Частота, клініко-імунологічні особливості та прогнозування медикаментозної алергії у осіб, що піддалися анестезії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Частота, клініко-імунологічні особливості та прогнозування медикаментозної алергії у осіб, що піддалися анестезії

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. В останні роки алергічнi захворювання (АЗ) увійшли до числа найбiльш розповсюдженних [Б.М. Пухлик та ін., 1998; Ю.И. Фещенко и др., 1999]. За оцінками фахівців [В.М. Манько, 1997; О.И. Ласица, 1998] вони посідають третє місце у структурі захворювань після хвороб серцево-судинної системи і онкологічної патології.

В структурі АЗ [С.В. Федорович, 1991; Б.М. Пухлик та ін., 1993; О.Б. Бондарчук, 1995] медикаментозна алергія (МА) складає від 14.4 до 33.0%. Причому, за даними Е.И. Соколовой [1990], А.С. Лопатина [1992] в терапевтичній клініці частота МА становить 1 - 5%, а серед побічної дії медикаментозних препаратів взагалі вона займає біля 66% [В.И. Пыцкий и др., 1991; А.С. Лопатин, 1992].

В сучасній науковій літературі [Дж.Х. Леви, 1990; H. Mitsuhata et al., 1992; Г.Б. Федосеев и др., 1995] все частіше з'являються дані відносно важливості проблеми МА серед хворих, яким була проведена анестезія. Відомо, що нi один окремо взятий анестетик не може адекватно забезпечити усi компоненти анестезiї - гiпнотичний сон, нейром'язову блокаду i анальгезiю. Це зобов'язує фахівців застосовувати під час операції від 5 до 14 медикаментозних препаратiв з різноплановою дiєю. Введення в органiзм хворого такої кількості медикаментозних сполук, а також велика кiлькiсть оперативних втручань під наркозом (понад 2 млн. у рік в Україні та 45 000 у Вінницької області) створюють проблему розвитку МА при проведенні анестезії ще більш актуальною [Дж.Х. Леви, 1990; J.L. Theissen et al., 1995; Л.В. Силина, 1998].

Більшість фахівців вважають, що МА під час анестезії виникає частіше у вигляді анафілактичного шоку, бронхо - або ларингоспазму, шкірних проявів, діагностика яких досить складна і потребує проведення комплексного алерго-імунологічного обстеження хворих [А.С. Лопатин, 1992; И.В. Петров и др., 1992; С.В. Зайков, 1996]. Слід підкреслити, що ця проблема в анестезіології поєднується зі значними труднощами з урахуванням того, що під час наркозу пацієнт знаходиться під медикаментозною седацією та міорелаксацією, які значно ускладнюють оцінку клінічного перебігу МА під час оперативного втручання [Дж.Х. Леви, 1990; O.R. Hung, 1994]. Необхідно також додати, що в літературі майже відсутні сучасні дані про частоту, етіологічну структуру, клініко-імунологічні особливості, можливість прогнозування розвитку МА під час знеболювання. В Україні такі роботи майже відсутні. Таким чином, з урахуванням всього вищенаведеного слід вважати питання МА в анестезiологiї актуальною науковою та практичною проблемою, яка потребує подальшого вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота е фрагментом конкурсної держбюджетної теми кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології Вінницького державного медичного университету ім.М.І. Пирогова за замовленням МОЗ України: «Епідеміологічне дослідження алергічних захворювань неантропогенного та антропогенного генезу» [N держреєстрації 01.9.10 026085].

Мета дослідження. Поліпшити діагностику та прогнозування медикаментозної алергії у осіб, що зазнали анестезії.

Завдання дослідження. 1) Визначити частоту i структуру медикаментозної алергії в анестезiологiчнiй практицi за даними ретроспективного аналізу матеріалів історій хвороб пацієнтів, що зазнали анестезії.2) Вивчити клініко-імунологічні особливості перебігу медикаментозної алергії, що розвинулася під час проведення наркозу. 3) Визначити критерії прогнозування ризику виникнення медикаментозної алергіїу хворих, яким передбачається проведення знеболювання.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на значному клiнічному матерiалi вивчена частота медикаментозної алергії у осіб, що піддалися знеболюванню під різноманітними видами анестезії. Визначена етіологічна структура медикаментозної алергії та клiніко-iмунологiчнi особливостi її перебігу у пацієнтів, що зазнали анестезії. Розроблено критерії прогнозування ризику розвитку медикаментозної алергії у осіб під час проведення наркозу.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані відносно частоти, етіологічної структури, клініко - імунологічних особливостей медикаментозної алергії у хворих, що зазнали оперативного втручання під анестезією, дозволяють суттєво поліпшити якість діагностики медикаментозної алергії і ефективність лікування відповідної категорії осіб. Розроблена комп'ютеризована програма прогнозування ризику виникнення медикаментозної алергії у цього контингенту хворих, яка може бути реально втілена у практику закладів охорони здоров'я, що буде сприяти підвищенню ефективності профілактики розвитку медикаментозної алергії у осіб, що підлягають оперативному втручанню при використанні різних видів анестезіологічного забезпечення.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок автора полягає в проведенні клінічного обстеження хворих (100%), лабораторного алергологічного обстеження пацієнтів (60%), лабораторного імунологічного обстеження (25%), статистичній обробці матеріалів дослідження (100%), розробці комп'ютерної програми прогнозування ризику розвитку медикаментозної алергії у осіб, що підлягають оперативному втручанню під анестезією (90%). Всі наукові результати досліджень, які виносяться на захист, отримані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Матеріали і основні положення роботи доповідалися на конференціях молодих вчених Вінницького державного медичного університету [Вінниця, 1995,1996], засiданнях обласних наукових асоціацій фтизіатрів, пульмонологів, iмунологiв і алергологів та анестезiологiв-реаніматологів [Вінниця, 1998], I національному конгресі України з імунології, алергології та імунореабілітації [Алушта, 1998], II з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України [Київ, 1998], науковій конференції, присвяченій 10-річчю клінічної лікарні N8 м. Києва [Київ, 1998].

Публікації. Матеріали дисертації викладені у 7 публікаціях: статей у наукових виданнях - 4, тезах матеріалів з'їздів та конференцій - 2, збірниках наукових праць - 1.

Впровадження в практику. Матеріали дослідження впроваджені в роботу імунологічного центру Вінницького обласного протитуберкульозного диспансеру, алергологічного кабінету Вінницької обласної клінічної лікарні ім.М.І. Пирогова, відділень реанімаціі та анестезіологіі Вінницької обласної клінічної лікарні ім.М.І. Пирогова та Вінницького районого територіального клінічного медичного об'єднання. Матеріали досліджень також використовуються при читанні лекцій лікарям ФУЛ та студентам на кафедрі фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології і на кафедрі загальної хірургії з курсом анестезіології та інтенсивної терапії Вінницького державного медичного університету ім.М.І. Пирогова.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 135 сторінках машинопису, ілюстрована 16 таблицями, 15 рисунками, Дисертація складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, вказівника літератури, який включає 227 робіт, у тому числі 78 вітчизняних, 98 країн СНД, 51 іноземних авторів.

Зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення завдань які поставлені в роботі нами особисто було проведено відповідне дослідження 426 осіб, що знаходилися на лікуванні у хірургічному відділенні Вінницької обласної клінічної лікарні на протязі 1998 р. і зазнали оперативного втручання під ендотрахеальним наркозом. Крім особистого дослідження пацієнтів, які були прооперовані під ендотрахеальним наркозом, нами був проведений ретроспективний аналіз матеріалів історій хвороб 1637 пацієнтів, що знаходилися на лікуванні в хірургічному відділенні Вінницької обласної клінічної лікарні на протязі 1997-1998 рр.

Вивчення етіологічної структури МА серед пацієнтів, що піддалися анестезії, проводилося нами за допомогою традиційних в алергології та імунології методів дослідження. Схема обстеження цієї категорії хворих включала збирання алергологічного анамнезу згідно уніфікованій анкеті-опитувальника [Б.М. Пухлик, 1992], вивчення особливостей клінічного перебігу наркозу в кожному окремому випадку, фiзичне обстеження хворих, лабораторні алергологічні та імунологічні дослідження. З метою визначення гiперчутливостi організму обстежених до медикаментозних препаратів, які були застосовані при проведенні наркозу (атропін, дімедрол, лідокаїн, тіопентал, кетамін, дітилін, ардуан, фентаніл), нами були застосовані реакція дегрануляції опасистих клітин за Шеллі, реакція iнгiбiцiї мiграцiї лейкоцитiв [В.Х. Хавинсон, 1982], визначення показника пошкодження нейтрофілів [В.А. Фрадкин, 1985], метод імунотермістометрії з вiдповiдними медикаментозними препаратами [С.В. Зайков, 1995]. Нами не випадково з метою визначення гiперчутливостi до медикаментозних препаратiв не застосовувались шкiрнi тести, оскiльки за даними бiльшостi фахiвцiв-алергологів [В.И. Пыцкий, 1991; Б.М. Пухлик, 1992; Е.И. Соколова, 1998] вони мають досить невисоку iнформативнiсть, а також можуть бути небезпечними для вiдповiдної категорiї обстежених, здатні викликати додаткову сенсибілізацію до ліків тощо. З метою імунологічного обстеження нами був застосований комплекс уніфікованих тестів 1 та 2 рівня за методиками, що наведені К.Ф. Чернушенко та співавт. [1988,1990]. Визначення імунологічних механізмів розвитку МА у обстежених нами хворих проводилося із використанням класифікації Джелла-Кумбса [1975]. Отримані результати досліджень були оброблені за допомогою методів варіаційної статистики. Достовірність розбіжностей визначалася через критерій Стьюдента (t) і оцінювалася за допомогою довірчої вірогідності Р. Розбіжності вважалися достовірними при Р<0.05. Взаємозв'язок (кореляція) між порівнюваними величинами відображалася у вигляді коефіцієнтів кореляції (r) за методом А.Ф. Серенко, В.В. Єрмакової [1989]. Всі порівняння в роботі проводилися при умові репрезентативності виборок. З метою прогнозування ризику виникнення медикаментозної алергії під час проведення анестезіологічного забезпечення нами застосовано метод послідовної діагностичної процедури [Е.В. Гублер, 1978]. Розрахунки в роботі проводилися із застосуванням персонального комп'ютеру IBM/AT 42Mb 386/EMS у рамках статистичного пакету SuperCalc 5.0, графічне відображення результатів досліджень виконувалось у межах пакетів FoxGraph, SuperCalc 5.0, оформлення та друк роботи - у текстовому редакторі Lexicon 8.92.

Результати досліджень. При ретроспективному аналізі 1637 історій хвороб пацієнтів, що піддалися оперативному втручанню під анестезією, з'ясувалося, що серед захворювань у обстежених нами осіб переважну бiльшість склали виразкова хвороба шлунку і 12-палої кишки (17.04%), жовчокам'яна хвороба (15.03%), гострий апендицит (14.78%) та панарицiй (10.26%). Слід додати, що у випадках наявності у хворих виразкової, жовчокам'яної хвороби оперативне втручання проводилося з використанням ендотрахеального наркозу, при наявностi гострого апендициту - iз застосуванням внутрiшньовенної анестезiї, а при панарицiї - мiсцевого знеболювання. Статистичний аналіз вищенаведеної категорії осіб за віком та статтю показав, що суттєвих розбіжностей між складом обстежених нами осіб, яким були застосовані різні види анестезії не було (Р>0.05 для всіх випадків). Серед цих категорій осіб місцеве знеболювання було здійснено у 312 осіб (19.06%), внутрішньовенна анестезія - у 308 осіб (18.81%), спинномозкова анестезія у 157 осіб (9.59%), ендотрахеальний наркоз - у 860 осіб (52.54%).

При вивченні матеріалів проведення анестезіологічного забезпечення ми відібрали випадки ускладнень, які мали місце під час проведення наркозу. Таким чином, аналіз даних ретроспективного дослідження, показав, що загальна частота ускладнень у обстежених хворих під час проведення анестезії, склала 10.45% (171 з 1637) пацієнтів, які оперувалися під будь-якою анестезією, але майже всі ці випадки (169 з 860) стосувалися пацієнтів, у яких оперативне втручання проводилося при використанні ендотрахеального наркозу (19.65% спостережень), тому в подальшому ми проаналізували саме випадки ускладнень при проведенні цього виду анестезіологічного забезпечення. При вивченні матеріалів історій хвороб вищезазначених пацієнтів ми додатково провели відбір тих випадків, в яких під час проведення анестезії у хворих виникали ті чи інші ускладнення, які можно було зв'язати з вживанням відповідних медикаментозних засобів. При цьому враховувалися такі симптоми розвитку алергічних реакцій під час проведення наркозу [Дж.Х. Леви, 1990; J. Birnbaum, 1994; M.C. Laxenaire, 1996] як раптове почервоніння шкіри, набряк обличчя та/або поява на тілі інтенсивно забарвленого уртікарного висипу, різке зниження артеріального тиску з порушенням гемодинаміки, бронхо - або ларингоспазм. Також з метою розмежування токсичних та алергічних реакцій на медикаментозні препарати нами застосовані загальноприйняті в алергології критерії [Б.М. Пухлик, 1989; В.И. Пыцкий, 1991; С.В. Федорович, 1994]. Аналіз ретроспективних даних показав, що лише 84 з 169 випадків ускладнень (49.70% спостережень) під час наркозу можна було віднести з достатнім ступенем достовірності до клінічних форм МА. Серед них переважну більшість спостережень (92.86%) ми віднесли до анафілактичного шоку, інші форми МА (шкірні, респіраторні) відмічалися значно рідше (1.19% та 5.95% відповідно, Р<0.01 для обох випадків). Серед ускладнень під час ендотрахеального наркозу, що не були віднесені нами до МА (50.30% спостережень), також переважав (89.41% випадків) шок (гіповолемічний у 73.48%, геморагічний у 26.52% спостережень), інші види ускладнень (гіпертензія, аритмія) при проведенні анестезії відмічалися значно рідше (7.06% та 3.53% відповідно, Р<0.01).

Таким чином, при детальному аналізі даних алергологічного анамнезу, клінічного перебігу наркозу, клінічного та лабораторного обстеження хворих у післяопераційному періоді лише у 84 з 860 чоловік (9.77%) прояви ускладнень під час проведення ендотрахеального наркозу можно було з достатнім ступенем надійності трактувати як симптоми МА. Слід додати, що при проведенні спинномозкової анестезії лише 1 випадок з 157 (0.64%) нами був віднесений до клінічних форм МА. Отже, ретроспективний аналіз матеріалів 1637 історій хвороб показав, що в 84 з 1637 обстежених (5.13%) при проведенні анестезіологічного втручання виникли симптоми МА, причому переважно (у 78 з 84 осіб, що склало 92.86% випадків) у вигляді анафілактичного шоку. Але слід підкреслити, що ці 84 випадки розвитку МА припадали на проведення оперативного втручання під ендотрахеальним наркозом, тобто частота розвитку МА при цьому виді знеболювання складає 9.77% (у 84 з 860 осіб), що значно перевищує (Р<0.01) розповсюдженність МА [Б.М. Пухлик та ін., 1993; О.Б. Бондарчук, 1995] серед населення Вінницької області (2.24%) і робить цю проблему дуже важливою для відповідних категорій фахівців.

Важливе значення у виникненні МА під час проведення наркозу повинні мати стать та вік обстежених, вид анестезіологічного втручання, наявність хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту, печінки, серцево-судинної системи, органів дихання, алергічних захворювань (у тому числі і МА), обтяжена спадковість по АЗ, тривале вживання ліків, повторні оперативні втручання тощо [Дж.Х. Леви, 1991; M.C. Laxenaire, 1997]. Тому нами з метою визначення факторів, що могли сприяти розвитку МА під час проведення наркозу, також були проаналізовані відповідні дані з історій хвороб 860 пацієнтів, які піддалися хірургічному втручанню під ендотрахеальним наркозом.

Як свідчить проведений нами аналіз, у всіх вікових діапазонах МА дещо частіше виникала у жінок (від 21 до 45 років - 10.71%, від 46 до 60 років - 17.86% та 61 рік і більше - 25.0%, Р>0.05), ніж у чоловіків (8.33%, 14.28% та 23.81% вiдповiдно). Таким чином, серед пацієнтів з МА переважали жінки та чоловіки за віком від 46 до 60 років та більше над особами більш молодого (21-45 років) віку (Р<0.05).

З метою вивчення впливу тривалого вживання ліків на розвиток МА ми проаналізували його частоту у обстежених з МА та у осіб без її ознак. Відповідні дані показали, що серед осіб з ознаками МА 41.07% пацієнтів вживали тривалий час ліки, на відміну від осіб без проявів МА, серед яких тривалий час вживали ліки лише 27.84% обстежених (Р<0.01). Хворі з ознаками МА в 46.43% випадків мали жовчокам'яну хворобу (Р<0.01), супутні захворювання органів дихання - 21.43% (Р<0.05), що підтверджує висновки Н.Д. Беклемишева [1984], Б.М. Пухлика [1992] про наявність сприятливих умов для виникнення МА на тлі інфекційного процесу, який у обстежених нами хворих локалізувався в жовчовивідних протоках та органах дихання. Хворі з ознаками МА під час проведення наркозу також мали більш часті вказівки в анамнезі на проведення попередніх оперативних втручань (22.67% випадків), ніж особи без ознак МА (8.37% спостережень, Р<0.05). Таким чином, на розвиток МА під час проведення наркозу суттєвий вплив мали наявність у обстежених жовчокам'яної хвороби, хронічних неспецифічних захворювань органів дихання та попередніх операцій в анамнезі.

Відомо, що на розвиток МА у пацієнтів стаціонарів терапевтичного профілю суттєвий вплив мають інші алергічні захворювання [С.В. Федорович, 1991; C. Zent, 1994; Л.В. Лусс, 1997]. Відповідно їх наявність відмічена нами у 25.0% осіб з МА і лише у 2.45% обстежених без ознак МА (Р<0.05), що додатково свідчить про вплив атопії на iндукцiю МА. Перелік супутніх АЗ у наших обстежених включав бронхіальну астму, алергічний риніт, дерматит і медикаментозну алергію, яка мала місце ще до проведення анестезії і не була пов'язана із застосуванням засобів для наркозу. Причому слід додати, що у осіб з обтяжливим алергологічним анамнезом суттєво частіше (14.28%) розвивався анафілактичний шок, ніж у осіб (0.39%) з необтяжливим алергологічним анамнезом (Р<0.01). Крім того, у хворих із супутніми АЗ у 66.67% випадків спостерігалась обтяжлива спадковість по цим захворюванням. Так, батьки цих хворих мали ознаки полінозу, атопічного дерматиту, алергічного риніту, бронхіальної астми. Отримані нами дані відносно впливу на ймовірність розвитку МА наявності обтяжливої спадковості по АЗ та супутнiх АЗ в цілому відповідають даним інших фахівців [Л. Йегер, 1990; В.А. Адо, М.А. Мокроносова, 1997].

При ретроспективному аналізі історій хвороб пацієнтів з'ясувалося, що етіологічними чинниками розвитку МА за даними алергологічного анамнезу у 28.57% випадках були комбінації декількох медикаментозних засобів (пеніцилін, бісептол, етазол, контрікал, платифілін, папаверін, новокаїн, вітаміни групи В, сечогінні засоби, омнопон, промедол, кавінтон, йод, місцеві анестетики тощо). Отже, за даними ретроспективного аналізу матеріалів історій хвороб можна лише з тим чи іншим ступенем вірогідності стверджувати, що дещо частіше МА викликали антибіотики, препарати йоду, місцеві анестетики, хоча слід додати, що отримані нами дані все ж таки в цілому співпадають з результатами деяких авторів [Дж.Х. Леви, 1990; Л.В. Лусс, 1997]. Інші фахівці [J. Birnbaum, 1994; M.C. Laxenaire, 1996] вважають, що найбільш часто у хворих, що піддаються оперативним втручанням, реєструється гіперчутливість до міорелаксантів, гіпнотиків, опіоїдів, латексу. Тому слід вважати, що одержані нами шляхом ретроспективного аналізу дані можуть мати лише орієнтовний характер і не здатні достовірно відобразити структуру гіперчутливості до медикаментів-анестетиків у обстежених хворих.

Тому нами в подальшому було проведено комплексне обстеження 426 осіб, що знаходились на лікуванні у відділенні загальної хірургії Вінницької обласної лікарні. Всім обстеженим було проведено оперативне втручання із застосуванням ендотрахеального наркозу з приводу захворювань органів черевної порожнини. Серед захворювань у обстежених особисто нами осіб переважали виразкова, жовчокам'яна хвороби, гострий апендицит та післяопераційні вентральні кили, що в цілому співпадало із структурою захворювань у пацієнтів при ретроспективному аналізі матеріалів історій хвороб. Статистичний аналіз особисто обстежених нами пацієнтів в залежності від їх віку та статі показав, що серед них лише дещо переважали жінки (Р>0.05) над чоловіками. У віковій структурі хворих цієї групи особи віком 21-45, 46-60, 61 рік і більше зустрічалися суттєво (Р<0.01 для всіх випадків) частіше, ніж хворі у віці до 20 років, що цілком природньо з урахуванням більш низької частоти оперативних втручань серед останніх.

Проведене порівняння результатів вивчення клінічних особливостей перебігу МА та факторів, що підвищують ризик її розвитку, у хворих, які піддалися оперативному втручанню під ендотрахеальним наркозом, за даними ретроспективених та особистих спостережень. За ретроспективними даними в 5.13% випадків при проведенні будь-якого методу анестезіологічного забезпечення виникли симптоми МА. Слід підкреслити, що 98.92% всіх випадків МА припадає на проведення оперативного втручання під ендотрахеальним наркозом, тобто частота розвитку МА при цьому виді знеболювання складає 9.77%. За даними особистих спостережень частота МА під час проведення ендотрахеального наркозу становила 8.92% випадків. В структурі МА у осіб, що були обстежені ретроспективно, значну перевагу мав анафілактичний шок (92.86%), ларинго-та бронхоспазм відмічено у 5.95% обстежених, а шкірні прояви МА у вигляді кропив'янки та набряку Квінке- у 1.19% осіб. Дещо іншою була структура клінічних проявів МА при особистому обстеженні хворих. Так, анафілактичний шок виявлений у 57.89% хворих, ларинго-та бронхоспазм - у 26.32% пацієнтів, шкірні прояви МА - у 15.79% обстежених. Такі розбіжності могли бути пов'язаними з більш поглибленим обстеженням хворих при особистому їх спостереженні, деякою різницею між контингентами пацієнтів, різними медикаментозними препаратами для уводного наркозу тощо. Проте, фактори, що сприяли підвищенню ризику розвитку МА при ретроспективному та особистому спостереженнях хворих були майже однаковими (жіноча стать, тривале вживання ліків, обтяжений алергологічний анамнез, наявність супутніх захворювань органів дихання, жовчокам'яної хвороби, АЗ, обтяжена спадковість по АЗ, повторні оперативні втручання тощо). Слід також підкреслити, що структура клінічних проявів МА у обстежених нами хворих в цілому підтверджується нечисленними літературними даними [Дж.Х. Леви, 1990; M.M. Fisher, B.A. Baldo, 1993], але відрізняється від більш різноманітної клінічної структури МА у хворих на туберкульоз [Б.М. Пухлик, 1992], хронічний бронхіт [В.Б. Русанова, 1996], популяції населення області [О.Б. Бондарчук, 1995].

Безумовно важливим і цікавим в нашій роботі було вивчення безпосередніх чинників МА, тобто медикаментозних алергенів. Нами з цією метою були застосовані збирання алергологічного анамнезу, з'ясування особливостей клінічного перебігу наркозу, лабораторних алергологічних тестів in vitro з медикаментозними препаратами (реакції дегрануляції опасистих клітин за Шеллі, показника пошкодження нейтрофілів, реакції інгібіції міграції лейкоцитів, методу імунотермістометрії) а також уніфікованих імунологічних тестів 1 та 2 рівня, що виконувалися після оперативного втручання з використанням ендотрахеального наркозу. Вказані дослідження були проведені серед осіб дослідної (38 пацієнтів) та контрольної (32 пацієнта) груп.

Відповідно даним нашого дослідження, найбільш частою причиною розвитку МА у хворих, які зазнали анестезії, були такі препарати, як дімедрол (63.16%), новокаїн (60.53%). Дещо рідше розвиток МА у обстежених викликали сібазон (36.84%), тіопентал (34.21%), лідокаїн (34.21%), атропін (31.58%), каліпсол (26.32%) та фентаніл (23.68%). Ще рідше у обстежених з МА виявлена гиперчутливість до дітиліну (18.42%), кетаміну (15.79%) та ардуану (10.53%). Причому нерідко (49.0%) стан гіперчутливості обумовлювався одночасно 2-3 медикаментозними препаратами, що мало вплив на формування у наших хворих найбільш важких клінічних форм МА. Слід відмітити, що одержана нами етіологічна структура МА у хворих, що піддалися оперативному втручанню під ендотрахеальним наркозом, відрізняється від даних іноземної літератури [E.S. Assem, 1990; J. Watkins, 1994]. Згідно получених нами даних, серед антигенних чинників МА під час проведення наркозу переважають медикаментозні засоби для премедикаціі (дімедрол, атропін), загальні анестетики (тіопентал, каліпсол), атарактики (сібазон), антистресорні засоби (лідокаїн, новокаїн). На відміну від цього доступні іноземні джерела [H. Mitsuhata et al., 1992; M.C. Laxenaire, 1996] свідчать, що на першому плані серед чинників МА під час проведення наркозу є міорелаксанти, латекс та плазмозамінювачі. Ця розбіжність в наведених даних, на нашу думку, обумовлена, з одного боку, дещо більшим переліком медикаментозних препаратів, що застосовано нами при проведенні лабораторної алергологічної діагностики, з іншого - фармакологічними (відсутність в лікарнях сучасних гіпнотиків, наприклад пропофолу, та міорелаксантів) та методологічними особливостями проведення загального знеболювання (відсутність апаратури для моніторингу життєвоважливих функцій організму пацієнта під час проведення анестезії) в Україні та інших країнах світу.

Нами також була проаналізована інформативність застосованих для ідентифікації медикаментозних алергенів тестів in vitro. Найбільш інформативними в діагностиці МА у осіб, що піддалися анестезії, виявилися: комплекс методів алергологічних досліджень та метод імунотермістометрії (86.84% та 78,95%, відповідно), меншу діагностичну цінність мали реакція інгібіції міграції лейкоцитів, показник пошкодження нейтрофілів та реакція дегрануляції опасистих клітин за Шеллі, що в цілому співпадає з літературними даними [Б.Ф. Гохштейн, 1989; Г.Б. Федосеев и др., 1995; С.В. Зайков, 1998], хоча вони і стосуються інших категорій хворих на МА. Проведений кореляційний аналіз між даними методу імунотермістометрії та результатами реакції дегрануляції опасистих клітин за Шеллі, реакції інгібіції міграції лейкоцитів, показником пошкодження нейтрофілів продемонстрував наявність середнього ступеня односпрямованої кореляційної залежності між ними (r=+0.42±0.13; r=+0.53±0.11; r=+0.43±0.14 відповідно, Р<0.05 для всіх випадків), що ще раз підкреслює високу діагностичну цінність методу імунотермістометрії в діагностиці МА.

Питання про зміни в імунному статусі хворих на МА вивчено недостатньо [И.М. Корочкин и др., 1985; В.А. Полосухина и др., 1986], а в тих доступних літературних джерелах, що проаналізовані нами, наводяться досить різні результати. Проведений нами аналіз даних імунологічного лабораторного обстеження показав, що в післяопераційному періоді більшість середніх показників імунограми у обстежених суттєво відрізнялися від нормативних. Так, у прооперованих осіб з МА та без її ознак нижчими за норму виявилися показники абсолютної та відносної кількості лімфоцитів, фагоцитарної активності лейкоцитів, бактеріцидної активності сироватки, титру комплементу, імуноглобулінів А, М, абсолютної та відносної кількості Т-лімфоцитів (Е-РУК), їх теофілін-резистентної і особливо теофілін-чутливої субпопуляцій, реакції бластної трансформації лімфоцитів з фітогемаглютиніном, титру гетерофільних аглютинінів, що свідчило на користь розвитку гострої комбінованої (при посиндромному аналізі даних імунограми) імунної недостатності у обстежених. Середні показники імунограми осіб з МА та без неї суттєво відрізнялися між собою лише за рівнем IgE та показника ЕАС-РУК, які у обстежених з МА були значно вищими (245.20±20.40 МО та 153.40±18.60 МО, (0.24±.0.03)* 109 /л та (0.13±0.02)*109 /л, відповідно), а також за рівнем абсолютної та відносної кількості теофілін-чутливої субпопуляції Е-РУК ((0.08±0.01)*109/л та (0.17±0.02*109/л, (6.10±1.07)% та (11.80±1.16)%, відповідно), які були суттєво нижчими у осіб з МА, що призвело до підвищення імунорегуляторного індексу у обстежених з ознаками МА (4.16 ± 0.36) у порівнянні з хворими без них (2.01 ± 0.28 при Р<0.01). При посиндромному аналізі імунограми вищезазначені показники вказували на наявність у осіб з МА ознак алергії, що співпадає з даними літератури [М.Д. Василюк, 1993; D. Vervloet, 1998] відносно більш частого формування у хворих на АЗ саме таких ознак порушень імунітету.

Ми провели визначення імунологічних механізмів розвитку МА у обстежених нами хворих з використанням класифікації алергічних реакцій Gell and Coombs [1975] з доповненнями Roit [1991]. Медикаментозні алергічні реакції 1 типу, що були пов'язані з IgE ми спостерігали у всіх 38 пацієнтів з МА, що виникла під час проведення наркозу. До реакцій 1 типу, ми віднесли медикаментозний анафілактичний шок, бронхо-та ларингоспазм, кропив'янку та ангіоневротичний набряк Квінке. Медикаментозні алергічні реакції інших типів ми у обстежених не спостерігали, що cпівпадає з даними інших фахівців [Дж.Х. Леви, 1990; M.C. Laxenaire, 1996] відносно розвитку саме реакцій анафілактичного типу при проведенні у хворих оперативного втручання під анестезією. З урахуванням отриманих нами даних можна вважати, що основними клінічними особливостями МА у осіб, що піддалися анестезіологічному забезпеченню, є її більш частий розвиток у жінок (віком від 21 до 45 і від 46 до 60 років) у вигляді анафілактичного шоку, ларинго - та бронхоспазму, шкірних проявів, які за даними алергологічного анамнезу та тестів in vitro виникали внаслідок застосування таких препаратів, як дімедрол, атропін (препарати для премедикації), тіопентал, сібазон, каліпсол, фентаніл (препарати для увідного та базіс наркозу), новокаїн, лідокаїн (антистресорні медикаментозні сполуки). Факторами, які значно посилюють ризик розвитку МА у обстежених були ендотрахеальний наркоз, обтяжений алергологічний анамнез та спадковість по АЗ, тривале вживання ліків, повторні оперативні втручання тощо. Найбільш інформативними в діагностиці МА є комплекс методів алергологічного лабораторного дослідження (реакція дегрануляції опасистих клітин за Шеллі, показник пошкодження нейтрофілів, реакція інгібіції міграції лейкоцитів) та метод імунотермістометрії. Основними імунологічними особливостями МА у відповідної категорії осіб є високий рівень IgE та показника ЕАС-РУК, низькій рівень абсолютної та відносної кількості теофілін-чутливої субпопуляції Е-РУК, підвищення імунорегуляторного індексу.

Важливе значення в клінічній імунології та алергології має проблема профілактики МА у різних категорій хворих, вирішення якої можна наблизити шляхом прогнозування ризику розвитку МА у відповідних осіб. При цьому за допомогою секвенціального статистичного аналізу нами визначено, що фахівцям при підготовці хворого до оперативного втручання із застосуванням анестезіологічного забезпечення особливо слід враховувати планування проведення ендотрахеального типу наркозу, обтяжену спадковість по АЗ, наявність клінічних ознак АЗ, жовчокам'яної хвороби, присутність ознак алергії при лабораторному обстеженні крові, гіперчутливості до медикаментозних алергенів тощо.

Менше значення мають стать і вік обстежених, наявність в анамнезі МА, перенесених операцій під наркозом в минулому, тривале вживання ліків, наявність захворювань серцево-судинної та дихальної систем тощо. Таким чином, застосування секвенціального статистичного аналізу дозволяє (у визначеному ступені) об'єднати у комплекс різні екзо- і ендогенні передумови для визначення рівня ризику виникнення МА у конкретних пацієнтів, що має важливе значення для практичної охорони здоров'я, профілактики МА серед хворих, які готуються до оперативного втручання під загальною анестезією.

Завершуючи аналіз результатів дослідження необхідно вказати, що отримані нами дані про частоту, етіологічну структуру, клініко-імунологічні особливості МА в анестезіологічній практиці, можливості її прогнозування є новими для України і можуть бути застосовані у практичній діяльності фахівців імунологів, алергологів та анестезіологів.

Висновки

1. Частота медикаментозної алергії у хворих, що піддалися оперативному втручанню з використанням різних видів анестезії, складає за результатами аналізу матеріалів історій хвороб відповідних категорій пацієнтів 5.13%, а при застосуванні ендотрахеального наркозу - 9.77%.

2. Ризик виникнення медикаментозної алергії у осіб, що підлягають анестезіологічному забезпеченню, значно підвищують тривале вживання ліків (антибіотиків, вітамінів, аналгетиків, спазмолітиків), супутні алергічні захворювання (бронхіальна астма, алергічний риніт, дерматит, поліноз), обтяжена спадковість по алергічним захворюванням, наявність жовчокам'яної хвороби, хронічних неспецифічних захворювань органів дихання, повторних оперативних втручань із застосуванням анестезії.

3. Переважними формами медикаментозної алергії у хворих, що піддалися анестезіологічному забезпеченню, згідно власних спостережень, є анафілактичний шок (57.89%), ларинго - та бронхоспазм (26.32%). Шкірні прояви медикаментозної алергії зустрічаються рідше (15.79% випадків).

4. За даними клініко-лабораторних методів дослідження серед медикаментозних алергічних реакцій у осіб, що піддалися анестезії, переважають реакції анафілактичного типу.

5. Етіологічними чинниками медикаментозної алергії у осіб, що зазнали анестезії, є медикаментозні засоби для премедикаціі (дімедрол, атропін), анестетики (тіопентал, каліпсол), атарактик (сібазон), антистресорні засоби (лідокаїн, новокаїн). В 49.0% випадків у хворих виявляється гіперчутливість до 2-3 препаратів одночасно.

6. Для осіб з медикаментозною алергією, що виникла внаслідок оперативного втручання під анестезією, притаманні виникнення комбінованих порушень імунітету (зниження природньої резистентності, показників Т-ланки лімфоцитів та їх функцій, імунорегуляторні порушення) з перевагою ознак алергії (гіперпродукція В-лімфоцитів, високий рівень IgE, підвищення імунорегуляторного індексу, позитивні тести in vitro з медикаментозними алергенами).

7. Використання підсумкової таблиці факторів ризику медикаментозної алергії, яка одержана за допомогою секвенціального статистичного аналізу, дозволяє прогнозувати ризик виникнення медикаментозної алергіі у хворих, що підлягають анестезіологічному забезпеченню.

Практичні рекомендації

1. Лікарям алергологам і анестезіологам необхідно мати на увазі, що медикаментозна алергія у осіб, що піддаються оперативному втручанню під анестезією, розвивається суттєво частіше (5.13%), ніж серед популяції населення в цілому (2.24%), особливо при використанні ендотрахеального наркозу (9.77% спостережень).

2. З метою ідентифікації медикаментозних алергенів у осіб, що підлягають анестезії, необхідно використовувати збирання алергологічного анамнезу, алергологічні пробірочні тести (реакція дегрануляції опасистих клітин за Шеллі, показник пошкодження нейтрофілів, реакція інгібіції міграції лейкоцитів) і особливо метод імунотермістометрії з відповідними алергенами.

3. З метою ідентифікації медикаментозних алергенів у осіб, що підлягають анестезії, не рекомендується використовувати шкірні проби з відповідними медикаментозними препаратами у зв'язку з їх недостатньою інформативністю, небезпечністю для хворих (можливість розвитку анафілактичного шоку, розвиток додаткової сенсибілізації тощо).

4. У разі виникнення побічної дії медикаментозних препаратів у осіб, що піддалися анестезії, необхідно проводити диференційну діагностику між токсичними, псевдоалергічними і справжніми алергічними реакціями за допомогою наведених в нашій роботі критеріїв.

5. Лікарям хірургам та анестезіологам перед проведенням оперативного втручання з використанням анестезії необхідно визначити у кожного хворого рівень ризику виникнення медикаментозної алергії під час анестезіологічного забезпечення за допомогою розробленого нами алгоритму із застосуванням секвенціального статистичного аналізу, який вміщує:

- збирання анамнезу життя (наявність жовчокам'яної хвороби та перенесених в анамнезі операцій під наркозом);

- збирання алергологічного анамнезу (наявність обтяженої спадковісті по алергічним захворюванням, наявність в анамнезі медикаментозної алергії);

- фізичне обстеження (наявність клінічних ознак алергічних захворювань);

- прогнозування проведення ендотрахеального наркозу.

При наявності вищеперерахованих ознак бажано провести лабораторне алергологічне та імунологічне обстеження. Для осіб з високим ризиком розвитку медикаментозної алергії під час анестезії характерні високий рівень IgE, гіперпродукція В-лимфоцитов, підвищення імунорегуляторного індексу, позитивні результати тестів in vitro з медикаментозними алергенами.

Далі фахівець із застосуванням підсумкової таблиці для прогнозування медикаментозної алергії під час проведення наркозу оцінює інформативність ознак, що виявлені, в балах. При цьому якшо сума балів перевищує 27, то у даного пацієнта високий ризик виникнення медикаментозної алергії під час проведення наркозу, що потребує проведення відповідних загальновідомих профілактичних заходів (підбір медикаментів для проведення наркозу із застосуванням алергологічних проб in vitro, виконання премедикації із застосуванням глюкокортикостероїдів, блокаторів Н1 гістамінових рецепторів (за 16-24 годин та за 30 хвилин до проведення наркозу), оптимізації об'єму циркулюючої крови, при можливості проведення альтернативного до ендотрахеального наркозу типу анестезіологічного забезпечення.

Перелік робіт, що опубліковані по темі дисертації

1. Биофизические методы диагностики гиперчувствительных реакций / С.В. Зайков, А.А. Зайкова, Т.А. Кислощук, А.И. Барвинок / Імунологія та алергологія. - 1998. - №1-2.-С. 104-108.

2. Барвінок А.І., Зайков С.В. Частота і структура медикаментозної алергії в анестезіологічній практиці // Імунологія та алергологія. - 1998. - №4.-С. 74-76.

3. Барвінок А.І. Прогнозування ризику виникнення медикаментозної алергіі при проведенні наркозу // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 1999. - №3.-C.5-6.

4. Барвінок А.І., Зайков С.В. Проблема побічної дії медикаментозних препаратів в анестезіології // Ліки України. - 1999. - №5.-С. 44-45.

5. Частота та структура медикаментозної алергії при анестезіологічному втручанні /А.І. Барвінок, С.В. Зайков, Л.С. Осипова, О.В. Назар / Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л. Шупика. - 1998. Вип.7. - Кн.1. - С. 181-184.

6. Иммунотермистометрия - метод экспресс - диагностики аллергии /С.В. Зайков, Т.А. Кислощук, А.И. Барвинок, С.И. Жолкевский //I національ - ний конгрес України з імунології, алергології та імунореабілітації: Збірка тез.-Алушта, 1998.-С. 11-12.

7. Иммунотермистометрия - метод экспресс - диагностики гиперчувствительных реакций у лиц с респираторными алергическими заболеваниями /Т.А. Кислощук, С.В. Зайков, А.А. Зайкова, А.И. Барвинок // II З'їзд фтизіатрів і пульмонологів України: Збірка тез.-Київ, 1998.-С. 131.

Размещено на Allbest.ru