Перебіг гломерулонефриту в умовах цитомегаловірусної інфекції

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Перебіг гломерулонефриту в умовах цитомегаловірусної інфекції

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблеми росту захворювань нирок та зміни їх перебігу, швидкого розвитку склеротичних процесів, резистентності до застосованої терапії стали у останні роки центральними у клінічній нефрології. Гломерулонефрит (ГН) уражає переважно осіб молодого віку, його перебіг відрізняється неухильним прогресуванням з інвалідизацією, що визначає особливу актуальність і соціальну значимість вивчення його етіології та патогенезу. В останні роки значно змінилась структура ГН: відзначається зріст випадків хронізації гострого ГН, а також, незважаючи на розробку нових методів лікування, має місце збільшення питомої ваги ГН у структурі захворюваності (Тареєва И.Е., 1992). Безуспішними виявляються спроби віддалити терміни настання хронічної ниркової недостатності (ХНН). Відомо, що одним із факторів прогресування ГН є постійне повільне надходження антигенів у кровообіг. Тому в останні роки усе частіше повстає проблема можливої участі вірусної інфекції як у етіології, так і, більшою мірою, у хронізації і прогресуванні ГН. До прямих доказів участі вірусної інфекції в етіології ГН відноситься виявлення їх антигенів у складі імунних комплексів у нефробіоптатах. Є й побічні докази. Так, у хворих на гострий і хронічний ГН значно знижений вміст інтерферону сироватки крові і продукція інтерферону лейкоцитами. Цілком вірогідно, що пригнічення інтерферонутворення - цієї найважливішої ланки противірусного захисту - може сприяти персистенції різноманітних вірусів (Руденко А.В., 1989).

У зв'язку з цим загальна увага нефрологів звертається до цитомегаловірусної інфекції, що довгостроково персистує в організмі людини та виявляє свої патогенні властивості лише в умовах первинного або вторинного імунодефіциту. Взаємозв'язку ЦМВ і гломерулонефриту присвячені поодинокі публікації (Muller GA, 1992, Park JS, 1994), та й то вони стосуються, головним чином, дослідження ЦМВІ у пацієнтів діалізних центрів. Низка праць присвячена виявленню ЦМВ у хворих на різноманітні форми ГН і розвитку ХНН (Gregory MC, 1988, Uj M, 1988, Blanche P, 1996). Показано, що, в основному, ЦМВ виявляється в хворих з IgA-нефропатією: Muller GA і співавтори, 1992, виявляли в 90% досліджуваних нефробіоптатів хворих на IgA-нефропатію антиген вірусу цитомегалії. Ці роботи носять описовий характер, без розгляду впливу даного вірусу на клінічні прояви й імунітет хворого на ГН. Але відомо, що у хворих із зниженою імунною реактивністю в результаті, наприклад, кортикостероїдної терапії, ЦМВІ може спричинити серйозні ускладнення, у тому числі збільшити дисбаланс в імунній системі і погіршити стан хворих. При ГН дисбаланс в імунній системі є однією з ланок патогенетичного ланцюга, тому створюються умови для активації цитомегалії з латентним перебігом. У свою чергу, ЦМВ, активізуючись, викликає виражені зміни в імунному гомеостазі, особливо в клітинній ланці, що може обтяжити перебіг ГН, формувати стійкість до лікування, і, як наслідок, прискорити прогресування ГН. У механізмі ушкоджуючої дії ЦМВ на нирки виділяють декілька моментів: пряма цитопатична дія, утворення циркулюючих імунних комплексів з наступним відкладанням їх на базальній мембрані клубочка нирки, а також сумісна дія цих механізмів, але загальної думки з цього питання нема (Ronco R, Verroust P, 1982). Таким чином, можливу участь ЦМВІ в патогенезі, хронізації, прогресуванні ГН і розвитку резистентності до проведеної терапії остаточно не з'ясовано.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконано у відповідності з планом науково-дослідницьких робіт Харківського державного медичного університету і є фрагментом НДР кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2 “Роль інфекційної концепції у виникненні, хронізації та перебігу запальних захворювань нирок” (№ держреєстрації 01980002623).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - визначення ролі цитомегаловіруса в розвитку, прогресуванні, більш важкому перебігу гломерулонефриту, можливого впливу ЦМВ на клінико-імунологічні показники хворих при різноманітних формах гломерулонефриту, а також розвиток стійкості до проведеної терапії.

Для реалізації цієї мети поставлені наступні задачі:

Вивчити інфікованість ЦМВ хворих на різноманітні форми гломерулонефриту.

Визначити групу хворих ГН, найбільше схильну до інфекції ЦМВ.

Дослідити особливості клінічного перебігу гломерулонефриту у інфікованих ЦМВ хворих.

Вивчити зміни імунологічних показників у інфікованих ЦМВ хворих на гломерулонефрит.

Вивчити особливості перебігу гострого гломерулонефриту у інфікованих хворих із метою з'ясовування можливої участі ЦМВ у хронізації даної форми.

Показати можливу участь ЦМВ у патогенезі гломерулонефриту шляхом дослідження нефробіоптатів за допомогою полімеразної ланцюгової реакції з метою виявлення ДНК цитомегаловірусу.

Наукова новизна. Вивчено поширеність ЦМВ серед хворих на гострий і різноманітні форми хронічного гломерулонефриту.

Виявлено схильну до інфекції ЦМВ групу хворих на хронічний гломерулонефрит - нефротичну.

Показано, що в інфікованих ЦМВ хворих перебіг гострого гломерулонефриту відрізняється схильністю до хронизації процесу.

Встановлено розходження в клінічному перебігу гломерулонефриту в інфікованих ЦМВ у порівнянні з неінфікованими. Показано, що в цієї категорії хворих перебіг гломерулонефриту характеризується більшим ступенем виразності клінічних проявів і резистентністю до проведеної терапії.

Відзначено особливості змін імунітету в інфікованих хворих, що полягають у зниженні рівня IgG, титру комплементу й зниженні відсотка фагоцитуючих нейтрофілів.

Показано, що інформативним методом дослідження ЦМВІ в організмі людини є полімеразна ланцюгова реакція для виявлення ДНК ЦМВ у біологічних середовищах і нефробіоптатах, проте для веріфікації діагнозу ЦМВІ необхідний і ІФА, який доповнює і дозволяє виявити “ранні” антитіла до ЦМВ у сироватці крові. Показано можливість участі ЦМВ у розвитку гломерулонефриту, що підтверджено наявністю ДНК ЦМВ у нефробіоптатах.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено високу частоту інфікованості цитомегаловірусом хворих усіма формами гломерулонефриту, важчий його перебіг, різноспрямовані зміни імунної системи, схильність до хронізації гострого ГН і резистентність до терапії в інфікованих хворих, доведено роль даного вірусу в патогенезі гломерулонефриту. У зв'язку з цим обгрунтовано необхідність обстеження усіх хворих на гломерулонефрит на наявність цитомегаловірусу. Доведено найбільшу інформативність методу встановлення ЦМВ в організмі людини шляхом ПЛР. За допомогою цього методу можна визначити безпосередньо ДНК вірусу в біологічних середовищах, що свідчить про присутність вірусу в організмі. Також достатньо інформативним є метод ІФА для вияву “ранніх” антитіл (1-6 місяців після інфікування). У випадку позитивних результатів дослідження рекомендовано призначати специфічну противірусну терапію, до якої відносяться сучасні медичні препарати - ганцикловір, фоскарнет, та імуномодулюючу терапію за допомогою ізопріназину, левамізолу, -тімозину, або використовуючи -інтерферон.

Результати дослідження впроваджені в клінічну практику нефрологічного та пульмонологічного відділень ХОКЛ, а також відділень повітряно-крапельних та кишкових інфекцій ХОКІЛ, ефективність впровадження - поліпшення діагностики.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізована наукова література за обраною тематикою, проведений інформаційний пошук, який дозволив вибрати напрям для досліджень. Самостійно проведено обстеження хворих згідно з програмою дослідження на всіх його етапах. Статистична обробка результатів досліджень, побудова математичних моделей процесів засобами варіаційної статистики, що реалізується стандартними пакетами програм статистичного аналізу STADIA 4.0 i STATISTICA FOR WINDOWS, виконані автором особисто. Самостійно проведено аналіз одержаних даних, сформульовано висновки та практичні рекомендації, що витікають з результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації, публікації. Дисертація апробовано на спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб № 2 і мікробіології, вірусології та імунології Харківського державного медичного університету.

Основні положення та результати дисертації були обговорені на науково-практичних конференціях кафедри ПВХ № 2 ХДМУ (1996-1998), IV щорічному Санкт-Петербурзькому нефрологічному семінарі (Санкт-Петербург, 1996), на засіданні Харківського наукового медичного товариства (Харків, 1996), на Першому міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 1997), науково-практичній конференції “Нирки та інфекція” (Івано-Франківськ, 1997), на Міжнародному конгресі Європейської нефрологічної асоціації, Європейської асоціації діалізу та трансплантації (Женева, 1997), на XIV з'їзді терапевтів України (Київ, 1998), на обласній нефрологічній конференції “Хронічна ниркова недостатність” (Харків, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковані 5 статей у центральних профільних виданнях, у тому числі 2 у провідних фахових журналах, 3 статті у збірниках наукових праць, 7 тезів у збірниках доповідей, одержано позитивне рішення про видачу патенту на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 201 сторінці машинопису і вона складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів власних спостережень - матеріали і методи дослідження, власні спостереження, обговорення результатів, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури. Робота ілюстрована 18 таблицями, що становить 10 сторінок і 58 малюнками (32 сторінки). Бібліографічний показник містить 293 джерела, в тому складі - 184 іноземних авторів (що складає 35 сторінок).

Зміст роботи

цитомегаловірусний гломерулонефрит імунологічний інфекція

Об'єкт, засоби і методи дослідження. Об'єктом дослідження були 112 хворих (64 чоловіка та 48 жінок у віці 15-56 років) на різноманітні форми ГН, що перебували на лікуванні у нефротичному відділенні Харківської обласної клінічної лікарні. Серед них було 29 на гострий та 83 на хронічний ГН (нефротичну форму діагностовано у 40 хворих, латентну-у 22, гіпертонічну-у 11 і змішану-у 10 хворих). Діагноз ГН встановлювався на підставі загальноклінічних, біохімічних та інструментальних досліджень. У комплекс вірусологічних досліджень входили метод цитологічної діагностики ЦМВІ у осадах слини та сечі, метод ІФА, виявлення ДНК ЦМВ методом полімеразної ланцюгової реакції. Метод цитологічної експрес-діагностики використовувався для виявлення цитомегалічних клітин. Для встановлення антитіл до ЦМВ використовувався метод ІФА за допомогою якісної тест-системи для виявлення первинної ЦМВ. Принцип методу базується на виявленні “ранніх” вірусспецифічних IgM, що образуються при розмноженні вірусу у організмі, починаючи з 1 дня після інфікування та зберігаються в крові до півроку. Також визначались “пізні” антитіла, або IgG, які є анамнестичними антитілами, що вказують на хронічну латентну інфекцію. Для визначення цитомегаловірусної ДНК використовувався метод полімеразної ланцюгової реакції. Сенс методу полягає у багатократному копіюванні фрагменту ДНК ферментом ДНК-полімеразою. Пошук проводили безпосередньо у клінічному матеріалі-осадах сечі та нефробіоптатах. До комплексу досліджень імунного гомеостазу хворих входили методи дослідження загального імунного статусу І та ІІ рівнів (клітинний та гуморальний імунітет). Контрольна група включала 10 практично здорових осіб (5 жінок та 5 чоловіків) у віці 20-38 років без захворювань нирок, з нормальними показниками даних лабораторно-інструментальних методів дослідження. Одержані дані опрацьовані статистично на ПЕОМ ІВМ РС АТ за пакетом статистичних програм з використанням критерію Стьюдента та критерію згоди Пірсона.

Результати та їх обговорення. При обстеженні хворих на різноманітні форми ГН нами виявлено високу частоту інфікування ЦМВ. Так, IgG визначались в 68% хворих. У 43% хворих виявлені IgM. ЦМК визначалися в осадах сечі у 54% хворих, в осадах слини - у 64% хворих. ДНК ЦМВ визначалась в осадах сечі у 30% хворих. Також виявлено ДНК ЦМВ у 3-х з 16-ти досліджуваних нефробіоптатів (19%). У групі здорових осіб у 1-го виявлено IgG, ЦМК в осадах слини, ДНК ЦМВ в осадах сечі не визначалися в жодної особи з контрольної групи. Така висока інфікованість хворих пояснюється, очевидно, дисбалансом імунної системи. З іншого боку, відомо, що в патогенезі ГН основне значення надається порушенням в імунній системі, наслідком яких є її недостатність і сенсибілізація лімфоцитів. Все це створює сприятливий “грунт” для інфікування ЦМВ або активації цитомегалії з латентним перебігом, що саме по собі збільшує дисбаланс в системі імунітету (Diamod RD, 1989). У хворих на гострий ГН ДНК ЦМВ виявлена в осадах сечі 2-х із 14 хворих (14%), антитіла (IgM) виявлені в сироватці крові 33% хворих, IgG - 53% хворих. У осадах сечі 47% хворих знайдені ЦМК. У більшості інфікованих значно більше виражений набряковий синдром, вищий рівень протеінурії і гематурії. У інфікованих хворих поряд з типовими для гострого ГН імунними порушеннями відзначалися більш виражені розлади імунного гомеостазу в порівнянні з неінфікованими хворими на гострий ГН, які полягали в зниженні загальної кількості Т-лимфоцитів, зниженні Т-супресорів, зниженні продукції IgA і IgG, активності комплементу і інгібіції системи фагоцитозу (за рахунок зниження відсотка фагоцитуючих нейтрофілів). Намагаючись дати пояснення цим змінам, ми виходили з факту існування різноманітних форм зв'язку ЦМВ із гострим ГН. По-перше, можлива етіологічна роль ЦМВ у виникненні ГН. Багато фактів (відсутність зв'язку з -гемолітичним стрептококом, початок після ГРВІ, характерні зміни імунітету) свідчать на користь первинного етіологічного чинника ЦМВ. Проте, для підтвердження цього факту немає об'єктивних даних, до яких, на нашу думку, відноситься виявлення антигену ЦМВ у складі імунних комплексів базальної мембрани.

Про те, що ЦМВ, крім згаданої можливої етіологічної ролі, ускладнює перебіг гострого ГН, свідчить те, що в інфікованих хворих перебіг гострого ГН характеризується, у порівнянні з неінфікованими, більш вираженими протеінурією, гематурією, змінами в імунній системі та стійкістю до проведеної терапії.

Ці зміни в імунній системі полягали у більшості хворих в зниженні кількості Т-лимфоцитів (0,87±0,01х10⁹ /л) в порівнянні з неінфікованими (1,25±0,25х10⁹ /л), зниженні ТФЧ-Е-РОК (2,07±0,29%, у неінфікованих - 11,5±0,76%), підвищенні імуно-регуляторного індексу (ІРІ) (31,84±4,7, у неінфікованих - 5,57±0,28), зниженні IgA (6,34±1,08 мкмоль/л) і IgG (27,4±2,62 мкмоль/л), титру С'Н50 комплементу (17,76±2,6 у.о., у неінфікованих - 68,4±4,0 у.о.) і активності фагоцитозу (20,2±4,8% фагоцитуючих нейтрофілів, у неінфікованих - 41,2±0,8%). Обговорюючи ці зміни, ми виходили з того, що вони могли бути обумовлені як самим цитомегаловірусом, так і бути наслідком ушкодження ниркової тканини в результаті розвитку гострого ГН. Зниження рівня ТФЧ-Е-РОК ми пояснюємо тим, що, відповідно до даних літератури (Фатхутдинова Н.Т. і соавт., 1993), ЦМВ спроможний розмножуватися в імунокомпетентних клітинах - Т-хелперах і Т-супресорах, з пригніченням їх природних функцій, причому функції заражених клітин уражаються вибірково.

З іншого боку, відомо, що для розвитку імунокомплексного ушкодження клубочків мають значення багато факторів, у тому числі, зниження супресорної функції Т-лимфоцитів (Драннік Г.И., 1989). У зв'язку з цим, неконтрольовано збільшується кількість ЦІК за участю IgG і комплементу, що ще більше ушкоджують базальну мембрану клубочків нирок, обумовлюючи значне збільшення протеінурії та гематурії в інфікованих. Таким чином, зниження IgG і комплементу в інфікованих, можливо, пов'язано з високим їхнім споживанням для утворення ЦІКів.

Також, у інфікованих хворих також має місце зниження IgA. Можливо, зниження синтезу основних класів імуноглобулінів пов'язане з тим, що дозрівання і трансформація В-лимфоцитів у плазмоцити здійснюється через ІЛ-4, що виділяється Т-хелперами, функція яких може бути зниженою внаслідок розмноження ЦМВ у них, хоча кількість може залишатись незмінною. Таким чином, мабуть, у інфікованих хворих функціонально неспроможні В-лимфоцити, що призводить до зниження основних класів імуноглобулінів. Що стосується IgM, то його рівень у інфікованих відносно неінфікованих не змінювався. Це можна пояснити його відносним підвищенням за рахунок специфічного анті-ЦМВ IgM.

І, нарешті, у інфікованих відзначалося зниження відсотка фагоцитуючих нейтрофілів. Цей факт, вірогідно, пов'язаний із декількома причинами, найважливіша з яких - виснаження цієї системи за рахунок розмноження ЦМВ у фагоцитах, де він виявляється захищеним від ефекторних механізмів імунної загибелі. Проводячи кореляційний аналіз, ми виявили зворотний зв'язок між відсотком фагоцитуючих нейтрофілів і рівнем протеінурії та гематурії.

Пояснюючи цей факт, ми прийшли до висновку, що у хворих на гострий ГН при зниженні відсотка фагоцитів порушена елімінація ЦІК, у зв'язку з чим відбувається більше, у порівнянні з неінфікованими хворими, ушкодження базальної мембрани клубочків нирок і, як наслідок, велика втрата білка й еритроцитів з сечею.

Нашу увагу ми звернули на різнонаправлені зміни фагоцитарного числа: у частини хворих цей показник був вищий, у частини - нижчий у порівнянні з неінфікованими. Ці дані можна пояснити тим, що у хворих з підвищеним фагоцитарним числом має місце компенсаторне подразнення цієї ланки імунітету, а зниження - виснаженням у результаті або тривалого, або масивного подразнення ЦМВ.

Таким чином, отримані клінічні, імунологічні і вірусологічні дані дозволяють нам вважати, що ЦМВ як безпосередньо, так і опосередковано впливає на нирки, ускладнюючи перебіг ГГН. Механізм цього впливу, найшвидше, має імуноопосередкований характер, хоча не виключна і пряма цитопатична дія вірусу на нирки з наступними змінами імунітету у виді каскаду реакцій, що ушкоджують нирки вдруге.

У хворих на хронічний ГН ЦМВ також виявляється досить часто, особливо при нефротичній формі. Так, із 40 обстежених ЦМК виявлені в осадах сечі 71% хворих, в осадах слини - 83% хворих. За допомогою ІФА анті-ЦМВ IgG виявлені в сироватці крові 92% хворих, анті-ЦМВ IgM - у 71%. ДНК ЦМВ знайдена в осадах сечі 50% хворих, у нефробіоптатах 23% хворих (3 з 13 досліджуваних).

У інфікованих хворих більше виражений набряковий синдром. Так, у 25% обстежених мала місце анасарка, у інших - виражені набряки нижніх кінцівок, а у неінфікованих мали місце набряки нижніх кінцівок і обличчя. Також у інфікованих ЦМВ хворих відзначалися більші зміни в біохімічних показниках сироватки крові в порівнянні з неінфікованими. Це виявляється у вірогідно більш виражених гіпопротеїнемії (52,82±2,56 г/л) і гіперхолестеринемії (7,25±0,36 ммоль/л). Серед неінфікованих хворих гіпопротеїнемія мала місце в 14% випадків (59,25±1,23 г/л). Про те, що ЦМВ викликає ще більше ураження базальної мембрани у інфікованих ЦМВ хворих, свідчить той факт, що в них більш виражені протеїнурія та гематурія.

Як у інфікованих хворих на гострий ГН так і у інфікованих хворих на ХГН відзначались зміни імунітету, що полягають у підвищенні абсолютної кількості Е-РОК у частини інфікованих хворих, у другої частини - зниженні у порівнянні з неінфікованими, зниженні вмісту М-РОК, підвищенні кількості ТФР-Е-РОК, зниженні ТФЧ-Е-РОК, відповідно, підвищенні ІРІ, зниженні рівня IgA та IgG, титру комплементу та відсотка фагоцитуючих нейтрофілів. Фагоцитарне число змінювалось різноспрямовано. Усі порівняння ми проводили з неінфікованими хворими на НФ ХГН (таблиця 2).

Нами виявлено прямий кореляційний зв'язок між кількістю Е-РОК і рівнем протеїнурії. Відповідно даним літератури (Рябов С.И., 1989), ступінь нефротичного синдрому має зворотний зв'язок з кількістю Е-РОК. Ми припускаємо, що, найвірогідніше, має місце компенсаторна стимуляція імунітету у відповідь на активацію латентної цитомегалії. Цікаві дані отримані при аналізі імунорегуляторної ланки. У 75% інфікованих хворих відзначене достовірне підвищення ТФР-Е-РОК у порівнянні з неінфікованими хворими, а в 81% зниження ТФЧ-Е-РОК. Відповідно до цього у 75% інфікованих відзначене підвищення імунорегуляторного індексу хелпери/супресори в порівнянні з неінфікованими хворими. Генез змін імунорегуляторної ланки, найвірогідніше, пов'язаний з активацією латентно перебігаючої цитомегалії, яка приводить до таких змін.

Ці аргументи ми підтверджуємо тим, що, як відомо, противірусний захист в організмі контролюється системою інтерферонів, групою специфічних імуноглобулінів, які виробляються В-лімфоцитами і специфічними Т-кілерними клітинами, хоча, безумовно, у процесі розпізнавання антигенів і відповіді на них у противірусній імунній відповіді беруть участь і мікро-, макрофаги, і інтерлейкіни. Вважають, що в осіб з ЦМВІ є “неправильний” спектр інтерферонів (порушено фізіологічну пропорцію - і -інтерферонів на користь перших), специфічні антитіла належать до класу короткоживучого і слабоавідного IgM, а за законами завершеності імунної відповіді треба було, щоб активними були довгоживучі високоавідні IgG, і, нарешті, у хворих, інфікованих ЦМВ, є дуже низькою активність кілерних Т-клітин (так званих гаплотипоспецифічних Т-супресорів) (Хахалін Л.М., 1995).

У зв'язку з цим у відповідь на інвазію ЦМВ в організмі хворого Т-хелпери знешкоджують його за допомогою продукції лімфокінів. Таким чином, підвищення Т-хелперів носить компенсаторний характер через неспроможність інших ланок імунітету. Проте, ці компенсаторні механізми недостатні для елімінації вірусу через те, що віріони, спроможні розмножуватися в Т-лімфоцитах, знижують їхні природні функції. У зв'язку з цим цитомегаловірус викликає ураження внутрішніх органів, у тому числі нирок. Зниження Т-супресорів у інфікованих хворих на НФ ХГН можна пояснити виснаженням цієї ланки імунітету внаслідок тривалого впливу антигену ЦМВ на Т-супресори з можливим його розмноженням в них. Зниження Т-супресорів спричиняє бурхливий розвиток аутоімунних процесів в організмі хворого на НФ ХГН, погіршуючи його перебіг. Це узгоджується з даними, отриманими Гордовською Н.Б. і співавт. (1982) які підтверджують, що в період загострення ГН рівень Т-супресорів різко знижується, у період ремісії - підвищується.

При аналізі гуморальної ланки імунітету також виявлені деякі особливості його змін у інфікованих ЦМВ хворих на НФ ХГН. Так, у більшості інфікованих (69%) визначено зниження, а в 31% - підвищення кількості М-РОК. У зв'язку з цим ми порівняли клінічну картину цих 2-х підгруп і виявили, що у хворих зі зниженням кількості М-РОК більше ушкоджується базальна мембрана клубочка, що виявляється в більшому ступені протеїнурії і гематурії. Пояснюючи цей факт, ми виходили з наявності взаємозв'язку між Т-хелперами і В-лімфоцитами. Відомо (Драннік Г.Н., 1989), що Т-хелпери допомагають В-клітинам продукувати антитіла через систему інтерлейкінів. У інфікованих хворих, цілком ймовірно, збільшено кількість Т-хелперів призводить до поступового виснаження В-ланки імунітету і в кількісному, і, можливо, у функціональному плані, що виявляється зниженням у інфікованих рівня IgG. Генез зниження рівня IgG також може бути пов'язаний з високим їх споживанням для утворення циркулюючих імунних комплексів, які, осідаючи на БМК, ще більше її ушкоджують, приводячи до більшої втрати білка й еритроцитів у інфікованих в порівнянні з неінфікованими хворими. На утворення ЦІК витрачається і комплемент, фракція С'Н50, яка була зниженою у інфікованих хворих. Зміни фагоцитарної ланки імунітету були аналогічні таким у хворих на гострий ГН.

Таким чином, можна зробити висновок, що перебіг нефротичної форми ХГН у хворих при інфікуванні ЦМВ значно важчий внаслідок виражених змін імунної системи, що призводять до більшого ушкодження БМК - більшої втрати білка й еритроцитів з сечею. З огляду на зниження IgG і титру комплементу в інфікованих, вплив ЦМВ на ниркову тканину при НФ ХГН, найбільш вірогідно, носить імунокомплексний характер.

Досить висока інфікованість виявлена у хворих на латентну форму (ЛФ) ХГН. Так, ЦМК знайдені в осадах сечі 56% хворих, IgM - у сироватці крові 44% хворих, IgG - 67%. Методом ПЛР ДНК ЦМВ знайдена в осадах сечі 31% хворих. У всіх інфікованих визначено макрогематурію, а в групі неінфікованих виявлено помірну гематурію. При вивченні імунологічних показників у інфікованих в порівнянні з неінфікованими виявлені як загальні закономірності, характерні для інших форм ГН, так і деякі особливості. Загальними були зниження змісту IgG, кількості ТФЧ-Е-РОК, відсотку фагоцитуючих нейтрофілів. Особливості змін імунітету полягали в підвищенні змісту Е-РОК, М-РОК, титру комплементу і фагоцитарного числа у всіх інфікованих у порівнянні з неінфікованими.

Особливості зміни клітинної ланки імунітету, вірогідно, у інфікованих хворих на ЛФ ХГН зв'язані з компенсаторним подразненням Т- та В-клітинного імунітету у наслідок впливу ЦМВ, так як відома його спроможність розмножуватись в клітинах цього класу, знижуючи їх природні функції. Отже, елімінація вірусу з організму теж знижується. Відповідно, ЦМВ безперешкодно уражає базальну мембрану клубочка, можливо, внаслідок прямої цитопатичної дії вірусу. Ці зміни імунітету у інфікованих хворих ЛФ ХГН (підвищення М- та Е-РОК при вираженій гематурії) узгоджуються з даними J. Elido і співавт. (1989), які описали їх при хворобі Берже. А за даними Muller GA і співавт. (1992), етіологія хвороби Берже в більшості випадків є пов'язаною з ЦМВ.

Найбільше цікавим нам здається підвищення активності комплементу у інфікованих хворих на ЛФ ХГН. Можливо, гіперкомплементемія є результатом активації запалення і накопичення білків гострої фази, у тому числі і фракцій комплементу, що узгоджується з даними Рябова С.І. і співавт., (1989).

Також нами було обстежено 10 хворих на змішану форму ХГН. ДНК ЦМВ знайдено в осадах сечі 2-х хворих. Це дві жінки з вкрай важким перебігом ГН. У однієї протягом 2 років розвинулась хронічна ниркова недостатність, що послужила причиною смерті. У іншої хворої також відзначено прогресуючий перебіг змішаної форми ХГН, що проявилось у швидкому розвитку ХНН. Зміни імунітету були такими ж, як у хворих на НФ ХГН. Ці данні підтверджують, що ЦМВ ускладнює перебіг ГН.

І, нарешті, серед 11 хворих на гіпертонічну форму (ГФ) ХГН ДНК ЦМВ знайдено в осаді сечі у одного хворого, сироватковий анти-ЦМВ IgM також у одної хворої, у неї ж в осадах сечи - ЦМК. Перебіг цієї форми у інфікованих також відрізнявся швидким прогресуванням та резистентністю до проведеної терапії.

Таким чином, на підставі проведеного дослідження можна зробити висновок, що ЦМВ є важливим агентом, який ускладнює перебіг усіх форм ГН, приводячи до швидкого розвитку склеротичних процесів та резистентності до лікувальних заходів.

Висновки

1). ЦМВ являється чинником, який ускладнює перебіг усіх форм ГН, відіграє роль у частому рецидуванні нефротичого синдрому, швидкому розвитку ХНН і резистентності до традиційної терапії.

2) У хворих на різноманітні форми гломерулонефриту ЦМВ виявляється достатньо часто: у частини хворих на гострий ГН у 14% в осадках сечі знайдено ДНК ЦМВ, в іншій групі у 33% хворих виявлений сироватковий IgМ до ЦМВ, а у 47% в осадах сечі знайдено цитомегалічні клітини. Серед пацієнтів з хронічним ГН найчастіше інфекція ЦМВ виявляється в хворих на нефротичну форму: в одній групі ДНК ЦМВ знайдена в осадках сечі у 50% хворих, в іншій групі виявлений сироватковий IgМ у 71% випадків, в осадах сечі 71% хворих знайдені цитомегалічні клітини. У 3 із 13 досліджених нефробіоптатів знайдена ДНК ЦМВ.

3). ЦМВІ призводить до хронізації гострого ГН, про що свідчить більш високий відсоток хронізації ГГН в інфікованих у порівнянні з неінфікованими. Гострий ГН протікає важче у інфікованих, що характеризується більш вираженими змінами імунної системи, протеїнурією, гематурією, резистентністю до проведеної терапії в інфікованих.

4). ЦМВІ погіршує перебіг усіх форм ХГН, що характеризується більшим ушкодженням базальної мембрани клубочка і, як наслідок, більшою протеїнурією і гематурією в інфікованих хворих.

5). Найбільше важкий перебіг ГН в інфікованих відзначено серед хворих на нефротичну форму ХГН. У цих хворих були значно більше виражені набряки, протеїнурія, гіпопротеїнемія, гематурія, зміни імунологічних показників і резистентність до проведеної терапії в порівнянні з неінфікованими. Перебіг латентної форми ХГН у інфікованих відповідав клінічним проявам хвороби Берже (транзиторна гематурія, чоловіча стать, відносно доброякісний перебіг).

6). Відмінною рисою впливу ЦМВІ на перебіг усіх форм ГН є порушення імунного статусу хворих: зниження рівня IgG в сироватці крові, активності комплемента (за виключенням ЛФ ХГН) і інгібіція фагоцитарної активності, а в хворих на нефротичну форму ХГН - активація Т-системи імунітету за рахунок хелперної ланки.

7). Найбільше інформативним і достовірним методом виявлення ЦМВІ в організмі є полімеразна ланцюгова реакція. За допомогою цього методу стає можливим визначення ДНК ЦМВ не тільки в осадах сечі, але й у нефробіоптатах, що є одним із доказів участі даного вірусу в патогенезі гломерулонефриту. Також достатньо інформативним є метод ІФА для виявлення “ранніх”, що з'являються при свіжій інфекції, реінфекції або активації наявної, антитіл - IgМ.

Практичні рекомендації

1). Враховуючи великий рівень інфікованості серед хворих на різноманітні форми ГН рекомендується у комплекс обов'язкових досліджень хворих на ГН включати дослідження на цитомегаловірус.

2). У випадку резистентного до терапії нефротичного синдрому необхідна прицільна нефробіопсія з наступним досліджуванням нефробіоптата з метою виявлення ДНК ЦМВ методом полімеразної ланцюгової реакції.

3). У випадку виявлення активної цитомегалії в організмі хворого на ГН рекомендується призначати специфічну імуномоделюючу та противірусну терапію.

Список праць, опублікованих на тему дисертації

Семидоцкая Ж.Д., Артемова С.Н. Цитомегаловирусная инфекция и гломерулонефрит. // Лікарська справа. - 1999. - № 4. - с. 25-29.

Семидоцкая Ж.Д., Артемова С.Н. Клинико-иммунологические аспекты гломерулонефрита в условиях цитомегаловирусной инфекции. // Врачебная практика. - 1999. - № 2. - с. 10-14.

Артемова С.Н. Роль ЦМВ в этиологии и патогенезе гломерулонефрита. // “Медицина сегодня и завтра”. - Сб. научных трудов молодых ученых и специалистов. - Вып. 1. - Харьков, 1996. - с. 97-98.

Артемова С.Н. Цитомегаловирусная инфекция и гломерулонефрит. // “Медицина сегодня и завтра”. - Сб. научных трудов молодых ученых и специалистов. - Вып. 2. - Харьков, 1997. - с. 28-29.

Семидоцкая Ж.Д., Чернякова И.А., Бильченко О.С., Бездетко Т.В., Артемова С.Н. Новые подходы к диагностике и лечению гломерулонефрита. // “Новые горизонты клиники внутренних болезней”. - Сб. научных ст. - Харьков, 1998. - с. 200-204.

Артемова С.Н., Панченко Л.А., Семидоцкая Ж.Д., Смелянская М.В. Роль ЦМВ в этиологии гломерулонефритов. // Сб. тез. докл. международной конференции “Идеи И.И. Мечникова и развитие современного естествознания”. - Харьков, 1995. - с. 10-11.

Панченко Л.А., Смелянская М.В., Артемова С.Н., Семидоцкая Ж.Д. Индентификация антигена вируса простого герпеса методом иммуноферментного анализа. // Сб. тез. докл. международной конференции “Идеи И.И. Мечникова и развитие современного естествознания”. - Харьков, 1995. - с. 230-231.

Семидоцкая Ж.Д., Ермолова Л.Г., Артемова С.Н. Роль вируса и энтеробактерий в этиологии гломерулонефрита. // Нефрологический семинар'96. - Сб. трудов 4 ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара: тез. докл. - Санкт-Петербург, 1996. - с. 225-226.

Артемова С.Н. Цитомегаловирусная инфекция и нефротический синдром при гломерулонефрите. // Матеріали XIV з'їзду терапевтів України. - Київ, 1998. - с. 479-480.

Семидоцька Ж.Д., Артемова С.М., Більченко О.С., Чернякова І.О. Цитомегаловірусна інфекція у хворих на гломерулонефрит. // “Нирки та інфекція”. - Матеріали науково-практичної конференції. - Івано-Франковськ, 1997. - с. 27-28.

Рішення про видачу патенту на винахід. Спосіб діагностики гломерулонефриту. /Семидоцька Ж.Д., Артемова С.М.; Харківський державний медичний університет (Україна). - № 98126384; заяв. 02.12.1998 р.

Semidotska Zh. D., Cherniakova I.A., Bilchenko O.S., Artemova S.N. Influence of cytomegalovirus infection on glomerulonephritis course. // XXXV Congress of the European Renal Association European Dialysis and Transplant Association, June 6-9, 1998, Rimini, Italy. - Abstracts. - P. 125.

Semidotska Zh. D., Artemova S.N. Cytomegalovirus infection and glomerulonephritis. // Nephrology Dialysis Transplantation. - 1997. - V. 12. - N 9. - A. 74.

Размещено на Allbest.ru