Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А.П.РОМОДАНОВА

УДК 616.711:616.833.53+616.833.24:616.8-089-072.1:615.849.19

Танасійчук Олександр Феліксович

ПУНКЦІЙНА ЛАЗЕРНА ДИСКЕКТОМІЯ ПРИ ДИСКОГЕННИХ ПОПЕРЕКОВО-КРИЖОВИХ РАДИКУЛІТАХ

(уточнення показів, технології, найближчі та віддалені результати лікування)

14.01.05 - нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 1998

АНОТАЦІЯ

Танасійчук А.Ф. Пункційна лазерна дискектомія при дискогенних попереково-крижових радикулітах (уточнення показів, технології, ближні та віддалені результати лікування). - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю "14.01.05". - нейрохірургія.- Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України, Київ,1998.

Дисертацію присвячено актуальним питанням лікування остеохондрозу хребта, зокрема використання пункційної лазерної дискектомії в лікуванні попереково-крижових дискогенних радикулітів. Уточнений комплекс обстежень необхідний для визначення показів та протипоказів до пункційної лазерної дискектомії, обгрунтовані покази і протипокази до проведення ПЛД, визначені особливості проведення ПЛД в залежності від рівня ураження та ступеню випинання міжхребцевого диска, вивчені найближчі та віддалені результати лікування хворих з дискогенними попереково-крижовими радикулітами, проведений аналіз ускладнень та незадовільних результатів лікування при застосуванні пункційної лазерної дискектомії. Доведена ефективність методу ПЛД в лікуванні дискогенних попереково-крижових радикулітів.

Ключові слова: остеохондроз хребта, дискогенний попереково-крижовий радикуліт, пункційні втручання, хірургічний лазер.

АННОТАЦИЯ

Танасейчук А.Ф. Пункционная лазерная дискектомия при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах (уточнение показаний, технологии, ближайшие и отдаленные результаты лечения).- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05. - нейрохирургия.- Институт нейрохирургии им.акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, Киев1998.

Диссертация посвящена актуальным вопросам лечения остеохондроза позвоночника, в частности использования пункционной лазерной дискектомии в лечении пояснично-крестцовых радикулитов. Уточнен комплекс обследований необходимый для определения показаний и противопоказаний к пункционной лазерной дискектомии, обоснованы показания и противопоказания к проведению ПЛД, определены особенности проведения ПЛД в зависимости от уровня поражения и степени пролабирования мепозвонкового диска, изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикулитами, проведен анализ осложнений и неудовлетворительных результатов лечения при использовании пункционной лезерной дискектомии. Доказана эффективность метода ПЛД в лечении дискогенных пояснично-крестцовых - радикулитов.

Ключевые слова: остеохондроз позвоночника, дискогенный пояснично-крестцовый радикулит, пункционные вмешательства, хирургический лазер.

пункційний лазерний дискектомія радикуліт

SUMMARY

Tanaseychuk A.F. Puncture laser diskectomy at diskogenic lumbosacral radiculitis (specification of the indications, technologies, nearest and remote results of treatment). - Manuscript.

This is dissertation for present on scientifical degree of the candidate of medical sciences at the profession 14.01.05. - neurosurgely. - Institute ofNeurosurgery named after acad. A.P.Romodanov MAS of Ukrame, Kyiv, 1998.

The dissertation is devoted to current question of treatment osteochondrosis of a spine, in particular uses puncture laser diskectomy in treatment lumbosacral radiculitis. The complex of inspections necessary for definition of the indications and contra-indications to puncture laser diskectomy is specified, the indications and contra-indications to realization PLD are proved, the features of realization PLD are determined depending on a level of a defeat and degree herniated of a disk, the nearest and remote results of treatment of the patients with diskogenic lumbosacral radiculitis are investigated, the analysis of complications and unsatisfactory results of treatment is carried out at use puncture laser diskectomy. The efficiency of a method PLD in treatment at diskogenic lumbosacral radiculitis is proved.

Key words: osteochondrosis, lumbosacral radiculitis, puncture diskectomy, surgical laser.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У сучасному суспільстві остеохондроз хребта та вторинно ним обумовлені вертеброневрологічні ураження відносяться до найбільш поширених захворювань (Попелянський Я.Ю., 1989, Луцик А.А., 1998). Стійкі болі, спричинені остеохондрозом, є причиною втрати працездатності та інвалідізації до 14 % людей молодого та зрілого віку. В деяких сферах виробництва кількість випадків захворювання, які приводять до втрати працездатності коливається від 14,5 до 25,7 на 100 працівників (Biering-Sorenson F., 1983). В зв'язку з цим, остеохондроз хребта розглядається не тільки як медична, але і як соціальна проблема.

Основними методами лікування остеохондрозу є медикаментозне, фізіотерапевтичне та санаторно-курортне лікування. Однак, при ряді форм цього захворювання, загалом при дискогенній патології, консервативне лікування не може забезпечити покращання стану хворих. В зв'язку з цим розроблені оперативні методи лікування дискогенної патології (Поліщук М.Є. і співавт.; Луцик А.А. і співавт.,1998 та ін.).

В 50 - 60 роках нашого сторіччя виник новий метод лікування остеохондрозу - пункційний (Smith L., 1964, Осна А.І. і співавт., 1966; Чудновський М.А., 1966; Калінкін В.В., 1966 та ін.). З лікувальною метою пункцію міжхребцевого диска використовували Feffer H.J. (1956), Chapical H. (1957), Kek J. (1960), Leao K. (1960). В 1965 р. Smith L., а потім Осна А.І., Чудновський М.А., Калінкін В.В. (1965,1966) розробили пункційне лікування остеохондрозу папаїном. В подальшому був запропонований ряд пункційних (черезшкірних) механічних методів видалення пульпозного ядра міжхребцевого диска (Hult L,1966).

Технічний прогрес останніх десятиліть значно поширив можливості нейрохірургії. Одним з основних досягнень є впровадження лазерних технологій в нейрохірургічну практику (Зозуля Ю.П. і співавт. 1992; Розуменко В.Д., 1992), які почали широко застосовуватись в нейроонкології, ендоскопічних та судинних операціях.

Вдосконалення пункційної дискектомії пов'язано з використанням лазерного випромінювання для випарювання пульпозного ядра міжхребцевого диска. Пункційна лазерна дискектомія (ПЛД), розроблена та описана Asher P.W. у 1987 році, відноситься до малоінвазивних пункційних втручань. Вони проводяться, як правило, амбулаторно, під місцевим знеболюванням, використання цієї маніпуляції не потребує великої кількості інструментарію, при цьому не порушується опорна функція хребта, мінімізується риск виникнення епідуральних рубцьово - спаєчних процесів, значно зменшуються строки реабілітації та реадаптації хворих.

Разом з тим, до цього часу залишаються невивченими питання показів до проведенння пункційної лазерної дискектомії, абсолютних і відносних протипоказів до її використання, уточнення технологіїї втручання. Потребують аналізу найближчі і віддалені результати лікування, випадки ускладнень і незадовільні результати.

Подальше визначення ролі, значення та ефективності пункційної лазерної дискектомії в лікуванні дискогенних попереково-крижових радикулітів дозволить уточнити покази до її застосування, критерії відбору хворих, техніку втручання, слугувати покращенню швидкої соціальної та трудової адаптації хворих на дискогенний попереково-крижовий радикуліт.

Мета дослідження: На основі порівняльного аналізу клінічних проявів і даних об'єктивних методів дослідження найближчих і віддалених результатів лікування визначити можливості пункційної лазерної дискектомії в лікуванні хворих з дискогенними попереково-крижовими радикулітами, уточнити покази і особливості її застосування.

Основні завдання дослідження:

Уточнити комплекс обстежень, необхідний для визначення показів та протипоказів до проведення пункційної лазерної дискектомії при дискогенних попереково-крижових радикулітах.

Уточнити покази до пункційної лазерної дискектомії.

Визначити особливості пункційної лазерної дискектомії при дискогенних попереково-крижових радикулітах в залежності від рівня ураження і ступеню протрузії диска.

Вивчити ближні та віддалені результати лікування хворих з дискогенними попереково-крижовими радикулітами після проведення пункційної лазерної дискектомії.

Провести аналіз ускладнень і незадовільних результатів лікування.

Наукова новизна одержаних результатів:

Підтверджена ефективність застосування лазерних технологій в лікуванні дискогенних попереково-крижових радикулітів.

Уточнена роль пункційної лазерної дискектомії як малоінвазивного хірургічного втручання.

Уточнені покази до проведення пункційної лазерної дискектомії, особливості її проведення в залежності від рівня ураження і ступеню протрузії диску.

Встановлені прогностичні критерії перебігу захворювання після проведення пункційної лазерної дискектомії.

Практичне значення одержаних результатів: Впровадження в нейрохірургічну практику пункційної лазерної дискектомії для лікування хворих з дискогенною патологією відкриває нові можливості їх хірургічного лікування. Використання пункційної лазерної дискектомії дозволяє виконувати втручання амбулаторно, значно зменшити час перебування хворих у стаціонарі, на лікарняному листку.

Являючись пункційним, безкровним, не потребуючим наркозу методом, пункційна лазерна дискектомія дозволяє поліпшити результати лікування хворих з даною патологією.

Пункційна лазерна дискектомія впроваджена у практичну роботу відділення ендоскопічної нейрохірургії Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України, та Дніпропетровського обласного нейрохірургічного відділення.

Особистий внесок здобувача: Автором самостійно проаналізована література за темою дисертаційної роботи, проведено інформаційний пошук за допомогою бази даних “MEDLINE”. Разом з науковим керівником чл.кор. проф. Педаченком Є.Г. сформульовані мета і завдання дослідження, обговорені і сформульовані висновки. Клінічне обстеження хворих проведено автором разом із співробітниками відділення ендоскопічної нейрохірургії Інституту нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова АМН України. Обробка одержаних результатів, написання огляду літератури, розділів власних досліджень автором виконані самостійно.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені та обговорювались на науково-практичній конференції нейрохірургів України (Славяногорськ, 1997), конференції молодих вчених (Вінниця,1998), ІІ з'їзді нейрохірургів Російської Федерації (Нижній Новгород, 1998), VI Російсько-Японському міжнародному медичному сімпозіумі (Хабаровськ, 1998).

Дисертація апробована на спільному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова АМН України, кафедр нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти і Національного медичного університету 02 .10.1998 року.

Публікації. За матеріалами проведених досліджень опубліковано 5 друкованих праць, у тому числі 4 журнальні статті і 1 робота у збірках тез наукових з'їздів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 140 сторінках машинодруку, ілюстровано 32 таблицями і 14 фотографіями. Дисертація складається із вступу, 5 розділів (огляд літератури, методи і матеріал досліджень, покази і протипокази до проведення пункційної лазерної дискектомії, особливості підготовки хворих, оцінка результатів лікування) і висновків. Покажчик літератури викладений на 14 сторінках і містить 142 найменування використаних джерел. 1 додаток міститься на 8 сторінках.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження виконано на клінічному матеріалі. В основу роботи покладено аналіз 183 спостережень хворих з дискогенним попереково-крижовим радикулітом, віком від 15 до 74 років, яким була проведена пункційна лазерна дискектомія. Хворі перебували на лікуванні у відділенні ендоскопічної нейрохірургії нейрохірургії Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України в 1995-1997 роках.

Всім 183 хворим була проведена пункційна лазерна дискектомія на одному рівні. Розподіл по рівню ураження представлено в табл.1.

Таблиця 1.

Рівень ураження	Кількість хворих
	Абс.	В %
L5	95	51,9
L4	81	44,2
L1,L2,L3.	7	3,9
Усього:	183	100 %

Клініко - інструментальне обстеження хворих виконувалось згідно стандартного діагностичного комплексу (Попелянський Я.Ю.,1989), який включав оцінку та врахування наявних неврологічних симптомів. В групу ведучих ми виділили наступні симптоми: болючість паравертебральних точок, наявність захисного напруження м'язів спини, симптоми натяжіння (Ласега, Васермана), симптом кашльового поштовху, наявність ознак подразнення нервового корінця, характер розладів чутливості, рухові розлади, стан рефлексів.

Також застосовували об'єктивні методи обстеження - спонділографію, висхідну позитивну мієлографію, дискографію, комп'ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію.

Всім хворим проводився загальний аналіз крові з метою виключення наявності гострих та хронічних запальних процесів, особлива увага приділялась показникам лейкоцитозу і ШОЕ.

При проведенні пункційної лазерної дискектомії використовувались голки довжиною 18 і 12 см діаметром 1,2 мм. Для контролю положення голки у міжхребцевому просторі застосовувався електронно-оптичний перетворювач “Сіремобіль 2000” фірми “Сіменс”, для випарювання використаний ніодимовий YAG лазер фірми “Дорньє”, оснащений кварцевими світловодами діаметром 600 мікрон.

Найближчі та віддалені результати лікування оцінювались нами за трьома шкалами: модифікованими шкалами Nurick і Мacnab, та розробленою нами шкалою бальної оцінки результатів втручання. Модифікована шкала Nurick (ШН) ( Поліщук М.Є і співавт.,1997), передбачає 4 рівня оцінки стану хворого, де 1 рівень- повний регрес неврологічної симптоматики, 2 - поліпшення, 3 - стан без змін, 4-погіршення неврологічного статусу.

Як показали наступні дослідження, не завжди в післяопераційному періоді відмічається кореляція суб'єтивних відчуттів хворого і об'єктивних показників (стан рухової і рефлекторної сфери, дані МРТ та ін.)

З метою обробки та порівняння суб'єктивних та об'єктивних показників використовувалась модифікована шкала Мacnab (Casper G.D.,1998), яка заснована на виділенні чотирьох градацій результатів лікування, де 1 ступінь - прекрасні результати - симптоматика повністю зникла, хворі повернулись до роботи, 2 ступінь - відмічається полегшення але не повне зникнення болей (також повернулись до роботи), 3 ст.- стан без змін, 4 ст. - погіршення. При цьому порівнювались об'єктивні та суб'єктивні показники стану хворих. Об'єктивні критерії включали оцінку неврологічного статусу, стану чутливості, рухових розладів, а також стато-динамічних порушень. Суб'єктивні критерії передбачали оцінку свого стану самими хворими.

Для об'єктивізації отриманих даних нами запропонована шкала бальної оцінки стану неврологічних симптомів, де 0 - відсутність симптомів, 1 - слабко проявлена, непостійна ознака, 2 - помірно проявлений, стійкий симптом, 3- інтенсивно проявлений, постійний симптом. Ця шкала заснована на традиційних критеріях оцінки неврологічного стану хворого, і таким чином більше адаптована для використання фахівцями - неврологами і нейрохірургами. В залежності від запропонованої шкали стан кожного хворого оцінювався сумою балів по 7 симптомам в слідуючі строки: до операції, безпосередньо після операції, через 7 днів, 3 місяці, 6 місяців і 12 місяців після втручання. Також проведено співставлення даних магнітно-резонансної томографії до операції і в різні строки після проведення пункційної лазерної дискектомії.

Результати досліджень та їх обговорення.

Як свідчать літературні дані (Осна А.І.,1975) і наші спостереження, вибір методу оперативного втручання визначається двума групами факторів:

Клінічними показниками - клініко-неврологічна картина захворвання, вік хворих, давність захворювання і останнього загострення, клінічні ознаки супутніх дісциту, епідуриту, варікозу, раніш проведене хірургічне лікування на цьому рівні, наявність супутньої соматичної патології.

Показниками інструментальних (спонділографія, мієлографія, дискографія, комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія) і лабораторних методів обстеження.

Також потрібно враховувати локалізацію та ступінь інтенсивності больового синдрому, наявність корінцевих та чутливих розладів, стан рефлексів, а також наявність соматичної патології.

Виділені три групи хворих:

Хворі, яким абсолютно протипоказано проведення пункційної лазерної дискектомії.

Хворі, яким показано оперативне лікування - як пункційна лазерна дискектомія, так і відкрите оперативне втручання.

Хворі, яким абсолютно показана пункційна лазерна дискектомія.

Пункційна лазерна дискектомія абсолютно протипоказана хворим з явною соматичною патологією (особливо підкреслимо активний ревматичний процес), клініко-лабораторними ознаками дісциту, при інфекційно-запальних процесах які супроводжуються субфебрильною температурою, підвищенням ШОЕ, лейкоцитозом, при психічних розладах (при агравації больового синдрому), вузькому спино-мозковому каналі, наявністю супутнього епідуриту, варікозному розширенні епідуральних вен, вагітності, захворюваннях крові (гемофілії), при раніше проведених оперативних втручаннях на цьому рівні (включаючи папаїнізацію диска), а також при секвестрації міжхребцевого диску.

Відносними протипоказами до проведення ПЛД є раніше багаторазово проведена мануальна терапія з посиленням больового синдрому, перенесені травми хребта.

ПЛД абсолютно показана при дискогенних попереково-крижових радикулітах в стадії люмбаго та ішіалгії без грубого рухового дефекту при килі диска менш ніж одна третина просвіту спино-мозкового каналу, або до 6 мм. ПЛД особливо ефективна при лікуванні хворих у віці від 20 до 50 років при давності захворювання не більше трьох років за умови наявності останнього загострення до 6 місяців. В тих випадках де були виконані ці умови, нам вдалося добитися негайної стійкої ліквідації больового синдрому у всіх оперованих хворих. Необхідно відмітити, що наявність супутньої соматичної патології (цукровий діабет, хронічні захворювання нирок, печінки, легенів) не є абсолютними протипоказами до проведення ПЛД.

Втручання проводилось в умовах операційної за участю оперуючого хірурга, операційної медсестри, анестезіолога і ренгенлаборанта у всіх випадках в положенні хворого лежачи на боці, під місцевим знеболюванням, у 19 випадках під комбінованим знеболюванням з внутрішньовенним введенням центральних анестетиків. Для досягнення міжхребцевого диска нами використовувались 2 доступи - задньобоковий і трансдуральний (135 і 48 випадків відповідно). Пункція проводилась двума видами голок в залежності від доступу. При задньобоковому доступі використовувалась голка довжиною 18 см з щільно підігнаним мандреном, фіксованим для запобігання зміщення його в просвіті голки під час проведення маніпуляції. Пункція міжхребцевого диска проводилась черезшкірно на відстані 10-12 см від середньої лінії під кутом 45-50. В ряді випадків при спробі пункції L5/S1 диска виникали перешкоди, пов'язані з високим розташуванням крила клубової кістки. В таких випадках застосовувався трансдуральний доступ. Введення голки постійно контролювалось серією знімків в режимі спонділографії у боковій та передньо-задній проекції. Після виконання пункції в голку вводився кварцевий світловод і подавалось лазерне випромінювання з довжиною хвилі 1,06 мкм. Лазерна вапоризація пульпозного ядра здіснювалася дифференційовано в залежності від ступеню дегенеративно-дистрофічних змін диску. Як правило, сумарна дія лазерного випромінювання становила до 1700-1800 Дж при разовій потужності 15-20 Дж та експозиції 1 сек. Вапоризація пульпозного ядра здійснювалась в 2-3х точках під ренгенологічним контролем положення голки. Тривалість втручання складала від 15 до 45 хв. При використанні трансдурального доступу хворі госпіталізувались на строк до доби з рекомендацією дотримуватись суворого ліжкового режиму для виключення розвитку лікворної гіпотензії.

Однією з особливостей проведення ПЛД є відсутність необхідності проведення загальноі анестезії. Присутність анестезіолога у операційній необхідна для інтраопераційного контролю загального стану хворого, своєчасного попередження можливих патологічних станів та емоційних реакцій.

Аналіз результатів пункційної лазерної дискектомії при використанні шкали Nurick (табл.2) показав, що безпосередньо після операції, повний регрес неврологічної симптоматики виявлений у 27 хворих (14,8% випадків). Більшість хворих (118 - 64,2%) відмічали значне поліпшення безпосередньо на операційному столі. У 21 % хворих поліпшення не було. Погіршення стану після проведення пункційної лазерної дискектомії не відмічено. Після проведення маніпуляції у всіх хворих відмічались неінтенсивні тупі болі в місці виконання пункції на протязі від трьох годин до доби.

Через 7 діб ми відмічали різнонаправлені зміни неврологічного стану - у більшості хворих стан відповідав 2 рівню ШН (127 спост. - 69,3%). З 21% до 18% зменшилась кількість хворих з відсутністю змін неврологічного статусу в післяопераційному періоді. У 5 хворих спостерігалось тимчасове погіршення можливо пов'язане з розвитком набряку пульпозного ядра і посиленням компресії нервового корінця. Кількість хворих, які відмітили повний регрес неврологічної симптоматики безпосередньо після оперативного втручання зменшилось з 14,8% до 12%.

При аналізі через три місяці після проведення пункційної лазерної дискектомії відмічено значне поліпшення стану прооперованих хворих. 62% пацієнтів відмітили повний регрес неврологічної симптоматики, значне поліпшення стану відмічено у 22 % випадків. Необхідно відмітити, що кількість хворих, у яких безпосередньо після ПЛД поліпшення не відмічалось, зменшилась з 18 до 16 відсотків.

Дані табл. 2 свідчать про подальше стійке поліпшення стану хворих, самопочуття яких через 3-6 місяців після проведення ПЛД відповідало 1-му та

Таблиця 2.

Оцінка результатів пункційної лазерної дискектомії за шкалою Nurick.

Рівень ШН	Кількість спостережень
	Безпосередньо після операції	Через 7 днів	Через 3 місяці	Через 6 місяців	Через рік після операції
1	27	22	112	113	109
2	118	127	41	41	45
3	38	34	30	29	29
4	-	-	-	-	-

2-му рівням ШН. Потрібно відмітити, що кількість хворих, стан яких не поліпшився, склала 16 %. Подібні результати отримані і через рік після операції. Результати лікування відповідаючі 1 і 2 рівням ШН визначені у 154 з 183 хворих, тобто у 84,1 %.

Вивчення кліничної ефективності проведення ПЛД в залежності від розмірів кил міжхребцевих дисків (по даним МРТ) на основі критеріїв ШН, показало, що результат хірургічного втручання в значній мірі визначається ступенем вип'ячування міжхребцевого диска в спиномозковий канал (табл.3).

Таким чином, у всіх випадках при килах диску невеликих розмірів відмічений повний регрес неврологічної симптоматики в динаміці післяопераційного періоду. При розмірах кили до 6 мм значне поліпшення стану спостерігалось у 90 % випадків, стан без змін 10 %. При розмірах кил диска від 6 до 10 мм стан більшості хворих (16 з 20) залишався без змін. Нами вивчено тільки 3 спостереження застосування пункційної лазерної дискектомії при килах диску більше 10 мм. Тільки в одному спостереженні стан хворого відповідав 2 рівню ШН, у двух випадках поліпшення не наступило. Необхідно відмітити, що в жодному з описаних випадків не відмічено погіршення стану хворих. Процент повного зникнення та значного зменшення неврологічної симптоматики становить 84,1%.

Вивчення результатів пункційної лазерної дискектомії з використанням шкали Мacnab продемонструвало дані, подібні отриманим при використанні ШН. Потрібно відмітити розбіжність суб'єктивних і об'єктивних критеріїв оцінки стану та неврологічного статусу хворих в ранньому післяопераційному періоді.(табл.4).

Таблиця 3.

Показники стану оперованих хворих в залежності від розмірів кили диску по шкалі Nurick.

ШН	Розміри кили
	До 3 мм (n=38)	3-6 мм (n=122)	6-10 мм (n=20)	Більше 10 мм (n=3)
1 рівень	38	72	2
2 рівень		38	2	1
3 рівень		12	16	2
4 рівень	-	-	-	-

Таблиця 4.

Оцінка результатів лазерної дискектомії по шкалі Мacnab.

Ознаки	Результати лікування
	Після операції	Через 7 днів	Через 3 місяці	Через 6 місяців	Через 1 рік
	Суб'єктивні	Об'єктивні	Суб'єктивні	Об'єктивні	Суб'єктивні	Об'єктивні	Суб'єктивні	Об'єктивні	Суб'єктивні	Об'єктивні
Поліпшення	161	142	112	141	148	150	152	154	154	154
Без змін	22	41	59	42	35	33	31	29	29	29
Погіршення	-	-	12	-	-	-	-	-	-	-

Так, деякі хворі суб'єктивно відмітили погіршення свого стану. Вони відмічали появу або підсилення тягнучих тупих болей в попереку, періодично виникаючі відчуття “повзання мурашок”, інколи болей в нозі. У той же час об'єктивні показники не мали тенденції до погіршення.

В цілому показники оцінки стану хворих по шкалі Мacnab через рік після операції співпадають з критеріями ШН. Ефективність операції відмічена у 84,1% випадків.

Запропонована нами шкала бальної оцінки, при використанні більшої кількості діагностичних критеріїв, дає можливість комплексної об'єктивізації стану хворого до операції, оцінки динаміки неврологічних проявів дискової патології в до- та післяопераційному періоді, дозволяє відобразити отримані дані в графічному зображенні. Застосована шкала заснована на традиційних критеріях оцінки неврологічного стану хворого і, таким чином більш ніж закордонні схеми адаптована для використання фахівцями-неврологами і нейрохірургами.

З метою порівняння отриманих даних, кожний неврологічний симптом оцінювався по трьохбальній шкалі, де 0 - відсутність симптому; 1 - слабко виражений, непостійний симптом, 2 - помірно виражений, стійкий симптом, 3 - інтенсивно виражений, стійкий симптом (табл.5). У відповідності з запропонованою бальною градацією, стан кожного хворого оцінювався сумою балів по всім вказаним симптомам в наступні строки: до операції, безпосередньо після операції, через 7 днів,3,6 і 12 місяців після втручання.

Вивчення результатів лікування хворих на дискогенний попереково-крижовий радикуліт з використанням запропонованої бальної градації і виділенням чотирьох груп показало наступне:

Виділено 4 групи хворих: 1- від 0 до 7 балів; 2-від 8 до 12 балів; 3- від 13 до 18 балів; 4- від 18 до 21 балів. Оцінка неврологічного стану хворих до втручання дозволила віднести 7% хворих до першої групи, 56% до другої, 25% до третьої і 12% до четвертої групи.

Результати лікування представлені у вигляді графіків (мал.1-4) де ряд 1 - хворі до операції, ряд -2 хворі після проведення ПЛД. На мал. 1 відображений стан хворих до- і безпосередньо після втручання. При вивченні цих даних відмічено, що до втручання більшість хворих віднесена до другої групи, а після операції до першої, що свідчить про її результативність. Наступний графік (мал.2) порівнює стан хворих до хірургічного втручання і через тиждень після проведення ПЛД. Виявлено, що через 7 днів після проведення пункційної лазерної дискектомії хворі відмічали деяке погіршення у порівнянні з днем операції, на наш погляд, за рахунок наростання набряку пульпозного ядра, який приводить до підсилення або відновлення больового синдрому. Подальший аналіз результатів оперативного втручання (мал. 3) показує значне поліпшення і стабілізацію стану після проведення ПЛД. При порівнянні мал.1 і 3 відмічено значне поліпшення стану зворих в порівнянні з 7-м днем після операції.

Таблиця 5.

Шкала оцінки клінічних ознак при дискогенному попереково-крижовому радикуліті

СИМПТОМ	ВИРАЖЕНІСТЬ СИМПТОМІВ
Болючість паравертебральних точок	Відсутність	Легка	Помірна	Виражена
Захисне напруження м'язів спини	Відсутність	Легке одностороннє, без сколіозу	Помірне дво стороннє, або одностороннє із сколіозом.	Виражене двостороннє, виражений сколіоз
Симптом Ласега	Відсутність	При згинанні 45-31	При згинанні 30-16	При згинанні 15-5
Ознаки подразнення корінця	Відсутність	Ирадіація болі в стегно	Ирадіація болі в гомілку	Ирадіація болі в стопу
Характер розладів чутливості	Відсутність	Парестезії	Гіпестезія	Анестезія
Рухові розлади	Відсутність	Втомлюваність при пересуванні	Помірний парез стопи (0-2 бали)	Виражений парез стопи (3-4 бали)
Стан ахілових рефлексів	Відсутність розладів	Анізорефлексія	Зниження рефлексу	Відсутність рефлексу



Мал.1. Клінічний стан хворих до і після проведення пункційної лазерної дискектомії. Графік.

Мал.2. Клінічний стан хворих до і на 7-й день після проведення пункційної лазерної дискектомії. Графік.

Мал.3. Клінічний стан хворих до і через 3 місяці після проведення пункційної лазерної дискектомії. Графік.



Мал.4. Клінічний стан хворих до операції, через 6 і 12 місяців після пункційної лазерної дискектомії. Графік.

Оцінка результатів лікування хворих на дискогенний попереково-крижовий радикуліт після проведення пункційної лазерної дискектомії через 6 та 12 місяців після оперативного втручання показала стійку стабілізацію клінічного стану хворих (мал.4). Зазначені вище дані, характеризуючи динаміку клінічного стану хворих після пункційної лазерної дискектомії, доповнювались порівняльним аналізом МРТ даних до втручання і в різні строки після нього. Магнітно-резонансна томографія проводилась в строки від 5 місяців до 2 років після проведення ПЛД.

В значній більшості випадків клінічне поліпшення супроводжувалось позитивною динамікою МРТ ознак (мал 5,6).

Аналіз незадовільних результатів лікування. Як показали наші дослідження, ні у одного хворого при використанні пункційної лазерної дискектомії погіршення неврологічного стану в порівнянні з доопераційним періодом відмічено не було. В зв'язку з цим, незадовільним результатом лікування вважали відсутність позитивної динаміки в порівнянні з доопераційним періодом. Згідно отриманих даних таких хворих було 29 чол. (15,9%). У 27 пацієнтів розміри кили міжхребцевого диска складали до 10 мм, у 2 - більше 10 мм. На наступній відкритій дискектомії у 18 хворих був діагностований спайковий епідурит при відсутньості кили диску, в 11 спостереженнях - у комбінації з дискогенною компрессією.

Повторне втручання привело до значного поліпшення стану і відновлення працездатності у 26 з 29 реоперованих хворих.

При проведенні пункційної лазерної дискектомії найбільш часто ми використовували задньобоковий (135 випадків) доступ. Однак, в ряді випадків виконати задньобоковий доступ неможливо зважаючи на індивідуальні особливості. В таких випадках нами застосований трансдуральний доступ (48 випадків) при якому міжхребцевий диск досягається з пункційним пошкодженням дурального мішка. За таких умов можливий розвиток лікворного гіпотензивного синдрому в післяопераційному періоді. Аналіз отриманих даних свідкує, що синдром лікворної гіпотензії виник у 25 % випадків при використанні трансдурального доступу, що у відношенні до загальної кількості хворих складає 6 %. Необхідно зазначити, що виконання хворими рекомендацій в післяопераційному періоді попереджує розвиток синдрому лікворної гіпотензії (табл.6)

Таблиця 6.

Частота розвитку лікворного гіпотензивного синдрому в залежності від виду доступу.

Вид доступу	Кількість спостережень
задньобоковий	Не спостерігалось
трансдуральний	12

ВИСНОВКИ

Пункційна лазерна дискектомія є ефективним малоінвазивним методом хірургічного втручання при дискогенних попереково-крижових радикулітах.

Абсолютними показами до проведення пункційної лазерної дискектомії є стійкий больовий синдром в стадії люмбаго або ішіалгїї без значного рухового дефекту, при килах міжхребцевого диску не більш 6 мм, при неефективності консервативної терапії.

Протипоказами до проведення пункційної лазерної дискектомії є: значна соматична патологія (особливо підкреслимо активний ревматичний процес), інфекційно-запальні процеси, психічні розлади (особливо агравація больового синдрому), вагітність, захворювання крові (гемофілія), раніш проведені оперативні втручання на цьому рівні (включаючи папаїнізацію диска), вузький спино-мозковий канал, клініко-лабораторні ознаки дісциту.

Незадовільні результати пункційної лазерної дискектомії, що привело до проведення повторних втручань, обумовлені розширенням показів та недоврахуванням протипоказів.

Ускладненнями при пункційній лазерній дискектомії є: розвиток синдрому лікворної гіпотензії (6% спостережень), а також спонділодісциту ( 1,1% спостережень).

Задовільні результати лікування при пункційній лазерній дискектомії досягнуті у 84,1 % випадків, при килах диску менш ніж 6 мм - у 92,6% оперованих хворих.

Пункційна лазерна дискектомія може бути рекомендована для впровадження в нейрохірургічну практику - як метод хірургічного лікування при дискогенних попереково-крижових радикулітах.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Педаченко Е.Г. Косинов А.Е., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Хирургическое лечение при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах - выбор метода, результаты и перспективы // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії ,V1.-1997.-С.86-88.

Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Толстихин О.В. Пункционная лазерная дискектомия при дискогенном пояснично-крестцовом радикулите // Врачебное дело №1.-1998.- С.143-145.

Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Толстихин О.В. Применение пункционной лазерной дискектомии по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита // Клиническая хирургия.- № 6. С.6-8.

Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Макеева Т.И., Танасейчук А.Ф., Толстихин О.В. Пункционная лазерная дискектомия: показания, результаты лечения // Бюлетень Української Асоціацїі нейрохірургів. - № 4.-1988.-С.31-34.

Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Пункционная лазерная дискектомия (ПЛД) при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах (ДПКР). // II съезд нейрохирургов Российской федерации: Сб.тез.докл.-Нижний Новгород, 1998.- С.274-275.

Размещено на Allbest.ru

...