м'язових захворювань у дітей в АРК. Сумарна частота нервово-м'язових захворювань серед дитячого населення Криму - (21,02,26)10 з довірчим інтервалом 16,810 25,510 при р=0,05, розповсюдженість - 1:4770 (табл.1). Хворі, померлі до цього часу, також як і діти, старші за 15 років, до вибірки не включалися.

Таблиця 1

Частота нервово-м'язових захворювань серед дитячого населення АРК

Частота міопатій достовірно вища за частоту аміотрофій (р0,05). При підрахунку окремих нозологічних форм м'язових дистрофій з'ясовано, що вони зустрічаються з частотами: форма Ландузі-Дежеріна - 0,4910, дистрофічна міотонія - 0,4910, дистальна міопатія - 0,2510, непрогресуючі форми міопатій - 5,3610 (мал.1, Б).

За статевою приналежністю серед міопатій без урахування МДД переважали хлопчики (р0,05), серед хворих на мотосенсорні невропатіі частіше зустрілися дівчатка (р0,05). Хворі на СМА за статтю розподілені майже порівну.

У групі міопатій у 50% зустрічалася МДД. Це захворювання як найбільш часту форму нервово-м'язових хвороб відмічає і багато авторів [Emery А., 1991, Mcmillan J.C., Harper P.S., 1994]. Оскільки дане захворювання має зчеплений зі статтю характер успадкування, доцільно частоту поширеності МДД розраховувати і на число живих новонароджених хлопчиків [Петрін А.М., 1989]. Частота МДД - (17,483,36)10 з довірчим інтервалом при р=0,05 11,4310 25,4910; розповсюдженість - 1: 5 719 хлопчиків, які народилися живими, що співпадає з частотами в інших європейських популяціях [Danieli G.A., 1984].

У групі денерваційних аміотрофій переважала СМА (мал.1,А). Оскільки для даного захворювання характерна висока смертність у дитячому віці, нами визначена його частота з урахуванням померлих хворих серед тих, що народилися живими з 1983 року: (7,261,42)10 з довірчим інтервалом при р=0,05 4,7110 10,6710 , розповсюдженість - 1:13765. Частота патологічного гена в популяції - 0,008520,00077, частота гетерозиготного носійства - 0,0169 або 1:59, що відповідає літературним даним [Вельтищев Ю.Є., Темін П.О., 1998]. Частота СМА І у Криму серед тих, що народилися живими - (1,120,56)10, загальна поширеність СМА II і III серед дітей АРК - (6,141,3)10.

Клінічна та молекулярно-генетична характеристика хворих на ФКУ. При аналізі клінічної симптоматики хворі на ФКУ були розділені на дві групи: І група - виявлені програмою масового скринінгу новонароджених (27 дітей) і II група - хворі з 1985 року народження, які не пройшли скринінг (23 дитини). За статтю хворі на ФКУ розподілені майже порівну, як і в роботах багатьох авторів [Guttler F., Hansen G., 1977, Маринчева Г.С., Гаврилов В.І., 1988]. В обох групах хворих переважала класична форма ФКУ. Клінічні симптоми у хворих, що спостерігалися нами, були виражені таким чином (табл. 2.).

Результати проведеного дослідження показують, що достовірні відмінності в групах спостерігалися як за фенотипічними ознаками (колір волосся, райдужних оболонок очей), так і за показниками психимоторного, мовного та інтелектуального розвитку. Потрібно зазначити, що найбільш чутливим до порушення дієти виявився мовний розвиток: без затримки мови розвивалися тільки 35,3% хворих. Середній рівень ФА крові у хворих із затримкою мови був вищим, ніж у хворих без порушень мовного розвитку (р0,05).

До атипічної ФКУ було віднесено 4 випадки захворювання. У трьох з них рівень ФА не перевищував 15 мг% на розширеній дієті та при проведенні навантажувальної проби, перебіг захворювання був легким. У випадку хворої А. кримськотатарської національності з кровноспорідненого шлюбу захворювання мало злоякісний перебіг процесу (постійні клоніко-тонічні судоми, резистентні до лікування, зниження інтелекту до ступеня ідіотії) на фоні адекватної дієтотерапії, що дозволило передбачити наявність у неї ФКУІІІ в наслідок дефіциту дигідроптеридинсинтетази.

Аналіз результатів дієтотерапії хворих першого року життя показав, що 6 з 12 дітей, що отримували "Берлофен", мали ускладнення у вигляді анемії, вторинних імунодефіцитних станів. У двох випадках ці ускладнення сприяли розвитку важких гнійно-септичних процесів, що привело до смерті хворих. У дітей, що лікувалися іншими препаратами, ускладнень не спостерігалося.

Таблиця 2

Клінічна симптоматика у хворих на класичну форму ФКУ

Примітка: * - оцінювалося в дітей старших за один рік;

** - оцінювалося в дітей старших за три роки.

Молекулярно-генетичне обстеження було проведене у 20 хворих і 44 членів 18 родин з високим ризиком ФКУ. Мажорна мутація R408W в 12 екзоні гена фенілаланінгідроксилази (ФАГ) була виявлена на 24 із 40 хромосом (60%) у 90% хворих: у 6 пробандів в гомозиготному стані (30%), у 12 (60%) - в гетерозиготному, в компаунді з неідентифікованою мутацією. Тільки у двох хворих на ФКУ (10%) R408W не була знайдена, тобто були наявні інші мутації гена ФАГ.

При аналізі наявності R408W у хворих на різні клінічні форми ФКУ з'ясовано, що в 94,4% класична форма ФКУ визначалася “мажорною” мутацією: 33,3% - в гомозиготному стані, 61,1% - в гетерозиготному. В єдиного обстеженого хворого на атипічну форму ФКУ мутація не ідентифікована.

З 36 обстежених батьків 19 (52,8%) були носіями мутації R408W гена ФАГ. Всі обстежені родини виявилися інформативними за аналізом зчеплення мутацій гена ФАГ з алельними варіантами VNTR та STR локусів гена ФАГ.

Для запобігання повторним випадкам ФКУ в 5 родинах підвищеного ризику застосовувалася пренатальна діагностика методом ДНК-аналізу мутації R408W біоптату ворсин хоріона. У 4-х сім'ях мутація R408W у плодів не виявлена. Вагітність рекомендувалося зберігати, народилося 4 здорових дитини.

У родині Б. плід був гетерозиготним носієм мутації R408W. Через те, що вірогідність ФКУ у плода дорівнювала 50%, вагітність рекомендували перервати. Однак сім'я відмовилася від переривання: народилася дитина, хвора на ФКУ.

Клінічна та молекулярно-генетична характеристика хворих на СМА. З 26 хворих на СМА, виявлених у регіоні, під особистим спостереженням здобувача знаходилося 16 хворих з 15 сімей. Діагностика форм СМА проводилася за загальноприйнятими критеріями (Mansat T.l., Daves K.E., 1992): І типом страждали 4 хворих, II типом - 7 хворих, III типом - 5 хворих; співвідношення типів І: II: III -1:1,75:1,25. Перевага другого типу СМА спостерегається в більшості популяцій (Dubowitz V., 1991; Mansat T.l., Daves K.E., 1992).

Складність діагностики СМА І типу полягала в неможливості проведення електроміографічного дослідження поверхневими електродами в дітей раннього віку. Троє хворих загинули у віці до 2-х років від вторинних пневмоній, один пацієнт живий в 4 роки, і в його клінічній картині почали виявлятися ознаки СМА II-III типів: атрофія м'язів і розвиток контрактур суглобів. Це спостереження дозволяє погодиться з думкою Zerres K.,1995 про те, що за допомогою існуючих діагностичних критеріїв неможливо дати прогноз про тривалість захворювання в конкретного хворого. У групі хворих на СМА III спостерігався випадок з псевдогіпертрофіями гомілкових м'язів у хворого хлопчика, що викликало потребу диференційної діагностики з МДД. Подібні випадки описані й іншими авторами (Hausmanova-Petrusewicz I., Zaremba J., Borkowska J., 1985; Dubowitz V., 1991) і, певно, слугують відображенням клінічного поліморфізму цієї патології. Виявлення гомозиготної делеції 7-8-го екзонів гена SMN у цього хворого свідчить на користь цього припущення.

Молекулярно-генетичне обстеження проводили 3-м хворим на СМА I типу, 4-м хворим на СМА II типу та 3-м хворим на СМА III типу і 19 батькам 10 родин високого ризику СМА. У 100% обстежених хворих було виявлено гомозиготну делецію гена SMN, делеції 5-го екзона гена NAIP не знайдено. Виявлення у хворих на всі типи СМА однакової делеції гена SMN показує, що хвороби Вердніга-Гоффмана та Кугельберга-Веландера є однією нозологією, як відзначено й у багатьох роботах (Gilliam I. C., Brzustowicz L. M., Castilla L. H. та ін.,1990; Brzustowicz L. M., Lehner T., Castilla L. H. та ін.,1990; Melki J., Abdelhak S., Sheth P. та ін.,1990).

У 10 з 11 пробандів (90,9%) делеція захоплювала 7-й та 8-й екзони гена SMN. В одного пацієнта СМА III типу делеція захоплювала тільки 7-й екзон названого гена. У клінічній картині захворювання в цього хворого специфічних особливостей не спостерігалося. Всі батьки були гетерозиготними носіями відповідних делецій гена SMN. Отримані дані частоти зустрічальності делецій гена SMN у хворих на СМА в кримській популяції свідчать про високу інформативність аналізу даної мутації при проведенні пренатальної діагностики в сім'ях високого ризику СМА.

Клінічна та молекулярно-генетична характеристика хворих на МДД. Під час досліджень ми спостерігали 17 хворих на МДД з 15 сімей. Середній вік хворих на час маніфестації МДД - 4,82 0,42 року.

Результати дослідження показали, що при збільшенні тривалості процесу у хворих наростали м'язові атрофії, поперековий лордоз, деформація грудної клітки, контрактури суглобів, псевдогіпертрофії м'язів поменшали. Ураження серця спостерігалися в 35,3% всіх хворих. На електрокардіограмах відмічалися ознаки метаболічних порушень в міокарді, в одного хворого зафіксовані рідкі лівошлуночкові екстрасістоли, в двох хворих - гіпертрофія лівого шлуночка. Інтелект був знижений у 29,4% всіх пацієнтів з МДД. Характерно, що порушення інтелекту відмічалися у хворих з раннього дитинства, а не з'являлися з віком хворого. Таку закономірність відзначали й інші автори (Emery A.E.H., 1987).

У всіх 17 хворих оцінювалися порушення моторики за шкалою оцінки рухових можливостей хворих на тазово-поперекові форми прогресуючої м'язової дистрофії за Бадаляном Л.О., 1988. Серед хворих з тривалістю хвороби до 5 років сума балів вища за 100 (І стадія процесу) спостерігалася в 20% пацієнтів, в інших 80% дітей підсумок становив 82 - 67 балів, що відповідає II стадії хвороби. У групі хворих, що страждають на МДД більше за 5 років, II стадія захворювання відмічалася тільки в 28,6% дітей, інші мали суму балів від 10 до 46 (III стадія процесу). Повністю здатність ходити втратили 57,1% хворих другої групи в 13,750,45 років, на 7-8-м році від початку захворювання.

Біохімічне обстеження проведене 14 з 17 спостережених хворих. Найбільш характерним - у 100% обстежених хворих - було підвищення концентрації креатинфосфокінази (КФК), як відзначається і в багатьох роботах (Гехт Б.М., Ільїна Н.А., 1982; Engel A.G., Banker B.Q., 1986). Середній рівень КФК у сироватці крові був 92802128 од/л. Інші ферменти були підвищені не завжди, але в більш ніж половині випадків: рівень аланінтрансферази (АЛТ) - у 64,3% хворих, аспартаттрансферази (АСТ) - у 71,4% хворих.

Особливий інтерес викликає обстеження 15 матерів хворих. Клінічних ознак захворювання, відхилень у неврологічному статусі не спостерігалося у жодної з них. Рівень КФК був підвищений у 100% обстежених жінок і складав у середньому 632128 од/л; підвищення АЛТ і АСТ у сироватці крові не відмічалося. Враховуючи дані клініко-генеалогічного анамнезу, біохімічного і молекулярно-генетичного аналізів, можна зробити висновок в тому, що всі обстежені матері були носіями мутантного гена дистрофіна, мутацію de novo у пробанда не можна припустити в жодному випадку.

Молекулярно-генетичне обстеження проводили у 7 хворих на МДД з 6-ти сімей з високим ризиком захворювання. Делеції в різних ділянках гена дистрофіна знайдені в 4-х пробандів (57,1%): в трьох випадках протяжні - 50-52 та 3-6 екзонів гена у двох хворих сибсів, та в одного хворого - 50-го екзона гена дистрофіна. Всі обстежені сім'ї виявилися інформативними для проведення пренатальної діагностики і визначення гетерозиготного носійства в родичок жіночої статі за внутрішньосімейним аналізом зчеплення мутантного гена дистрофіна з поліморфними маркерами STR45, STR49, PERT87.

Допологова діагностика МДД (мал.2.) була проведена в одній сім'ї М. с двома хворими на МДД сибсами (дослідження проведене в молекулярно-генетичному науковому центрі Академії медичних наук Росії, м. Москва, завідувач лабораторією - д.б.н. Євграфов О.В.). Обстежена амніотична рідина в 12 тижнів вагітності, у плоду делеції 3-6 екзона гена дистрофіна не виявлено. Народився здоровий хлопчик.

ВИСНОВКИ

Частота ФКУ в Криму - (13,562,61)10, частота патологічного гена в кримській популяції становить 0,011640,0011, частота гетерозиготного носійства - 0,023 або 1:43; розповсюдженість ФКУ - 1: 7 375 новонароджених.

“Мажорна” мутація R408W спостерігалася в 60% мутантних хромосом у 90% обстежених хворих на ФКУ. У хворих на класичну форму ФКУ у 94,4% випадків визначалась мутація R408W. У хворого на атипову форму “мажорна” мутація R408W не виявлена.

Сумарна частота нервово-м'язових захворювань серед дітей Криму - (21,02,26)10 дитячого населення, розповсюдженість - 1:4770. Частота МДД - (6,61,3)10 дитячого населення або (17,483,36)10 живих новонароджених хлопчиків, розповсюдженість - 1:5719 живих новонароджених хлопчиків. Частота інших м'язових дистрофій: форма Ландузі-Дежеріна - 0,4910 дитячого населення, дистрофічна міотонія - 0,4910, дистальна міопатія - 0,2510, непрогресуючі форми міопатій - 5,3610.

Частота всіх типів СМА у Криму - (5,41,1)10 дитячого населення. З урахуванням померлих хворих серед тих, що народилися живими з 1983 року, частота всіх типів СМА - (7,261,42)10, розповсюдженість - 1:13765, частота патологічного гена в популяції - 0,008520,00077, частота гетерозиготного носійства - 0,0169 або 1:59. Частота СМА I у Криму серед тих, що народилися живими - (1,120,56)10, загальна зустрічальність СМА II и III - (6,141,3)10. Співвідношення типів СМА - I: II: III - 1:1,75:1,25.

Створено банк із 126 зразків крові членів 34 сімей з високим ризиком ФКУ, СМА і МДД, що дозволило провести молекулярно-генетичну діагностику і підвищити ефективність медико-генетичного консультування в цих сім'ях. Всі обстежені родини інформативні для проведення пренатальної діагностики; у хворих на ФКУ “мажорна” мутація R408W виявлена у 90%, у хворих на різні типи СМА делеції гена SMN - в 100%, у хворих на МДД делеції гена дистрофіна - в 57,1%.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Мусиенко С. И., Лившиц Л. А., Бычкова А. М., Афанасьева Н. А., Сопко Н. И., Бариляк И. Р. Анализ мутаций и полиморфизма 30-нуклеотидных тандемных повторов гена фенилаланингидроксилазы в семьях с високой степенью риска фенилкетонурии из различных областей Украины // Журнал АМН Украины. - 1996. - Т.2, №3. - С.488 - 494.

2.Экшиян А.Ю., Лившиц Л.А., Бычкова А.М., Афанасьева Н.А., Бариляк И. Р. Молекулярно-генетический анализ спинальной мышечной атрофии (СМА) в семьях високого риска из разных регионов Украины // Цитологія і генетика. - 1997. - Т.31, №6. - С.75 - 81.

3.Афанасьева Н.А., Долгополова Л.А., Лившиц Л.А., Бариляк И.Р. Результаты массового скрининга новорожденных на фенилкетонурию в Республике Крым //В сб: Проблеми екологічної і медичної генетики і клінічної імунології, К.-Луганськ. - 1997. - Вип.3. - С.3 - 7.

4.Афанасьева Н.А., Бычкова А.М., Лившиц Л.А., Бариляк И.Р. Клиническая и молекулярно-генетическая характеристика больных фенилкетонурией в Республике Крым // Цитологія і генетика. - 1998. - Т.32, №1. - С.8 - 14.

5.Мусієнко С.I., Лівшиць Л.А., Бичкова Г.М., Афанасьєва Н.О. Аналіз мутації R408W у хворих на фенілкетонурію в Україні // Матеріали II з'їзду медичних генетиків України. - Львів. - 1995. - С.103.

6.Екшіян О.Ю., Гришко В.Г., Михайлець Л.П., Афанасьєва Н.О., Лівшиць Л.А., Бариляк I.Р. Застосування молекулярно-генетичних методів для діагностики найбільш поширених нервово-м'язових захворювань // Український вісник психоневрології. - Харків. - 1997. - Т.5. - Вип.2 (13). - С.162 - 164.

7.Афанасьева Н.А. Распространенность наследственных нервно-мышечных заболеваний среди детского населения Автономной Республики Крым // Матеріали науково-практичної конференції “Сучасний стан медичної генетики в Україні”. - Київ, 1999. - С.12.

АНОТАЦІЇ

Афанасьєва Н.О. Розповсюдженість та клініко-генетична характеристика деяких моногених хвороб у дітей Автономної Республіки Крим. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальностю 03.00.15 - генетика. - Український науковий гігієнічний центр МОЗ України, Київ, 1999.

Дисертацію присвячено питанням розповсюдженісті фенілкетонурії та спадкових нервово-м'язових захворювань у дітей Криму, їхній клінічній і молекулярно-генетичній характеристиці. У роботі вперше визначені популяційні частоти фенілкетонурії, спінальної м'язової атрофії, м'язової дистрофії Дюшенна, дано аналіз різних клінічних форм цих захворювань, їхніх особливостей у кримській популяції. Вперше проведено молекулярно-генетичне обстеження хворих - мешканців Криму на вказані захворювання, отримано дані, що характеризують різні клінічні форми у хворих з різними типами мутацій генів. Використання результатів молекулярно-генетичного аналізу дозволило створити новий підхід для медико-генетичного консультування в родинах високого ризику ФКУ, СМА і МДД, спрямований на безпосереднє визначення гетерозиготного носійства та пренатальної діагностики.

Ключові слова: фенілкетонурія, спінальна м'язова атрофія, м'язова дистрофія Дюшенна, розповсюдженість, молекулярно-генетичний аналіз.

Afanaseva N.A. Prevalence and clinical-genetic features of some monogenic diseases among children in The Crimean Autonomous Republic. - Manuscript.

The thesis is presented for the degree of the candidate of medical sciences by speciality 03.00.15 - genetics. - Ukrainian scientific centre of Hygiene of Ukraine, Kyiv, 1999.

The dissertation is devoted to prevalence, clinical and molecular genetic researches of fenylketonuria and inherited neuromuscular diseases among children in Crimea. The Crimean population frequencies of fenylketonuria, spinal muscular atrophy, Duchenne muscular dystrophy are established at first. Different clinical forms of these diseases and their peculiarities in the Crimea are described. The molecular genetic analyses of Crimean patiens are obtained at first. Characterization of different clinical forms of patiens with different types of mutations of determinating genes is defined. Obtained results make possible to contract the new approach to medical genetic consultation in families with high risk of fenylketonuria, spinal muscular atrophy, Duchenne muscular dystrophy and to determine the prenatal diagnostics.

Key words: fenylketonuria, spinal muscular atrophy, Duchenne muscular dystrophy, prevalence, molecular genetic analysis.

Афанасьева Н.А. Распространенность и клинико-генетическая характеристика некоторых моногенных заболеваний у детей Автономной Республики Крым. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 03.00.15 - генетика. - Украинский научный гигиеничесний центр МОЗ Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена распространенности и клинико-генетической характеристике фенилкетонурии (ФКУ) и наследственных нервно-мышечных заболеваний моногенной природы среди детского населения Автономной Республики Крым. В работе впервые рассматриваются вопросы клинического полиморфизма этих заболеваний в крымской популяции, ассоциации разных клинических форм с детерминирующими их генами.

Для изучения распространенности ФКУ нами использованы данные проведения скринирующей программы на выявление ФКУ среди новорожденных Автономной Республики Крым за 1989-1998 годы. Показано, что частота ФКУ в Крыму - (13,562,61)10 новорожденных, частота патологического гена в популяции - 0,011640,0011, частота гетерозиготного носительства - 0,023 или 1:43; распространенность ФКУ - 1: 7 375 новорожденных.

В диссертации рассматриваются вопросы по лечению больных ФКУ. Показано, что наиболее чувствительным к нарушениям диетотерапии является речевое развитие: без задержки речи развивались только 35,3% больных. Средний уровень фенилаланина крови у больных с задержкой речи был достоверно выше, чем у больных без нарушений речевого развития (р0,05). Обсуждаются осложнения диетотерапии при лечении больных первого года жизни препаратом “Берлофен”.

Впервые проведено молекулярно-генетическое обследование 20 больных ФКУ из 18 семей, проживающих в Крыму. Мажорная мутация R408W в 12 экзоне гена фенилаланингидроксилазы (ФАГ) наблюдалась в 60% мутантных хромосом у 90% обследованных больных, причем у 6 пробандов - в гомозиготном состоянии (30%), у 12 (60%) - в гетерозиготном, в компаунде с неидентифицированной мутацией. Только у двух больных ФКУ (10%) R408W не была обнаружена, т.е. были другие мутации гена ФАГ. У больных классической формой ФКУ в 94,4% случаев определялась мажорная мутация R408W. У больного атипичной формой R408W не обнаружена.

При изучении распространенности наследственной нервно-мышечной патологии были применены как одномоментные исследования, дающие картину пораженности детского населения на 1 января 1999 года, так и долгосрочные за период с 1983 по 1998 годы. Суммарная частота нервно-мышечных заболеваний среди детей Крыма - (21,02,26)10 детского населения, распространенность - 1:4770.

В группе миопатий в 50% случаев встретилась мышечная дистрофия Дюшенна (МДД). Частота МДД - (6,61,3)10 детского населения или (17,483,36)10 живых новорожденных мальчиков, распространенность - 1:5719 живых новорожденных мальчиков. Результаты исследования показали, что поражения сердца наблюдались у 35,3% всех больных. Интеллект был снижен у 29,4% всех пациентов с МДД, причем задержка умственного развития отмечалась с рождения, а не развивалась с возрастом больного. При обследовании 15 матерей больных МДД был сделан вывод о том, что в каждой из обследованных семей мать явилась носителем мутантного гена дистрофина, мутацию de novo у пробанда нельзя было предположить ни в одном случае.

Прочие мышечные дистрофии наблюдались с частотой: форма Ландузи-Дежерина - 0,4910 детского населения, дистрофическая миотония - 0,4910, дистальная миопатия - 0,2510, непрогрессирующие формы миопатий - 5,3610 детского населения.

Частота всех типов спинальной мышечной атрофии (СМА) в Крыму - (5,41,1)10 детского населения. С учетом умерших больных среди родившихся живыми с 1983 года частота всех типов СМА - (7,261,42)10, распространенность - 1: 13 765, частота патологического гена в популяции - 0,008520,00077, частота гетерозиготного носительства - 0,0169 или 1:59. Частота СМА I в Крыму среди родившихся живыми - (1,120,56)10, общая встречаемость СМА II и III - (6,141,3)10. Соотношение I: II: III типов СМА - 1:1,75:1,25.

Впервые проведено молекулярно-генетическое обследование больных МДД и СМА, проживающих в Крыму. У больных разными типами СМА делеции гена SMN обнаружены в 100% случаев, у больных МДД делеции гена дистрофина - в 57,1%. Определено, что все обследованные семьи информативны для проведения пренатальной диагностики.

Использование результатов молекулярно-генетичесного анализа создает новый подход к медико-генетичесному консультированию в семьях високого риска ФКУ, СМА и МДД, дает возможность непосредственного определения гетерозиготного носительства и пренатальной диагностики этих заболеваний. Результаты исследования и рекомендации по проведению скринирующей программы на виявление ФКУ внедрены в практическую деятельность Крымского республиканского медико-генетичесного центра.

Ключевые слова: фенилкетонурия, спинальная мышечная атрофия, мышечная дистрофия Дюшенна, распространение, молекулярно-генетический анализ.

Размещено на Allbest.ru