Функціональні порушення уродинаміки та хронічна сечова інфекція

Порушення уродинаміки

1. Анатомічні

2. Дисфункціональний сечовий міхур

Таким чином, відповідно наведеній класифікації діагноз має мати приблизно наступний вигляд:

Первинний дисфункціональний сечовий міхур. Гіперрефлексія детрузора. Міхурно-сечовідний рефлюкс зліва 2 ст. Хронічний пієлонефрит.

Вторинний дисфункціональний сечовий міхур. Гіпорефлексія детрузора, гіперрефлексія сфінктера. Хронічний цистит.

Запропонована класифікація, на наш погляд, відбиває сучасні тенденції розвитку уродинаміки та відповідає теперішньому рівню урології. Її запровадження дозволить для практичних лікарів та науковців більш чітко орієнтуватись у складному питанні функціональних розладів уродинаміки.

Підстави ефективного лікування хворих з ФПУ базуються на кількох принципових моментах, що реально рідко приймаються до уваги на практиці. Найголовнішим пунктом ми вважаємо вчасну діагностику ФПУ, що лежать в основі абсолютної більшості хворих з ХСІ без ознак обструкції. Абсолютно необхідним є окрема оцінка стану скорочувальної здатності детрузора та сфінктерного апарату.

Головним методом лікування таких хворих ми вважаємо консервативний. Ми не притримуємось активної хірургічної тактики перш за все тому, що вона показана тільки виключно при анатомічних перешкодах відтоку сечі. Її застосування при ФПУ без ознак анатомічної обструкції не має практично ніяких підстав, адже у цьому випадку причини ушкодження верхніх сечових шляхів лежать саме у дисфункціях сечового міхура і тому без корекції останніх годі сподіватись на загальний ефект лікування. Навпаки, хірургічне втручання на міхурно-сечовідному сегменті (що найчастіше виконується у таких хворих) не тільки не призводить до видужання, а і ставить під питання і можливість консервативної корекції рефлюксу, якщо така проводиться після операції.

Загальним методом, що ми використовуємо у всіх хворих незалежно від варіанту порушення функції сечових шляхів, є їх електростимуляція. Доведено, що дія електростимуляції комплексна - вплив відбувається не тільки на власне периферичні нервові структури, а і на нервові центри, що веде до нормалізації реактивності обох відділів вегетативної нервової системи. Ми проводили електростимуляцію по методиці, що використовується у лабораторії нейроурології Інституту урології та нефрології на спеціально розробленому апараті для електро- та лазеротерапії "АЕСЛТ". Головна перевага розробленого апарату- максимальна схожість імпульсів, що моделюються, на фізіологічну електричну активність. Ефективність цього методу при лікуванні хворих з ННС сягає 84-92% після першого курсу лікування (45-48% - видужання, 39-44% - покращення). У подальшому з 19%, що лікувались без ефекту, у 2/3 отримані позитивні результати.

Крім електростимуляції сечових шляхів ми використовуваємо медикаментозне лікування. Підставою для призначення того чи іншого препарату, як вказувалось вище, є попереднє роздільне визначення типу порушення функції детрузора та сфінктера, що на практиці проводиться рідко.

При його гіперрефлексії основою лікування залишаються холінолітики, з яких на перший план висувається Дриптан (Driptane, Laboratoires Fournier). Головними показаннями для призначення дриптану є причащене сечовипускання, нетримання сечі вдень чи вночі (енурез), імперативні поклики до сечовипускання, що виникають внаслідок гіперактивності детрузора. Проведене дослідження показало високу ефективність Дриптану при лікуванні цих форм нейрогенних дисфункцій нижніх сечових шляхів при меншій кількості сторонніх ефектів, порівнянно з іншими препаратами цієї групи. Ефективність застосування препарату була найвищою у групі з нічним енурезом (100%) та у хворих з гіперрефлекторним нейрогенним сечовим міхуром (87,5%). Значно менша ефективність спостерігалась при використанні у жінок з нетриманням сечі (64,3%). Це дозволяє рекомендувати Дриптан для широкого використання у хворих з енурезом, нетриманням сечі, гіперрефлекторним нейрогеним сечовим міхуром.

При гіпорефлекторних формах порушення скорочення детрузора ми використовуємо прозерін внутрішньом'язево чи за допомогою електрофорезу у відповідній віку дозі. Крім того, для підсилення скорочення детрузора ми застосовуємо полівітаміни з достатнім вмістом вітамінів групи В чи ін'єкції останіх, а також АТФ чи фосфобіон у віковому дозуванні.

Для корекції порушень скорочення сфінктерного апарату використовуються адренергічні препарати. При його гіпертонусі ми вживаємо адренолітики (найчастіше піроксан). При гіпотонії сфінктера застосовуються адреноміметики (ефедрин, дефедрин). Крім стимуляції скорочення сфінктера вони мають широкий спектр інших впливів на організм. Усім хворим з явищами нетримання сечі, крім того, ми призначаємо спеціально розроблений комплекс вправ, що направлений на стимуляцію скорочення м'язів тазового дна. При використанні одночасно з іншими методами, це значно підсилює ефект лікування.

Ефективність терапії ФПУ залежить від багатьох факторів. Серед них одне з головних значень ми надаємо тривалості запального процесу у сечових шляхах. Так, у дітей з ФПУ після 3 курсів лікування комплексним методом виражений позитивний ефект ми спостерігали у 46%, а після 6 - ще у 38%. Відповідно у 16% дітей знадобилось продовження терапії для поліпшення уродинаміки. При цьому спостерігалась пряма залежність між покращанням показників функції сечових шляхів та регресом ХСІ.

У дорослих ефект гірше, що ми пов'язуємо перш за все з тривалістю процесу та важливим негативним впливом надбаною патології нервової та м'язевої системи. Гарні результати після 3 курсів лікування отримані тільки у 17%, після 6 - ще у 49%. Іншим пацієнтам знадобилось більш тривале лікування або застосування іншого методу. Практично не було отримано позитивних зрушень у 6% хворих. Усі вони мали виражені розлади уродинаміки на протязі тривалого часу та діагностовану сечову інфекцію.

Окремо ми провели оцінку редукції такого важливого прояву ФПУ, як нічне нетримання сечі. Ефективність комплексного лікування при ННС сягає 84-92% після першого курсу лікування (45-48% - видужання, 39-44% - покращення). У подальшому з 19%, що лікувались без ефекту, у 2/3 отримані позитивні результати.

МСР найкраще піддається лікуванню у 1-2 стадії при відсутності активної ХСІ та грубих вроджених змін сечових шляхів. Але, незважаючи на це, при відсутності останніх навіть при МСР 3-4 ст. показано консервативне лікування. Хоча його ефективність значно нижче, але при відсутності нормалізації функції сечового міхура ефект оперативного лікування буде сумнівним та нетривалим. Тому ми головним методом в усіх випадках МСР без ознак грубих вроджених вад розвитку сечової системи ми вважаємо консервативний. Ліквідацію МСР 1-2 ст. ми відзначали у 90-95% випадків при середній тривалості лікування 1,3 роки. При МСР 3-4 ст. зменшення його активності відзначається у 73% випадків, повна регресія - у 7%.

Таким чином, комплексний метод лікування ФПУ дозволяє досягти ефекту у більшості хворих без оперативного втручання. У пацієнтів з ХСІ вдається значно збільшити тривалість ремісії чи ліквідувати прояви запального процесу у сечових шляхах без застосування антибактеріальної терапії. Враховаючи вищенаведене, запропонований комплексний метод лікування може бути рекомендований до широкого впровадження у практику.

Висновки

1. Порушення уродинаміки грають важливу роль у виникненні нетримання сечі, гідронефрозу, міхурно-сечовідного рефлюксу, пієлонефриту та іншої патології сечової системи, що визначає їх важливе медичне та соціальне значення.

2. Приховані дисфункції сечових шляхів є головним патогенетичним фактором появи запального процесу у 96-100% дітей та дорослих, що страждають на хронічний необструктивний пієлонефрит та цистит.

3. Причини появи функціональних розладів уродинаміки та характер ураження сечових шляхів у дітей та дорослих значно відрізняються, що обумовлено їх анатомо-фізіологічними особливостями та впливом надбаної патології. Порушення функції сечових шляхів у дітей збільшого первинні, головним чинником їх є вади розвитку та функціональна незрілість нервової системи; у дорослих переважають вторинні уродинамічні розлади, які виникають внаслідок захворювань нервової системи та хронічної сечової інфекції.

4. Сечова інфекція є однією з найголовніших причин розвитку вторинних порушень уродинаміки і призводить до послаблення скорочення усіх нервово-м'язевих структур нижніх сечових шляхів. Ризик виникнення інфекції та ускладнень зі сторони верхніх сечових шляхів вірогідно більший при гіперрефлексії детрузора та гіпертонусі сфінктера.

5. У хворих з сечовою інфекцією, що розвинулась на тлі функціональних порушень уродинаміки, частіше всього виділялась E.coli (в 67%), рідше було знайдено протей (в 20%), стафілокок чи стрептокок (в 12%), клебсієлу (в 15%), у 22% спостерігалась комбінація різних збудників. Ці дані суттєво не відрізняються від результатів обстеження інших груп хворих із запальними захворюваннями сечової системи.

6. За рахунок комплексного впливу надбаної патології нервової системи та тривалої сечової інфекції відбуваються вірогідні зміни функції сечового тракту в сторону збільшення гіпорефлексії детрузора (з 7% до 86%) та гіпотонусу сфінктерного апарату сечового міхура (з 24% до 57%). Такі зміни зменшують активність подальшого ураження верхніх сечових шляхів, але при їх виникненні можливість елімінації бактеріального агенту значно погіршується.

7. Проведення обов'язкового уродинамічного обстеження як важливої ланки діагностики першопричини захворювання показано у хворих з запальними процесами сечової системи без ознак обструкції, при дизуричних розладах (у т.ч. при нетриманні сечі), а у дітей також при міхурно-сечовідному рефлюксі та гіпертермії неясного генезу.

8. Лікування хронічної сечової інфекції без ознак анатомічної обструкції повинно проводитись комплексно та базуватись на корекції уродинамічних порушень. Оптимальними методами лікування функціональних порушень уродинаміки є електро- чи лазеростимуляція сечових шляхів у поєднанні з цілеспрямованою медикаментозною корекцією дисфункцій детрузора та сфінктерного апарату, антибактеріальна терапія показана при ознаках виразного загострення запального процесу. Це дозволяє досягти тривалої ремісії запального процесу без антибактеріальної терапії у 78% дітей та у 68% дорослих з необструктивним пієлонефритом. Ефективність консервативного лікування хворих з функціональними порушеннями уродинаміки сягає 84-92%, ліквідацію МСР 1-2 ст. вдалось досягти у 90-95%, при МСР 3-4 ст. зменшення його активності відзначається у 73% випадків.

9. Запропонована власна класифікація функціональних порушень уродинаміки, перевагами якої є врахування основних їх етіологічних факторів (вроджених - вади розвитку чи незрілість нервової системи, та надбаних - нейрогенних, міогенних, психогенних) та ускладнень, окрема оцінка функції детрузора (гіпер-, нормо-, гіпорефлексія) та сфінктера (гіпер-, нормо-, гіпотонія). Така комплексна оцінка дозволяє чітко визначити вид та глибину порушення функції сечових шляхів, призначати цілеспрямоване лікування з урахуванням усіх аспектів захворювання.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Зайцев В.І. Діагностична цінність уродинамічних показників у хворих на аденому простати// Урологія.- 1998.- №4.- С.16-19.

Зайцев В.І. Особливості дисфункцій нижніх сечових шляхів у жінок// Урологія.- 1998.- С.13-16.

Зайцев В.І. Приховані порушення уродинаміки нижніх сечових шляхів у хворих на хронічний необструктивний пієлонефрит// Буковинський медичний вісник.- 1997.- №1.- С.27-31.

Зайцев В.І. Використання дриптану при нейрогенних розладах функції сечового міхура// Буковинський медичний вісник.- 1998.- №1.- С. 34-37.

Зайцев В.І. Дисфункції нижніх сечових шляхів у дітей з нічним енурезом// Буковинський медичний вісник.- 1998.- №1.- С. 37-40.

Зайцев В.И. Современные представления об этиологии и клинических проявлениях функциональных нарушений уродинамики// Международный медицинский журнал.- 1998.- т.4, №1.- С.90-92.

Зайцев В.І. Лечение функциональных нарушений уродинамики// Международный медицинский журнал.- 1998.- №2.- С.95-97.

Зайцев В.І. Клініко-рентгенологічні паралелі у хворих з функціональними порушеннями уродинаміки// Український радіологічний журнал.- 1998.- №6.- С.138-142.

Пирогов В.О., Карпенко В.С., Зайцев В.І., Вукалович П.С., Севастянова Н.А., Андреєва І.А. Електрофізіологічна характеристика нижніх сечових шляхів у хворих з патологією простати, що проживають на радіаційно забруднених територіях// Буковинський медичний вісник.- 1998.- №2.- С. 126-128.

Возіанов О.Ф., Пирогов В.О., Зайцев В.І. Використання адреноблокатора тамсулозину при інфравезикальній обструкції// Буковинський медичний вісник.- 1998.- №2.- С. 129-128.

Пирогов В.О., Зайцев В.І., Севастянова Н.А., Андреєва І.А. Нейрогенний сечовий міхур (Сучасні аспекти етіології та клініки)// Урологія.- 1997. - №1.- С.73-78.

Пирогов В.О., Зайцев В.І., Севастянова Н.А., Андреєва І.А. Нейрогенний сечовий міхур. Частина 2. Загальні принципи діагностики та лікування// Урологія.- 1997.- №3.- С.74-81.

Пирогов В.О., Зайцев В.І. Оксибутинін у лікуваннi нейрогенних дисфункцій нижніх сечових шляхів// Урологія.- 1998.- №2.- С. 41-43.

Пирогов В.О., Карпенко В.С., Зайцев В.І., Вукалович П.С., Севастянова Н.А., Андреєва І.А. Функціональний стан нижніх сечових шляхів у деяких категорій урологічних хворих до та після аварії на ЧАЕС// Урологія.- 1998.- №3.- С. 54-57.

Пирогов В.О., Зайцев В.І., Севастянова Н.А., Андреєва І.А. Таденан у лікуванні аденоми простати// Урологія.- 1998.- №3.- С. 75-78

Пирогов В.О., Севастянова Н.А., Зайцев В.І., Андреєва І.А. Діагностика та лікування енурезу// Метод. реком. - К., 1998.- 20 с.

Пирогов В.О., Зайцев В.І. Метод використання дриптану у лікуванні нейрогенних розладів функції сечового міхура// Інформаційний лист.- Укрмедпатентінформ, № 1-98.- 2 с.

Возіанов О.Ф., Пирогов В.О., Зайцев В.І. Використання адреноблокатора тамсулозину при інфравезикальній обструкції// Інформаційний лист.- Укрмедпатентінформ, №62-98.- 3 с.

Возіанов О.Ф., Пирогов В.О., Зайцев В.І. Тамсулозин у лікуванні аденоми передміхурової залози// Праці VII Пленуму асоціації урологів України.- Дніпропетровськ: Пороги, 1998.- С.248-250.

Пирогов В.О., Севастянова Н.А., Зайцев В.І., Андреєва І.А. Лечение больных с недержанием мочи после аденом- и простатэктомии методом элетростимуляции и направленной фармакотерапии// Праці VII Пленуму асоціації урологів України.- Дніпропетровськ: Пороги, 1998.- С.257-259.

Зайцев В.І. Аналіз інформативності показників урофлоуметрії у хворих на аденому простати// Сб.наук.праць "Сексология и андрология", вип.4.- К., 1998.- С.103-105.

Пирогов В.О., Зайцев В.І., Севастянова Н.А., Андреєва І.А. Електроміографічна активність нижніх сечових шляхів у хворих на аденому та склероз простати, що зазнали впливу малих доз радіації// Сб.наук.праць "Сексология и андрология", вип.4.- К., 1998.- С.105-107.

Пирогов В.О., Севастянова Н.А., Зайцев В.І., Андреєва І.А. Комплексний метод лікування нетримання сечі у хворих після аденомектомії// Сб.наук.праць "Сексология и андрология", вип.4.- К., 1998.- С.126-129.

Пирогов В.О., Зайцев В.І. Інфекція сечових шляхів у дітей з енурезом// Мат-ли наук.-практ. конф. "Нирки та інфекція".- Івано-Франківськ.- 1997.- С. 51-53.

Пирогов В.О., Зайцев В.І. Міхурно-сечовідний рефлюкс та хронічна сечова інфекція// Мат-ли наук.-практ. конф. "Нирки та інфекція".- Івано-Франківськ.- 1997.- С. 53-54.

Зайцев В.І. Особливості перебігу хронічного пієлонефриту у хворих з нейрогенними розладами сечовипускання// Матеріали науково-практичної конференції "Нирки та інфекція".- Івано-Франківськ.- 1997.- С. 39-40.

Зайцев В.І. Вплив різних видів порушень функції сечового міхура на виникнення хронічної сечової інфекції// Матеріали науково-практичної конференції "Нирки та інфекція".- Івано-Франківськ.- 1997.- С. 37-38.

Зайцев В.І., Севастянова Н.А., Андреєва І.А. Дослідження функціонального стану нижніх сечових шляхів у хворих з гідронефрозом та уретерогідронефрозом до та після аварії на ЧАЕС// Українські медичні вісті.- 1998.- т.2, № 1-2.- С.257-258.

Зайцев В.І. Про причини неефективності оперативного лікування нетримання сечі у жінок// Українські медичні вісті.- 1998.- т.2, № 1-2.- С.127-128.

Pirogov V., Zaitsev V., Andreeva I., Sevastianova N. Chronic unobstructed pyelonephritis and consealed urodynamic dysfunctions// Abstracts of XXXIV Congress of the European Renal Association.- Geneva (Switzerland), 1997.- P.146.

Pirogov V., Zaitsev V., Andreeva I., Sevastianova N. Influence of chronic urinary infection on the muscles activities of bladder and perineum in the patients with incontinence// Br.J.Urol. (Abstracts of 24th World Congress of SUI).- 1997.- V.80, S.2.- P. 102.

Pirogov V., Andreeva I., Sevastianova N., Zaitsev V. Laser puncture in treatment of children with enuresis// Br.J.Urol. (Abstracts of 24th World Congress of SUI).- 1997.- V.80, S.2.- P. 174.

Zaitsev V. Vesico-ureteral reflux and chronic urinary infection in children// Eur.Urol. (Abstracts of 13th European Congress of EAU).- 1998.- V.33, S.1.- P. 107.

Pirogov V., Andreeva I., Sevastianova N., Zaitsev V. Assessment of laser puncture effect on urethral sphincter in enuresis// J.Endourol. (Abstracts 15th World Congress on Endourology and SWL).- 1997.- V.11, S.1.- P. 169.

Размещено на Allbest.ru