Профілактика гнійно-запальних ускладнень у жінок після кесарського розтину

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ”Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК: 618.5-089.61:616-002.3-085.831.4/.6-083

Профілактика гнійно-запальних ускладнень у жінок після кесарського розтину

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.01 - акушерство і гінекологія

Полякова Галина Зіновіївна

Вінниця - 1998

АНОТАЦІЯ

Полякова Г.З. Профілактика гнійно-запальних ускладнень у жінок після кесарського розтину. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01.-- акушерство та гінекологія. Буковинська державна медична академія. - Чернівці.

Вивчено можливість та доцільність застосування УФО аутокрові для профілактики гнійно-запальних ускладнень після кесарського розтину. Досліджені особливості клінічного перебігу післяопераційного періоду у породіль із загрозою розвитку запальних ускладнень після кесарського розтину на фоні застосування УФО аутокрові. Встановлено важливе значення факторів ГНЗ, ПОЛ, АОЗ і СМ у розвитку післяопераційних ускладнень та вплив на них УФО аутокрові. Показано клінічну та медико-економічну ефективність запропонованої методики, яка впроваджена у лікарську практику.

Ключові слова: АУФОК, кесарський розтин, гнійно-запальні ускладнення, профілактика.

АННОТАЦИЯ

Полякова Г.З. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений у женщин после кесарского сечения. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. -- акушерство и гинекология. Буковинская государственная медицинская академия. - Черновцы.

Изучена возможность и целесообразность применения УФО аутокрови для профилактики гнойно-воспалительных осложнений после кесарского сечения. Исследованы особенности клинического течения послеоперационного периода у рожениц с угрозой развития воспалительных осложнений после кесарского сечения на фоне использования УФО аутокрови. Установлено важное значение факторов ГНЗ, ПОЛ, АОЗ и СМ в развитии послеоперационных осложнений и влияние на них УФО аутокрови. Показана клиническая и медико-экономическая эффективность предложенной методики, которая внедрена в лечебную практику.

Ключевые слова: АУФОК, кесарское сечение, гнойно-воспалительные усложнения, профилактика.

ANNOTATION

Polyakova G. Z. Prophylaxis of pyo-septic complications in the women after caesarean section. Manuscript.

The thesis for the Medical Sciences candidate degree on speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. Chernivtsi. 1998. Bukovinian State Medical Academy.

The possibility and expediency of using autoblood treated by ultraviolet irradiation was studied for the purpose of treating pyo-septic complications after caesarean section. The peculiarities of clinical flow during post-operational period for women recently confined threatened with development of inflammatory complications after caesarean section were investigated while using autoblood treated by ultraviolet irradiation. The importance of such factors as humous nonspecific defense peroxide lipid oxidation and antioxidant system in the development of post operational complications was proved as well as the influence of ultraviolet irradiation treated autoblood on these factors. Clinical and economical effectiveness of the given method being developed and put into practice is shown.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність і ступінь дослідженості теми дисертації. Останніми роками спостерігається значне зростання частоти кесарського розтину, який став однією з найпоширеніших операцій в акушерській практиці. Це пов'язано з широким впровадженням системи виявлення груп високого ризику за різними видами акушерської та екстрагенітальної паталогії, ранньою діагностикою гіпоксії плоду, а також рядом факторів, що обумовлюють необхідність розродження оперативним шляхом (Андреев В.Г., 1990; Вдовиченко Ю.П., 1991; Карандашов В.И., Петухов Е.Б., 1997; Савицкая К.И., 1998).

Не дивлячись на вдосконалення техніки операції, впровадження багаточисленних методів профілактики та лікування гнійно-запальних ускладнень після кесарського розтину, частота гнійно-запальних захворювань в акушерстві залишається досить високою і не має тенденції до зниження (Серов В.Н., 1989; Грищенко В.И., 1991; Савельева Г.М. та співавт., 1991).

Тенденція до зменшення ефективності традиційної антибіотикотерапії у профілактиці та лікуванні гнійно-запальних ускладнень після кесарського розтину пов'язана, в першу чергу, із зростанням антибіотико-резистентних штамів бактерій (Кадієв О.А. та співавт.,1990; Карандашов В.И. та співавт., 1997). Заслуговує на увагу і зниження імунологічного статусу породіль внаслідок підвищеної алергізації організму. Необхідно підкреслити, що разом з ушкоджуючим ефектом на бактеріальну клітину, антибіотики ще й негативно впливають на організм матері та плоду - порушують імунітет, викликають дизбактеріоз, мікозні ураження та інше (Слепых А.С., 1986; Самойлова К.А., 1987; Степанковская Г.К., Сольский Я.П., 1989; Тимошенко Л.В., Вдовиченко Ю.П.; 1990).

Актуальність цієї проблеми потребує пошуку нових способів дії на внутрішні резерви та регуляторні системи організму жінки з метою зниження післяопераційних запальних ускладнень. Одним з таких способів є переливання аутокрові, опроміненої ультрафіолетовими променями (АУФОК). В останні роки встановлено, що механізмом лікувальної дії вказаного методу являється імуностимуляція, корекція мікроциркуляції та агрегатного стану крові, дезінтоксикація (Чернышов В.П.; Буткова О.И.,1985; Pelissier N., 1989; Шапошников Ю.Г.,1989; Knudsen A., 1991;).

Цей метод знайшов широке застосування у хірургічній практиці, терапії, урології, токсикології, дерматології, однак використання його в акушерській практиці до цього часу зустрічається досить рідко (Александрова Н.П., 1981; Шапошников Ю.Г. 1988; Головин Г.В., 1991; Карандашов В.И., Петухов Е.Б., 1997).

У вітчизняній та зарубіжній літературі до останнього часу були лише поодинокі повідомлення про застосування АУФОК для зниження частоти ускладнень після кесарського розтину. При цьому недостатньо вивчено питання про методику застосування АУФОК, кратність проведення процедури, все ще мало даних про його вплив на стан ендогенної інтоксикації організму, процесів пероксидного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту. Поміж тим, дані літератури по застосуванню АУФОК в хірургії, урології, кардіології, кардіохірургії, свідчать про високу лікувальну та профілактичну ефективність цього методу.

Все це зумовлює необхідність комплексного вивчення методу АУФОК у групі породіль з ризиком розвитку гнійно-запальних ускладнень після кесарського розтину, вияснення його переваг та недоліків при застосуванні у післяопераційному періоді.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація являється частиною комплексної Державної програми “Проблеми материнства, дитинства та родини в сучасних соціально-економічних умовах України” (№ державної реєстрації 0196 U 018907) і виконана відповідно до плану наукових досліджень кафедри акушерства та гінекології №1 Буковинської державної медичної академії.

Мета і задачі дослідження. Зниження частоти і тяжкості гнійно-запальних ускладнень після кесарського розтину за допомогою аутотрансфузії крові, опроміненої ультрафіолетовими променями (АУФОК) до та після операції.

Для досягнення вищевказаної мети були поставлені такі задачі:

Розробити та впровадити у лікувальну практику покази до профілактичного застосування АУФОК та методику його використання у породіль з групи ризику розвитку гнійно-запальних ускладнень.

Визначити особливості клінічного перебігу післяопераційного періоду у породіль з групи ризику розвитку гнійно-запальних ускладнень на фоні застосування АУФОК.

Провести комплексну оцінку впливу профілактичного застосування АУФОК на фактори неспецефічної резистентності, пероксидне окислення ліпідів, антиоксидантний захист та вміст “середніх молекул” у сироватці крові породіль після кесарського розтину.

Оцінити клінічну та медико-економічну ефективність запропонованої методики профілактики гнійно-запальних ускладнень після кесарського розтину.

Обгрунтувати можливість та доцільність застування АУФОК для профілактики гнійно-запальних ускладнень після кесарського розтину.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі оцінки значення факторів гуморального неспецифічного захисту та ролі процесів пероксидного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту та рівня “середніх” молекул в розвитку гнійно-запальних ускладнень після кесарського розтину впроваджено комплексне застосування УФО аутокрові в до- та післяопераційному періоді для профілактики гнійно-запальних ускладнень.

Вперше дана характеристика впливу АУФОК на фактори неспецифічної резистентності, пероксидне окислення ліпідів, антиоксидантний захист та вміст “середніх молекул” при його однократному застосуванні до та після операції кесарського розтину.

Дістало подальший розвиток констатація факту ефективності застосування АУФОК з метою профілактики гнійно-запальних ускладнень після кесарського розтину.

Вдосконалена методика застосування АУФОК для профілактики гнійно-запальних ускладнень після кесарського розтину, доведена його висока ефективність при однократному застосуванні до та після операції на основі клінічного матеріалу комплексної оцінки факторів неспецифічної резистентності, пероксидного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту та вмісту “середніх молекул”.

Практичне значення одержаних результатів. На основі отриманих результатів удосконалена і запроваджена методика профілактичного застосування АУФОК для попередження гнійно-запальних ускладнень після кесарського розтину. Доведена добра переносимість, відсутність побічних ефектів та доцільність включення цього методу в лікувально-профілактичний комплекс до та після кесарського розтину у жінок з групи ризику розвитку гнійно-запальних захворювань.

Аналіз клінічного перебігу післяопераційного періоду у породіль після кесарського розтину, яким з профілактичною метою застосовували АУФОК, розкриває можливість для нових організаційних та методичних підходів при вирішенні цієї складної проблеми.

Визначена послідовність та характер змін факторів гуморального неспецифічного захисту, процесів пероксидного окислення ліпідів в розвитку гнійно-запальних ускладнень після кесарського розтину. Оцінені найбільш інформативні ознаки важкості порушень, що дає можливість об'єктивно оцінити перебіг післяопераційного періоду, позитивний вплив АУФОК та необхідність застосування інших лікувальних заходів.

Доведено цілковиту перевагу запропонованого лікувально-профілактичного комплексу згідно комплексної клінічної оцінки та позитивних змін лабораторних показників, що характеризують ступінь вираженості гнійно-запального процесу.

Впровадження цієї методики у лікувальну практику продемонструвало її високу клінічну та медико-економічну ефективність. Отримані результати дозволяють рекомендувати розроблену нами методику для профілактики гнійно-запальних ускладнень після кесарського розтину.

Результати досліджень та розроблена методика впроваджені у роботу пологових будинків №1 та №2 м.Чернівці, Сторожинецькій ЦРЛ, педагогічний процес на кафедрах акушерства і гінекології №1 та №2 Буковинської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено відбір і формування контрольної та основної груп жінок, забір матеріалу для досліджень; розроблена та обгрунтована тактика обстеження та лікування жінок з гнійно-запальними ускладненнями після кесарського розтину. За його участю виконані клінічні, біохімічні, мікробіологічні та імунологічні дослідження, а також проведено аналіз та узагальнення результатів, здійснено статистичну обробку одержаних даних, сформульовані положення та висновки дисертації.

Апробація результатів дисертації. Обговорення матеріалів роботи відбулося на науково-практичних конференціях (Чернівці, 1994), “Актуальні проблеми акушерства і гінекології”(Чернівці, 1997), асоціації акушерів-гінекологів України (Крим, 1998), на спільному засіданні кафедр акушерства і гінекології №1 та №2 Буковинської державної медичної академії, на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Чернівецької області.

Публікації. З теми дисертації опубліковано 5 робіт, з них три в наукових медичних журналах.

Структура та об'єм дисертації. Дисертація викладена на 157 сторінках машинописного тексту. Вона складається із вступу, розділу огляду літератури, розділу матеріалів та методів досліджень, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнень результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 193 вітчизняних та 47 зарубіжних авторів. Дисертація ілюстрована 54 таблицями та 2 рисунками.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Щоб досягти мети дослідження і вирішити поставлені задачі нами було проведено клініко-лабораторне обстеження 313 вагітних і породіль. Жінки, що спостерігалися, були поділені на дві клінічні групи.

В першу групу увійшли 211 вагітних, пологи яких відбулися шляхом кесарського розтину в плановому порядку. В цій групі у 111 жінок (основна підгрупа) УФО аутокрові проводилося не раніше, ніж за 1-2 доби до кесарського розтину; 100 пацієнток були контролем, тобто без УФО аутокрові.

Другу клінічну групу склали 102 породіллі, які теж мали пологи шляхом кесарського розтину, проведеного в процесі пологів. В цій групі для 52 породіль (основна підгрупа) проведено профілактику запальних інфекційних післяопераційних ускладнень методом УФО аутокрові в 1 добу після кесарського розтину. Контролем були 50 пацієнток без УФО аутокрові.

Пацієнтки контрольних підгруп були ідентичні основній групі за анамнезом, віком, показами до пологів та ін. Всі жінки, що спостерігалися, розподілені за ступенем інфекційного ризику відповідно до класифікації, розробленої Марєєвою Л.С. у 1985р. Стан матері і плоду оцінювався за даними клініко-лабораторних та біохімічних досліджень. Застосовувалося ультразвукове сканування та кардіомоніторне дослідження стану плоду.

Кесарський розтин проводився за загальною методикою шляхом поперечного розрізу у нижньому маточному сегменті за Гусаковим. Матку зашивали кетгутовим дворядним швом. Лапаротомія виконувалася розрізом Пфанненштиля, а при повторному кесарському розтині поряд з нижньосерединним череворозтином проводився такий же розріз на шкірі із розсіченням старого рубця старого рубця.

Післяопераційне спостереження було однаковим у всіх клінічних групах. Ранній післяопераційний період проходив у палаті інтенсивної терапії протягом 1-3 діб, потім породіллі знаходилися в післяпологовому відділенні до виписки. У випадку ускладнення у післяопераційному періоді жінку переводили в обсерваційне відділення, де призначалася терапія в залежності від виду патології.

УФО аутокрові проводили за допомогою апарату “ІЗОЛЬДА” за 1 - 2 доби до операції та 1 - 2 добу після операції із розрахунку 1 - 1,5 мл/кг, в дозі 8 Дж/м² , довжина хвилі 254 нм, тривалість процедури 15 - 20 хв.

Оцінку клінічної ефективності АУФОК з метою профілактики післяопераційних запальних інфекційних ускладнень проводили на основі динамічного клініко - лабораторного спостереження. Було досліджено динаміку факторів неспецифічної резистентності організму, пероксидного окислення ліпідів (ПОЛ), антиоксидантного захисту (АОЗ) та вмісту “середніх молекул” у сироватці крові породіль до та після кесарського розтину. Для цього серед жінок основної підгрупи (з АУФОК) ІІ-ої клінічної групи виділено 8 жінок з ускладненим перебігом післяопераційного періоду та 18 пацієнток з неускладненим його перебігом, а в контрольній групі (без АУФОК) 18 жінок з неускладненим перебігом післяопераційного періоду та 12 - з ускладненнями. Динаміку вмісту показників, що досліджувались, спостерігали до операції, а також у 1-у, 3-ю та 9-у доби післяопераційного періоду.

Окрім стандартних лабораторних досліджень (клінічні та біохімічні аналізи крові, лейкоформула, мазки із вагіни на флору, засіви на флору та чутливість до антибіотиків) досліджувалися фактори антиоксидантного (-токоферол, ретинол) і гуморального неспецифічного захисту (лізоцим, -лізин, комплемент, бактерицидна активність сироватки крові). Інтенсивність процесів пероксидного окислення ліпідів оцінювалася за накопиченням в крові первинних (дієнових кон'югатів) і кінцевих (основ Шиффа) продуктів ПОЛ. Про стан ендогенної інтоксикації в організмі робили висновок за концентрацією в крові “молекул середньої маси” або “середніх молекул”.

Кількісне визначення вмісту лізоциму у сироватці крові проводили за методикою К.А.Каграмонової і З.В.Єрмольєвої, -лізину - фотонефело-метричним методом, який грунтується на визначенні оптичної густини бульйону Кольбака при рості в ньому сінної палички з додаванням і без додавання досліджуваної сироватки; бактерицидну активність сироватки (БАС) - фотонефелометричним методом, як найбільш доступним і придатним для масових досліджень, а комплемент у сироватці крові - гемолітичним методом титрування за 50 % гемолізу. Оцінку стану ендогенної інтоксикації (або рівня токсемії) досліджували за динамікою концентрації у сироватці крові “середніх молекул” (СМ) за скринінг-методикою М.І.Габрієлян і В.І.Ліпатової. Вимірювання проводили на спектрофотометрі СФ-26 на довжині хвилі =254 нм. Концентрацію вільного -токоферолу розраховували за калібровочною кривою, для побудови якої використовували стандартний розчинник -токоферолу, коли вміст останнього знаходився в межах від 10 до 100 мкг у пробі. Кінцеві продукти ПОЛ - продукти взаємодії коротколанцюгових диальдегідів з амінофосфоліпідами - реєстрували за спектром флуоресценції розчинів ліпідів у хлороформі з максимумом збудження флуоресценції при =360нм і максимумом випромінювання в області 420-440 нм на спектрофлюориметрі “Aminco-Bouman”. Визначення ретинолу проводили на спектрофлуориметрі при максимумах збудження і випромінювання флуоресценції (340 і 490 нм відповідно).

Отримані цифрові дані результатів дослідження статистично обробля-лись загальноприйнятими методами варіаційної статистики з визначенням достовірності за критерієм Ст'юдента-Фішера. При статистичній обробці матеріалів дослідження визначалися середнє арифметичне значення (М), середньоквадратичне відхилення (), середня помилка середнього арифме-тичного значення (), критерій Ст'юдента - та ступінь достовірності (р).

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз клінічної характеристики вагітних та породіль в кожній з груп та в їхніх підгрупах показав, що в І групі це були пацієнтки старше 30-ти років (64,8 % основна підгрупа та 60,0 % контрольна), а в ІІ до 30-ти років (57,7 % та 46,0 % відповідно). По частоті генітальної та екстрагенітальної патології різниці в підгрупах не було.

В залежності від ступеня інфекційного ризику, в І групі І ступінь спостерігався в основній підгрупі у 30,6 4,4 %, а в контрольній - у 31,0 4,6 % (р>0,05), ІІІ ступінь - у 58,4 4,7 % та 59,0 4,9 % (р>0,05), ІV ступінь - у 9,9 3,0 % та 10,0 3,0 % (р>0,05). В ІІ клінічній групі відповідно: ІІІ ступінь - у 30,2 6,4 % та 36,0 6,8 % (р>0,05), V ступінь - у 69,8 6,4 % та 64,0 6,6 % (р>0,05).

Роділлі з V ступенем ризику за безводним проміжком розділились так: 6 - 10 год. - 7,5 3,7 % та 10,0 4,2 % (р>0,05), 10 - 14 год - 54,3 6,9 % та 48,0 7,1 % (р>0,05), 14 - 18 год. - 7,5 3,7 % та 6,0 3,4 % (р>0,05). Тобто суттєвої різниці не відмічено.

Не було відмічено нами різниці по підгрупам серед ускладнень вагітності. Переважали в І клінічній групі загроза переривання вагітності (26,2 4,2 % та 27,0 4,4 %) та пізній гестоз (25,2 4,1 та 24,0 4,3 %), а в ІІ групі - гестози першої половини вагітності (28,9 6,3 % та 6,2 %) та анемії (21,0 5,6 % та 20,0 5,7 % відповідно).

Показами до планового кесарського розтину, в основному, були рубець на матці (47,3 5,1 % та 41,0 4,9 %) та сукупність відносних показів (31,2 4,8 % та 37,0 4,8 % ), а в ІІ клінічній групі - слабкість пологової діяльності (28,1 6,2% та 28,0 6,4 %), відшарування нормально розташованої плаценти (26,9 6,1% та 20,0 5,7 %), клінічно вузький таз (13,5 4,7% та 10,0 4,2 %) та деякі інші.

Середня крововтрата в І групі склала 650 125 мл в основній та 710 130 мл в контрольній підгрупах (р>0,05). У двох випадках у ІІ групі крововтрата була більше 1000 мл у зв'язку з передчасним відшаруванням плаценти.

Аналіз перебігу післяопераційного періоду у жінок після планового кесарського розтину з АУФОК до операції показав, що загальна кількість ускладнень вірогідно менша (7,5 2,7 % та 32,0 4,7 % в контролі, р<0,05), зменшився середній ліжко-день до 10,3 0,4 (12,2 0,4 в контролі, р<0,05), більшою у 2 рази була кількість випадків без лихоманки (р<0,05) та меншою середня її тривалість.

В ІІ клінічній групі (АУФОК після ургентного кесарського розтину) також у 2 рази була меншою загальна кількість ускладнень, зменшився середній ліжко-день, кількість випадків без лихоманки (р<0,05).

Щодо характеристики ускладнень, то ендометритів було: в І групі - 1,1 0,3 % та 8,0 2,7% (р<0,001), в ІІ - 3,8 2,6 % та 16,0 5,0% (р<0,05), лактаційних маститів: 0 % та 2,0 1,4 %, 1,9 1,9 % та 2,0 2,0 % відповідно, нагноєнь післяопераційної рани передньої черевної стінки 3,2 1,8 % та 16,0 3,7 % (р<0,05), 7,7 3,7 % та 8,0 4,0 % (р>0,05).

Таким чином, проведені нами дослідження клінічної ефективності АУФОК свідчать про високу ефективність методу навіть при однократному застосуванні його з метою профілактики. Кількість гнійно-запальних ускладнень вірогідно зменшується. Відмічена більша ефективність методу при застосуванні його перед плановим кесарським розтином.

Вивчення впливу АУФОК на фактори гуморального неспецифічного захисту, процеси пероксидного окислення ліпідів, стан антиоксидантного захисту і вміст “середніх молекул” було проведено в ІІ клінічній групі (АУФОК в першу добу після ургентного кесарського розтину) у 18 пацієнток з неускладненим перебігом післяопераційного періоду та у 8 з гнійно-запальними ускладненнями (таблиця).

Вміст лізоциму, -лізину, БАС та комплементу в сироватці крові жінок до операції та на першу добу після неї в обох підгрупах були однаковими. Тільки у породіль з ускладненнями в першу добу рівень БАС вірогідно підвищувався (p < 0,05). На третю добу вміст в сироватці крові лізоциму в обох підгрупах підвищувався (p < 0,05), -лізину не змінювався, показники БАС та комплементу підвищувались (p < 0,01). На дев'яту добу вміст лізоциму в контрольній підгрупі залишався високим (p < 0,05), а в підгрупі з ускладненим перебігом післяопераційного періоду знижувався. Також знижувався вміст -лізину в обох підгрупах. Показники БАС в першій підгрупі вірогідно збільшувались, а в другій - не змінювались.

Вміст дієнових кон'югатів, основ Шиффа, “середніх молекул”, -токоферолу та ретинолу в сироватці крові жінок досліджуваних підгруп вірогідно не відрізнявся. В першу добу післяопераційного періоду вміст дієнових кон'югатів в обох підгрупах вірогідно підвищився, основ Шиффа, -токоферолу та ретинолу не змінився, а вміст “середніх молекул” збільшився тільки в підгрупі з ускладненим перебігом післяопераційного періоду при порівнянні з початковим рівнем дослідження. На третю добу вміст ДК достовірно знижувався в обох підгрупах, основи Шиффа знижувались тільки в контролі, вміст “середніх молекул” не змінювався, -токоферолу збільшувався в 2 рази (p < 0,01) в обох підгрупах, а ретинолу вірогідно зменшився. На дев'яту добу вміст ДК та основ Шиффа залишався вірогідно низьким тільки в контролі, рівень “середніх молекул” та -токоферолу був аналогічний початковому, вміст ретинолу в контрольній підгрупі відповідав нормі, а в досліджуваній - перевищував початковий в 2 рази (p < 0,01).

Значення факторів гуморального неспецифічного захисту, процесів пероксидного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту і “середніх молекул ” в розвитку ускладнень після кесарського розтину ми вивчали в двох підгрупах (без ускладнень та з гнійно-запальними ускладненнями) у породіль без АУФОК в післяопераційному періоді (контрольна група). Дослідження показали, що вміст лізоциму, -лізину, БАС та комплементу у сироватці крові обох підгруп були однаковими. В першу добу післяопераційного періоду вміст лізоциму, -лізину та комплементу не змінювався, а показники БАС вірогідно зростали тільки в першій (без ускладнень) підгрупі. На третю добу вміст лізоциму збільшувався тільки в першій підгрупі жінок, рівень -лізину не змінювався, показники БАС зростали тільки в першій підгрупі, а ретинолу - в другій. На дев'яту добу вміст лізоциму залишався вірогідно високим в першій підгрупі і низьким в другій (p < 0,05), вміст -лізину був високим при наявності ускладнень (друга підгрупа), показники БАС залишались високими тільки в контролі, а комплементу - в другій підгрупі (p < 0,01).

Вміст дієнових кон'югатів, основ Шиффа, “середніх молекул”, -токоферолу та ретинолу в сироватці крові породіль без АУФОК в обох підгрупах між собою не відрізнялись. В першу добу післяопераційного періоду вірогідно збільшувався вміст ДК та “середніх молекул” у породіль другої підгрупи (з ускладненнями), основи Шиффа не відрізнялись від контролю, вміст ретинолу в другій підгрупі вірогідно зменшився. На третю добу вміст ДК та “середніх молекул” в другій підгрупі залишався вірогідно високим, збільшувався вміст основ Шиффа в обох підгрупах (p < 0,05), рівень -токоферолу не змінювався, а ретинолу вірогідно зростав у породіль з ускладненнями. На дев'яту добу концентрація ДК, основ Шиффа та “середніх молекул” залишалась високою (p < 0,01) в другій підгрупі, а вміст -токоферолу та ретинолу не відрізнявся від початкового.

Проведені дослідження показали, що оперативне втручання викликає суттєві зміни всіх досліджуваних нами показників сироватки.

Так, у жінок основної і контрольної груп з неускладненим перебігом післяопераційного періоду оперативне втручання призвело до мобілізації факторів ГНЗ, особливо БАС і -лізину. В групі жінок без застосування АУФОК ця мобілізація факторів ГНЗ була більш вираженою: вміст БАС і бета-лізину зріс відповідно в 1,8 і 1,6 раз, в той час як у групі із застосуванням АУФОК операційний вплив викликав підвищення вмісту цих факторів в 1,4 і 1,2 рази.

Отримані результати свідчать про більшу “захисну” готовність системи ГНЗ у жінок контрольної групи. Очевидно, це пояснюється тим, що жінки у цій групі менше піддавались ризику виникнення запальних ускладнень, ніж породіллі основної групи (у жінок без застосування АУФОК 60 % мали до 3-х факторів ризику; більше 4-х факторів ризику було у 35 % породіль і 5 % жінок мали понад 5 факторів ризику). У породіль основної групи до 3-х факторів ризику було у 50 % жінок, 35 % породіль мали 4-5 факторів ризику і у 15 % було понад 5 факторів ризику.

В той же час у жінок, у яких в подальшому розвились ускладнення оперативне втручання не призвело до суттєвого збільшення факторів ГНЗ. Так, вміст -лізину і величина БАС сироватки крові мали тенденцію до підвищення, а в концентраціях лізоциму і комплементу, навпаки, переважала тенденція до зниження. Це свідчить про те, що у породіль цієї групи відсутня адекватна операційній травмі мобілізація факторів гуморального неспецифічного захисту.

Проведені дослідження були доповнені вивченням кореляційних зв'язків між факторами ГНЗ, які показали, що до операції переважає зворотня кореляція між ними. В групі жінок з неускладненим перебігом післяопераційного періоду зв'язок між факторами ГНЗ в цілому був вищим, ніж у жінок з ускладненнями. Висока зворотня кореляція свідчить про те, що недостатній вміст одного з компонентів перекривається за рахунок деякого надлишку іншого. У породіль же основної і контрольної груп з ускладненнями кореляційний зв'язок між факторами ГНЗ до операції також був негативним, але невисоким (недостовірним), у межах -0,42 - -0,54 (3).

Протягом першої доби після операції кесарського розтину у породіль основної і контрольної груп виявлена пряма кореляція між усіма компонентами ГНЗ. Можливо, цей зв'язок відображає ступінь мобілізації факторів ГНЗ на операційну травму. Необхідно відзначити, що найбільш висока кореляція факторів ГНЗ у жінок з неускладненим перебігом післяопераційного періоду в обох групах порівняно з іншими досліджуваними факторами була між БАС - -лізином і лізоцимом - комплементом (відповідно 0,62 і 0,59 у породіль контрольної групи (3), тоді як у породіль з застосуванням АУФОК достовірною була кореляція лише між БАС - -лізином, 0,67). Функціональний кореляційний зв'язок між іншими факторами ГНЗ в цей період був значно нижчим. У зв'язку з цим можна припустити, що високий кореляційний зв'язок між цими факторами має важливе значення і дозволяє робити висновок про функціональну активність системи ГНЗ в цілому.

У породіль основної групи (з АУФОК) на 3 добу післяопераційного періоду спостерігалась суттєва активізація факторів ГНЗ, особливо лізоциму і БАС, показники яких вірогідно перевищували відповідні величини у породіль контрольної групи. На 9-ту добу спостерігалася тенденція до стабілізації цих показників, а також суттєве зниження вмісту в сироватці крові -лізину.

Зростаючу функціональну здатність системи ГНЗ після АУФОК підтверджує також високий кореляційний зв'язок між всіма факторами що вивчалися (0,68-0,82 3), в той час як у жінок контрольної групи на 3-тю добу після операції кореляція відмічена лише між лізоцимом-комплементом і БАС--лізином (0,65-0,76). На 9-ту добу післяопераційного періоду висока кореляція у жінок основної групи продовжувала зберігатися між всіма компонентами ГНЗ і була у межах 0,60-0,90 (3) і -0,56 (3) між лізоцимом і бета-лізином. У жінок контрольної групи цей показник був у межах 0,55-0,62 (3) і -0,55 між лізоцимом і -лізином.

Суттєва різниця в динаміці факторів ГНЗ була виявлена між жінками основної і контрольної груп з ускладненим перебігом післяопераційного періоду. У породіль основної групи перший сеанс АУФОК викликав певну активізацію факторів ГНЗ і вже на 3-ту добу після операції ці показники значно перевищували аналогічні показники у жінок контрольної групи. Це можна пояснити тим, що на цей час у жінок контрольної групи запальний процес вже мав місце (підвищення температури до 38,0-38,5^оС, тахікардія, болючість матки при її пальпації, значні кров'яні виділення), в той час як у жінок основної групи загальний стан змінювався не суттєво: у двох породіль мав місце субфебрилітет (37-37,5^оС), тахікардія до 80-86 пошт./хв. спостерігалося у трьох породіль. Тому, цим жінкам була проведена повторна АУФОК. Решті породіллям вона була проведена пізніше, по мірі появи перших ознак запалення. Таким чином, 5 жінкам основної групи другий сеанс АУФОК був проведений між 4-7 добою післяопераційного періоду.

Між тим динаміка факторів ГНЗ у жінок контрольної групи була майже відсутня: більше того, спостерігалося зниження вмісту в сироватці крові лізоциму з одночасним підвищенням рівня бета-лізину, в той час як у породіль основної групи після повторного АУФОК спостерігалася значна активізація факторів ГНЗ з одночасним зниженням в сироватці крові вмісту -лізину.

Про функціональну активність системи ГНЗ можна судити з кореляційного взаємозв'язку між її компонентами: він був значно вищим у жінок основної групи - на 3-тю добу після операції позитивна кореляція була між лізоцимом-комплементом (0,65, 3), БАС - -лізином (0,68, 3): на 9-ту добу - між вказаними факторами, а також між лізоцимом і -лізином (-0,67, 3), в той час як у породіль контрольної групи кореляційний зв'язок між всіма компонентами був низьким (3).

Ускладнення післяопераційного періоду у жінок контрольної групи призвели до того, що в середньому вони провели в стаціонарі 161,2 л/днів, а породіллі основної групи 130,9 л/днів.

Одночасно з факторами неспецифічного гуморального захисту вивчалося пероксидне окислення ліпідів в крові та рівень ендогенної інтоксикації, а також вплив на ці процеси АУФОК. Під впливом несприятливих умов зовнішнього середовища процеси ПОЛ отримують генералізований характер, що призводить до накопичення в крові токсичних продуктів ПОЛ і СМ, руйнування клітинних мембран і судинних стінок, що негативно відображається на неспецифічних ФГЗ. Це, в кінцевому результаті, призводить до порушення гомеостатичних зв'язків в організмі та прогресуванню запальних і дистрофічних процесів.

Пригнічення надмірного ПОЛ можливо тільки за рахунок активізації системи антиоксидантного захисту. Наші дослідження підтвердили, що АУФОК являється високоефективним засобом особливої мобілізації АОЗ і пригнічення ПОЛ.

Досліджуючи стан АОЗ і ПОЛ у сироватці крові, нами було встановлено, що у жінок основної і контрольної груп з неускладненим перебігом післяопераційного періоду одразу ж після операції спостерігається деяке зниження інтенсивності ПОЛ: це проявляється у зниженні рівня як продуктів ПОЛ, так і антиоксидантів. Зниження інтенсивності перебігу вільнорадикальних реакцій, як відмічено рядом авторів, пов'язано з наркозом, який був введений під час кесарського розтину (нейролептаналгезія, яка проводиться при кесарському розтині, здійснює інгібуючий вплив на ПОЛ). Однак, в подальшому інтенсивність перебігу ПОЛ посилюється. Так, на 3-тю добу після операції і АУФОК у жінок з неускладненим перебігом післяопераційного періоду нами відмічена деяка інтенсифікація ПОЛ, в результаті чого в крові підвищився вміст первинних продуктів ПОЛ - дієнових кон'югатів. Однак, ця невелика активізація ПОЛ супроводжувалась вираженою мобілізацією -токоферолу (більш ніж 1,7 рази). У жінок контрольної групи на 3-тю добу після операції також спостерігалася активізація ПОЛ, однак відповідна мобілізація -токоферолу була недостовірною. В той же час у породіль з неускладненим перебігом післяопераційного періоду при використанні АУФОК на 3-тю добу після операції рівень ретинолу в сироватці крові залишався практично незмінним, в той час як у породіль контрольної групи, навпаки, відбувалося його вірогідне зниження. Можливо, відносна недостача -токоферолу в організмі сприяє тому, що ретинол стає недостатньо захищеним від згубного впливу на нього вільних радикалів. Ретенол є не тільки антиоксидантом, але й “пасткою” вільних радикалів.

Таким чином, в найближчі дні післяопераційного періоду має місце активізація процесів ПОЛ з пригніченою антиоксидантною активністю, що призводить до зниження антиінфекційної резистентності. Ці процеси проходять тим інтенсивніше, чим вище у породіль ймовірність розвитку запальних ускладнень, і стосуються, в першу чергу, жінок, які оперовані на фоні тривалої і аномальної пологової діяльності в поєднанні з раннім і передчасним відходженням навколоплодових вод, мають гестози та анемію. Аутотрансфузія крові, опроміненої ультрафіолетовими променями, виступає ефективним засобом, направленим на стабілізацію порушених функцій організму, дозволяє комплексно вирішити проблеми профілактики запальних ускладнень після кесарського розтину. Особливі переваги АУФОК може мати у породіль з обтяженим алергологічним анамнезом на антибіотики, де він дозволяє знизити кількість застосованих лікувальних препаратів.

ВИСНОВКИ

Ультрафіолетове опромінення аутокрові є одним з перспективних методів профілактики післяопераційних гнійно-запальних ускладнень у жінок після кесарського розтину і сприяє зменшенню їх частоти на 38%.

Операція кесарського розтину викликає значне напруження факторів гуморального неспецифічного захисту, що проявляється у зростанні активності в сироватці крові вмісту БАС та -лізину на 25 % та 30 % у перші години після операції, а в перші 3-и доби після операції - у підвищенні рівня лізоциму на 25% і активності БАС на 18%, а також стабілізації показників -лізину та комплементу.

Вплив УФО аутокрові на організм породіллі призводить до збільшенням вмісту у сироватці крові лізоциму в 1,2 рази і підвищенні активності БАС у 1,4 рази вже на 3-тю добу після операції. В подальшому має місце стабілізація вмісту комплементу і -лізину в крові, а також процесів пероксидного окислення ліпідів.

Ультрафіолетове опромінення аутокрові вирівнює рівновагу між вмістом -токоферолу і ретинолу в крові, зменшує вміст “середніх молекул”.

Критерієм ефективності впливу АУФОК є нормалізація температури, гемодинамічних показників, підвищення концентрації -токоферолу в крові не менше, ніж на 50 % з одночасним зниженням рівня ретинолу, зниження рівня “середніх молекул” не менше, ніж на 25 %, порівняно із значенням, отриманим на 1-у добу після операції.

кесарський ультрафіолетовий операція аутотрансфузія

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Показами до застосування УФО аутокрові є потенційна інфекція у вагітної перед кесарським розтином та загроза гнійно-запальних ускладнень після кесарського розтину.

УФО аутокрові доцільно проводити за 1-2 доби до операції та в 1-2 добу після операції із розрахунку 1-1,5 мл/кг маси тіла, в дозі 810 Дж/м² та довжині хвилі 254 нм та тривалістю процедури 15 - 20 хв.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АОЗ		антиоксидантний захист
УФО		ультрафіолетове опромінення
АУФОК		аутоультрафіолетове опромінення крові
БАС		бактерицидна активність сироватки
ГНЗ		гуморальний неспецифічний захист
ДК		дієнові кон'югати
ПОЛ		пероксидне окислення ліпідів
СМ		“середні молекули”

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ З ТЕМИ ДИСЕРТАЦІЇ

Доопераційне застосування ультрафіолетового опромінення аутокрові з метою профілактики гнійно-запальних ускладнень після кесарського розтину // Науковий вісник Ужгородського університету. - 1998. - №5.- С.50-52 (Співавтори - Григорець В.Т.).

Комплексна профілактика гнійно-септичних ускладнень після кесарського розтину // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Сімферополь.-1998. - С.108-110 (Співавтори - Дудченко А.А., Ніцович Р.М., Гарбузова І.В., Архипова Л.С., Назарчук В.А.).

Доопераційне застосування УФО аутокрові з метою профілактики гнійно-септичних ускладнень після кесарського розтину // Буковинський медичний вісник. - 1998. - №3-4.- С.41-47 (Співавтори - Григорець В.Т.).

Ефективність лазеротерапії у профілактиці після операцій кесарського розтину // Збірник тез науково-практичної конференції “Актуальні питання акушерства та гінекології”. - Чернівці.-1997. - С.23-24 (Співавтори - Дудченко А.А., Юзько О.М., Архипова Л.С., Мандрик Г.І.).

Размещено на Allbest.ru

...