Екстрена імунокорекція у невідкладній терапії критичних станів у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616-036.882-08-053.2

ЕКСТРЕНА ІМУНОКОРЕКЦІЯ У НЕВІДКЛАДНІЙ ТЕРАПІЇ КРИТИЧНИХ СТАНІВ У ДІТЕЙ

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття

наукового ступеня доктора медичних наук

ЮЛІШ Євген Ісаакович

Харків - 1998

АНОТАЦІЯ

Юліш Є.І. Екстрена імунокорекція у невідкладній терапії критичних станів у дітей. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Харківський державний медичний університет, Харків, 1998.

Дисертація присвячена методам відновлення порушень у захисно-пристосовувальних системах організму при проведенні інтенсивної терапії дітям, які знаходяться у критичному стані, обумовленому тяжким перебігом гнійно-септичних та бронхолегеневих захворювань На підставі проведеного експериментального дослідження на тваринах розроблено методи імунокорекції із застосуванням трансфузій рентгенопроміненної поза організмом аутокрові, використання яких у комплексі лікування значно покращує показники імунно-ендокринного статусу хворих на 5 добу, а через 2 тижні - відновлює їх. Застосування трансфузій рентгенопроміненної крові більш ніж у 600 хворих дозволило знизити летальність, скоротити число вторинних ускладнень, термін стаціонарного лікування хворих, тривалість реабілітаційного періоду.

Ключові слова: імунокорекція, критичний стан.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Розвиток критичного стану, який ускладнює багато як гострих запальних, так і хронічних захворювань, перебігає на фоні глибоких порушень імунної та ендокринної систем (Абатуров А.Е., 1994; Зильбер А.П., 1992, Саралидзе К.Д., 1993). Тяжкий перебіг гнійно-септичних захворювань у дітей, масивних пневмоній, декомпенсованих форм стенозуючого ларинготрахеобронхіту характеризується великою летальністю (Киреев С .С., 1996, Смирнов Г.А., 1992; Christov N., 1988). Бронхіальна астма, частота тяжких форм якої за останні роки збільшилась у 7, а летальність - у 2 рази (Вельтищев Ю.E., 1995), також розвиваєть-ся в умовах глибоких зрушень у захисно-пристосовувальних системах організму (Balabolkin I. 1991; Matsui T. 1994).

Тісний зв'язок тяжкості захворювань, розвиток критичних станів, летальності з недостатністю функцій адаптаційних систем організму (імунної, ендокринної, нервової) визначає пошук не лише вузькоспрямованих імунотропних засобів, але й методів, відновлюючих активність захисту хворого як на екзо, так і ендогенні агресивні фактори. Препарати тимусу, селезінки, засоби бактеріального і рослинного походження, які широко вживаються як імунні коректори, ефективні тільки у випадках легкого і середньо-тяжкого перебігу захворювань, щодо ж критичних станів - то дія цих препаратів на імунний статус хворого проявляється через досить тривалий проміжок часу, не впливаючи на статус тяжкої дитини (Болек А.С., 1990; Гуревич П.С., 1990; Якуба Н.И., 1997).

Розробка методів імунокорекції, дозволяючих добитися у категорії надзвичайно тяжкохворих дітей відновлення функцій захисно-пристосовувальних систем у максимально короткі строки, не лише поліпшить ефективність лікування, але й суттєво зменшить летальність у пацієнтів, які знаходяться у критичному стані (Дука Е.Д., 1996, КостючекД.Ф., 1994).

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики дитячих хвороб Донецького медичного університету “Соціальна адаптація і стан здоров”я дітей, які народились у сім'ях ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС” (№ держреєстрації - 0193V02620). Тема докторської дисертації затверджена на засіданні Вченої Ради Донецького медичного інституту 16.11.1989 р., протокол № 14.

Мета роботи - підвищення ефективності терапії критичних станів у дітей шляхом запровадження експериментально і клінічно розробленого, обгрунтованого метода екстреної корекції адаптаційних (імунних і нейроендокринних) розладів.

Основні задачі дослідження:

1. Вивчити фактори, які сприяють розвиткові критичних станів у хворих дітей з тяжким перебігом бронхо-легеневих і гнійно-септичних захворювань, характер зрушень в імунній та ендокринній системах, рівень токсикозу, перекисного окислення ліпідів, зміни метаболізму.

2. Дослідити в експерименті динаміку впливу трансфузій рентгенопроміненної поза організмом крові ( РОПОАК ) на морфоструктури імунокомпетентних органів (тимус, селезінка, лімфовузли), іх функціональний стан, реакцію нервових елементів і спинномозкових ганглієв.

3. Визначити в експерименті дію рентгенопроміненної крові на систему “мати-плід” і розвивання новонароджених тварин.

4. Вияснити ефективність трансфузій рентгенопроміненної екстракорпорально аутокрові на стан дітей з надзвичайно тяжким перебігом бронхо-легеневих і гнійно-септичних захворювань з визначенням динаміки імунореактивності, неспецифічної резистентності, гормонального статусу, чутливості етіологічно значущої видільної бактеріальної флори до антибіотиків.

5. Провести порівняльний аналіз використання в інтенсивній терапії хворих, які знаходяться у критичному стані з тяжкими розладами у захисно-пристосовувальних системах, методу трансфузії екстракорпорально рентгенопроміненної аутокрові та імунокоректорів: тималіну, тактивіну, імунних препаратів крові, УФ-опроміненної крові.

Наукова новизна матеріалів дисертаційної роботи.

1. Вперше, грунтуючись на даних морфологічних, нейрогістологічних, електронно-мікроскопічних та імунологічних методів дослідження, винайдено механізми стимулюючої дії рентгенопроміненної поза організмом крові на органи і структури захисно-пристосовувальних систем організму.

2.Виявлено у відповідь на введення опроміненної крові однотипність реактивних зрушень в імунній і нервовій тканинах, співпадаючих як за строками, так і за інтенсивністю.

3. Встановлена відсутність патологічних наслідків трансфузій екстракорпорально рентгеноопроміненної крові на перебіг вагітності експериментальних тварин і систему “мати-плід”, напроти, відмічена сприятлива дія переливань на розвиток плодів, зниження ембріональної та постембріональної смертності.

4. Визначено корегуючий вплив трансфузій рентгеноопроміненної крові при розладах функцій імунної, ендокринной систем хворих дітей, вираженому токсикозі і підвищеному рівні продуктів перекисного окислення ліпідів, зниженої чутливості до антибіотиків видільної у пацієнтів етiологічно значущої бактеріальноі флори.

5. Розроблені і застосовані у клінічній практиці лікування дітей, які знаходяться у критичному стані, обумовленому надзвичайно тяжким перебігом бронхо-легеневих і гнійно-септичних захворювань, методи екстренної імунокорекції, які базуються на трансфузії екстракорпорально рентгенопроміненної крові.

6. Вперше, розроблено і запроваджено до клінічної практики метод лікування тяжких форм бронхіальної астми у дітей, який дозволяє прискорити купіювання нападу, скоротити частоту розвитку астматичних станів і рецидивів захворювання, знизити дозу або повністю відмінити кортикостероїдні препарати у випадках гормонозалежних форм, полегшити перебіг хвороби.

Практична значимість роботи.

1. Базуючись на дослідженні імунного, нейроендокринного статусів 1643 хворих дітей з різним перебігом (тяжким і середньотяжким) бронхо-легеневих і гнійно-септичних захворювань і розвинутим критичним станом, доведена необхідність введення до комплексу терапії методів екстренноі імунокорекціі.

2. Виявлений вплив різних несприятливих преморбідних факторів (спадкоємних, уроджених, соціальних, тощо) на тяжкість перебігу захворювань, частоту розвитку критичного стану потребує глибокого диспансерного нагляду за цією категорією дітей з перших місяців життя.

3. Визначена сильна стимулююча дія екстракорпорально рентгено-проміненноі крові на структури імунно-компетентних органів і нервових елементів експериментальних тварин із значним підвищенням їх активності і посиленням функцій.

4. Доведена доцільність застосування у комплексі інтенсивної терапії критичних станів у дітей трансфузій рентгенопроміненної поза організмом аутокрові, що сприяє, порівняно з іншими імунокоректорами, швидкому (протягом 1-2 днів) виходу хворих із критичного статусу і ранній (10-14 днів) нормалізації функцій захисно-пристосовувальних систем організму.

5. Розроблено метод лікування тяжких форм бронхіальної астми у дітей, включаючий до комплексу терапії трансфузії рентгенопроміненної поза організмом аутокрові, в значній мірі поліпшуючий перебіг захворювання: подовження строків позанападового періоду, скорочення тривалості нападу бронхоспазму, зменшення числа випадків гормонозалежних форм.

6. Одержані дані про поєднання посилення регулюючого впливу центральних органів імуногенезу, активації факторів неспецифічної резистентності організму, адаптаційних можливостей нейроендокринної системи з купіюванням на фоні трансфузії екстракорпорально рентгенопроміненної аутокрові алергічних та аутоімунних процесів відкривають перспективу розробки нових методів лікування аутоімунних захворювань у дітей.

Запровадження до практики охорони здоров'я.

За даними Всесоюзного НДІ медичної і медико-технічної інформації метод трансфузій рентгенопроміненної поза організмом аутокрові, розроблений нами, включено до числа найважливіших вітчизняних та зарубіжних досягнень в області медичної науки, техніки та охорони здоров'я (Доклад о наиболее важных отечественных и зарубежных достижениях в области медицинской науки, техники и здравоохранения в 1990г.//М.-1991.-Ч.1).

Розроблені нами методи імунокорегуючого лікування викладені в авторському свідоцтві на винахід, раціоналізаторських пропозиціях, публікаціях, запроваджені у практику дитячих, пульмонологічних, хірургічних, реанімаційних відділень обласних і міських лікарень міст Донецька, Дніпропетровська, Херсона, Харкова, Миколаїва, Сімферополя, Амвросіївки, Макіївки, Сніжного, Тельманово, Волновахи, Авдіївки. Результати дисертаційного дослідження використовуються у навчальному процесі на кафедрах дитячих хвороб, дитячої неврології, дитячої хірургії, анестезіології і реаніматології Донецького, Кримського медичних університетів, Дніпропетровської медичної академії, Українського державного центру діагностики і реабілітації репродуктивних функцій людини.

Особистий внесок дисертанта.

На підставі проведеного автором експериментального дослідження реакцій імунокомпетентних органів, елементів нервової системи і показників імунітету тварин після трансфузій рентгенопроміненної поза організмом і неопроміненної крові, а також характеру їх впливу на стан системи “мати-плід-новонароджений” розроблено ефективний метод корекції адаптаційних захисно-пристосовувальних систем організму, який клінічно апробовано і запроваджено до комплексу інтенсивної терапії хворих дітей, які знаходяться у критичному статусі. Усі параметри клінічного застосування метода, його технічні характеристики, показання (про що свідчить патент на винахід) були розроблені, а також велика кількість випадків використання у хворих (75% випадків) були виконані безпосередньо автором. Інші методи імунокорекції (УФ-опромінення крові, тималінотерапія, переливання гепаринізованої донорської крові) були виконані автором у 48% хворих, включених у розробку досліджень дисертаційної роботи. Аналіз результатів досліджень, їх статистична обробка і обгрунтування висновків проведені автором самостійно.

Апробація результатів дослідження. Робота апробована на міжкафедральній нараді співробітників кафедр дитячих хвороб №1 і №2, педіатрії факультету післядипломного навчання, педіатрії факультету інтернатури, дитячої хірургії, дитячих інфекційних хвороб, анестезіології і реаніматології, гістології та ембріології Донецького медичного університету.

Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на засіданнях Донецького обласного товариства анестезіологів-реаніматологів (Донецьк, 1987, 1991); спільного наукового товариства анатомів, гістологів, ембріологів, педіатрів (Донецьк, 1988, 1989); на Установчому конгресі міжнародного товариства патофізіологів (Москва, 1991); ІV Всесоюзному з'їзді анестезіологів і реаніматологів (Одеса, 1988); Всесоюзній конференції з актуальних питань сепсисології (Тбілісі, 1990); Всесоюзній конференції “Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций” (Москва, 1991), Всесоюзному семінарі, присвяченому 90-річчю з дня народження З.І.Єрмольєвоі (Москва, 1988); розширеному засіданні проблемної комісії “Физиология и патология дыхания” (Барнаул, 1989); ХV з'їзді хірургів УРСР (Київ, 1984); ІV республіканській конференції “Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия” (Донецьк, 1988); науковій конференції “Реактивность и регенерация тканей” (Ленінград, 1990); науково-практичній конференції “Новые приложения морфометрии и математическое моделирование в медико-биологических исследованиях” (Харків, 1990); науково-практичній конференції “Фундаментальные и прикладные аспекты нетрадиционной медицины” (Харків, 1992).

Публікації результатів дослідження.

За темою дисертації опубліковано 49 наукових робіт, у тому числі: журнальних статей - 16, решта - матеріали симпозіумів, конгресів, з'їздів, конференцій.

За матеріалами дисертаційних досліджень одержано авторське свідоцтво щодо винаходу метода лікування, патент, посвідчення на 5 раціоналізаторських пропозицій.

Структура та обсяг дисертації.

Дисертація складається із вступу, 6 глав, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, який містить 475 вітчизняних і російськомовних та 155 зарубіжних джерел. Роботу викладено на 417 сторінках машинопису, ілюстровано 60 малюнками і 71 таблицею, об'єм яких складає 119 сторінок.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Основні положення і висновки дисертаційної роботи грунтуються на матеріалах спостереження і обстеження у динаміці 1643 хворих дітей у віці від періоду новонародженості до 15 років, які знаходились у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії, пульмонологічному та алергологічному, гнійної хірургії, інфекційно-боксованому обласного дитячого клінічного об'єднання з 1982 до 1996 рр. з приводу різних за тяжкістю перебігу гнійно-септичних захворювань, гострого стенозуючого ларинготрахеобронхіту (ГСЛТБ), пневмонії і бронхіальної астми. Діагноз пневмонії та бронхіальної астми формулювався відповідно класифікаціям, схваленим пленумом президії правління Всесоюзного товариства дитячих лікарів (М, 1981), перитоніту - за Долецьким С. Я. (1986), сепсису - за Шабаловим М. П. (1988), гострого стенозуючего ларинготрахеобронхіту - за Міхельсоном В. А. (1983).

Результати спостереження за хворими, які знаходились у критичному стані, порівнювали з даними пацієнтів, стан яких оцінювався як середньо-тяжкий, а також показниками здорових однолітків.

З метою вивчення причин розвитку критичного стану було розглянуто не лише анамнез захворювання кожного конкретного хворого, його перебіг і характер лікування до надходження у клініку, але й докладний анамнез життя дитини. Для цього проводилось анкетування як хворого, так і його родини з використанням складання родоводу згідно з рекомендаціями Бочкова М.П. (1979, 1984), Ігнатової М.С. із співавт. (1989).

Дослідження об'ективного статусу включало у себе визначення клінічних і параклінічних параметрів функцій дихання, кровообігу, тощо, які проводяться у клініці. Із нелабораторних методів використовували пряму ларингоскопію (в усіх хворих із стенозуючим ларинготрахеобронхітом), бронхоскопію (у 156 дітей з бронхо-обструктивними процесами). Вивчення кислотно-основного стану (КОС) і газового аналізатора крові проводили за допомогою мікроаналізатора Аструпа фірми “Radiometer”, парціальний тиск кисню і вуглекислого газу - електродом Кларка. Натрій і калій у еритроцитах і сироватці крові вивчали методом полуменевоі фотометрії. Рівні кількості у крові продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) досліджували такими чином: дієнові кон'югати і малоновий діальдегід - за реакцією з тіобарбітуровою кислотою (Строєв Є.0. із співавт., 1986; Гаврилов В.В., 1983), перекисний гемоліз еритроцитів - за методом Stocks J. , Dormandi T., (1977). Інтенсивність ПОЛ визначалась також хемілюмінесценцією плазми, індуційованої іонами двохвалентного заліза і реєстрованоі на хемілюмінометрі ХЛМ 1ц-01 (Фархутдінов Р.Р., 1986). Ступінь інтоксикації визначався за показниками вмісту у крові молекул середньої маси (Габриелян М.М., 1987) на апараті “Спектрофотометр СФ-46” з характеристикою абсорбції при довжині хвилі 254-280 нм, а також за допомогою лейкоцитарного індексу інтоксикації Кальф-Каліфа Я.Я. Бактеріологічне дослідження крові, гною, харкотиння, випоту проводили за методом Слобожанкіна І. В. і Цурі В.М. (1981) з визначенням чутливості видільноі флори до антибіотиків дисковим методом.

Розеткоутворююча функція лімфоцитів периферійної крові визначалась за допомогою тесту спонтанного розеткоутворювання з еритроцитами барана (Є-РО) і миші (М-РО) за методикою Понякіної І.Д. (1983); за способом Iondal (1972) розраховували відносну та абсолютну кількість Т- і В-розеткоутворюючих клітин. Функціональну активність Т-лімфоцитів вивчали шляхом постановки реакції бластної трансформації (РБТЛ) радіоімунним методом у присутності неспецифічного мітогену фітогемаглютиніну (ФГА). Вміст теофілін-стійких клітин (Т-хелпери) визначали шляхом підрахунку Є-РОК після інкубації з 0,01 М розчином теофіліну у середовищі №199 протягом 90 хвилин ( Limаtibl S., 1978). Дослідження ЦІК проводилось методом Virella G., (1979), заснованому на селективній преципітації комплексів у розчині поліетиленгліколя.

Реакція спонтанної агломерації лейкоцитів (РСАЛ), як показник гуморального імунітету, досліджувалась за методом Phleck, (1979), аутоантитілобляшкоутворюючі клітини (АБУК) - за Н.М.Клемпарською (1980). Концентрацію імуноглобулінів А, G, М визначали методом простої імунодифузії за Mancini G., (1965), імуноглобуліну Є - радіоімунним способом.

Активність комплементу визначали за Турищєвим М.М. (1986), лізоциму - за Дорофейчуком В.Г. (1968). Показники фагоцитозу (фагоцитуюча активність нейтрофілів - ФАН, фагоцитарний індекс -Ф1, показник завершеності фагоцитозу - ПЗФ) визначали за Берманом В., Славською Є.П. і у модифікації Олексієвої О.Г. (1985).

Концентрація гормонів у плазмі вивчалась радіоімунним методом на апараті “Гамма-12”: соматотропний гормон (СТГ) - препаратом НG Н-М, тиреотропний (ТТГ) - РІА-мат-ТSН, трийод-тиронін (Т3) -РІО-Т3ПГ, тироксин (Т4) - РІО-Т4-ПГ, кортизол - Cтерон-К-125.

Усі дослідження проводили при надходженні хворих, а також через 1, 5, 15, 30 діб після початку лікування і перед випискою.

Експериментальне вивчення закономірностей змін органів імунної системи (тимусу, селезінки, лімфатичних вузлів), їх нервових елементів і спинномозкових ганглієв при переливанні рентгенопроміненної (інтегральна доза поглинання 300 Гр) поза організмом і неопроміненної сингенної крові проводилось на 100 білих беспорідних щурах масою тіла 180-200 грамів. 40 тваринам у хвостову вену вводили 1 мл попередньо опроміненної, такій же кількості (40) - 1 мл неопроміненної крові. Контролем служили 20 інтактних щурів. Тварин забивали на 5, 15, 30, 90 добу після трансфузії, тоді ж брали кров для вивчення неспецифічної резистентності та імунореактивності.

Для морфологічного дослідження матеріал фіксували у 12%-му нейтральному формаліні і рідині Шабадаша, забарвлювали гематоксилін-еозином, за ван-Гізоном, толуїдиновим синім за Браше. Нервові елементи виявляли за методом Більшовського-Грос, ультразвуковою імпрегнацією за Ванніковим-Солов'йовим у модифікації Кімбаровської (“Основы гистологии и гистологической техники”.- //Под ред. Елисеева В. Г. - М, 1967, 268с.). Кількісну оцінку змін у тканинах проводили за допомогою морфометрії з використанням показника питомого об'єму тканинних структур (Автанділов Г.Г., 1987). Морфометричний аналіз тканинних базофілів проводився за Лінднером Д.П. (1984).

Для електрономікроскопічних досліджень матеріал фіксували у охолодженому 2,5% розчині глутарового альдегіду з подальшою дофіксацією у 2,5% чотирьохокисі осмію і заливали у епон. Зрізи, виготовлені на ультрамікротомі “Тесла”, контрастували 1% ураніл-ацетоном і цитратом свинцю і вивчали у електроному мікроскопі “JEM-200 сх”.

Оцінку дії введеної рентгенопроміненної і неопроміненноі сингенноі крові на вагітну і плід робили за комплексною схемою вивчення ембріонноїі дії, розробленою Гофмеклером В.0. (1969), і за методичними вказівками комісії при Мінохороні здоров'я СРСР (1984). У перший день вагітності 22 білим вагітним щурам у хвостову вену вводили 1 мл рентгенопроміненноі (300 Гр), 22 - таку ж кількість неопроміненноі сингенноі крові. Стільки ж вагітних тварин спостерігалі без будь-яких впливів.

Маркерами розладів ембріогенезу служили: ембріональна смертність, яка визначалась за способом Brambell у модифікації Дибан О.П. (1977). Вивчали також масу, краніо-каудальні розміри плодів, діаметр плаценти. У забитих самок вивчали головний мозок, матку, яєчники, плаценту, загрудинну залозу, лімфатичні вузли, селезінку, печінку, кишечник, нирки, надниркові залози.

По 7 самок із кожної групи спостерігались до природного розродження, після чого порівнювали показники розвивання новонароджених щурят.

3. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДІВ ІМУНОКОРЕКЦІІ

Методика переливання рентгенопроміненної крові хворим заключалась у заборі від них венозної крові у обсязі 3-5 мл/кг маси до ампули з консервантом, опроміненні її у трубці без фільтру ретгентерапевтичного апарату РУМ-17 при напрузі току 200 кВ, силі - 10 мА, інтегральній дозі поглинання - 250-300 Гр і подальшому крапельному внутрішньовенному введенні пацієнту.

Метод ультрафіолетового опромінення крові заключався у заборі її через катетер обсягом 2 мл/кг маси, опроміненні у кюветі апарату “Изольда МО-37 М” при довжині хвилі 254 мм і подальшій реінфузії. Кількість сеансів на курс - від 3 до 5 через день або щоденно.

Трансфузії свіжої гепаринизованої донорської крові проводили у обсязі 2-4 мл/кг маси по 5-7 на курс щоденно або через день (Голосова Т.В., 1972).

Тималін (у дозі від 1 до 5 мг) вводили щоденно внутрім'язово протягом 7-10 днів (Дранник Г.М., 1994). Співставлення результатів кількісних досліджень проводилось за допомогою загальноприйнятих методів статистики шляхом вирахування непараметричного критерія Уїлкінсона-Манна-Уїтні і критерія Стьюдента.

4. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Порівнюючи результати дослідженнях хворих, які поступили до клініки у критичному стані, з показниками менш тяжких пацієнтів і здорових однолітків виявлено, що у них спадкоємна патологія, аномалії розвитку, стигми дизембріогенезу зустрічаються у 2-3, а при сепсисі - у 4 рази частіше; хронічні захворювання матері, патологія вагітності і розлади пологів - у 1,5-2,5 рази частіше. Анемія, рахіт, прояви алергії у хворих з надто тяжким перебігом захворювання спостерігались у 1,5 разів частіше, порівняно з пацієнтами, які мали середньо-тяжкий статус. Вони в 1,4 рази частіше переносили ускладнені форми гострих і вірусних бактеріальних інфекцій, а кількість дітей цієї групи, віднесених до часто і тривало хворіючих, була на 36,5 ± 2,93% більше.

Аналіз результатів спостереження 930 хворих з гострими запальними захворюваннями у надто-тяжкому стані свідчить, що можливість розвитку критичного статусу, який багато в чому залежить від вихідних функціональних можливостей захисно-пристосовувальних систем, стан яких визначають як уроджені, так і набуті фактори, а також повноцінність диспансерного нагляду. Ступінь життєвих і функціональних порушень, враженість патологічних синдромів, що розвиваються при критичних станах у цих дітей, майже завжди однотипні і односпрямовані незалежно від нозологічних форм і залежать у більшості від розповсюдженості патологічного процесу, ступеня генералізації і розвитку ускладнень.

У досліджених пацієнтів з гострими запальними захворюваннями різко знижена чутливість виділеної бактеріальної флори до антибіотиків: так, при НЗЛП до пеніциліну чутливість мікробів збереглася у 6% випадків (у дітей із середньо-тяжким перебігом захворювання - у 13,2%), напівсинтетичним пеніциліном - у 23,9% (48,1%), гентаміцину - у 19,2% (24,1%).

Для хворих з НЗЛП, які перебували у критичному статусі, характерним був анемічний синдром: кількість еритроцитів складала 2,9 ± 0,36 1012/л, показник гемоглобіну - 74,0 ± 4,27 г/л ( для середньотяжкого перебігу вони склали відповідно 3,6 ± 0,22 і 108,2 ± 5,69). Кількість лейкоцитів, іх молодих форм у хворих з різним перебігом захворювання також достовірно відрізнялась: 16,8 ± 0,52 109/л, мієлоцитів - 6,0 ± 0,71%, юних - 3,5 ± 0,21%, паличкоядерних - 24,5 ± 0,15% (порівняно з 13,1 ± 0,22 109/л, 1,0 ± 0,20%, 0,5 ± 0,08%, 8,5 ± 0,34% відповідно у дітей ІІ групи). Відрізнявся і показник ШОЕ : у дітей І групи - 48,0 ± 2,8 мм/год і 2 групи - 31,0 ± 1,5 мм/год (р< 0,05).

Вміст продуктів перекисного закислення ліпідів (дієнових кон'югат, малонового діальдегіду, перекисного гемолізу еритроцитів, показник хемолюмінесценції плазми) у хворих в критичному стані перевищував характеристики дітей із середньо-тяжким перебігом у 1,5 рази. Рівень інтоксикації у них, судячи з даних показників молекул середньої маси (0,46 ± 0,02 од. опт. щільн.) і індекса Кальф-Каліфа (1,7 ± 0,71), був значно вище: у дітей ІІ групи вони складали відповідно 0,34 ± 0,01 од. опт. щільн. та 0,7 ± 0,06 (р <. 0,05).

У хворих в критичному стані досить глибокі зміни визначались в імунному статусі, показники якого багато в чому відрізнялись не лише від даних здорових однолітків, але й характеристик пацієнтів із середньо-тяжким перебігом захворювання (мал. 1).

Пригнічення неспецифічних факторів резистентності, втрата регулюючого впливу клітинної ланки імунітету у хворих в критичному стані призводять до активації аутоімунних процесів, імунного запалення, що підсилює запальні деструктивні зміни в уражених органах (Кукуруза Ю.П., 1986).

Не менш виражені відміни спостерігались у хворих з різним перебігом НЗЛП з боку гормонального статусу (мал. 2).

Глибина розладу функцій захисно-пристосовувальних систем організму багато в чому визначає розвиток критичного стану, тоді як при середньо-тяжкому перебізі захворювання спостерігається активація як факторів гуморальної ланки імунітету, так збереження достатнього вироблення адаптагенних гормонів, що трактується як компенсаційний процес (Вельтищев Ю.Є., 1991).

Виявлені патологічні зрушення були односпрямовані і однотипні у хворих, які знаходились у критичному стані, з сепсисом, розлитим гнійним перитонітом, гострою пневмонією, стенозуючим ларинготрахеобронхітом.

При дослідженні пацієнтів з тяжким перебігом бронхіальної астми і з розвинутим астматичним статусом відмічено, що у більшості випадків (60,7%) хворі страждали на змішану форму захворювання і вік їх був від 9 до 15 років. У 84,6% випадків цієї групи алергічні захворювання відмічено у близьких родичів, причому у обох батьків - в 33,3%. Цей показник у дітей із середньо-тяжким перебігом бронхіальної астми складав 13,3%, Патологія вагітності спостерігалась у матерів 71,3% хворих 1 групи (у випадках середньоі тяжкості - 55,4%), порушення у пологах - відповідно у 88,8% і 57,6%.

Таким же високим був у цієі групи дітей індекс захворювання ускладненими формами ГРВІ - 5,9 ± 0,17 (3,7 ± 0,5 - для хворих з середньо-тяжким перебігом, р<0,5), пневмоніями, кишковими інфекціями.

У харкотинні хворих 1 групи із змішаною та інфекційною формами бронхіальної астми відповідно у 76,8% і 82,5% випадків виділялась бактеріальна флора коковоі природи у сполученні з грибками, що індуціювало запальний процес у бронхах, провокуючий розвиток астматичного статусу (Булатов П.К., І976).

Різко знижувались при астматичному статусі показники неспецифічної резистентності: ФАН і ПЗФ -у 1,5 рази, ФІ-у З рази, активність комплементу, лізоцим - майже вдвічі.

Виразні зрушення відмічено і з боку імунореактивності: характеристики Т-лімфоцитів, РБТЛ з ФГА падали в 1,5-2 рази, Т-супресорів - у 2-3 (залежно від форми захворювання), Т-хелперів - у 1,5 рази. При дефіциті імуноглобулінів А і G, який розвивається, у сотні разів збільшувалось вироблення ІgЄ і в декілька разів - ЦІК та АБУК. Середньо-тяжкий перебіг бронхіальної астми не викликав таких значних розладів як з боку неспецифічної резистентності, так і клітинної ланки імунитету.

Тяжкий перебіг бронхіальної астми, розвиток астматичного статусу супроводжувались різким пригніченням гормонпродуціюючих адаптаційних систем із зниженням показників у крові: СТГ з 4,2 ± 0,11 Нг/мл до 2,7 ± 0,12 (р < 0,05), ТТГ - з 1,5 ± 0,08 МкЕ/мл до 0,9, Т3 - з 1,9 ± 0,12 Нмоль/л до 1,6+0,12, кортизолу - з 430 ± 16,27 Нмоль/л до 91,2 ± 11,35 (р < 0,05). Слід відмітити, що для середньо-тяжкого перебігу захворювання показники гормонів, особливо кортизолу, перевищували норму у 1,5-2 рази. Імунна і гормональна недостатність у хворих з тяжким перебігом бронхіальної астми зберігалась і в позанападовому періоді.

5. ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ ТРАНСФУЗІЙ ОПРОМІНЕННОІ ПОЗА ОРГАНІЗМОМ КРОВІ

Введення рентгенопроміненної крові щурам вже на 5 добу сприяло підвищенню ФАН з 63,6 ± 2,14% у інтактних тварин до 83,0 ± 1,67% (р< 0,05), переливання неопроміненної крові підвищувало цей показник до 67,3 ± 3,77%, ФІ - відповідно з 2,8±0,12 до 5,24±0,53, р< 0,05 (3,3±0,11), ПЗФ - з 0,79±0,05 до 1,0±0,09, р< 0,05 (0,8±0,03), лізоцим - з 50,6±1,07 од.опт.щїльн. до 83,7±6,71, р < 0,05 (69,3±1,25, р<0,05); АБУК - з 2,3±0,16% до 3,2±0,20%, р < 0,05 (2,9±0,41%), Наявно стимулююча дія опроміненної крові зберігалась до 30 днів, після чого протягом 3 місяців показники імунітету повертались до вихідних величин.

Морфологічні зміни структур імунокомпетентних органів на 5 добу також свідчили про їх значну стимуляцію. У тимусі визначали збільшення питомого об'єму коркової речовини з 76,8±,341 до 91,2±5,06 (р < 0,05), зростання числа тимоцитів, лімфобластів, переповнення розширених судин лімфоцитами. Схожі морфологічні зрушення, за даними Петрова Р.В. (1981), Хмельницького 0.К. (1984), вказують на інтенсифікацію функціональної активності тимусу, що при застосуванні тималіну, тактивіну відмічається тільки через 1-2 місяці.

У лімфатичних вузлах у ці строки розширюються Т-залежні зони, збільшуються розміри реактивних центрів, фолікулів, спостерігається інтенсивний лімфопоез. У іх мозковому шарі - активна плазматизація, у паракортикальному - зростання числа плазмацитів і лімфобластів.

У селезінці збільшуються питомий об'єм білої пульпи (з 24,1±1,43 до 32,3±1,85 (р<0,05), розміри мальпігієвих тілець, об'єми фолікулів з розширенням реактивних центрів, число лімфобластів.

На 5 добу після трансфузії опроміненної крові майже 80% нервових елементів органів імуногенезу мали ознаки реактивних змін у вигляді гіперімпрегнації, одно - і двобічних набряків, варикозного вздуття, напливів нейроплазми, розширення періневральних піхвов, розрастання кінцевих відділів нервових волокон. Ці зміни свідчать про підвищення активності нервової тканини (Анохін П.К., 1971; Головченко Ю.І., 1983). У нейроцитах спинномозкових вузлів у цей же термін виявились підсилення синтезу РНК, збільшення числа ядерець і набряк ядер, гіперхромія нейроплазми. При електрономікроскопічному дослідженні відмічена конденсація хроматину у ядрах, активація органел.

При співставленні функціональних і структурних змін в органах імуногенезу і нервової тканини після введення рентгенопроміненної поза організмом крові просліджуються односпрямовані зрушення, які характеризують активацію обох систем, співпадаючи за часом виникнення, інтенсивності та тривалості - до 3-х місяців. Неопромінена кров викликає недостовірний і короткочасний стимулюючий ефект.

Введення опроміненної крові вагітним щурам не погіршувало перебіг вагітності, розвиток плода і новонародженого: скорочувалась ембріональна смертність, покращувались антропометричні показники плодів, зменшувалось число смертей у новонароджених. Так, кількість місць імплантацій у тварин, отримавших опромінену кров, складала 9,8±0,87, неопромінену - 8,5±1,22 і у інтактних -7,4±0,94; середня маса ембріона - відповідно: 3,96±0,03 г, 3,7± 0,03 г і 3,4±0,04 г, краніо-каудальні розміри ембріона - 37,4±0,36 мм, 33,8±0,31 мм і 29,6±0,3 мм. Загальна ембріональна смертність плодів у групі щурів, отримавших неопромінену кров, складала 4,0±0,21%, в інтактній групі щурів - 5,6±0,34%; у випадках, якщо вагітним щурам переливалась опромінена кров, смерті ембріонів не було. З них у періоді новонародження, де кількість народжених щуренят була 79, померло 3 (летальність - 3,8%), у групі 61 щуреняти, що народились від тварин, які одержували неопромінену кров, померло 8 (13,1%) і із 52 інтактних новонароджених померло 9 (летальність 17,3%).

6. ТРАНСФУЗІЯ РОПОАК В ІНТЕНСИВНІЙ ТЕРАПІЇ КРИТИЧНИХ СТАНІВ У ДІТЕЙ

Використання РОПОАК у лікуванні 114 дітей з тяжкими формами НЗЛП дозволило прискорити вихід хворих із критичного статусу, знизити летальність, скоротити строки лікування хворих у стаціонарі (табл. 3). У хворих з сепсисом новонародженого, яким переливалась РОПОАК прояви інтоксикації затихали на 5-7 днів раніше, порівняно із випадками, коли застосовувались інші методи імунокорекції; заживлення ран - на 6-9 днів скоріше, тривалість стаціонарного лікування - на 7-10 днів коротше, летальність - на 10-25% менше. У випадках розлитого гнійного перитоніту у цих хворих у 2,5-5 разів рідше розвивались вторинні ускладнення, у 3-4 - пневмонії, міокардит, у 1,5-2 разирання спаєчна непрохідність, на 7-10% знизилась летальність, на 7-15 днів скоротились строки госпіталізації.

Дихальна недостатність при тяжкому перебізі гострої пневмонії у дітей, отримавших у комплексі інтенсивної терапії рентгенопромінену аутокров, купіювалась на 1,5-2 дні раніше, порівняно з пацієнтами, які лікувались із застосуванням інших імунокоректорів, інфільтрати в легенях у них розсмоктувались на 7-8 днів скоріше, на 2-4 дні зменшувалась тривалість проявів бронхообструкційного синдрому, серцевої недостатності. Тривалість ШВЛ у цих хворих скоротилась у 1,5-2 рази, летальність - у 4-6 разів.

Використання трансфузії РОПОАК у випадках декомпенсованої форми гострого стенозуючого ларинготрахеобронхіту дозволило у 2,5-3 рази скоріше екстубірувати хворих, у 1,5-2,5 рази - зменшити число ускладнень захворювання (пневмонія), у 2 рази - кількість смертельних випадків. Також, майже на 10 днів скоротились строки лікування дітей у стаціонарі.

Значно швидше у більшості хворих основної групи купіювались анемія, метаболічні та електролітні розлади, показники вмісту молекул середньої маси, перекисного окислення ліпідів, напруги газів крові.

На п'яту добу після трансфузії РОПОАК кількість хворих, у яких видільна бактеріальна флора була чутливою до пеніциліну, збільшилась з 4,4% до 15,0%, а через два тижні - до 30,1%, до гентаміцину - зростання показників було: з 19,3% до 63,7% і через два тижні -80,5%. Інші методи імунокорекції вірогідного впливу на чутливість мікробної флори до антибіотиків не мали.

Відчутний ефект спостерігався після трансфузій опроміненної крові на відновлення адаптаційних систем тяжко хворих дітей: імунну і гормонопродуціюючу (мал. З, 4). Вже через добу їх показники мали чітку тенденцію до поліпшення, а через 2 тижні - вони майже досягали норми. У групі хворих, яким використовували інші методи імунокорекціі, навіть при виписуванні хворих із стаціонара (на 30-40 добу), досліджуванні характеристики мало в чому різнились від вихідних величин.

Метод трансфузії РОПОАК було введено до комплексу терапії 174 хворим на бронхіальну астму, 106 - поступили у астматичному статусі. Тималін використовували у 96 випадках тяжкого перебігу бронхіальної астми.

Швидкість купіювання бронхообструкції у пацієнтів 1 групи була вища, на 5-9 днів раніше зникала експіраторна задишка, на 7 - виділення харкотиння, на 8,1 - кашель, на 14,2 - хрипи у легенях. Показники неспецифічної резистентності та імунореактивності хворих, які одержували трансфузію РОПОАК, наближувались до характеристик здорових однолітків - усі в двотижневий термін. І хоча дані ІgЄ залишались високими, це не впливало на підвищення тонусу бронхів, що пов'язано, очевидно, з одного боку, з підвищенням утворення блокуючих імуноглобулінів (G), а з другого - особливістю тучних клітин, виявлену в експерименті: трансфузія опроміненної крові сприяє зменшенню ступеня дегрануляції тучних клітин.

Також швидше у хворих, яким переливалась рентгенопромінена кров, відновлювались показники вмісту гормонів крові (мал. 4).

Щомісячний імунологічний контроль, який проводився після виписки хворих, дозволяв запобігти погіршення перебігу захворювання: при зниженні показників Т-лімфоцитів і РБТЛ з ФГА нижче 55%, а Т-супресорів - нижче 8,5% застосовувались повторні трансфузії РОПОАК. Найближчі та віддалені результати лікування і спостереження за цією групою хворих показані у табл. 4. В 74,1% випадків у хворих, яким тривало використовували у лікуванні кортикостероїди, після терапії трансфузіями РОПОАК вдалося добитися їх повної відміни, при лікуваннї тималіном цього вдалося досягти лише у 22,6% випадків.

Терапевтична ефективність лікування хворих оцінювалось згідно критеріїв, пропонованих Балаболкіним І. І. (1985).

Застосування трансфузій РОПОАК як планової імунокорегуючої терапії дозволило за 6 років скоротити кількість хворих, які поступали до клініки у астматичному статусі, з 72 (у 1988 році) до 5 (у 1994 році), а число випадків з тяжким перебігом бронхіальної астми - з 3,9 до 0,6%.

Таким чином, одержано дані про формування на фоні трансфузії рентгенопроміненної крові у нервовій, ендокринній і імунній системах сильної взаємогенерируючої кооперативної адекватної відповіді на екзогенні та ендогенні фактори агресії. Багато в чому це пов'язано (Канаєв С.М., 1990; Ярилін О.О., 1994) із збільшенням вироблення клітинами різних класів інтерлейкинів. Відновлювання на цьому фоні захисно-пристосовувальних систем організму хворих дітей, які знаходяться у критичному стані, в значній мірі підвищує як ефективність інтенсивноі терапіі, так і перебіг реабілітаційного періоду.

ВИСНОВКИ

1. В патогенезі критичних станів, виникаючих при гострих запальних захворюваннях у дітей, суттєве значення мають особливості преморбідного фону; взаємогенерируючий вплив обмінних порушень, токсикозу, активації процесів перекисного окислення ліпідів на фоні депресії та виснаження функціональної активності захисно-пристосовувальних систем організму.

2. Вихід хворих із критичного стану визначається часом відновлення адаптаційних можливостей організму, що потребує введення до комплексу інтенсивноі терапії швидкодіючих імунокорегуючих речовин.

3. Введення експериментальним тваринам рентгенопроміненноі поза організмом крові викликає ранню перебудову структур імунокомпетентних органів (загрудинна залоза, селезінка, лімфатичні вузли), характерну для іх активації та посилення функцій. Стимулюючий ефект найвиразніший протягом першого місяця після інфузії; через 3 місяці морфологічна картина органів і функціональні показники імунітету повертаються до вихідних характеристик.

4. На фоні активації тканинних структур органів імуногенезу одночасно реактивно змінюютьсяї нервові елементи та відповідні спинномозкові ганглії, обумовлюючи посилення функціональноі активності нервової тканини, інтенсивність і тривалість цих зрушень перебігають синхронно з морфологічними змінами структур тимусу, селезінки, лімфатичних вузлів.

5. Введення рентгенопроміненноі поза організмом крові вагітним тваринам не викликає несприятливих наслідків у вагітних щурів, плодів і новонароджених. Відсутня ембріональна смертність, покращуються показники розвитку плодів (маса, довжина тіла), зменшується (у 3-4 рази) постнатальна смертність новонароджених.

6, Переливання рентгенопроміненної поза організмом аутокрові хворим з глибокими порушеннями функцій захисно-пристосовувальних систем організму дозволяє протягом 18-20 годин суттєво покращити показники імунореактивності, неспецифічноі резистентності і гормонального статусу, а через 10-14 днів - відновити іх.

7. Тяжкий перебіг гострих запальних захворювань супроводжується значним зниженням чутливості сучасної етиологічно значущої бактеріальної флори до антибіотиків. Трансфузія рентгенопроміненноі аутокрові цим хворим у короткі строки (до 5 діб) збільшує (у 1,5-2 рази) ступінь чутливості бактерій до антибактеріальних препаратів, які використовуються.

8. Застосування у комплексі інтенсивноі терапії хворих з дуже тяжким перебігом гострих запальних захворювань трансфузій рентгенопроміненноі поза організмом аутокрові сприяє прискоренню процесів ліквідування інтоксикаціі, запалення, анеміі, корекції розладів метаболізму.

9. Методом екстренноі імунокорекціі критичних станів у дітей, обумовлених тяжкими формами гнійно-септичних захворювань, пневмоній, декомпенсованих форм гострого стенозуючого ларинготрахеобронхіту, являються трансфузії рентгенопроміненноі поза організмом аутокрові, що дозволяє знизити летальність порівняно з іншими методами імунотерапії, зменшити число ускладнень, скоротити тривалість критичного стану у хворих і строки лікування у відділенні реанімації.

10. Введення до комплексу інтенсивноі терапіі дітей з астматичним станом трансфузій рентгенопроміненноі поза організмом аутокрові дозволяє прискорити вихід хворих із критичного стану, зменшити (на 6-7 днів) тривалість гострого періоду, дози та обсяг лікарського навантаження, скоротити на 8-12 днів строки перебування у стаціонарі, збільшити (на 3-4 місяці) тривалість міжнападового періоду.

II. Погіршення показників клітинноі ланки імунітету при контрольних обстеженнях хворих з тяжким перебігом бронхіальної астми у період клінічного благополуччя диктує необхідність проведення превентивноі імунокорекціі методом трансфузій рентгенопроміненноі поза організмом аутокрові, що сприяє запобіганню загострення захворювання; у випадках розвитку загострення - полегшує і скорочує тривалість періоду бронхоспазма, зменшує можливість виникнення гормонозалежності та прискорює початок стійкої ремісії.

аутокров імунокорекція рентгенопроміненний

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Юлиш Е.И. Способ лечения тяжелых форм атопической бронхиальной астмы: Патент на винахід № 1792332. - 1991.

2. Юлиш Е. И. Характер изменений в морфоструктурах, нервных элементах и функции иммунокомпетентных органов при трансфузии рентгеноблученной вне организма крови // Арх. клін. експер. мед. - 1997. - Т., №1. - С. 50-53.

3. Юлиш Е.И. Влияние квантовой гемотерапии на состояние иммунитета в эксперименте и практика лечения детей, больных сепсисом // Вестн. пробл. биол. и мед. - 1997. - №31. - С. 92-І02.

4. Юлиш Е. И. Трансфузии экстракорпорально облученной аутокрови в терапии детей с осложненными формами гнойно-септических й бронхолегочных заболеваний // Медико-соц. пробл. семьи. -1997. - Т.2, №2. - С. 127-130.

5. Юлиш Е. И. Пути повышения эффективности антибиотикотерапии при тяжелых формах острой пневмонии // Антибиотики и химиотерапия. - 1991. - Т.З, №9. - С. 41-44.

6. Юлиш Е. И. Влияние трансфузий рентгеноблученной вне организма крови на микроструктуры иммунокомпетентных органов и их нервные элементы // Радиобиология. - 1991. - Т.ЗІ, вып. 3. -С. 372-375.

7. Кущ Н.Л., Гринько А.К., Литовка В.К., Винклер А.Н., Греблева Л.И., Юлиш Е.И., Сушков Н.Т., Стручков В.И., Шаповалов В. И., Грона В.Н. Опыт проведення инфузионной терапии через подключичную вену у детей // Клинич. хирургия. - 1980. - №6. -С. 52-54.

8. Кущ М.Л., Тимченко А.Д., Сушков М.Т., Момотов А.Г., Юліш Є. І., Акаєв А.А., Цуркан А.В., Левін А.Г. Принципи і об'ем інтенсивноі терапіі при перитонітах у дітей // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 1981. - №5. - С, 17-19.

9. Кущ М.Л., Головко В.П., Сушков М.Т., Юліш Є. І. Інтенсивна терапія загрозливих станів при гострих стенозуючих ларинготрахеобронхітах у дітей // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 1982. -№6.-С. 11-13.

10. Кущ М.Л., Юліш Є.І., Сушков М.Т., Алексеева 3.А. Інтенсивна та імунокорегуюча терапія у дітей з астматичним статусом // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 1988. - №1. - С. 9-11.

11. Кущ Н.Л., Юлиш Е.И., Сопов Г.А., Левин А.Г., Суханов С.И. Иммунологическая реактивность детей раннего возраста с нагноительными заболеваниями легких и плеври и ее коррекция // Вестн. хирургии. - 1989. -№7.-С. 74-75.

12. Кущ Н.Л., Юлиш Е.И., Сопов Г.А., Щербинин А.В. Клинико-иммунологические показатели перекисного окисления липидов, содержания молекул средней массы у детей раннего возраста с различным течением гнойных заболеваний легких и плевры // Клинич. хирургия. - 1990, -№6.-С. 18-20.

13. Витебский Е.И., Юлиш Е.И., Приходченко В.В., Левин А.Г., Хижняков В.В. Интенсивная и иммунокорригирующая терапия при острых токсических пневмониях с обструктивным синдромом у детей раннего возраста // Педиатрия. - 1990. - №11. - С. 29-33.

14. Бондаренко А.А., Дац. М.С., Лепіхов П.А., Юліш Є.І. Частота уражень жовчовивідних шляхів у дітей з бронхіальною астмою. Бачення сучасних методів виявлення // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 1991 - №1. - С. 25.

15. Кущ Н.Л., Юлиш Е.И., Приходченко В.В., Агаев А.А., Кущ Н.Н, Иммунные сдвиги и их коррекция при крайне тяжелом течении разлитого гнойного перитонита у детей // Анестезиол. и реаниматол. - 1991. -№6.-С. 15-17

16. Кущ Н.Л., Юлиш Е.И., Сушков Н.Т., Левин А.Г. Лечение синдрома Лайелла у детей // Хирургия. - 1984. -№4.-С. 117-120.

17. Москаленко В.3., Юлиш Е.И., Сопов Г.А., Шашкин С.К., Воловик Г.К., Щербинин А.В. Роль методов экстренной детоксикации, иммунокоррекции и гипербарической оксигенации в комплексе интенсивной терапии при тяжелых формах нагноительных заболеваний легких й плевры у детей // Гематология и переливание крови: Респ. межвед. сб. - Киев, 1992. - №27. - С. 95-99.

18. Юлиш Е.И., Алексеева З.А. Новый подход к иммунотерапии и профилактике тяжелых форм атопической бронхиальной астмы у детей // Охрана здоровья детей и подростков: Респ. межвед. сб. -Киев, 1989. - Вып. 20. - С. 42-45.

19. Кущ Н.Л., Юлиш Е.И., Алексеева З.А. Иммунокорригирующее действие рентгеноблученной вне организма аутокрови при интенсивной терапии тяжелых форм острой пневмонии у детей // Иммунология и аллергология: Респ. межвед. сб. - Киев, 1990. - №24, -С. 63-65.

20. Юлиш Е.И. Нейротканевые отношения в иммунокомпетентных органах при применении иммунокорригирующих средств // Охрана здоровья детей и подростков: Респ. межвед. сб. - Киев, 1991. -Вып. 22. - С. 26-29.

21. Юлиш Е.И., Мельник А.И., Сорока Ю.А., Борисова Т.П., Островский И.М. Особенности течения и методы экстренной иммунокоррекции декомпенсированных форм острого стенозирующего ларинготрахеобронхита у детей // Охрана здоровья детей и подростков: Респ. межвед. сб. - Киев, 1994. - Вып. 24. - С. 39-42.

22. Кущ Н.Л., Шамсиев А.Н., Сопов Г.А., Юлиш Е.И. Принципы интенсивной терапии детей с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями легких и плевры // Профилактика и лечение гнойной инфекции в хирургии: Сб. науч. стат. - Редакционно-издательский отдел МВД УССР. - Киев, 1988. - С. 70-74.

23. Юлиш Е.И. , Мельник А.И. , Сорока Ю.А. , Кононова В.К. , Бондаренко А.А., Конюшевская А.А., Мещеринова Г.В. Изменения иммунной и эндокринной систем у детей с декомпенсированными формами стенозирующего ларинготрахеобронхита и методы их экстренной коррекции // Актуальные вопросы патологии детского возраста: Сб. науч. работ. - Днепропетровск, 1994. - С. 75-76.

24. Юлиш Е.И., Борисова Т.П., Прохоров Е.В., Валькова А.В. Функцио-нальное состояние гипофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы у детей раннего возраста с крайне тяжелым течением острых воспалительных заболеваний // Актуальные вопросы педиатрии: Юбил. сб. трудов, посвящ. 60-летию каф. детских болезней. - Донецк, 1993. - С. 125.

25. Юлиш Е.И. Характер нейротканевых изменений в вилочковой железе крыс при трансфузии рентгеноблученной вне организма крови // Морфофункциональные аспекты биологического действия электромагнитных излучений: Сб. науч. тр. Томск. мед. ин-та. - Томск, 1990. -Вып. 2. - С. 105-108.

26. Юлиш Е.И., Мещеринова Г.В., Анисимова В.П., Острополец М.С. Изменение иммунного статуса детей первых месяцев жизни с гнойно-септическими поражениями мозга и оболочек и методы иммунокоррекции // Новые технологии и реабилитация церебрального паралича: Матер. междунар. конгресса. - Донецк, 1994. - С. 288-289.

27. Yulish E. I. Neurvous tissue changes in limphoid organs when using immunocorrecting means // Const. Congress International Society for Pathophysiology. - Moskow, 1991. - Р.190.

28. Кущ Н.Л., Головко В.П., Сушков Н.Т., Юлиш Е.И., Шамсиев А.Н., Вечерко В.Н. Аллергия и иммунитет у детей с острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом // Тез. докл. XI Всесоюз. съезда детских врачей. - М., 1982. - С. 303-304.

29. Кущ Н.Л., Юлиш Е.И. Рентгеноблученная аутокровь как метод иммуностимуляции при гнойно-септических заболеваниях у детей // Тез. докл. ІІ Всесоюз. съезда гематологов и трансфузиологов. -М., 1985. - С. 408.

30. Кущ Н.Л., Юлиш Е.И., Головко В.П., Левин А.Г. Клинико-иммунологические параллели и лечебная тактика при декомпенсированных формах стенозирующего ларинготрахеобронхита у детей // Тез. ХП Всесоюз. съезда детских врачей. - М., 1988. - С. 165.

31. Юлиш Е.И. Нарушения иммунного статуса при критических состояниях у детей с острой токсической пневмонией и методы коррекции // Тез. докл. 1У Всесоюз. съезда анестезиол. и реаниматол. - Одесса, 1989. - С. 616-617.

32. Юлиш Е.И. Состояние системы “мать-плод” при переливании рентгеноблученной вне организма сингенной крови // Пути снижения материнской и перинатальной смертности: Тез. докл. ХУ Всесоюз. съезда акуашеров-гинекологов - Донецк, 1989. - С. 792-793.

33. Витебский Е.М., Дац М.С., Мельник А.И., Прохоров Е.В., Юлиш Е.И. Влияние условий труда матери на состояние неспецифической иммунологической защиты ребенка раннего возраста и его здоровье // Физиологическое нормирование труда: Тез. докл. П Всесоюз. симпоз. - Донецк, 1989. - С. 350-351.

34. Кущ Н.Л., Юлиш Е.И., Воловик Г.К. Нейроорганные отношения в условиях иммунокоррекции // Реабилитация иммунной системы: Тез. П Междунар. симпоз. - Цхалтубо, 1990. - С. 83.

35. Кущ Н.Л., Юлиш Е.И., Шашкин С.К., Удовенко А.В. Иммуно-реабилитация детей с тяжелыми формами бронхиальной астмы // Реабилитация иммунной системы: Тез. П Междунар. симпоз. - Цхалтубо, 1990. - С. 319.

36. Кущ Н.Л., Головко В.П., Шамсиев А.Н., Левада Н.Е., Сушков Н.Т., Юлиш Е.И. Принципы интенсивной терапии острого стенозирующего ларинготрахеобронхита, осложненного пневмонией // Тез. докл. VI съезда отоларингологов УССР. - Львов, 1983. - С. 87-88.

...