Діагностика, клініка та лікування генiтального ендометрiозу, поєднаного з хронічними запальними процесами

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ - 1998

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

НАУКОВІ КЕРІВНИКИ: доктор медичних наук, профессор ЛЕЩИНСЬКИЙ ПЕТРО ТАДІЙОВИЧ Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології;

доктор медичних наук ЦИПКУН АНАТОЛІЙ ГРИГОРОВИЧ Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник лабораторно-дослідного відділу.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, профессор БЕСЕДІН ВІКТОР МИКОЛАЙОВИЧ Львівський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології;

доктор медичних наук, профессор КОХАНЕВИЧ ЄВГЕНІЯ ВІКТОРІВНА Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, завідувачка кафедри акушерства та гінекології

ПРОВІДНА УСТАНОВА: Національний медичний університет ім О. О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), кафедра акушерства та гінекології.

Захист дисертації відбудеться " 26 "___січня___1999 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.533.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями "Педіатрія, Акушерство і гінекологія" при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий "30" вересня 1998 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Квашніна Л. В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Генiтальний ендометрiоз, поєднаний з хронічними запальними процесами - одна з найбільш важливих сучасних медико-соціальних проблем. З одного боку, обидва захворювання посідають ведучі місця (запальні захворювання - друге, а генiтальний ендометрiоз - третє) в структурі гінекологічної захворюваності (Я.П.Сольский и соавт., 1990; П.Т.Лещинский, 1991; Н.И. Белис, 1992; Л.И.Иванюта и соавт., 1992; В.Я.Голота и соавт., 1995; В.М.Запорожан, М.Р.Цегельский, 1996; А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, 1996; В.М. Беседін, 1997; Є. В. Коханевіч, 1997; P.Y. Lu, S.J.Ory, 1995). З іншого боку, довготривалий, стійкий перебіг захворювання, часті рецидиви, виражений больовий синдром, порушення менструальної функції, велика частота неплідності, високий відсоток обмеження працездатності та iнвалiдизацiя жінок визначають медичну i соціальну значимість цієї проблеми (В.П. Баскаков, 1990; И.В. Акуленко , 1991; Л.В. Адамян, 1992; Н.С. Дейкало, 1993; О.Н.Кузьмина, 1993; H.D.Barlow, 1996; I.A.Brosens, 1996).

Разом з тим, до цього часу не існує єдиних підходів до діагностики генiтального ендометрiозу саме в поєднанні з хронічними запальними процесами, залишаються дискусійними та майже невирішеними питання патогенезу, що створює відомі труднощі при виборі методів i засобів терапії (П.Т.Лещинский, 1991; Di Gesu A. et al., 1989) .

Одночасно відзначається відсутність раціональних, науково обгрунтованих рекомендацій щодо тактики консервативного або хірургічного лікування генiтального ендометрiозу в поєднанні з хронічними запальними процесами.

Як медична проблема, генiтальний ендометрiоз посідає особливе місце, оскільки при ньому порушується як системний, так i місцевий імунітет. Якщо в останні роки аспекти вивчення загального імунітету дедалі ширше висвітлюються в літературі, то місцевий імунітет та стан природного біоценозу піхви у пацієнток при генiтальному ендометрiозi розроблено недостатньо. Можна перелічити лише окремі праці в цій галузі (С.А.Марчук, 1992; О.Н. Кузьмина, 1993; D.Vinatier et al. 1992).

Привертає до себе увагу наявність частих запальних процесів у пацієнток з генiтальним ендометрiозом i обтяженість одного іншим, що створює умови для імунологічної дезадаптацiї та розвитку кандидозу. З цієї точки зору захворювання практично не вивчалося.

Вищенаведене визначає необхідність подальшого різнобічного поглибленого вивчення генiтального ендометрiозу в поєднанні з хронічними запальними процесами та удосконалення методів його діагностики та лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Ця робота є фрагментом науково-практичної програми кафедри акушерства і гінекології лікувального факультету Луганського державного медичного університету (№ держ. реєстрації 01910027181).

Мета роботи:

Науково обгрунтувати і розробити клініко-лабораторні методи діагностики та лікування генiтального ендометрiозу, поєднаного з хронічними запальними процесами на підставі порівняльного вивчення гормонального гомеостазу, місцевого імунітету, вагінального біоценозу і впровадити їх в лікувальну практику.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу генiтального ендометрiозу, поєднаного з хронічними запальними процесами.

2. Визначити характер гормонального балансу (за концентрацією пролактину, естрадіолу, прогестерону, тестостерону та кортизолу в сироватці крові) у жінок з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами.

3. Охарактеризувати стан місцевого імунітету за даними секреції JgA, SJgA, JgG, JgM в цервікальному слизі у жінок з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами.

4. Вивчити характер грибкового обсіменіння статевих органів при генітальному ендометріозі, поєднаному з хронічними запальними процесами.

5. Дослідити стан сексуальної функції подружніх пар, жінка в яких страдає генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами.

6. На підставі одержаних результатів розробити і впровадити в практику рекомендації по клініко-лабораторній, інструментальній діагностиці і диференційованому консервативному лікуванню хворих з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами геніталій.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі вивчення особливостей клінічного перебігу генiтального ендометрiозу, поєднаного з хронічними запальними процесами, встановлено, що при сполученні генiтального ендометрiозу з хронічними запальними процесами спостерігаються більш виражені порушення менструальної функції, генералізація болю, схильність до рецидування, зміни біоценозу статевих органів, низька ефективність базисної терапії.

Встановлено, що поєднання генiтального ендометрiозу з хронічними запальними процесами характеризується принципово іншими змінами місцевої імунологічної реактивності у вигляді різкого зниження вмісту у цервікальному слизі JgA, SJgA, JgG.

Доведено, що у пацієнток з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами, відбувається порушення гормонального гомеостазу: гіперестрогенія, гіперпрогестеронемія та гіперпролактинемія у фолікулінову фазу циклу. Крім того, визначається депресія функції кори наднирників.

Вперше проведена видова ідентифікація при грибковому обсіменінні статевих шляхів у жінок з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами геніталій, та вивчена ефективність препарату пімафуцин при лікуванні таких хворих.

На підставі одержаних даних розроблені і впроваджені в практику удосконалені схеми диференційованого комплексного лікування пацієнток з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані дали можливість розробити та рекомендувати для клінічної практики діагностичні критерії генiтального ендометрiозу, поєднаного з хронічними запальними процесами.

На підставі встановлених механізмів розвитку порушень природного біоценозу піхви, гормонального гомеостазу, зниження місцевого імунітету розроблено загальні принципи та систему корекції, які передбачають як нормалізацію гормонального та імунологічного балансу, так i ліквідацію грибкового обсіменіння статевих органів.

Встановлено, що запропонована комплексна схема лікування забезпечує більш високий рівень ефективності, знижує частоту рецидивів та сприяє підвищенню психосоціальної адаптації подружніх пар та відновленню соціальної функції жінок.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження та розроблені методики діагностики і лікування впроваджені в роботу жіночих консультацій та гінекологічних відділень міста Луганська та ряду обласних центрів: Львова, Запоріжжя, Харкова, Сум.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи включені в цикл лекцій та практичних занять з гінекології для студентів на кафедрі акушерства та гінекології Луганського державного медичного університету і на кафедрі акушерства та гінекології медичного факультету Сумського державного університету.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення усіх досліджень виконано дисертантом за період з 1993 до 1997р. Особистий внесок автора в здобутті даних є основним і полягає у самостійно зібраному матеріалі і виконанні більшості методик, узагальненні та науковому обгрунтуванні удосконалення методів діагностики та корекції порушень здоров'я при досліджуваній патології, проведенні аналізу первинної документації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладені на ювілейній конференції, присвяченій 60-річчю Донецького державного медичного інституту (Донецьк, 1993); Пленумі правління акушерiв-гiнекологiв України "Гнійно-запальні процеси в сучасній акушерсько-гінекологічній практиці" (Запоріжжя, 1995); Х з'їзді акушерiв-гiнекологiв України (Одеса, 1996); на наукових конференціях молодих вчених Сумського державного університету (Суми, 1996, 1997).

Результати досліджень обговорені на засіданнях кафедри акушерства та гінекології лікувального факультету та вченої ради Луганського державного медичного університету (1997).

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 7 наукових робіт, з них: 3 - у провідних журналах, 1 - у збірниках наукових праць, 3 - у тезах наукових конференцій та конгресів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 155 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, глави присвяченій методам дослідження, п'яти глав власних досліджень, аналізу та узагальненню результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, якій включає 162 вітчизняних і 87 зарубіжних джерел, які займають 31 сторінку. Робота ілюстрована 28 таблицями і 7 рисунками, які займають 35 сторінок.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для розв'язання поставлених задач комплексно обстежено 154 жінки, з них 94 - з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами геніталій (основна група), 20 жінок - з хронічним запальним процесом геніталій (контрольна група) і 40 практично здорових жінок.

Оцінку ступеня розповсюдженостi процесу виконували за класифікацією, запропонованою А.Н. Стрижаковым (1977) і вдосконаленою П.Т. Лещинським (1991). Для верифікації генітального ендометрiозу використані спеціальні дослідження, такі як кольпоскопiя, гістеросальпінгографія, гістероскопія з діагностичним вишкрібанням ендоцервікса і ендометрія з наступним морфологічним вивченням вишкрібу, лапароскопiя з пункцiйною біопсією та наступним морфологічним дослідженням біоптату, ядерно-магнітно-резонансну томографію (ЯМР), ультрозвукове сканування (УЗД).

Функціональний стан гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи вивчено за допомогою визначення в сироватці крові гормонів радіоімунологічним методом з використанням реагентів фірми "Cea-Ire-Sorin" (Франція) для визначення пролактину та реагентів виробництва Інституту органічної хімії "Беларусь"для естрадіолу, прогестерону, тестостерону та кортизолу.

Стан місцевого імунітету оцінювали за вмістом в цервікальному слизі IgA, SIgA, IgG, IgM за методикою G.Manchini et al. (1965) з використанням антисироватки вітчизняного виробництва до окремих імуноглобулінів.

Для діагностики грибкового обсіменіння статевих шляхів використані бактеріоскопічний, бактеріологічний і культуральний методи дослідження з використанням експрес - діагностики "Орикульт-N" (Фінляндія).

Ідентифікацію кандід, що висiвалися, проводили шляхом побудови біохімічних рядів (2% цукру з поплавками: глюкоза, сахароза, мальтоза, лактоза, галактоза).

Стан сексуального здоров'я обстежених пацієнток визначали за допомогою спеціальних сексологічних досліджень. Для вивчення клінічних проявів і механізмів розвитку сексуальних розладів у жінок застосували структурний аналіз І.Л. Ботнєвої (1977, 1983), а також системно-структурний аналіз сексуальної гармонії подружніх пар, що був розроблений В.В.Кришталем (1985). Для оцінки сексуальної функції подружжя використовували опитувальник сексуальної формули чоловіка (СФЧ) і сексуальної формули жінки (СФЖ), який розроблено Г.С. Васильченко і І.Л.Ботнєвою (1975, 1977).

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз становлення менструальної функції показав, що у жінок основної групи мало місце запізніле менархе. Це свідчить про порушення нейрогуморальних стосунків між корою головного мозку, гiпоталамусом, гіпофізом та яєчниками під час статевого дозрівання. Аналогічні дані здобуті і другими дослідниками (Н.С. Дейкало, 1993; Г.А. Дзюба, 1996; А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, 1996; Е .М. Вихляева и соавт., 1997; A. Palatynski, 1990; С.P. West, 1990).

Крім цього, привертає до себе увагу факт тривалого становлення менструальної функції, що також підтверджує гормональний дисбаланс в пре - , і пубертатному віці таких жінок.

Вивчення особливостей менструального циклу показало, що в момент обстеження не порушену менструальну функцію мали лише 3,2% пацієнток з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами (p<0,05) в порівнянні з групою здорових жінок, та групою контролю.

Характеризуючи порушення менструальної функції у пацієнток основної групи, необхідно звернути увагу на те, що у більшості з них спостерігалось порушення її по типу альгодисменореї - 86,2%, гіперполіменореї - 55,3% , перед- і післяменструальних виділень - 56,4%.

Аналіз репродуктивного здоров'я обстежених основної групи показав, що воно було порушеним у 41,5 відсотків жінок. Первинна неплідність відзначалася у 18,1% випадків, вторинна - у 22,4 відсотків пацієнток. Проте у більшості жінок патогенетичними слід вважати перенесені аборти (55,5%). Вагітність, що закінчилась пологами, відмічено у 42,5% жінок, позаматкову вагітність зустріли у 6,7% випадків.

Проведені дослідження відповідають відомим даним літератури (В.П. Баскаков, 1990; М.М. Дамиров, 1991; П.Т. Лещинский, 1991; А.В. Ермак , 1994), згідно яких після пологів зникає прошарок ретикулярних волокон в зв'язку з процесами регенерації і відбувається безпосередній контакт між ендометрiєм та міометрієм, що і сприяє виникненню ендометрiозу.

Відомо, що в генезi ряду захворювань важливе значення мають хвороби, перенесені в дитинстві, особливо під час статевого дозрівання, в генеративному віці. Вивчення соматичного анамнезу показало, що у жінок основної групи відзначається високий інфекційний індекс у дитинстві та велика питома вага хірургічних втручань на органах черевної порожнини (особливо апендектомій) під час статевого дозрівання.

Серед екстрагенiтальної патології найчастіше зустрічалися нервові хвороби (71,3%) та шлунково-кишковi захворювання (69,1%), серед яких хвороби печінки та жовчних шляхів (63,8%) розподіляли друге місце з алергічними хворобами, а третє місце посідали захворювання органів дихання (53,2%), четверте - серцево-судинні (45,7%) та ендокринні захворювання (43,6%). Отже, ці дослідження показали, що більшість обстежених жінок мали несприятливий преморбідний фон, на що привертають увагу і інші автори (С.А. Марчук, 1992; О.Н. Кузьмина, 1993; D.G. Adamson, 1990; R. L . Barbieri, 1990) .

Визначення причин розвитку ендометрiозу показало поліетіологічність ініційованих чинників. За нашими даними, у більшості жінок основної групи (64,9%) в анамнезі переважали хронічні запальні процеси в придатках матки, запальні процеси після абортів (21,3%), післяпологові захворювання (11,7%) та запальні ускладнення внутрішньоматкової контрацепції (2,1%).

Аналіз раніше використовуваного лікування показав, що багато жінок необгрунтовано приймали антибіотики, біостимулятори, що могло негативно вплинути на імунну систему та біоценоз піхви. Характерно, що тривалий час жінки отримували протизапальне лікування без суттєвого ефекту.

Одним із домінантних і найбільш стійких проявів генiтального ендометрiозу в поєднанні з хронічними запальними процесами був біль. Встановлено, що больовий синдром в період маніфестації відзначався у всіх пацієнток і носив генералiзований характер.

У кожної другої жінки основної групи біль супроводжувався вегетативними розладами (нудотою, головокружінням, головним болем, підвищенням артеріального тиску, тощо), що на думку Л. Ф. Шинкаревої і співавт. (1989) , О. Н. Кузьміної (1993) ,С. А. Шадріна (1991, 1994) є показником глибинних нейродистрофiчних процесів в тазових нервових сплетіннях.

В результаті проведених досліджень вдалося встановити взаємну здатність генiтального ендометрiозу i хронічних запальних процесів підтримувати активність та обтяжувати перебіг обох патологічних процесів. Так, нами встановлено, що генiтальний ендометрiоз викликає та підтримує активність хронічного запального процесу. В свою чергу, загострення хронічного запального процесу сприяє активізації ендометрiозу. Результати досліджень співпадають з даними, наведеними в літературі (В. П. Баскаков , 1990) .

Принципово важливо відзначити, що одним із ланцюгів в патогенезі генiтального ендометрiозу, поєднаного з хронічними запальними процесами, є порушення центральної регуляції гiпоталамо-гiпофiзарно-яєчникових взаємовідношень.

Перш за все привертають до себе увагу здобуті дані про особливості секреції пролактину у пацієнток з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами. Згідно рекомендації ВООЗ (1986) вивчення рівня пролактину в сироватці крові є вирішальним в трактовці нейроендокринних порушень у жінок (Я.С. Жерновая, 1995; В.М. Запорожан, М.Р. Цегельський, 1996; Е. М. Вихляева и соавт., 1997) .

Базальний рівень пролактину у жінок з генiтальним ендометріозом в поєднанні з хронічними запальними процесами був значно вище у фолікуліновій фазі менструального циклу (р< 0,05) в порівнянні з контрольною та групою здорових пацієнток.

Поряд з порушенням секреції пролактину у досліджуваних знайдено порушення балансу жіночих статевих гормонів: підвищений вміст естрадіолу в обидві фази менструального циклу та підвищення рівня прогестерону в фолікулінову фазу.

Для встановлення можливого взаемозв'язку між змінами рівня пролактину та естрадіолу у жінок з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами, обстежені в залежності від рівня пролактину були розподілені на дві групи. В першу групу включено 84 жінки, у яких рівень пролактину не відрізнявся від фізіологічних норм (211, 95 ± 10,6 мМО/мл). Другу групу склали 10 пацієнток з підвищеним рівнем пролактину (977,26 ± 48,9 мМО/мл). Одночасно у жінок визначався рівень естрадіолу.

Встановлено, що в першій групі показники пролактину не відрізнялись від таких у здорових жінок, але незважаючи на це рівень естрадіолу був підвищеним (2,57 ± 0,1 н моль/л) в порівнянні з контрольною групою та групою здорових жінок (р< 0,05). Проте у паціенток з генітальним ендометріозом в поєднанні з хронічними запальними процесами з підвищенним вмістом пролактину мала місце тенденція до зниження вмісту естрадіолу (0,21 ±0,01 н моль/л).

На підставі здобутих результатів можна припустити, що в регуляції менструального циклу гіпоталамус відіграє пермисивну роль, тоді як регуляція циклічної секреції гонадотропинів контролюється переважно на гіпофізарному рівні вмістом естрадіолу та прогестерону в периферійному кровообігу. Ці дані узгоджуються з даними літератури (Е. М. Вихляева и соавт., 1997).

Привертало до себе увагу зниження рівня тестостерону та кортизолу у пацієнток з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами, в порівнянні з такими у здорових жінок, що може свідчити про зниження адаптаційних можливостей організму пацієнток основної групи і диктує необхідність модуляції окремих ланок як ендокринної, так i адаптаційної відповіді при досліджуваній патології.

Отже, можна узагальнити, що в основі ендокринних порушень при генiтальному ендометрiозi, поєднаному з хронічними запальними процесами лежать різні за часом, проявом i суттю виникаючих змін механізми порушення гiпоталамо-гiпофiзарно-яєчниково-надниркової системи, які приводять до гiперестрогенемiї, гіперпрогестеронемії і гіперпролактінемії у фолікулінову фазу циклу та зниженням концентрації тестостерону та кортизолу.

Здобуті нами результати досліджень про підвищення печінкової ферментної активності свідчать про функціональну напругу гепатобiлiарної системи при генiтальному ендометрiозi в поєднанні з хронічними запальними процесами.

В теперішній час добре доведена патогенетична роль імунних чинників як при генiтальному ендометрiозi, так i при запальних процесах жіночих статевих органів (Л.Я. Супрун и соавт., 1990; И.В. Акуленко, 1991; И.Г. Ищенко, 1991; П.Т. Лещинский, 1991; Н.И. Белис, 1992; О.Н. Кузьмина, 1993; W.P. Domowski et al., 1989; Ph. C. Galle, 1989; W. Kowalski, R. Czekanowski, 1989).

Думка про автономність функціонування системи захисту, що забезпечує місцевий імунітет слизових оболонок, була вперше запропонована Я.С. Шварцманом, Л.Б. Хезенсоном (1978), А.А. Зелинським (1980). Це не тільки не протирiчить загальній концепції імунітету, але й значно розвиває її.

Суттєвим ланцюгом прояву місцевого імунітету в жіночих статевих органах, від чого залежить репродуктивна функція, є шиїчний чинник. Разом з тим, можна перелічити лише окремі роботи про стан місцевого імунітету при генiтальному ендометрiозi, поєднаному з хронічними запальними процесами генiталiй (О.Н. Кузьмина, 1993) , тому наші дослідження поповнюють цю прогалину.

Як показали проведені нами дослідження, у хворих з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами, виявлені суттєві порушення місцевої імунологічної реактивності у вигляді зниження вмісту імуноглобулінів A, SA, та G у цервікальному слизі (табл. 1), що обумовлює необхідність використання у таких хворих засобів та методів підвищення місцевої імунологічної реактивності.

Таблиця1 - Вміст цервiкальних імуноглобулінів (г/л) у обстежених пацієнток (Mm)

Примітки: 1. # p<0,05 - в порівнянні з групою здорових

2. ** p<0,05 - порівнянні з контрольною групою

Зниження імунологічної реактивності організму порушує природний біоценоз піхви. Причому, саме порушення імунної системи обумовлює патогенність та опортуністичність грибів, які раніше вважалися непатогенними (Р.Н. Реброва, 1989; Н.В. Мартынчук, 1991; A. Budak, A. Mucura, 1985; W. Mendeling, V. Kolovsky, 1989). Це було підтверджено типуванням вагінального секрету на кандидоз.

Доведено, що у 60,6 відсотка жінок з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами, виявлені гриби роду Candida при культуральному дослідженні, тоді як при бактеріоскопічному - лише у 36,2 % випадків. Отже точність діагностики грибів роду Candida залежить від методу типування.

Видова ідентифікація дріжджеподібних грибів за їхньою цукролiтичною активністю показала, що найчастіше збудником кандидозу є Candida albicans (55,3%), менше (22,3%) - Candida intermedia, та поділяють між собою частоту (11,2%) - Candida krusei та Candida viswanathii.

Варто додати, що гриби рода Candida ізольовано в мікрокультурі зустрічалися рідко. Частіше мала місце асоціація грибів рода Candida з золотистим та епідермальним стафілококом - 38,0% жінок основної групи та з кишковою палочкою (Esch. coli) - 28,0%. Отримані дані співпадають з даними літератури (Е.В. Егорова, О.Б. Микскер 1988., Н.В. Мартынчук 1991., А.К. Мирзабалаева 1992).

Нами вперше досліджено стан сексуальної функції подружніх пар, жінки яких страждали генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами. Проведені дослідження показують, що стан репродуктивного здоров'я з психотравмуючим компонентом є чинником сексуальної дисфункції і сексуальної дисгармонії .

Для жінок з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами, типовою була гіпосексуальність, але вона мала відносний характер.

Розлади сексуальної функції у пацієнток з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами, зумовлені впливом соціальних, психологічних та соціально-психологічних чинників на тлі гормональних та імунологічних порушень, що пов'язано з основною патологією у жінок.

На підставі здобутих нами даних про багатомiрний механізм порушень при генiтальному ендометрiозi, поєднаному з хронічними запальними процесами, ми прийшли до висновку, що лікування жінок з названою патологією потребує системного підходу.

Викладені матеріали визначили необхідність включення до загальноприйнятого в клініці лікування генiтального ендометрiозу, поєднаного з хронічними запальними процесами, внутрішньосудинного лазерного опромінення крові (ВЛОК) та пімафуцину, спрямованих на нормалізацію місцевого імунітету та біоценозу піхви.

Ефективність даної терапії вивчена у 94 жінок з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами. В зв'язку з тим, що гормональна терапія внутрішнього ендометріозу тіла матки використовується тільки при другому ступені його поширення, для обстеження були відібрані жінки з дифузним ендометріозом тіла матки другого ступеня, поеднаним з хронічними запальними процесами. З них першу групу склали 30 пацієнток, які отримували загальноприйняте лікування, другу групу - 64 жінки, які отримували поряд з загальноприйнятим лікуванням комплексну терапію, направлену на підвищення місцевого імунітету (ВЛОК), та санацію хронічних очагів кандидозу протигрибковим препаратом пімафуцин.

Вагінальні супозиторії пімафуцину, кожна з яких містить 100 мг. натаміцину, призначали по одній на ніч упродовж 3 або 6 днів, залежно від ступеня тяжкості та тривалості клінічних ознак кандидозу статевих шляхів. При недостатній ефективності вагінальних супозиторіїв пімафуцину призначали таблетки пімафуцина per os по 1 таблетці (100 мг.) 4 рази за добу впродовж 10 днів. Одночасно в обов'язковому порядку проводили санацію статевого партнера.

Характерною особливістю противомікотичної дії натаміцину є його виборча спроможність незворотньо зв'язуватися з ергостеріном клітинної мембрани дріжджевих та інших грибів, порушуя при цьому проникність клітини (Е.В. Егорова, О.Б. Минскер, 1988; В. Н. Прилепская, В.В. Пикуза, 1994; A. Gosz, T. Mach, 1989; W. Gehring, W. Spate, 1990). Дуже важливою якістю препарату є відсутність алергічних реакцій (В.Н. Прилепская, В. В. Пикуза, 1994), що дає можливість більш широкого застосування його у пацієнток, у яких спостерігаеться підвищена чутливість до медикаментів.

ВЛОК проводили гелій-неоновим лазером ЛГН-lll (з міцністю опромінення на виході із світловоду 1,5 мВт). Тривалість процедури залежала від стану пацієнтки і продовжувалась 20-40 хвилин. Кількість процедур коливалась від 5 до 10.

Як відомо, одним з провідних і найбільш стійких виявів генiтального ендометрiозу, поєднаного з хронічними запальними процесами, є больовий синдром. Дані клінічного спостереження за пацієнтками, які одержували терапію за запропонованою нами схемою, свідчать про те, що у 62,5% жінок досягнуто повний знеболюючий ефект, у 31,3% болі зменшилися, у 61,1±10,1% пацієнток вже після 2-3 сеансів відзначалося покращення загального стану та у 65,2±9,4% спостерігався заспокоюючий ефект. Знеболюючий ефект під впливом ВЛОК з'являвся на 4 дні раніше, ніж за традиційними схемами лікування.

Про позитивний ефект розробленої нами схеми лікування свідчило і відновлення фунціонального стану гiпоталамо-гiпофiзарно-яєчникової системи, про що можна було судити по відновленню менструальної, овуляторної функцій, та за даними секреції пролактину, естрадiолу, прогестерону, тестостерону та кортизолу в плазмі крові у всіх досліджуваних пацієнток.

Встановлено, що в другій групі після лікування за запропонованою схемою відновлення менструального циклу відбувалося у 73,5% випадків, в той час як в першій групі, після лікування за традиційною схемою аналогічний ефект досягнуто лише у 43,3% (p<0,05). Тривалість менструації зменшилась з 7 до 3,4±1,2 днів.

Пiд впливом комплексного лікування спостерігалися також позитивні зміни ендокринологічних показників, що свідчило про адекватність використаної терапії.

У пацієнток першої групи, у яких лікування проводили за традиційною формою, рівень пролактину та кортизолу не відрізнявся від аналогічних показників здорових жінок. В той же час концентрація естрогенів хоч і знижувалась порівнянно з показниками до лікування, однак не досягала величин, характерних для здорових жінок, хоча рівень прогестерону виріс.

Найбільш значимі позитивні зміни в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій системі були у пацієнток після лікування за запропонованою нами схемою. При цьому нормалізовався підвищений до початку лікування рівень пролактину, а концентрація естрадіолу та кортизолу не відрізнялись від показника здорових жінок; високий вміст прогестерону в крові корелював з високою ефективністю лікування.

Більш виражений вплив на функціональний стан гепатобіліарної системи, її ферментативної функції справила комплексна терапія за запропонованою схемою, про що свідчило вірогідне зниження показників АсАТ, АлАТ, бета-ліпопротеїдів в порівнянні з групою пацієнток, що одержували традиційне лікування.

Запропоноване нами комплексне лікування суттєво впливало на секрецію цервiкальних iмуноглобулiнiв (табл. 2). У досліджуваних пацієнток секреція цервiкальних імуноглобулінів A, SA, G статистично достовірно підвищувалася i після закінчення курсу лікування не відрізнялася від таких показників у здорових осіб (p>0,05). Ми вважаємо, що в першу чергу запропонований нами комплекс терапії забезпечує нормалізацію гормональних показників і біоценозу. Наступним етапом реалізації лікувального ефекту використаної терапії є нормалізація синтезу SIgA внаслідок усунення основних причин, обумовлюючих розвиток і підтримку імунодефіциту.

В той же час у жінок, яких лікували за традиційною схемою, спостерігалася позитивна динаміка секреції цервiкальних iмуноглобулiнiв, проте всі показники залишалися значно нижчими, ніж у здорових жінок (p<0,05).

Комплексне лікування за запропонованою схемою чинило iмунокоригуючу дію, зокрема сприяло ліквідації дисбалансу ланцюгів місцевого імунітету, чим, можливо, i пояснюється більш швидке клінічне оздоровлення пацієнток.

Терапія пімафуцином була ефективною у 90,6 відсотків жінок з генiтальним ендометрiозом, поєднаним з хронічними запальними процесами геніталій. Через 6 місяців рецидиви спостерігалися лише у 6,25% випадків.

Після проведеного лікування за запропонованою схемою відбувалося підвищення психологічної адаптації подружніх пар та відновлення сексуальної функції у жінок з генiтальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами. Психосоцiальну адаптацію подружжя досягнуто у 73,8 відсотків подружніх пар.

Таблиця 2 - Показники місцевого імунітету у пацієнток з генітальним ендометріозом (ГЕ), поєднаним з хронічними запальними процесами (ХЗП) після комплексної терапії (М ±m)

Примітки: 1. # p<0,05 -- в порівнянні з здоровими пацієнтками

2. * p<0,05 -- в порівнянні з групою пацієнток до лікування

3.** p<0,05 -- в порівнянні з групою пацієнток після лікування за традиційною схемою

Таким чином, використання в комплексній терапії жінок з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами, ВЛОК та пімафуцину дозволяє суттєво знизити клінічні прояви захворювання, сприяє нормалізації ендокринної функції гіпофіза, яєчників, показників місцевого імунітету, нормалізації мікрофлори піхви, підвищенню психосоцiальної адаптації подружніх пар та відновленню сексуальної функції жінок.

Отже, схема лікування жінок з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами, може бути рекомендована для практичної охорони здоров'я.

гормональний генiтальний ендометрiоз протизапальний

ВИСНОВКИ

1. При генітальному ендометріозі, поєднаному з хронічними запальними процесами, у жінок спостерігається синдром "взаємної обтяженості" клінічного прояву, що призводить до тривалого перебігу обох захворювань та генералізації болю, розладу менструальної функції, репродуктивного та сексуального здоров'я.

2. Функціональний стан гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи у пацієнток з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами, характеризується порушенням гормонального гомеостазу в бік гіперестрогенії, гіперпрогестеронемії і гіперпролактінемії у фолікулінову фазу цикла, та зниженням концентрації тестостерону і кортизолу.

3. У пацієнток з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами, пригнічується місцевий імунітет: відбувається зниження вмісту в цервікальному слизі імуноглобулінів A, SA, G та поява IgM.

4. Генiтальний ендометрiоз, поєднаний з хронічними запальними процесами, супроводжуєтся порушенням природного біоценозу піхви та сприяє розвитку кандидозної інфекції у 60,6% випадків. Найчастішим збудником є Candida albicans -у 55,3 відсотків жінок. Зустрічаються також інші види кандид: Candida intermedia (22,3%), Candida krusei (11,2%) та Candida viswanathii (11,2%).

5. Для клінічної картини сексуальної дисфункції жінок з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами типовою є гіпосексуальність, але вона має відносний характер. Розлади сексуальної функції у пацієнток з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами зумовлені впливом соціальних, психологічних та соціально-психологічних чинників на тлі гормональних та імунологічних порушень, що пов'язано з основною патологією жінок .

6. Використання в комплексній терапії жінок з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами, поряд з гормональними та протизапальними препаратами, ВЛОК та пімафуцину дозволяє суттєво знизити клінічні прояви захворювання, сприяє нормалізації ендокринної функції гіпофіза, яєчників, показників місцевого імунітету, біоценозу піхви, підвищенню психосоцiальної адаптації подружніх пар та відновленню сексуальної функції жінок.

ПРАКТИЧНI РЕКОМЕНДАЦIЇ

Наявність в анамнезі хронічних запальних процесів в придатках та матці, післяабортних та післяпологових ускладнень та запальних ускладнень внутрішньоматкової контрацепції можуть свідчити про їх поєднання з генітальним ендометріозом.

Особливостями клінічного перебігу генітального ендометріозу, поеднаного з хронічними запальними процесами, є більш тривалий перебіг обох захворювань, генералізація болю, схильність до рецидивування, порушення природного біоценозу піхви, низька ефективність базисної терапії, що може бути використано в якості критеріїв диференціальної діагностики цього захворювання.

До загальноприйнятого плану обстеження пацієнток з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами слід включати методики вивчення стану місцевого імунітету (визначення імуноглобулінів A, SA, G та M в цервікальному слизі) та діагностику грибкового обсіменіння статевих шляхів.

Комплекс лікувальних заходів у таких жінок повинен включати разом з протизапальною, розсмоктуючою, антистресорною, гормональною терапією застосування в якості системної імунокорекції лазерну терапію (ВЛОК) та препарати для нормалізації біоценозу піхви, зокрема пімафуцин. Вагінальні супозиторії пімафуцину, кожна з яких містить 100 mg натаміцину призначають по одній на ніч упродовж 3 або 6 днів, залежно від ступеня тяжкості та тривалості клінічних ознак кандидозу статевих шляхів.

При недостатній ефективності вагінальних супозиторіїв пімафуцину призначають таблетки пімафуцина per os по 1 таблетці (100 мг.) 4 рази за добу впродовж 10 днів. Одночасно в обовязковому порядку проводять санацію статевого партнера. Внутрішньосудинне лазерне опромінювання крові (ВЛОК), проводять гелій - неоновим лазером ЛГН- (з міцністю опромінення на виході із світловода 1,5 мВт). Тривалість процедури залежить від стану пацієнтки і продовжується 20 - 40 хвилин. Кількість процедур коливається від 5 до 10.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Діагностика і лікування кандидозу при поєднаних формах генiтального ендометрiозу // Педіатрія, акушерство та гінекологія . - 1995. - № 3. - С. 45 - 47. (співавт. О.Т. Михайленко, П.Т. Лещинський, А.Г. Ципкун ).

2. Застосування пімафуцину у хворих на генітальний ендометріоз в поєднанні з хронічним запальним процесом // Ліки. - 1997. - № 6. - С. 76 - 78 (співавт. А. Г. Ципкун).

3. Характеристика місцевого імунітету при ендометріозі геніталій в поєднанні з хронічним запальним процесом // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1997. - № 6. - С. 92 - 93.

4. Сучасне уявлення про ендометріоз // Збірник наукових статей вчених Луганського Державного медичного університету "Медико- біологічні проблеми промислового регіону". - Луганськ, 1997. - С. 173-178.

5. Особенности ведения больных с генитальным ендометриозом в сочетании с аднекситом // Тезисы докладов научно парактической конференции акушеров гинекологов. - Донецк, 1993. - С. 45. (соавт.: Л.Д. Боровенская, А.Н. Нешкова ).

6. Внутрішньосудинний гелій-неоновий лазер у лікуванні генітального ендометріозу в поєднанні з хронічними запальними захворюваннями геніталій // Гнійно - запалювальні процеси в сучасній акушерсько - гінекологічній практиці : Тези пленуму правління акушерів - гінекологів України. - Запоріжжя, 1995. - С. 105 - 106. (співавт. П.Т. Лещинський, Г.А. Пишкін).

7. Стан сексуального здоров'я подружніх пар з ендометріозом дружини в поєднанні з запальними процесами геніталій / Х з'їзд акушерів- гінекологів України: Тези робіт, 1996. - С. 141.

АНОТАЦІЯ

Пишкіна Л. В. Діагностика, клініка та лікування генiтального ендометрiозу, поєднаного з хронічними запальними процесами. -Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних наук України. - Київ, 1998.

Захищається рукопис кандидатської дисертації. За темою дисертації опубліковано 7 праць.

На підставі порівняльного вивчення гормонального гомеостазу, місцевого імунітету, вагінального біоценозу клінічно й науково обгрунтована необхідність корекції місцевого імунітету та санації хронічних очагів кандидозу.

Використання в комплексній терапії жінок з генітальним ендометріозом, поєднаним з хронічними запальними процесами, поряд з гормональними та протизапальними препаратами, ВЛОК та пімафуцину дозволяє суттєво знизити клінічні прояви захворювання, сприяє нормалізації ендокринної функції гіпофіза, яєчників, показників місцевого імунітету, біоценозу піхви, підвищенню психосоціальної адаптації подружніх пар та відновленню сексуальної функції жінок.

Ключові слова: генітальний ендометріоз, хронічні запальні процеси, кандидоз, місцевий імунітет, ВЛОК, пімафуцин.

АННОТАЦИЯ

Пышкина Л. В. Диагностика, клиника и лечение генитального эндометриоза, сочетающегося с хроническими воспалительными процессами. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. - акушерство и гинекология. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Академии медицинских наук Украины. - Киев, 1998.

Защищается рукопись кандидатской дисертации. По теме дисертации опубликовано 7 работ.

На основе сравнительного изучения гормонального гомеостаза, местного иммунитета, вагинального биоценоза клинически и научно обоснованы необходимость коррекции местного иммунитета и санации хронических очагов кандидоза.

Использование в комплексной терапии женщин с генитальным эндометриозом, сочетающимся с хроническими воспалительными процессами, наряду с гормональными и противовоспалительными препаратами, ВЛОК и пимафуцина, позволяет существенно снизить клинические проявления заболевания, способствует нормализации эндокринной функции гипофиза, яичников, показателей местного иммунитета, биоценоза влагалища, повышению психоэмоциональной адаптации семейных пар и восстановлению сексуальной функции женщин.

Ключевые слова: генитальный эндометриоз, хронические воспалительные процессы, кандидоз, местный иммунитет, ВЛОК, пимафуцин.

SUMMARY

Pichkina L. V. The diagnosis, clinical picture and treatment of genital endometriosis in combination with chronic inflammation.

Manuscript of the thesis for a candidate's degree in medicine in speciality 14.00.01.- obstetrics and gynaecology.- Academy of Medical Sciences, Institute of Paediatrics, Obstetrics and Gynaecology. Ukraine, Kiev, 1998.

The manuscript of the thesis is defended. Seven printed articles have been published on the topic of the thesis.

On the basis of comparative investigation of hormonal homeostasis, vaginal biocenosis the author scientifically and practically proves the necessity to correct local immunity and to cure chronic foci of candidiasis.

The use in complex treatment of women suffering from genital endometriosis in combination with chronic inflammation of hormonal and anti-inflammatory preparation, intravascular laser blood irradiation and pimafucini gives the possibility to abate clinical picture and to normalise the endocrine functions of hypophysis, ovarium, local immunity and biocenosis of groin and to improve psycological and social adaptation of married couples and to renew sexual functions of women.

Key words: genital endometriosis, chronic inflammation, candidiasis, local immunity; intravascular laser blood irradiation, pimafucini.

Размещено на Allbest.ur