Современные методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной терапии.

Реферат

Современные методы диагностики ТЭЛА

Выполнила: студентка 615 группы

Лечебного факультета

Данчинова Н.М.

Преподаватель:

доцент Пачерских Ф.Н.

Иркутск, 2013.



Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) -- это закупорка (окклюзия) артериального русла лёгких (ствола, правой или левой лёгочной артерии и/или их ветвей) тромботическими массами различного калибра, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения (тромбоз глубоких вен (ТГВ) ног и илео-кавального сегмента, таза, т.е. в бассейне нижней полой вены, редко - в бассейне верхней полой вены), реже - в правом предсердии или в правом желудочке сердца.

Механическая закупорка ствола или ветвей легочной артерии тромбоэмболом сопровождается генерализованным спазмом лёгочных артериол, что приводит к резкому ограничению кровотока в лёгких.

ТЭЛА - самая частая нераспознаваемая причина смерти у госпитализированных больных, отвечающая за гибель сотен тысяч пациентов ежегодно. Необходимость в знании этой патологии тем более остра, что почти в 70% случаев правильный диагноз не устанавливается. Без лечения смертность при ТЭЛА составляет около 30%, в первую очередь в связи с рецидивирующими эмболиями. Однако постановка диагноза с проведением эффективной терапии сопровождается снижением смертности до 2-8%. Хотя даже при своевременно установленном диагнозе спасти жизнь пациента удаётся не всегда, смертность в 4-6 раз выше в случаях, когда ТЭЛА нераспознана. Таким образом, быстрая и точная диагностика ТЭЛА поистине спасает жизнь.

Диагностика ТЭЛА. Общие положения

К рутинным методам диагностики при подозрении на ТЭЛА относятся рентгенография грудной клетки, анализ газов крови и ЭКГ.

Хотя рентгенологические признаки ТЭЛА (дисковидные ателектазы, плевральный выпот, подъём половины диафрагмы) неспецифичны, рентгенография позволяет исключить другие причины одышки и болей в грудной клетке. ТЭЛА часто сопровождается гипоксемией, однако более чем в 20% случаев парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (PaO2) нормально и не изменён альвеолярно-артериальный градиент кислорода [D(A-a)O2]. Диагностически полезны (особенно при рецидивах) электрокардиографические признаки перегрузки правого желудочка, такие как инверсия зубца Т в отведениях V1-V4, желудочковый комплекс типа QR в отведении V1, классический признак S1Q3T3 и полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Однако эти изменения появляются только при обширных эмболиях, а также определяются при перегрузке правого желудочка другой этиологии.

Таким образом, клинические признаки и результаты стандартных лабораторных и инструментальных методов диагностики ТЭЛА лишь повышают вероятность правильного диагноза, но не позволяют достоверно подтвердить или исключить его. Рутинные методы диагностики используют не столько для подтверждения диагноза ТЭЛА, сколько для исключения других заболеваний, которые протекают со сходной клинической симптоматикой (инфаркта миокарда, плевритов, пневмонии, хронических обструктивных заболеваний лёгких, пневмоторакса - раздел «дифференциальная диагностика»).

Согласно рекомендациям ЕОК 2008 г. к чувствительным и специфичным методам диагностики ТЭЛА относятся определение уровня D-димера, ЭхоКГ, спиральная компьютерная томография с контрастным усилением (КТ-ангиография) грудной клетки, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких, ангиопульмонография, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (УЗИ, КТ-венография).

Электрокардиография (ЭКГ)

тромбоэмболия легочный артерия электрокардиография

Наиболее доступный метод исследования. При ТЭЛА может выявить нарушения ритма, проводимости, вольтажа желудочковых комплексом и процесса реполяризации, признаки перегрузки правых отделов сердца.

Острая эмболия лёгочной артерии приводит к внезапному появлению лёгочной гипертензии и развитию острого лёгочного сердца, характерными электрокардиографическими признаками которого являются:

o Признак Q _III -S _I (QR _III -RS _I).

o Подъём сегмента ST в отведениях III, aVF, V _1,2 и дискордантное снижение сегмента ST в отведениях I, aVL, V _5,6.

o Появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V _1,2.

o Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

o Появление признаков перегрузки правого предсердия (P-pulmonale) в отведениях II, III, aVF.

o Быстрая положительная динамика указанных изменения при улучшении состояния больного.

Указанные изменения ЭКГ встречаются всего в 15-40% случаев и чаще наблюдаются при закупорке просвета лёгочной артерии наполовину или более. ЭКГ остаётся нормальной более чем в 27% случаев ТЭЛА. Фоновые заболевания сердца могут давать сходные с характерными для ТЭЛА изменения ЭКГ, ещё больше снижая специфичность метода.

Описанный ещё в 1935 году синдром S _I Q _III T _III, который многие клиницисты считают патогномоничным для ТЭЛА, далеко не редко встречается и в отсутствие ТЭЛА.

Одним из основных признаков острого лёгочного сердца является электрокардиографический синдром Мак-Джин-Уайта (S _I Q _III T _III ): внезапное появление глубоких зубцов S _Iи Q _III, отрицательного T _III. Эти изменения обусловлены резким поворотом сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке и значительным преобладанием электрической активности правого желудочка и правой половины межжелудочковой перегородки. В III стандартном отведении определяется выраженный зубец q(Q), иногда достаточно глубокий. Небольшой амплитуды зубец q нередко регистрируется также в отведении aVF. Во II стандартном отведении патологический зубец Q отсутствует. Зубцы q(Q) в отведениях III и aVF нередко сопровождаются подъёмом сегмента ST в виде монофазной кривой, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т. В дальнейшем в III и aVF отведениях образуется отрицательный зубец Т. Выраженный зубец Q _III сопровождается появлением заметного зубца S в I стандартном отведении. Выраженный зубец S определяется обычно и в отведении aVL. Сегмент ST в I, aVL, а иногда и во II отведении нередко расположен ниже изолинии (см. также «дифференциальная диагностика» - «инфаркт миокарда» - «электрокардиографическая дифференциальная диагностика») [71].

Нарушения ритма: выраженная синусовая тахикардия, а иногда и другие нарушения ритма - мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия, эктопический ритм из атриовентрикулярного соединения, нарушение атриовентрикулярной проводимости и др.

Признаки острой перегрузки правых отделов сердца:

o Отклонение электрической оси сердца вправо или тенденция к такому расположению. Например, до острой ситуации ЭОС была расположена горизонтально. При развитии эмболии лёгочной артерии ЭОС может стать нормальной или вертикальной.

o Увеличивается амплитуда R во II, III и aVF отведениях.

o Определяется электрическая ось сердца S _I -S _II -S _III (признаки поворота сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади).

o P pulmonale, указывающий на развитие перегрузки правого предсердия с высокими остроконечными зубцами P _II,III,aVF.

Признаки гипертрофии или перегрузки правого желудочка в грудных отведениях:

o Увеличение амплитуды или появление высокого зубца R в правых грудных отведениях V _1, V _2, V _3R. ЭКГ в этих отведениях может иметь вид R, Rs, qR, а иногда даже QR. В редких случаях в этих отведениях регистрируется комплекс QS. Это заставляет иногда проводить дифференциальный диагноз с инфарктом миокарда передне-септальной области.

o Регистрация выраженного зубца S _V5,6.

o Развитие признаков полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса с регистрацией ЭКГ типа rsRЧ в V _1,2 и с появлением уширенного зубца S _V5,6.

o Снижение амплитуды зубца R _V5,6 с уменьшением соотношения R/S в отведениях V ₄ -V _6.

o Увеличение времени активации правого желудочка в отведениях V _1,2.

o Подъём или снижение сегмента ST в отведениях V _1,2. Подъём сегмента ST в отведениях V _1,2 отмечается чаще при массивной эмболии сосудов малого круга, выпуклость сегмента ST обращена кверху. Депрессия сегмента ST обычно наблюдается при умеренном повышении давления в системе лёгочной артерии.

o Снижение сегмента ST в отведениях V _4-6.

o Появление отрицательного зубца Т в отведениях V _1-3. Иногда при эмболии лёгочной артерии отмечается отрицательный зубец Т не только в этих отведениях, а с V ₁ по V ₆, что обусловлено ухудшением питания левого желудочка.

o Регистрация позднего зубца R в отведении aVR.

o Увеличение амплитуды зубца P в отведениях V _1-5.

Регистрируются изменения вольтажа желудочкового комплекса в прекардиальных отведениях (R _V1 +S _V6 > 10 мм), и возможны нарушения реполяризации (формирование отрицательного Т и депрессия сегмента ST в правых грудных отведениях).

Придавая значение ЭКГ, необходимо помнить, что эти изменения могут быть транзиторными. Продолжительность выявления их в зависимости от тяжести варьируют от нескольких минут до нескольких часов. Такая ускользаемость или скоротечность информации, а также вообще её отсутствие ни в коем случае не должны служить обоснованием исключения ТЭЛА. Лишь обширные ТЭЛА, как правило, сопровождаются в той или иной степени характерными и более длительными ЭКГ изменениями. При ТЭЛА мелких ветвей ЭКГ малоинформативна: поворот электрической оси вправо, тахикардия, полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушение процессов реполяризации, атипичный высокий P-pulmonale в отведениях II, III, aVF появляется поздно.

Хотя специфичность и чувствительность каждого ЭКГ-признака ТЭЛА невысоки, оценка их сочетания в клиническом контексте подозрения на ТЭЛА существенно повышает вероятность диагноза. ЭКГ должна выполняться в динамике и сравниваться с той, которая снималась до болезни. Тогда можно приблизиться к объективности выводов.

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки - метод, обладающий невысокой чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА. По мнению большинства современных авторов, основная ценность бесконтрастной рентгенографии состоит в исключении других состояний, имеющих сходную с легочной эмболией клиническую картину (пневмоний, опухолей, пневмоторакса, отека легких и др.). Рентгенограммы могут оказать помощь в интерпретации перфузионных сцинтиграмм легких. В ряде случаев удается поставить диагноз по результатам бесконтрастной рентгенографии, однако отсутствие патологии ни в коей мере не исключает легочной эмболии, в том числе так называемой массивной.

В большинстве случаев ТЭЛА сопровождается появлением на рентгенограмме малоспецифичных рентгенологических признаков: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; инфильтрация легочной ткани (спустя 12-36 ч от начала заболевания); выбухание конуса легочной артерии; увеличение правых отделов сердца; расширение верхней полой вены и др.

Эти признаки лишь с определенной степенью вероятности могут быть ассоциированы с возникновением ТЭЛА, причём только в тех случаях, когда они сочетаются с клиническими симптомами эмболии (внезапно наступающей одышкой, болями в грудной клетке и т.д.).

Более специфичным, но относительно редким признаком ТЭЛА является симптом Вестермарка - обеднение легочного рисунка в области поражения, что свидетельствует о массивной эмболии легочной артерии. Этот рентгенологический признак встречается не более чем у 5% больных ТЭЛА.

Довольно редко на рентгенограммах можно обнаружить классические признаки инфаркта легкого - треугольную тень в легочном поле, основанием обращенную к плевре.

Выделяют следующие группы симптомов легочной эмболии:

· Симптомы острого легочного сердца.

· Симптомы нарушения кровотока в системе легочных артерий (изменения корней, легочного рисунка).

· Симптомы инфаркта легкого.

Из перечисленных наиболее специфичны симптомы острого легочного сердца, к которым относятся указанные в порядке убывания чувствительности: расширение верхней полой вены, тени сердца, конуса легочной артерии.

Верхнюю полую вену считают расширенной при увеличенном более 3 см расстоянии между линией остистых отростков и правым контуром средостения. Расширение конуса легочной артерии проявляется сглаживанием талии сердца или (более отчетливо) проступанием второй дуги за левый контур.

Изменения корней легких могут выражаться в виде:

· Расширения вследствие повышения давления в легочной артерии проксимальнее ее окклюзии.

· Уменьшения длины ("ампутации") вследствие незаполнения ветвей легочной артерии дистальнее окклюзии.

При эмболии в одну из главных ветвей легочного ствола или в смежные долевые или сегментарные ветви в случае отсутствия выраженной фоновой легочной патологии может наблюдаться обеднение легочного рисунка или обрыв окклюдированного сосуда. Эти симптомы лучше выявляются на томограммах. Описаны и другие симптомы эмболии; “включенные” сосуды, очаговоподобные тени, "хаотический" легочный рисунок, однако эти симптомы имеют меньшее значение, так как первый из них наблюдается только при развитии инфаркта легкого, а последние два неспецифичны.

Диагностика легочной эмболии по рентгенологическим симптомам инфаркта легкого наиболее достоверна, но несвоевременна.

Хотя высокому стоянию купола диафрагмы и дисковидным ателектазам легочной ткани не всегда сопутствует развитие инфаркта легкого, патогенетическая связь этих симптомов с последним осложнением оправдывает их обсуждение в данном разделе.

Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения (чаще справа), наиболее вероятно, обусловлено рефлекторным сморщиванием легкого в ответ на эмболию. Не исключено также участие в развитии этого симптома таких факторов, как поражение диафрагмальной плевры, уменьшенное кровенаполнение пораженного сегмента или доли, увеличение печени вследствие сердечной недостаточности, а также рефлекторное влияние на диафрагмальный и возвратный нервы.

Ателектаз легкого, в основном дисковидный, часто предшествует развитию инфаркта в данной зоне. В качестве патогенетического механизма развития этого симптома предполагают увеличение количества бронхиальной слизи, появление геморрагического секрета с обструкцией бронха, ишемическую потерю сурфактанта.

Рентгенологическая картина инфаркта легкого может ограничиваться признаками плеврального выпота с высоким стоянием купола диафрагмы на этой же стороне. Объем выпота может варьировать от нескольких миллилитров до 1 -- 2 л. Небольшой выпот лучше виден в заднем рёберно-диафрагмальном синусе на боковых рентгенограммах. Эти симптомы хотя и часто наблюдаются при легочной эмболии, но не специфичны.

Типичную картину инфаркта легкого удается обнаружить не ранее 2-го дня заболевания и приблизительно лишь у 10% больных, перенесших легочную эмболию. Это осложнение чаще развивается после эмболии в дистальные отделы легочного русла.

Типичная картина инфаркта легкого включает достаточно четко очерченное затемнение треугольной формы с основанием, расположенным на плевральной поверхности,и усеченной или выпуклой вершиной, направленной в сторону ворот. Однако из-за инфильтрации окружающей зону инфаркта легочной ткани затемнение может принимать округлую или неправильную форму, что затрудняет дифференциальную диагностику с опухолевыми и воспалительными заболеваниями. Возможны и множественные атипичные инфаркты легких, дифференциальная диагностика которых наиболее затруднена. В большинстве случаев обратное развитие инфарктов легкого начинается с его основания и происходит в течение 2-4 недель. Иногда в исходе инфаркта легкого развивается линейный рубец или локальный пневмосклероз.

Причинами затруднений при диагностике легочной эмболии методом бесконтрастной рентгенографии являются [64]:

· Отсутствие различий в способности задерживать рентгеновские лучи жидкой кровью и тромбоэмболом, что заставляет ориентироваться на косвенные симптомы нарушения легочного кровотока (острое легочное сердце, расширение корней).

· Невысокая частота, нечеткость специфических изменений в рентгенологической картине сосудов малого круга, в частности отсутствие достаточной коррекции между калибром окклюдированного сосуда и выявляемым снижением кровенаполнения легких, трудность визуализации многофокусных участков сниженного кровенаполнения, часто отсутствие эталонных рентгенограмм, необходимых для оценки изменений корней легких.

· Низкая специфичность наиболее частых рентгенологических симптомов легочной эмболии (высокое стояние купола диафрагмы, ателектазы, пневральный выпот).

· Невысокая частота и позднее появление наиболее достоверных рентгенологических симптомов -- признаков инфаркта легкого.

· Атипичная картина осложненного инфаркта легкого.

Лабораторные показатели

Среди лабораторных показателей в диагностике ТЭЛА существенное место занимает уровень D-димера . Интерпретации результатов этого анализа посвящён специальный раздел. Кроме того, для оценки прогноза ТЭЛА имеет значение определение концентрации сердечных тропонинов и мозгового натрийуретического пептида.

При анализе газового состава крови наиболее частый признак ТЭЛА -- падение парциального напряжения кислорода в артериальной крови, что наблюдается уже при окклюзии 13% лёгочного сосудистого русла. Также свойственно развитие гипокапнии и респираторного алкалоза за счёт компенсаторной гипервентиляции. Гиперкапния (повышение PaCO2) возможна в крайне тяжёлых случаях, вследствие отёка лёгких. Нормальные показатели газового состава крови не исключаеют диагноза ТЭЛА.

Все остальные лабораторные показатели при диагностике ТЭЛА являются вспомогательными. При развитии инфаркта лёгких может отмечаться умеренная гипербилирубинемия, лейкоцитоз и повышение СОЭ. Активность аминотрансфераз и креатинфосфокиназы обычно не изменяется, что имеет большое значение при дифференциальной диагностике ТЭЛА с инфарктом миокарда]. Возможно повышение уровней ЛДГ, ЩФ. Появление протеинурии и микрогематурии может быть обусловлено гипоксией и нарушенной почечной гемодинамикой.

D-Димер

D-димер является продуктом деградации фибрина. Его плазменный уровень повышается при тромбообразовании, так как всегда одновременно активируется фибринолитическая система. Таким образом, нормальный уровень D-димера делает диагноз ТЭЛА или тромбоза глубоких вен (ТГВ) маловероятным, то есть предсказательная ценность отрицательного результата высока.

Нормальный уровень D-димера у больных ТЭЛА невысокого риска при клинически высокой вероятности не позволяет надёжно исключить ТЭЛА, поэтому в данной группе больных проведение анализа на D-димер не рекомендуется. ТЭЛА высокого риска (то есть с развитием шока или артериальной гипотонии) - жизнеугрожающее состояние, требующее проведения экстренной дифференциальной диагностики и неотложного лечения; решающее значение при этом имеют спиральная КТ-ангиография грудной клетки и ЭхоКГ, а не измерение уровня D-димера.

Таким образом, при подозрении на ТЭЛА определение уровня D-димера показано в группе невысокого риска при клинически низкой или промежуточной вероятностях. В этих категориях больных измерение D-димера выполняет роль «сортировочного» метода обследования: его повышение не дает возможности подтвердить диагноз ТЭЛА, однако нормальный уровень позволяет достоверно исключить её и своевременно направить диагностический поиск в другом направлении.

На диагностическую значимость D-димера влияет чувствительность анализа. К высокочувствительным методам относится количественный твёрдофазный ИФА (ELISA). Количественные методы латексной агглютинации и методы, основанные на агглютинации эритроцитов в цельной крови, считаются умеренно чувствительными. Нормальный уровень D-димера, определённый высокочувствительным методом, надёжно исключает ТЭЛА в группе невысокого риска при клинически низкой или промежуточной вероятности, в то время как использование умеренно чувствительных методов позволяет исключить ТЭЛА только у больных с клинически низкой вероятностью. При использовании двухуровневой схемы оценки клинической вероятности по шкале Wells, в категории «ТЭЛА маловероятна» нормальный уровень D-димера надёжно исключает ТЭЛА независимо от чувствительности метода.

Диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ) (УЗИ глубоких вен нижних конечностей с компрессионными пробами, КТ-венография, МР-венография)

В 90% случаев лёгочной эмболии источником являются тромбы в глубоких венах нижних конечностей. При венографии ТГВ у больных с подтверждённой ТЭЛА обнаруживался в 70% случаев. Хотя «золотым стандартом» диагностики тромбоза глубоких вен по-прежнему считается венография (контрастная флебография, илеокаваграфия), это инвазивное и технически сложное исследование редко применяется на практике.

Сегодня дуплексное УЗИ (с компрессионными пробами) глубоких вен нижних конечностей практически вытеснило венографию. Чувствительность УЗИ в диагностике проксимального ТГВ превышает 90% при специфичности около 95%. Среди больных ТЭЛА ультразвуковые признаки ТГВ выявляются у 30-50%. Обнаружение проксимального тромбоза глубоких вен является достаточным основанием для назначения антикоагулянтов при подозрении на ТЭЛА. Единственным надёжным УЗ-признаком тромбоза является неполная сжимаемость вен (при компрессионных пробах), в то время как воспроизводимость характеристик кровотока (допплеровское сканирование) не высока.

Диагностическая значимость УЗИ повышается при полном сканировании (как проксимальных, так и дистальных вен). По данным недавно проведённого исследования, полное сканирование в сравнении с УЗИ только проксимальных вен повышало процент выявления ТГВ у больных ТЭЛА с 22% до 43%. В то же время специфичность снижалась с 96% до 84%. В другом исследовании проксимальный ТГВ по данным УЗИ определялся в 39% случаев (чувствительность) подтверждённой при МСКТ ТЭЛА, специфичность УЗИ при этом составила 99%. При подозрении на ТЭЛА вероятность УЗ-обнаружения тромбов в проксимальных венах выше у больных с яркой клинической картиной ТГВ, чем при бессимптомном его течении.

Недавно показано, что после однократной внутривенной инъекции контрастного вещества можно последовательно выполнить КТ грудной клетки и через 3-4 минуты КТ-венографию (непрямую). Чувствительность КТ грудной клетки при этом повышается с 83% до 90%, специфичность же не меняется (95%). Однако соответствующего повышения предсказательной ценности отрицательного результата не наблюдалось. Таким образом, КТ-венография незначительно повышает чувствительность при подозрении на ТЭЛА, однако существенно увеличивает лучевую нагрузку, что нужно учитывать, особенно у молодых женщин.

Однако возможности УЗИ для визуализации подвздошных и нижней полой вен ограничены, также затруднения возникают при обследовании больных с ожирением или имеющих нестандартную анатомию венозной системы. При необходимости оценки кровотока по тазовым венам и венам брюшной полости, особенно для решения вопроса о постановке кава-фильтра, непрямая КТ-венография может дать очень ценную информацию. МР-венография обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике тромбоза глубоких вен, однако это дорогостоящий метод исследования, быстрота его выполнения уступает УЗИ и КТ-венографии. МР-венография является методом выбора при наличии технических сложностей для УЗИ у больных с аллергией на йод-содержащие контрастные препараты или страдающих почечной недостаточностью.

Итак, место УЗИ глубоких вен нижних конечностей в диагностике ТЭЛА до сих пор обсуждается. Это исследование должно применяться в качестве «страховочного» метода для уменьшения частоты ложноотрицательных результатов, которые могут быть получены при проведении контрастной ОСКТ грудной клетки. Применение УЗИ глубоких вен также целесообразно при наличии противопоказаний к проведению КТ (нежелательность облучения, непереносимость контрастных препаратов).

Учитывая небольшую дополнительную диагностическую значимость при существенном повышении лучевой нагрузки, выполнение непрямой КТ-венография не рекомендуется в качестве дополнительного обследования к МСКТ грудной клетки.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (V/Q сканирование)

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия - надёжный и безопасный (описано лишь несколько случаев аллергических реакций) метод диагностики при подозрении на ТЭЛА.

Перфузионная сцинтиграфия (пульмоносцинтиграфия) основана на внутривенном введении меченных изотопами 99m Tc макроагрегатов альбумина, которые накапливаются в капиллярном русле лёгких, делая возможной оценку тканевого кровотока. Изображение получают с помощью гамма-камеры в 6 стандартных проекциях (передняя, задняя, левая боковая, левая передняя косая, правая боковая, правая передняя косая). В случае окклюзии лёгочных артерий, в периферическое капиллярное русло частицы не поступают, что создаёт характерную картину дефекта перфузии - «холодную зону». Лучевая нагрузка при проведении исследования с меченными 99m Tc макроагрегатами альбумина составляет в среднем 1.1 мЗв, что значительно меньше, чем при проведении КТ (2-6 мЗв). Для сравнения, лучевая нагрузка при обычной ренгтенографии лёгких составляет 0,05 мЗв.

Метод перфузионной сцинтиграфии даёт возможность изучить региональную легочную гемодинамику, что может быть использовано для диагностики ТЭЛА. Он отличается высокой чувствительностью, но недостаточно специфичен, поскольку многие патологические процессы в лёгких сопровождаются региональным снижением перфузии (опухоли лёгкого, пневмонии, обструктивные заболевания лёгких, пневмосклероз, ателектаз, эмфизема и кисты лёгких, гидроторакс, гипоплазия лёгочных сосудов, их артериит и т.д.) [51, 52]. Следовательно, несмотря на высокую чувствительность, диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии с помощью перфузионной сцинтиграфии лёгких возможна только в контексте клинической картины и при учёте данных других методов исследования [52].

С целью повышения специфичности перфузионная сцинтиграфия может дополняться вентиляционным сканированием (пневмосцинтиграфией), которое подразумевает ингаляции различных агентов: воздушно-газовой смеси, содержащей 81 Kr с очень коротким периодом полураспада (13 с), ксенона 133 Xe, аэрозоля, меченного 99m Tc, или частиц угля, связанных с 99m Tc (технегаз). Предпочтение следует отдавать не газообразным, а меченным 99m Tc агентам, так как они дольше задерживаются в бронхо-альвеолярном дереве, поэтому позволяют выполнить исследование в нескольких проекциях и более чётко оценить вентиляционно-перфузионные отношения. Однако более продолжительный период их полураспада требует значительного интервала времени между проведением перфузионного и вентиляционного сканирования легких.

Вентиляционная сцинтиграфия позволяет выявить зоны гиповентиляции. Гиповентиляция приводит к рефлекторной вазоконстрикции (рефлекс Эйлера-Лильестранда), благодаря чему поддерживается соответствие между вентиляцией и перфузией. Следовательно при локальной бронхиальной обструкции области снижения активности при перфузионной сцинтиграфии будут соответствовать зонам пониженной активности вентиляционной сцинтиграфии. При ТЭЛА в большинстве своём вентиляционная сцинтиграфия патологии выявлять не должна, а на перфузионной имеются дефекты.

При оценке результатов вентиляционно-перфузионного сканирования часто используют четырёхуровневую классификацию из исследования PIOPED: норма, высокая вероятность ТЭЛА и недиагностические сканограммы (низкая и промежуточная вероятности). Под высокой вероятностью подразумевается выраженное несоответствие между значительно сниженной перфузией и нормальной или мало изменённой вентиляцией в двух и более сегментах лёгкого. Нормальные результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии лёгких надёжно исключают ТЭЛА; при высокой вероятности ТЭЛА по результатам V/Q сканирования диагноз считается подтверждённым. В то же время некоторые специалисты утверждают, что наличие вентиляционно-перфузионного несоответствия даже в 1 сегменте лёгкого достаточно для постановки диагноза.

В некоторых клиниках проводят только перфузионное сканирование, заменяя вентиляционную фазу обычной рентгенографией лёгких. При нарушении перфузии такой подход нежелателен. Он приемлем только при нормальных результатах рентгенографии - в таких случаях любые дефекты перфузии должны рассматриваться как вентиляционно-перфузионное несоответствие.

Метод вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии для диагностики ТЭЛА подвергается критике в связи с высокой частотой недиагностических результатов (с промежуточной вероятностью ТЭЛА), что требует дальнейшего обследования больного. Диагностическую ценность метода повышает оценка результатов в комплексе с определением клинической вероятности ТЭЛА (см. раздел «алгоритмы диагностики»). Недавно показано, что чувствительность метода повышается при регистрации изображения с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

Итак, отсутствие дефектов перфузии на перфузионной сцинтиграмме лёгких надёжно исключает ТЭЛА. Сочетание клинически низкой вероятности ТЭЛА и недиагностических результатов (низкая и промежуточная вероятность) V/Q сцинтиграфии - приемлемый критерий исключения диагноза (хотя и с меньшей доказательной базой). Высокая вероятность ТЭЛА при V/Q сцинтиграфии позволяет установить диагноз, однако в группе больных с клинически низкой вероятностью тромбоэмболии требуется дальнейшее обследование. При всех других сочетаниях клинической вероятности ТЭЛА и результатов вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии необходимо дальнейшее обследование.

Компьютерная томография грудной клетки с контрастным усилением (КТ-ангиография)

При подозрении на ТЭЛА компьютерная томография грудной клетки выполняется после введения контрастного препарата в периферическую вену (исследование с контрастным усилением, КТ-ангиография). КТ-ангиография в последнее время стала основным методом визуализации при подозрении на ТЭЛА [41]. По сравнению с ангиопульмонографией, которая считается золотым стандартом диагностики ТЭЛА, выполнение КТ проще, требует меньше времени и персонала, а по информативности КТ-ангиография как минимум не уступает селективной ангиопульмонографии. Для КТ-сканирования грудной клетки достаточно однократной задержки дыхания.

При сравнении с вентиляционно-перфузионной сцинтиграфией КТ-ангиография представляется более объективным методом диагностики (меньше расхождений в интерпретации результатов разными врачами лучевой диагностики). Другим преимуществом КТ с контрастным усилением как по отношению к ангиопульмонографии, так и к вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, является визуализация средостения и лёгочной паренхимы и, следовательно, возможность постановки альтернативного диагноза (пневмония, опухоли лёгких, плевральный выпот, пневмоторакс, увеличение внутригрудных лимфоузлов, разрыв пищевода, расслоение аорты, переломы рёбер и костные метастазы) в отсутствие ТЭЛА. Кроме того, КТ-ангиография позволяет выявить дилатацию правого желудочка, что свидетельствует о тяжёлом течении заболевания. После однократного введения контрастного препарата помимо КТ грудной клетки можно провести КТ-венографию.

Есть у КТ-ангиографии грудной клетки и свои недостатки. Могут возникать сложности с визуализацией не вертикально расположенных артерий (особенно язычковых сегментов и средней доли). Обструкция верхней полой вены, а также наличие внутрилёгочных и внутрисердечных шунтов могут приводить к ложноотрицательным результатам КТ-ангиографии. Признаки ТЭЛА порой симулируются слизистыми пробками в бронхах, периваскулярным отёком при левожелудочковой недостаточности, локальным повышением сосудистого сопротивления в области ателектазов или инфильтрации лёгких, анатомическими структурами - аксиальными срезами бифуркции сосудов, прикорневыми лимфоузлами; если между введением контраста и началом сканирования лёгких не прошёл некоторый промежуток времени, неполное заполнение сосудов контрастом иногда расценивается как дефект наполнения (ложноположительные результаты).

Прямыми признаками ТЭЛА при КТ-ангиографии являются:

· Полный дефект наполнения (просвет артерии дистальнее эмбола не конрастируется; возможно расширение артерии по сравнению с соседними проходимыми сосудами.

· Частичный дефект наполнения: в просвете сосуда определяется очаг пониженной плотности, окружённый контрастом. На поперечном срезе сосуда такая картина обозначается как симптом «polo mint» - по названию кольцевидной конфеты, на продольном срезе - «симптом железнодорожного пути» (“railway track” sign).

· Пристеночный дефект наполнения, который образует с сосудистой стенкой острый угол.

К непрямым признакам относятся:

· Признаки инфаркта лёгкого или кровоизлияния в альвеолы.

· Обеднение кровотока в поражённом сегменте.

· Ателектазы.

· Умеренный плевральный выпот.

Значимость для диагностики ТЭЛА односпиральной компьютерной томографии (ОСКТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) следует рассматривать отдельно. Размещено на http://www.allbest.ru/

Чувствительность ОСКТ при ТЭЛА составляет около 70%, специфичность - 90%. Частота получения неинформативных томограмм (артефакты движения, недостаточное контрастирование лёгочных сосудов) составляет 5-8% (аналогична показателю при ангиопульмонографии). Таким образом, отсутствие признаков ТЭЛА при ОСКТ не позволяет исключить этот диагноз. Однако сочетание отрицательных результатов ОСКТ с отсутствием УЗ-признаков проксимального ТГВ надёжно исключает ТЭЛА.

С введением в клиническую практику мультиспиральных компьютерных томографов, МСКТ с контрастным усилением стала методом выбора для визуализации лёгочных сосудов при подозрении на ТЭЛА. При исследовании на четырёхспиральном компьютерном томографе чувствительность составляет 83%, специфичность - 96%. Следует подчеркнуть необходимость анализа результатов КТ в совокупности с оценкой клинической вероятности диагноза. У больных с низкой или промежуточной клинической вероятностью ТЭЛА (по шкале Wells), предсказательная ценность отрицательного результата МСКТ составляет 96% и 89% соответственно, резко снижаясь (до 60%) при высокой клинической вероятности. И наоборот, предсказательная ценность положительного результата МСКТ составила 92%-96% у больных с промежуточной и высокой клинической вероятностью, и лишь 58% - при низкой клинической вероятности ТЭЛА. В редких случаях подобного несоответствия результатов МСКТ и клинической вероятности ТЭЛА врач должен особенно внимательно подойти к диагнозу. Необходимый объём дополнительного обследования (УЗИ глубоких вен и/или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия или ангиопульмонография) при высокой клинической вероятности ТЭЛА, но отрицательных результатах МСКТ до сих пор остаётся предметом споров. Продолжение обследование может обсуждаться для части больных при низкой клинической вероятности, но положительной МСКТ.

Точность спиральной КТ при наличии тромбов в субсегментарных артериях явно ниже, чем при их локализации в главных, долевых и сегментарных артериях. Наличие нормальной спиральной КТ не исключает полностью ТЭЛА в субсегментарный сосуд. При подозрении на ТЭЛА изолированное поражение субсегментарного сосуда с помощью МСКТ обнаруживается в 1-5%. В подобных случаях целесообразно выполнить УЗИ глубоких вен нижних конечностей: обнаружение ТГВ делает назначение терапии обоснованным; определённых рекомендаций при отсутствии ТГВ нет за неимением доказательной базы.

Таким образом, визуализация тромба в сегментарных и более крупных лёгочных артериях при ОСКТ и МСКТ в большинстве случаев позволяет поставить достоверный диагноз ТЭЛА, в то время как необходимость лечения при выявлении тромба в субсегментарном сосуде при отсутствии УЗ-признаков проксимального ТГВ дискутабельна. У больных с клинически невысокой вероятностью тромбоэмболии для исключения ТЭЛА отрицательный результат ОСКТ следует подкрепить отсутствием УЗ-признаков ТГВ; в тех же условиях негативный результат МСКТ достоверно исключает диагноз без дополнительного обследования. Показано ли продолжение обследования в редких случаях негативных результатов МСКТ при клинически высокой вероятности ТЭЛА, до сих пор не ясно.

Селективная ангиография лёгочной артерии (ангиопульмонография)

Селективная ангиопульмонография -- это рентгенологический метод исследования сосудов легких и легочного кровотока, при котором контрастный препарат (уротраст, верографин, урографин и др.) вводится с помощью катетеров непосредственно в сосудистое русло лёгких. Для введения рентгеноконтрастного вещества в ствол легочной артерии, левую, правую или концевые (терминальные) ветви легочной артерии производят чрескожную катетеризацию бедренной вены по Сельдингеру и проводят катетер через правое предсердие и правый желудочек в легочную артерию и ее ветви [51]. Прямая ангиография позволяет визуализировать даже мелкие тромбы (1-2 мм в диаметре), хотя при субсегментарных эмболиях отмечаются расхождения в заключениях между врачами лучевой диагностики.

Диагностические критерии острой ТЭЛА разработаны более 40 лет назад. К прямым ангиографическим признакам относятся полная обструкция сосуда (его ампутация с вогнутым краем столба контрастного вещества) или дефект наполнения (рис. 34, 35, 36, 37). Косвенные признаки ТЭЛА включают медленное течение контраста, региональную гипоперфузию и замедление или уменьшение венозного кровотока. Однако наличие косвенных ангиографических признаков в отсутствие прямых не позволяет поставить диагноз ТЭЛА [41, 52].

Ангиопульмонография - инвазивный метод диагностики, её выполнение сопряжено с определённым риском. Смертность при ангиографии лёгочной артерии составляет 0,2% и в основном обусловлена проведением исследования у крайне тяжёлых больных с нестабильной гемодинамикой или острой дыхательной недостаточностью. Кроме того, если диагноз ТЭЛА поставлен с помощью ангиопульмонографии, и больному показан тромболизис, возрастает риск кровотечения из места введения катетера.

Хотя ангиопульмонография является «золотым стандартом» постановки или исключения диагноза ТЭЛА, в настоящее время её проводят редко в связи с широким внедрением в клиническую практику не уступающей (а то и превосходящей) по информативности неинвазивной компьютерной томографии грудной клетки с контрастным усилением .

Интерпретация результатов вентрикулографии правого желудочка сложна, этот метод оценки дисфункции ПЖ устарел и в повседневной клинической практике вытесняется эхокардиографией и определением уровня биомаркеров.

Таким образом, выполнение ангиопульомнографии, чувствительного и специфичного, но инвазивного метода диагностики, показано, если неинвазивные методы или неинформативны или недоступны. Другим показанием является тяжёлое и/или быстро ухудшающееся состояние больного с сомнительным диагнозом ТЭЛА, когда проведение неинвазивных методик приведёт к ненужной трате времени. Если ангиопульмонография всё же выполняется (см. раздел алгоритмы диагностики, табл. 17), необходимо провести прямое измерение гемодинамических показателей (давление в правых отделах сердца, в лёгочной артерии).

Эхокардиография

У 25% больных ТЭЛА при проведении эхокардиографии (ЭхоКГ) или КТ-ангиографии грудной клетки выявляется дилатация правого желудочка. Наличие изменений на ЭхоКГ используется при стратификации риска .

Эхокардиографические критерии диагностики ТЭЛА отличаются в разных исследованиях. В основе их обычно лежит оценка размеров правого желудочка и скорости регургитационного потока на трёхстворчатом клапане. В виду того, что чувствительность данного метода составляет 60-70%, отрицательный результат не исключает диагноз ТЭЛА. В то же время признаки перегрузки правого желудочка или его дисфункции могут возникать вследствие сопутствующих заболеваний сердца или лёгких при отсутствии ТЭЛА.

Если пациент с подозрением на развитие ТЭЛА находится в критическом состоянии, ЭхоКГ у постели больного - метод, позволяющий быстро сориентироваться в ситуации и выработать концепцию дальнейшего обследования и лечения. У больных в состоянии шока или при выраженной артериальной гипотензии (ТЭЛА высокого риска) отсутствие эхокардиографических признаков перегрузки или дисфункции правого желудочка практически исключает ТЭЛА, как причину нестабильной гемодинамики. В случаях ТЭЛА невысокого риска ЭхоКГ служит главным образом для уточнения категории риска.

Критерии перегрузки ПЖ давлением (1 или более признаков):

· Тромбы в правых отделах сердца.

· Дилатация правого желудочка (КДД ПЖ >30 мм или КДРПЖ/КДРЛЖ >1 в четырёхкамерной позиции).

· Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.

· Лёгочная гипертензия (время ускорения кровотока в стволе лёгочной артерии < 90 мс, или градиент давления ПЖ/ПП >30 мм рт. ст.).

При гипертрофии ПЖ (толщина свободной стенки более 7 мм) невозможно с уверенностью судить об остроте появления указанных признаков.

Дополнительные признаки перегрузки правого желудочка давлением необходимы для снижения числа ложноположительных (относительно диагностики ТЭЛА) результатов у больных с гипо-акинезом свободной стенки правого желудочка вследствие инфаркта.

Данных о специфичных эхокардиографических признаках ТЭЛА немного. В исследование Kurzyna M. с соавт. вошли 100 больных с яркой клинической картиной ТЭЛА, из которых 62-м требовалось лечение в отделение интенсивной терапии. Сравнивались три группы эхокардиографических критериев, которые могут использоваться для диагностики ТЭЛА. Критерии диагностики, которые основывались на нарушении выброса из правого желудочка (признак «60/60» - время ускорения кровотока в стволе лёгочной артерии ? 60 мс при градиенте давления на трикуспидальном клапане ? 60 мм рт. ст., рис. 39), либо на снижении сократительной способности свободной стенки правого желудочка в сравнении с его верхушкой (признак МакКоннелла), несмотря на сопутствующие сердечнососудистые и лёгочные заболевания, обладали более высокой прогностической ценностью, чем признаки перегрузки правого желудочка давлением.

Гипо- или акинезия свободной стенки правого желудочка (напоминающая признак МакКоннелла) может развиться вследствие его инфаркта. Во избежание ошибочной диагностики ТЭЛА в этих случаях следует обращать внимание на признаки перегрузки правого желудочка давлением. Сделаны попытки использовать в диагностике ТЭЛА тканевой допплер, однако данные на этот счёт ограничены.

Таблица 1. Диагностическая ценность трёх групп эхокардиографических признаков ТЭЛА у больных в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний сердца и лёгких.

	Больные без анамнеза заболеваний сердца и лёгких	Больные с отягощённым анамнезом по заболеваниям сердца и лёгких
	Критерии перегрузки ПЖ давлением	Признак 60/60	Признак МакКоннелла	Критерии перегрузки ПЖ давлением	Признак 60/60	Признак МакКоннелла
Специфичность %	78	100	100	21	89	100
Чувствительность%	81	25	19	80	26	20
ПЦПР	90	100	100	65	82	100
ПЦНР	64	37	35	36	40	40

Итак, Эхо-КГ не является обязательным методом обследования у гемодинамически стабильных больных с подозрением на ТЭЛА. Данные ЭхоКГ в этих случаях служат в большей степени для уточнения степени риска: низкого или промежуточного. Так как унифицированных эхокардиографических критериев дисфункции правого желудочка нет, к категории больных низкого риска можно отнести только пациентов с абсолютно нормальными результатами. Отдельно стоит сказать о двух возможных ЭхоКГ находках, обнаружение которых удваивает риск смерти: тромбы в правых отделах сердца и право-левый шунт через открытое овальное окно.

У больных в состоянии шока или при выраженной артериальной гипотензии отсутствие эхокардиографических признаков перегрузки правого желудочка практически исключает ТЭЛА, как причину нарушенной гемодинамики. Одновременно в этих случаях ЭхоКГ помогает в проведении дифференциального диагноза, позволяя визуализировать тампонаду сердца, острую клапанную патологию, признаки инфаркта миокарда или гиповолемии. В то же время, наличие четких признаков перегрузки давлением или дисфункции правого желудочка у пациента с гемодинамическими нарушениями при подозрением на развитие ТЭЛА является показанием для проведения активных терапевтических мероприятий. Этот подход полностью оправдал себя в исследовании, в котором лечение назначали больным с высокой клинической вероятностью ТЭЛА, шоковым индексом (ЧСС/САД) ?1 и ЭхоКГ-признаками дисфункции правого желудочка.

В отдельных клинических случаях можно рассмотреть вопрос о дополнительном обследовании: УЗИ глубоких вен (поиск признаков проксимального ТГВ) и чреспищеводной Эхо-КГ (для визуализации эмболов в легочных артериях). Действительно, часто гемодинамические нарушения связаны с двусторонней эмболией в магистральные лёгочные артерии, и в большинстве таких случаев чреспищеводная ЭхоКГ может подтвердить диагноз. Кроме того, обнаружение тромбов в правых отделах сердца с помощью стандартной трансторакальной ЭхоКГ (что при острой ТЭЛА имеет место в 4-18%) полностью обосновывает назначение терапии.

Размещено на Allbest.ru

...