Морфофункціональна та математична оцінка стану жовчного русла в залежності від виду біліодигестивного сполучення (експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

20

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеню

кандидата медичних наук

Морфофункціональна та математична оцінка стану жовчного русла в залежності від виду біліодигестивного сполучення (експериментальне дослідження)

Ольхомяк Олександр Олександрович

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

анастомоз жовчний печінка

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Провідну роль в інструменталь-ній діагностиці непрохідності жовчовивідних шляхів по праву займає контрастна рентгенографія (В.В. Виноградов, 1977; Б.А. Королев, 1990; G.Ghilardi et al., 1989). Проте дані, отримані нею досить часто суперечливі і не завжди вірогідні. Пов'язано це з тим, що площинне відображення на папері не може бути відповідним відображенням просторової будови. Також досить мало досліджень, у яких би велося співставлення змін гідродинаміки жовчі та просторового стану жовчних проток (Н.Г. Курлат, 1989; Г.Е. Цай и соав. 1989, 1994; О.Б. Слабий, 1995). Крім того, отримані даними авторами результати характеризували просторовий стан лише окремо взятого порядку жовчних проток.

Чільне місце серед способів хірургічного лікування непрохідністі жовчного русла займає формування штучного сполучення між загальною жовчною протокою і тонкою кишкою. Дуже важливо створювати арефлюксні анастомози, які дозволили б при збереженні анатомо-функціональної ізоляції жовчного русла від кишкового тракту запобігати появі висхідного холангіогепатиту (И.А. Котов, 1982; Я.Д. Витебский, 1988; Шалимов С.А., 1991; A. Chlumska et al., 1986). Проте через відсутність надійного запираючого механізму існуючі арефлюксні анастомози не отримали широкого застосування у лікуванні біліарної патології. Тому розробка нових арефлюксних анастомозів, які б у найбільшій мірі зберігали анатомо-фізіологічну основу функціонування даного відділу, а також створювали б необхідні умови для зворотнього розвитку патологічних змін в організмі є надзвичайно актуальною.

Певною мірою на сьогоднішній день залишається відкритим питання маркера перебудови жовчного русла при обтураційному холестазі та після його корекції (О.Б. Милонов, 1981; В.В. Виноградов, 1985; А.А. Шалимов, 1990; О.Б. Слабий, 1995; T. Porolla, 1985; M. Staritz, 1986). Вирішення даного питання допоможе покращити діагностику та лікування даної патології.

ЗВ'ЯЗОК РОБОТИ З НАУКОВИМИ ПРОГРАМАМИ, ПЛАНАМИ, ТЕМАМИ.

Виконані дослідження є частиною наукової роботи кафедри топографічної анатомії та оперативної хірургії Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова "Морфофункціональне обгрунтування нових способів хірургічного лікування захворювань органів черевної порожнини в експерименті", N держреєстрації 0196 U 004913. Тема дисертації була затверджена на засіданні Вченої Ради ВДМУ 18 квітня 1996 року (протокол засідання N 6).

МЕТА І ЗАДАЧІ ДОСЛІДЖЕННЯ: на основі морфофункціональних досліджень та математичного аналізу просторової будови жовчного дерева розробити оптимальний варіант біліодигестивного сполучення.

1.Встановити особливості просторової будови жовчовивідних шляхів за умов норми.

2.Розробити патогенетично адекватну модель низької непрохідності жовчних шляхів.

3.Вивчити вплив морфофункціонального стану жовчного русла на його просторово-стереометричну будову та на розвиток ендогенної інтоксикації організму в залежності від виду біліодигестивного сполучення.

4.Дослідити у порівняльному аспекті арефлюксну функцію найбільш вживаних холедоходуоденальних анастомозів (за способами Юраш-Виноградова, Вітебського) і за власним способом та дати їх морфофункціональну оцінку.

НАУКОВА НОВИЗНА ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ.

На відміну від існуючих розроблена проста і патогенетично обгрунтована модель непрохідності жовчних шляхів, яка дала змогу комплексно дослідити патологічні зміни у морфофункціональному стані жовчного русла. Дістало подальшого розвитку визначення зв'язків між параметрами біліарної гіпертензії, ендогенної інтокси-кації та морфостереометричним станом жовчних шляхів за умов норми, непрохідності жовчного русла і наступної її хірургічної корекції. Подальше вивчення просторово-стереометричної будови жовчного дерева дозволило розробити комплекс критеріїв для діагностики обтураційного холестазу, який допомогає прослідковувати зворотність патологічних процесів після хірургічної корекції. Запропоновано новий індекс інтоксикації для більш детального вивчення ендогенної інтоксикації. Розроблено новий спосіб формування біліодигестивного анастомозу, який надійно попереджує розвиток висхідного хлангіогепатиту. Розроблено новий спосіб інтраопераційного визначення функціональних можливостей арефлюксних анастомозів.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ.

На основі зв'язків біліарної гіпертензії, ендогенної інтоксикації та морфостереометричного стану жовчного русла створено діагностичний комплекс критеріїв. Останій дозволяє прогнозувати можливі ускладнення при перебігу і лікуванні непрохідності жовчних шляхів. Створений арефлюксний біліодигестивний анастомоз може широко застосовуватися в хірургії жовчних шляхів, оскільки надійно запобігає розвитку висхідного холангіту в післяопераційному періоді. Розроблений новий спосіб визначення функціональної спроможності анастомозів дозволяє своєчасно усувати недоліки при їх формуванні.

Наукові результати дисертації впровадженні у програму учбового процесу та для використання у науковій роботі на кафедрах оперативної хірургії і топографічної анатомії, нормальної анатомії, патологічної анатомії, гістології та ембріології, загальної хірургії, науково-дослідного центру Вінницького державного медичного університету.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ЗДОБУВАЧА.

Автором самостійно виконані експериментальні дослідження, виготовлені коррозійні, гістологічні препарати жовчовивідних шляхів з їх подальшою морфометрією. Розробка стереометричного аналізу просторової будови жовчного русла здійснена при допомозі асистента кафедри медичної фізики Вінницького державного медичного університету Ковальчука П.П. У розробці власної методики дослідження функції клапанних апаратів, способу арефлюксного біліодигестивного анастомозу брали участь співробітники кафедри топографічної анатомії та оперативної хірургії Вінницького державного медичного університету. Самостійно виконана статистична обробка одержаних цифрових даних. Автор брав участь у проведенні мікробіологічних досліджень.

АПРОБАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДИСЕРТАЦІЇ.

За результатами досліджень, що увійшли до дисертації, зроблено доповіді на 5-й Республіканській учбово-методичній та науковій конференції завідуючих кафедрами загальної хірургії медвузів України (Тернопіль, 1996), на міжнародній конференції "Актуальні питання морфології" (Тернопіль, 1996), на австро-угорсько-словацькому симпозіумі "Холестатичні пошкодження печінки" (Братіслава, 1996), на XIV міжнародному симпозіумі "Жовчні кислоти при гепатобіліарних захворюваннях" (Фрейбург, 1996), на міжнародній науковій конференції "Актуальні питання сучасної хірургії" (Ужгород, 1997).

Дисертація апробована 29 квітня 1998 року на міжкафедральному засіданні Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

ПУБЛІКАЦІЇ.

Результати дисертації опубліковані у 3 наукових журнальних статтях, в 1 збірнику наукових праць, у 4 матеріалах конференцій. Одержано 4 довідки про пріоритет на винахід, 2 посвідчення на раціоналізаторську пропозицію.

СТРУКТУРА ТА ОБ'ЄМ ДИСЕРТАЦІЇ.

Дисертація складається зі вступу, огляду літе-ратури, опису матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, розділу обговорення результатів власних досліджень, висновків, списку використаних літературних джерел (157 праць на українській і російській мовах і 92 на мовах дальнього зарубіжжя). Дисертація викладена на 189 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 13 таблицями та 48 рисунками.

2. ЗМІСТ РОБОТИ. Матеріал і методи дослідження

Експериментальні дослідження проведено на 48 безпорідних собаках масою від 4 до 8 кг. В залежності від характеру оперативного втручання всі тварини були поділені на 5 експериментальних груп.

Перша група була контрольною (6 собак). У тварин другої групи (6 собак) створювали модель низької непрохідності жовчного русла. Для цього загальну жовчну протоку скарифікували і перев'язували шляхом субсерозного накладання кисетного шва. Останній затягували так, щоб просвіт протоки становив 1 мм. (Посвідчення на pаціоналізаторську пропозицію N3 від 12.01.98., видане Вінницьким державним медичним університетом ім. М.І. Пирогова.) У тварин третьої, четвертої, п'ятої груп (по 12 тварин на групу) здійснювали лікування 7-добового обтураційного холестазу шляхом формування холедоходуоденальних анастомозів за методами Юраш-Виноградова, Вітебського та власної конструкції. Морфофункціональні дослідження проводили через 21 і 90 діб після хірургічної корекції непрохідності жовчного русла.

Спосіб формування антирефлюксного холедоходуоденального анастомозу власної конструкції полягає у тому, що розріз серозно-м'язевого шару дванадцятипалої кишки проводять у поперечному напрямку, а слизово-підслизового шару - у поздовжньому напрямку і по обидві сторони від з'єднання формують поздовжню складку із слизово-підслизового шару дванадцятипалої кишки. (Пріоритетне рішення Держпатенту України на винахід "Спосіб формування антирефлюксного анастомозу" N97104982 від 10.10.1997 р.)

Для премедикації використовували внутрішньом'язове введення 2,5% розчину аміназину, 1% - дімедролу, 0,1% - метацину. Базисний наркоз проводили шляхом внутрішньоплеврального введеня 10% розчину тіопенталу- натрію. Евтаназію тварин здійснювали швидким внутрішньовенним введенням 10-20 мл 2% розчину тіопенталу-натрію.

Дослідження особливостей просторової будови жовчного дерева здійснювали шляхом аналізу 5 інтраопераційних холангіограм хворих людей із непрохідністю жовчних шляхів, а також виготовлених коррозійних препаратів жовчного дерева свіжотрупної печінки людей (5 препаратів) та тварин (по 5 препаратів на кожну групу тварин). За допомогою гвинтового окулярмікрометра МОВ-1-15^х варіаційно-статистичними методами визначали діаметри жовчних проток.

На цих препаратах було встановлено, що однією з ознак просторової будови жовчовивідної системи собаки і людини є асиметричність. Вона полягає у неоднаковому просвіті гілок після чергового розгалуження - діаметр однієї гілки завжди більший за діаметр другої. Тому ми визначали середні діаметри гілок більшого і меншого просвітів у кожному порядку. Ми припустили, що зменшення середніх діаметрів гілок жовчного дерева від воріт печінки до його периферії відбувається за експоненційною залежністю. З метою визначення правомірності використання функції D=e^-kz+b (D- діаметр протоки в порядку гілок z, k -швидкість зміни середніх діаметрів, b - логарифм діаметру протоки при z=0, e - експоненційна константа) стосовно просторової будови жовчного дерева експериментально знайдені середні діаметри проток меншого та більшого просвітів кожного коррозійного препарату порівнювались із теоретично вирахуваними за даною формулою. Параметри k і b вираховували окремо для проток меншого ( k₁, b₁) і більшого (k₂, b₂) просвітів наступним чином:

де - сума; zі - усі враховані порядки; lnDі - натуральний логарифм усіх середніх діаметрів проток врахованих порядків; n - кількість врахованих порядків.

Крім того, визначали коефіцієнт асиметричності, як співвідношення швидкостей зміни середніх діаметрів проток менших просвітів до більших:

K_а = k₁ / k₂,

де K_а - коефіцієнт асиметричності, k₁ - швидкість зміни середніх діаметрів проток менших просвітів, k₂ - швидкість зміни середніх діаметрів проток більших просвітів.

На основі використання цих стереометричних констант було розроблено власний спосіб діагностики обтураційного холестазу (Пріоритетне рішення Держпатенту України на винахід "Спосіб діагностики обтураційного холестазу" N97104983 від 10.10.1997 р.).

Оцінку морфологічного стану анастомозу, жовчних проток і паренхіми печінки проводили на основі гістологічного дослідження. З цією метою тканини фік-сували в 10% розчині нормального формаліну, заливали у парафінові блоки. Зрізи товщиною 5 -7 мкм фарбували гематоксилін-еозином і за ван-Гізон.

Визначення показників біліодинаміки проводилося за методом В.В. Виноградова (1972). При вимірюванні тиску у ворітній вені апаратом Вальдмана систему трубок заповнювали 0,85% розчином хлориду натрію з гепарином (2500 МЕ на 2000 мл розчину). Внутрішньодуоденальний тиск визначали за методом "відкритого катетера" апаратом Вальдмана.

Вивчення механічної міцності швів холедоходуоденального анастомозу виконували методом пневмопресії. Визначення функціональної спроможності сформованих анастомозів виконували за власним методом, котрий полягав у розповсюдженні контрастної речовини по кишці під дією імпульсного електричного струму по обидва боки від анастомозу з одночасною реєстрацією тиску у загальній жовчній протоці. (Пріоритетне рішення Держпатенту України на винахід "Спосіб визначення функціональної спроможності антирефлюксних анастомозів" N97104981 від 10.10.1997 р.)

Ступінь вираженості жовтяниці оцінювався на основі визначення вмісту загального білірубіну у сироватці крові за методом Індрашика. Визначення кислотно-лужного стану жовчі проводили за допомогою апарату "ИКЖ-2".

Лабораторне вивчення вираженості ендогенної інтоксикації (ЕІ) проводилося на основі визначення лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) за формулою Я.Я. Кальф-Калифа (1941) у власній модифікації (посвідчення на pаціоналізаторську пропозицію N4 від 12.01.98., видане Вінницьким державним медичним університетом ім. М.І. Пирогова), рівня молекул середньої маси (МСМ) у сироватці крові за методом Н.И. Габриелян (1985), сорбційної здібності еритроцитів (СЗЕ) за методом А.А. Тогайбаєва (1988). З метою більш детального вивчення ЕІ при холестазі та оцінки ефективності застосованих нами лікувальних заходів запропоновано використання додаткового індексу - сироваткоеритроцитарного індексу інтоксикації (СЕІІ). Величина індексу дорівнює відношенню рівня молекул середньої маси до рівня сорбційної здібності еритроцитів. (Пріоритетне рішення Держпатенту України на винахід "Спосіб визначення ендогенної інтоксикації організму" N95020681 від 15.02.1995 р.)

Для виявлення збудників запального процесу у жовчних шляхах проводили мікробіологічне дослідження жовчі, виконуючи висівання її розведень на поживні середовища з подальшим виділенням чистих культур бактерій і їх ідентифікації.

Статистична обробка всіх одержаних цифрових даних проводили за допомогою програми "Stat", а математичну та графічну обробку даних морфометрії жовчних проток за допомогою програми "Quattro Pro" на комп'ютері IBM PC-386.

Морфофункціональна характеристика жовчних шляхів за умов норми та низької непрохідності жовчного русла

Морфометричний та математичний аналіз показав, що низький відсоток (до 1%) відхилення теоретично знайдених величин діаметрів проток (D_t) за формулою D=e-^kz+b від експериментально виміряних (D_e) на коррозійних препаратах підтверджує експоненційний характер просторової будови жовчного дерева людини. Стереометричні параметри b₁ (приблизно 2,307) і b₂ (приблизно 2,036) не були сталими і залежали від розмірів печінки. Параметри k₁(-0,6350,004) і k₂(-0,3640,004) не залежали від розмі-рів печінки, а коефіцієнт асиметричності (K_a) дорівню-вав 1,7450,028.

Аналогічні дані нами отримані при аналізі коррозійних препаратів жовчного дерева собаки. Слід зауважити, що значення параметрів k₁, k₂, K_a були такими як у людини.

При аналізі холангіограм людей з низькою непрохідністю жовчного русла ми спостерігали більш значне розширення проток початкових порядків, ніж кінцевих; більш значне розширення проток меншого діаметру, ніж більшого у "жовчному" трійнику. Як показало подальше дослідження це призвело до неоднакового зростання швидкостей зміни середніх діаметрів проток меншого (k₁=-0,8300,002) і більшого просвітів (k₂=-0,6260,001) (P <0,001). Тому коефіцієнт асиметричності у свою чергу знизився до 1,3250,006 (P <0,001).

Через 7 діб після створеної за власним методом непрохідності жовчного русла у всіх собак різко порушилась біліодинаміка (тиск "проходження" зріс у 1,92 рази, тиск "залишковий" у 2,6 рази, тиск "міхуровий" в 1,56 рази, показник дебітметрії знизився в 1,67 рази) (P <0,001). Тому при морфометричному дослідженні коррозійних препаратів було виявлено розширення жовчних проток з характерними для нього особливостями як у людей з обтураційним холестазом. Порушення просторової будови жовчного дерева знайшли свої відображення у значеннях стереометричних констант. Параметри k₁(0,830 0,002) і k₂(0,6260,001) зросли не однаково (P <0,001), тому коефіцієнт асиметричності зменшився до 1,3260,003 (P <0,001).

Таким чином, при низькій непрохідності жовчного русла просторова будова жовчного дерева людини і собаки зберігає експоненційний характер. Проте слід зауважити, що при цьому спостерігалося більше відхилення (до 5 %) експериментально виміряних діаметрів проток початкових порядків від теоретично знайдених, ніж за умов норми (до 1%).

Порушена біліодинаміка та моторна функція дванадцятипалої кишки (внутрішньокишковий тиск зростав з 0,490,02 кПа до 0,780,02 кПа) (P <0,001) призводили до проникнення мікрофлори шлунково-кишкового тракту у жовчні шляхи дослідних тварин (наприклад, вміст кишкової палички становив 1,6 x 10⁴0,3 x 10⁴ КОЕ/мл) з розвитком гострого холангіогепатиту. При гістологічному дослідженні характерними його проявами були десквамація епітелію, лейкоцитарна інфільтрація стінки жовчних проток з формуванням мікроабсцесів. На гістологічних зрізах печінки було відмічено розширення портальних трактів, дискомплексацію, некроз, сотову дистрофію гепатоцитів.

Розвиток гострого холангіогепатиту, порушення портального кровообігу (портальний тиск зростав з 1,08 0,02 кПа до 1,470,04 кПа) (P<0,001) призводили до зниження пігментнообмінної (вміст загального білірубіну крові зростав з 16,250,50 мкмоль/л до 28,50 0,79мкмоль/л) (P<0,001) та дезинтоксикаційної функцій печінки. Як наслідок виникало зростання рівня ендогенної інтоксикації (рівень МСМ зріс в 1,88 рази, ЛІІ - в 5,37 рази, СЗЕ - в 1,45 рази, СЕІІ - в 1,34 рази) (P<0,001) та зрушення кислотно-лужного стану жовчі у кислу сторону (pH міхурової жовчі з 7,450,05 до 6,100,05, протокової - з 7,800,05 до 6,350,05) (P<0,001).

Морфофункціональна характеристика жовчних шляхів після формування холедоходуоденальних анастомозів за способом Юраш-Виноградова

Через 21 добу у собак після формування холедоходуоденальних анастомозів за способом Юраш-Виноградова проведені манометричні дослідження показали зниження тиску "проходження" у 1,5 рази і зростання показника дебітметрії у 2,4 рази відносно контролю (P<0,001). Такий стан біліодинаміки свідчить про відсутність анатомо-функціональної ізоляції жовчовивідної системи від кишківника, яка була підтверджена електрофізіологічним дослідженням арефлюксності цих анастомозів. Виявлений дуоденобіліарний рефлюкс призводив до активного росту мікрофлори у жовчі (наприклад, вміст кишкової палички становив 2,5x10⁴0,2x10⁴ КОЕ/мл). Встановлене зменшення біліарного тиску (тиск "залишковий" не відрізнявся від контролю) супроводжувалось вщуханням запального процесу у жовчних шляхах (pH міхурової жовчі 7,150,05, а протокової - 7,250,05) (P<0,001) та покращенням функціо-нального стану гепатоцитів. Так, вміст загального білі-рубіну крові знизився до 21,450,71 мкмоль/л (P<0,001). Проте незважаючи на ряд позитивних моментів, залишилась відчутною інтоксикація організму тварин (рівень МСМ у них перевищував контроль в 1,26 рази, ЛІІ- у 2,87 рази, СЗЕ в 1,25 рази (P<0,001), а СЕІІ в 1,12 рази (P<0,01)).

Гістологічне дослідження зони анастомозу виявило поряд із дифузною лейкоцитарною інфільтрацією розростання сполучної тканини. Деструктивні процеси у жовчних шляхах та паренхімі печінки у порівнянні з обтураційним холестазом мали більш виражений запальний характер. Проте була помітною тенденція до відновлення архітектоніки печінкових трабекул.

Через 90 діб після операції зберігалась відсутність анатомо-функціональної ізоляції жовчовивідної системи від кишківника з характерними для неї порушенням біліодинаміки та мікробною забрудненістю жовчі. При гістологічному дослідженні зони анастомозу спостерігались процеси фібротизації, явища запалення та набряку. Дифузна лімфомакрофагальна інфільтрація жовчних проток, портальних трактів та зерниста дистрофія гепатоцитів засвідчили подальше існування холангіогепатиту у тварин цієї групи. У порівнянні з попереднім строком спостереження, останній супроводжувався незначним погіршенням пігментнообмінної та дезинтоксикаційної функцій печінки. Проте кислотно-лужний стан жовчі майже не змінився. Морфометрія коррозійних препаратів жовчного дерева тварин, евтанованих через 90 діб після формування ХДА за способом Юраш-Виноградова, показала зменшення діаметрів жовчних проток. Проте відхилення середніх діаметрів початкових порядків жовчних проток, розрахованих за залежністю D=e^-kz+b, від експериментально виміряних було значним (4-6%), на відміну від відхилення середніх діаметрів проток кінцевих порядків (до 2%). Отримані дані разом із стереометричними константами (k₁=-0,73010,0006, k₂=-0,48240,0007, K_a= 1,5130,004 (P<0,001)) свідчать про недостатність відтворення просторової будови жовчного дерева і першочергове зникнення патологічних змін у протоках кінцевих порядків.

Морфофункціональна характеристика жовчних шляхів після формування холедоходуоденальних анастомозів за способом Вітебського

Через 21 добу після формування ХДА за способом Вітебського проведені гістологічні дослідження виявили дещо більшу запальну реакцію у зоні анастомозу, жовчних шляхах та печінці, ніж у відповідний термін спостереження після формування ХДА за способом Юраш-Виноградова. Пов'язано це було з деякою затримкою жовчовідтоку і відсутністю анатомо-функціональної ізоляції жовчовивідної системи від кишківника (тиск "проходження" і показник дебітметрії у 1,2 рази перевищували контроль) (P<0,05). Тому у тварин цієї групи були дещо гірші поканики ендогенної інтоксикації організму, вмісту білірубіну у крові, мікробного та кислотно -лужного стану жовчі, ніж у тварин з ХДА за Юраш-Виноградовим.

Через 90 діб після формування ХДА за способом Вітебського гістологічне дослідження виявило розвиток рубцевого анастомозиту. Характерними його проявами були значна лейкоцитарна інфільтрація та розростання сполучної тканини у зоні анастомозу. Порушення біліодинаміки та портального кровообігу було більшим, ніж у тварин з 7-добовим обтураційним холестазом (тиск "проходження", тиск "залишковий" зросли в 1,08 рази, величина дебітметрії зменшилась у 1,5 рази, а тиск "портальний" зріс в 1,2 рази (P<0,001). Крім того, було відмічено погіршення мікробного, кислотно-лужного стану жовчі та функціональних можливостей печінки у більшій мірі, ніж при попередньому холестазі. Так, pH міхурової жовчі становив 5,850,05, а протокової -6,150,05 (P<0,001). Вміст загального білірубіну крові становив 35,450,57 мкмоль/л (P<0,001), рівень МСМ - 0,5500,005 ум.од., ЛІІ - 4,50,1, СЗЕ - 60,40,2%, СЕІІ - 0,910,01 ум.од. Проведене гістологічне дослідження виявило ознаки гострого холангіту - набряк та виражена лейкоцитарна інфільтрація усіх шарів стінки проток із формуванням мікроабсцесів. У паренхімі печінки процеси дистрофії аж до некробіозу гепатоцитів переважали над явищами запалення та регенерації. Значне порушення біліодинаміки та розвиток гострого холангіогепатиту спричинили значне пошкодження структурно-просторової будови жовчного дерева. Так, розширення загальної жовчної протоки на 11% перевищувало її розширення при обтураційному холестазі (P<0,001). Порівняно з непрохідністю жовчного русла параметри k₁(-0,85010,0002) і k₂(-0,65010,0009) зросли ще більш не- однаково (P<0,001). Тому коефіцієнт асиметричності ще більше знизився і становив 1,3080,002 (P<0,001).

Морфофункціональна характеристика жовчних шляхів після формування холедоходуоденальних анастомозів за власним способом

Дослідження функціональних властивостей ХДА власної конструкції показало, що він володіє достатніми клапанними властивостями для зашкодження виникненню дуоденобіліарного рефлюксу при достатній механічній міцності швів (через 90 діб шви витримували тиск 34010 мм рт.ст.). Ця його відмінність від попередніх способів пояснює значно меншу запальну реакцію у зоні анастомозу, жовчовивідних шляхах, печінці як у близькому, так і у віддаленому періоді спостереження.

Більше того, мікробіологічне дослідження жовчі через 90 діб після операції виявило мінімальну мікробну забрудненість (1,2x10²0,1x10² КОЕ/мл), а кислотно-лужний стан жовчі відповідав контролю. Зниження рівня ендогенної інток-сикації відбувалось швидше, ніж у тварин третьої та четвертої груп, а у віддаленому періоді лабораторні показники ендогенної інтоксикації не відрізнялись від контролю.

Клапанні властивості анастомозу створювали необхідні умови для вільного жовчовідтоку, зникнення внутрішньокишкової гіпертензії. Відновлення порушеної біліодинаміки позитивно вплинуло на структурно-просторову будову жовчного русла та морфологічний стан печінки. Так, у віддаленому періоді у позапечінкових жовчних шляхах поряд із відсутністю процесів фібротизації, набряку та запалення було відмічено появу нових м'язевих волокон.

Морфологічний стан печінки не відрізнявся від контролю. Аналіз коррозійних препаратів показав значне зменшення діаметрів проток усіх порядків: протоки 4-7 порядків майже не відрізнялись від контролю. На нашу думку, залишок розширення проток 1-3 порядку у післяопераційному періоді по'язано з тим, що вони зазнали більших патологічних змін при холестазі. Стереометричні константи просторової будови жовчного дерева також були кращими, ніж у тварин третьої та четвертої груп (k₁=-0,68000,0005; k₂=-0,41810,0009; K_а= 1,6300,003) (P<0,001).

ВИСНОВКИ

1. Жовчному дереву властиві асиметричність та експоненційний характер просторової будови. За умов норми стереометричні параметри - швидкості зміни середніх діаметрів гілок меншого (k₁=-0,6350,004) і більшого (k₂=-0,3640,004) просвітів та коефіцієнт асиметричності (K_а=1,7450,028) є величини сталі.

2. Біліарна гіпертензія при експериментальній частковій непрохідності жовчних шляхів призводить до розвитку гострого холангіогепатиту (некроз, десквамація епітелію із запальною інфільтрацією стінки жовчних проток, сотова дистрофія гепатоцитів, мікробна забрудненість жовчі) та структурно-просторової перебудови жовчного дерева. Швидкості зміни середніх діаметрів проток меншого та більшого просвітів зростають неоднаково (-0,8300,002 і -0,6260,001), відповідно зменшується коефіцієнт асиметричності (1,3260,003).

3. Хірургічна корекція обтураційного холестазу шляхом формування холедоходуоденального анастомозу за способом Юраш-Виноградова, через недостатність його клапаних властивостей, не сприяє повному зворотньому розвитку холангіогепатиту (дифузна лімфомакрофагальна інфільтрація жовчних проток, портальних трактів, зерниста дистрофія гепатоцитів). Тому повного відновлення просторової будови жовчного дерева при даному способі лікування не відбувалось (k ₁= -0,7301 0,0006; k₂= -0,4824 0,0007; K_а= 1,513 0,004).

4. Хірургічна корекція обтураційного холестазу шляхом формування холедоходуоденального анастомозу за способом Вітебського, внаслідок рубцевого анастомозиту (запальна інфільтрація та розростання сполучної тканини у зоні анастомозу), призводить до подальшого розвитку холангіогепатиту (дифузна запальна інфільтрація стінок жовчних проток із формуванням мікроабсцесів, фокальний колікваційний некроз печінки) та посилення порушень у просторовій будові жовчного дерева (k₁=-0,8501 0,0002; k₂=-0,65010,0009; K_а=1,3080,002).

5. Усунення перешкоди для жовчовідтоку шляхом формування холедоходуоденального анастомозу за власною методикою сприяє відновленню морфофункціонального стану печінки та жовчних шляхів. Це проявлялось у зникненні білірубінемії, мікробної забрудненості жовчі, ознак гострого холангіогепатиту та відновленні просторової будови жовчного дерева (k₁=-0,68000,0005; k₂=-0,4181 0,0009; K_а=1,6300,003).

6. Хірургічне лікування обтураційного холестазу шляхом формування холедоходуоденального анастомозу за власною методикою, завдяки його клапаним властивостям, відновлює біліодинаміку до контрольних цифр. За даними лабораторних показників рівень ендогенної інтоксикації, кислотно-лужний стан жовчі відповідали контролю.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ольхомяк А.А., Костюк Г.Я., Жученко С.П., Ковальчук П.П. Стереометрические константы желчного дерева человека в норме и при внепеченочном холестазе //Вісник морфології.- 1997.- Т.3.- N1.- C.42-43.

2. Ольхомяк О.О., Богачук С.Г., Півторак В.І., Костюк Г.Я., Жученко С.П., Якіменко О.Г. Морфогенез синдрому ендогенної інтоксикації при холестазі (експериментальне дослідження) //Вісник морфології.- 1997.- Т.3.- N2.- C.120-122.

3. Півторак В.І., Ольхомяк О.О., Загніборода П.К.. Взаємозв'язок морфофункціонального стану шлунку, дванадцятипалої кишки та стуктурно-просторової будови жовчного дерева //Вісник морфології.- 1998.- Т.4.- N1.- C.118-119.

4. Ольхомяк О.О., Костюк Г.Я., Жученко С.П., Богачук С.Г. Морфофункціональна характеристика жовчних шляхів в умовах експериментального холестазу та його хірургічної коррекції //Матеріали 5 Республіканської учбово-методичної конференції завідуючих кафедрами загальної хірургії медвузів України, Тернопіль, 1996.- С.51-52.

5. Ольхомяк О.О., Костюк Г.Я., Жученко С.П. Морфологічні дослідження біліодигестивних анастомозів //Збірник наукових робіт міжнародної конференції "Актуальні питання морфології", Тернопіль, 1996.- Т.2.- С.488-489.

6. Ольхомяк О.О., Хіміч С.Д., Костюк Г.Я., Жученко С.П., Афанасюк О.І. Морфофункціональні дослідження хірургічної коррекції позапечінкового холестазу //Матеріали міжнародної конференції "Нові технології в хірургії", Ужгород, 1997.- С.58.

7. Khimich S.D., Konoplitsky V.S., Olkchomyak A.A., Kostyuk G.Y. Syndrome of endogenous intoxication with cholestasis //Austrian - Hungarian - Slovacian Falc-Symposium "Cholestatic liver diseases", Bratislava , 1996.- P.4.

8. Khimich S.D., Olkchomyak A.A., Konoplitsky V.S., Dovgan I.P. Correlation of the endogenous intoxication Syndrome (EI) with morphological changes in case of intra and extrahepatic cholestasis //XIV International Bile Acid Meeting "Bile Acids in Hepatobiliary Diseases", Freiburg, 1996.- P.147.

Размещено на Allbest.ru