Комплексна сцинтиграфічна діагностика супратенторіальних гліом головного мозку різного ступеня злоякісності. Радіологічні та морфологічні співставлення

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ ТА РАДІОЛОГІЇ

МАКЕЄВ СЕРГІЙ СЕРГІЙОВИЧ

УДК 616.831-006.484:616-073.916]-073-916+076.

Комплексна сцинтиграфічна діагностика супратенторіальних гліом головного мозку різного ступеня злоякісності. Радіологічні та морфологічні співставлення

14.01.23 - променева діагностика, променева терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-1998

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті нейрохірургії ім.А.П.Ромоданова АМН України.

Наукові керівники:

-доктор медичних наук професор Мечев Д.С., Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, завідуючий кафедрою медичної радіології

-доктор медичних наук Семенова В.М. Інститут нейрохірургії ім.А.П. Ромоданова АМН України, завідуючак лабораторієжю культивування тканин

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук професор Циганков А.Т., Українська військово-медична академія МО України, професор кафедри військової токсикології, радіології та медичного захисту

доктор медичних наук професор Шишкіна В.В., Український науково-дослідний інститут онкології та радіології, головний науковий співробітник-консультант відділу радіаційної онкології та ядерної медицини

Провідна установа:

-Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, кафедра медичної радіології з курсами рентгенології та радіаційної медицини, МОЗ України, м.Київ

Захист відбудеться 17 грудня 1998 р. о 13 год. 30 хв. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.619.01 при Українському науково-дослідному інституті онкології та радіології, 252022, м.Київ, вул.Ломоносова, 3\43.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту онкології та радіології (м.Київ, вул. Ломоносова, 3\43). Автореферат розіслано 16 листопада 1998 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради І.М. Дикан

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Проблема діагностики гліом головного мозку залишається актуальною і потребує подальшого вдосконалення. Цій проблемі присвячена велика кількість наукових робіт останніх років, в яких приведені результати застосування новітніх методів діагностики цих пухлин (M.Brant-Zawadski, 1987; N.Oriuchi, 1993; H.Rollins, 1995; H.Sjoholm, 1995; A.H.Коновалов, 1997 та ін.). Особливого значення набуває уточнена діагностика ступеня злоякісності супратенторіальних гліом головного мозку, в залежності від результатів якої застосовуються різноманітні види та схеми лікування цієї патології з використанням комплексу лікувальних заходів.

Провідна роль в топічній та диференційній діагностиці гліальних пухлин належить клініко-неврологічним дослідженням із застосуванням різноманітних інструментальних методів обстеження хворих. Серед них особливе місце посідає сцинтиграфічне дослідження, яке дозволяє виявити важливі характеристики саме гліом головного мозку. Цьому сприяє атравматичність, неінвазивність методу та відсутність протипоказань. Крім того, одержана інформація може бути об'єктивізована кількісними показниками. Такі особливості методу сцинтиграфії забезпечують можливість беззастережного використання в комплексі діагностичних досліджень нейроонкологічних хворих.

За даними літератури застосування сцинтиграфічного дослідження в нейроонкології не вичерпує всіх його можливостей в діагностиці супратенторіальних гліом. У більшості досліджень розглядаються дані лише статичної сцинтиграфії. В той же час радіоізотопна ангіографія або динамічна сцинтиграфія застосовується значно рідше, що обмежує інформативність радіоізотопного дослідження. Є припущення також, що ступінь сцинтиграфічної візуалізації пухлин залежить від їх гістоструктурних особливостей, однак в доступній літературі відсутні дані, які дозволяли б підтвердити це об'єктивно.

Дисертація виконана у відповідності з планом НДР Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України (№ 0195U010356, шифр В/ І.К.26.02.02.95).

Мета і задачі. Метою цієї роботи є подальше удосконалення методики сцинтиграфічної діагностики гліом головного мозку з використанням кількісних характеристик методу комплексного радіоізотопного дослідження для визначення гістобіологічних властивостей цих пухлин на долікувальному етапі.

Для досягнення мети нами поставлені наступні завдання:

1. Виробити оптимальний діагностичний комплекс сцинтиграфічного обстеження хворих з пухлинами головного мозку з використанням енцефалоангіосцинтиграфії та динамічної енцефалосцинтиграфії.

2. Удосконалити схему кількісної та якісної оцінки сцинтиграфічного зображення гліом головного мозку різного ступеня злоякісності і уточнити доцільність застосування комплексної сцинтиграфії та інших інструментальних методів дослідження в діагностиці ступеня злоякісності гліом головного мозку.

3. З метою уточненої діагностики ступеня злоякісності гліальних пухлин головного мозку та об'єктивізації діагностичного процесу провести аналіз кількісних характеристик сцинтиграфічного зображення гліом у співставленні з їх гістоструктурними властивостями та морфометричними показниками.

4. Оцінити особливості кількісних сцинтиграфічних характеристик гліом головного мозку різного ступеня злоякісності в залежності від глибини їх розташування.

Наукова новизна. Доведена доцільність застосування комплексного сцинтиграфічного обстеження хворих з гліомами головного мозку, що включає проведення радіоізотопної ангіографії та динамічної енцефалосцинтиграфії як високоінформативного методу діагностики, який дозволяє оцінити наявність і розвиненість власної судинної мережі пухлини, а також інтенсивність подальшого нагромадження радіофармацевтичного препарату (РФП) у вогнищі гліоми.

Вперше доведена вища чутливість радіоізотопної ангіографії, ніж каротидної ангіографії (КАГ) у виявленні кровопостачання анапластичних гліом ІІІ ступеня злоякісності та гліобластом ІV ступеня.

Оцінена залежність значень кількісних показників сцинтиграфічного зображення гліом головного мозку від глибини їх розташування.

Проведений порівняльний аналіз кількісних даних сцинтиграфічного та морфометричного досліджень дозволив встановити високу точність комплексного радіоізотопного дослідження у діагностиці ступеня злоякісності супратенторіальних гліом головного мозку.

Доведена необхідність застосування сцинтиграфії нарівні з комп'ютерною томографією (КТ), магнітно-резонансною томографією (МРТ) та ангіографією для дослідження хворих з клінічними ознаками гліальної пухлини головного мозку супратенторіальної локалізації.

Порівняльний аналіз даних сцинтиграфії з морфологічними показниками дозволив встановити, що відсутність сцинтиграфічного зображення при гліомах низького ступеня злоякісності обумовлена їх повільним розвитком та невиразним кровозабезпеченням.

Практична значимість. Аналіз матеріалу нашої роботи дозволив встановити, що сцинтиграфічне дослідження хворих на гліоми головного мозку доцільно проводити комплексно із застосуванням енцефалоангіосцинтиграфії (ЕАСГ) та динамічної енцефалосцинтиграфії (ЕСГ). Такий підхід надає можливість не тільки діагностувати рівень кровопостачання новоутворення, але й дозволяє оцінити динаміку нагромадження РФП в них, що є відображенням інтенсивності процесів росту таких пухлин.

Проведення комплексної сцинтиграфії хворих на гліоми головного мозку значно збільшує об'єм діагностичної інформації щодо цих пухлин на доопераційному етапі, що сприяє встановленню уточненого діагнозу і дозволяє уникнути зайвого променевого навантаження на пацієнта та зменшує загальну вартість досліджень таких хворих.

Встановлена корелятивна залежність кількісних показників комплексного сцинтиграфічного зображення гліом від їх морфологічних характеристик- клітинної щільності (КЩ) та судинного індексу (СІ), що дозволяє зі значною вірогідністю визначати ступінь злоякісності пухлин на підставі даних радіоізотопного дослідження.

Показано, що відсутність сцинтиграфічного зображення гліом в комплексі інструментальних досліджень може свідчити про наявність типової гліоми з повільним ростом.

Апробація роботи. Головні положення роботи викладені на Українському конгресі радіологів (м.Київ, 15-18 травня 1995 р.).

За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових робіт.

Дисертація апробована на розширеному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії ім.акад.А.П.Ромоданова АМН України сумісно з кафедрами нейрохірургії та радіології Київської медичної академії післядипломної освіти 3 квітня 1998 року.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, 6 розділів, висновків, покажчика літератури та додатку. Робота викладена на 146 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 42 фотознімками та 9 таблицями. Покажчик літератури містить 102 наукових джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Основу даної роботи складають результати дослідження 136 хворих із гістологічно верифікованими супратенторіальними гліомами головного мозку різного ступеня злоякісності.

Для одержання достатнього об'єму інформації щодо пухлин, які вивчались, проведений детальний аналіз результатів цілого комплексу інструментальних методів дослідження, які на сьогоднішній день найчастіше застосовуються в нейроонкології: комплексного сцинтиграфічного дослідження, комп'ютерної рентген-томографії, магнітно-резонансної томографії та каротидної ангіографії.

Гістоструктура та ступінь злоякісності гліом на нашому матеріалі оцінені у відповідності з Міжнародною гістологічною класифікацією пухлин центральної нервової системи (1979 р.).

Ретроспективний аналіз матеріалу дозволив виявити у 66 хворих астроцитоми ІІ ступеня злоякісності, у 53 хворих анапластичні гліоми ІІІ ступеня злоякісності та у 17 хворих- гліобластоми (ІV ступеня).

Методи дослідження. Відповідно до мети дослідження проведений всебічний аналіз результатів сцинтиграфічного обстеження всіх хворих, які складають кожну групу спостережень. Нами застосована методика комплексного сцинтиграфічного дослідження хворих, яка включала проведення як енцефалоангіосцинтиграфії (ЕАСГ, радіоізотопної ангіографії), так і подальшої динамічної енцефалосцинтиграфії протягом 60 хвилин після ін'єкції хворому РФП. Дослідження проводилось на гамма-камері Fo/Gamma LFOV (США) з обробкою одержаних даних за допомогою мінікомп'ютера СМ1420 вітчизняного виробництва. Як радіоіндикатор, застосований 99мТс-пертехнетат, який вводився кожному хворому інтравенозно з розрахунку ваги пацієнта-7,4 МБк/кг, загалом 370-555 МБк. При цьому променеве навантаження на хворого складало 0,78 - 1,17 мЗв. Блокування щитовидної залози та хоріоїдальних сплетінь головного мозку перед дослідженням проводилось введенням per os 500 мг перхлорату калію кожному хворому.

Першим етапом дослідження було проведення ЕАСГ, яка базується на реєстрації проходження болюса РФП по судинах мозку. Дослідження виконувалось в задньо-передній або в передньо-задній проєкціях, в залежності від розташування пухлинного вогнища.

99мТс-пертехнетат об'ємом 1,0 - 1,5 мл вводився хворим в ліктеву вену під джгутом. Одночасно з послабленням джгута починався збір інформації про проходження РФП тканиною мозку з фіксацією даних в пам'яті комп'ютера (частота 1 кадр/сек., 60 кадрів). Узагальнена обробка даних включала покадровий розгляд одержаних енцефалоангіосцинтиграм з визначенням швидкості появи зображення вогнищевого утворення на екрані дисплея. Якщо вогнищеве утворення не виявлялось при покадровому розгляді ЕАСГ, застосовувався метод кадрової алгебри, що дозволяв отримати єдине сумарне зображення всіх одержаних кадрів.

Під час виконання ЕСГ був застосований метод поліпозиційного обстеження хворих, що включав проведення дослідження мозку в кількох проєкціях: передньо-задній, задньо-передній та обох бічних.

На відміну від загальноприйнятої статичної сцинтиграфії нами застосоване послідовне проведення енцефалосцинтиграфічного дослідження (динамічна ЕСГ) на 3, 30 та 60 хвилинах після введення РФП для оцінки динаміки нагромадження радіоіндикатора у вогнищі пухлини.

Комп'ютерна обробка одержаних даних включала 9-точкове згладження зображення та визначення величини рахунку в зонах інтересу, що проводились за відомими програмами комп'ютера СМ 1420.

У випадках, коли додаткові нагромадження РФП в черепній порожнині не виявлялись, розподіл 99мТс-пертехнетату в інтракраніальних структурах відповідав загальноприйнятій сцинтиграфічній нормі мозку.

В разі виявлення інтракраніального вогнищевого нагромадження РФП була застосована кількісна та якісна оцінка його сцинтиграфічного зображення. Кількісна оцінка базувалась на розрахунку таких показників:

а) Індекс Т/Е, який характеризує рівень нагромадження РФП у вогнищі пухлини відносно рівня радіоактивності екстрацеребральних утворень.

б) Індекс Т/В, що характеризує відношення радіоактивності пухлинного вогнища до радіоактивності неураженого мозку.

в) Коефіціент однорідності (КО)- відображає характер розподілу РФП безпосередньо у самій пухлині і є кількісним виразом відношення інтенсивності ділянки вогнища з найнижчою радіоактивністю до такої ж з найвищою радіоактивністю.

Якісний аналіз одержаних даних базувався на візуальній оцінці основних параметрів сцинтиграфічного дослідження, таких як: локалізація та форма виявленого вогнища, характер розподілу РФП у вогнищі та зміни його в часі. Оцінювалась також чіткість контурів вогнища, виразність перифокального набряку мозку та глибина розташування новоутворення.

В залежності від особливостей сцинтиграфічної візуалізації вогнищ обстежені хворі були розділені на три групи:

1) група хворих (42 спостереження), у яких вогнища гліом на сцинтиграмах не спостерігались;

2) група хворих (24 спостереження) з помірною сцинтиграфічною візуалізацією пухлинних вогнищ;

3) група хворих (70 спостережень) з виразною сцинтиграфічною візуалізацією вогнищ.

З метою оцінки інформативності інших інструментальних методів у діагностиці ступеня злоякісності гліом, проаналізовані дані комп'ютерної томографії у 122 та магнітно-резонансної томографії у 14 хворих, які проводились за відомими методиками (А.Н.Коновалов, 1985, 1997; М.Brant-Zawadski,1987). Проаналізовані також дані каротидної ангіографії у 77 хворих з різним ступенем сцинтиграфічної візуалізації гліом.

Відповідно до мети роботи проведений також ретроспективний морфологічний аналіз пухлин, вилучених у всіх хворих на операції або на секції. Для гістологічного вивчення пухлинна тканина фіксувалась у 20% розчині формаліну. Для оглядового забарвлення (гематоксилін-еозин, гематоксилін-пікрофуксин) застосовувались зрізи стандартної товщини, виготовлені на заморожуючому мікротомі, а також одержані з матеріалу, що був залитий в целоїдинові та целоїдин-парафінові блоки.

Окрім традиційного світлооптичного вивчення гістоструктури пухлин, з метою об'єктивізації результатів дослідження, застосовані морфометричні показники: у 68 випадках оцінена середня клітинна щільність пухлини, яку підраховували у 25-30 полях зору мікроскопа IBAS-2000 (ФРН), виведених на екран цитоаналізатора зображення при стандартному збільшенні (400x). В цих же полях зору вели підрахунок мітозів, а також оцінювали стан судин та кількість функціонуючих капілярів з визначенням середнього судинного індексу. Одержані цифрові показники проведених досліджень обробляли методом варіаційної статистики для малих виборок з перевіркою достовірності різниці за критерієм Ст'юдента (Шевченко И.Т., 1970). Визначалась також виразність корелятивного зв'язку між кількісними показниками сцинтиграфічного та морфометричного досліджень та залежність кількісних показників сцинтиграфії від глибини розташування пухлини (Ивченко Г.И., 1984).

Результати дослідження та їх обговорення. Першу групу спостережень складають дані обстеження 42 хворих з гліомами головного мозку, у яких ознаки вогнищевого ураження на сцинтиграмах не виявлялись. Найчастіше у цих хворих була уражена лобна ділянка головного мозку. Розташування гліом у лівій півкулі спостерігалось частіше (59,5%), ніж у правій (40,5%).

Крім локалізації пухлин нами оцінена також глибина їх розташування. При розташуванні пухлини ближче до середньої лінії мозку її локалізація визначалась як глибинна, ближче до конвекситальної поверхні- як поверхнева. Встановлено, що у 26 хворих (61,9%) було глибинне розташування пухлин та у 11 (26,2%)- поверхневе. У 5 хворих (11,9%) пухлини мали значне розповсюдження, що не дозволяло чітко визначити глибину їх розташування.

В цій групі хворих комплексне сцинтиграфічне дослідження не виявляло ознак вогнищевого ураження головного мозку.

КТ з внутрішньовенним контрастним підсиленням, що проведена 35 хворим даної групи, виявила наявність вогнищевого ураження у всіх випадках. При цьому у 24 хворих (68,6%) вогнища пухлин мали гомогенно знижену щільність. У 10 хворих (28,6%) спостерігались гіподенсивно-гетерогенні вогнища. Лише в 1 випадку вогнище пухлини мало структуру, ізощільну до мозку, що оточує новоутворення. У 31 хворого (88,6%) контури виявлених пухлин були нечіткими. Стиснення пухлиною шлуночкової системи виявлене у всіх випадках, а зміщення медіанних структур мозку- у 32 (91,4%). Перифокальний набряк спостерігався у 6 хворих (17,1%).

МРТ проведена 5 хворим даної групи. У 4 з них були виявлені вогнища підвищеної інтенсивності з чіткими контурами і дислокацією медіанних структур головного мозку. При цьому стиснення шлуночків мозку діагностовано у 3 з 5 хворих

КАГ, проведена 27 хворим цієї групи, у 25 з них (92,6%) виявила вогнищеве ураження головного мозку завдяки регіонарній дислокації магістральних судин. У 2 випадках ознаки вогнищевого ураження мозку не виявлялись внаслідок глибинно-медіанного розташування пухлин.

При гістологічному дослідженні в цій групі діагностовані астроцитоми II ступеня злоякісності. Всі пухлини характеризувались розрідженим розташуванням клітин та мономорфним їх складом. Морфометричне дослідження, проведене у 24 випадках засвідчило, що середня КЩ в цих пухлинах становила 8,6 (1 - 21). Мітози зустрічались лише у 4 випадках (16,7%) і були поодинокі. У 9 випадках (37,5%) спостерігались переживаючі нервові клітини (ПНК), що відображає повільний ріст пухлини. У 37,5% астроцитоми містили мікрокісти. Розташування судин в тканині таких пухлин було розрідженим, а середній СІ становив 0,11. Загалом гістологічно ця група була представлена високодиференційованими фібрилярно- протоплазматичними астроцитомами.

Друга група спостережень- 24 хворих з супратенторіальними гліомами головного мозку, у яких пухлини на сцинтиграмах виявляються у вигляді низькоінтенсивних вогнищ.

Як і в попередній групі, найчастіше у цих хворих була уражена лобна ділянка головного мозку. Ураження лівої півкулі також спостерігалось значно частіше (70,8%), ніж правої (29,2%). В цій групі також переважає глибинне розташування новоутворень- у 17 хворих (70,8%). У 4 хворих (16,7%) спостерігається поверхневе розташування та у 3 (12,5%)- розповсюдження пухлин не дозволяє чітко визначити глибину їх розташування.

Під час проведення ЕАСГ ознаки вогнищевого ураження у всіх хворих були відсутні. При проведенні динамічної ЕСГ у 10 хворих (42%) вогнище спостерігалось на 3-й хвилині дослідження, у 1 хворого (4%) таке вогнище виявлялось починаючи з 30-ї хвилини та у 13 (54%)- з 60-ї хвилини.

Щодо динаміки нагромадження РФП у пухлинах, то у 8 з 11 випадків (72,7%) інтенсивність зображення вогнища поступово наростає від початку до завершення дослідження, не набуваючи високих значень. А у 3 хворих (27,3%) спостерігалась стабільно низька радіоактивність вогнища протягом всього дослідження. Показник Т/Е в цій групі хворих становив 1,2, а середній Т/В- 1,47. Низька інтенсивність зображення пухлин ускладнювала оцінку їх однорідності та перифокального набряку. У 95,8% випадків вогнища пухлин мали нечіткі межі та лише в 1 випадку було чітко окреслене вогнище.

Результати КТ (21 хворий) показали наявність вогнищевого ураження головного мозку у всіх пацієнтів. У 15 хворих (71,4%) вогнища були гетерогенно-гіподенсивні, а у 6 (28,6%)- гомогенно-гіподенсивні, що обумовлювало схожість КТ-ознак пухлин цієї та попередньої груп. Деформація шлуночкової системи спостерігалась у 20 (95,2%), а дислокація серединних структур- у 18 хворих (85,7%). У 16 випадках (76,1%) пухлини мали нечіткі контури. Перифокальний набряк спостерігався у 7 хворих (33,3%), а кістоутворення- у 4 (19,0%).

МРТ (4 хворих) дозволила встановити наявність вогнищ підвищеної інтенсивності з чіткими контурами, які спричиняли стиснення шлуночкової системи та зміщення медіанних структур у всіх випадках. Таким чином, дані МРТ-дослідження в цій групі хворих були схожими з одержаними при гліомах без сцинтиграфічної візуалізації.

КАГ (16 хворих) у 14 випадках (87,5%) виявила дислокацію магістральних судин. У 2 випадках (12,5%) наявність вогнищ на ангіограмах визначити було неможливо.

При гістологічному дослідженні діагностовані астроцитоми ІІ ступеня злоякісності (22) та олігодендроастроцитоми ІІ ступеня (2). Загалом структура цих пухлин в більшості не відрізнялась від попередньої групи пухлин і розташування пухлинних клітин було розрідженим, але місцями спостерігались неоднорідні клітинні скупчення. Виявлені структурні особливості позначились на морфометричних показниках, які підраховані у 18 випадках. Середня КЩ в цих пухлинах складала 12,4 (6 - 23), мітози зустрічались у 39% хворих з частотою до 1 майже у кожному полі зору. ПНК в цих пухлинах не виявлялись. У 1/3 випадків пухлини містили мікрокісти, які у 2 випадках займали до 50% площі препарату. Судинна мережа цих пухлин представлена тонкостінними, функціонуючими капілярами. У 2 пухлинах виявлена активація ендотелію. Середній СІ становив 0,19, тобто був більшим, ніж в попередній групі (0,11).

В третій групі було 70 хворих з гліомами головного мозку, які мали виразну сцинтиграфічну візуалізацію. Гістоструктурний аналіз операційного матеріалу дозволив виявити анапластичні гліоми (III ст. злоякісності) у 53 випадках та у 17 -гліобластоми (IV ст.).

Анапластичні гліоми ІІІ ст. найчастіше розташовувались у лобній ділянці та переважно в лівій півкулі (56,6%). Глибинне розташування анапластичних гліом кількісно переважало над поверхневим відповідно 52,8% та 30,2%. У 17% випадків чітко визначити глибину їх розташування було неможливо.

Гліобластоми розташовувались переважно в правій півкулі головного мозку- (82,3%), рідше (17,7%)- у лівій. Найчастіше була уражена лобна ділянка (35,3%). Поверхневе розташування гліобластом переважало - у 10 з 17 хворих (58,8%).

Комплексна сцинтиграфія в групі хворих з анапластичними гліомами ІІІ ступеня злоякісності виявляла зображення пухлин у 41 хворого (77,4%) вже на етапі ЕАСГ. При цьому у 38 хворих (71,7%) чітко відмічався момент появи вогнища протягом перших 25 секунд дослідження. У 12 хворих (22,6%) ознаки вогнища виявлялись на третій хвилині після інєкції РФП. Більш пізня візуалізація зображення вогнища на сцинтиграмах була обумовлена наявністю макрокіст та маскувальним впливом зображення передньої мозкової артерії при парамедіанному розташуванні пухлини.

Наступне проведення динамічної ЕСГ дозволило виявити декілька типів динаміки нагромадження радіонукліду тканиною виявлених пухлин: І тип- з поступовим наростанням радіоактивності вогнища протягом дослідження; ІІ тип- зі зниженням радіоактивності протягом дослідження; ІІІ тип- зі стабільно високим рівнем радіоактивності протягом всього дослідження; ІV тип- двохпіковий тип динаміки, а саме зниження радіоактивності від 3 до 30 хвилини та подальше поступове зростання його.

Пухлини цієї групи на сцинтиграмах мали чітке й виразне зображення. Т/Е в цій групі досягав 1,58, а Т/В- 2,18. Така висока інтенсивність вогнищ дозволяла досить чітко визначати однорідність пухлин (КО = 0,81), які у більшості (79,2%) мали чіткі контури, виразний перифокальний набряк та неправильну форму. У 15 хворих (28,3%) вогнища були правильної, округлої форми.

Важливо відзначити, що у 24 хворих (45,3%) пухлини містили кісти, які візуалізувались сцинтиграфічно. В цих випадках зображення пухлини мало перстньовидну або підковоподібну форму.

В групі гліобластом (IV ст.) ЕАСГ також виявила швидку появу зображення пухлин, як і в групі хворих з анапластичними гліомами (III cт.). При цьому кількість випадків серед гліобластом (IV ст.), в яких вогнища зявлялись на етапі ЕАСГ, зросла і становила 82,4% проти 77,4% серед анапластичних гліом (III ст.). Але динаміка нагромадження РФП гліобластомами неістотно відрізнялась від такої ж в гліомах ІІІ ст. злоякісності.

Поряд з тим Т/Е та Т/В в групі гліобластом були нижчі, ніж у групі анапластичних гліом ІІІ ст. і складали відповідно- 1,31 та 1,97. Однорідність вогнищ гліобластом на сцинтиграмах становила в середньому 0,76. У 12 випадках (70,6%) вогнища гліобластом мали чіткі контури і у більшості- округлу форму. Перифокальний набряк навколо гліобластом у 12 хворих (70,6%) був виразним, а у 5 (29,4%)- помірним.

КТ, проведена 51 хворому з анапластичними гліомами (ІІІ), виявила вогнищевий процес мозку у всіх пацієнтів, при цьому у 50 випадках (98%) у вигляді гетерогенних утворень з переважно нечіткими контурами. Деформація шлуночкової системи відмічена у всіх хворих, а дислокація медіанних структур- у 46 (90,2%).

Перифокальний набряк навколо анапластичних гліом (ІІІ) у КТ-відображенні виявлявся у всіх випадках і у 36 хворих (70,6%)- відмічений як виразний. Кістозний компонент пухлин був діагностований у 33 хворих (64,7%).

Результати КТ у групі гліобластом лише незначною мірою відрізнялись від даних, одержаних у групі анапластичних гліом (ІІІ), що відобразилось у збільшенні кількості випадків чітко контурованих вогнищ новоутворень (20%) та також у частому виявленні порожнинного компоненту таких пухлин (60%).

Незважаючи на невелику кількість МРТ (5), проведених у хворих на злоякісні гліоми (ІІІ-ІV ст.), це дослідження мало високу інформативність у візуалізації структур головного мозку та виявленні церебральних змін, спричинених пухлинним ростом (дислокація медіанних структур, компресія шлуночкової системи мозку та інше). Однак, чітко розрізняти гліоми ІІІ ступеня від гліобластом (ІV ст.) за даними МРТ було неможливо.

КАГ (26 хворих) при анапластичних гліомах (ІІІ ст.) дозволила виявити дислокацію судин, обумовлену обємним утворенням, у всіх випадках. Крім того у 10 хворих (38,5%), окрім вказаних ознак пухлинного росту, спостерігалась власна судинна мережа пухлин у вигляді новоутворених судин та у 2 хворих спостерігались безсудинні ділянки, обумовлені наявністю кістозного компонента. У хворих з гліобластомами (ІV ст.) ангіографічне дослідження дозволило виявити власну судинну мережу новоутворення майже у 50% випадків.

Гістоструктура анапластичних гліом III ст. характеризувалась наявністю виразних ознак анаплазії. КЩ складала в середньому 19,3 (10 - 38). Мітози в гліомах ІІІ ст. виявлялись з частотою 1 - 6 в кожному полі зору. Серед них переважали патологічні форми. СІ в цій групі пухлин досягав рівня 0,37.

На відміну від гліом ІІІ ст. злоякісності гістоструктура гліобластом (IV ст.) відрізнялась вкрай нерівномірним розташуванням пухлинних клітин. Скупчення клітин чергувались з ділянками некротичних вогнищ, оточених псевдопалісадами, що є характерною і постійною ознакою цих пухлин. Мікронекрози в гліобластомах часто зливались між собою з утворенням поширених безструктурних ділянок. Але в міжнекротичних ділянках середня клітинна щільність пухлин на переважній площі препарату була досить високою і становила 40,9 (25,5 - 58). В більшості гліобластом виявлена потужна васкуляризація з різними патологічними змінами судин. Нерідко гіперплазія новоутворених капілярів спричиняла їх повну облітерацію з формуванням клубочків, пакетів, гірлянд. СІ в гліобластомах становив 0,5. Проліферативна активність гліобластом не відрізнялась від анапластичних астроцитом.

Аналіз тісноти звязку між кількісними показниками сцинтиграфічного дослідження та морфометричними даними дозволив виявити помірну корелятивну залежність (0,49) між КЩ та обома сцинтиграфічними коефіцієнтами (Т/Е, Т/В) та помітну корелятивну залежність між СІ- Т/Е (0,67) та СІ- Т/В (0,6). Рівень вірогідності у всіх випадках становить більше 99% (p 0,01). Таким чином, найбільш значну роль у сцинтиграфічній візуалізації гліальних пухлин відіграє судинне забезпечення вогнища. Клітинна щільність в цьому має менше значення.

Отже, порівняльний аналіз даних ЕАСГ та кількісних показників морфометричного дослідження дозволив довести, що зображення гліом з розвиненою судинною мережею (анапластичні гліоми ІІІ та гліобластоми ІV ст. злоякісності) на радіонуклідних ангіограмах з'являються швидко, переважно протягом перших 25 секунд після ін'єкції РФП. В той же час ЕАСГ не виявляла вогнища типових гліом та гліом з початковими ознаками анаплазії. Морфологічне дослідження підтвердило слабку виразність судинної мережі в цих пухлинах.

Натомість, ангіографічне дослідження виявляло дислокацію магістральних судин, обумовлену новоутвореннями практично у всіх випадках та лише у частини (41,2%) злоякісних гліом (ІІІ-ІV) діагностувались характерні ознаки судинної мережі пухлин.

При аналізі динаміки нагромадження РФП гліомами встановлено, що найбільш характерним для всіх гліом є тип нагромадження з постійним наростанням радіоактивності протягом дослідження. Менш часто виявляється тип з незмінним рівнем радіоактивності від початку до кінця дослідження. Але лише злоякісним гліомам з виразним власним судинним забезпеченням притаманний тип зі швидким початковим підйомом радіоактивності вогнища й подальшим її спадом або двохпіковий тип нагромадження РФП.

Найбільш об'єктивними показниками, які дозволяли чітко розрізняти гліоми ІІ та ІІІ-ІV ступенів злоякісності були показники Т/В та Т/Е. При цьому використання саме двох кількісних показників було більш виправданим. Однак, в диференційній діагностиці анапластичних гліом (ІІІ) від гліобластом (IV) ці показники були малоінформативними: Т/В та Т/Е в гліобластомах були менші, ніж в гліомах ІІІ ст. анаплазії, що обумовлене виразнішою неоднорідністю гліобластом внаслідок наявності великої кількості безструктурних ділянок, які не нагромаджували РФП.

Чіткість контурів вогнищ також характеризує особливості росту пухлин. Вищому ступеню анаплазії гліом відповідала більша чіткість контурів цих новоутворень у сцинтиграфічному відображенні. Крім цього, з наростанням анаплазії збільшувалась кількість новоутворень, які мали округлу форму.

Щодо оцінки перифокального набряку, то можна відмітити, що у сцинтиграфічному відображенні навколо гліом ІІ ст. злоякісності перифокальний набряк не спостерігався або був невиразним. Злоякісні гліоми супроводжувались здебільшого виразним перифокальним набряком, який виявлявся за даними як сцинтиграфії, так і КТ.

За нашими даними порожнинні утворення в гліомах часто визначали форму сцинтиграфічного зображення пухлин у вигляді перстньовидних або підковоподібних утворень. В гліомах зі слабкою візуалізацією сцинтиграфічні ознаки кістозних утворень не виявлялись. Порівнюючи інформативність даних сцинтиграфії та КТ щодо порожнинних утворень, слід відмітити вищу діагностичну ефективність томографічного дослідження.

Проведений нами порівняльний аналіз результатів інструментальних методів обстеження нейрохірургічних хворих свідчить, що комплексне сцинтиграфічне дослідження має найвищу інформативність саме в диференційній діагностиці типових гліом та гліом з початковими проявами анаплазії від злоякісних гліальних пухлин (ІІІ-IV ст.).

При оцінці можливостей інструментальних методів дослідження встановлено, що чутливість КТ в топічній діагностиці гліом головного мозку складає 100%, ангіографії- 94,8%, а сцинтиграфічного дослідження лише- 69,1%. В той же час чутливість радіонуклідної ангіографії в оцінці кровопостачання гліом становить 80%, а каротидної ангіографії лише 41,2%. Комп'ютерно-томографічне дослідження з метою оцінки кровопостачання пухлин не застосовується.

Проведений статистичний аналіз дозволив довести, що кількісний вираз показників Т/Е та Т/В не залежить від глибини розташування новоутворення, а головним фактором, який визначає інтенсивність сцинтиграфічного зображення гліом, є рівень їх кровопостачання та ступінь анаплазії.

Таким чином, проведене нами співставлення діагностичної інформативності різних інструментальних методів дослідження нейроонкологічних хворих показав, що методу комплексної сцинтиграфії, який включає проведення енцефалоангіосцинтиграфії з подальшим застосуванням динамічної енцефалосцинтиграфії, властива висока ефективність у визначенні гістобіологічних властивостей гліом, що підтверджується проведенням ретроспективного гістоструктурного аналізу цих пухлин.

радіоізотопний ангіографія енцефалосцинтиграфія анаплазія

ВИСНОВКИ

1. Візуалізація супратенторіальних гліом головного мозку на сцинтиграмах знаходиться в чіткій залежності від розвитку та функціювання їх власної судинної мережі і від ступеня злоякісності цих пухлин. Глибина розташування новоутворення не має істотного впливу на виразність сцинтиграфічного зображення гліальних пухлин.

2. Відсутність сцинтиграфічного зображення вогнища не виключає наявності високодиференційованої фібрилярно-протоплазматичної астроцитоми з розрідженим розташуванням пухлинних клітин, низьким потенціалом росту та збідненою васкуляризацією.

3. Поява слабоінтенсивного зображення на сцинтиграмах при гліомах ІІ ступеня злоякісності обумовлена підвищенням клітинної щільності та збільшенням кровопостачання, що морфологічно відображає активацію росту та початкові ознаки анаплазії.

4. Високоінтенсивне зображення вогнища, яке з'являється на сцинтиграмах вже протягом перших хвилин дослідження, притаманне гліомам ІІІ-ІV ступенів злоякісності, які мають високу клітинну щільність, значну кількість мітозів та виразне судинне забезпечення.

5. Використання кількісних показників сцинтиграфічного дослідження дозволяє чітко відрізняти типові гліоми та гліоми з початковими ознаками анаплазії від злоякісних гліальних пухлин (ІІІ-ІV ст.). Але застосування цих показників для диференційної діагностики гліом ІІІ ступеня від гліобластом (ІV) неефективне.

6. Оцінка швидкості появи зображення пухлинного вогнища на сцинтиграмах, його локалізація, ступінь однорідності, чіткість контурів, наявність порожнинного компоненту та перифокального набряку є більш значимими для розрізнення анапластичних гліом (ІІІ) та гліобластом (ІV), ніж застосування кількісних сцинтиграфічних показників.

7. Комплексне сцинтиграфічне дослідження дозволяє більш точно оцінити рівень кровопостачання та ступінь анаплазії гліом головного мозку, ніж КТ та КАГ.

8. Поєднане застосування розширеного сцинтиграфічного дослідження (ЕАСГ+ЕСГ) та КТ складає оптимальний діагностичний комплекс для оцінки гістобіологічних особливостей супратенторіальних гліом на доопераційному етапі.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Зозуля Ю.П., Макеєв С.С., Семенова В.М. Комплексна сцинтиграфія у діагностиці гістобіологічних особливостей супратенторіальних гліом // УРЖ.-1998.-№1.-С.38-42.

2. Макеєв С.С. Комплексна сцинтиграфічна діагностика ступеня злоякісності супратенторіальних гліом головного мозку. Радіологічні та морфологічні співставлення // Променева діагностика, променева терапія. Збірка наукових робіт Асоціації радіологів України.-Вип.3.-Київ.-1998.-С.176-179.

3. Макеєв С.С., Семенова В.М., Главацький О.Я. Можливості радіоізотопної ангіографії у виявленні судинної мережі гліом головного мозку // Бюл. УАН.-1998.-Вип.4.-С 69-72.

4. Макеєв С.С., Семенова В.М. Сцинтиграфічна характеристика супратенторіальних доброякісних гліом // УРЖ.-1997.-№3.-С. 273-276.

5. Макеєв С.С., Семенова В.М. Комплексне радіонуклідне дослідження (включно з ОФЕКТ) у встановленні гістобіологічних особливостей пухлин головного мозку // Нові технології в хірургії: Матеріали міжнарод. наук. конф.”Акт. питання сучасної хірургії.-Ужгород, 1997.-С.108-109.

6. Макеев С.С., Григорьев Е.А., Семенова В.М. Роль метода сцинтиграфии в оценке гистобиологических особенностей глиом головного мозга // Український конгрес радіологів (УКР'95) (м. Київ, 15-18 травня 1995 р.): Тез.доп.-100 років відкриття рентгенівських променів.-Київ, 1995.-С.90.

7. Макеев С.С., Главацкий А.Я., Григорьев Е.А., Семенова В.М., Хмельницкий Г.В. Информативная значимость сцинтиграфических признаков в диагностике глиом различной степени злокачественности // І Съезд нейрохирургов Российской Федерации: Тез.докл.-Екатеринбург, 1995.-С.202.

АНОТАЦІЯ

Макеєв С.С Комплексна сцинтиграфічна діагностика супратенторіальних гліом головного мозку різного ступеня злоякісності. Радіологічні та морфологічні співставлення. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового сткпеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.23 променева діагностика, променева терапія. Український науково-дослідний інститут онкології та радіології МОЗ України, м.Київ, 1998.

Дисертацію присвячено питанню радіонуклідної діагностики супратенторіальних гліом головного мозку. В роботі оцінені можливості комплексної сцинтиграфії (радіоізотопної ангіографії та динамічної енцефалосцинтиграфії) у діагностиці ступеня анаплазії пухлин на доопераційному етапі. Встановлено, що інтенсивність сцинтиграфічної візуалізації пухлин визначається васкуляризацією новоутворень та рівнем анаплазії пухлинної тканини. Локалізація гліом не впливає на виразність їх сцинтиграфічної візуалізації. Співставлення кількісних показників радіонуклідного та морфометричного досліджень виявили наявність кореляційної залежності між ними. Комплексна сцинтиграфія є більш точною у діагностиці ступеня злоякісності гліом порівняно з комп'ютерною томографією, магнітно-резонансною томографією та ангіографією. Одержані результати доводять високу інформативність радіонуклідного дослідження, яке дає унікальну, тільки йому властиву інформацію про характер новоутворення, що дозволяє більш чітко вибирати лікувальну тактику.

АННОТАЦИЯ

Макеев С.С. Комплексная сцинтиграфическая диагностика супратенториальных глиом головного мозга различной степени злокачественности. Радиологические и морфологические сопоставления.-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинскихз наук по специальности 14.01.23-лучевая диагностика, лучевая терапия. Украинский НИИ онкологии и радиологииМЗ Украины, Киев, 1998.

Диссертация посвящена вопросу радионуклидной диагностики супратенториальных глиом головного мозга. В работе оцениваются возможности комплексной сцинтиграфии (радиоизотопной ангиографии и динамической энцефалосцинтиграфии) в диагностике степени анаплазии опухолей на дооперационном этапе. Установлено, что интенсивность сцинтиграфической визуализации опухолей определяется их васкуляризацией и уровнем анаплазии опухолевой ткани. Локализация глиом не влияет на выраженность их сцинтиграфической визуализации. Сопоставление количественных показателей радионуклидного и морфометрического исследований выявило наличие корреляционной зависимости между ними. Комплексная сцинтиграфия была более точной в определении степени злокачественности глиом по сравнению с компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией и ангиографией. Полученые результаты доказывают высокую информативность радионуклидного исследования, которое дает уникальную, только ему свойственную информацию о характере новообразования, что позволяет более четко выбирать лечебную тактику.

Annotation

The dissertation is devoted to questions of radionuclide diagnostics of supratentorial gliomas of the brain. This work estimates opportunities of the complex scintigraphy (the scintiangiography and the dynamic brain scintigraphy) in diagnostics of a degree of a tumor malignancy in a preoperative stage. Is established, that the intensivity of scintigraphy visualization of tumors is determined by their vascularization and by the malignancy level of the tumor tissue. The localization of gliomas does not influence on the expressiveness their scintigraphy visualization. The comparison of quantitative parameters of scintigraphy and morphometry researches has revealed the presence of the correlative dependence between them. Complex scintigraphy was more exact in the determination of a malignancy of gliomas, then computer tomography, MRI and angiography. The results prove high informativity of radionuclide investigation, which gives unique information on character of tumor, that allows to choose medical tactics more precisely.

Размещено на Allbest.ur

...