Прогнозування та профілактика ускладнень хірургічного лікування пухлин спинного мозку та хребта

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ім. акад. А.П. РОМОДАНОВА АМН УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Нейрохірургія -14.01.05

Прогнозування та профілактика ускладнень хірургічного лікування пухлин спинного мозку та хребта

Єрмольєв Артур Ігорович

Київ - 1999

Загальна характеристика роботи

хірургічний лікування пухлина спинний

Актуальність проблеми. Хірургічне лікування пухлин спинного мозку та хребта, які викликають компресію спинного мозку, може супроводжуватися ускладненнями, котрі виникають під час операції і в ранній післяопераційний період. Особливе місце серед них займає висхідний набряк мозку, бронхо-легеневі, гнійно-запальні, урологічні ускладнення, гостра серцево-судинна недостатність, порушення трофіки, посилення чи поява неврологічного дефіциту, велика крововтрата (В.В.Лебеденко,1987; M.F. McDonnell et. all, 1990).

Лікування цих ускладнень створює значні труднощі і тому важливо їх попередити. Для своєчасного проведення профілактичних дій необхідно визначити ризик їх розвитку.

До загальноприйнятих прогностичних несприятливих ознак, що підвищують ступінь ризику оперативного втручання, відносяться: вік більше 60 років, локалізація пухлини у шийному та верхнє-грудному відділі спинного мозку, великі розміри пухлини, наявність мієлопатії до операції. Результат оперативного втручання визначається також важкістю дооперативного стану хворого (J.Seikigeka,1991).

Загальновідомі методи прогнозування недостатньо ефективні, так як не дають можливості всебічного кількісного обліку прогностичних сприятливих та несприятливих факторів. Нові можливості визначення ризику ускладнень з високим ступенем вірогідності появились тільки в результаті розвитку медичної кібернетики. Перший досвід використання її для прогнозування різних патологічних станів підтвердив високу ефективність такого методу (Л.А.Вишневська,1999).

Питання прогнозування та профілактики ускладнень хірургічного лікування пухлин спинного мозку в літературі висвітлено недостатньо, що робить обгрунтованим подальше їх вивчення.

Мета праці. Поліпшення результатів хірургічного лікування пухлин спинного мозку та хребта, які викликають компресію спинного мозку, використовуючи методи прогнозування та профілактики післяопераційних ускладнень.

Завдання.

1.Вивчити характер і частоту основних причин ускладнень, котрі виникають при хірургічному лікуванні хворих з пухлинами спинного мозку і хребта, які викликають компресію мозку.

2.З'ясувати прогностичну значимість окремих морфологічних та клініко-фізіологічних показників, які виявилися до операції, під час операції та після закінчення її, в можливості розвитку ускладнень.

3.Визначити ризик ускладнень на основі комп'ютерного багатофакторного аналізу різних ускладнень.

4. Розробити методи профілактики найбільш частих ускладнень (бронхо-легеневих, кровотечі, висхідного набряку мозку, гострої серцево-судинної недостатності, тромбоемболічних) з урахуванням ступеня ризику їх розвитку.

5. Поліпшити результати хірургічного лікування пухлин спинного мозку та хребта, які викликають компресію спинного мозку, використовуючи дані прогнозування та методи профілактики можливих ускладнень.

Наукова новизна. Вперше розроблена інформаційна система і програма комп'ютерного аналізу для прогнозування ускладнень, які виникають при хірургічному лікуванні пухлин спинного мозку та хребта, які викликають компресію спинного мозку.

Вперше дана кількісна оцінка прогностичного значення ряду морфологічних, клініко-лабораторних показників в визначенні розвитку різних ускладнень.

Встановлені основні прогностичні несприятливі ознаки можливих ускладнень (бронхо-легеневих, гострої серцево-судинної недостатності, великої крововтрати, смерті).

Розроблено комплекс профілактичних заходів ускладнень хірургічного лікування пухлин спинного мозку та хребта з урахуванням ступеня їх ризику розрахованого за допомогою комп'ютерного прогнозування.

Практичне значення роботи.

Розроблена методика прогнозування, котра дає змогу лікарю, використовуючи загально прийняті дані клініко-лабораторного дослідження, оцінити ступінь ризику розвитку найбільш частих ускладнень хірургічного лікування пухлин спинного мозку та хребта (бронхо-легеневих, гострої серцево-судинної недостатності, великої крововтрати, смерті).

На основі аналізу клінічного матеріалу результатів прогнозування, дано рекомендації по методиці профілактики бронхо-легеневих, гнійно-запальних ускладнень, гострої серцево-судинної недостатності, великої крововтрати, висхідного набряку мозку, тромбоемболії легеневої артерії, порушень функцій тазових органів та трофіки).

Впровадження результатів дослідження.

Матеріали розробки впроваджені в практику Інституту нейрохірургії ім.акад. А.П.Ромоданова АМН України, нейрохірургічних відділень м.Києва, а також використовуються в навчальному процесі Національного медичного Університету ім.О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача.

Автор самостійно провів клінічне обстеження 200 хворих, розробив інформаційні карти та сумісно з програмістами Інституту відділу ВМОАСУ розробив програму комп'ютерного аналізу матеріалу, проаналізував причини і фактори, які сприяють розвитку різних ускладнень хірургічного лікування пухлин спинного мозку. Створив прогностичну таблицю ступенів ризику розвитку ускладнень, розробив методики профілактики різних ускладнень на основі їх прогнозування.

Апробація роботи.

Матеріали дисертації обговорені на розширеному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії ім.акад. А.П.Ромоданова АМН України разом з кафедрами нейрохірургії КМАПО і НМУ 18 листопада 1998 року.

Фрагменти роботи доповідались на:

1) 2-му з'їзді нейрохірургів України, 1998 року,(м.Одеса);

2) Науково-практичному семінарі нейрохірургів України, 1996р. (м.Львів);

3) ІІ Національному конгресі анестезіологів України, 1997р. (м.Харків).

Публікації:

За матеріалами дисертації опубліковано 6 робіт, в тому числі 3 статті в журналах, зроблено 3 доповіді на конференціях.

Обсяг та структура дисертації.

Дисертація викладена на 155 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, 3-х розділів власних досліджень, аналізу отриманих результатів, висновків, переліку літературних джерел та додатка.

Бібліографія викладена на 17 сторінках, 176 джерел, з них 95 зарубіжних. Дисертацію ілюстровано 30 таблицями і 7 малюнками.

Зміст роботи

Матеріали та методи дослідження.

У роботі приведені результати досліджень 200 хворих, оперованих з приводу пухлин спинного мозку та хребта в Інституті нейрохірургії ім.акад. А.П.Ромоданова АМНУ на протязі 1995-1997 років.

Частіше всього пухлини локалізувалися в нижньо-шийному та верхньо-грудному відділах спинного мозку (С₁-D₃) (51,7%), дещо рідше у грудному (D₄-D₁₁) (26,1%) та у попереково-крижовому (22,1%). У більшості випадків пухлини стискували спинний мозок більше як на 1/4 діаметра (у 51%).

По характеру оперативного втручання хворі розподілялись наступним чином: у 41,0% проведене повне видалення пухлин, у 51,2% - часткове, у 7,8% була зроблена декомпресійна ламінектомія.

У більшості хворих використовувався задній доступ (92,8%), рідше - заднє-боковий ( 3,2%) і тільки у 7 хворих переднє-боковий та передній.

Для видалення пухлини частіш всього видалялись дужки двох хребців (47,7%), у 43%-три та більше, і тільки у 9,3%-дужки одного хребця.

Особливу увагу ми приділяли вивченню частоти та характеру ускладнень.

У 20,1% після операції появились чи посилились порушення дихання, у 25%- тазові розлади, у 19,1% з'явились бульбарні порушення (поперхування, порушення ковтання). Серед інших ускладнень післяопераційного періоду особливе значення мають гнійно-запальні ускладнення: нагноєння ран, менінгіт, сепсис.

Нагноєння спостерігали у 16 хворих, менінгоенцефаліт у 7. Частим ускладненням раннього післяопераційного періоду були бронхопневмонії (у 40 хворих). Від ускладнень померло 44 хворих.

Для вияснення характеру та причин розвитку різних ускладнень у післяопераційний період у хворих з пухлинами спинного мозку і хребта, які викликають компресію мозку, враховувались основні клініко-лабораторні дані та результати додаткових інструментальних досліджень.

Серед інструментальних методів особлива увага приділялась рентгенографії, магнітно-резонансній і комп'ютерній томографії.

Для комп'ютерного контролю та обробки матеріалу створені карти автоматизованого обліку хворих, до котрих заносилися дані досліджень.

Розроблена медична діалогова експертна система, призначена для аналізу тяжкості стану хворого. Оцінка ефективності методик, котрі використовувались для лікування, виділення груп ризику та прогнозування стану хворих, проводилося у відділі ВМО АСУ Інституту нейрохірургії. Для прогнозування використовувались критерій Пірсона X², кореляційний та дискримінаційний аналіз, інформаційний індекс Кульбака.

Спочатку розраховували залежність частоти різних ускладнень від 46 клінічних та 50 лабораторних показників. Відбирались тільки ті, котрі впливали на частоту ускладнень. Особлива увага приділялась тим, які були інформативними та вірогідними. Після цього по методиці Вальда рахувались діагностичні коефіцієнти (ДК) прогностично сприятливих та несприятливих факторів.

Величини ДК прогностично несприятливих ознак були позитивними, а сприятливих негативними.

Сума діагностичних коефіцієнтів (СДК) визначала ризик ускладнення.

Треба сказати, що не всі ускладнення залежать від одних і тих же самих ознак, у зв'язку з чим при підрахунку суми ДК вона не була однаковою для різних ускладнень (табл.1 ).

Таблиця.1. Величини ДК достовірних клініко-лабораторних показників при різних ускладненнях.

Ознаки	Вид ускладнень, (ДК)
	Пневмонія	ГССН	Кровотеча	Летальність	Загальні
1.Характер пухлин
-доброякісна	-3	-2	ѕ	-2	-2
-злоякісна	1	1	ѕ	1	2
Проростаючі у хребет	2	2	3	2	3
2.Рівень ураження
- С1 - С4	4	4	ѕ	6	3
- С4 - Д2	4	4	ѕ	4	3
- Д2 і нижче	-4	-2	ѕ	-5	-3
3.Ступінь компресії
- < 1/2 діаметра	-5	ѕ	-3	-3	ѕ
- і 1/2 діаметра	3	ѕ	4	1	ѕ
4.Супутні захворювання
- не має	-4	-7	ѕ	-6	-2
- серцево-судинні	ѕ	1	ѕ	1	ѕ
- урологічні	ѕ	2	ѕ	3	2
5.Рухові порушення
- не має, монопарез	-8	-8	ѕ	-5	-10
- тетрапарез	4	2	ѕ	3	3
7.Порушення дихання
- не має	-1	ѕ	ѕ	-1	ѕ
- є	2	ѕ	ѕ	3	ѕ
9.Об'єм операції
- 1 - 2 дужки	-2	-2	-2	ѕ	-2
- 3 і більш	2	1	3	ѕ	2
10.Використання мікроскопу
- так	-7	-6	-4	-7	-8
11.Величина втрати крові
- Ј 500 мл	ѕ	-2	ѕ	ѕ	ѕ
- > 500 мл	ѕ	2	ѕ	ѕ	ѕ
АНАЛІЗ КРОВІ
12.Еритроцити, 10-12/л
- < 3.8	2	ѕ	ѕ	3	3
- і 3.8	-2	ѕ	ѕ	-2	-2
13.Глюкоза, ммоль/л
- Ј 6.6	-2	ѕ	-2	-2	-1
- > 6.6	4	ѕ	3	3	3

Спочатку визначався прогноз перебігу післяопераційного періоду, буде він неускладнений чи ускладнений. Коли ризик ускладнень був високий, то надалі проводилися уточнення, яке це ускладнення (пневмонія, ГССН, кровотеча, смерть).

Результати досліджень та їх обговорення.

Для прогнозування особливостей перебігу післяопераційного періоду проаналізовані результати досліджень 110 хворих з ускладненнями та 90 без них.

Найбільш частими ускладненнями були: пневмонії (40 хворих), гостра серцево-судинна недостатність (38), розлади функції тазових органів (34), урологічні (75), крововтрата більше 1 л (27), розлади трофіки (15), висхідний набряк мозку (24), крововилив в наднирники (11), сепсис (20), менінгоенцефаліт (8), тромбоемболія легеневої артерії (3). Частіше всього спостерігали поєднання кількох ускладнень.

Основні достовірні і високо інформативні прогностично несприятливі ознаки ускладненого перебігу операції та післяопераційного періоду дані у таблиці. До них відносяться:

Локалізація пухлин у шийному та верхньо-грудному відділах спинного мозку (ДК=3). 2. Злоякісний характер пухлин (ДК=3). 3. Великі її розміри, потребуючі видалення дужок трьох та більше хребців (ДК=2). 4. Наявність тетрапарезу (ДК=3). 5.Стрімкий темп розвитку рухових порушень, які спостерігаються при пухлинах хребта (ДК=3). 6. Наявність трофічних розладів (ДК=4). 7. Урологічні запальні захворювання (ДК=2). 8.Анемія (ДК=3). 9.Гіперглікемія (ДК=3). 10.Гематурія (ДК=4).

Сприятливими ознаками були: випадки, при яких пухлини були доброякісні (ДК= 2), невеликих розмірів (ДК= 2), локалізація нижче Д₂ (ДК= 3). Ці хворі не страждали супутніми хворобами, руховий дефіцит був незначний (ДК= 10) і повільно наростав (ДК= 1), операції виконувалися під мікроскопом (ДК= 8), лабораторні показники не виходили за межі норми (ДК= 5).

Як правило, у обстежених хворих спостерігалось поєднання несприятливих та сприятливих ознак. Коли переважала сума перших, СДК була позитивною, то це свідчило про певний ризик розвитку ускладнень хірургічного лікування, зі збільшенням суми ДК, ризик збільшувався (мал.1). Коли СДК була вище 15, частота ускладнень досягала 88%, а коли СДК була менша-15, тільки 7%.

Об'єктивність прогнозування була перевірена на 90 хворих контрольної групи. Відхилення від основної групи були незначні і недостовірні (мал.1.). Це дозволило нам широко використовувати дану методику для прогнозування різних ускладнень.

Як відомо з даних літератури, до одних з найбільш частих післяопераційних ускладнень відносяться бронхо-легеневі, серед яких основними є бронхопневмонія.

Доопераційне прогнозування пневмоній може дати обгрунтування для своєчасного проведення профілактичних дій. Для вирішення цієї задачі досліджено дві групи хворих. Основна - 40 пацієнтів із післяопераційною пневмонією і контрольна - 160 без цього ускладнення.

Мал.1. Частота різних ускладнень у хворих основної та контрольної групи в залежності від СДК.

При цьому було виявлено, що прогностично несприятливими ознаками в цілому були такі, які спостерігаються і при ускладненому перебігу післяопераційного періоду. Крім того, мали значення внутрішньомозкова локалізація пухлини (ДК=3), порушення функції тазових органів (ДК=2), порушення дихання (ДК=2), виражена компресія спинного мозку (ДК=3) і наявність лімфопенії (ДК=2). Не виявлено залежності частоти пневмоній від порушень трофіки, наявності гематурії.

Ризик пневмонії явно зменшується, якщо до операції не було супутніх захворювань (ДК= 7), не було тяжких рухових порушень (ДК= 8), операції здійснювались під мікроскопом (ДК= 7).

Поглиблений аналіз матеріалу з розрахунком суми ДК свідчить про можливість прогнозування ризику розвитку післяопераційних пневмоній. У тих випадках, де показники СДК були негативними, пневмонії спостерігались тільки у 3,2% хворих. У 15,9% хворих пневмонії виникали, якщо СДК коливалися від +1 до +6. Цей відсоток досягав 33, якщо СДК досягала +7 +10 і у 88% - якщо було більше +15 (мал.2).

Профілактика післяопераційних пневмоній полягає в загальноприйнятих методах післяопераційного лікування і спеціальних заходах, спрямованих на поліпшення легеневої вентиляції та газообміну. З цією метою до операції за допомогою спеціального пристрою хворі тренували глибину дихання. В період 3-5 діб проводилися повторні сеанси глибокого дихання. В ранньому післяопераційному періоді хворі регулярно проводили сеанси СД з ПТКВ. При високому ризику розвитку гнійно-запальних ускладнень проводилась антибіотикотерапія.



Мал.2. Частота різних ускладнень залежно від величини СДК

Проведення комплексу профілактичних заходів дозволило знизити частоту пневмоній з 30% у 1995 до 10% у 1996 та 3% у 1997 роках (мал.3). У тих випадках, де не проводилися профілактичні заходи при позитивних величинах суми діагностичних коефіцієнтів у 70% хворих розвивалась пневмонія, а якщо вони застосовувались, то при таких же показниках СДК пневмонія спостерігалась тільки у 10%.

Мал.3. Частота ускладнень в 1995,1996,1997 роках.

При хірургічному лікуванні пухлин спинного мозку можуть виникати виражені порушення гемодинаміки, які проявлялись артеріальною гіпотензією, вираженим порушенням серцевого ритму, набряком легенів (у 38 хворих). Частіше всього вони обумовлені крововтратою (у 12 хворих), гострою наднирковою недостатністю (у 11), тромбоемболією легеневої артерії (у 3).

Значно впливає також інтоксикація (при злоякісних пухлинах, гнійно-запальних ускладненнях), гостра дихальна недостатність (при бронхо-легеневих ускладненнях) і особливо поєднання кількох несприятливих факторів.

Серед багатьох вивчених клініко-лабораторних показниках тільки 7 були достовірно прогностичними ознаками можливості розвитку гострої серцево-судинної недостатності під час операції та у ранній післяопераційний період. До них належить:

1.Рівень локалізації патологічного процесу - коли пухлина локалізована на рівні від С₁до D₂ величина діагностичного коефіцієнту наближалась до 4, а коли була нижче L₂ до-2.

2. Локалізація пухлини: внутрішньомозкова і позамозкова (ДК=3 і -1 відповідно).

3. Вираженість рухових порушень - коли вони відсутні чи були незначними ДК не перевищувало -8, а коли проявлялися у вигляді тетрапарезу, наближалась до 2.

4. Наявність супутніх захворювань серцево-судинної системи (ДК=1) і урологічних (ДК=2). При їх відсутності ДК 7.

5. Передбачуваний об'єм операції. Коли планується видалення дужки тільки одного хребця ДК= 5, а коли трьох і більше - +1.

6. В випадках використання мікроскопа (ДК= 4).

7. Об'єм можливої кровотечі. Коли вона буде більше 500 мл ДК=2, а коли менше -2.

При з'ясуванні залежності частоти розвитку гострої серцево-судинної недостатності від суми діагностичних коефіцієнтів було встановлено, що у тих випадках, де СДК була негативна, ризик розвитку ГССН був незначним (8,3%), а коли менше -10 - це ускладнення не спостерігалось.

Коли СДК була позитивною, то ГССН розвивалась у 42%, а коли вона перевищувала 10, то у 71,4% хворих.

Вище приведені дані дають можливість дооперативного прогнозування ГССН та своєчасного використання профілактичних заходів. До них належать: ретельна доопераційна підготовка хворих із супутніми захворюваннями серцево-судинної системи (гіпертонічною хворобою, серцевими аритміями, стенокардією, хронічною коронарною недостатністю), корекція порушень гомеостазу, забезпечення адекватної анестезії, своєчасне поповнення крововтрати, малотравматичне оперативне втручання, запобігання висхідного набряку мозку та великої крововтрати.

Особливе значення малотравматичного оперативного втручання стає очевидним коли врахувати, що висхідний набряк мозку є частою причиною нейрогенного набряку легень, пневмонії та їх поєднання. Так, із 29 хворих з висхідним набряком мозку у 18 було поєднання набряку легенів з пневмонією, у 6- пневмонії, у 2-х - набряк легенів і тільки у 3-х хворих з набряком мозку не було цих ускладнень.

При використанні мікроскопа висхідний набряк мозку спостерігався тільки у 4.3% хворих, в той час коли без нього у 13%. Відповідно ГССН мала місце у 4.3% першої групи і у 21% другої.

Велике значення в запобіганні ГССН має своєчасне адекватне поповнення крововтрати. Коли крововтрата не перевищувала 500-1000 мл, ОЦК поповнювався кровозамінниками (солеві, колоїдні), при більш значному використовувалась кров донора. Сімпатоміметики, головним чином дофамін, використовувались тільки у випадках відсутності ефекту від інфузивної терапії. Вони, як правило, поєднувалися з глюкокортикоїдами. Вищенаведені профілактичні заходи дозволили знизити частоту ГССН за останні три роки на 13.9%.

Як було відмічено раніше, однією з причин ГССН була велика крововтрата. K.E.Andersen et all. (1982) вважають, що коли крововтрата перевищує 520 мл, то різні ускладнення у ранньому післяопераційному періоді виникають значно частіше, ніж при менш значній крововтраті.

Ми поділили обстежених нами хворих на 2 групи. У першій, основній, крововтрата перевищувала 500 мл (75 хворих), у другій вона була менша - 115 хворих. Крім того аналізувались випадки, де крововтрата перевищувала 1000 мл (27 хворих). Отримані нами дані свідчать про те, що із великої кількості клініко-лабораторних показників, котрі можуть впливати на крововтрату тільки 15 були в певній мірі інформативними, а 6 достовірними.

До них належить:

1.Ступінь компресії спинного мозку (коли <1/2 ДК= 3, 1/2 ДК=2, а коли >1/2 ДК=4). 2.Темп розвитку рухових порушень (повільний - ДК= 1, стрімкий - ДК=3). 3.Рівень глюкози крові (Ј 6.6 ммоль/л ДК= 2, > 6.6 ммоль/л ДК=3). 4. Екстенсивність операції (видалення дужок 1-2 хребців ДК= 2, більше 2-х ДК=3). 5.Використання мікроскопа (ДК= 4). 6.Передбачувана тривалість операції (до 3-х годин - ДК=3, більше - ДК=4).

При підрахунку суми діагностичних коефіцієнтів у хворих з різною крововтратою було встановлено, що коли вона була негативною, крововтрата спостерігалась у 26% хворих, а випадків, де крововтрата була вища 1000 мл не було. У той же час при позитивних величинах СДК тільки у 43.6% хворих крововтрата не перевищувала 500 мл, а коли вона була вища 10, у всіх випадках крововтрата була значною.

У профілактиці операційної крововтрати вирішальна роль належить малотравматичному оперативному втручанню. Це підтверджує той факт, що у випадках, де під час операції використовувалась спеціальна оптика (мікроскоп) великі крововтрати зустрічалися значно рідше ніж без неї. Так, при СДК +1 - +5 крововтрата більше 500 мл спостерігалась у 66% хворих без мікроскопу і тільки у 17% з мікроскопом, при використанні його при СДК більше 10 не було випадків великих крововтрат (більше 1000 мл).

Таким чином, коли сума ДК менша 1 можна передбачувати, що крововтрата не буде перевищувати 1 л. У той же час, коли вона вища 10, то у 65% хворих можна чекати значної крововтрати. Ці випадки роблять обгрунтованим застосування під час операції оптичної техніки.

У профілактиці кровотеч значне місце займає ретельна доопераційна підготовка (нормалізація величини артеріального тиску), адекватне анестезіологічне забезпечення. Керована гіпотензія з використанням нейролептичних препаратів, гангілоблокуючих засобів, симпатолітиків значно зменшили ризик великих крововтрат. Суттєве значення має корекція порушень згортання системи крові у випадках їх виявлення.

Проведення всіх цих заходів дозволило знизити частоту великих крововтрат (більше 1л) за останні 3 роки з 31.4% до 3.3%.

Вищенаведені ускладнення, які виникають під час операцій і в ранньому післяопераційному періоді за певних умов можуть завершитися летальним кінцем.

При аналізі клініко-лабораторних показників у 44 померлих і у 156, які вижили, було виявлено, що тільки 17 із них мали певний вплив на результат хірургічного лікування (із них 11 достовірних). В першу чергу це відноситься до рівня пошкоджень спинного мозку. У більшості померлих хворих (44.6%) пухлини локалізувалися у шийному та верхньо-грудинному відділах (ДК= 4), а якщо нижче Д₃, то померло тільки 7.8% (ДК= 5). Мали значення розміри пухлин, якщо вони зменшували діаметр спинного мозку на 1/2 і більше померло 21.4% хворих (ДК=1), а якщо компресія була менш значимою, то 12% (ДК= 3).

При внутрішньомозкових пухлинах спинного мозку померло на 19.3% більше, ніж при позамозкових (ДК=3 і -1 відповідно), а при злоякісних на 13.1% більше, ніж при доброякісних (ДК=1 і -2). Якщо у хворих не було супутніх захворювань, померло 4.1% обстежених (ДК= 6), а якщо були серцево-судинні - 26% (ДК=1), урологічні - 33% (ДК=3).

Локалізація та розміри пухлини визначали вираженість неврологічного дефіциту, що впливало на результат оперативного втручання. Серед хворих з тетрапарезом померло 30% (ДК=3), а якщо рухові порушення були відсутні чи був тільки монопарез - 3.7% (ДК=-5). У випадках наявності до операції порушень дихання померло на 15.5% більше, ніж без цієї патології (ДК=2 і -1 відповідно).

Має значення також темп розвитку рухових порушень. Смерть спостерігалась достовірно частіше (на 13,5%) при стрімкому темпі, ніж при повільному.

Серед багатьох проаналізованих лабораторних показників достовірно впливали на частоту летального кінця тільки анемія та гіперглікемія. При відсутності їх ДК наближувалося до -2. Безумовно, на летальність впливав вік хворих. До 40 років померло 14% (ДК= 2), а після 40 - 24.4% (ДК=2). Це є переконливим показником компенсаторних можливостей молодого організму. Останнє стає особливо очевидним, коли врахувати, що злоякісні пухлини з локалізацією у шийному та верхньо-грудному відділах спинного мозку частіше спостерігались у людей молодого віку.

Врахування суми ДК у померлих та тих, котрі вижили, показало, що її величини достовірно впливають на результат оперативного втручання. Коли СДК була позитивною, померло 44.8% хворих, а негативною - 5.2%. У спостереженнях, де СДК перевищувала 15 - летальність досягала 68%, а коли менше - 10 - тільки 2.1%. Таким чином ризик операцій при цьому був мінімальний.

Профілактика неблагоприємного результату у ранньому післяопераційному періоді в першу чергу полягала в запобіганні різних ускладнень, які можуть привести до смерті хворого (бронхо-легеневі, гнійно-запальні, гостра серцево-судинна недостатність, велика крововтрата). У зв'язку з тим, що основною причиною смерті був висхідний набряк мозку, провідну роль грає його попередження і тут головне значення мала травматичність оперативного втручання. Останнє можливе тільки із застосуванням оптичної техніки.

Значене місце займає протинабрякова терапія (діуретики, глюкокортикоїди), застосування ШВЛ у режимі гіпервентиляції, підтримка водного балансу, корекція електролітних порушень та кислотно-лужного стану. Для профілактики ТЕЛ ефективним являється застосування нефракціонованого гепарину. Застосування цих заходів дозволило знизити післяопераційну смертність з 5.7% до 2.1%. Вищенаведені дані свідчать про доцільність прогнозування хірургічного лікування пухлин спинного мозку та з урахуванням цих даних раннього застосування профілактичних заходів.

Висновки

1.При хірургічному лікуванні пухлин спинного мозку та хребта під час операції та у ранньому післяопераційному періоді можливі ускладнення, які приводять до летального кінця. Основною причиною його частіше всього є висхідний набряк мозку (58.5%), гостра серцево-судинна недостатність (14.6%), гнійно-запальні (7.3%), бронхо-легеневі ускладнення (4.9%) і тромбоемболія легеневої артерії (4.9%).

2.Прогнозування цих ускладнень на основі даних комп'ютерного аналізу клініко-лабораторних показників по спеціальній програмі (розрахунки їх частоти, критерію Х² Пірсона, діагностичного коефіцієнту (ДК) по методиці Вальда, індексу інформативності Кульбака) дає змогу з достовірністю визначити ризик хірургічного втручання і почати необхідні профілактичні дії.

3.Прогностично несприятливі ознаки більшості ускладнень, при яких величина ДК перевищувала 1 були:

Локалізація пухлини у шийному та верхньо-грудинному відділах (величини ДК при різних ускладненнях коливаються від 3 до 5), злоякісний характер пухлин (від 1 до 2), наявність тетрапарезу (від 2 до 4), який розвивається швидко (від 2 до 3), порушення дихання (від 2 до 3), трофічні розлади (від 3 до 4), супутні захворювання (від 1 до 2), анемія (від 2 до 3), гіперглікемія (від 2 до3).

4.До сприятливих ознак з негативними величинами ДК для різних ускладнень належить:

Доброякісний характер пухлини (-2-3), локалізація нижче Д₃ (-3-5), незначна компресія мозку (-2-4), відсутність виражених порушень дихання (-5-10), супутніх захворювань (-2-4), анемії (-2) і гіперглікемії (-2).

5.Прогноз у більшості випадків сприятливих, коли сума ДК (СДК) була негативною. Ускладнений післяопераційний період спостерігали у 72.8% хворих при позитивній сумі ДК і тільки у 22% при негативній.

6.Частота післяопераційних бронхопневмоній залежить крім загальних прогностично несприятливих ознак і від наявності порушень грудного дихання, функції тазових органів, лімфопенії.

У випадках, коли сума ДК була менша 1, ризик розвитку пневмонії не перевищував 3.2%, коли більша 1 - 49.4%, а більше 15 - 88%.

Профілактикою цих ускладнень є: проведення сеансів глибокого дихання до операції, СД з ПТКВ після неї і превентивне введення антибіотиків. Це дозволило знизити частоту пневмоній за останні 3 роки на 26.7%.

7.Частота розвитку гострої серцево-судинної недостатності визнається локалізацією пухлини, рівнем патології, наявністю рухових порушень, супутніх захворювань, екстенсивністю операцій, величиною крововтрати.

Коли сума ДК була позитивною, ГССН спостерігалась у 42.8%, а негативною у - 8.4%. При СДК більше 10 вона виникала у 71.4%, а менш -10 не спостерігалась.

Профілактика ГССН включає в першу чергу лікування супутніх захворювань, попередження та лікування великих крововтрат і ТЕЛ, зменшення травматичності операції. Це дозволило зменшити частоту ГССН на 13.9%.

8.Об'єм крововтрати під час операції та після неї залежить від розмірів пухлини, її локалізації, рівня глюкози крові, об'єму оперативного втручання, його тривалості та застосування мікроскопа.

Значна крововтрата (і 1000мл) не спостерігалась при негативній СДК і досягала 65%, коли вона вища 10.

Вирішальним у профілактиці цього ускладнення є застосування оптичної техніки, запобігання артеріальної гіпертензії, корекція згортаючої системи крові. Такі дії дозволили зменшити частоту великих крововтрат на 28.1%

9. Летальність визначається віком хворих, характером пухлини, її локалізацією, ступенем компресії спинного мозку, наявністю супутніх захворювань, вираженістю порушень дихання, рухового дефіциту, темпом його розвитку, наявністю анемії, гіперглікемії, застосуванням оптики - мікроскопа. У тих випадках, де сума діагностичних коефіцієнтів була вище 1, померло 44.8%, вище 15 - 68%, а коли менш 1 - 5.2%.

Профілактика летального кінця спрямована у першу чергу на запобігання і лікування висхідного набряку мозку, ГССН, великих крововтрат, гнійно-запальних ускладнень і тромбоемболії легеневої артерії. Вирішальне значення у цьому належить адекватній передопераційній підготовці і анестезіологічному забезпеченню операції, малотравматичному хірургічному втручанню (застосування мікроскопа), попередженню і лікуванню післяопераційних ускладнень. Це дозволило зменшити летальність з 5.7% до 2.1%.

Література

1.Ермольев А.И. Осложнения после операции по поводу опухоли спинного мозга и их профилактики // Клін. Хірургія,1998.- №5.- С.28-30.

2.Ермольев А.И. Прогнозирование и профилактика послеоперационных бронхо-легочных осложнений при опухолях спинного мозга //Бюл. УАН.- 1998.- №6.-С.152-153.

3.Єрмольєв А.І., Чепкій Л.П., Яроцький Р.Ю., Гавриш Р.В., Вишневська Л.А. Завдання комплексної інтенсивної терапії в лікуванні ускладнень у нейрохірургічних хворих //Бюл. УАН.-1996.-№2.-С.48-49.

4.Ермольев А.И.. Прогнозирование и профилактика послеоперационных осложнений при опухолях спинного мозга //Матеріали II Національного конгресу анестезіологів України.- (24-27 верес.1996, Харьків). - Київ: Вища шк.,1996.-С.45-46.

5.Дунаевский А.Е., Левицкий В.М., Ермольев А.И., Ломако Л.А., Предущенко С.А.,. Анестезиологическое обеспечение при осложнении травм грудного отдела позвоночника //Матеріали II національного конгресу анестезіологів України.- Харків, 1996.-С.45.

6.Чепкій Л.П., Єрмольєв А.І. Післяопераційні бронхо-легеневі ускладнення при пухлинах спинного мозку //Тез. Допо. VI наук. практ.конф. анестезіологів України.-Івано-Франківськ,-1998.-С.26.

Размещено на Allbest.ru

...