Профілактика маткових кровотеч у жінок з анемією вагітних

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І. ПИРОГОВА

На правах рукопису

ЕЛЬ-ІЛЕШ ЕЛЬ-ШЕЙХ МОХАМЕД

УДК 618.36;618-3-16,155.194.5.021

ПРОФІЛАКТИКА МАТКОВИХ КРОВОТЕЧ У ЖІНОК З АНЕМІЄЮ ВАГІТНИХ

14.01.01. Акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця-1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології № 2 Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, профессор Гайструк Анатолій Никифорович, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2 Винницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, профессор Маркін Леонід Борисович, завідувач кафедри акушерства та гінекології Львівського державного медичного університету МОЗ України;

доктор медичних наук, профессор Франчук Анатолій Юхимович кафедра акушерства та гінекології Тернопільської медичної академії ім. О.Я. Горбачевсбького МОЗ України.

Провідна установа: Київський інститут педіатрії акушерства та гінекології АМН України, відділ екстрагенітальної патології.

Захист відбудеться 23.02.1999 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради К.05.600.01 при Вінницькому державному медичному університеті (286018, м. Вінниця, вул. Пирогова 56).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького державного медичного університету (286018, м. Вінниця, вул. Пирогова 56).

Автореферат розісланий 19.01.1999 року.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої Ради к.м.н., доцент Покидько М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми.

Серед різних видів акушерської патології під час вагітності, пологів і в післяпологовому періоді акушерські кровотечі займають одне із перших місць. Частота кровотеч в післяпологовому періоді по відношенню до всіх пологів складає 4,8-36,2% (Сєров В.Н., Макацарія А.Д., 1987, Сенчук А.Я., Венцковський Б.М., Купчик Л.М., Бичкова Н.Г., 1994, Сенчук А.Я., 1995, Стрижаков А.Н., Григорян Г.А., 1995, Запорожан В.М., 1996, Тимошенко Л.В., 1996, Comeglio P., Fedis, Liotta A.A. та інші 1996, Hellgren М.,1996). За останні роки кількість випадків кровотеч в післяпологовому періоді не тільки не знизилась, а має тенденцію до збільшення. В післяпологовому періоді, паралельно з цим, збільшився відсоток в структурі материнської смертності, який коливається від 15 до 50% (Репіна М.А., Федорова Е.Д., Коничева Е.А. та інші, 1991, Сабуров Х.С., 1990, Савельєва Г.М. та інші, 1989, Сидорова І.С., Козинець Г.І., Азізова Д.А., 1989, Франчук А.Ю., 1996, Mercelina-Roumans P.E. та інші, 1996).

Як відомо, до останніх років основними причинами акушерських кровотеч вважались гіпотонія матки, родовий травматизм та патологія плаценти. В наш час звертається увага на порушення гемостатичних механізмів та мікроциркуляції в патогенезі геморагічних ускладнень, які зустрічаються при патологічній вагітності (Muszbek L., Adany R., Mikkola H., 1996).

Вивчення порушень зсідання крові при вагітності та під час пологів має важливе значення: тяжкість, масивність акушерських кровотеч, велика важкість їх терапії та великий відсоток материнської смертності спостерігається тільки в тих випадках, коли відбувається порушення в системах зсідання та проти зсідання крові (Рахматулаєва А.Р., Сабуров Х.С., 1990, Сабуров Х.С., Хамдамова Ф.К., 1990, Сєлєпєй Я.Д., 1992, Розієва Є.Д., Радзінський В.Є., Коломійцева А.Г., 1991, Маркін Л.Б., Сєлєпєй Я.Д., 1991, Жесткова І.В., Артамонов В.С., 1994, Низова Н.М., 1996, Komatsu V., Nippon та інші,1995).

Аналіз причин коагулопатичних кровотеч під час пологів і в післяпологовому періоді свідчить про специфічний вплив на стан системи гемостазу різної акушерської патології. При патології пологів ризик виникнення маткових кровотеч зростає в 10-15 разів (Дашкевич В.Е., Гутман Л.Б. та інші, 1994, Джаббарова Ю.К., Кадирова А.А., 1990, Венцковський Б.М., Гужевська І.В., Чернова Г.М., 1986, Венцковський Б.М. та інші, 1990).

В результаті особистих досліджень за останні 4 роки (аналіз 1000 історій пологів за 1995-1998 роки) встановлено, що частота анемії вагітних зросла до 60%. Анемія вагітних є фактором ризику виникнення акушерської та перинатальної патології, вона визначає структуру материнської і перинатальної смертності (Сенчук А.Я., 1996, Венцковський Б.М., 1989, Маркін Л.Б., Сєлєпєй Я.Д. та інші, 1992).

Анемія вагітних - це збільшення частоти гестозів, загрози передчасних пологів. У вагітних з анемією спостерігається збільшення патологічних пологів, як по частоті, так і по тяжкості. Особливо часто у таких жінок спостерігаються кровотечі в післяпологовому періоді. Частота ускладнень в процесі вагітності і в пологах залежить від ступеню анемії вагітних. Під час пологів виникае слабкість пологової діяльності, передчасне відходження навколоплідних вод, гіпо- та атонічні кровотечі, збільшуеться частота акушерського травматизму та оперативних втручань. На підвищену крововтрату в пологах при анемії вагітних, порівняно з нормальними пологами, звертали увагу багато авторів (Криворучко І.В., 1997, Лазович Н., Ранджелович 3., 1997, Леуш С.С., Гамачек І.К., Горобець Е.Г. та інші, 1989, Лизіков Н.Х., 1989, Маркін Л.Б., 1991, Ramires-Mateos С., Lегіа А., Nіеtо-Соmez, 1998, Hаlldetg L.та інші, 1998).

Після пологів спостерігаються запальні захворювання, субінволюція матки, метроендометрити. З боку плода спостерігається збільшення частоти гіпотрофії плодів, внутрішньоутробної гіпоксії плода та асфіксії новонароджених (Степанківська Г.К., Сенчук А.Я., 1992).

Згідно з даними літератури, недостатньо вивченим є питання про залежність тяжкості та частоти ускладнень вагітності, пологів для матері і плода від ступеню тяжкості анемії вагітних. Функціональний стан зсідання крові при анемії вагітних до теперешнього часу вивчено недостатньо. В літературі практично відсутні роботи, присвячені комплексному вивченню всіх ланок гемостазу (тромбоцитарний гемостаз, система зсідання та фібринолізу) при анемії вагітних різного ступеню тяжкості і тривалості.

3 погляду на анемію вагітних, як на своєрідний гестоз, більшість дослідників для з'ясування патогенезу зосереджують увагу переважно на гематологічному або імунному аспектах.

Показники ж зсідання крові протягом вагітності на фоні приєднаної анемії вивчені недостатньо.

Крім того, загально прийняті методи лікування анемії вагітних є недостатньо ефективними, вимагають тривалого застосування лікарських препаратів. Тому доцільно розробляти інший напрямок у лікуванні анемії вагітних, особливо з позиції, що анемія вагітних - це гестоз.

Незважаючи на різноманітність лікарських засобів та підходів до профілактичного лікування анемії вагітних, до цього часу відсутні чіткі критерії для призначення лікування з урахуванням змін гомеостазу, антианемічного лікування та лікування гестозу, як прояву анемії вагітних.

Все викладене вище спонукає нас до проведення теоретичних досліджень і проведення профілактичного лікування, починаючи з жіночої консультації.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дана робота є фрагментом наукової теми, затвердженої Міністерством охорони здоров'я України як приоритетні наукові дослідження: “Клінічна оцінка фето-плацентарної системи та профілактика акушерських ускладнень у жінок з пізнім гестозом і анемією вагітних”, № державної реєстрації 0196V004914.

Мета та задачі дослідження.

Визначення шляхів зниження частоти акушерської та перинатальної патології та смертності при анемії вагітних за рахунок своєчасного прогнозування та профілактики цієї патології.

Для досягнення зазначеної мети 6ули поставлені наступні задачі:

1.Проаналізувати клінічні особливості перебігу анемії вагітних і удосконалити методи підвищення ефективності лікувальних та профілактичних міроприємств у жінок з анемією вагітних.

2. Для вирішення питання про роль функціонального стану систем зсідання та проти зсідання крові вивчити ці показники як можливі причини кровотечі у жінок з анемією вагітних до пологів, під час пологів, а також в окремі дні після пологів:

а) з нормальним перебігом пологів (контрольна група);

6) при анемії вагітних.

3. Вивчити зв'язок між показниками зсідання крові (число тромбоцитів, швидкість агрегації тромбоцитів, рівень фібриногену, еритроцитів).

4. На основі аналізу перебігу вагітності, пологів, показників біохімічних досліджень за допомогою ЕОМ скласти таблиці прогнозування кровотеч у жінок з анемією вагітних.

5. Розробити новий, патогенетично обгрунтований, комплексний спосіб лікування анемії вагітних.

6. Після вивчення близьких і віддалених наслідків лікування оцінити ефективність розроблених прогностичних критеріїв і комплексу лікувальних заходів для матері і плода.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше здійснено комплексне вивчення стану систем зсідання та проти зсідання крові у жінок з анемією вагітних (як показник причини кровотечі в післяпологовому періоді). На основі вивчення окремих факторів ризику та їх поєднання за допомогою ЕОМ розроблені таблиці прогнозування кровотечі у жінок з анемією вагітних.

Запропоновано комплексний спосіб лікування анемії вагітних, який поєднує препарати заліза, антиоксиданти, препарати, які підвищують зсідання крові (контрикал, вікасол та ін.).

З'ясовані деякі закономірності під час обстеження вагітних, запропоновано ряд профілактичних та лікувальних міроприємств для усунення можливих ускладнень при вагітності, під час пологів у жінок з анемією вагітних.

Теоретичне значення результатів.

Вперше за допомогою біохімічних досліджень під час вагітності, пологів та в післяпологовому періоді простежена послідовність розвитку порушень системи зсідання крові у жінок з анемією вагітних. Зроблено висновок про важливу роль виникаючого порушення в системі зсідання крові при анемії, яке потребує відповідної корекції.

Практичне значення результатів досліджень.

З'ясовані порушення зсідання крові та їх клінічні величини при різних ступенях тяжкості анемії вагітних. Визначена діагностична цінність цього обстеження у вагітних з анемією під час перебігу вагітності і в післяпологовому періоді.

Наслідки вивчення показали, що ускладнення вагітності і пологів, стан новонародженого при анемії вагітних обумовлені порушенням фето-плацентарного комплексу, порушенням системи зсідання крові, які обумовлені кровотечею в післяпологовому періоді.

Розроблена на ЕОМ клініко-математична модель прогнозування кровотеч у жінок з анемією вагітних під час пологів.

Розроблено та впроваджено новий, патогенетично обгрунтований комплексний спосіб лікування анемії вагітних.

Основні положення, які виносяться на офіційний захист.

1. Частота та ступінь вияву ускладнень вагітності і пологів для матері і плода прямо залежать від ступеню тяжкості і тривалості перебігу анемії вагітних.

2, У жінок з анемією вагітних відмічається порушення стану фето-плацентарного комплексу, збільшення кровотечі в післяпологовому періоді за рахунок зниження показників системи зсідання крові.

3. У вагітних з анемією відмічається зниження показників систем зсідання та проти зсідання крові.Спостерігається тісний зв'язок між змінами тромбоцитів, фібриногену та порушеннями систем зсідання та проти зсідання крові.

4. У жінок з анемією вагітних до лікування часто спостерігається гіпоксія внутрішньоутробного плоду і асфіксія новонародженого. Після комплексного лікування ця патологія зменьшується в два рази.

5. Розроблений комплексний спосіб лікування анемії вагітних високоефективний для матері і плода.

Впровадження результатів у практику.

Результати досліджень впроваджені в практику в акушерські відділення Житомирської, Хмельницької та Вінницької областей. За матеріалами роботи видано методичні рекомендації: "Профілактичне лікування жінок з анемією вагітних". В процесі виконання дослідження опубліковано 6 друкованих робіт. Матеріали дисертації використовуються у викладанні студентам 4-го, 5-го, 6-го курсів, лікарям-інтернам і курсантам факультету удосконалення лікарів.

Апробація роботи.

Основні положення роботи були повідомленні на Х з'їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996), на Пленумі правління наукового товариства акушерів-гінекологів України (Чернівці, 1997), на Пленумі акушерів-гінекологів України (Євпаторія, 1998), на засіданні обласного товариства акушерів-гінекологів (Вінниця, 1997), на Республіканській конференції молодих вчених (Вінниця, 1996).

Декларація конкретного особистого внеску дисертанта в розробку наукових результатів, які винесені до захисту.

Автор особисто провів клінічну частину дослідження, аналіз даних, сформулював висновки та основні положення, які винесені до захисту, підготував практичні рекомендації по прогнозуванню, профілактиці ускладнень при анемії вагітних, які випливають із результатів досліджень.

Структура та обсяг дисертації.

Робота складається з вступу, трьох розділів огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 245 вітчизняних та 53 іноземних джерел. Ілюстрована 4 малюнками, 18 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.

Для вирішення поставлених задач в різні терміни вагітності та в

післяпологовому періоді обстежено 130 жінок з анемією вагітних та їх новонароджених, 45 жінок (контроль) з нормальним гемоглобіном. Для постановки та подальшого розв'язання задач цього дослідження ми здійснили аналіз 1000 історій пологів за 4 роки з акушерського відділення пологового будинку № 2 м. Вінниці, із них 500 історій пологів з анемією вагітних і порівнювали з історіями пологів 500 жінок з нормальним гемоглобіном. Всім жінкам з анемією вагітних (130 жінок) для з'ясування характеру і ступеню тяжкості анемії досліджували концентрацію загального гемоглобіну, кількість еритроцитів підраховували при розведенні крові і визначеному обсягу лічильної камери, визначали кольоровий показник та гематокрит. Вміст сироваткового заліза (СЗ) визначався за допомогою наборів Біола-Тест "Залізо" (Чехія). Крім того, жінкам з анемією вагітних проводили аналізи на зсідання крові, вивчали стан внутрішньоутробного плоду за методом непрямої фоноелектрокардіографії і кардіотокографії. При аналізі фоноелектрокардіографії враховували ритм, частоту серцебиття за 1 хвилину, внутрішньохвилинні коливання, реакцію плоду на функціональні проби.

Ехографічні обстеження проводили за допомогою ультразвукового апарату "Алока" Д-50 з трансабдомінальним комплексним датчиком 3,5 Мгц.

Біохімічні дослідження крові проводили в лабораторії бази Центру медичної реабілітації Збройних Сил України.

Математичне прогнозування небезпеки кровотеч під час пологів у жінок з анемією вагітних складали під керівництвом професора Родштейна А.П., доктора технічних наук, завідувача кафедрою комп'ютерних систем управління Вінницького державного політехнічного університету. Для визначення деяких показників функціонального стану систем зсідання та проти зсідання крові проводили коагулограми, в склад яких входило визначення як загальної системи зсідання крові, так і показників, які характеризують кожну фазу зсідання крові. Ми вивчали такі показники: час рекальціфікації, толерантність плазми до гепарину, визначення протромбіну та ендогенного тромбопластину, визначення тромбоцитів, часу рекальціфікації, визначення фібриногену.

Залежно від ступеню і тривалості перебігу захворювання всіх обстежених було розподілено на дві групи. До першої групи увійшло 83 жінки, в яких анемія з'явилася під час вагітності, та 47 жінок, в яких анемія з'явилася до вагітності. Більшість вагітних першої групи приймала комплексне лікування в стаціонарі (палата патологїї). Крім того, ми всіх обстежених жінок з анемією вагітних в залежності від ступеню тяжкості анемії розділили на три групи: анемія легкого ступеню (гемоглобін 110-91 г/л), анемія середнього ступеню (гемоглобін 90-81 г/л), анемія тяжкого ступеню (гемоглобін 80 г/л та нижче).

Найчастіше вагітні з анемією скаржилися на загальну слабкість, швидку втомлюваність, задишку при фізичному навантаженні, спостерігалася блідість шкіри та видимих слизових оболонок.

Всі вагітні, які страждали анемією, отримували медикаментозне лікування, яке відповідало основним принциповим положенням: відновлення дефіциту та створення депо заліза, насичення організму вітамінами, підвищення системи зсідання крові, нормалізація функціонального стану центральної нервової системи. 3 цією метою вагітним на протязі трьох тижнів призначали приймати продукти лікувального харчування, залізомісткі (сульфат заліза, ферамід, фероплекс, феррум-лек, ферковен та інші) та десенсибілізуючі препарати, вітаміни у комплексі з мікроелементами.

Вивчено всі три ланки гемостазу: тромбоцитарний, система зсідання крові та система фібринолізу (плазмений лізис, рівень вільного гепарину, концентрація розчиненого фібрину у плазмі крові). Отримані цифрові дані піддавали варіаційній статистичній обробці з використанням критерію Стьюдента. Всі розрахунки проводились з використанням програм для розрахунку середнього арифметичного (М), середньої помилки (?), середнього квадратичного відхилення (?), довірчого коефіцієнту (?).

Результати досліджень та їх обговорення.

На основі проведеного дослідження можна стверджувати, що анемія вагітних є одним із частих ускладнень процесу вагітності для матері і плода. Так, аналіз 1000 історій пологів за 1995-1998 роки показав, що частота анемії зросла з 8,9 до 62%. Найчастіше анемію діагностовано в легкій формі (48,4%), середній важкості 34,3% і в тяжкій формі 18,1%.

Анемія вагітних діагностована у жінок від 28 років до 42 років,' частіше анемія вагітних виникає у першовагітних.

За даними акушерсько-гінекологічного анамнезу факторами ризику слід вважати: порушення менструального циклу, запальні захворювання додатків матки. Важливу роль в етіологічних моментах анемії відіграють перенесені в дитинстві інфекційні захворювання, екстрагенітальна патологія.

Багато вчених (Грищенко В.І., Щербіна М.О., 1990, Громова А.М., 1994, Франчук А.Ю., 1992, Маркін Л.Б., Сслєпєй Д.Я., 1992, Коломійцева А.Г., 1987, Венцковський Б.М., Сенчук А.Я., 1996, Еgе1і А.К., Framstad Т., Сгоnnіngеn та інші, 1998) вказують, що у жінок з анемією вагітних часто спостерігаються різні ускладнення під час вагітності, пологів і в післяпологовому періоді. В цьому плані наші дослідження збігаються з даними літератури. Найчастіше трапляються гострі респіраторні інфекції (від 38,3 до 42,4%), набряки вагітних (від 14,3 до 18,1%), ранні та пізні гестози (від 10,1 до 25,6%), внутрішньоутробна гіпоксія плода (48,4%).

Частота і тяжкість ускладнень під час пологів і в ранньому післяпологовому періоді прямо залежать від ступеню тяжкості і тривалості анемії вагітних. Ми вивчали особливості перебігу пологів та післяпологового періоду у 130 жінок з анемією, яких розділили на 2 групи. В першу групу ввійшли 83 жінки, у яких анемія виникла при вагітності, в другу групу ввійшло 47 жінок, вагітність яких розвивалась на фоні анемії. Так, частота передчасних пологів у разі тривалішого перебігу захворювання більше у 3 рази, ніж цей показник у контрольній групі, а кількість патологічних пологів досягає 68,3%. Значно меньше цей показник зустрічається у вагітних другої групи обстеження. Тривалий перебіг захворювання, особливо у жінок, які недостатньо лікувались в стаціонарі до пологів, супроводжується збільшенням в 5 разів слабкості пологової діяльності порівняно з контролем. Частіше в 2 рази, порівняно з контролем, зареєстровано невчасне вилиття навколоплідних вод.

В пологах особливу небезпеку у вагітних з анемією становлять кровотечі, причинами яких є порушення системи зсідання крові, патологія виділення посліду, гіпотонія матки, акушерський травматизм (Савельєва Г.М. та співавтори, 1989, Сенчук А.Я., Венцковський Б.М., 1996, Сєлєпєй Я.Д., Маркін Л.Б., 1992, Грищенко В.І., 1990, Стрижаков А.Н., Григорян Г.Н., 1995, Bokayevin, Kabaeva E.V., 1998).

Детальний аналіз показав, що межева крововтрата (200-350 мл) частіше буває в разі нетривалого перебігу анемії і такі жінки приймали лікування для підвищення системи зсідання крові. Частота патологічної крововтрати (більше 400 мл) великою мірою залежить від тяжкості захворювання та тривалості його перебігу, а також відсутності корекції порушень систем зсідання та проти зсідання крові.

Основною причиною масивних акушерських крововтрат у жінок з анемією вагітних на нашу думку є порушення системи зсідання крові, коли розвивається хронічний ДВЗ-синдром.

За нашими даними при анемії вагітних кількість новонароджених з гіпоксією залежить від тяжкості перебігу анемії вагітних. Перебіг вагітності на фоні анемії, на нашу думку, що збігається з даними Голоти В.Я. та інших (1992), викликає збільшення внутрішньоутробної гіпоксії плода. Тривалий перебіг захворювання часто спричиняє народження дітей масою від 2000 до 2450 г (3,4?2,1%).

Несприятливі умови розвитку плода впливають на захворювання новонароджених, часто спостерігаються пневмонії, порушення мозкового кровообігу та інші захворювання. Анемія вагітних веде до збільшення частоти перинатальної смертності. Частота ранньої неонатальної смертності також більше, якщо вагітність з анемією зустрічається з пізніми гестозами.

На основі аналізу клінічних даних ми вважаємо, що вагітних з анемією слід відносити до груп ризику щодо невиношування, слабкості пологової діяльності і особливо кровотеч в післяпологовому періоді. У зв'язку з цим необхідно проводити комплексне обстеження таких вагітних в жіночих консультаціях для прогнозування та ранньої діагностики можливих ускладнень, що допоможе зменшити частоту акушерської патології та перинатальної смертності. До комплексу обстеження вагітних з анемією, на нашу думку, варто ввести визначення порушень функцій систем зсідання та проти зсідання крові. Як відомо, кровотеча після пологів є однією із причин материнської смертності (ЖестковаІ.В., Артамонов В.С., 1994, Камілова Л.К. та співавтори, 1990, Чайка В.К., 1989, 1990, 1997, Коничева О.А., Сумська Г.Ф., 1990, Кулаков В.І. та співавтори, 1985, Макацарія А.Д., 1987, Михайленко О.Т. та інші, 1988). Для профілактики і лікування маткових кровотеч в третьому періоді пологів у жінок з анемією вагітних потрібно знати патогенез порушень гемотазу. При патологічній крововтраті в післяпологовому періоді спостерігається зниження фібриногену і посилення фібринолітичної активності. Лікування акушерських кровотеч при порушенні системи зсідання крові повинно ставити питання для підвищення факторів зсідання крові. На основі таких обставин з'явилась необхідність вивчення систем зсідання та проти зсідання крові для виявлення патогенезу кровотеч у жінок з анемією вагітних.

Для порівняння показників ми обстежили 45 жінок (контроль) з нормальним гемоглобіном при вагітності 40 тижнів.

Аналіз результатів дослідження показників системи гемостазу жінок з нормальним гемоглобіном та з анемією представлені в таблиці 1, 2.

Таблиця 1. Показники зсідання крові у жінок при нормальному пребігу вагітності, пологах та в післяпологовому періоді

Показники зсідання крові	Статист. показник	До пологів 40 тиж. ваг-ті	Періоди пологів	Післяпологовий період
			I	II	III	3 день	6 день
Час зсідання крові (за Лі-Уайтом)	n M s m±	25 6,4 0,9 0,4	24 5,8 0,5 0,2	23 5,7 0,3 0,1	23 5,6 0,3 0,2	23 4,8 0,2 0,1	21 5,0 0,4 0,2
Час рекальцифікації (в сек.)	n M s m±	25 98,2 12,1 3,2	24 91,4 11,3 3,1	23 84 10,5 1,9	23 92 13,1 4,1	23 90 12,3 3,9	21 76,8 10,7 1,9
Гепариновий час I	n M s m±	25 256,1 46,4 7,7	24 243,2 45,3 7,6	23 220,3 42,1 6,9	23 205,4 40,1 6,7	23 250,0 45,3 6,2	21 210,2 40,1 5,6
Гепариновий час II	n M s m±	25 510 92,1 14,6	24 491 83,1 12,4	23 452 80,2 11,6	23 415 79,6 10,4	23 498 86,3 13,6	21 435 79,7 10,7
Тромбоцити (/л)	n M s m±	22 283,1 91,5 22,3	23 292,6 86,7 21,5	23 283,6 82,3 20,4	23 293,6 91,4 22,1	21 294,7 84,6 21,4	20 253,1 59,4 14,2
Утворення ендогенного тромбопластину	n M s m±	25 4,1 0,4 0,2	24 3,7 0,5 0,27	23 3,1 0,3 0,41	23 3,7 0,5 0,4	23 2,9 0,5 0,26	21 3,4 0,6 0,3
Протромбіновий індекс в %	n M s m±	25 108,2 9,2 2,3	24 110,3 9,6 2,6	23 115,6 9,7 2,8	23 104,2 9,1 2,2	23 94,41 9,0 2,1	21 106,4 11 1,4
Фібриноген в мкмоль/л	n M s m±	25 8,5 0,9 0,28	24 6,8 1,1 0,3	23 6,9 1,1 0,3	23 6,5 1,3 0,5	23 6,1 0,9 0,27	21 6,0 0,8 0,25
Час фібринолізу в %	n M s m±	25 12,6 4,2 2,0	24 22,0 1,8 0,9	23 22,3 2,1 1,0	23 26,0 2,3 1,2	22 23,5 2,1 1,0	21 23,0 2,0 1,0

х) Достовірність всіх середніх арифметичних (Р) більше 95%

3 приведених в таблиці даних видно, що в кінці вагітності відбувається підвищення зсідаючої здатності крові. Відмічається деяке скорочення часу зсідання крові та часу рекальціфікації, підвищення протромбінової активності до 106,3%, значне підвищення кількості фібриногену до 5 мг/мл% (при Р<0,001), незначне підвищення толерантності плазми до гепарину. Встановлено різке послаблення фібринолітичної активності крові напрікінці вагітності (до 526,4 хв.). Встановлено, що підвищення зсідання крові в значній мірі обумовлено зниженням антикоагулянтної активності (в першу чергу фібринолітичної активності). Підвищення зсідання крові наприкінці вагітності слід розглядати, очевидно, як захисну реакцію організму. Зміни показників систем зсідання та проти зсідання крові у роділь в різні періоди пологів та у породіль в динаміці показала, що в процесі пологів відбувається підвищення зсідаючої здатності крові.

Показники систем зсідання та проти зсідання крові до пологів при нормальному перебігу вагітності вказують на деяке підвищення зсідання крові в цілому. Про це свідчить підвищення концентрації фібриногену, протромбинової активності, толерантності плазми до гепарину та скорочення часу зсідання крові. У жінок наприкінці вагітності відмічається також зниження фібринолітичної активності.

Нижче приведена діаграма динаміки показників стану систем зсідання та проти зсідання крові у здорових вагітних нормальним гемоглобіном.

Нами проведено дослідження систем зсідання та проти зсідання крові в динаміці у 105 жінок з анемією вагітних.

Показники систем зсідання та проти зсідання крові у жінок з анемією вагітних наприкінці вагітності, в процесі пологів та в післяпологовому періоді представлені на таблиці 2.

Таблиця 2. Показники систем зсідання та проти зсідання крові у жінок з анемією вагітних наприкінці вагітності,в процесі пологів та в післяпологовому періоді

Показники систем зсідання та проти зсідання крові	Статист. показники	Ваг-ть 39-40 тижнів	Пологи	Післяпологовий період
			I період	II період	III період	3 день	6 день
Час зсідання крові (за Лі-Уайтом)	n M s m±	103 6,26 1,38 0,69	100 8,1 1,47 0,71	102 8,2 1,48 0,74	103 8,3 1,5 0,75	95 6,5 1,2 0,6	97 5,4 1,1 0,7
Час рекальцифікації (в сек.)	n M s m±	103 113,1 11,2 3,2	102 120,0 12,3 4,1	100 122,1 12,4 4,1	103 125,1 13,1 4,5	95 97,1 11,7 3,2	97 95,1 11,5 3,3
Тромбоцити (/л)	n M s m±	100 198,2 56,3 5,8	100 199,3 58,3 6,3	97 188,2 44,1 4,7	96 186,3 43,2 4,6	101 202,2 58,8 6,8	95 208,4 59,9 7,1
Толерантність плазми до гепарину (в сек)	n M s m±	103 557 104,2 12,1	100 615,2 109,1 14,3	97 605,1 103,2 13,7	96 620,3 110,2 14,3	101 550,2 103,1 12,1	95 486,3 94,2 12,1
Протромбіновий індекс (в %)	n M s m±	103 91,1 11,3 1,4	100 100,1 9,4 1,3	97 102,2 9,5 1,4	96 90,1 9,3 1,3	101 86,2 6,7 0,8	95 88,1 6,5 0,9
Вміст фібриногена (в мкмоль/л)	n M s m±	103 4,8 0,6 0,2	100 4,7 0,5 0,3	97 4,6 0,4 0,2	96 4,3 0,3 0,1	101 5,2 0,6 0,2	95 5,6 0,7 0,3
Час фібринолізу (в %)	n M s m±	103 22,0 2,1 0,64	100 18,0 1,4 0,62	97 19,0 2,0 0,62	96 19,2 2,0 0,94	101 15,0 2,5 0,1	95 12,0 2,1 0,12

х) Достовірність всіх середніх арифметичних (Р) більше 95%

Аналіз результатів дослідження показників системи гемостазу свідчить про те, що ступінь патологічних відхилень у системі гемостазу прямо залежить від ступеню тяжкості і тривалості захворювання. Для наглядності приводимо порівняння деяких показників систем зсідання та проти зсідання крові у жінок з анемією і жінок контрольної групи.

При веденні вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з анемією потрібно враховувати, що порушення гемостазу в них відповідають першій фазі, а в разі тривалого перебігу тяжких анемій - другій фазі хронічного ДВЗ-синдрому.

Відновлення показників гемостазу і фібринолізу в післяпологовому періоді у породіль з анемією відбувається повільно, що створює загрозу кровотеч. На основі проведених нами досліджень, даних літератури і запропонованої схеми з позицій наших уявлень про патогенез кровотеч в післяпологовому періоді у жінок з анемією, ми запропонували комплексний профілактичний метод лікування цього захворювання, що включає три курси такого лікування (при появі анемії вагітних, в 28 тижнів та в 38 тижнів вагітності).

Порівняльна оцінка загальноприйнятого і запропонованого нами способів лікування анемій вагітних показала безсумнівні переваги останнього. Це підтвердилося дослідженнями динаміки показників гемоглобіну, гематокриту.

Показники системи гемостазу у вагітних, яких лікували за нашим профілактичним способом, доводять, що тромбоцитарний гемостаз нормалізувався і відновилася рівновага між системами фібринолізу та зсідання крові. Виявлена нами позитивна сторона лікування відобразилася і на стані плодів, новонароджених, перебігу пологів і післяпологового періоду. Після проведення запропонованої нами терапії діти в стані асфіксії народжувалися в два рази рідше, ніж після загальноприйнятої терапії. Запропонований комплекс лікування має порівняно більш виражений позитивний вплив не тільки на жінок з анемією, але і на новонароджених. Так в 3 рази рідше народжуються гіпотрофічні діти, значно зменьшується їх захворюваність.

Таким чином, спільність патогенезу анемії вагітних обумовлює односпрямованість порушень у системі мати-плацента-плід і порушень в системах зсідання та проти зсідання крові. Величина порушень залежить від ступеню тяжкості і від тривалості захворювання. Враховуючи вище сказане, слід проводити лікування, яке спрямоване на ліквідацію порушень в системі зсідання крові і порушень в системі мати-плацента-плід.

патологія акушерський смертність анемія

ВИСНОВКИ

1. До групи ризику щодо виникнення анемії вагітних, як форми гестозу, слід відносити жінок старше 30 років, що народжують вперше, у яких в анамнезі спостерігалися порушення менструального циклу, запальні захворювання статевих органів, а також вагітних, які хворіли гострими респіраторними захворюваннями під час цієї вагітності.

2. Вагітність і пологи у жінок з анемією супроводжуються зростанням кількості ускладнень: ранніх та пізніх гестозів, загрози аборту і передчасних пологів, значно зростає кількість патологічних і передчасних пологів, кесаревого розтину і акушерського травмування, частота гіпоксії плода і асфіксії новонародженого.

3. У жінок з анемією вагітних, як форми гестозу, під час пологів і в ранньому післяпологовому періоді частіше зустрічаються різні ускладнення і оперативні втручання: слабкість пологової діяльності (15,8%), передчасне відходження навколоплідних вод (21,2%), кровотеча в післяпологовому періоді (28,3%).

4. Анемія вагітних викликає значні зміни у системі зсідання крові, які проявляються у порушенні систем зсідання та проти зсідання крові. У жінок з анемією вагітних кровотеча в пологах і в післялологовому періоді залежить від функціонального стану зсідаючої і фібрінолітичної систем крові. В післяпологовому періоді спостерігається зниження коагулянтної здатності крові і підвищується антикоагулянтна активність крові (з6ільшується час зсідання, знижується толерантність плазми до гепарину, зменьшується кількість тромбоцитів і фібриногену, збільшується фібринолітична активність).

5. Анемія вагітних несприятливо впливає иа плід, спричиняє зростання частоти народження гіпотрофічних плодів, травмування новонароджених. У новонароджених, що народилися від жінок з анемією вагітних, порушена адаптація до позаутробного життя внаслідок чого, спостерігається повільне відновлення початкової ваги, висока захворюваність в період новонародженості.

6. Комплексний профілактичний спосіб лікування анемії вагітних, який поєднує препарати заліза, антиоксиданти, препарати, які підвищуюють систему зсідання крові, дозволяє після закінчення курсу лікування нормалізувати показники порушення зсідання крові, привести систему гемостазу до стану стійкої рівноваги.

7. Лікування анемії вагітних запропонованим способом дозволяє знизити частоту гіпоксії плода в 2 рази, гіпотрофію плода та асфіксію новонародженого в 3 рази, кровотеч в післяпологовому періоді в 4 рази.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вагітні з анемією повинні знаходитись під особливим наглядом в жіночій консультації, де їм повинно проводитись комплексне лікування, яке спрямоване на нормалізацію системи зсідання крові, підвищення гемоглобіну та ліквідацію фону, на якому розвинулась анемія (токсикоз першої та другої половини вагітності).

2. 3 метою профілактики ускладнень під час вагітності та пологів жінки з анемією вагітних підлягають стаціонарному лікуванню. При розробці плану ведення вагітності та пологів у жінок з анемією, необхідно враховувати ступінь порушення фето-плацентарної системи.

3. 3 метою прогнозування анемії вагітних необхідно проводити дослідження крові на зсідання, кількість тромбоцитів та фібриногену, після чого застосовувати належне лікування.

4. Для комплексного лікування в 38 тижнів доцільно застосовувати контрикал по 10000 ОД один раз на добу, вікасол по 5 мл в/м, пологи вести суворо очікувально, не допускати великої крововтрати, а вирішити питання про хірургічну зупинку кровотечі.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМ0Ю ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гайструк А.Н., Гаструк Н.А., Ель-Ілеш Ель-Шейх Мохамед. Профілактика порушень фето-плацентарного комплексу при анемії вагітних// Х з'їзд акушерів-гінекологів України (Тези доповідей), Одеса. - 1996. - С. 64-65.

2. Гайструк Н.А., Ель-Ілеш Ель-Шейх Мохамед. Вплив анемії на стан плода та новонародженого// Х з'їзд акушерів-гінекологів України (Тези доповідей), Одеса. - 1996. - С. 65-66.

3. Эль-Илеш Эль-Шейх Мохаммед. Некоторые особенности свертывающей системы крови у беременных с анемией// Вісник Вінницького державного університету.-1997, № 1. - С. 50-51.

4. Эль-Илеш Эль-Шейх Мохаммед. Профилактика и терапия коагулопатии при анемии беременных // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 1998, № 1-2. - С. 276-277.

5. Эль-Илеш Эль-Шейх Мохаммед, Гайструк Н.А. Профилактика нарушений функционального состояния гемокоагуляции и фето-плацентарного комплекса у женщин с анемией беременных // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 1998, № 1-2. - С. 278-279.

АНОТАЦІЯ

Ель-Ілеш Ель-Шейх Мохамед. Профілактика маткових кровотеч у жінок з анемією вагітних. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. - акушерство та гінекологія. Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, Вінниця. - 1999.

Дисертацію присвячено питанням вивчення профілактики кровотеч у жінок з анемією вагітних з порушенням функцій систем зсідання та проти зсідання крові. Досліджено особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з анемією вагітних. При анемії вагітних в значній мірі збільшується кількість ускладнень в пологах та в післяпологовому періоді. Найбільш тяжким ускладненням є кровотечі в післяпологовому періоді. Виражені порушення знаходяться в прямій залежності від тяжкості та тривалості перебігу анемії.

Загальноклінічні та спеціальні методі обстеження вагітних жінок, які знаходились під наглядом, проводили до та після лікування.

Враховуючи те, що у жінок з анемією вагітних спостерігається цілий ряд тяжких ускладнень, небезпечних для життя матері і новонародженого, виявлено деякі чинники етіопатогенезу анемії вагітних.

На підставі вивчення окремих чинників ризику та їх поєднання за допомогою ЕОМ розроблені таблиці прогнозування кровотеч у жінок з анемією вагітних. Розроблено метод профілактичного лікування. Розроблена на ЕОМ клініко-математична модель прогнозування кровотеч у жінок з анемією вагітних. У вагітних з анемією виявлено зниження активності системи зсідання та активація системи проти зсідання крові. Встановлено тісний зв'язок між зменшенням кількості тромбоцитів, фібриногена та порушенням систем зсідання та проти зсідання крові.

Запропонована, патогенетично обумовлена, комплексна терапія анемії вагітних із застосуванням препаратів, які нормалізують систему зсідання крові.

Ключові слова: вагітність, анемія, зсідання крові, прогнозування, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Эль-Илеш Эль-Шейх Мохамед. Профилактика маточных кровотечений у женщин с анемией беременных. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. - акушерство и гинекология. Винницкий государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова МОЗ Украины, Винница. - 1999.

Диссертация посвящена вопросам изучения профилактики кровотечений у женщин с анемией беременных с нарушением функций свертывающей и противосвертывающей систем крови. Изучены особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с анемией беременных. При анемии беременных в значительной мере увеличивается количество осложнений в родах и в послеродовом периоде. Самыми тяжелыми осложнениями являются осложнения в послеродовом периоде. Выраженные нарушения находятся в прямой зависимости от тяжести и продолжительности течения анемии.

Общеклинические и специальные методы обследования беременных женщин, которые находились под наблюдением, проводились до и после лечения.

Учитывая то, что у женщин с анемией беременных наблюдается целый ряд тяжелых осложнений, опасных для жизни матери и новорожденного, выявлены некоторые факторы этиопатогенеза анемии беременных.

На основании изучения отдельных факторов риска и их сочетания с помощью ЭВМ разработаны таблицы прогнозирования кровотечений у женщин с анемией беременных. Разработана на ЭВМ клинико-математическая модель прогнозирования кровотечения у женщин с анемией беременных. У беременных с анемией обнаружено понижение активности свертывающей системы и активация антисвертывающей системы крови. Установлена тесная связь между уменьшением тромбоцитов, фибриногена и нарушением свертывающей и антисвертывающей систем крови.

Предложена, патогенетически обусловленная, комплексная терапия анемии беременных с применением препаратов, которые нормализуют систему свертывания крови.

Ключевые слова: беременность, анемия, свертывание крови, прогнозирование, диагностика, лечение.

ANNOTATION

El - Ileish El - Sheikh Mohamed. Prophilaxis of uterinal bleeding of women with anaemia of pregnancy - manuscript. The dissertation for scientific degree of the Candidate of medical sciences in speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynaecology - Vinnitsa State Pirogov Memorial Medical - University, Vinnitsa 1999. The dissertation deals with the investigation of uterinal bleeding prophilaxis in women with anaemia of pregnancy with disorders of functions of coagulation and anti-coagulation systems of the blood. The peculiarities of pregnancy course, delivery and postpartum period in women with anaemia of pregnancy were determined. It was obtained that in the case of anaemia of pregnancy the significant disorders complicate delivery and postpartum period. The most heavy disorders in bleeding in postpartum period. The marked disorders are in direct dependence of degree and duration of anaemia. General clinical and special methods of examination of pregnant women under observation were used before and after the treatment. Taking into account the fact that a number of serious complications dangerous for mother's and infant's life are observed in women with anaemia of pregnancy, same etiopathogenetic factors of anaemia of pregnancy are revealed. On the basis of study of separate risk factors and theire combination bleeding prognosis tables for women with anaemia of pregnancu are worked out with the help of computer. The method of preventive treatment is elaborated. The clinico-mathematic model of bleeding prognosis in women with anaemia of pregnancy is worked out on computer. In pregnant women with anaemia decrease of coagulation system activity and activation of anti-coagulation system of blood are detected. Close relationship between trombocyte and fibrinogen reduction and disoders of coagulation and anti-coagulation systems of blood is esteblished. Pathogenetic complex therapy of anaemia of pregnancy including preparations which normalize coagulation system of blood is proposed.

Размещено на Allbest.ur

...