Гнійно-запальні захворювання придатків матки, фактори ризику, прогноз і профілактика ускладнень в післяопераційному періоді

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Автореферат

дисертації на здобуття

наукового ступеня

кандидата медичних наук

Гнійно-запальні захворювання придатків матки, фактори ризику, прогноз і профілактика ускладнень в післяопераційному періоді

Абу-Гтейш Хeлал Мухамед алі

Вінниця - 1999

Дисертація є рукописом.

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №1 Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор Мазорчук Борис Федорович, Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Зелінський Олександр Олексійович, завідувач кафедри перинатальної медицини, дитячої та підліткової гінекології Одеського державного медичного університету МОЗ України;

- доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович, завідувач кафедри акушерства та гінекології Буковинської державної медичної академії МОЗ України.

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться "26" _жовтня_ 1999 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К05.600.01 при Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І.Пирогова (286018, м.Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова (286018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий "26" жовтня 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент М.І.Покидько

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Гнійно-запальні захворювання придатків матки (ГЗЗПМ) відносяться до найтяжкої патології в гінекології. Актуальність ГЗЗПМ обумовлена багатогранністю проблеми, її частотою зустрічаємості, структурою збудників, застосуванням внутрішньоматкових контрацептивів, частотою післяопераційних ускладнень, їх профілактикою і реабілітацією після операції - все це ставить ГЗЗПМ в ранг соціально-медичної проблеми. Цій патології присвячено багато робіт як в нашій, так і в зарубіжній літературі (Антонова Л.В. и др., 1990; Краснопольский В.А., 1990, 1999; Иванюта Л.И., 1992; Подзолкова Н.М., 1993; Стрижаков А.Н. и др., 1996; Сольский Я.П. и др., 1996; Мазорчук Б.Ф., 1997; Жученко П.Г. та інші, 1998; Arora M. et al., 1992; Faro S. et al., 1993; Cardona A., 1996;). Не зважаючи на багаточисленність робіт, науково-практичних конференцій, з'їздів, методичних рекомендацій, все ж таки залишається багато ще не розроблених питань проблемного характеру. До них належать:

1. Не вивчена динаміка частоти виникнення за останні роки цієї патології, її прогнозу на найближчі роки, що має соціально-медичне значення щодо приросту населення, економічних затрат на її вирішення, профілактики ускладнень після операції, відновлення працездатності хворих.

2. Не вивчені клініко-анамнестичні фактори ризику щодо їх впливу на перехід негнійних в гнійні форми запалення придатків матки.

3. Немає простих, доступних, обгрунтованих засобів діагностики стану адаптаційних реакцій та реактивності організму хворих, які можна було б використати не тільки в стаціонарі, але й в амбулаторно-поліклінічних і навіть в домашніх умовах.

4. Необхідність доповнення традиційних методів ведення післяопераційного періоду у хворих з ГЗЗПМ новими біофізичними методами в комплексі з медикаментозною терапією з метою підвищення опірності та реактивності організму хворих.

Крім цього існує ряд проблем загального значення. До таких проблем слід віднести збільшення частоти трансмісійних захворювань, які передаються статевим шляхом. Крім гонореї, сифілісу виникла інша генерація інфекції - хламідіоз, гарднерельоз, інфекційно-грибкові захворювання, вірусні, протозойні та інші збудники (Ориэл Дж.Риджуей, 1984; Шаткин А.А., Мавров И.И., 1988:). Причому, велика частина із них мало або зовсім нечутлива до антибіотиків і інших антисептичних препаратів, що в значній мірі погіршують проблему лікування ГЗЗПМ.

В останні роки виникло питання про значення мікоплазмодійної інфекції у виникненні ГЗЗПМ. Частота цієї інфекції при гострому запаленні придатків матки досягає 10 - 15% (Стрижаков А.Н., 1998: Краснопольский В.В., 1999 і ін.).

У наш час виникла дуже важлива проблема: застосування внутрішньоматкової контрацепції (ВМК) як одна із основних причин у виникненні тяжких форм ГЗЗПМ.

При застосуванні ВМК ризик виникнення запальних захворювань збільшився в 3 - 9 разів (Антонова Л.В. и др., 1990; Хетчер Р.А. и др., 1994). За даними Стрижакова А.Н., Подзолкової Н.М. (1996) у 21,4% жінок виникнення гнійної інфекції безпосередньо пов'язане з застосуванням ВМК, причому тривалість використання спіралі перевищувало 3,5 років.

Особливо важливою проблемою є оперативне лікування ГЗЗПМ. Без сумніву, підчас операції необхідно видалити вогнище інфекції (тубооваріальний абсцес, піосальпінкс) іноді в умовах пельвіоперитоніту. Але у жінок репродуктивного періоду операція повинна бути максимально органозбережувальною. Це обумовлено не тільки можливим збереженням репродуктивної та менструальної функцій, але й профілактикою серйозних післяопераційних ускладнень.

За даними (Савельева В.С., Голигорского В.А., Гельфанда В.Р., Трескина О.С., Топазова Е.Н., 1984), майже 17% летальних наслідків у хірургії після планових та 27% після термінових операцій обумовлено гнійно-запальними ускладненнями.

ГЗЗПМ в післяопераційному періоді набуває виключно важливої проблеми. Тому необхідно знати фактори ризику виникнення, високу техніку операції та ефективну профілактику цієї патології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є частиною комплексної Державної програми "Проблеми материнства, дитинства та родини в сучасних соціально-економічних умовах України" (№ державної реєстрації 0196 U018907) і виконана відповідно до плану наукових досліджень кафедри акушерства та гінекології № 1 Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова.

Все це визначило мету та завдання наших досліджень.

Мета роботи.Науково обгрунтувати та запропонувати сучасний комплексний метод профілактики ускладнень у післяопераційному періоді у хворих з ГЗЗПМ та їх реабілітації на підставі вивчення основних факторів ризику виникнення патології, її прогнозу, визначення стану адаптаційних реакцій та реактивності організму хворих і контролю ефективності запропонованих заходів.

Завдання дослідження

1. Вивчити частоту зустрічаємості ГЗЗПМ, її прогностичне значення за 8 років (1990-1997 рр.) за матеріалами гінекологічного відділення обласної лікарні ім. М.І.Пирогова.

2. Визначити роль основних клініко-анамнестичних факторів ризику, що сприяють переходу негнійних запальних захворювань придатків матки в гнійні форми.

3. Вивчити рівень адаптаційних реакцій і реактивності організму за даними лейкограми, лімфоцитарно-сегментоядерного коефіцієнту (л/с) та комплексу імунологічних показників.

4.Обгрунтувати та запропонувати як доповнення до ведення післяопераційного періоду у хворих з ГЗЗПМ систему нових засобів профілактики та реабілітації хворих за допомогою нових біофізичних методів - біогальванізації, біофорезу лікувальних речовин у поєднанні зі стимуляцією акупунктурних зон і призначенням сучасних медикаментозних препаратів.

Наукова новизна

1. Вперше вивчена частота ГЗЗПМ, її прогностичне значення на найближчі роки, що має соціально-медичне значення.

2. Вивчена роль і відсоток впливу основних клініко-анамнестичних факторів, які сприяють виникненню ГЗЗПМ і переходу негнійних в гнійні форми патології, що має значення при обстеженні хворих і підготовки їх до операції. придаток матка гнійний лейкограма

3. Вперше вивчені в комплексі рівні адаптаційних реакцій та реактивності організму за допомогою лейкограми та лімфоцитарно-сегментоядерного коефіцієнту в поєднанні з комплексом імунологічних показників, що дає можливість визначати характер динаміки перебігу захворювання та післяопераційного періоду і контролю ефективності застосованого лікування.

4. Вперше розроблена та застосована методика біогальванізації в поєднанні з акупунктурою окремих зон з метою підвищення опірності та реактивності організму у хворих з ГЗЗПМ.

Практичне значення отриманих результатів. Результати проведеного дослідження дали можливість розробити і запропонувати для практики доповнену та удосконалену новими засобами профілактики ускладнень в післяопераційному періоді і амбулаторно-поліклінічних умовах, направлену на підвищення реактивності організму, попередження злук в черевній порожнині та підвищення працездатності хворих після операції. Дослідження використовуються в роботі гінекологічних відділень Вінницької області та міста Вінниці. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі Вінницького деражавного медичного університету ім. М.І.Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Виконане дослідження є результатом самостійно проведеної роботи. Здобувач самостійно проаналізував вітчизняну та зарубіжну літературу в об'ємі 294 джерел. Самостійно описав методики досліджень, брав участь при виконанні клініко-математичних та імунологічних досліджень. Самостійно проводив біофізичні дослідження функціонального стану в динаміці акупунктурних зон. Приймав участь в написанні всіх розділів дисертації, в тому числі і висновків, за допомогою відповідних спеціалістів по клініко-математичному, імунологічному та біофізичних дослідженнях. Особисто виконував всі запропоновані засоби профілактики ускладнень та реабілітації хворих в післяопераційному періоді та рекомендував точковий масаж в амбулаторно-поліклінічних умовах під контролем лікаря-фахівця. Всі 7 публікацій написані самостійно, під редакцією наукового керівника та з участю проф. Жученко П.Г.

Апробація результатів дослідження. Окремі фрагменти результатів дослідження доповідались: на міжнародному симпозіумі в м. Донецьку, присвяченому інфекції в акушерстві і гінекології (1998), конференції по фізичним методам і реабілітації хворих (Хмільник, 1999), конференції молодих вчених (Вінниця, медичний університет, 1998 р.), а також на науковому товаристві акушерів-гінекологів (1997).

Дисертаційна робота апробована 30 червня 1999 р. на спільному засіданні кафедр акушерства і гінекології № 1 і № 2, кафедри охорони здоров'я та соціальної медицини, співробітників гінекологічного відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова, представників обласного та міського управлінь охорони здоров'я, практичних лікарів пологових будинків № 1 і № 2, кафедри загальної хірургії.

Результати дослідження впроваджені в роботу пологового будинку № 1 м. Вінниці та гінекологічного відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, а також у навчальному процесі нтернів акушерів-гінекологів.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 робіт, із них: 5 у фахових журналах, зареєстрованих ВАК України: одна в журналі "ПАГ" і 4 у "Віснику Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова". Одна стаття опублікована в працях симпозіуму по інфекції в акушерстві і гінекології (м. Донецьк), одна - в публікаціях конференції по застосуванню фізичних методів лікування в Хмільнику.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 161 сторінках машинопису і складається зі вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, бібліографії, яка нараховує 248 джерел, із яких 112 іноземних. Робота ілюстрована 23 таблицями та 10 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи досліджень. Для здійснення мети та завдань роботи дослідження проводились у двох напрямках.

1.Для вивчення ролі клініко-анамнестичних факторів ризику переходу негнійних в гнійні форми запалення придатків матки був проведений клініко-математичний аналіз 346 історій хвороб, із них 218 з гнійними і 128 - з негнійними (порівняльна група) захворюваннями.

2.Для визначення патогенетичного значення ролі опірності і реактивності організму досліджено адаптаційні реакції за даними аналізу крові у 218 хворих з ГЗЗПМ та лімфоцитарно-сегментоядерного коефіцієнту (л/с) - у 165 з них.

3. Оцінка ефективності призначеного лікування проводилась, шляхом вивчення імунологічної реактивності організму та її патогенетичної значущості у 47 хворих (основна група) з 94 жінок, які лікувались біоактиваційною терапією, та у 20 (контрольна група), які лікувались традиційними методами, проведений комплекс імунологічних досліджень клітинного (системи лімфоцитів) і гуморального (IgА, IgМ, IgG) та неспецифічного імунітету - титр комплементу та циркулюючих імунних комплексів.

Спочатку проводили клініко-анамнестичне обстеження. Виявляли скарги, вік, фах, умови праці і побуту, соматичний, акушерський і гінекологічний анамнези, перенесені та супутні захворювання. Детально вивчалась менструальна і репродуктивна функція, перенесені аборти, пологи, їх ускладнення, характер виділень, використання ВМК. Проводилось бімануальне, інструментальне дослідження: УЗД, лапароскопія, іригографія, за показаннями - пункція заднього склепіння, цитологічне, гормональне, гістологічне дослідження зіскобу з уретри і цервікального каналу на хламідії, мазки на гонорею, гарднерели, кокову флору, проби Манту. При необхідності запрошувались на консультацію суміжні фахівці.

Спеціальні методи дослідження

1. Для аналізу динаміки частоти зустрічаємості ГЗЗПМ та її прогностичної значущості використаний метод обробки динамічних рядів і експоненціальне згладжуваня.

2. Для визначення ролі клініко-анамнестичних факторів ризику виникнення ГЗЗПМ використані методи Ст'юдента, х2 максимальної правдоподібності і х2 Пірсона.

3. Для визначення значущості поодиноких і груп клінічних факторів ризику виникнення ГЗЗПМ використаний клас одномірних та багатомірних дисперсійно-регресійних моделей і аналіз констрастів. Клініко-математичні дослідження проводились на кафедрі охорони здоров'я за участю к.м.н. Очередько А.М. (зав. кафедрою - проф. О.Г.Процек).

4. Для вивчення рівня адаптаційних реакцій і імунологічної реактивності організму використані: аналіз лейкограм, лімфоцитарно-сегментоядерного коефіцієнта за А.Х.Гаркаві та ін., комплекс імунологічних досліджень.

5. Фактори клітинного імунітету (загальна кількість лімфоцитів, Т-хелпери і Т-супресори) визначались за методом спонтанного розеткоутворення. Гуморальний імунітет (імуноглобуліни А, М, G) методом радіальної імунодифузії за Манчіні. Вміст у крові циркулюючих імунних комплексів визначався за Digenon et. al (1990). Імунологічні дослідження проводились в імунологічній лабораторії під керівництвом проф. Пухлика Б.М.

6. Для підвищення неспецифічної реактивності організму і створення депо лікувальних речовин у тканинах використана методика біогальванізації і біофореза, апробована вітчизняними авторами Макац В.Г., Жученком П.Г., Пшеничним М.Ф. і затверджена РПК МОЗ України (1991, 1994 рр.).

7. Методика біоактиваційної терапії і її обгрунтування.

Біоактиваційна терапія поєднує в собі такі компоненти: біогальванізацію, біофорез лікувальних речовин без використання зовнішніх джерел струму, стимуляцію акупунктурних зон.

Відомо, що між внутрішніми органами і поверхнею шкіри існують кутанно-вісцеральні зв'язки (Анохин П.К., 1971). При дії різних факторів зовнішнього середовища на рецептори шкіри виникає рефлекторна дія на внутрішні органи з наступною зміною їх функціонального стану, і, навпаки, з порушенням функції внутрішніх органів змінюється чутливість відповідних дерматомерів шкіри (зони Захар'їна-Геда).

Тому, з лікувальною метою можна діяти через дерматомери шкіри різними засобами, в тому числі і біогальванізацією постійним струмом на ті чи інші органи. Така гальванізація широко використовується у фізіотерапії при різних захворюваннях (Парфенов А.Л., 1973; Михайлова Р.И., 1975; Стругацкий В.М., 1981; Оржековский В.В. і іншіЮ, 1984; Лещинский А.Ф., Улащик В.С., 1989 и др.).

За останній час застосовується біогальванізація як метод лікування без використання зовнішніх джерел струму при різних захворюваннях: в комбустіології (Повстяний М.Ю., Нагайчук В.І., Макац В.Г., 1990, 1998); у фізіотерапії і рефлексотерапії (Макац В.Г., 1992; Макац В.Г. та інші, 1997, 1998); при запальних негнійних захворюваннях придатків матки (Жученко П.Г. і інші, 1998) з досить позитивним ефектом.

У нашій роботі використано зональну біогальванізацію (на рівні тазу), суть якої полягає у використанні специфічних, відносно хімічно інертних гальванічних електродів, один з яких є донором (Д+), інший - акцептором (А-) вільних електронів. З'єднані між собою провідником, в тому числі і вимірювальним пристроєм, останні за рахунок контактної різниці електродних потенціалів створюють в біооб'єкті умови для виникнення електрорушійної сили і генерації струму (до 50 mKА) в міжелектродній ділянці. Біофорез лікувальних речовин - це спрямоване переміщення заряджених часток під дією контактної різниці потенціалів з метою їх депонування і активації клітин і мікроциркуляції.

Методика зональної біогальванізації. Електрод-донор (Д+) розташовують в зоні Захар'їна-Геда по середній лінії живота, нижче пупка (в ділянці післяопераційного рубця), електрод-акцептор (А-) - на крижах - в ділянці дерматомера сечостатевих органів, що відповідає сегментарній інервації Тh9-Тh12 (ділянка по боках хребта на відстані 3 см від середної лінії на рівні 12 ребра). При з'єднанні електродів провідником у колі виникає струм 40-50 mKА, необхідний для величини мембранного потенціалу, величину якого можна підібрати за допомогою зміни площі електрода-акцептора (А-) або регулятора на мікроамперметрі. Під електроди (Д+) і (А-) підкладають марлеві підкладки, змочені лікувальною сумішшю наступного складу: фізіологічний розчин NaCl 0,9% - 10 мл + розчин новокаїна 0,5% - 10 мл + дімексид 2 мл + лідаза 64 од + антибіотики + ферменти (хемопсин, трипсин, вобензим) або біолін. Експозиція 40-50 хв. Курс лікування - 5-7 сеансів (один сеанс в день).

Перевага біогальванізації і біофореза полягає в мінімалізації діючого фактору - гальванічного струму в межах мембранного потенціалу без порушення фізіологічних тканинних процесів, підведення лікувальних речовин безпосередньо до вогнища інфекції, антибактеріальний ефект, доступний, безпечний, економічно вигідний для хворого, може бути застосований у будь-яких умовах.

Метод затверджений РПК МОЗ України (1994) - все це дозволяє використати метод в післяопераційному періоді у хворих з ГЗЗПМ.

Зональна біогальванізація доповнена стимуляцією акупунктурних зон для підвищення неспецифічної реактивності організму. Методика стимуляції акупунктурних зон проводиться переривчасто (по 20-30 сек), спеціальним електродом подразнюють наступні акупунктурні зони: Е-36, СІ-4, СІ-11, VC-22 i "0" зону в центрі вушної раковини.

Крім вказаних точок додатково в післяопераційному періоді на 3-4 день стимулювали перистальтику кишечника (за Жаркіним А.Ф., 1977) - наступні точки: одну з аурікулярних точок (АТ-55, АТ-51, АТ-13) і корпоральні точки VC-6, VC-7, RP-6, RP-7, C-3.

Позитивний ефект акупунктури на організм при різних захворюваннях загальновідомий за даними літератури (Nacatani J., 1958; Табеева Д.М., 1980; Портнов Ф.Г., 1980; Барчин Д, Киргізов Ю., 1981; Мачарет Е.Л., Самозюк И.З., 1982; Лувсан Г., 1986; Жаркин А.Ф. и др., 1988; Макац В.Г., 1991, 1992, 1997;).

В лабораторії фізіології і патології клітинних мембран Башкірського університету Б.А.Бароненко встановлено, що біоелектростимуляція організму протягом одної години стимулює клітинний метаболізм, збільшує об'ємний мембранний потенціал і покращує функцію мембранних калій-натрієвих насосів. Таким чином, в механізмі дії біостимуляції акупунктурних зон чітко проявляється загальностимулюючий позитивний ефект, що дозволяє використовувати цей метод для комплексної біоактиваційної терапії в післяопераційному періоді у хворих з ГЗЗПМ.

Результати досліджень

1. Частота зустрічаємості ГЗЗПМ. Проведено клініко-анамнестичний аналіз історій хвороб за 8 років (1990-1997 рр.) за даними гінекологічного відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова (табл. 1). Як видно з таблиці, частота ГЗЗПМ протягом 8 років збільшилась у два рази і прогностично на 2 найближчі роки зниження її не передбачається (рис. 1). Це має велике медичне, економічне та демографічне значення, а тому заслуговує детального наукового дослідження на державному рівні.

Для більш детального аналізу динамічних закономірностей частоти виникнення гнійних запальних захворювань придатків матки, а також дослідження прогностичних трендів захворюваності ми застосували методи вивчення тимчасових рядів.

На рис. 1 суцільною лінією ілюстрована динаміка патології помісячно протягом 8 років (108 місяців). Для вивчення видимої періодичної динаміки застосовано аналіз кореляційної і власної антикореляційної функції.

Для визначення причин такого збільшення частоти ГЗЗПМ проведені наступні дослідження.

1. Вивчення ролі клініко-анамнестичних факторів ризику виникнення цієї патології.

За даними клініко-математичного аналізу виявлено вплив наступних клініко-анамнестичних факторів:

1. Вік - зі збільшенням віку жінок репродуктивного періоду частота ГЗЗПМ збільшувалась з 16,9% в 20-25 років до 25,7% в 31-35 років (р = 0,0115).

2. Фах - перше місце займають робітниці села, що пов'язано з особливостями праці - перевантаженням, охолодженням тощо. Останні місця зайняли робітниці промислових підприємств і непрацюючі. Решта соціальних груп зайняли проміжні місця. Одержані дані слід враховувати при обстеженні хворих перед операцією.

3. Перенесені захворювання з'явились досить суттєвими. Із 218 хворих з ГЗЗПМ супутні захворювання складали 299 (>100%), з негнійними - 179 (>100%). Такими основними захворюваннями виявились: анемії, захворювання шлунково-кишкового тракту, пухлини матки та яєчників, злуки, захворювання серцево-судинної системи. Із інших захворювань особливо виявились перенесені аборти, ускладнені пологи, ВМК (20,2% врахованих хворих).

2. Відсотковий вплив окремих факторів ризику виникнення ГЗЗПМ.

Перше місце зайняли супутні захворювання (6,67%), потім по рангу зайняли: вік (5,54%), фах (3,19%), інфекційно-грибкові захворювання піхви (1,62%), анемія (1,25%), перенесені операції (1,25%). Сумарний вплив вказаних факторів складає 19,52%.

4. Групові фактори ризику.

Вікові - вік більше 31 року, особливо вік 36-40 років, один і більше абортів, двоє і більше пологів (ускладнених), тривале використання ВМК (більше 3 років), величина лімфоцитарно-сегментоядерного коефіцієнту (0,3, 0,2, 0,2).

5. Визначення стану адаптаційних реакцій організму і лімфоцитарно-сегментоядерного коефіцієнту як показників опірності організму при ГЗЗПМ.

Визначено, що число несприятливих реакцій значно переважало сприятливі (відповідно 63% і 37%). Лімфоцитарно-сегментоядерний коефіцієнт також у хворих значно знижений (нижче норми 0,4-0,5) становив 71,5%, при сприятливих всього 28,5% (р<0,01). Ці показники свідчать про низьку опірність організму хворих при ГЗЗПМ і потребують відповідної підготовки до операції.

6. Імунологічне дослідження проведено у 47 хворих до і після лікування: елемент клітинного (загальна кількість лімфоцитів, Т-хелпери, Т-супресори, О-клітини), гуморального (IgA, IgM, IgG), неспецифічного імунітету (титр комплементу), циркулюючі імунні комплекси (ЦІК).

Результати дослідження показали, що до лікування більшість показників клітинного і гуморального імунітету були в межах норми або на межі норми за винятком збільшення деяких показників по відношенню до норми: лейкоцитозу (p<0,05), титра комплементу (p<0,01) і зниження кількості лімфоцитів (p<0,05). Такий стан імунограми свідчить про пригнічення імунної системи, її недостатності внаслідок тривалої хронічної інтоксикації при наявності гнійника в тазу. Про це свідчить також збільшення вмісту циркулюючих імунних комплексів у крові до 0,09 (норма 0,044) (p<0,01). Таке збільшення ЦІК з патогенетичної точки зору досить несприятливе. Осідаючи на стінках судин, вони підвищують виробку кінінів, тромбоксану, фібрину, що призводить до порушення мікроциркуляції, гіпоксії, деструкції тканин і порушення функції органів. Важливим є те, що стан імунограми узгоджується з даними лейкограми і має діагностичне і патогенетичне значення.

7. До числа факторів ризику без сумніву слід віднести патогенну мікрофлору піхви. За даними аналізу бактеріологічних та бактеріоскопічних досліджень лабораторії Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова виявлена така мікрофлора піхви у хворих з ГЗЗПМ: велика кількість бацилярної, кокової флори, трихомонади (7%), гонококи (9%), стафілококи (12%), кишкова паличка (5%), хламідії (11%), гарднерели (12%), велика кількість лейкоцитів, міцелій грибів. Спостерігалась і комбінована мікрофлора.

Виявлена структура мікрофлори піхви у хворих з ГЗЗПМ дещо співпадає з даними літератури.

Одержані дані свідчать про необхідність проводити санацію піхви в комплексі передопераційної підготовки хворих до операції, а також в післяопераційному періоді з метою профілактики висхідної інфекції.

Результати проведених досліджень дозволили нам розробити і запропонувати більш досконалу систему профілактики ускладнень в післяопераційному періоді і реабілітації хворих в амбулаторно-поліклінічних умовах. Вони такі:

1. В комплекс обстеження хворих обов'язково включалось виявлення факторів ризику виникнення ГЗЗПМ і відповідні лікувальні заходи в якості підготовки до операції.

2. Визначення опірності та реактивності організму за даними лейкограми, лімфоцитарно-сегментоядерного коефіцієнту і при можливості імунологічних показників, зокрема ЦІК.

3. За 0,5-1 годину до початку операції внутрішньовенно або внутрішньом'язово вводили антибіотики широкого спектру дії з таким розрахунком, щоб операція здійснювалась на фоні антибіотиків з наступним їх застосуванням у післяопераційному періоді в поєднанні з інфузійною терапією і знеболюючими препаратами.

4. З 2-3 дні призначали стимуляцію акупунктурних зон з метою підвищення неспецифічної реактивності організму, аналгезії, стимуляції перистальтики кишечника. Використовувались точки: цзу-сан-лі (Е-36), сан-інь-цзяо (RP-6), хе-гу (СІ-4), цюй-чи (СІ-11), тянь-чу (VC-22), ле-цуе (Р-7).

5. З метою створення депо в тканинах післяопераційного шва лікувальних речовин і для їх пролонгованої дії, а також стимуляції неспецифічної реактивності організму проводилась стимуляція акупунктурних зон в поєднанні з біогальванізацією і біофорезом лікувальних речовин.

6. Для підсилення ефективності біофізичних методів додатково призначались препарати розсмоктуючої дії (хемопсин, трипсин, вобензим, полібіолін), загальностимулюючої дії (ехінацея, полівітаміни - мультитабс, декамевіт, вітамін Е, а також гімнастику в ліжку).

7. При наявності хламідійної інфекції призначали антихламідійні антибіотики широкого спектру дії (ципрінол, норфлоксацин, далацин С та інші), а також санацію піхви ефективним і доступним йодно-солевим розчином (на 1 л перевареної охолодженої води 1 столова ложка кухонної солі і 25 крапель йоду).

8. Після виписки зі стаціонару в амбулаторно-поліклінічних умовах і навіть у домашніх умовах пропонували точковий масаж акупунктурних зон, а також загальну біогальванізацію для самостійного виконання під контролем домашнього лікаря.

За розробленою системою проведено лікування та профілактику ускладнень в післяопераційному періоді у 94 хворих з ГЗЗПМ. Для оцінки ефективності біоактиваційної терапії аналіз проводився в порівняльному аспекті з групою хворих, що лікувалися традиційними методами за даними 192 історій хвороб. При аналізі враховувались наступні показники: ускладнення в післяопераційному періоді, стан адаптаційних реакцій організму і лімфоцитарно-сегментоядерного коефіцієнту за даними лейкограми, а також основні показники імунограми і рівень циркулюючих імунних комплексів у крові.

Слід відзначити, що в дослідній групі хворих з ГЗЗПМ основні традиційні принципи ведення післяопераційного періоду збереглись (антибіотики, інфузійна терапія та інше), проте в комплекс лікування, профілактики ускладнень та реабілітації хворих в післяопераційному періоді нами включена біоактиваційна терапія (біогальванізація, біофорез лікувальних речовин в поєднанні зі стимуляцією акупунктурних зон). Для підвищення імунологічної реактивності організму хворих додатково призначались полівітаміни - декамевіт, квадевіт, мультитабс і неспецифічний імуномодулятор природного походження - ехінацея).

Отримані результати лікування досить позитивні. Зменшилась кількість ускладнень у післяопераційному періоді з 26,6±3,2 до 11,7±3,3 (табл. 2). Слід відзначити, що в дослідній групі хворих, які лікувалися біоактиваційною терапією, не було таких важких ускладнень, як перитоніт, кишкова непрохідність, евентрація. Достовірно знизилась частота абсцесів та інфільтратів малого тазу (Р<0,05).

Таким чином, отримані дані досить інформативні в бік переваги дослідної групи хворих, лікованих біоактиваційною терапією.

Результати дослідження адаптаційних реакцій за даними лейкограми показали значну перевагу наявності сприятливих реакцій в дослідній групі хворих, які лікувалися активаційною терапією (80,7%±0,5) в порівнянні з групою лікованих традиційними методами (48,5%±3,5) (p<0,01), тобто збільшення на 32,2% при активаційній терапії. Відповідно зменшилась кількість несприятливих реакцій: при традиційних методах лікування вони складали 51,5%±3,5, при активаційній терапії - 19,3%±1,0. Тобто, зменшення відбулось також на 32,2%.

Результати дослідження л/с коефіцієнта. В межах норми (0,4-0,5) при активаційній терапії він складав 73,6%±0,6, при традиційному лікуванні - 45,5%±2,5, тобто перевага при активаційній терапії на 28,1% (p<0,01). Аналогічним чином зменшився л/с коефіцієнт менший від норми: при активаційній терапії він складав 55,0±3,5, при традиційній 26,3%±1,1, тобто зменшився на 28,1%.

Проведені дослідження адаптаційних реакцій і лімфоцитарно-сегментоядерного коефіцієнту показали, що при активаційній терапії опірність організму відновлюється більш активно, ніж при традиційній терапії.

Аналіз імунограми (n=47) показав, що після лікування активаційною терапією основні показники імунограми нормалізувались після операції і активаційної терапії за винятком лімфоцитів, імуноглобулінів А, G, У-РОК (Тл) абс., О-лімфоцитів, теофілін-чутливих лімфоцитів (Тс), а також коефіцієнт Тх:Тс. ЦІК цілком нормалізувались. Як видно, частина показників ще не прийшла до норми. Порівнюючи з даними імунограми 20 хворих (група порівняння) встановлено, що при традиційній терапії більшість показників не прийшла до норми.

Тому необхідно продовжувати імунокорекцію під час реабілітації в амбулаторно-поліклінічних і навіть в домашніх умовах під контролем лікаря.

Таким чином, проведений комплекс досліджень та його результати дають можливість сформулювати основні науково-практичні висновки.

На закінчення висловлюю подяку проф. П.Г.Жученко за консультативну допомогу при написанні дисертації.

Висновки

7. З метою реабілітаційних заходів в амбулаторно-поліклінічних та домашніх умовах рекомендується загальна біогальванізація і точковий масаж загальнотонізуючих акупунктурних зон під контролем сімейного лікаря.

Практичні рекомендації

4. З метою реабілітації хворих в амбулаторно-поліклінічних та домашніх умовах рекомендується загальна біогальванізація за наступною схемою протягом доби:

1 сеанс (7.00 - 8.00). Електрод 1 (Д+) донор і 2 (АЕ-) акцептор електронів розташовують на підошвах ступнів. Через 10 хв. їх міняють місцями. Загальний час біогальванізації 20 хв.

2 сеанс (11.00 - 12.00) - загальна біогальванізація. Електрод 1 (Д+) розташовують на передній стінці живота в ділянці проекції матки чи придатків, а електрод 2 (АЕ-) на крижах в ділянці дерматомера сечостатевих органів (сегменти Т-9 - Т-12). Додатковим електродом (Д+) переривчасто (по 20 - 30 сек) подразнюють акупунктурні зони (Е-36, СІ-4, СІ-11, VC-22 і 0-зону в центрі вушної раковини. Загальний час біогальванізації 30 хв.

3 сеанс (14.00 - 15.00). Електрод 1 (Д+) беруть у долоню однієї руки, а електрод 2 (АЕ-) прикладають до підошви протилежної ступні. Через 15 хв електроди міняють навхрест. Загальний час біогальванізації 30 хв.

4 сеанс (15.00 - 18.00) повторюють сеанс 2.

5 сеанс (20.00 - 21.00). Електрод 1 (Д+) і 2 (АЕ-) беруть по одному в кожну долоню. Через 15 хв їх міняють місцями. Загальний час біогальванізації 30 хв. Електроди змочують фізіологічним розчином (або звичайною водою). Курс лікування можна проводити 2-3 дні підряд або через день. Контроль ефективності здійснюють за лейкограмою та визначенням лімфоцитарно-сегментоядерного коефіціенту під контролем сімейного лікаря.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

4. Внутриматочные контрацептивы (ВМК) как проблема гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки //Мат. междунар. конгресса "Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии. Донецк.- 1998.- Т. 1.- С. 45-46.

5.Проблеми гнійно-запальних захворювань додатків матки в умовах сучасної антибіотикотерапії // Вісник Вінницького державного медичного університету.-1999.-№3(1).-С. 53-54

6.Сучасні методи реабілітації хворих після гнійних операцій в ургентній хірургії і гінекології // Тези доповідей Міжнародної конференції "Актуальні проблеми реабілітації хворих". Хмільник.-1999.-С. 211-212. (Співавтори: О.П.Жученко)

7. Проблема відновлення репродуктивної функції у жінок з гнійно-запальними захворюваннями придатків матки після хірургічного лікування// Вісник Вінницького державного медичного університету.-1999.-№2.-С. 396-397. (Співавтори: А.В.Полторак, П.Г.Жученко)

Размещено на Allbest.ru