Клініко-лабораторні та імунологічні особливості перебігу і корекції синдрому діабетичної стопи на етапі його хірургічного лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Тернопільська державна медична академія

ім. І.Я. Горбачевського

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНІ ТА ІМУНОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ І КОРЕКЦІЇ СИНДРОМУ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ НА ЕТАПІ ЙОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ

Прокопчук Анатолій Іванович

Тернопіль - 1998

Аннотация

Прокопчук А.И. Клинико-лабораторные и иммунологические особенности течения и коррекции синдрома диабетической стопы на этапе его хирургического лечения. 14.01.03 - хирургия. Тернопольская государственная медицинская академия им. И.Я. Горбачевского. Тернополь. 1998.

В результате исследования установлено, что синдром диабетической стопы возникает на фоне субкомпенсированного или декомпенсированного сахарного диабета и сопровождается выраженной эндогенной интоксикацией, активацией перекисного окисления липидов, угнетением антиоксидантной системы защиты. Способствуют возникновению синдрома диабетической стопы изменения со стороны иммунного статуса: резкое угнетение клеточного звена иммунитета, нарушение соотношения между субпопуляциями Т-лимфоцитов и уменьшение количества иммунорегуляторных Т-клеток, а также снижение титра комплемента, увеличение количества Ig М и циркулирующих иммунных комплексов. Все это значительно уменьшает сопротивляемость тканей к микроорганизмам и сопутствует прогрессированию гнойно-некротического процесса на стопе.

Установлено положительное влияние энтеросорбента Силлард П на изучаемые показатели. Патогенетически обосновано применение, а также доказана клиническая эффективность энтеросорбента Силлард П в комплексе лечения больных с синдромом диабетической стопы.

Ключевые слова: диабетическая стопа, хирургическое лечение, эндогенная интоксикация, иммунный статус, перекисное окисление липидов, антиоксидантная система защиты, энтеросорбция, Силлард П.

Summary

цукровий діабет атеросклероз імунітет

Prokopchuk A.I. Clinical, laboratory and immunological features of diabetic foot syndrome current and correction of them at a stage of its surgical treatment. 14.01.03 - surgery. Теrnopil state medical academy named after I. Gorbachevsky. Теrnopil. 1998.

As a result of research is established, that diabetic foot syndrome developes on a background of the unsufficiently compensated or non compensated diabetes mellitus and is accompanied by expressed endogen intoxication, high activity of lipid peroxidation, depression of antioxydant system of protection. Changes of immune status: a sharp oppression cellular immunity, infringement of a parity ratio and reduction of quantity of the immunoregulatory T-cells and also reduction of the complement titr and increase of Ig M amount and circulating immun's complexes further to development of diabetic foot. All this considerably reduces opportunity of tissues to microorganisms and accompanies progress of purulently - necrotic process in diabetic foot.

The positive influence of enterosorbent Sillard P on the main parameters is established. The application is grounded and the clinical effect of enterosorbtion by Sillard P is proved in the complex of treatment of patients with sindrome of diabetic foot.

Key words: diabetic foot, syrgical treatment, endogen intoxication, immune status, lipid peroxidation, antioxydant system of protection, enterosorbtion, Sillard P.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Цукровий діабет (ЦД) належить до числа найпоширеніших ендокринних захворювань із стійкою тенденцією до росту. Це захворювання стало великим соціальним випробовуванням не тільки в країнах, що розвиваються, але й в усіх розвинутих країнах. В світі нараховується 110 млн. хворих на ЦД (Ефимов А.С., Ткач С.Н., 1997).

В Україні найбільша захворюваність ЦД спостерігається в індустріальних регіонах - біля 2 тис. випадків на 100 тис. населення, причому хворі І типом ЦД складають 15-20 % від усіх хворих. Всього в нашій країні нараховується біля 1 млн. хворих на ЦД, однак їх реальна кількість може складати 2,5 - 3 млн. чоловік (Eфимов А.С., Ткач С. Н., 1997).

Синдром діабетичної стопи (СДС) є одним з пізніх ускладнень ЦД і являє собою поєднання різних анатомічних і функціональних змін, які приводять до розвитку гнійно-некротичних уражень стопи (Дедов И.И. и соавт., 1993). В основі цих змін лежать діабетична мікро- і макроангіопатія, нейропатія, остеоартопатія (Галстян Г.Р., Анциферов М.Б., 1996). СДС зустрічається в різній формі у 30-80 % хворих на ЦД. Ампутації нижніх кінцівок (НК) у хворих із СДС виконуються в 15 разів частіше, ніж в популяції осіб такого ж віку без діабету (Газетов Б.М., Калинин А.П., 1991). В США щороку виконується близько 38 тисяч ампутацій НК у хворих на ЦД (Wooldridge Jetal., 1996). За даними різних авторів, 50 - 70 % від загальної кількості всіх ампутацій НК виконуються хворим на ЦД. Після ампутації 20 % пацієнтів помирає, 60 % проживають 3 роки, 45 % - 5 років, 40 % хворих, які перенесли першу ампутацію, впродовж наступних трьох років піддаються другій, 56 % пацієнтів другу ампутацію переносять протягом п'яти років після попередньої (Pichup G., Wiliams G., 1997).

Тому вивчення патогенезу, клініки і лікування СДС є важливим завданням клінічної медицини.

У хворих на СДС, як правило, існує невідповідність між глибоким ураженням м'яких тканин і кісток ступеней і незначними клінічними проявами цих змін. Однак, як об'єктивний критерій важкості патологічного процесу на ступні і стану незадовільної компенсації ЦД, завжди присутній синдром ендогенної інтоксикації (ЕІ). Даний синдром не є специфічний і залежить від етіологічного фактору, ступеня важкості основного захворювання (Береснев А. В. и соавт., 1987, Харьков А. П., 1997).

Роль імунних факторів, порушень процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантної системи захисту (АОСЗ) в патогенезі судинних уражень при ЦД вивчали багато дослідників (Ефимов А.С., 1989, 1996, Дедов И.И. и соавт., 1992, Кулешов Е.В., Кулешов С.Е., 1996, Ляпис М.А., 1991, Barbosa Jеtal., 1984). Сформульовані та доведені імунологічні механізми розвитку ангіопатій (Ефимов А.С., 1989). Описані особливості процесів ПОЛ і АОСЗ при діабетичних ангіопатіях. Вони розглядаються як ланки патогенезу порушень процесів регенерації ран при ЦД. В останні роки вивчається вміст середньомолекулярних пептидів (СМП) при різних формах ЦД. Проте в лікуванні ускладнень ЦД цим змінам не надається достатнього значення. Протирічними є дані про стан імунної системи, ПОЛ, АОСЗ, про рівень ЕІ у випадках розвитку СДС в порівнянні з хворими на ЦД без гнійно-некротичних уражень стопи. Потребують удосконалення існуючі та розробка нових методів корекції цих зрушень. Особливе місце серед них займає детоксикація.

Відсутність чіткої концепції ендотоксикозу є причиною того, що не існує загальноприйнятих способів детоксикації (Харьков А.П., 1997). З відомих найменш інвазивних методів детоксикації перспективним є метод ентеросорбції (ЕС), при проведенні якого проходить вилучення різноманітних екзо- і ендогенних речовин за участю у цьому процесі природніх детоксикаційних функцій (Андрейчин М.А., Гнатюк М.С., 1992, Баранов Г.А. 1992, Беляков Н.А., Соломенников А.В., 1990). Разом з тим, на сьогодні недостатньо вивчений вплив ЕС на рівень ЕІ, стан імунної системи, ПОЛ, АОСЗ у хворих на СДС, що потребують хірургічного лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота виконана як фрагмент наукової програми кафедри факультетської хірургії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського по вивченню патогенезу, клініки та нових методів лікування гнійно-некротичних уражень НК у хворих на ЦД.

Мета дослідження. Покращити результати хірургічного і консервативного лікування хворих на ЦД, ускладнений СДС різних форм, шляхом впливу на фактори клітинного і гуморального імунітету, рівень ЕІ, інтенсивність ПОЛ і АОСЗ.

Завдання дослідження.

1. Виявити особливості клінічного перебігу СДС в залежності від типу ЦД і порівняти їх з облітеруючим атеросклерозом НК.

2. Вивчити зміни показників клітинного і гуморального імунітету, ПОЛ і АОСЗ залежно від наявності СДС чи облітеруючого атеросклерозу НК ІІІ-ІV ст.

3. Вивчити рівень ЕІ у хворих на СДС, порівняти його з рівнем ЕІ при субкомпенсованому та декомпенсованому ЦД без СДС і облітеруючому атеросклерозі НК ІІІ-ІV ст.

4. Вивчити вплив ЕС з використанням Силларда П на показники імунітету, ПОЛ, АОСЗ, ЕІ у хворих на СДС.

5. Дати оцінку клінічній ефективності застосування Силларда П в хірургічному лікуванні хворих на СДС.

Наукова новизна одержаних результатів.

1. Вперше після клінічного та лабораторного дослідження у обстежених хворих виявлена залежність ЕІ від наявності СДС чи облітеруючого атеросклерозу НК без ЦД.

2. Встановлено маркери ЕІ у хворих на СДС: зростання значень СМП та еритроцитарного індекса інтоксикації (ЕІІ).

3. Вивчена роль ЕІ у порушенні імунного статусу, а також у дисбалансі в системі ПОЛ-АОСЗ при СДС.

4. Вивчений вплив ентеросорбента Силлард П на показники імунітету, ЕІ, ПОЛ, та АОСЗ у хворих на ЦД, ускладнений СДС.

5. Патогенетично обгрунтована доцільність і доказана клінічна ефективність застосування ентеросорбента Силлард П при хірургічному лікуванні хворих на СДС.

Практичне значення отриманих результатів. Результати проведеного обстеження хворих із СДС дозволяють виділити клінічні особливості уражень НК при ЦД. Об'єктивна оцінка інформативності клінічних і лабораторних методів обстежень, а також розробка діагностичного алгоритму дозволила підвищити точність діагностики і покращити результати хірургічного лікування СДС. Вивчена динаміка лабораторних і клінічних показників вираженості ендотоксикозу, інтенсивності процесів ПОЛ І АОСЗ при застосуванні традиційного лікування та включенні до нього ентеросорбенту. Вперше з метою усунення ендотоксикозу використано новий ентеросорбент Силлард П, який проявляє сорбційну та імунокоригуючу дію. Апробовано в клінічних умовах Тернопільської міської лікарні N 1 спосіб корекції змін рівня ЕІ, показників клітинного і гуморального імунітету, ПОЛ, АОСЗ у хворих на СДС із застосуванням ентеросорбента Силлард П в комплексній терапії. Оптимальний терапевтичний ефект отримано при призначенні Силларда П в добовій дозі 3 г протягом 10 днів.

Розроблені діагностичні та тактичні підходи в хірургічному лікуванні СДС є можливими для впровадження і використання в практичній ланці охорони здоров'я. Результати досліджень використовуються в практичній роботі клінік загальної і факультетської хірургії Тернопільської державної медичної академії, а також в ряді хірургічних відділень Тернопільської та Закарпатської областей. Основні положення дисертації використовуються при читанні лекційного курсу і проведенні занять на кафедрах загальної і факультетської хірургії Тернопільської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто проведено лікування 56 % обстежених хворих на СДС і на облітеруючий атеросклероз НК без супутнього ЦД. Автор проаналізував документацію 154 обстежених пацієнтів, самостійно здійснив аналіз літературних даних, виконав статистичну обробку результатів досліджень та оформлення роботи. У публікаціях, виконаних в співавторстві, 70 % розробок та матеріалу належать здобувачеві.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на конференції ендокринологів та хірургів, присвяченій проблемам СДС в м. Тернополі в 1997 р., на засіданнях обласного товариства хірургів Тернопільської області в 1997-1998 рр., на засіданні Рівненського обласного товариства ендокринологів за участю головного ендокринолога України в 1998 р., апробовані на спільному засіданні кафедр загальної, факультетської, госпітальної хірургії, хірургії факультету післядипломної освіти, патологічної фізіології та курсу ендокринології ТДМА 30 червня 1998 року.

Публікації.За матеріалами дисертації опубліковано 4 роботи у фахових наукових журналах.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 180 сторінках машинописного тексту і містить у собі вступ, огляд літератури, матеріали і методи дослідження, 3 розділи власних досліджень, аналіз і узагальнення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел літератури. Робота ілюстрована 37 таблицями, 20 рисунками. Використано 386 джерел літератури (в тому числі 261 - країн СНД, 125 - зарубіжних).

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Нами обстежено 135 хворих на ЦД, 19 хворих на облітеруючий атеросклероз НК без супутнього ЦД і 22 здорових донори, що склали контрольну групу.

В залежності від типу ЦД, наявності чи відсутності СДС, хворі розподілені на 6 груп. До першої групи увійшов 21 хворий на ЦД І типу в поєднанні з СДС. До другої групи - 51 хворий на ЦД ІІ типу в поєднанні з СДС. Третю групу склало 13 хворих на ЦД І типу без гнійно-некротичних уражень НК, четверту - 20 пацієнтів із ЦД ІІ типу без гнійно-некротичних уражень НК. До п'ятої групи увійшло 19 хворих на облітеруючий атеросклероз НК без супутнього ЦД. Шосту групу склали 30 хворих (5 - на ЦД І типу і 25 - на ЦД ІІ типу), які отримували в комплексній передопераційній підготовці чи післяопераційному лікуванні ентеросорбент Силлард П.

Більшість хворих - 87 (64,4 %) страждали на ЦД важкої форми в стадії субкомпенсації. У 38 хворих (28,1 %) ЦД був в стадії декомпенсації. На вікову групу 56-65 років припадав максимум захворюваності на ЦД ІІ типу, ускладнений СДС. Більшість хворих на ЦД І типу, ускладнений СДС, була у віці 31-45 років.

Для клінічної характеристики хворих користувались класифікацією ЦД наукової групи ВООЗ по ЦД (1985), класифікацією СДС за І.І. Дєдовим, М.Б. Анциферовим і співавт. (1993), облітеруючого атеросклерозу HK за А.В. Покровським (1977). В оцінці важкості уражень і клінічних проявів СДС користувались класифікацією Вагнера.

До всіх хворих застосовувався загальноприйнятий комплекс клінічного та лабораторного обстеження.

Для визначення клінічної форми СДС брали до уваги об'єктивний статус, вивчали больову, тактильну, температурну чутливість, пульсацію на магістральних судинах, проводили дослідження периферичної гемодинаміки за допомогою реовазографії.

Для виявлення об'єктивних критеріїв важкості перебігу захворювання, рівня ЕІ визначали динаміку вмісту СМП в сироватці крові за методикою М. І. Габріеляна і співавт. (1985). При довжині хвилі 280 нм (СМП₁) визначали пептиди, що містять ароматичні амінокислоти, а при довжині 254 нм (СМП₂) - пептиди, що містять нуклеотиди.

З метою визначення рівня ЕІ додатково вираховували індекси інтоксикації: ЕІІ - визначався за методом А.А. Тагобаєва і співавт. (1988); лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) - запропонований Я.Я. Кальф-Каліфом, модифікований В.К. Островським і співавт. (1983).

Обстеження охоплювало вивчення показників клітинного (вміст в периферичній крові Т-лімфоцитів і О-лімфоцитів) та гуморального (вміст В-лімфоцитів, сироваткових імуноглобулінів G, А, М) імунітету, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), комплементу.

Визначення Т- (Е-РУК), В- (ЕАС-РУК), О-клітин проводилось за М. Меndеs в модифікації Т.І. Грішина і співавт. (1973). Лімфоцити виділяли з гепаринізованої крові в односкладовому градієнті густини фіколу - верографіну густиною 1,077 г/л. "Активні" Т-лімфоцити (ЕА-РУК) визначали за методом J. Smith і співавт. (1977) в модифікації А.Н. Чередєєва і співавт. (1988). Субпопуляції Т-лімфоцитів досліджувалися за допомогою тесту чутливості до теофіліну. При цьому вважали, що в теофіліновому тесті теофілінрезистентні лімфоцити (ТР-РУК) є переважно Т-клітинами з хелперною активністю, а теофілінчутливі (ТЧ-РУК) - в основному з супресорною. Активність гуморального імунітету визначали за вмістом основних класів імуноглобулінів G, А, М за методом імунодифузії по О. Маnсіni і співавт. (1965). Розрахунок концентрації імуноглобулінів проводили за діаметром кільця преципітації в реакції імунодифузії. ЦІК визначали за методом преципітації з 3,5 % розчином поліетиленгліколя.

Про стан ПОЛ та АОСЗ судили за вмістом малонового диальдегіду (МДА), рівнями церулоплазміну (ЦП) в сироватці крові та супероксиддисмутази (СОД) в еритроцитах. Визначали також в сироватці крові активність каталази і концентрацію SH-груп.

Рівень МДА визначали в сироватці крові за методом J.Plazer (1968) після осаджування білків в досліджуваному матеріалі трихлороцтовою кислотою. СОД визначали в супернатанті за ступенем інгібування процесу відновлення нітросинього тетразолію в присутності НАДН і феназинметасульфату, ЦП - методом його окислення парафенілдіаміном. Рівень SH-груп визначали по реакції з n-хлормеркурбензоатом натрію.

Отримані результати опрацьовані методом варіаційної статистики згідно рекомендацій Ю.І. Іванова (1990). Для кожної групи досліджень вираховували середню арифметичну величину (М), середньоквадратичне відхилення (), похибку середньої арифметичної величини (m). Отримані результати порівнювались з даними контрольної групи і між різними групами хворих. Достовірність відхилень в групах, що порівнювались, встановлювали за критерієм Стьюдента (t). Статистична обробка даних проводилась на комп'ютері ІВМ РС у програмі Exell для WINDOWS.

Результати дослідження та їх обговорення.

Тривалість захворювання на ЦД у всіх обстежених була від вперше виявленого до 23 років. Початок і клінічну маніфестацію СДС встановити з потрібною точністю не вдалось через поступовий і часто непомітний для хворого характер розвитку процесу.

Супутні захворювання та їх важкість у групах хворих на ЦД визначались наявними діабетичними ангіопатіями (в найбільшій мірі - нефропатією). Також часто діагностували ішемічну хворобу серця, стенокардію, хронічний бронхіт.

Клінічна картина пізніх форм СДС проявляється ознаками субкомпенсованого чи декомпенсованого ЦД і гнійно-некротичних уражень стопи. Суб'єктивна і об'єктивна симптоматика складала 3 ведучі клінічні синдроми: інтоксикаційний, больовий і гіперглікемії. Інтоксикаційний синдром у хворих на СДС зустрічався у 75-82 % випадків, набагато частіше, ніж у хворих на ЦД без СДС, чи у хворих на облітеруючий атеросклероз НК. Він проявлявся вираженою загальною слабістю, головним болем, відсутністю апетиту, підвищенням температури тіла. Больовий синдром характеризувався певними особливостями: відсутністю переміжної кульгавості, мінімальними больовими відчуттями навіть при наявності гангрени пальців, незначним болем в стопі при фізичних навантаженнях, неболючими трофічними виразками на ступнях.

Характерною ознакою СДС була наявність трофічних виразок при невропатично-інфікованій формі, а гнійних ран - при ішемічно-гангренозній формі. При змішаній формі СДС трофічні виразки та гнійні рани зустрічаються однаково часто. В І групі, де хворі невропатично-інфікованою та змішаною формами СДС складали 80,9 %, трофічні виразки були у 90,5 % випадків; у ІІ групі, де хворі ішемічно-гангренозною та змішаною формами СДС складали 96,1 %, гнійні рани спостерігались у 78,4 % випадків. Стопа, як правило, була деформована. У хворих І групи ампутація пальців в минулому мала місце у 14 пацієнтів (66,7 %), а стопи - у 10 пацієнтів (47,6 %), в ІІ групі - відповідно 19 (37,3 %) і 7 (13,7 %), в VI групі - 19 (36,7 %) і 8 (15,7 %). Суглоб Шарко спостерігали у двох хворих на ЦД І типу - відповідно по одному випадку в першій і шостій групах.

СДС супроводжувався високим рівнем ЕІ. Нами проаналізовані основні критерії ендотоксикозу - вміст СМП в крові хворих, рівні ЕІІ та ЛІІ. Виявлено достовірне підвищення СМП у всіх без винятку хворих на СДС. Вміст обох пулів “середніх молекул” був однаково високим (табл. 1). Підвищення пулу СМП₁ свідчить про патологічні зміни гомеостазу, які виникають при уражені нирок. Дисфункція видільної системи відіграє першочергову роль у формуванні синдрому ЕІ взагалі, і у хворих на ЦД особливо.

Однаково значне підвищення рівня СМП₁ і СМП₂ у хворих на СДС свідчить про універсальне ураження більшості органів та систем у них внаслідок існуючого некомпенсованого ЦД і ангіопатій.

У хворих на СДС при ЦД І і ІІ типу виявлено підвищення рівня ЕІІ (табл. 1). Це свідчить про те, що при ендотоксемії пошкоджуються мембрани еритроцитів і порушується їх адсорбційна здатність. ЕІІ був достовірно вищим від норми лише у групах хворих на СДС, а при ЦД обох типів без уражень НК і при облітеруючому атеросклерозі НК даний показник знаходився в межах норми (p > 0,01).

Накопичення в організмі токсичних метаболітів, а першу чергу СМП, негативно впливає на обмінні процеси і пригнічує діяльність імунної системи. Виявлено значні зміни клітинної ланки імунітету у всіх групах обстежених хворих із СДС (табл. 2). У них зменшується кількість загальних Т-лімфоцитів, “активних” Т-лімфоцитів, ТР-РУК, ТЧ-РУК. Ці зміни були більш вираженими, ніж у групах хворих на ЦД без СДС, чи на облітеруючий атеросклероз НК.

У хворих на СДС підвищена кількість О-клітин. За рахунок більш значного зменшення кількості ТЧ-РУК співвідношення Т-хелпери/Т-супресори було більшим норми у всіх групах обстежених хворих з максимальним значенням при СДС.

Дослідження факторів гуморального імунітету не виявили достовірних змін кількості ЕА-РУК в периферичній крові. Відносна кількість В-лімфоцитів в жодній із обстежених груп не виходила за межі норми. При наявності СДС простежена лише тенденція до зменшення кількості Ig G і збільшення вмісту Ig А. Виявлено достовірне підвищення вмісту Ig М при наявності СДС (p < 0,001 у І, ІІ і VI групах). Кількість Ig М була вищою при наявності СДС, порівняно з групами хворих на ЦД відповідного типу без уражень НК.

Проведеними дослідженнями встановлено достовірне підвищення кількості ЦІК і зниження рівня комплементу у всіх групах хворих. Про вагому роль ЦІК в патогенезі розвитку СДС свідчить виявлений нами факт достовірного підвищення рівня цього показника у хворих на СДС порівняно з хворими на ЦД без СДС. Дана закономірність спостерігалась як у групі хворих на ЦД І типу, так і ІІ типу, тобто і у тих хворих, що не отримували екзогенний інсулін (імунні комплекси інсулін-антитіло). Високий вміст ЦІК може виступати на перших порах як причина ангіопатій взагалі і уражень НК зокрема. Крім того, високий рівень ЦІК у хворих на СДС зумовлений наявністю гнійно-некротичного вогнища на ступні. Патогенетична роль системи комплементу в розвитку СДС, не зовсім зрозуміла. Нами виявлено достовірне зниження рівня комплементу у всіх хворих, крім ІІІ групи (n = 13, p > 0,05). Максимально низький рівень комплементу виявився у групах хворих на СДС.

В умовах імунодефіциту найбільш чутливими до впливу токсинів, циркулюючих в організмі, є біологічні мембрани. Стан клітинних мембран частково регулюється процесами ПОЛ і АОСЗ. При наявності СДС рівень МДА виявився достовірно вищим, ніж у хворих на ЦД відповідного типу. Це свідчить про додаткову активацію процесів ПОЛ у хворих на діабет, ускладнений СДС. Активність каталази виявилась достовірно нижчою норми лише у групі хворих на ЦД І типу із СДС.

АОСЗ здатна утилізувати перекисні сполуки. Цим знижується їх пошкоджуюча дія на клітинні мембрани. При ЦД активність АОСЗ знижується. Нами визначався рівень СОД і ЦП. Рівень СОД- ключового внутрішньоклітинного ферменту АОСЗ - у хворих із СДС був нижчим, ніж при ЦД відповідного типу без СДС.

Зниження рівня СОД зумовлено, напевно, інгібуванням ферменту зі сторони перекису і вільних радикалів, що постійно вивільняються в кров. В еритроцитах СОД гальмує процес окислення гемоглобіну в метгемоглобін і захищає еритроцитарні мембрани від лізису. Зниження активності цього ферменту сприяє порушенню структури мембран еритроцитів і підвищеній їх руйнації. Цей процес є однією з причин виникнення анемії, яка завжди присутня у хворих на СДС.

Вміст в крові основного сироваткового антиоксиданту - ЦП виявився достовірно підвищеним у всіх групах хворих. Але й встановлено достовірне підвищення вмісту ЦП при наявності СДС порівняно з хворими на ЦД відповідного типу, не ускладненого СДС (p < 0,001 i p < 0,02). Рівень ЦП у групі хворих облітеруючим атеросклерозом НК був вищим, ніж у хворих на ЦД, але нижчим, ніж у групах із СДС. Значне підвищення рівня ЦП при наявності СДС можна розглядати як компенсаторну реакцію на високу активність ПОЛ.

Співвідношення МДА/СОД та ЦП/СОД значно підвищувалось при наявності СДС. Це свідчить про виражений дисбаланс між позаклітинним і внутрішньоклітинним компонентами АОСЗ, а також про невідповідність між ПОЛ і системою АОСЗ. Все це приводить до дезорганізації складної структурно-функціональної системи мембран клітин і поглиблює патологічні процеси в тканинах стопи.

Інтенсивність обмінних реакцій в тканинах, рівень окисно-відновних процесів в них у великій мірі залежить від наявності сульфгідрильних SН-сполук. Вміст в крові SН-груп виявився підвищеним у хворих на ЦД. У хворих із СДС вміст SН-груп в крові також підвищений порівняно з нормою (p < 0,05 i p < 0,02), а при облітеруючому атеросклерозі НК цей показник від норми достовірно не відрізнявся.

З урахуванням даних клініко-лабораторних досліджень можна стверджувати, що СДС є проявом важкості клінічного перебігу ЦД, мікроангіопатій і макроангіопатій, прогресуючого і довготривалого ендотоксикозу. Він супроводжується порушенням окисно-відновних процесів, значним пригніченням клітинної ланки імунітету, суттєвими змінами гуморального імунітету, підвищенням активності ПОЛ і ослабленням АОСЗ.

Клінічна оцінка отриманих результатів досліджень, аналіз існуючих методів детоксикації дозволили прийти до висновку про доцільність застосування ентеросорбентів у даної категорії хворих.

У зв'язку з виявленими значними зрушеннями в імунній системі обстежених хворих вирішено в комплексному лікуванні використати ентеросорбент з імуномодулюючою дією. Таким сорбентом є Силлард П, до складу якого входить імуномодулятор ехінацея пурпурна.

В клінічних умовах у 100 хворих на СДС вивчали динаміку основних показників ЕІ, імунного статусу, ПОЛ і АОСЗ в залежності від виду стосованої терапії. Порівнювались результати лікування хворих І, ІІ і VІ груп (відповідно 20, 50 і 30 чоловік).

Результати лікування засвідчили високу ефективність ентеросорбента Силлард П. У всіх хворих після 10-денного прийому препарату покращувалось самопочуття, нормалізувався апетит, покращувався глікемічний профіль та клінічний перебіг раневого процесу. В жодному випадку не засвідчено побічного ефекту від прийому препарату.

Відмічено позитивний вплив ентеросорбції на загальноклінічні і біохімічні показники крові, хоча не у всіх випадках вони нормалізувалися повністю.

Визначення динаміки рівня СМП в контрольних групах засвідчило його зниження в порівнянні з показниками до лікування. Однак набагато значнішим цей ефект був у хворих, які отримували Силлард П (табл. 1). Тільки у цій групі показник СМП₁ повністю нормалізувався і достовірно відрізнявся від показника СМП₁ після традиційної терапії. Після ентеросорбції СМП₂ становили 167,846,18 ум.од проти 21811,47 ум.од. в І групі (p < 0,001) і проти 190,975,52 ум.од. в ІІ групі (p < 0,05).

Показник ЕІІ після лікування зменшувався у всіх групах, однак найнижчим він виявився в групі хворих, що отримували Силлард П: 32,380,89 % проти 38,15+1,23 % і 35,391,17 % (табл. 1).

Таким чином, застосування сорбенту Силлард П в комплексі лікування СДС дозволяє нормалізувати вміст СМП в крові, зменшити ЕІ у хворих.

Силлард П мав позитивний вплив на показники імунітету. У групі хворих, які отримували цей сорбент, нормалізувалась кількість Е-РУК, ЕА-РУК, ТЧ-РУК, ТР-РУК (у відносних та абсолютних значеннях) в набагато більшій мірі, ніж в інших групах хворих (табл. 2).

В гуморальній ланці імунітету під дією Силларду П виявлено найбільш значне зменшення кількості Ig М: 2,090,16 г/л порівняно з 2,330,12 г/л в І групі і 2,220,15 г/л в ІІ групі, а також ЦІК крові: 95,177,09 ум.од. проти 133,1310,83 ум.од. в І групі (p < 0,01) і 112,644,79 ум.од. в ІІ групі (p < 0,05). У хворих, що отримували сорбент, рівень комплементу зріс значно більше, ніж у пацієнтів після традиційної терапії: 217,875,82 гем.од. порівняно з 185,1314 гем.од. в І групі (p < 0,05) і порівняно з 204,678,48 гем.од. в ІІ групі (p > 0,05).

Під дією ентеросорбції у хворих на СДС покращувались показники ПОЛ і АОСЗ. В групі хворих, які отримували Силлард П, рівень СОД зріс найбільш вагомо порівняно з іншими групами, в цій же групі суттєвіше зменшилась концентрація ЦП: 240,688,31 г/л проти 319,9412,75 г/л в І групі (p < 0,001) і 284,5611,06 г/л у ІІ групі (p < 0,01). На динаміку МДА і рівень SН-груп сорбент особливо не впливав.

Оперативні втручання проведені у 93 хворих (91,2 %). В першій групі операції виконані у 19 хворих (90,5 %), в другій групі - у 48 хворих (94,1 %), в шостій групі - у 26 пацієнтів (86,7 %).

При невропатично-інфікованій формі СДС застосовували хірургічні обробки, малі ампутації, розкриття та дренування гнійників. В жодному випадку в таких хворих не проводилась висока ампутація. Ішемічно-гангренозна та змішана форми СДС проявлялись, як правило, гангреною одного чи кількох пальців, або частини ступні, а також гнійними ранами на ступні. В більшості випадків спостерігалась волога гангрена пальців з ознаками інфікування. В І групі було 4 хворих з ішемічно-гангренозною формою СДС, в ІІ групі - 36 таких хворих, в VI групі - 14 хворих. При гангрені одного пальця виконували ампутацію пальця, при потребі хірургічну обробку і ранню аутодермопластику. При ураженні кількох пальців, великих гнійних ранах дистальної частини стопи операцією вибору була трансметатарзальна ампутація, яка дозволяє максимально видалити сухожилки, дренувати медіальний і латеральний простори стопи і зберегти її опорну функцію.

При неефективності малих ампутацій, хірургічних обробок, некректомій виконували високі ампутації на рівні гомілки чи стегна.

Проаналізовано результати хірургічного лікування СДС в групах, де застосовувалась традиційна терапія і в VІ групі. Встановлено, що прийом ентеросорбенту Силлард П на протязі 10 днів дозволяє зменшити частку високих ампутацій серед усіх операцій з 37,5 % до 28,6 %. У хворих, які отримували сорбент, зменшилась кількість ліжко-днів (на 3,2 ліжко-дні при СДС на фоні ЦД І типу і на 2,2 ліжко-дні - на фоні ЦД ІІ типу), а також знизилась післяопераційна летальність і смертність протягом року після лікування.

Висновки

СДС розвивається при субкомпенсації або декомпенсації ЦД на тлі діабетичної нефропатії, кардіоміопатії, полінейропатії.

Форма СДС залежала від типу ЦД: при І типі ЦД найбільш часто виникала невропатично-інфікована форма СДС, а при ЦД ІІ типу - ішемічно-гангренозна форма. Больовий синдром при ішемічних формах СДС менше виражений, ніж при облітеруючому атеросклерозі НК ІІІ-IV ст.

Характерною ознакою СДС при невропатично-інфікованій формі є наявність трофічних виразок на стопі, а при ішемічно-гангренозній формі - гнійних ран на стопі, гангрени пальців чи стопи. При змішаній формі СДС трофічні виразки чи гнійні рани стопи зустрічаються однаково часто.

Розвиток СДС супроводжується ЕІ, яка діагностується у 100 % випадків і маркерами якої є рівень СМП крові та ЕІІ. Синдром ЕІ при СДС виражений в більшій мірі, порівняно з хворими облітеруючим атеросклерозом НК ІІІ-ІV ст., а також порівняно з хворими субкомпенсованою і декомпенсованою формами ЦД без СДС.

СДС супроводжується більш вагомим пригніченням клітинного імунітету, більш значущими змінами гуморального імунітету порівняно з хворими на ЦД без гнійно-некротичних уражень стопи і хворими на облітеруючий атеросклероз НК ІІІ-ІV ст. Кількість В-лімфоцитів у вказаних групах хворих не відрізняється від контрольних показників.

Гнійно-некротичний процес на стопі при ЦД перебігає на фоні підвищення активності ПОЛ і пригнічення АОСЗ порівняно з хворими на субкомпенсовану та декомпенсовану форми ЦД і на облітеруючий атеросклероз НК ІІІ-ІV cт.

Застосування в комплексі лікування СДС ентеросорбенту Силлард П сприяє покращенню загального стану хворих, прискоренню компенсації ЦД, нормалізації показників клітинного і гуморального імунітету, ПОЛ і АОСЗ, зменшенню рівня ЕІ у хворих.

Застосування ентеросорбції дозволило зменшити частку високих ампутацій у хворих на СДС, тривалість лікування, післяопераційну летальність при даній патології.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Прокопчук А.І., Ліщенко Н.О. Гуморальний імунітет у хворих на цукровий діабет з синдромом діабетичної стопи// Клінічна хірургія. - 1997. - N7-8. - C.76.

2. Шідловський В.О., Прокопчук А.І. Особливості клітинного імунітету у хворих на цукровий діабет з синдромом діабетичної стопи та його корекція за допомогою ентеросорбенту Силлард П// Клінічна хірургія. - 1997. - N11-12. - C 45-46.

3. Прокопчук А.І. Корекція імунітету ентеросорбентом "Силлард П" у хворих з синдромом "діабетична ступня"// Фармацевтичний журнал. - 1997. - № 3. - С.70-71.

4. Шідловський В.О., Прокопчук А.І., Ліщенко Н.О. Застосування ентеросорбенту "Силлард П" в комплексі лікування синдрому діабетичної стопи// Клінічна хірургія.- 1997. - №11-12. - С.39-40.

Анотація

Прокопчук А.І. Клініко-лабораторні та імунологічні особливості перебігу і корекції синдрому діабетичної стопи на етапі його хірургічного лікування. 14.01.03 - хірургія. Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського. Тернопіль. 1998.

В результаті дослідження встановлено, що синдром діабетичної стопи виникає на фоні субкомпенсованого чи декомпенсованого цукрового діабету і супроводжується вираженою ендогенною інтоксикацією, активацією перекисного окислення ліпідів, пригніченням антиоксидантної системи захисту. Сприяють виникненню синдрому діабетичної стопи зміни зі сторони імунного статусу: різке пригнічення клітинної ланки імунітету, порушення співвідношення між субпопуляціями Т-лімфоцитів та зменшення кількості імунорегуляторних Т-клітин, а також зниження титру комплементу, збільшення кількості Ig М і циркулюючих імунних комплексів. Все це значно зменшує опірність тканин до мікроорганізмів і сприяє прогресуванню гнійно-некротичного процесу на стопі.

Простежено позитивну дію ентеросорбента Силлард П на вказані показники. Патогенетично обгрунтоване застосування та доведена клінічна ефективність ентеросорбента Силлард П в комплексі лікування хворих на синдром діабетичної стопи.

Ключові слова: діабетична стопа, хірургічне лікування, ендогенна інтоксикація, імунний статус, перекисне окислення ліпідів, антиоксидантна система захисту, ентеросорбція, Силлард П.

Таблиця 1. Показники ендогенної інтоксикації до і після різних видів лікування

р - достовірність різниці показників хворих з нормою

Таблиця 2. Показники клітинної лінки імунітету до і після лікування

р - достовірність різниці показника з показником до лікування

Размещено на Allbest.ru