Показання до інтестинальної пластики сечоводу та її особливості

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ ТА НЕФРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПОКАЗАННЯ ДО ІНТЕСТИНАЛЬНОЇ ПЛАСТИКИ СЕЧОВОДУ ТА ЇЇ ОСОБЛИВОСТІ

Мрачковський Валентин Валентинович

Київ - 1998

Анотації

Мрачковський В.В. Показання до інтестинальної пластики сечоводу та її особливості.- Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06. - урологія.- Інститут урології та нефрології АМН України, Київ, 1998.

Дисертацію присвячено питанням підвищення ефективності протезування сечоводу клубовою кишкою.

У роботі вивчено клiнiко-анатомо-функцiональнi особливостi сечовивiдної системи у хворих до - та пiсля iнтестинальної пластики сечоводу. Оптимізовані показання та протипоказання до кишкової пластики сечоводу. Розроблені вимоги до хiрургiчної технiки замiщення сечоводу вiдрiзком тонкої кишки. Встановлені ускладнення кишкової пластики сечоводу.

Ключові слова: сечовід, клубова кишка, кишкова пластика.

Мрачковский В.В. Показания к интестинальной пластике мочеточника и ее особенности. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06. - урология.- Институт урологии и нефрологии АМН Украины, Киев, 1998.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности протезирования мочеточника подвздошной кишкой.

В работе изучены клинико-анатомо-функциональные особенности мочевыводящей системы у больных до - и после интестинальной пластики мочеточника. Оптимизированы показания и противопоказания к интестинальной пластике мочеточника. Разработаны требования к хирургической технике замещения мочеточника отрезком тонкого кишечника. Установлены осложнения кишечной пластики мочеточника.

Ключевые слова: мочеточник, подвздошная кишка, кишечная пластика.

Mrachkovsky V.V. Depositions on intestinal ureteral replacement and their distinctives. - Manuscript.

Thesis for a candidate's of medical sciences degree in speciality 14.01.06 - urology.- Institute of Urology and Nephrology of AMS Ukraine, Kiev, 1998.

The thesis is aimed in studying of effectiveness of ureter substitution by ileum. In this study the clinical-anatomy-functional distinctives of urinary system before- and after intestinal ureteral transplantation. Depositions and cautions for ureter intestinal plastics were optimized. The requirements for surgical technics replacement of ureteral by segment of terminal ileum were elaborated. The complications of the intestinal ureteral plastics were defined.

Key words: ureter, ileum, intestinal replacement.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Реконструктивна хiрургiя сечовивідних шляхів - одна з найактуальнiших проблем в урологiї. Втрата адекватної функцiї сечоводу вельми серйозний патологiчний стан, що часто визначає безуспiшнiсть консервативних i оперативних методiв лiкування. За останнi десятирiччя завдяки новим успiхам, досягнутим у вивченнi нормальної та паталогiчної фiзiологiї нирок i верхнiх сечовивiдних шляхiв зросла кiлькiсть методiв протезування сечоводу, але слiд констатувати, що глибокого аналiзу їх ефективностi в лiтературi не проведено.

Замiну сечоводу вiдрiзком тонкого кишечника вперше виконав Shomaker в 1906 роцi. В подальшi 50 рокiв з'являлись поодинокi публiкацiї в лiтературi (R. Nissen, 1940; F.J. Rack, F.A. Simone, 1954; W.C. Baum, 1954). І тільки школа W.E. Goodvin детально розробила технiку iнтестинальної пластики i тим самим розширила показання, що до її запровадження (W.E. Goodvin, 1959; W.E. Goodvin, 1961). Проте, слід зазначити, що з кожним десятиріччям показання постійно змінюються. Так, на протязі останніх 15 років, не опубліковано робіт по виконанню кишкової пластики з приводу сечокам'яної хвороби. Але такі захворювання, як туберкульоз, більгарциоз та травматичне пошкодження сечоводу являються одним з показань до протезування уретеру (В.С. Карпенко, 1989; И.С. Камышан, 1995; A.A. Shokeir, 1991; E.D. Yeboah, 1993; R.Aboutaieb, S.Bennani 1996).

Для досягнення цiєї мети використовували самi рiзнi тканини - вiд судин, фалопiєвих труб, апендикса, шкiри, до скла, ПТФЕ та iнших синтетичних матеріалів (J.F. Glenn, 1983; E.S. Sabanegh, 1996). Однак цi спроби не дали належного клінічного ефекту.

В свою чергу, тонкий кишечник за своїми анатомо-функціональними характеристиками являється найбільш прийнятним матеріалом для реконструкції сечовивідного тракту, зокрема сечоводу (D.E. Bejany, 1991; A.A. Shokeir, 1995). Всім відоме використаня клубової кишки для заміщення сечового міхура, сечоводу або того чи іншого виду деривації сечі. Але слід зазначити, що ці операції з-за своєї складності знайшли належне місце тільки в окремих урологічних центрах. Натомість клiнiка пластичної та вiдновлювальної урологiї Інституту урології та нефрології АМН України на протязi останнiх 20 рокiв використовує iнтестинальну пластику сечоводу, що дозволило накопичити один з найбiльших клiнiчних матерiалiв в Европі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана як фрагмент комплексної науково-дослідної теми, затвердженої МОЗ України, номер реєстрації 0186.0060583.

Мета дослiдження. Підвищити ефективність протезування сечоводу шляхом вдосконалення показань та оперативної техніки заміщення його клубовою кишкою.

Задачi дослiдження:

1. Вивчити клiнiко-анатомо-функцiональнi особливостi сечовивiдної системи у хворих до - та пiсля iнтестинальної пластики сечоводу.

2. Оптимізувати показання та протипоказання до кишкової пластики сечоводу.

3. Розробити вимоги до хiрургiчної технiки замiщення сечоводу вiдрiзком тонкої кишки.

4. Встановити ускладнення кишкової пластики сечоводу.

Наукова новизна одержаних результатів

Розроблені показання до інтестинальної пластики сечоводу при його травматичному пошкодженні, мегауретері, гідронефрозі та ретроперитонеальному фіброзі, які грунтуються на функціональному стані нирки та незворотніх змінах сечоводу.

Розроблено принципово новий спосіб кишково-сечоміхурового анастомозу, який передбачає створення антирефлюксного механізму шляхом вивороту та формування 2-х каналів в термінальній частині кишкового трансплантату.

Вивчені клініко-анатомо-функціональні особливості нирки, сечовивідної системи та кишкового трансплантату після інтестинальної пластики сечоводу.

Встановлені ускладнення кишкової пластики сечоводу та запропоновані шляхи їх корекції.

На значному клінічному матеріалі достовірно визначена та доведена ефективність інтестинальної пластики сечоводу - показано, що заміщення його клубовою кишкою є альтернативою нефректомії.

Практичне значення одержаних результатів

Обгрунтовано виконання найбільш раннього оперативного втручання.

Розроблені вимоги, що до хірургічної технiки замiщення сечоводу вiдрiзком тонкої кишки.

Обгрунтовано створення антирефлюксного механізму при формуванні сечовідно-кишкового та кишково-сечоміхурового анастомозу.

Розроблена класифікація сечоміхурово-кишкового рефлюксу.

Розроблено критерії оцінки ефективності інтестинальної пластики сечоводу.

Результати досліджень по визначенню показань та особливості інтестинальної пластики сечоводу використовуються в науково-дослідницькій і лікувальній роботі Інституту урології та нефрології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником. Здобувачеві належить вирішення задач адекватно меті дисертаційної роботи та методологічної основи її виконання. Дисертант особисто визначив показання і протипоказання та особливості кишкової пластики сечоводу, а також дав оцінку ефективності інтестинальної пластики, встановив її ускладненя. Спільно з керівником розроблено та отримано патент на винахід: спосіб створення кишково-сечоміхурового анастомозу та, проведено формулювання наукових положень і висновків.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на ІІ конгресі урологів Казахстану (Алма-Ати,1995); І міжнародному з'їзді молодих вчених (Тернопіль, 1997);науково-практичній конференції урологів Київської області (Київ, 1998); науковому засіданні Інституту урології та нефрології АМН України (Київ, 1998).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт, з яких 3 - в наукових фахових виданнях у вигляді журнальних статей, а також отримано патент на винахід: спосіб створення кишково-сечоміхурового анастомозу № 24871А.

Структура дисертації. Робота складається з вступу, 4 розділів (огляд літератури по темі й 3 розділи із результатами особистих досліджень), заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури та додатків. Дисертацію викладено на 170 сторінках машинописного тексту, ілюстровано 27 таблицями й 69 малюнками. Бібліографія містить 275 використаних наукових джерел (105 вітчизняних, у тому числі країн СНД, та 170 іноземних авторів) і займає 22 сторінки.

2. Основний зміст

Клінічний матерiал і методи дослiджень. В основу дисертацiї покладено результати комплексного обстеження 93 хворих, котрим була виконана кишкова пластика сечоводу. Всi вони були прооперованi в клiнiці пластичної та вiдновлювальної урологiї, iнституту урологiї та нефрологiї АМН України в перiод з 1971 по 1997 рiк.

З загальної кiлькостi хворих чоловiкiв було 40 (43%), жiнок - 53(57%). Хворi були за вiком вiд 5 до 58 рокiв та середнiй вiк вiдповiдно 30,5+/-1,3 рокiв. Аналiз даних покав, що бiльшiсть (90%) склали пацiєнти вiком вiд 10 до 50 рокiв.

Предметом вивчення були хворi, в котрих мала мiсце одно- (50) та двостороння (33) патологiя, а також патологiя сечоводу єдиної нирки (10).

Контрольне обстеження проведено у 75(80,6%) пацієнтів, в строки від 6 місяців до 16 років. Віддалені результати простежені після різних видів заміщення сечоводу кишковим трансплантатом. В 44(58,7%) випадках аналіз був проведений у пацієнтів після неповного заміщення сечоводу і в 31(41,3%) - після тотального.

Особливостi клiнiчного перебiгу захворювань у хворих, яким планувалась, чи була виконана iнтестинальна пластика сечоводу, потребували cпецiального клiнiко-лабораторного, рентген-радiологiчного, функцiонального та пато-морфологiчного методiв дослiдження. Дiагностичнi методи, що були застосованi при обстеженнi цiєї категорiї хворих переслiдували слiдуючi цiлі:

розпiзнавання основного захворювання та уточнення особливостей порушення уродинамiки;

оцiнка функцiї нирок;

характеристика анатомо-функцiональних змiн верхнiх сечовивiдних шляхiв після кишкової пластики сечоводу.

Результати клiнiчних обстежень були статистично обробленi. Для цiєї цiлi та стандартизацiї якiсних показникiв була розроблена формалiзована iсторiя хвороби, котра складалась з 15 рiзних вiддiлiв.

Кожен роздiл включає в себе ряд показникiв, якi в сумi склали 250. Слiд вiдмiтити, що iсторiя хвороби передбачала реєстрацiю даних при повторному поступленi в клiнiку.

Весь об'єм матерiалу був внесений в персональний компютер типу IBM PC/XT 486 фiрми "Samsung". Для обробки матерiалу була використана англiйська програма CSS, що передбачає накопичення бази даних, статистичний аналiз з цифровою та графiчною обробкою.

Результати власних досліджень.

Аналiз клiнiчного матерiалу дозволив видiлити 4 групи хворих в залежностi вiд захворювання (табл. 1).

Таблиця 1. Розподiл хворих в залежностi вiд захворювання

Захворювання	Кiлькiсть хворих	Відсоток
Мегауретер	65	69,9+/-5
Травма сечоводу	18	19,3+/-4
Ретроперитонеальний фiброз	4	4,3+/-2
Гiдронефроз	6	6,5+/-2
Всього	93	100%

Як видно з таблицi, найбiльшу клiнiчну групу складали хворi на мегауретер 65(69,9+/-5%), який поділявся на обструктивний 49(52,7%) та рефлюксуючий 16(17,2%).

Травма сечоводу дiагностована у 18(19,3%) хворих та характеризувалась наявнiстю сечової нориці сечоводу та нирки, що виникла в результатi зовнiшньої травми у 3, або ж оперативного втручання у 15 пацiєнтiв. Найбільш частими були сечовідно-шкірні 91,7% нориці.

Наявнiсть ретроперитонеального фiброзу пiсляоперацiйного генезу мала мiсце у 2 хворих, та ще у 2 пiсля променевої терапiї.

Причиною розвитку рецидивного гiдронефрозу стала стриктура МСС, перипельвикальнi та периуретеральнi зрощення пiсля пластики МСС та утворення в пiсляоперацiйному перiодi сечової норицi 16,7%; вторинного гiдронефрозу став ретроперитонеальний фiброз 50,0%, та стриктура МСС, перипельвикальнi i периуретеральнi зрощення 33,3%. У всіх 6 хворих мав місце гідронефроз ІІІ стадії, що характеризувався вираженим зниженням функції нирки, наявністю вторинно-хронічного пієлонефриту.

Слід зазначити, що у 50,5+/-5% хворих оперативнi втручання на сечовивiдних шляхах не дали ефекту, причому в 42,6% випадків були виконані пластичнi операцiї, які погiршили анатомо-функцiональнi змiни та призвели до неохідності виконання iнтестинальної пластики сечоводу.

Явища хронiчної ниркової недостатностi в основному мали мiсце при двостороннiй патологiї 31,2% або патологiї сечоводу єдиної нирки 10,8%. Причому латентна стадiя виявлена у 33, компенсована - у 12, iнтермiтуюча - 5 хворих. Розвиток ниркової недостатностi пояснюється компресiйним пошкодженням паренхiми внаслiдок хронiчного стазу сечi та наявністю вторинно-хронічного пієлонефриту.

Використання радіонуклідної ренографії та динамічної нефросцинтиграфії дозволило у 53(57%) хворих отримати інформацію про секреторно-екскреторну функцію кожної нирки окремо та про уродинаміку верхніх сечовивідних шляхів. КФ коливалась в широких межах: від 14,4 мл/хв.. до 64,1 мл/хв.. та це дало можливість оцінити і виділити три групи функціонального стану нирки на стороні захворювання:

1 група (7 нирок) - функція нирки збережена, КФ склала 45,0+\-0,9 мл/хв.., достовірної різниці цього показника із здоровою ниркою не було (Р>0,05);

2 група (19 нирок) - функція нирки знижена, КФ дорівнювала 35,5+/-5,1 мл/хв.., цей показник достовірно відрізнявся від попередньої групи (P<0,05);

3 група (43 нирки) - функція нирки значно знижена, декомпенсована, КФ дорівнювала 23,2+/-4,6 мл/хв.., цей показник достовірно відрізняється від попередньої групи (Р<0,05).

Проведені радіонуклідні дослідження вказують на пряму залежність функції нирки від “транспортної” можливості сечоводу, яку вивчали за допомогою рентгенологічних методів.

Основне значення в визначеннi особливостей патології сечоводу мала екскреторна урографiя. За її допомогою визначали час та iнтенсивнiсть контрастування чашок, ниркової миски, сечоводу та сечового мiхура; ступiнь дилятацiї сечовивiдних шляхiв, їх тонус та скоротливу здiбнiсть; конфiгурацiю, протяжнiсть та причину обструкцiї сечоводу. Цей метод не був застосований тільки у 6 хворих в зв'язку з пiдвищеною чутливiстю до йодистих препаратiв.

За наявності мегауретеру зміни в сечоводі характеризувались вираженою ектазією в н/3 від 15,7+/- 4,1 до 32,3+/-2,3 мм, а в в/3 від 3,1+/-0,3 до 18,6+/-1,5 мм. Початок контрастування складав від 17,1+/-2,2 до 21,5+/-3,0 хв.

Травма сечоводу характеризувалось рівномірною його ектазією 8 - 15 мм на всьому протязі від рівня пошкодження, що складав 8 - 24 см від вічка. Причому травма н/3 сечоводу на рівні здухвинних судин мала мiсце у 12, с/3 у 4, а в/3 у 2 хворих.

Схожість анатомічних змін дозволила об'єднати хворих на гідронефроз та ретроперитонеальний фіброз в одну групу. Екскреторна урографія при цих захворюваннях характеризувалась вираженою ектазією ЧМС нирки у всіх хворих, наявністю нефростомічного дренажу в 4, та наявності у 3 сечової нориці з 10 випадків, а також деформацією сечоводу на всьому протязі у 8 пацієнтів. Виключення мало місце у 2 хворих на ретроперитонеальний фіброз, у вигляді тазового целюлиту, що викликав звуження та втрату перистальтики тазових відділів сечоводів.

Аналізуючи анатомо-функціональні зміни сечовидільної системи в 4 клінічних групах встановлено показання до інтестинальної пластики сечоводу:

збережена функція нирки (КФ > 20 мл/хв..);

втрата транспортної функції сечоводу, внаслідок незворотніх змін в його стінці;

відсутність пластичних операцій, дозволяючих відновити пасаж сечі за допомогою тканин сечовивідної системи.

Виходячи із знань фізіології та патофізіології ШКТ та сечовивідної системи, заміщення сечоводу відрізком тонкої кишки не використовували при:

клубочковій фiльтрацiї < 20 мл/хв.. на сторонi ураження;

інфравезикальній обструкцiї;

спайковій хворобі;

хворобі Крона;

ожирiнні III ступеню;

декомпенсацiї супутнiх захворювань.

В залежності від захворювання та ступеня анатомо-функціональних змін обирався той чи інший вид заміщення уретеру: сегментарна пластика, що передбачає замiщення н/3 сечоводу, субтотальна - замiщення нижнiх 2/3 та, тотальна - замiщення всього сечоводу вiдрiзком клубової кишки (табл. 2).

Таблиця 2. Види інтестинальної пластики сечоводу в залежності від захворювання

Захворювання	Сегментарна	Субтотальна	Тотальна
Мегауретер	18	25	22
Травма сечоводу	4	6	8
Ретроперитонеальний фіброз	2	1	1
Гідронефроз			6
Всього	24	32	37

При гідронефрозі виконувалась виключно тотальна кишкова пластика, що є повністю зрозумілим та закономірним. З-за наявності травми сечоводу, а також при ретроперитонеальному фіброзі, вид інтестинопластики залежав від рівня пошкодження, величини розповсюдження склеротичних змін в заочеревинному просторі і, як наслідок ступеня ураження сечоводу. Що ж стосується мегауретеру, то вибір виду кишкової пластики залежав від ступеня порушення перистальтики, що супроводжувалась втратою скорочувальної здібності частини або ж всього уретеру. Як видно з (табл. 2), субтотальна та сегментарна кишкова пластика була застосована у 56(60,2%) хворих, і тільки в 39,8% випадків - тотальна.

Слід відмітити, що при двобічній патології 33(35,5%), потрібно враховувати функцію кожної нирки та стан сечоводів окремо.

Стосовно кишкової пластики сечоводу єдиної нирки 10(10,7%), досвiд клiнiки доводить, що вона стала альтернативою пожиттевій нефростомії (4) та уретерокутанеостомії (3) і являється операцiєю вибору.

Наявнiсть у 27(36%) хворих в вiддаленому пiсляоперацiйному перiодi рефлюксу та аналiз багаточисленних джерел iнформацiї, свiдчили про необхiднiсть створення ефективного антирефлюксного захисту кишково-сечоміхурового анастомозу.

Тому нами створено новий спосіб кишково-сечоміхурового анастомозу в основу якого покладено принцип антирефлюксного захисту розробленого О.Ф. Возіановим та Е.О. Стаховським при УЦНС, який мiстить в собi слiдуючi основнi моменти:

Величина резекцiї залежить вiд анатомiчних особливостей васкуляризацiї кишки, а також товщини стiнки сечового мiхура та подвоєної довжини вивернутої слизової оболонки кишки, необхiдної для подальшого формування манжетки “Рiкардо”. Дистальний кiнець трансплантату на протязi 3-4 см вивертається слизовою оболонкою назовнi.

Слідуючим етапом операції є накладання інтраілеального неперервновузлового шва від основи вивернутої частини кишки-трансплантату з поступовим відвертанням її в дистальному напрямку. При технічному виконаннi цього прийому необхiдно дотримуватись симетричностi накладення швiв, щоб запобiгти гофрированню кишки-сечоводу.

Термiнальнi 1-2 см залишаються без iнтраiлеального шва для подальшого моделювання антирефлюксної манжетки. Пiсля цього дистальна частина трансплантату iнвагiнується в сечовий мiхур на його задню стiнку.

Артифiцiйне вiчко фiксують окремими вузловими швами до слизової оболонки з додатковим моделюванням антирефлюксної “манжетки Рiкардо”. Остання дiє як допомiжний антирефлюксний механiзм - клапан, що послаблює рефлюкс сечi в iлеальний сегмент.

Елементарнi пiдрахунки показують, що гiдродинамiчний опiр артифiцiйного сечоводу з iнтраiлеальним швом у 8 разiв більше, нiж без нього.

Переваги створеного нами кишково-сечоміхурового анастомозу перед iншими способами моделювання:

зберiгає цiлiснiсть стiнки кишки, достатню довжину брижi, що має вкрай важливе значення для збереження активної перистальтики, кровопостачання та iнервацiї;

створення двох каналiв покращує пасаж сечi, шляхом зниження опору термiнальної частини кишки;

iнтраiлеальний шов в поєднаннi його з “манжеткою Рiкардо” створює надiйний антирефлюксний механiзм.

Методика заміщення сечоводу відрізком тонкої кишки вимагає від уролога знань та навичків, якими володіє абдомінальний хірург.

Успiх операцiї залежить вiд слiдуючих моментiв:

1. Сегмент кишки не слiд вiдсiкати досить близько вiд Баугiнєвої заслонки. Оптимальною є вiдстань 50-70 см вiд товстого кишечника, оскiльки слiпа кишка та термiнальна частина тонкої кишки мають спiльну iнервацiю та кровопостачання.

2. Кишковий трансплантат повинен мати оптимальну довжину, так як задовгий сегмент може стати причиною незадовiльних уродинамiчних якостей та виявитись причиною ацидозу, особливо при двобiчнiй патологiї, чи ураженні єдиної нирки, коли функцiя нирок знижена.

3. При замiщеннi обох сечоводiв доцiльно використовувати єдиний кишковий трансплантат, з застосуванням Браунiвського анастомозу.

4. Артифiцiйний сечовiд розмiщується всерединi черевної порожнини, ізоперистальтично, оскiльки це найбiльш фiзiологiчно.

5. Анастомози мiж сегментом кишки та сечовивiдними шляхами потрiбно накладати в два шари, та розміщувати їх екстраперитонеально.

6. Формування сечовідно-кишкового анастомозу передбачає створення антирефлюксного механiзму по типу “кiнець в кiнець” або “кiнець в бiк”.

7. Анастомоз сегменту кишки з сечовим мiхурем повинен розмiщуватись якомога ближче до дна сечового мiхура.

8. Формування кишково-сечомiхурового анастомозу повинно передбачати створення антирефлюксного механiзму.

9. Артифiцiйний сечовiд та анастомози в раннiй пiсляоперацiйний перiод повинні бути дреновані, так як кишковий трансплантат в найближчий пiсляоперацiйний перiод видiляє багато слизу.

Час перебування хворого в стацiонарi залежав вiд об'єму операцiї та анатомо-функцiональних змiн в сечовидiльнiй системi i складав в середньому 23,2+/-1,3 днi. Аналiзуючи ліжко-день в залежностi вiд сторони замiщення ми не помiтили великої рiзницi. У 31(33,3%) хворих пiсляоперацiйний перiод протiкав без ускладнень та лiжко-день складав 15,6+/-1,3 днiв.

У 62(66,7%) хворих в пiсляоперацiйному перiодi мали мiсце рiзноманiтнi ускладнення, якi збiльшували лiжко-день, а в рядi випадкiв були причиною повторної операцiї.

Найбiльш частим пiсляоперацiйним ускладненням 38(40,9+/-5%) був вторинно-хронiчний пiєлонефрит в стадiї загострення. Це пояснюється тим, що в бiльшостi випадкiв iнтестинальна пластика сечоводу виконувалось на фонi iнфекцiї сечовивiдних шляхів в 95,7% випадків, а також при виражених змiнах в сечовивiдних шляхах 87,1%. На основi досвiду ми встановили, що пiсля iнтестинальної пластики сечоводу, запальний процес необхiдно лiкувати до повної його лiквiдацiї. Тiльки стiйке усунення сечової iнфекцiї є приводом до вiдмiни антибiотикiв. В тих випадках, коли невдавалось повнiстю виконати вище зазначенні вимоги, необхiдно виключити ускладнення операцiї - рецидивну обструкцiю, сечомiхурово-мисковий рефлюкс та iншi.

Пiсляоперацiйний перiод часто ускладнювався загостренням ниркової недостатностi 19(20,4+/-4%). Як правило, вона виникала у хворих з двобiчною патологiєю нирок або пiсля iнтестинальної пластики сечоводу єдиної нирки. Це ускладнення при успiшно виконанiй операцiї носить тимчасовий характер. Проте тривалiсть ХНН залежить вiд активностi пiєлонефриту та ефективностi його лiкування.

Вiддаленi результати були вивченi у 75 (80,6+/-4%), в сроки вiд 6 мiсяцiв до 16 рокiв. Слід зазначити, що на протязi 6 мiсяцiв вiдновлюється функцiя нирки, а також проявляються всi ускладнення, обумовленi загостренням пiєлонефриту, ХНН та недолiками оперативної технiки.

На жаль, в лiтературi вiдсутнi єдині принципи оцiнки результатiв iнтестинальної пластики сечоводу, так як i показання до неї. З-за вiдсутностi даних унiфiкованого об'єктивного контролю за вiдновленням уродинамiки та функцiї нирки контрольнi обстеження проводились по тiй же схемi, що i до операцiї.

Ефективнiсть кишкової пластики оцiнювалась по сукупностi суб'єктивних скарг, даних об'єктивного обстеження, функцiонального стану нирок, розроблених кретерiїв вiдновлення уродинамiки та стадiї вторинно-хронiчного пiєлонефриту. В комплекснiй оцiнцi вiддалених результатiв також враховувався характер повторних оперативних втручань. Тому була розроблена трьохбальна система оцiнки вiддалених результатiв - добрі, задовiльнi та незадовiльнi.

Добрі результати: суб'єктивнi скарги вiдсутнi; порiвняно з дооперацiйними показниками рентген-радiологiчного обстеження простежується позитивна динамiка анатомо-функцiональних змiн, яка заключається в нормалiзацiї розмiрiв або зменшеннi ектазiї чашково-мискової системи нирки, покращенні уродинамiки та функцiї нирки; фармакостимуляцiя сприяє виведенню контрасної речовини з верхнiх сечовивiдних шляхiв; сечомiхурово-кишковий рефлюкс вiдсутнiй; вторинно-хронiчний пiєлонефрит в стадiї ремісії або латентного запалення, в аналiзах сечi перiодично лейкоцитурiя; ХНН 0-I ст.; працездатнiсть пацiєнта збережена.

Задовiльнi результати: суб'єктивнi скарги на перiодично виникаючий бiль в попереку ниючого характеру; анатомо-функцiональнi показники нирок вiдповiдають дооперацiйним, що свiдчить про стабiлiзацiю набутих паталогiчних змiн; можлива наявнiсть сечомiхурово-кишкового рефлюксу I-II ст.; перiодично виникає вторинно-хронiчний пiєлонефрит в стадiї загострення, котрий пiддається антибактерiальнiй терапiї; ХНН I-II ст.; працездатнiсть дещо знижена.

Незадовiльнi результати: постійно турбує тупий бiль в попереку, підвищення температури, загальна слабкiсть; рентген-радiонуклiднi показники свiдчать про погiршення та прогресування ектазiї чашково-мискової системи нирок, незадовiльних уродинамiчних властивостях кишкового трансплантату; обструкцiя на рiвнi одного з анастомозiв або сечомiхурово-кишковий рефлюкс III ст.; вторинно-хронiчний пiєлонефрит в стадiї загострення; ХНН II-III ст.; працездатнiсть стiйко знижена.

Обов'язковою умовою позитивного результату є вiдновлення уродинамiки, збереження функцiї нирки та зменшення активностi запального процесу.

Результати представленi в (табл.3).

Таблиця 3. Ефективнiсть iнтестинальної пластики сечоводу в залежностi вiд її виду

Результат	Iнтестинальна пластика	Кiлькiсть	Відсоток
операцiї	сегмент.	субтотал.	тотал.	хворих
Добрий	9	19	21	49	65,3+/-6
Задовiльний	6	2	8	16	21,3+/-5
Незадовiльний	4	4	2	10	13,4+/-4
Всього	19	25	31	75	100%

Як видно з (табл. 3), позитивний результат отримано у 65(86,7+/-4%) хворих. Це свiдчить про високу ефективнiсть iнтестинальної пластики сечоводу, а також про те, що клубова кишка є найкращим артифiцiйним уретером.

Аналiз данних показує, що не має прямої залежностi мiж результатом кишкової пластики та, з одного боку стороною її виконання, а з iншого боку її виду. Слід зазначити, що не отримано незадовiльних результатiв при двобiчнiй або iнтестинальнiй пластицi єдиної нирки.

Аналіз ефективності реконструкції уретеру показав, що зникнення суб'єктивних симптомiв пiсля операцiї - це перша клiнiчна ознака, яка вказує на добрі результати лiкування. Особливо цiннi даннi про ефективнiсть iнтестинальної пластики сечоводу дає нам динамiчна сцинтиграфiя та екскреторна урографiя, по даним яких можна судити про функцiональнi можливостi нирок, стан їх ЧМС та уродинамiчнi властивостi новостворенного артифiцiйного сечоводу. Зменшення часових показникiв контрастування верхнiх сечовивiдних шляхiв зумовлено покращенням функцiї, зменшенням ектазiї порожнинної системи нирки, вiдновлення уродинамiки верхнiх сечовивiдних шляхiв, а також зменшенням iнтралюмiнального тиску.

Вiдновлення уродинамiки верхiх сечовивiдних шляхiв можна констатувати по ступеню контрастування артифiцiйного сечоводу. При чому чiтко простежується оберненопропорцiйна залежнiсть покращення функцiї нирки та контрастування кишкового трансплантату. Чим менше на серiї екскреторних урограм видно артифiцiйний сечовiд, тим краще секреторна-екскреторна функцiя нирки. Цей феномен простежується завдяки активнiй перистальтицi, при умовi з одного боку, вiдсутностi стенозування на рiвнi обох анастомозiв: сечовідно-кишкового та кишково-сечомiхурового, а з iншого боку, вiдсутностi сечомiхурово-кишкового рефлюксу. Обидвi вищевказанi умови порушують пасаж сечi i тим самим впливають на результат iнтестинальної пластики уретеру. При доброму результатi хiрургiчної корекцiї патологiї сечоводу, кишковий трансплантат практично не контрастується.

У 27(36+/-6%) хворих у вiддаленому пiсляоперацiйному перiодi мав місце сечоміхурово-кишковий рефлюкс. Аналiзу цього усклднення в свiтовiй лiтературi не має. Тому нами розроблена та запропонована для практичного користування спецiальна класифiкацiя сечомiхурово-кишкового рефлюксу, яка складається з 3 стадiй:

I - контрастна речовина виповнює частину або ж весь артифіційний сечовід. Проте, пiсля операцiї об'єм ЧМС вiдповiдає дооперацiйному (15).

II - контрастна речовина виповнює весь кишковий трансплантат та частково сечовід. Об'єм ниркової миски та чашечок залишився на дооперацiйному рiвнi або ж дещо збiльшився (8).

III - контрастна речовина виповнює весь артифіційний сечовід та частково чи повнiстю ниркову миску. Об'єм ЧМС збiльшився, а функцiя нирки погiршилась порiвняно з дооперацiйними даними (4).

Спосiб кишково-сечоміхурового анастомозу з iнтраiлеальною пластикою по методицi клiнiки використано у 14 хворих. В вiддаленому пiсляоперацiйному перiодi обстежено 9 пацiєнтiв. Нi в одному випадку не зафiксовано пасивного чи то активного сечомiхурово-кишкового рефлюксу. У всiх вiдмiчено позитивний результат, причому у 5 з них добрий.

Вiддаленi результати кишкової пластики сечоводу вивченi у 54(83,1%) хворих з мегауретером. Позитивний результат зафіксовано у 45(83,3%) пацiєнтiв. Аналіз хворих з сечовими норицями показав, що ефективність інтестинопластики в цій групі сягає 92,9%.

Пiсля кишкової пластики сечоводу з приводу ретроперитонеального фiброзу вивчено та отримано 2 позитивних результати. Стосовно ефективності інтестинальної пластики уретеру за наявності гідронефрозу ІІІ стадії на фоні сечових нориць у всіх 5(83,3%) хворих отримано позитивний результат.

Успiх кишкової пластики сечоводу залежить вiд правильної оцiнки анатомо-функцiонального стану сечовивідної системи, давностi захворювання, наявностi пiєлонефриту та методики оперативного втручання, що має на метi профiлактику ускладнень. Слід відмітити, що сучаснi досягнення в областi дiагностики, розроблені ефективні способи антирефлюксного захисту, а також теперiшнi можливостi анестезiологiї i реанiмацiї дозволяють звести до мiнiмуму хiрургiчний ризик та невдачi цiєї реконструктивної операцiї.

Накопичений клiнiчний досвiд замiщення сечоводу вiдрiзком тонкої кишки дозволяє прийти до заключення, що на теперiшнiй час найкращим артифiцiйним уретером є клубова кишка. Це зумовлено такими її особливостями, як активна перистальтика, хороша мобільність, задовільна анатомічна відповідність, відмінне кровопостачання та найменша всмоктуюча здiбнiсть, що до електролiтiв.

Висновки

Анатомо-функціональні характеристики термінального відділу тонкого кишечника та хірургічні можливості вказують на те, що клубова кишка відповідає вимогам до аутотрансплантата для заміщення частини або всього сечоводу.

При мегауретері кишкова пластика показана за наявності афункціонального сечоводу з втратою скорочувальної функції внаслідок нейром'язевої дисплазії чи рубцево-склеротичних змін та надмірної ектазії (D > 2см).

Травматичне пошкодження сечоводу протяжністю понад 8см є показанням до його заміщення кишкою.

Рецидивне звуження МСС і частини сечоводу, що характеризується протяжністю та незворотністю змін при гідронефрозі і ретроперітонеальному фіброзі являється показанням до інтестинальної пластики сечоводу.

Кишково-сечоміхуровий анастомоз повинен передбачати формування антирефлюксного механізму шляхом створення манжети з інтраілеальним швом.

Кишкова пластика сечоводу ускладнюється: загостренням хронічного пієлонефриту (40,9+/-5%), сечоміхурово-кишковим рефлюксом (36,0+/-6%), стриктурою сечовідно-кишкового (4,3+/-2%) та кишково-сечоміхурового (1,3+/-1%) анастомозу.

Iнтестинальна пластика при втраті евакуаторної функції сечоводу внаслідок незворотніх змін в його стінці у 86,7+/-4% хворих дає можливiсть вiдновити уродинамiку та зберегти функцiонуючу нирку.

Практичнi рекомендацiї:

Анатомо-функцiональнi змiни в сечовивiдних шляхах та нирках при патологiї сечоводу необхiдно вивчати за допомогою рентген-радiонуклiдних методiв, якi передбачають дiагностику захворювання i дозволяють контролювати функцiю нирки та вiдновлення уродинамiки в пiсляоперацiйному перiодi.

Результати комплексного вивчення верхнiх сечовивiдних шляхiв, в рiзнi строки захворювання, на рiзних стадiях мегауретеру чи то гiдронефрозу, при травмі сечоводу чи то ретроперитонеальному фіброзі, свiдчать про необхiднiсть виконання найбiльш раннього оперативного втручання.

Замiщення одного або обох сечоводiв повинно виконуватись за допомогою єдиного кишкового трансплантату, розмiщенного iзоперистальтично в черевнiй порожнинi, а при двобічній тотальній пластиці додатково використовуючи Браунівський анастомоз.

Формування сечовідно-кишкового анастомозу передбачає створення антирефлюксного механiзму по типу “кiнець в кiнець” або “кiнець в бiк”; моделювання кишково-сечомiхурового анастомозу потребує виконання iнтраiлеальної пластики по методицi клiнiки.

Аналіз післяопераційних уретроцистограм дозволив виділити 3 стадії сечоміхурово-кишкового рефлюксу: Іст - контрастна речовина виповнює частину або ж весь артифіційний сечовід, об'єм ЧМС відповідає доопераційному; ІІст - контрастна речовина виповнює весь кишковий трансплантат та частину сечоводу, об'єм ЧМС залишився на доопераційному рівні або ж дещо збільшився; ІІІст - контрастна речовина виповнює весь артифіційний сечовід та частково чи повністю ниркову миску, об'єм ЧМС збільшився, а функція нирки погіршилась.

Критерiями оцiнки ефективностi iнтестинальної пластики сечоводу являються: скарги, анатомо-функцiональний стан артифiцiйного сечоводу та нирки на сторонi операцiї, наявнiсть сечомiхурово-кишкового рефлюксу та пiєлонефриту, причому обов'язковою умовою позитивного результату є збереження функцiї нирки та вiдновлення уродинамiки.

хірургія сечовід тонкий кишка

Список опублікованих праць за темою дисертації

Мрачковский В.В. Осложнения интестинальной пластики мочеточника // 1 Міжнародний медичний конгрес молодих вчених. Тези доповідей. - Тернопіль.- 1997.- С.197.

Патент на винахід 24871А. Спосіб створення кишково-сечоміхурового анастомозу // Україна. - За'явлено 26.12.97; Опубл. 06.10.98.

Стаховский Э.А., Мрачковский В.В. Кишечная пластика мочеточника // Материалы ІІ конгресса урологов Казахстана. - Алма-Аты.- 1995. - С.112-113.

Стаховский Э.А., Мрачковский В.В., Глоба А.И. Оперативное лечение ортотопического уретероцеле // Клінічна хірургія. - 1996.-№ 7.- С.8-11.

Стаховский Э.А., Мрачковский В.В., Котов В.А., Глоба А.И. Показания к применению интестинальной пластики мочеточника // Клінічна хірургія. - 1997. -№ 11-12.- С. 59-60.

Стаховский Э.А., Мрачковский В.В., Глоба А.И. Профилактика, диагностика и лечение повреждений мочеточника при онкогинекологических операциях // I Съезд онкологов стран СНГ. Материалы съезда. - Москва.-1996.- С.472.

Стаховский Э.А., Глоба А.И., Мрачковский В.В., Котов В.А. Моделирование мочеточника при уретероцистонеостомии // Клінічна хірургія.- 1998.- № 6.- С. 12-14.

Размещено на Allbest.ru

...