Інтраплевральна сорбційна детоксикація в комплексному лікуванні ускладнених форм гострої деструктивної пневмонiї у дiтей

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ІНТРАПЛЕВРАЛЬНА СОРБЦІЙНА ДЕТОКСИКАЦІЯ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ УСКЛАДНЕНИХ ФОРМ ГОСТРОЇ ДЕСТРУКТИВНОЇ ПНЕВМОНIЇ У ДIТЕЙ

УДК 616.24-002.3-053.1-08

КРАВЧУК Борис Олексiйович

14.01.09 - дитяча хiрургiя

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. ШУПИКА МОЗ України.

НауковиЙ керiвник:

лауреат Державної премії України, заслужений лікар України, кандидат медичних наук, професор Анатолій Васильович Макаров, завідувач кафедри пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. ШУПИКА МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Данило Юліанович Кривченя, завідувач кафедрою дитячої хірургії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, Головний дитячий хірург МОЗ України

доктор медичних наук, професор Борис Васильович Радіонов, завідувач відділу торакальної хірургії Науково-дослідного інституту фтізіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, Головний торакальний хірург МОЗ України

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Київський науково-дослідний інститут клінічної та експериментальної хірургії АМН України (м. Київ), відділ торакальної хірургії.

Захист відбудеться “9” вересня 1999 року о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26. 003. 03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (252004, м.Київ, бульвар Тараса Шевченка, 13).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця (252057, м.Київ, вул.Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий “25” червня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук Я.М. Вiтовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

інтраплевральна сорбційна детоксикація пневомнія

Актуальність теми. Гостра деструктивна пневмонія є одним з найбiльш важких захворювань органів дихання у дiтей. Захворювання характеризується значним розповсюдженням, надто важким перебiгом, особливо в ранньому дитячому вiцi, високим відсотком хронiзацiї 14,5% (М.Р. Рокицкий, 1988, В.В.Климанов, И.Р.Огородникова, Д.М.Рудакова, 1990) i рiвнем летальностi від 0,8 до 10% (Ю.Ф. Исаков, В.И. Гераськин, Э.А. Степанов, 1978; М.Р. Рокицкий, А.В. Акинфиев, П.Н. Гребнев и др., 1988; М.Ю. Банников, Ю.М. Вереютин, В.Ф. Доронин, 1990; Г.И. Лукомский, Д.В. Белокриницкий, М.Е. Алексеева и др., 1992).

Місцеве вогнище інфекції і пов'язаний з ним фактор резорбції при гнiйно-деструктивних захворюваннях органів дихання посідають першочергове значення, обумовлюючи ступiнь токсемiї i важкiсть перебiгу захворювання.

Головним принципом у лікуванні гострої деструктивної пневмонії є поєднання методів та засобів інтенсивної терапії з раціональною хірургічною тактикою.

В останнi роки з метою детоксикацiї органiзму при гнiйно-септичних захворюваннях почали широко використовувати екстракорпоральнi сорбцiйнi методи: гемосорбцiю, лiмфосорбцiю, плазмаферез, ентеросорбцію. Корегуючи фактор резорбцiї, ці методи нiвелюють його, але не усувають.

Розробка нових засобів і методів санації мiсцевого вогнища iнфекцiї як основної патогенетичної ланки гнiйного процесу при лікуванні ускладнених форм гострої деструктивної пневмонії у дітей являє собою надзвичайно актуальну проблему.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом спільної науково-дослідної роботи колективів кафедри пульмонології КМАПО та інститутів НАН України (хімії поверхні; мікробіології та вірусології; фармакології і токсикології), яка виконувалась в рамках програми Державного комітету України з питань науки та технології, проект 1.2.7.26 / 2202 `'Інтракорпоральна сорбційна детоксикація в грудній хірургії'', з 1992 по 1996 рр. (Постанова №12 від 04.05.1992 р., затверджена медичною радою МОЗ України). Номер держреєстрації 0197 ИО 14700.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є полiпшення ефективностi лiкування ендогенного токсичного синдрому при ускладнених формах гострої деструктивної пневмонії у дiтей шляхом включення у традицiйний комплекс лiкування сорбенту для інтраплевральної сорбційної детоксикації. Для досягнення мети були поставлені такі задачi:

1. Вивчити дiю сорбенту (високодисперсного кремнезему) на органiзм дослідних тварин при внутрiшньоплевральному введеннi.

2. Обгрунтувати застосування інтраплевральної сорбційної детоксикації для лiкування ускладнених форм гострої деструктивної пневмонії у дiтей.

3. Опрацювати методику інтраплевральної сорбційної детоксикації, визначити показання та протипоказання, оптимальну концентрацiю, експозицію та форму застосування сорбенту.

4. Провести клiнiчне вивчення ефективностi інтраплевральної сорбційної детоксикації при лiкуваннi ускладнених форм гострої деструктивної пневмонії у дiтей в залежностi вiд форми ускладнення.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблено та впроваджено в клінічну практику гнійної торакальної хірургії метод інтраплевральної сорбційної детоксикації для лікування гнійних захворювань легень та плеври, опрацьовано методику, визначені показання та протипоказання, оптимальні концентрація, експозиція, та форма застосування сорбенту. Доведено, що застосування інтраплевральної сорбційної детоксикації з використанням сорбенту зменшує термін лікування хворих та запобігає розвитку важких токсичних ускладнень та віддалених негативних наслідків. Розроблений метод є новим напрямком в науковому вирішенні проблеми усунення явищ токсемії. Новизна проведених досліджень підтвержена двома патентами України та двома Російської Федерації.

Практичне значення отриманих результатів. Метод інтраплевральної сорбційної детоксикації є придатним для широкого використання в профільних відділеннях для лікування хворих з гнійними захворюваннями органів грудної клітки. Опрацьована методика відзначається простотою та доступністю. Застосування інтраплевральної сорбційної детоксикації дозволило скоротити обсяг антибактеріальної, інфузійної та посиндромної медикаментозної терапії, терміни санації і дренування гнійних вогнищ, закриття бронхо-плевральних сполучень.

Включення методу інтраплевральної сорбційної детоксикації в комплекс лікувальних заходів при лікуванні ускладнених форм гострої деструктивної пневмонії у дітей дозволило досягти значного медико-економічного ефекту.

Метод впроваджено в практичну діяльність Науково-практичного центру “Торакальна хірургія і пульмонологія” м. Києва, в дитячих хірургічних відділеннях Закарпатської та Рівненської обласних дитячих лікарень, включено в навчальний процес на кафедрі пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації є основним розробником усіх викладенних в роботі починань, положень, втілень, висновків та рекомендацій. Особисто автором виконано літературний та патентний пошук, розробку архівного матеріалу - 264 (100%) історії хвороб. Біля 90% експериментальних досліджень з вивчення властивостей сорбенту при інтраплевральному його введенні дослідним тваринам виконано за участю здобувача. Автором особисто проведено обстеження та лікування хворих основної та контрольної груп, вивчено віддалені результати. Особисто підготовлено до друку статті, тези, клінічну частину заявки на отримання патентів та автореферат.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали по темі дисертації викладено на І і ІІ з'їздах фтізіатрів і пульмонологів України (Вінниця, 1993; Київ, 1998); на науково-практичній конференції, присвяченій 75-річному ювілею КДІУЛ (Київ, 1993); на науково-практичній конференції вчених КДІУЛ по закінчених та перехідних темах науково-дослідних робіт (Київ, 1995); на першій науково-практичній конференції “Біосорбційні методи і препарати в профілактичній та лікувальній практиці” (Київ,1997).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 12 наукових праць, з яких 3 статті в журналах, 3 у тезах з'їздів, конгресів і конференцій, 2 в збірниках наукових праць, 4 патенти.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, 4 розділів, заключення, висновків і списку використаних джерел (108 праць вітчизняних і 43 іноземних авторів). Дисертація викладена на 149 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 30 таблицями та 13 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Запропоноване нами включення сорбційної детоксикації у комплекс традиційного лікування дітей, хворих на гостру деструктивну пневмонію (ГДП), обумовило ретельний підхід до вибору власне сорбційного матеріалу. Як сорбент нами обрано аморфний високодисперсний кремнезем (ВДК) Силлард П, що випускається у вигляді порошку Калуським дослідно-експериментальним заводом МНТК “Хімія поверхні” та дозволений для застосування у медичній практиці фармакопейною статтею ТФС 42У-42-94, затвердженою Фармакопейним комітетом МОЗ України 14.03.94 р.; наказом МОЗ України № 19 від 31.05.95 р.; інструкцією по використанню Силларду П. Реєстраційний № 95/ 19/ 2.

Цей сорбент характеризується високим ступенем чистоти - вміст SiO2 не менш 99,9%. Вміст домішок оксидів алюмінію, титану і заліза - не більше ніж 0,05, 0,02 і 0,003%, відповідно. Насипна маса 40-60 г/л; питома поверхня 300 м2/г; первинні частки мають діаметр 9 -10 нм. Концентрація силанольних груп, які є головними сорбційними центрами, становить 0,7-0,8 ммоль/г; загальний вміст води на поверхні сорбенту складає 3-4%.

Вивчення нешкiдливостi сорбенту виконувалось з урахуванням існуючих вимог МОЗ України до розробки нових лікарських засобів. Тривалість дослідження і забору матерiалу були зумовлені вимогами експерименту, відповідали рекомендаціям GLP.

Оскільки інтраплевральна сорбційна детоксикація (ІПСД) передбачає введення сорбенту в плевральну порожнину, мало значення вивчення його дiї в гострому та хронiчному експериментах на тваринах в конкретних умовах.

Враховуючи те, що полем клінічного втручання є органи дихання, обгрунтованим є вибір введення сорбенту у формі суспензії. На відміну від описаних у літературі суспензій Силларду П, нами з використанням аптекарського обладнання зазделегідь готувалися стабілізовані водні суспензії з різними концентраціями сорбенту, які мають високу седиментаційну стійкість та зберігають стабільну адсорбційну здатність протягом тривалого часу. Стабілізовані суспензії Силларду П характеризуються високим ступенем дисперсності і однорідності - 98-99% часток твердої фази мають розмір 20-30 нм. Максимальна адсорбція бичого сироваткового альбуміну при рН 4,8-5,0 становить 550-640 мг/г як для свіжовиготовлених суспензій, так і для тих, що зберігалися протягом кількох років. Стерильний лікарський засіб вводився інтраплеврально. Визначено, що адсорбційна рівновага встановлюється фактично у перші 5 -10 хв., що говорить про високу швидкість адсорбції білку.

Дослiди проведено на 350 бiлих щурах лiнiї Вiстар, обох статей, масою тiла 180,0 - 250,0 г., 150 мишах, масою 20,13,3 г., та 10 безпородних котах, якi утримувались в умовах стандартного лабораторного утримання та рацiону.

В роботi використанi стандартнi фармакологiчнi, токсикологiчнi, iмунологiчнi, фiзико-хiмiчнi, патоморфологiчнi та iн. методи дослiджень.

Проведено дослiдження загально-фармакологiчної дiї та імунотоксичності препарату при інтраплевральному введенні в рiзних концентрацiях та експозиціях з вивченням змiн поведiнки, дiєздатностi, стану органiв дихання, серцевої дiяльностi, змiни сечовидiлення, дефекацiї, основних показникiв периферичної кровi та iн.

Клінічні дослідження показників перебігу і лікування ускладнених форм гострої деструктивної пневмонії у дітей виконано на двох групах хворих дiтей. Загальна кiлькiсть спостережень склала 264 хворих. Усі хворі отримували комплексне традиційне лікування, 62 хворим в традиційну схему лікування включали метод ІПСД.

Хворим проводились клiнiчнi, рентгенологiчнi, функціональні, бактерiологiчнi, цитологiчнi, iмунологiчнi, загальнолабораторні та інструментальні дослiдження.

Всi отриманi в ходi експерименту та клінічного випробовування результати групувались, зводились у таблицi та статистично оброблялись на мініЕОМ за програмами JDIF i ТКР.

Результати експериментального вивчення впливу сорбенту на деякi медико-бiологiчнi показники здоров'я лабораторних тварин при інтраплевральному введенні. Аналіз фізіологічних коливань показників морфологічного складу периферичної крові, тривалості гексеналового сну, значення сумаційно-порогового показника, стану серцевої діяльності (кількість серцевих скорочень на хвилину) свідчить, що реакція організму тварин різних видів на внутрішньоплевральне та пероральне введення сорбенту не може розглядатись як патологічна.

Визначено, що в залежності від кількості сорбенту, введеного у плевральну порожнину, кількість відсмоктаної рідини з лікарським засобом залежала від терміну знаходження суспензії в плевральній порожнині. Експериментально встановлено, що оптимальна експозиція знаходження рідини з лікарським засобом у плевральній порожнині складає 5-10 хвилин.

Дані експериментального вивчення дії сорбенту підтверджено патоморфологічними дослідженнями. Введення суспензії ВДК в плевральну порожнину у субтоксичних дозах не викликає структурних змін серцево-судинної, легеневої, сечо-статевої систем. Не виявлено патологічних змін у печінці, нирках, селезінці, надниркових залозах. При дозі 5 мг/кг не спостерігалося значних відмінностей у структурі плеври в порівнянні з інтактними щурами. Зміни у плеврі мали дозозалежний ефект дії.

Обгрунтування можливостi застосування iнтраплевральної сорбцiйної детоксикацiї при лiкуваннi гнiйно-запальних захворювань органiв дихання. Доведена нешкідливість застосування сорбенту у модельному експерименті, та унікальні властивості його (однорідність, термічна, біологічна, хімічна та радіаційна стійкість) забезпечують можливість застосування сорбенту у медичній практиці. ВДК характеризується високою сорбційною ємністю по відношенню до білків - 500-700 мг/г і мікробів - 108-1010 мікробних тіл/г, незалежно від їх видової належності, широким адсорбційним спектром. Адсорбція білків (альбуміни, глобуліни, імуноглобуліни); ферментів (пепсин, амілаза, трипсин, каталаза); амінокислот та інших сполук має місце в широкому інтервалі pH (від 2 до 8), що охоплює і фізіологічний діапазон. Максимальній адсорбції відповідає pH=6,4. Осмотична активність високодисперсного кремнезему складає 500% (Айлер Р., 1982).

Згідно з літературними даними препарати на основі аморфного ВДК виявляють високу ефективність при їх використанні у комплексному лікуванні гнійно-запальних, інфекційних, онкологічних і деяких інших захворювань, добре переносяться хворими, при їх застосуванні не спостерігалось алергічних реакцій, побічних явищ та ускладнень.

Обгрунтування та опрацювання методики iнтраплевральної сорбцiйної детоксикацiї, визначення оптимальної концентрацiї сорбенту, експозицiї та форми його застосування. Порiвнюючи дослiднi та контрольнi експерименти, нами було встановлено, що для IПСД оптимальною є 0,5%-а стабілізована суспензія високодисперсного аморфного кремнезему, а експозиція - 4-5 хвилин перебування суспензiї у порожнинi плеври при одноразовому введеннi.

Методика ІПСД включає:

1. Багаторазове фракційне промивання гнійного вогнища розчином антисептику (фурацилін 1:5000, біфуран, трифуран, 0,02% розчин хлоргексидіну біглюконату та ін.) до отримання промивної рідини, ідентичної за кольором та консистенцією тій, що вводилась.

2. Внутрішньопорожнинну (порожнина плеври) анестезію 0,25% - 0,5% розчином новокаїну або іншим місцевим анестетиком, який вводиться через дренаж у віковій дозі та з експозицією в 5 - 10 хвилин.

3. Щоденне одно-, дворазове фракційне промивання гнійного вогнища 0,5%-ю суспензією сорбенту з експозицією в 3 - 5 хвилин.

4. Повторне фракційне промивання порожнини розчином антисептику до чистої промивної рідини з метою вимивання сполук „сорбент - патологічний субстрат”.

Показання та протипоказання для застосування методу iнтраплевральної сорбцiйної детоксикацiї. Показанням для застосування методу IПСД є наявнiсть гнiйно-деструктивного процесу в легенях та його ускладнень у виглядi абсцесу легень, піотораксу (ПiТ) і піопневмотораксу (ППТ).

Проведення IПСД протипоказане при гiпертермiчних станах; неадекватному дренуваннi гнiйного вогнища; незадовiльному функцiонуваннi дренажу (-iв); вiдсутностi можливостi активної аспiрацiї вмiсту гнiйної порожнини та промивної рiдини.

Ретельне проведення сеансiв дозволяє видалити з вогнища iнфекцiї максимальну кiлькiсть мiкробних тiл, токсинiв, ферментiв та iнших агресивних речовин, в короткий термiн знизити темп їх резорбцiї, а зрештою - перервати патологiчну ланку.

Показниками для вiдмiни методу правили: вiдсутнiсть ексудацiї, нормалiзацiя бiохiмiчних та цитологiчних показникiв запального процесу в промивнiй рiдинi з вогнища iнфекцiї, зниження температури тiла до субфебрильних значень, позитивна динамiка рентгенологiчної картини та лабораторних показникiв кровi, клiнiчне полiпшення стану хворого.

Клiнiчна оцiнка ефективностi застосування інтраплевральної сорбційної детоксикації. За вісім років роботи Київського НПЦ „Торакальна хірургія та пульмонологія” до різних форм гострої бактеріальної деструкції легень належало більше 8% звернень за профільною медичною допомогою, з яких 46,3% складали хворі з піо- та піопневмотораксом. Серед хворих переважали діти у віці до трьох років (57,2%), табл. 1.

Двобічне ураження легенів спостерігалось у 140 (53%) пацієнтів, з яких 3,8% госпіталізовані у вкрай важкому стані. Важкість стану обумовлювалась виразністю явищ гострої дихальної недостатності, ендотоксикозу, порушеннями функціонального стану різних органів і систем та характером ушкодження легень.

Серед госпіталізованих в клініку дітей з ГДП переважали пацієнти, у яких в анамнезі реєструвались часті ГРВІ, запалення легень, явища ексудативно-катарального діатезу, рахіт, гіпотрофія.

Таблиця 1

Розподіл дітей, хворих на гостру деструктивну пневмонію, за статтю і віком

Більшість скарг у дітей обумовлена синдромом ендогенної інтоксикації, що виник на фоні гнійно-септичного процесу. Діагностика захворювання у дітей грунтувалася на дослідженні клінічної симптоматики, рентгенологічних даних, лабораторних та спеціальних (бронхоскопія, торакоскопія, плевральна пункція) методах дослідження. Головним діагностичним методом є рентгенологічне дослідження, яке проводиться у вертикальному положенні в двох проекціях та визначає розповсюдженість процесу та характер ушкодження легень. Здебільшого процеси невідкладної діагностики та інтенсивної терапії ГДП у дітей проводяться одночасно. При синдромі внутрішньоплеврального напруження після термінової лікувально-діагностичної пункції та дренування плевральної порожнини проводять катетеризацію піддужкової вени на стороні більшого ушкодження легень з метою забезпечення інтенсивної терапії. У випадку, коли превалюють явища гострої дихальної недостатності та ендогенної інтоксикації, спочатку проводяться діагностичні заходи, забезпечується венозний доступ через центральну судину, а потім проводяться пункція та дренування гнійного вогнища.

Провідне місце в етіології ГДП відіграє стафілокок, який висівався у 27,6% випадків, та асоціації його з грамнегативною флорою. В залежності від місця забору мали місце кількісні коливання грампозитивної та грамнегативної мікрофлори. Однак загальною закономірністю слід вважати зростання внеску грамнегативної мікрофлори у розвиток ГДП у дітей. Повна резистентність виявлена у 31,7% випадків. Це мало практичне значення в плані підбору антибіотиків. Відповідно до проаналізованних антибіотикограм найбільш ефективним виявився гентаміцин (28,5%).

Загальна схема традиційного лікування ускладнених форм гострої деструктивної пневмонії передбачає: вплив на гнійне вогнище за допомогою методів малої хірургії (пункції, мікро-, моно-, багаторазові дренування, торакоскопія) з одночасною та наступною санацією гнійного вогнища; раціональну антибіотикотерапію; інфузійну терапію, спрямовану на дезінтоксикацію, десенсибілізацію, корекцію водно-електролітного обміну; імуномодулюючу терапію; усунення бронхообструктивних явищ та посиндромну терапію.

Застосування традицiйної схеми лiкування ГДП у дiтей дозволило досягти зменшення відсотку хронізації та летальності. Разом з тим значний термiн лiкування хворих (до 40 дiб перебування в лiкарнi) обумовлював суттєвi економiчнi витрати. Все це спонукало до удосконалення методiв впливу на одну з поширених патологiй дитячої пульмонологiї.

Починаючи з 1991 року, з метою санації гнійних вогнищ та протидії розвитку токсемії, відпрацьовано та впроваджено в клінічну практику метод інтраплевральної сорбційної детоксикації, який застосовано при лiкуваннi 62 хворих ГДП, ускладненою ПiТ у 35 i ППТ у 27 хворих.

З метою вивчення ефективностi методу IПСД при лiкуваннi хворих ускладненими формами ГДП проведено порiвняльний аналiз клiнiчного перебiгу та наслiдкiв захворювання в двох групах хворих, аналогiчних за кiлькiсним та віковим складом, важкістю перебiгу захворювання, характером ускладнень та об'ємом ураження, а також об'ємом базисного загального та мiсцевого лiкування. В кожну з цих груп включено по 25 хворих, якi пройшли повний курс обстеження. Хворi обох груп за характером легенево-плевральних ускладнень подiленi на двi пiдгрупи: хворi з ГДП, ускладненою ПiТ, та хворi, у яких ГДП ускладнилась ППТ, табл. 2.

В групі хворих, схема традиційного лікування якої включала метод ІПСД, проведено 208 сеансiв. У пiдгрупi хворих з ПiТ проведено 55 сеансiв, в пiдгрупi з ППТ 153 сеанси. Кiлькiсть сеансiв на одного хворого в цих пiдгрупах склала вiдповiдно 5,0 та 11,0, а в середньому 8,3 сеанса.

Термiн санації і закриття гнійних вогниськ є найбiльш наочним показником ефективностi методу IПСД і демонструється такими даними. Санація і закриття гнiйних вогниськ у хворих з ПiТ здiйснювалось в середньому 10,4 доби. В групi хворих якій не проводилась ІПСД цей показник склав 17,6 доби, що на 7,2 доби бiльше. В цiй же групi з ППТ термiн санації і закриття був бiльший на 4,3 доби.

Таблиця 2

Середні показники результатів лікування хворих гострою деструктивною пневмонією