Клініко-імунологічні особливості запальної реакції ока при екстракапсулярній екстракції катаракти з імплантацією інтраокулярних лінз у хворих на цукровий діабет

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ ІМ. В.П. ФІЛАТОВА

УДК 617.741-004.1-02:616.379-008.64-089.87+57.083.3

Клініко-імунологічні особливості запальної реакції ока при екстракапсулярній екстракції катаракти з імплантацією інтраокулярних лінз у хворих на цукровий діабет

14.01.18. - Очні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Керімов Мушфік Ісрафіл Огли

Одеса 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України.

Науковий керівник:

кандидат медичних наук, доцент Перетягін Олег Анатолійович, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова, керівник відділення офтальмоендокринології і мікрохірургічного лікування глаукоми

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Савко Валентин Владиславович, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова, керівник відділення увеїтів

доктор медичних наук, доцент Петруня Андрій Михайлович, Луганський державний медичний університет, доцент кафедри очних хвороб

Провідна установа:Дніпропетровська державна медична академія, кафедра очних хвороб, МОЗ України, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться “22” жовтня 1999 р. о “ 10 ” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова за адресою: 270061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова (270061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий “ 21 ” вересня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор В.С. Пономарчук

клінічний катаракта імунологічний

Анотація

Керімов М.І. Клініко-імунологічні особливості запальної реакції ока при екстракапулярній екстракції катаракти з імплантацією інтраокулярних лінз у хворих на цукровій діабет.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18. - очні хвороби. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України, Одеса, 1999.

Дана дисертаційна робота являє собою клінічний аналіз результатів екстракапсулярної екстракції катаракти (ЕЕК) з імплантацією задньокамерних інтраокулярних лінз (ІОЛ) у 215 хворих на катаракту, з яких 11 хворих на ЦД I типу і 128 хворих на ЦД II типу. Встановлено, що наявність протеїнурії, важкий ступінь ЦД, гіперглікемія вище за 10,0 ммоль/л, підвищення імунорегуляторного індексу понад 8,0 є суттєвими факторами ризику сильної запальної реакції ока після ЕЕК з імплантацією ІОЛ у хворих на ЦД II типу. Найбільш сприятливий перебіг післяопераційного періоду і кращі функціональні результати ЕЕК з імплантацією ІОЛ спостерігаються у хворих на ЦД II типу без вищезазначених факторов ризику. Рекомендується враховувати дані передопераційних клінічних і імунологічних обстежень для визначення тактики лікування катаракти у хворих на ЦД.

Ключові слова: екстракапсулярна екстракція катаракти, інтраокулярні лінзи, запальна реакція, імунологічне обстеження, цукровий діабет.

Аннотация

Керимов М.И. Клинико-иммунологические особенности воспалительной реакции в глазу при экстракапулярной экстракции катаракты с имплантацией интраокулярных линз у больных сахарным диабетом.-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18. - глазные болезни.- Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова АМН Украины, Одесса, 1999.

Защищается диссертационная работа, представляющая собой анализ результатов экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) с имплантацией ИОЛ у 215 больных (239 глаз), из которых 11 больных катарактой и сахарным диабетом (СД) I типа (16 глаз), 128 больных катарактой и СД II типа (147 глаз) и 76 больных возрастной катарактой (76 глаз).

Для оценки послеоперационного течения после ЭЭК с имплантацией ИОЛ проводился анализ тяжести воспалительной реакции в глазу по трех-балльной шкале, предложенной Н.М.Сергиенко и З.Ф.Веселовской (1985,1990). Течение послеоперационного периода было более благоприятным у больных с возрастной катарактой по сравнению с таковым у больных катарактой, страдающих СД. Послеоперационная воспалительная реакция III (сильной) степени наблюдалась у 7,9% больных возрастной катарактой, у 21,6% больных СД II типа и у 37,5% больных СД I типа.

Прогрессирование ДРП (развитие ДРП или усугубление имевшихся диабетических изменений сетчатки) за период наблюдалось в 21 случае, из них в 9-ти случаях в первый год после оперативного вмешательства (8,4% cлучаев), что было несколько ниже, чем данные приведенные в литературе.

Как показали наблюдения отдаленного периода, тяжелое течение послеоперационного периода наряду с изменениями сетчатки диабетического генеза, является значительным фактором, влияющим на конечную остроту зрения. Кроме того, несмотря на интенсивную противовоспалительную терапию, при сильной ПВР часто сохранялись задние синехии, приводящие к деформации зрачка, затруднению его расширения и проведения адекватного офтальмоскопического контроля и лазеркоагуляции у данных больных.

На основании изучения исходного состояния организма и течения послеоперационного периода установлено, что наличие протеинурии, тяжелая степень СД, гипергликемия выше 10,0 ммоль/л, являются факторами риска развития сильной ПВР при ЭЭК с имплантацией ИОЛ у больных СД II типа.

Не выявлено достоверной корреляции между возрастом, полом больных, длительностью заболевания диабетом, наличием ДРП и тяжестью ПВР сильной степени в глазу у больных СД при ЭЭК с имплантацией ИОЛ.

У 11 больных СД I типа, 45 больных СД II типа, и у 40 больных возрастной катарактой из контрольной группы, подвергшихся ЭЭК с имплантацией ИОЛ проводилось иммунологическое обследование до и после оперативного вмешательства. Изучение иммунологической реактивности организма показало, что у больных катарактой, страдающих СД, имеются нарушения состояния иммунологической реактивности организма, которые проявляются в депрессии Т-супрессорного звена клеточного иммунитета, повышении содержания IgA в плазме крови, а также в наличии аутосенсибилизации к антигенам сосудистой оболочки глаза и хрусталика. Определена положительная корреляция между исходным уровнем иммунорегуляторного индекса (соотношение Т-хелперов/Т-супрессоров) и тяжестью ПВР у больных СД, подвергшихся ЭЭК с имплантацией ИОЛ, а повышение этого показателя выше 8,0 является факторами риска сильной воспалительной реакции после ЭЭК с имплантацией ИОЛ у больных СД II типа.

Изучены результаты проведения интраокулярной коррекции у 38 больных СД II типа, которым была произведена ЭЭК имплантацией ИОЛ (45 глаз). При проведении оперативного вмешательства принимались меры по выявлению факторов риска развития сильной ПВР и их коррекции. Течение послеоперационного периода была более благоприятным у данной группы больных в сравнении с неотобранной группой оперированных больных СД. Так, ПВР сильной степени наблюдалось в 11,1% случаев, в то время как при в группе сравнения частота сильной ПВР составляла 21,6% (P<0,05). Также удалось повысить функциональную эффективность (острота зрения 0,5 и выше) ЭЭК с имплантацией ИОЛ на 14,8%.

Внедрение результатов исследования в офтальмологическую практику будет способствовать повышению уровня реабилитации больных катарактой, страдающих сахарным диабетом.

Ключевые слова: экстракапсулярная экстракция катаракты, интраокулярные линзы, воспалительная реакция, иммунологическое обследование, сахарный диабет.

Abstract

Kerimov M.I. Clinical and immunological aspects of ocular inflammatory reaction after extracapsular cataract extraction with IOL implantation in patients with diabetes mellitus. - Manuscript.

Thesis for the candidate's degree by speciality -14.01.18. -eye diseases. - The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy, The AMSci of Ukraine, Odessa, 1999.

The thesis presented contains the analysis of extracapsular cataract extraction (ECCE) with IOL implantation results in 215 patients, from which 11 patients were with type I and 128 patients with type II diabetes mellitus and cataract. The study revealed proteinuria, severe diabetes, hyperglycaemia >10,0 mmol/l and elevated “immunoregulatory index” (T-helpers/ T-suppressors) above 8,0 as risk factors for severe inflammatory reaction after ECCE + IOL implantation in patients with type II diabetes mellitus. Better results of ECCE + IOL in type II diabetics obtained in patients without these risk factors. The thesis recommends consideration of preoperative clinical and immunological examination data in the management of cataract in diabetic patients.

Key words: extracapsular cataract extraction, intraocular lenses, inflammatory reaction,immunological examination, diabetes mellitus.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В теперішній час спостерігається тенденція до зростання захворюваності на цукровий діабет (ЦД) у всьому світі, що призводить до збільшення відносної частки хворих на ЦД серед загального контингенту офтальмологічних пацієнтів, які страждають на катаракту. Відомо, що катаракта при ЦД зустрічається частіше, в більш молодому віці, і прогресує швидше. Від 7% до 19% всіх хворих, які оперуються з приводу катаракти, складають хворі на ЦД (Clayman et al., 1979; Harding J.J. et al., 1993; Gabric N. et al., 1996). За даними Klein В.Е. et al., (1995) в термін 10 років від початку захворювання ЦД хірургічне втручання з приводу катаракти потребують 24,9% хворих на інсуліннезалежний і 8,3% хворих на інсулінзалежний ЦД.

Проблема доцільності проведення інтраокулярної корекції при ЦД, особливо при наявності різних форм діабетичної ретинопатії (ДРП) залишається невирішеною. Деякі дослідники рекомендують імплантувати ІОЛ при відсутності ДРП (Альзубі М., 1990; Безсмертний А.М.,1990; Кривіцький А.К., 1990; Єгорова Е.В., 1992). Сергієнко М.М. (1991) вважає за можливе імплантувати ІОЛ при легкій формі діабету та незначній тривалості захворювання, у хворих старше 50-ти років і при відсутності патології сітківки. Іноземні автори вважають виправданою імплантацію ІОЛ при непроліферативній ДРП (Stark W. et al., 1983; Straatsma В., 1983; Sebestyen J.G., 1986; Alpar S. et al., 1987) і навіть при початковій проліферативній ДРП, в умовах відсутності рубеозу райдужки (Cunliffe I.A. et al.,1991; Noble B., et al.,1991).

Наявність суперечних поглядів щодо доцільності запровадження інтраокулярної корекції у хворих на ЦД та катаракту зумовлена ускладненнями, які спостерігаються після операції, самими частими з яких є виражена запальна реакція ока та прогресування ДРП (Krupsky S. et al.,1991; Pollack A. et al.,1991,1992; Schatz H. et al.,1994; Дроздовська В.С. з співавт. 1994; Косуба С.І., 1996).

Приймаючи до уваги травматичність хирургічного втручання при екстракапсулярній екстракції катаракти (ЕЕК) з імплантацією інтраокулярних лінз (ІОЛ), більшість офтальмологів (Веселовська З.Ф.,1989; Сергієнко М.М.,1990; Федоров С.М. з співавт., 1992), вказують на те, що при порушенні імунологічного, гуморального, гемодинамічного статусу ока та організму в цілому стає можливим розвиток важких проявів запальної реакції ока навіть при неускладненому ході операції. Особливе значення у виникненні післяопераційного запалення ока має порушення гематоофтальмічного бар'єру (Sanders D.R et al., 1982-1984; Ferguson V.M. et al., 1992), однією із провідних причин цього є наявність діабетичних мікроангіопатій.

За даними ряду авторів, початковий стан імунологічної реактивності організму (ІРО) суттєво впливає на вираженість проявів запальної реакції ока на операційну травму при ЕЕК з імплантацією ІОЛ у хворих на вікову катаракту (Георгієв Д.С., 1983; Пантелеєв Г.В., 1996; Веселовська З.Ф., 1989).

В роботах Дегтяренко Т.В. з співавт. (1981;1982;1994), Кашинцевої Л.Т з співавт. (1981;1982;1983), Салдана Й.Р. (1989), Гогіної І.Ф.(1995), Зайцевої Н.С. з співавт., (1997) Екгардта В.Ф., (1997), а також іноземних авторів (Esser P., 1993; Tang S., 1995; Rodriguez-Segade S., 1996) викладено характер імунологічних порушень у хворих на ЦД з різними формами ДРП, встановлено депресію клітинної та активацію гуморальної ланок імунної відповіді, а також аутосенсибілізацію до антигенів (АГ) тканин ока.

Функціональні результати оперативного лікування катаракти і особливості перебігу післяопераційного періоду при ЕЕК з імплантацією ІОЛ у хворих, які страждають на різні типи ЦД вивчено недостатньо, а також не досліджено характер порушень імунологічного статусу організму у хворих на ЦД, які потребують екстракції катаракти.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами. Робота виконана відповідно до плану НДР Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова у рамках галузевої науково-технічної програми, і являє собою фрагмент теми НДР А01002987Р “Визначити фактори ризику розвитку діабетичної ретинопатії, розробити систему ранньої діагностики на доклінічній стадії, удосконалити методи лікування”.

Мета дослідження. Метою дослідження стало підвищення ефективності операції ЕЕК з імплантацією ІОЛ у хворих на цукровий діабет на підставі вивчення особливостей перебігу післяопераційного періоду, стану імунологічної реактивності у цих хворих та розробки клініко-імунологічних критеріїв прогнозування розвитку післяопераційних ускладнень запального характеру, які впливають на функціональні наслідки операції.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу післяопераційного періоду при ЕЕК з імплантацією ІОЛ у хворих на ЦД I і II типу та провести аналіз функціональних результатів запровадженого оперативного втручання.

Вивчити початковий стан та динаміку імунологічної реактивності організму у хворих на ЦД I і II типу та катаракту і визначити значення порушень імунологічного статусу у хворих на ЦД у виникненні і розвитку післяопераційної запальної реакції ока при ЕЕК з імплантацією ІОЛ.

3.Визначити фактори ризику розвитку важкої запальної реакції ока після ЕЕК з імплантацією ІОЛ у хворих на ЦД на підставі передопераційних клініко-імунологічних даних.

4.Вивчити ефективність ЕЕК з імплантацією ІОЛ у хворих на ЦД, яку було проведено із врахуванням факторів ризику розвитку важкої післяопераційної запальної реакції.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено особливості порушення імунологічної реактивності організму у хворих на катаракту і ЦД -- пригнічення функціональної активності Т-супресорної ланки клітинного імунитету і високий рівень сенсибілізації до антигенів судинної оболонки та кришталика, більш виражені при інсулінзалежному типі захворювання, показано значення виявлених порушень імунологічного статусу хворих на ЦД у виникненні та розвитку післяопераційної запальної реакції ока при ЕЕК з імплантацією ІОЛ.

Встановлено, що факторами ризику для розвитку сильної післяопераційної запапльної реакції при ЕЕК з імплантацією ІОЛ у хворих на ЦД є ЦД важкого ступеня, наявність протеїнурії, високий рівень цукру в крові та значення імунорегуляторного індексу.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено, що при ЕЕК з імплантацією ІОЛ перебіг післяопераційного періоду більш важкий у хворих на цукровий діабет, ніж у хворих на вікову катаракту. Післяопераційна запальна реакція сильного ступеня спостерігалось у хворих на ЦД I і II типу в 3-5 разів частіше, ніж у хворих на вікову катаракту.

Врахування виявлених факторів прогнозування запальних ускладнень у передопераційній підготовці хворих дозволило підвищити функціональну ефективність (гострота зору 0,5 і вище) ЕЕК з імплантацією ІОЛ на 16,8%.

Впровадження результатів роботи в практичну офтальмологію буде сприяти поліпшенню функціональних наслідків та клінічної ефективності операції ЕЕК з імплантацією ІОЛ у хворих на цукровий діабет.

Впровадження в практику. Розроблено спосіб прогнозування сильної післяопераційної запальної реакції при екстракапсулярній екстракції катаракти з імплантацією ІОЛ у хворих на цукровий діабет на підставі оцінки показників імунологічної реактивності організму.

Результати досліджень впроваджені в клінічну практику і застосовуються на базі відділення офтальмоендокринології і мікрохірургічного лікування глаукоми Iнституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова.

Основні наукові і практичні положення роботи включени в програму лекцій і практичних занять передатестаційних циклів кафедри офтальмології з радіаційною медициною факультету післядипломної підготовки лікарів Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача: Обстеження та лікування хворих на катаракту і ЦД, а також на вікову катаракту проведено у відділенні офтальмоендокринології і мікрохірургічного лікування глаукоми Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова за участю керівника відділення доц., к.м.н. Перетягіна О.А.

Імунологічне обстеження хворих проведено в лабораторії імунології і патоморфології тканин Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова за участю ст. наук. співр., д.м.н. Дегтяренко Т.В.

Самостійно здобувачем проведено офтальмологічне обстеження, аналіз отриманих клінічних результатів у пацієнтів, аналіз результатів імунологічних досліджень, а також їх комп'ютерний статистичний аналіз.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи викладені і обговорені на засіданні Одеського обласного наукового товариства офтальмологів (1998 р. м. Одеса) та Науковій конференції офтальмологів, присвяченій 90-річчю акад. Н.О.Пучковської (1998 р., м. Одеса).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 робіт, з них 3 статті у фахових наукових журналах, 1 стаття - у фаховому збірнику наукових праць, 1 - у тезах наукової конференції офтальмологів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація написана російською мовою, викладена на 148 сторінках комп'ютерного тексту. Складається із вступу, 5 розділів, заключення, висновків та списку використаної літератури. Дисертація ілюстрована 4 діаграмами, 29 таблицями, 11 фотографіями, 4 виписками з історій хвороб, які займають 11 сторінки. Список використаної літератури містить 217 найменувань і розміщується на 24 сторінках.

2. Основний зміст роботи

Об'єкт та методи дослідження. Представлені офтальмологічні та клініко-імунологічні дослідження проводились на базі відділення мікрохірургії глауком та офтальмоендокринології і лабораторії імунології та патоморфології тканин Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова на протязі 1996-1998 рр. Під спостереженням перебувало 215 хворих на катаракту (239 очей), з яких 11 хворих ЦД I типу (16 очей) і 128 хворих ЦД II типу (147 очей). Всім хворим була проведена ЕЕК з імплантацією задньокамерної ІОЛ (моделі J-loop, з цільного поліметилметакрілата) з фіксацією в циліарній борозні.

Середній вік хворих суттєво відрізнявся у вищезазначених групах хворих на ЦД: 21,5±1,2 рік у хворих на інсулінзалежний діабет; 63,1±0,9 років у хворих на інсуліннезалежний діабет, він складав 70,1±1,0 років у контрольній групі. Середній термін від визначення діабету до оперативного втручання у хворих на ЦД I типу склав 10,6±1,0 років, а у хворих на ЦД II типу 12,5±0,7 років. Компенсація цукрового діабету здійснювалась у 39 хворих за допомогою інсулінотерапії, у 78 хворих пероральними цукрознижуючими препаратами, і у 22 хворих дотриманням дієти.

Офтальмологічні методи дослідження включали: 1) визначення гостроти зору за допомогою таблиці В.Шевальова або спеціальними оптотипами; 2) біомікроскопію переднього відділу очного яблука на щілинній лампі фірми Opton, (Німеччина) згідно до загальноприйнятої методики; 3) гоніоскопію (за допомогою трьохдзеркальної лінзи Гольдманна); 4) пряму офтальмоскопію електроофтальмоскопом фірми Carl Zeiss Jena (Німеччина) і зворотню офтальмоскопію за допомогою бінокулярного офтальмоскопа НБО-3; 5) тонометрію за методом Маклакова вантажем 10 г.; 6) оцінка стану заднього відділу очного яблука при виражених помутніннях оптичних середовищ проводилась за допомогою ультразвукових досліджень (А і В - методи сканування); 7) функціональні електрофізіологічні дослідження стану зорового аналізатора (ПЕЧФ - поріг електричної чутливості зорового аналізатора за фосфеном - норма 30-70 мкА, лабільність (критична частота зникнення миготінь, КЧЗМФ, норма 40-60 Гц)) - на стимуляторі офтальмологічному КНСО-2 “Фосфен”; 8) дослідження поля зору на проекційному периметрі фірми Carl Zeiss Jena (Німеччина).

Імунологічне обстеження хворих проводилось за 1-2 дні до операції і на 7-10 добу після оперативного втручання. Воно включало вивчення стану Т-і В- систем імунітету, неспецифічного імунітету, а також оцінку сенсибілізації організму до антигенів тканин ока. Імунологічні дослідження здійснювались за методичними рекомендаціями “Ускоренная первичная оценка иммунного статуса человека”, які були розроблені в Інституті очних хвороб і тканинної терапії імені В.П. Філатова (1990) а також із застосуванням методики оцінки сенсибілізації організму до АГ тканин ока (Дегтяренко Т.В., 1992).

Для оцінки стану клітинного імунитету проводили: 1) визначення абсолютного вмісту лейкоцитів та лімфоцитів у крові; 2) визначення відносної та абсолютної кількості Т-лімфоцитів за тестом спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана (Е-РУК); 3) оцінку функціональної активності субпопуляцій Т-лімфоцитів, які мають хелперні та супресорні властивості за даними навантажувального теста Е - розеткоутворення лімфоцитів після їх інкубації з теофіліном.

Для вивчення стану гуморального імунітету застосовували: 1) визначення відносної та абсолютної кількості В-лімфоцитів за тестом розеткоутворення з еритроцитами миші (М-РУК); 2) визначення вмісту імуноглобулінів А, G і М класів у плазмі крові методом радіальної імунодифузії за Манчіні.

Для оцінки стану неспецифічного імунітету визначали: 1) фагоцитарну активність нейтрофілів з клітинами пекарських дріжджів, фіксованих нагріванням; 2) функціональну активність нейтрофілів за тестом Н-РУК, розраховували також індекс навантаження (Е-РОЛ/Е-РОН).

Сенсибілізація організму до аутоантигенів оцінювалась за навантажувальними тестами Е-РУК з аутоантигенами судинної оболонки ока та кришталика.

Ступінь проявів запальної реакції в ранньому післяопераційному періоді після ЕЕК з імплантацією ІОЛ визначався згідно класифікації Сергієнка М.М.- Веселовської З.Ф. (1985), за якою в ПЗР виділяються три ступені важкості: I - слабкий, II - середній та III - сильний. У хворих різних групп, що знаходилися під нашим спостереженням, лікування у післяопераційному періоді було аналогічним до традиційного та, згідно до рекомендацій вищезгаданих авторів, включало антибіотики, стероїдні і нестероїдні протизапальні засоби, фібринолізин і т.д.

Для вивчення віддалених результатів хворі були обстежені в різні терміни (1, 3, 6 і 12 міс.) після оперативного втручання.

Статистична обробка даних проводилась за допомогою програми STATISTICA for Windows (Боровиков В.П. 1997) на персональному комп'ютері на базі процессора Рentium 166 ММХ. Отримані порівняльні та кореляційні показники приймалися за вірогідні при величині коефіцієнту вірогідності Р < 0,05.

Клінічні результати екстракапсулярної екстракції катаракти з імплантацією ІОЛ у хворих на цукровій діабет. Для вивчення особливостей клінічного перебігу післяопераційного періоду при ЕЕК з імплантацією ІОЛ і їх значення для функціональних результатів операції проведено аналіз результатів загальноклінічних та офтальмологічних досліджень у 177 хворих (101 хворий на ЦД та катаракту і 76 хворих на вікову катаракту без ЦД), яким була здійснена ЕЕК з імплантацією задньокамерної ІОЛ (194 очей). Обстеження у віддалені строки -1 рік і більше - проведено у 89 хворих на ЦД та катаракту (106 очей) і у 73 хворих на вікову катаракту (73 очей). Згідно до задач дослідження хворі були розподілені на 3 групи. Першу групу складали 11 хворих на ЦД I типу (16 очей), другу групу - 90 хворих на ЦД II типу (102 очей). Третю, контрольну групу складали 75 хворих на вікову катаракту (76 очей). Клінічний аналіз проявів запальної реакції ока після ЕЕК з імплантацією ІОЛ проводився згідно класифікації Сергієнка М.М. і Веселовської З.Ф. (1985). Офтальмологічні обстеження показали, що перебіг післяопераційного періоду був найбільш несприятливим у хворих на ЦД I типу (табл.1). У цих пацієнтів післяопераційна запальна реакція (ПЗР) ока сильного і середнього ступеня зустрічались у 37,5% і 50,0% випадків, а слабка реакція - всього у 12,5% випадків. У хворих на ЦД II типу запальна реакція слабкого ступеня спостерігалась у 39% випадків, а ПЗР середнього і сильного ступеня - відповідно в 39% і 22% випадків. У хворих на вікову катаракту (контрольна група) спостерігався найбільш сприятливий перебіг післяопераційного періоду. В цій групі у більшості хворих спостерігався слабкий ступінь прояву ПЗР ока (65%), а ПЗР середнього і сильного ступеня визначались у 28% і 8% випадків, відповідно. Відмінності в ступенях важкості ПЗР ока між обстеженими групами хворих на ЦД і на вікову катаракту були вірогідними (P<0,05).

Таблиця 1 Ступінь важкості післяопераційного запалення після ЕЕК з імплантацією ІОЛ у хворих, що знаходилися під спостереженням

Оцінка функціональних результатів впровадженого лікування при ЕЕК з імплантацією ІОЛ у хворих на ЦД в ранньому післяопераційному періоді (через 2 тижні після операції), показала, що показники гостроти зору в цій групі були нижчими у порівнянні з хворими контрольної групи. Основною причиною цього були прояви післяопераційної запальної реакції ока у вигляді кератопатії, ексудації в передню камеру, залишків фібринної плівки на ІОЛ, а також у частини хворих - внаслідок наявності діабетичних змін сітківки. Як показали подальші спостереження за зоровими функціями, гострота зору поліпшилась у більшості хворих всіх груп (табл.2).

Таблиця 2 Віддалені функціональні результати після ЕЕК з імплантацією ІОЛ

Так, через 1 рік після операції ЕЕК з імплантацією ІОЛ гострота зору 0,5 и вище спостерігалась у 81,2% хворих на ЦД I типу і у 67,8% хворих на ЦД II типу (в контрольній групі таку гостроту зору відзначено в 87,7% випадків). Гострота зору 0,5 и вище в цілому в обстежених хворих на ЦД спостерігалось на 74-х з 106 очей, що склало 69,8% випадків.

Необхідно відзначити, що при наявності ДРП гострота зору 0,5 і вище спостерігалась тільки у 50,0% хворих, а при наявності діабетичного ураження макулярної області таких функціональних результатів лікування було досягнуто лише в 11,5% випадків.

Ретроспективні спостереження дозволили встановити, що у хворих на ЦД, яким було здійснено ЕЕК з імплантацією ІОЛ, через 1 рік після оперативного втручання досить високі функціональні результати було отримано при слабкому та середньому ступенях проявів ПЗР ока в ранньому післяопераційному періоді. При цьому гострота зору 0,5 і вище спостерігалась відповідно в 32 (80,0%) і 33 (75,0%) випадків. А у хворих з сильною запальною реакцією ока після ЕЕК з імплантацією ІОЛ висока гострота зору (0,5 і вище) спостерігалась тільки у 9 випадках із 22, що складало 40,9%. При цьому в 4 випадках (18,2%) гострота зору у пацієнтів була ниже 0,1.

В контрольній групі хворих на вікову катаракту стареча макулодистрофія була головною причиною низької гостроти зору у віддалені строки після ЕЕК з імплантацією ІОЛ.

Одним з найчастіших ускладнень у віддаленому післяопераційному періоді при ЕЕК з імплантацією ІОЛ у хворих на ЦД була вторинна катаракта. Частота вторинної катаракти у хворих на ЦД (30,2%) в цілому була вищою, ніж у контрольній групі (21,9%; c2=4,16; P<0,05). Прогресування ДРП на протязі одного року після оперативного втручання відмічено у 9 випадках (8,4%). На 21 оці було проведено лазеркоагуляцію сітківки з приводу ДРП. Наявність ІОЛ не була перешкодою для проведення лазеркоагуляції при простій ДРП, лише в одному випадку панретинальна лазеркоагуляція була технічно ускладнена через недостатнє розширення зіниці внаслідок наявності задніх сінехій.

Клінічні спостереження показали, що сильний ступінь запальної реакції ока в післяопераційному періоді призводить до утворення стійких задніх сінехій, деформацій зіниці, а також значно погіршує умови для подальшого офтальмологічного спостереження за хворими на ЦД. Для визначення факторів ризику щодо розвитку сильної запальної реакції ока, хворі на ЦД, яким було здійснено ЕЕК з імплантацією ІОЛ, були розподілені на дві групи. Першу групу складали хворі з сприятливим перебігом післяопераційного періоду (пацієнти з I і II ступенями прояву ПЗР ока). Другу групу з несприятливим (ускладненим) перебігом післяопераційного періоду склали хворі с III ступенем прояву ПЗР ока. Враховуючи різницю в етіології, патофізіології та клінічних проявах, для кожного типу ЦД аналіз проводився окремо. Було проведено кореляційний аналіз між важкістю ПЗР і тривалістю захворювання ЦД, важкістю ЦД, віком хворих, наявністю ретинопатії, рівнем цукру в крові хворих до операції, швидкістю осідання еритроцитів, наявністю протеїнурії.

У хворих на ЦД II типу рівень цукру в крові у групі з ускладненим перебігом післяопераційного періоду був вищим, ніж у групі з несприятливим перебігом післяопераційного періоду (10,4±1,13 и 7,8±0,30 ммоль/л, у 1-й и 2-й групах відповідно; P<0,05). Проведений порівняльний аналіз дозволив встановити вірогідну різницю відносно частоти сильної ПЗР ока при ЕЕК з імплантацією ІОЛ у хворих на ЦД II типу при рівні цукру в крові нижче 10,0 ммоль/л і у хворих на ЦД II типу з рівнем цукру в крові вище за 10,0 ммоль/л (c2=4,24; P<0,05).

Необхідно вказати на різницю у частоті виявлення сильної ПЗР ока після ЕЕК з імплантацією ІОЛ у хворих на ЦД II типу залежно від наявності протеїнурії. Так, частота спостереження сильної ПЗР ока після операції ЕЕК з імплантацією ІОЛ при наявності протеїнурії дорівнювала 7 випадкам із 13 (53,8%), при її відсутності - 16 випадкам із 89 (18,0%). Вищезазначена різниця була статистично вірогідною (c2=6,43; Р<0,05), що має свідчити про підвищений ризик розвитку ПЗР сильного ступеня у хворих на ЦД II типу з протеїнурією.

Слід зазначити, що у хворих на ЦД II типу сильна ПЗР ока після ЕЕК з імплантацією ІОЛ набагато частіше спостерігалась при важкому перебігу ЦД, а саме у 4-х випадках з 6, (66,7%), в той час, як при ЦД легкого и середнього ступенів важкості - тільки у 18-ти випадках з 96 (18,8%). Проведений порівняльний аналіз показав високу вірогідність вищезазначеної різниці (c2=4,91; P<0,01).

При вказаних умовах була виявлена також статистично незначна тенденція до більшої частоти сильної ПЗР у хворих на ЦД I типу.

Вірогідної кореляції між частотою спостереження ПЗР ока сильного ступеня у хворих на ЦД при ЕЕК з імплантацією ІОЛ та віком, статтю хворих, тривалістю захворювання діабетом, рівнем швидкості осідання еритроцитів, а також наявністю ДРП встановлено не було.

Таким чином, порівняльний аналіз проведених офтальмологічних та клініко - лабораторних досліджень у хворих на ЦД II типу, яким було здійснено операцію ЕЕК з імплантацією ІОЛ дозволив узагальнити, що суттєвими факторами ризику для розвитку сильної ПЗР ока в післяопераційному періоді є такі: важкий перебіг ЦД, наявність протеїнурії та гіперглікемія вище 10,0 ммоль/л.

Стан імунологічної реактивності організму у хворих на цукровий діабет при екстракапсулярній екстракції катаракти з імплантацією інтраокулярних лінз. У 11 хворих на ЦД I типу і 45 хворих на ЦД II, яким було виконано ЕЕК з імплантацією ІОЛ проводилось імунологічне обстеження до і після оперативного втручання. Контрольну групу склали 40 хворих на вікову катаракту. За показники норми були прийняті дані імунологічного обстеження 70 здорових донорів віком 30-70 років.

Аналіз показників клітинного імунітету у хворих на катаракту та ЦД I типу до операції виявив вірогідне їх зниження в порівнянні з хворими на ЦД II типу і з хворими, які страждали лише на вікову катаракту. Кількість Т-лімфоцитів у периферійній крові хворих на ЦД I типу склала 1054±52 кл/мкл (вірогідність різниці з нормою P<0,05), у хворих на ЦД II типу вона дорівнювала 1265±79 кл/мкл (P>0,05). У контрольній групі хворих на вікову катаракту кількість Т-лімфоцитів була в межах норми і складала 1300±107 кл/мкл. Встановлено знижену функціональну активність Т-супресорів у хворих на ЦД та катаракту і це найбільш виразно проявлялося при ЦД I типу. Кількість Т-супресорів у хворих на ЦД I типу складала 162±26 кл/мкл (вірогідність різниці з контрольною групою P<0,01), а у хворих на ЦД II типу і у хворих на вікову катаракту 204±24 кл/мкл і 268±10 кл/мкл відповідно (P<0,05).

Встановлено, що неоднозначні зміни функціональної активності субпопуляцій Т-лімфоцитів у хворих на ЦД та катаракту приводили до порушення їх співвідношення і це визначалось у тенденції до підвищення імунорегуляторного індексу (ІРІ), як у хворих на ЦД I типу (6,1±1,6), так і у хворих на ЦД II типу (5,2±2,7). Середній рівень цього показника у пацієнтів на вікову катаракту був у межах норми і становив 3,8±0,8.

Визначена депресія клітинної ланки імунологічної реактивності організму у хворих на катаракту і ЦД дозволяє вказати на те, що у цих хворих порушені механізми Т- супресивного імунологічного контролю, який забезпечує аутотолерантність до органоспецифічних антигенів тканин ока, що було підтверджено встановленою наявністю сенсибілізації до антигенів кришталика та судинної оболонки ока. Так, у групах хворих на ЦД I та II типу відносний показник сенсибілізації до антигенів кришталика до операції складав 8,2±1,2% і 8,8±1,6% відповідно, (P<0,05 для обох груп у порівнянні з нормою). В контрольній групі хворих на вікову катаракту середній рівень сенсибілізації організму до АГ тканин ока був дещо вищим у порівнянні з нормою і становив 5,6±1,0% (при нормі 3,0±1,0).

Зміни гуморального імунітету характеризувались вираженим підвищенням вмісту імуноглобулінів класу А в периферійній крові хворих на ЦД та катаракту. Так, якщо кількість IgA у хворих на вікову катаракту була в межах норми і складала 1,7±0,1 г/л, то у групі хворих на ЦД I типу вона дорівнювала 3,1 ±0,42 г/л, а у групі хворих на ЦД II типу вона була 2,15±0,18 г/л, що визначає вірогідні відмінності цього показника у порівнянні з хворими контрольної групи (P<0,01 і P<0,05).

Оцінка динаміки показників імунологічної реактивності організму у хворих на катаракту та ЦД до і після ЕЕК з імплантацією ІОЛ показала, що після оперативного втручання в обстежених хворих при наявності активації неспецифічних та специфічних факторів імунологічного захисту спостерігається збереження таких початкових імунопатологічних порушень, як послаблення Т-супресорного імунологічного контролю та наявність сенсибілізації організму до АГ тканин ока (кришталика та судинної оболонки).

З метою визначення можливого зв'язку між початковим станом ІРО і характером та важкістю проявів післяопераційного запалення ока при проведенні ЕЕК з імплантацією ІОЛ у хворих на ЦД різних типів було проведено порівняльний аналіз середніх імунологічних показників у групах з різними ступенями прояву ПЗР ока (1 група - слабкий та середній ступені ПЗР, 2 група - хворі з сильною ПЗР ока).

Встановлено, що найбільш виразні зміни в співвідношенні імунорегулятор-них субпопуляцій Т-лімфоцитів (Т-хелперів/ T-супресорів) спостерігались у хворих на ЦД II типу з несприятливим перебігом післяопераційного періоду (2-а група). У вказаній групі хворих відмічено зниження як абсолютної, так і відносної кількості Т-супресорів, внаслідок чого спостерігалось значне підвищення імунорегуляторного індексу (ІРІ) в порівнянні з пацієнтами 1-ої групи. Абсолютна кількість Т-супресорів в 1-й групі була в межах норми до і після операції і становила відповідно, 264±23 і 386±18 кл/мкл, в той час як кількість Т-супресорів у хворих з ускладненим перебігом післяопераційного періоду була різко зниженою і складала 95±22 кл/мкл та суттєво не змінювалась після операції (132±21 кл/мкл). У групі хворих на ЦД II типу з розвитком після ЕЕК з імплантацією ІОЛ запальної реакції ока сильного ступеня ІРІ до операції складав 10,1±0,3, і залишався таким же високим після оперативного втручання (9,4±0,21). У хворих на ЦД із сприятливим перебігом післяопераційного періоду при ЕЕК з імплантацією ІОЛ (слабкий та середній ступені запальної реакції ока) імунорегуляторний індекс був в межах норми і складав до і після операції 4,4±0,42 і 4,6+0,44 відповідно. Відмінності показників ІРІ до і після операції у хворих на ЦД та катаракту із сприятливим і ускладненим перебігом післяопераційного періоду є вірогідними (P<0,001).

Результати порівняльного аналізу початкового стану ІРО в обстежених хворих дозволили встановити, що при початковому рівні ІРІ понад 8,0, частота сильної ПЗР при ЕЕК з імплантацією ІОЛ вірогідно вища у хворих на ЦД II типу, що дає можливість вважати вказане значення ІРІ як кількісний показник ризику розвитку сильної ПЗР в післяопераційному періоді. Вищезазначене дозволяє вказати, що показник ІРІ слід застосовувати в практичній офтальмології як клініко - імунологічний критерій прогнозування розвитку сильної ПЗР ока при проведенні ЕЕК з імплантацією ІОЛ у хворих на катаракту та ЦД.

Ефективність прогнозування важкості післяопераційної запальної реакції при проведенні інтраокулярної корекції у хворих на цукровий діабет. Вивчено результати проведення інтраокулярної корекції у 38 хворих на ЦД II типу, яким була здійснена ЕЕК з імплантацією задньокамерной ІОЛ (45 очей). При проведенні інтраокулярної корекції у цих хворих враховувались фактори ризику розвитку сильної ПЗР, які були визначено раніше (ЦД важкого ступеня, наявність протеїнурії, рівень цукру в крові вище 10,0 ммоль/л, імунорегуляторний індекс вище 8,0). Якщо в передопераційному обстеженні виявлявся високий рівень цукру в крові (8 осіб), хворі направлялись до ендокринолога для нормалізації його рівня. А у 6 хворих із значенням ІРІ, вищим за 8,0 було проведено імунокоригуючу терапію левамізолом (1350 мг на курс лікування). Операцію ЕЕК з імплантацією ІОЛ було проведено після корекції цих показників. Контрольну групу склали хвори на ЦД II типу та катаракту, яким було проведено імплантацію ІОЛ без врахування вказаних факторів. Статистично вірогідної різниці за числом хворих з підвищеним ризиком запальних ускладнень при первинному зверненні між групами не було.

Вивчення важкості запальної реакції після ЕЕК з імплантацією ІОЛ показало, що перебіг післяопераційного періоду був більш сприятливим у даної групи хворих у порівнянні з невідібраною групою хворих на ЦД II типу. Так, ПЗР сильного ступеня спостерігалось в 11,1% випадків, в той час як при операції, яку було проведено без врахування факторів ризику запальних ускладнень частота сильної ПЗР становила 21,6%. У 46,6% і 42,2% випадків спостерігалось ПЗР слабкого та середнього ступеня, відповідно.

Як показали віддалені спостереження, які були проведені у 34 хворих з основної групи хворих на ЦД II типу, (39 очей), зорові функції значно покращились на протязі першого року після оперативного втручання. Якщо при виписці гострота зору 0,5 і вище спостерігалась у 16 випадках із 45 (35,6%), через 1 рік після операції ЕЕК з імплантацією ІОЛ гострота зору 0,5 і вище спостерігалось в 33 випадках із 39 (84,6%), що було вірогідно вище, ніж у контрольній групі (67,8%; P<0,05).

Висновки

Підвищення ефективності операції ЕЕК з імплантацією ІОЛ у хворих на ЦД є актуальною проблемою сучасної офтальмохірургії через високу частоту післяопераційних ускладнень, в першу чергу запального характеру і відносно низьких функціональних результатів у порівнянні з результатами операцій з приводу неускладненої вікової катаракти.

Порівняльний аналіз вираженності післяопераційної запальної реакції ока при ЕЕК з імплантацією ІОЛ у хворих на ЦД та катаракту і у хворих на вікову катаракту виявив більш високу частоту важкого післопераційного запалення ока у хворих на ЦД, ніж у групі порівняння. Післяопераційна запальна реакція сильного ступеня спостерігалась у хворих на ЦД I і II типу в 37,5% і 21,6% випадків, відповідно, а у хворих на вікову катаракту в 7,9% випадків.

У хворих на ЦД і катаракту спостерігаються порушення у стані клітинного імунитету у вигляді пригнічення функціональної активності Т-супресорів і високий рівень сенсибілізації організму до антигенів судинної оболонки ока та кришталика, більш виражені при інсулінзалежному типу ЦД.

Несприятливими клінічними прогностичними критеріями щодо розвитку сильної запальної реакції ока після ЕЕК з імплантацією ІОЛ у хворих на ЦД II типу і катаракту є такі: ЦД важкого ступеня, наявність протеїнурії, а також рівень цукру в крові понад 10,0 ммоль/л, а також початковий рівень імунорегуляторного індексу (співвідношення Т-хелперів/Т-супресорів) вищий за 8,0.

Оцінка клінічної ефективності інтраокулярної корекції у хворих на ЦД II типу та катаракту показала, що із врахуванням факторів ризику запальних ускладнень високі функціональні результати (гострота зору 0,5 і вище) при ЕЕК з імплантацією ІОЛ вдалось отримати в 84,6% випадків у порівнянні з 67,8% випадків у невідібраній групі оперованих хворих.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Дегтяренко Т.В., Перетягин О.А., Керимов М.И. Особенности иммунного статуса у больных сахарным диабетом с различной тяжестью воспалительной реакции после экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией интраокулярных линз //Офтальмол. журн.-1998.-№4.-С.287-291.

2. Дегтяренко Т.В., Перетягін О.А., Керімов М.І. Імунологічна реактивність організму у хворих на цукровій діабет із різними клінічними проявами запальної реакції ока після екстракапсулярної екстракції катаракти з імплантацією інтраокулярних лінз // Одеський мед. журн. - 1999. -№2 С.38-40.

3. Дегтяренко Т.В., Перетягин О.А., Керимов М.И. Значение нарушений иммунологической реактивности в развитии воспалительной реакции в глазу у больных сахарным диабетом при имплантации интраокулярных линз // Зб. наук. праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”. - Вип.1 (21). - Київ - Луганськ, 1999. - С.62-69.

4. Керимов М.И. Клинические результаты экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией заднекамерных интраокулярных линз у больных сахарным диабетом // Офтальмол. журн.-1999, -№1, - С.5-8.

5. Керимов М.И., Перетягин О.А. Особенности иммунологической реактивности организма у больных сахарным диабетом при экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) с имплантациией интраокулярных линз (ИОЛ) // Тез. докл. наук. конф. офтальмологів, присвяченої 90-річчю акад. Н.О.Пучковської. -Одеса, Україна, 1998. - С.409-411.

Размещено на Allbest.ru