Ефективність застосування прогестерону в корекції гіперкапнії та дихального ацидозу у хворих з хронічним легеневим серцем

Размещено на http://www.allbest.ru/

19

Академія медичних наук України

Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ ПРОГЕСТЕРОНУ В КОРЕКЦІЇ ГІПЕРКАПНІЇ ТА ДИХАЛЬНОГО АЦИДОЗУ У ХВОРИХ ІЗ ХРОНІЧНИМ ЛЕГЕНЕВИМ СЕРЦЕМ

14.01.27 - пульмонологія

БАГРІЙ Дана Ярославівна

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України (директор - академік АМН України, доктор медичних наук, професор Ю.І.Фещенко)

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, професор Гаврисюк Володимир Костянтинович, завідувач клініко-функціональним відділенням Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ: доктор медичних наук, професор Шуба Неоніла Михайлівна, професор кафедри терапії і ревматології Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України доктор медичних наук, професор Конопльова Лідія Федорівна, професор кафедри госпітальної терапії №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця

ПРОВІДНА УСТАНОВА: Інститут терапії АМН України

Захист відбудеться " 26" червня 1999 року о 15⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.522.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України (252000, м. Київ, МСП-650, узвіз Протасів Яр, 7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України (252000, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7).

Автореферат розісланий "25" травня 1999 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Ж.Б. Бегоулєва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Сучасна епідеміологічна ситуація в Україні характеризується суттєвим збільшенням захворюваності та хворобливості населення туберкульозом і неспецифічними захворюваннями легень (Ю.І.Фещенко , 1997).

Головною причиною інвалідності та смертності хворих хронічними запальними захворюваннями легень є розвиток декомпенсованого хронічного легеневого серця (И.П. Замотаев, 1988; В.П. Сильвестров і співавт., 1990; И.И. Сахарчук, 1990; Ю.Н. Шишмарев і співавт., 1990; E. Weitzenblum et al., 1981).

Легеневе серце є частим ускладненням хронічного туберкульозу легень (Ю.В. Кулачковский, 1981) та однією із провідних причин смерті хворих (Г.А. Калиничев, В.Л. Добин, 1989). При розповсюджених формах хронічного фіброзно-кавернозного туберкульозу легень легенево-серцева недостатність спостерігається в середньому у 60 % хворих (М.М.Коваленко, 1986). Найбільш несприятливим прогнозом для життя характеризується група хворих із хронічним легеневим серцем, яке ускладнилось розвитком гіперкапнії (Medical Research Council Working Party, 1981; S.Al-Damluji, 1988). У цих хворих традиційне лікування, що включає оксигенотерапію, як правило, є малоефективним (T.Evans, 1983).

Пусковими механізмами розвитку гіперкапнії при захворюваннях легень є обструктивні та рестриктивні розлади легеневої вентиляції (А.П.Зильбер, 1989). Помірного ступеня гіперкапнія є можливою лише у випадках, коли ці розлади мають зворотній характер. У хворих із значними органічними змінами легень тривале підвищення напруги вуглекислого газу в крові приводить до втрати чутливості центральних хеморецепторів до вуглекислого газу, що обумовлює посилення альвеолярної вентиляції та як наслідок - подальше прогресування гіперкапнії. Єдиним способом її корекції у цієї категорії хворих є стимуляція легеневої вентиляції.

Одним із ефективних методів боротьби із гіповентиляцією альвеол є електростимуляція діафрагми (Е.Ю. Манакова та співавт., 1986). Однак позитивний ефект від електростимуляції спостерігається лише під час проведення сеансів, в зв'язку з чим метод застосовується головним чином при гострій дихальній недостатності в хірургічній практиці (А.Л.Приймак та співавт., 1982; 1983; В.Н. Васильев, Е.С. Побегалов, 1990). У лікуванні хворих із хронічною гіперкапнією необхідні методи та засоби, які забезпечують тривалу стимуляцію легеневої вентиляції.

Ще в 1905 році M.P. Fitzgerald та J.S. Haldane відзначили відмінності в напрузі вуглекислого газу в альвеолярному повітрі у чоловіків та жінок (у жінок цей показник був вищим у середньому на 8 мм рт.ст.). Напруга вуглекислого газу в альвеолярному повітрі суттєво знижується під час вагітності (R.L. Goodland et al., 1954), а також під час другої фази менструального циклу (R.L. Goodland, W.T. Pommerenke, 1952), що дозволило припустити наявність у гормона жовтого тіла стимулюючого впливу на легеневу вентиляцію. З часом ця властивість прогестерону була підтверджена при дослідженні здорових чоловіків-добровольців і хворих і хронічними обструктивними захворюваннями легень (F.D. Sutton et al., 1975; J.B. Skatrud, J.A. Dempsey, 1983; S.Al-Damluji, 1986). Однак до нинішнього часу не вивчений можливий взаємозв'язок між вмістом прогестерону в сироватці крові та ступенем гіперкапнії та дихального ацидозу. Більшість робіт проведені без врахування динаміки газового складу крові, тобто в достатній мірі не визначені можливості застосування прогестерону в корекції гіперкапнії у хворих із хронічним легеневим серцем.

ЗВ'ЯЗОК РОБОТИ З НАУКОВИМИ ПРОГРАМАМИ, ПЛАНАМИ ТА ТЕМАМИ

Робота є фрагментом комплексної теми ОК. 91.62 “ Вивчити роль спад-коємно обумовлених дефектів системи зсідання крові, балансу ейкозаноїдів та дисгормональних розладів в розвитку високої легеневої гіпертензії” клініко-функціонального відділення Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ. Вивчити ефективність застосування прогестерону в корекції гіперкапнії та дихального ацидозу у хворих із хронічним легеневим серцем.

ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Вивчити залежність між вмістом прогестерону у сироватці крові та ступенем гіперкапнії і дихального ацидозу у хворих із хронічним легеневим серцем.

2. Дослідити вплив прогестерону на газовий склад та кислотно-основний стан крові та визначити можливості препарату в корекції гіперкапнії та дихального ацидозу.

3. Визначити можливі механізми його впливу на стан вентиляційної функції легень і показники режиму дихання.

Вивчити початок проявів фармакодинамічного ефекту прогестерону та строки його максимальної дії з метою обрання оптимальної схеми застосування препарату в комплексному лікуванні хворих.

НАУКОВА НОВИЗНА РОБОТИ

Вперше вивчена кореляційна залежність між вмістом прогестерону в сироватці крові та ступенем гіперкапнії та дихального ацидозу у хворих із хронічним легеневим серцем.

Отримані нові дані щодо впливу прогестерону на газовий склад і кислотно-основний стан крові, що свідчать про можливості його застосування в корекції гі-перкапнії та дихального ацидозу.

На основі дослідження впливу прогестерону на стан вентиляційної функції легень, показники режиму дихання визначений найбільш вірогідний механізм дії препарату - посилення легеневої вентиляції за рахунок збільшення глибини та зменшення частоти дихання, частки мертвого простору в загальному обсязі вентиляції.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ РОБОТИ, ВПРОВАДЖЕННЯ В ПРАКТИКУ

В результаті проведених досліджень розроблене обгрунтування для застосу-вання прогестерону з метою корекції гіперкапнії та дихального ацидозу у хворих із хронічним легеневим серцем.

Вивчений початок проявів фармакодинамічного ефекту прогестерону та строки його максимального ефекту, в результаті визначена оптимальна схема за-стосування препарату в комплексному лікуванні.

Впровадження результатів в практику буде сприяти підвищенню ефектив-ності лікування хворих із хронічним легеневим серцем, розвиток якого усклад-нився гіперкапнією та дихальним ацидозом.

Результати роботи впроваджені в клініках Інституту фтизіатрії і пульмоно-логії ім. Ф.Г.Яновського АМН України, Клінічній лікарні нафтопереробної про-мисловості України, клінічній лікарні № 30 Мінського району м. Києва.

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ

Основні положення дисертації висвітлені на 7 Національному конгресі по хворобам органів дихання (Москва, 1997), науково-практичних конференціях Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України (1996, 1997).

ПУБЛІКАЦІЇ. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових робіт. КОНКРЕТНИЙ ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ДИСЕРТАНТА

Особистий внесок полягає в розробці всіх наукових положень дисертації. Автор прийняла безпосередню участь в плануванні етапів роботи, проведенні клінічних та інструментальних досліджень. Збір даних, обробка первинної документації та матеріалу, статистична обробка результатів, їх інтерпретація повністю винонані особисто дисертантом.

ОБСЯГ І СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ

Робота викладена на 122 сторінках, містить 12 таблиць, 15 малюнків, складається із вступу, огляду літератури, глави “Матеріал і методи досліджень”, двох глав власних досліджень, завершення, висновків, практичних рекомендацій, покажчика 214 літературних джерел.

ЗМІСТ РОБОТИ

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЬ. Для вирішення визначеної мети і завдань обстежено 62 хворих (чоловіки у віці від 39 до 70 років) захворюваннями бронхолегеневої системи різного характеру. Розподіл хворих в залежності від нозологічної належності наведений у таблиці 1.

Таблиця 1 - Розподіл хворих в залежності від характеру захворювання

Характер захворювання	Кількість хворих
	абс.	%
Хронічний обструктивний бронхіт	45	72,6
Фіброзуючий альвеоліт	9	14,5
Кістозна гіпоплазія легень	4	6,5
Кіфосколіоз	2	3,2
Синдром Піквіка	1	1,6
Бронхоектатична хвороба	1	1,6
Всього	62	100,0

Більшість обстежених (45) склали хворі хронічним обструктивним бронхітом. Слід зазначити, що хронічний обструктивний бронхіт як супутнє захворювання спостерігався практично у всіх хворих із іншими нозологічними формами. Хворі знаходились на обстеженні та лікуванні в клінікофунк-ціональному відділенні інституту, розташованому на базі Республіканської клінічної лікарні нафтопереробної промисловості України.

Діагноз захворювання встановлювали на основі даних клінічного, рентгенологічного методів, показників функції зовнішнього дихання, електрокардіографії, ехокардіографії та лабораторних досліджень, при необхідності - бронхологічного та інших методів дослідження.

При визначенні ступеня легеневої недостатності (ЛН) та стадії недостатності кровообігу (НК) використовували критерії клінічних класифікацій О.Г. Дембо та М.Д. Стражеска-В.Х. Василенка.

ЛН II ступеню спостерігалась у 37 хворих, ЛН III ступеню - у 25.

У всіх хворих мала місце застійна недостатність кровообігу: НК II А стадії - у 42, НК II Б стадії - у 20.

Разом з лікуванням основного захворювання всім хворим проводилась терапія, що мала на меті зменшення ступеню серцевої декомпенсації (сечогінні засоби, строфантин, периферійні вазодилататори, препарати калію, антиагреганти). Призначенню прогестерону передував період підтримуючої терапії, при цьому відбір хворих проводився при стабілізації стану і показників газового складу крові на протязі не менш, ніж 2 тижні. Стабільні протягом базисної терапії показники газового складу і кислотно-основного стану крові, режиму дихання та вентиляційної функції легень вважали контрольними при вивченні фармакодинамічної дії прогестерону.

Вивчення вентиляційної функції легень проводилось за даними комп'ютерної обробки спірограми, кривої потік-об'єм форсованого видоху, даних загальної плетизмографії тіла з використанням апарату “Bodytest” фірми “Erich Jager” (ФРН).

Аналізували наступні показники: дихальний об'єм (VT, л), частоту дихання (BF, за 1 хв.), хвилинний об'єм дихання (MV, л/ хв.,), життєву емність легень (VC max.), форсовану життєву ємність легень (FVC ex), об'єм форсованого видоху за 1 секунду (FEV₁), коефіцієнт Тіффно (FEV₁ / VC max.), миттєві максимальні швид-кості видоху на рівні 25 % FVC ex (MEF₂₅), 50 % FVC ex (MEF₅₀ ), 75 % FVC ex (MEF ₇₅), пікову швидкість видоху (PEF). Всі показники, за винятком VT, BF і MV були приведені в процентне відношення до належних величин (згідно P.Kristujeck et al. - загальна плетизмографія тіла, за Клементом Р.Ф. із співробіт. (1984) - спірографія та крива потік-об'єм форсованого видоху).

Визначення газового складу та кислотно-основного стану крові проводили мікрометодом на автоматичному аналізаторі “AVL-945” фірми “AVL”. Розраховували наступні показники: концентрацію іонів водню (рН), напругу вуглекислоти (РаСО₂ , мм рт.ст.), буферні основи (ВВ, ммоль.л^-1 ), надлишок буферних основ (ВЕ, ммоль.л^-1), істиний бікарбонат крові (АВ, ммоль.л^-1), напругу кисню (РаО₂, мм рт.ст.), насичення крові киснем (О₂, sat.,%).

У 26 хворих проведене визначення концентрації прогестерону у сироватці крові радіоімунологічним методом на кафедрі радіології Київської академії після-дипломної освіти із використанням стандартних наборів фірми “Cea-Ire- Sorin” (Франція) на апараті “Mark-3” (США).

Результати проведених досліджень оброблені методом кореляційного аналізу, варіаційної статистики, методом оцінки різниць співставлених середніх величин на комп'ютері “Cardio-200”.

ВМІСТ ПРОГЕСТЕРОНУ В СИРОВАТЦІ КРОВІ ТА ЙОГО КОРЕЛЯЦІЯ З РІВНЕМ ГІПЕРКАПНІЇ ТА ДИХАЛЬНОГО АЦИДОЗУ

Гіперкапнія є причиною розвитку дихального ацидозу. Підвищення напруги вуглекислого газу в артеріальній крові приводить спочатку до зниження відношення НСО₃^- /РаСО₂ та зменшення рН (Богомолов В.М. та співавт., 1979; West J., 1988). Збільшення РаСО₂ повинно супроводжуватися й деяким підвищенням вмісту бікарбонатів в зв'язку з дисоціацією вугільної кислоти, яка утворюється при надлишку СО₂. Однак, незважаючи на це, відношення НСО₃^- / РаСО₂ знижується.

При стійкому дихальному ацидозі наступає компенсаторна затримка НСО₃^- в нирках. При цьому напруга вуглекислого газу в клітинах ниркових канальців збільшується й вони виділяють більшу кількість іонів водню, тобто більш кислу сечу. Протони при цьому виводяться у вигляді Н₂РО₄⁺ або NH₄⁺, а іони НСО₃^- реарбсорбуються. В результаті підвищується вміст НСО₃^- в сироватці, і відношення НСО₃^-/ РаСО₂ вертається до нормального рівня (стан компенсованого дихального ацидозу). Нирки лише іноді здатні повністю компенсувати ацидоз, тому рН звичайно не повертається до нормального рівня. Ступінь ниркової компенсації оцінюють за таким показником, як надлишок буферних основ (ВЕ). В умовах компенсації ВЕ підвищується, при декомпенсованому ацидозі вертається до вихідного стану (West J., 1988).

Таким чином, найбільш інформативними показниками гіперкапнії та дихального ацидозу є РаСО₂. рН, НСО₃^- та ВЕ.

Одним із головних завдань цієї роботи було вивчення можливих кореляційних залежностей між вмістом в крові прогестерону та рівнем гіперкапнії і дихального ацидозу у хворих із хронічним легеневим серцем.

Обстежено 26 хворих (чоловіки у віці від 43 до 64 років). Із них хронічний обструктивний бронхіт було діагностовано у 20, фіброзуючий альвеоліт -у 3, кістозну гіпоплазію легень - у 2, бронхоектатичну хворобу - у 1.

Всі хворі при вступі до стаціонару мали клінічні ознаки легеневої недостатності та застійної недостатності кровообігу: ЛН II ступеню спостерігалась у 15 випадках, ЛН III ступеню - в 11; НК II А стадії - в 16, НК II Б стадії - в 10.

Гіперкапнія в період обстеження мала місце у 18 пацієнтів, у 8 - показник РаСО₂ був нижчим за 45 мм рт.ст.

Вміст прогестерону в крові коливався в досить широких межах (від 0,1 до 4,9 нмоль/л), що відповідає відомостям літератури (Прибылова Н.Н. та співавт., 1984) про суттєві індивідуальні відмінності значень цього показника не тільки серед хворих, але й серед здорових осіб. При кореляційному аналізі відзначена пряма залежність між рівнем прогестерону та рН крові (P<0,01) та близька до вірогідної зворотня залежність між рівнем прогестерону та РаСО₂ (t = 1,86) і НСО₃^- (t = 1,51). Таким чином, зменшення вмісту прогестерону в сироватці крові супроводжується зменшенням рН та збільшенням НСО₃^- , тобто збільшенням ступеня гіперкапнії та дихального ацидозу. Залежності між концентрацією прогестерону та показником ВЕ не спостерігалось. Отримані результати обумовлюють необхідність вивчення можливості за-стосування прогестерону з метою корекції гіперкапнії та дихального ацидозу у хворих із хронічним легеневим серцем.

ВПЛИВ ПРОГЕСТЕРОНУ НА ГАЗОВИЙ СКЛАД, КИСЛОТНО-ОСНОВНИЙ СТАН КРОВІ ТА ПОКАЗНИКИ ЛЕГЕНЕВОЇ ВЕНТИЛЯЦІЇ У ХВОРИХ ІЗ ХРОНІЧНИМ ЛЕГЕНЕВИМ СЕРЦЕМ

Визначення динаміки показників газового складу, кислотно-основного стану крові та легеневої вентиляції протягом доби після введення прогестерону (1,0 мл 2,5 % розчину внутрішньом'язово) проведене у двох хворих із гіперкапнією крові.

Дослідження проведено простим сліпим методом за наступною методикою. Протягом першої доби в 9 годин ранку реєстрували вихідні показники вентиляції, газового складу та кислотно-основного стану крові, після чого хворому вводили внутрішньом'язово 1,0 мл фізіологічного розчину.

Наступну реєстрацію показників здійснювали через 1, 3, 6 та 24 години. Наступного дня дослідження проводили в аналогічному порядку після введення прогестерону.

В результаті суттєвого впливу прогестерону на газовий склад та рН крові не спостерігалось, в зв'язку з чим подальші дослідження проводилися протягом тижня з щоденним застосуванням прогестерону (по 1,0 мл 2,5 % розчину) та щоденною реєстрацією показників. Обстежено 6 хворих (чоловіки у віці від 47 до 59 років). У 4 із них був діагностований хронічний обструктивний бронхіт, у 2 - ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт. При вступі до клініки ЛН II ступеню спостерігалась в 4 випадках, ЛН III ступеню - в 2. У всіх хворих мали місце ознаки застійної недостатності кровообігу у великому колі: II А стадії -у 5, II Б стадії - у 1. При вступі хворим призначали лікування, яке було спрямоване на ліквідацію загострення хронічного бронхіту та проявів серцевої декомпенсації, після чого проводилась підтримуюча терапія (антиагреганти, вазодилататори, при необхідності - сечогінні засоби). Відбір хворих для подальшого дослідження проводився після стабілізації стану та показників газового складу крові на протязі не менше, ніж 2 тижні.

Після застосування прогестерону протягом 7 днів суттєва позитивна клінічна динаміка (зменшення задухи та цианозу) спостерігалась у 2 із 6 хворих. Виразні зміни газового складу крові (зменшення ступеня гіперкапнії та гіпоксемії) виявлялись в середньому через 5 діб від початку лікування прогестероном. Поряд із зменшенням РаСО₂ спостерігалось збільшення рН крові, що вказувало на зменшення ступеня дихального ацидозу. Статистичний аналіз показників, що був проведений методом оцінки різниць співставлених середніх величин, свідчить про вірогідне зменшення РаСО₂ через тиждень від початку лікування (-5,9 + 1,64; t = 3,598).

В процесі лікування спостерігалась тенденція до збільшення VC, FEV₁, MEF₂₅ та PEF, однак зміни показників були статистично невірогідними. Динаміка показників режиму дихання в процесі лікування прогестероном протягом 7 днів також була несуттєвою. Мала місце тенденція до збільшення дихального об'єму та зменшення частоти дихання.

Таким чином, початкові прояви фармакодинамічного ефекту прогестерону на газовий склад та рН крові відзначаються в кінці тижня від початку лікування. Подальше вивчення впливу препарату було здійснено протягом 3-тижневого курсу лікування.

Обстежено 28 хворих (чоловіки у віці від 33 до 70 років). Із них хронічний бронхіт був діагностований у 19 хворих, ідіопатичний альвеоліт - у 4, кістозна гіпоплазія легень - у 2, торакодіафрагмальна форма хронічного легеневого серця - у 2, синдром Піквіка - у 1.

При вступі до клініки ЛН II ступеню спостерігалась в 16 випадках, ЛН III ступеню - в 12. У всіх хворих мали місце ознаки застійної недостатності кровообігу : II А стадії - у 19, II Б стадії - у 9.

Нарівні із лікуванням основного захворювання всі хворі отримували терапію, яка була спрямована на зменшення ступеня серцевої декомпенсації (сечогінні засоби, строфантин, вазодилататори, препарати калію, антиагреганти). Призначенню прогестерону передував період підтримуючої терапії, при цьому відбір хворих проводився при стабілізації стану та показників газового складу крові на протязі не менше, ніж 2 тижні.

В таблиці 2 наведені показники газового складу та рН крові в процесі базисної (підтримуючої) терапії.

Як видно із наведених даних, показники газового складу та рН крові в процесі базисної терапії були стабільними, що дало підстави вважати їх контрольними у вивченні фармакодинамічної дії прогестерону. Слід зауважити, що склад базисної терапії був незмінним протягом усього періоду лікування прогестероном

Таблиця 2 - Показники газового складу та рН крові в процесі базисної терапії (M + m, n = 28)

Показник	Вихідні	Через 2 тижні	t
рН	7,353 + 0,0057	7,349 + 0,0054	0,510
PaCO2, мм рт.ст.	55,8 + 0,74	56,4 + 0,86	0,529
PaO2, мм рт.ст.	55,0 + 1,52	54,1 + 1,68	0,397

Дослідження газового складу та кислотно-основного стану крові, показників легеневої вентиляції проведені безпосередньо перед призначенням прогестерону (по 1,0 мл 2,5 % розчину щоденно) та через 1, 2 і 3 тижні лікування.

У всіх хворих після лікування спостерігався позитивний клінічний ефект - зменшення задухи, цианозу, покращання витривалості при фізичних навантаженнях. Слід однак зазначити, що подібна клінічна оцінка ефективності лікування є досить суб'єктивною, в зв'язку з чим в основі вивчення фармакодинамічної дії прогестерону був аналіз динаміки гіперкапнії, гіпоксемії, показників кислотно-основного стану крові та легеневої вентиляції.

Результати вивчення газового складу та кислотно-основного стану крові в процесі лікування прогестероном наведені в таблиці 3.

Як видно із таблиці, вихідні показники (в період стабілізації перед призначенням прогестерону) свідчили про наявність у хворих некомпенсованого дихального ацидозу (зменшення рН, збільшення ВЕ та РаСО₂), а також нарівні із значною гіперкапнією спостерігались ознаки помірної артеріальної гіпоксемії (зменшення РаО₂ і О₂ sat.).

В процессі лікування прогестероном мало місце суттєве зниження рівня гі-перкапнії та зменшення ступеня дихального ацидозу. Динаміка рівня гіпоксемії була менш суттєвою.

Вплив препарату на газовий склад та кислотно-основний стан крові проявлявся вже через 1 тиждень від початку лікування, однак найбільш значна динаміка спостерігалась через 2 тижні, після чого зміни показників були незначними. Вихідні показники кривої потік-об'єм форсованого видоху свідчили про значні зміни вентиляційної функції легень змішаного генезу. В процесі лікування спостерігалась деяка тенденція до покращання показників бронхіальної прохідності. Нарівні з цим мало місце вірогідне збільшення VC, що, можливо, пов'язано із покращанням функціонального стану дихальних м'язів. Тобто, суттєве збільшення VC при незначних змінах показників бронхіальної прохідності є скоріше наслідком покращання газового складу та кислотно-основного стану крові (завдяки деяким іншим факторам), ніж його причиною.

Застосування прогестерону сприяло змінам режиму дихання - протягом лікування спостерігалось вірогідне збільшення VT і зменшення BF, при цьому хвилинний об'єм дихання залишався практично без змін (таблиця 4).

Якщо врахувати, що величина анатомічного мертвого простору у дорослої людини становить у середньому 150 мл, то його частка в загальному об'ємі вентиляції в процесі лікування зменшилась із 21,9 % до 18,9 %. Не виключено, що позитивний вплив прогестерону на газовий склад та кислотно-основний стан крові може бути обумовлений також і іншими механізмами, однак стимуляція дихання та підвищення ефективності вентиляції за рахунок зменшення частки мертвого простору в її загальному обсязі є очевидними.

Підсумовуючи отримані дані, можна прийти до висновку, що застосування прогестерону в комплексному лікуванні хворих з хронічним легеневим серцем сприяє суттєвому зменшенню ступеня гіперкапнії, дихального ацидозу та (дещо в меншій мірі) гіпоксемії. Найбільш вірогідним механізмом зазначеного ефекту препарату є стимулюючий вплив на дихальний центр, відновлення його чутливості

до двоокису вуглероду. При цьому спостерігається збільшення дихального об'єму з деяким зменшенням частоти дихання, що обумовлює зменшення частки мертвого простору в загальному обсязі легеневої вентиляції.

В процессі лікування прогестероном спостерігається тенденція до покращання бронхіальної прохідності та вірогідного збільшення життєвої ємності легень.

Вплив прогестерону на газовий склад та кислотно-основний стан крові проявляється вже через 1 тиждень від початку лікування, однак найбільш значна динаміка спостерігається через 2 тижні, після чого має місце відносна стабілізація показників.

Отримані дані дозволяють рекомендувати застосування прогестерону при гіперкапнії у хворих з хронічним легеневим серцем.

Таблиця 3 - Зміни газового складу та кислотно-основного стану крові в процесі лікування прогестероном на протязі 3 тижнів (M + m, n = 28)

Показник	1 вихідні	2 через 1 тиждень	3 через 2 тижні	4 через 3 тижні	Р
pH	7,349+0,0054	7,352+0,0057	7,362+0,060	7,360+0,0061
PaCO2 (мм.рт.ст.)	56,4+0,86	52,3+0,70	49,7+0,65	48,2+0,58	P1-2,3,4<0,001 P2-3<0,05 P2-4<0,001
BE (ммоль/л)	3,1+0,47	2,0+0,50	0,9+0,61	-0,2+0,59	P1-3<0,01 P1-4<0,001 P2-4<0,01
BE ecf. (ммоль/л)	5,5+0,45	3,8+0,56	2,5+0,60	-0,1+0,57	P1-2<0,05 P1-3,4<0,001 P2-3,4<0,001
BB (ммоль/л)	50,9+0,62	50,0+0,57	48,8+0,61	47,7+0,60	P1-3<0,05 P1-4<0,001 P2-4<0,01
HCO3- (ммоль/л)	31,3+0,41	29,3+0,45	27,2+0,47	25,1+0,50	P1-2,3,4<0,001 P2-3,4<0,001 P3-4<0,001
SB (ммоль/л)	25,8+0,40	25,1+0,42	23,5+0,40	23,3+0,39	P1-3,4<0,001 P2-3,4<0,01
PaO2 (мм рт.ст.)	54,1+1,68	58,8+1,41	56,6+1,54	56,8+1,23	P1-2<0,05
O2 sat. (%)	85,0+1,14	87,9+0,69	87,0+0,76	87,1+0,73	P1-2<0,05

Таблиця 4 - Динаміка показників режиму дихання в процесі лікування прогестероном протягом 3 тижнів (M + m, n = 28)

Показник (% від належн.)	1 вихідні	2 через 1 тиждень	3 через 2 тижні	4 через 3 тижні	Р
VT (л)	0,699+ 0,0293	0,739+ 0,0363	0,782+ 0,0290	0,795+ 0,0335	P1-3 < 0,05
BF (за 1 хв.)	23,1+ 1,16	21,3+ 1,22	20,1+ 1,09	19,3+ 1,05	P1-4 < 0,05
MV (л/хв.)	15,8+ 0,63	15,5+ 0,52	15,4+ 0,67	15,3+ 0,68

ВИСНОВКИ

У хворих із хронічним легеневим серцем спостерігається зворотня за-лежність між рівнем вмісту прогестерону у сироватці крові та ступенем гіперкапнії ї дихального ацидозу.

Застосування прогестерону в комплексному лікуванні хворих із хронічним легеневим серцем, ускладненим розвитком гіперкапнії, сприяє зменшенню ступеню задухи, цианозу, покращенню витривалості при фізичних навантаженнях.

В процесі лікування прогестероном має місце суттєве зниження рівня гіперкапнії та зменшення ступеню дихального ацидозу. Вплив препарату на газовий склад та кислотно-основний стан крові проявляється через 1 тиждень від початку лікування, досягаючи максимуму протягом 2 тижнів, після чого має місце стабілізація показників.

Прогестерон не здійснює суттєвого впливу на показники бронхіальної прохідності, в процесі його застосування спостерігається деяке збільшення життє-вої ємності легенів.

В механізмі позитивного впливу прогестерону на газовий склад та кислотно-основний стан крові важливе значення має його стимулюючий ефект на легеневу вентиляцію із збільшенням глибини та зменшенням частоти дихання, частки мертвого простору в загальному об'ємі вентиляції.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою корекції гіперкапнії та дихального ацидозу у хворих з хронічним легеневим серцем рекомендується застосування в комплексному лікуванні стимулятора легеневої вентиляції прогестерону.

Препарат застосовується в дозі 1,0 мл 2,5 % розчину внутрішньом'язово щоденно протягом трьох тижнів.

Список опублікованих автором праць за темою дисертації

1. Механизмы развития и возможности коррекции гиперкапнии у больных с хроническим легочным сердцем/ В.К. Гаврисюк, Д.Я. Багрий, Н.А. Морозова, А.И. Ячник // Український пульмонологічний журнал.-1996.- №3.-С.39-42.

2. Эффективность применения прогестерона в комплексе лечения больных с хроническим легочным сердцем / В.К. Гаврисюк, Н.А. Морозова, Д.Я. Багрий, Т.В. Яхница // Український кардіологічний журнал.-1996.-№3.- С.187.

3. Багрий Д.Я. Эффективность прогестерона в коррекции гиперкапнии у больных с хроническим легочным сердцем // Український пульмонологічний журнал.-1997.-№4.-С.60-61.

4. Багрий Д.Я. Применение прогестерона в коррекции гиперкапнии у боль-ных с хроническим легочным сердцем // 7 нац.конгресс по болезням орг. дыхания. Тез.докл.- Москва, 1997.- №640.

5. Коррекция режима вентиляции в лечении больных с хронической дыха-тельной недостаточностью / В.К. Гаврисюк, А.И. Ячник, Т.В. Яхница, Д.Я. Багрий, Ж.Е. Путиенко // Український пульмонологічний журнал.- 1999.- №1.- С.13-17.

легеневе серце дихальний ацидоз прогестерон

Анотації

Багрій Д.Я. Ефективність застосування прогестерону в корекції гіперкапнії та дихального ацидозу у хворих з хронічним легеневим серцем.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 - пульмонологія.- Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України, Київ, 1998.

Дисертація присвячена вивченню можливостей корекції гіперкапнії та дихального ацидозу у хворих з хронічним легеневим серцем за допомогою прогестерону. В результаті встановлений позитивний вплив препарату на газовий склад та кислотно-основний стан крові, який проявляється через 1 тиждень від початку лікування, досягаючи максимуму через 2 тижня, після чого спостерігається стабілізація показників. В механізмі дії прогестерону має значення його стимулюючий ефект на легеневу вентиляцію із збільшенням глибини та зменшенням частоти дихання та частки мертвого простору в загальному об'ємі вентиляції. Застосування прогестерону сприяє зменшенню ступеня задухи, цианозу, покращанню витривалості при фізичних навантаженнях.

Ключові слова: хронічне легеневе серце, гіперкапнія крові, прогестерон.

Bagriy D.Ya. Efficacy of progesterone in management of hypercapnia and respiratory acidosis in cor pulmonale patients.- Manuscript.

Theses for a candidate's degree in specialty 14.01.27 - Pulmonology.-Yanovsky Institute of Phthisiology and Pulmonology of Academy of Sciences of Ukraine, Kyiv, 1988.

The dissertation is dedicated to the management of hypercapnia and respiratory acidosis using progesterone in cor pulmonale patients. The positive effect of progesterone on blood gas composition and acid-base system develops 1 week after initiation of therapy, achieving its maximum in 2 weeks. Then the stable level of physiological indices is usually observed. The pharmacodynamics of progesterone comprises stimulation of pulmonary ventilation - an increase of tidal volume, and reduction of respiration rate and dead space. The administration of progesterone promotes the decrease of dyspnea, cyanosis and increases the exercise tolerance.

Key words: cor pulmonale; hypercapnia; progesterone.

Багрий Д.Я. Эффективность применения прогестерона в коррекции гиперкапнии и дыхательного ацидоза у больных с хроническим легочным сердцем.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27-пульмонология.- Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена изучению возможностей коррекции гиперкапнии и дыхательного ацидоза у больных с хроническим легочным сердцем с помощью прогестерона. Предпосылкой выполнения работы явились данные литературы о стимулирующем влиянии гормона желтого тела на легочную вентиляцию.

Проведено изучение корреляционных зависимостей уровня гиперкапнии и дыхательного ацидоза от концентрации в крови прогестерона у больных с хроническим легочным сердцем. Определение содержания прогестерона в сыворотке крови осуществляли радио иммунологическим методом. При корреляционном анализе выявлена прямая зависимость между уровнем прогестерона и рН крови (p<0,01) и близкая к достоверной обратная зависимость между уровнем прогестерона и напряжением углекислого газа, а также истинным бикарбонатом крови. Таким образом, уменьшение содержания прогестерона в сыворотке крови сопровождается увеличением степени гиперкапнии и дыхательного ацидоза.

Полученные данные обусловили необходимость изучения возможностей применения прогестерона с целью коррекции гиперкапнии и дыхательного ацидоза у больных с хроническим легочным сердцем.

Изучение динамики показателей газового состава, кислотно-основного состояния крови и легочной вентиляции на протяжении суток после введения прогестерона (1,0 мл 2,5 % раствора внутримышечно) проведено у двух больных простым слепым методом. В первые сутки в 9 часов утра регистрировали исходные показатели, после чего больному вводили внутримышечно 1 мл физиологического раствора. Последующую регистрацию показателей осуществляли через 1, 3, 6 и 24 часа. На следующий день исследования проводили в аналогичном порядке после введения прогестерона. Существенного влияния прогестерона на газовый состав и кислотно-основное состояние крови не наблюдалось, в связи с чем дальнейшие исследования проводили на протяжении недели с ежедневным введением прогестерона (по 1,0 мл 2,5 % раствора) и ежедневной регистрацией показателей.

Обследовано 6 больных. При поступлении в клинику больным назначали лечение, направленное на ликвидацию обострения хронического бронхита и признаков сердечной декомпенсации, после чего проводилась поддерживающая терапия (антиагреганты, вазодилататоры, при необходимости - мочегонные средства). Отбор больных для дальнейшего исследования проводился после стабилизации состояния и показателей газового состава крови на протяжении не менее чем 2 недели.

После применения прогестерона в течение 7 суток существенная положительная клиническая динамика (уменьшение одышки и цианоза) наблюдалась у 2 из 6 больных. Выраженные изменения газового состава крови (уменьшение степени гиперкапнии и гипоксемии) выявлялись в среднем через 5 дней от начала лечения прогестероном. Наряду с уменьшением напряжения в крови углекислого газа наблюдалось увеличение рН крови, что указывало на уменьшение степени дыхательного ацидоза.

В процессе лечения наблюдалась тенденция к увеличению жизненной ем-кости легких, объема форсированного выдоха за первую секунду, пиковой скорости выдоха, возрастанию дыхательного объема и уменьшению частоты дыхания.

Таким образом, начальные проявления фармакодинамического эффекта прогестерона на газовый состав и рН крови отмечаются через неделю от начала лечения. Дальнейшее изучение влияния препарата проводилось на протяжении трехнедельного курса лечения.

При поступлении в клинику больным проводилось лечение основного заболевания и терапия, направленная на уменьшение степени сердечной декомпенсации. После стабилизации состояния назначалась поддерживающая терапия на период не менее 2 недель до назначения прогестерона.

Исследование газового состава и кислотно-основного состояния крови, показателей легочной вентиляции проведены непосредственно перед назначением прогестерона и через 1, 2 и 3 недели лечения.

У всех больных после лечения наблюдался положительный клинический эффект - уменьшение одышки, цианоза, улучшение переносимости физических на-грузок.

Исходные (в период стабилизации) показатели газового состава и кислотно-основного состояния крови свидетельствовали о наличии у больных выраженной гиперкапнии, умеренной гипоксемии, некомпенсированного дыхательного ацидоза. В процессе лечения прогестероном имело место существенное снижение уровня гиперкапнии и уменьшение степени дыхательного ацидоза. Динамика уровня гипоксемии была менее выраженной. Влияние препарата проявлялось уже через 1 неделю от начала лечения, однако наиболее выраженная динамика наблюдалась через 2 недели, после чего изменения показателей были незначительными. Применение прогестерона способствовало изменению режима дыхания - увеличению дыхательного объема и уменьшению частоты дыхания, что обусловило уменьшение доли мертвого пространства в общем объеме легочной вентиляции. Последнее свидетельствует о стимулирующем влиянии препарата на дыхательный центр, что в значительной мере объясняет его корригирующее действие на газовый состав крови.

Ключевые слова: хроническое легочное сердце, гиперкапния крови, прогестерон.

Размещено на Allbest.ru

...