Клініко-епідеміологічні особливості гепатиту С

Размещено на http://www.allbest.ru

Міністерство охорони здоров'я України

Київський науково-дослідний інститут епідеміології та

інфекційних хвороб імені Л.В.Громашевського

14.01.13 - Інфекційні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клініко-епідеміологічні особливості гепатиту С

Клименко Жанна Борисівна

Київ-1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київському науково-дослідному інституті епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В.Громашевського.

Науковий керівник

доктор медичних наук ВОВК Алла Дмитрівна, завідувач клініки вірусного гепатиту з блоком СНІДу Київського НДІ епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В.Громашевського

Науковий консультант

доктор медичних наук ГУРАЛЬ Анатолій Леонтійович, завідувач лабораторії епідеміології та профілактики вірусного гепатиту Київського НДІ епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В.Громашевського

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор КИРИЧЕНКО Дмитро Федорович, завідувач кафедри інфекційних хвороб Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова,

доктор медичних наук, професор НІКІТІН Євген Васильович, завідувач кафедри інфекційних хвороб Одеського державного медичного університету

Провідна установа

Харківський державний медичний університет МОЗ України

Захист відбудеться '' 31 '' березня 1999 року об 11-00 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д.26.614.01 при Київському науково-дослідному інституті епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В.Громашевського за адресою: 252015, м. Київ - 15, вул. Січневого повстання, 23

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київського науково-дослідного інституту епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В.Громашевського МОЗ України.

Автореферат розіслано '' 28 '' лютого 1999 року.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради,доктор медичних наук Вовк А.Д.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Вірусні гепатити відносяться до хвороб, які в значній мірі визначають захворюваність і смертність в світі. Щорічно нові сотні тисяч людей інфікуються, стають інвалідами, а тисячі помирають від несприятливих наслідків (Андрейчин М.А. зі співавт., 1988; Вовк А.Д., 1990; Гебеш В.В. зі співавт., 1990; Гураль А.Л., 1996; Возіанова Ж.І., 1997; Громашевська Л.Л., 1998).

Гепатит С /ГС/, відомий раніше під назвою "гепатит ні-А, ні-В" з парентеральним механізмом передачі, вірус якого був ідентифікований в 1989 р. Houghton і співавт., привернув до себе значну увагу, і в теперішній час є важливою і актуальною проблемою медичної науки та охорони здоров'я, яка вийшла на одне з провідних місць в інфекційній патології. Актуальність проблеми визначається в першу чергу широким розповсюдженням ГС. Згідно розрахунковим даним, в світі інфіковано HCV 500 млн. чоловік, що досягає 10 % всієї популяції (Sherlock Sh., 1995). Припускають, що в недалекому майбутньому поширення ГС виросте в десятки разів (Сорінсон С.Н., 1996). На сьогоднішній день ГС стає все більш важливою медико-соціальною проблемою, значимість якої обумовлена також високою частотою хронізації при часто латентному перебігу гострих форм хвороби. У 50 % - 80 % хворих формується хронічний гепатит С (ХГС), у 20 % - 30 % - цироз печінки (ЦП) та гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК) (Подимова С.А., 1996). Установлено, що у 61,7 % - 81,4 % хворих з первинним раком печінки виявлялись антитіла до вірусу гепатиту С (анти-HCV) (Вотяков В.І. зі співавт., 1996; World health Rep., 1996; Roguier - Charles D., 1996; Львов Д.К., 1997).

Не дивлячись на те, що за останній час дослідження ГС у різних напрямках значно інтенсифікувалось, кардинальні питання клініки, епідеміології, патогенезу, лікування в їх взаємозв'язку залишаються до кінця неясними і потребують подальшої розробки.

В Україні ГС знаходиться на початковій стадії вивчення. Враховуючи важливість проблеми, недостатню її вивченість, і, головним чином те, що хвороби, в т. ч. і інфекційні, в зв'язку з екологічними умовами мають свої особливості, наші дослідження були присвячені цій актуальній темі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Робота виконана в плані загальної програми досліджень по проблемі "Вірусні гепатити", є частиною планової науково-дослідної роботи "Вивчити клінічні, епідеміологічні, біохімічні, імунологічні особливості перебігу ГС, його диференційну діагностику, розробити принципи лікування з метою попередження несприятливих наслідків", яка виконувалась у Київському НДІ епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В.Громашевського МОЗ України (КНДІЕІХ).

Мета і завдання дослідження

З'ясувати епідеміологічні особливості, варіанти клінічного перебігу, біохімічних зрушень, імунологічних показників у хворих на гострий та хронічний гепатит С.

Для досягнення вказаної мети були поставлені слідуючі основні задачі:

Провести епідеміологічний аналіз у хворих на гострий гепатит С (ГГС) та ХГС.

Вивчити клінічний перебіг, біохімічні та імунологічні показники у хворих на ГГС.

Охарактеризувати ХГС: клінічну картину, біохімічні та імунологічні показники.

Наукова новизна одержаних результатів

На основі проведених спостережень при комплексному використанні клінічних, епідеміологічних, біохімічних, імунологічних методів із застосуванням високочутливих тестів визначення маркерів ГС (анти-HCV в імуноферментному аналізі (ІФА), HCV-RNA в полімеразній ланцюговій реакції (ПЛР), установлені фактори, що сприяли інфікуванню вірусом ГС (HCV), серед яких центральне місце займали лікувально-діагностичні медичні втручання та внутрішньовенне введення наркотичних речовин. Охарактеризовані клініко-біохімічні варіанти перебігу гострого та хронічного ГС, виявлені диференційно-діагностичні особливості ГС.

Практичне значення роботи клінічний епідеміологічний гепатит

Установлені основні шляхи і фактори інфікування хворих на ГС, що визначають основні напрямки профілактичних та протиепідемічних заходів, які спрямовані на переривання механізмів штучного парентерального інфікування при проведенні медичних маніпуляцій і внутрішньовенного введення наркотичних речовин.

Отримані дані про клінічну картину різних варіантів ГГС, ХГС і біохімічні показники, які їх характеризують та застосовуються найчастіше на практиці (активність АлАТ, концентрація білірубіну, вміст альбуміну і гамаглобулінів та ін.), можуть орієнтувати практичних лікарів при диференційній діагностиці гепатитів і оцінці тяжкості ГС.

Особистий внесок здобувача

Автором персонально проаналізована наукова література з досліджуваної проблеми, проведений інформаційний пошук, самостійно виконане клінічне та епідеміологічне обстеження хворих, проаналізовані дані лабораторних та інструментальних досліджень, написані всі розділи роботи, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Особистий внесок здобувача в роботах, надрукованих із співавторами, становить 50 %.

Апробація результатів дисертації

Матеріали дисертаційної роботи були викладені та обговорені на засіданнях Київського обласного наукового товариства інфекціоністів (1996, 1997, 1998 рр.), на нараді головних інфекціоністів та завідуючих кафедрами інфекційних хвороб (м. Ялта, 1996), на науково-практичній конференції і Пленумі Асоціації інфекціоністів (м. Суми, 1997), на Пленумі Асоціації інфекціоністів України (м. Мукачево, 1998р.). Апробація дисертації відбулася 24.12.98р. на засіданні Апробаційної ради клінічного відділу КНДІЕІХ.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових робіт, з них 4 у виданнях, які визначені ВАКом України у якості таких, де можуть бути опубліковані матеріали кандидатських і докторських дисертацій.

Структура та об'єм дисертації

Робота викладена на 140 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, розділу загальноклінічних та спеціальних методів дослідження хворих, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку використаних джерел, містить 28 таблиць, 8 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи досліджень

Робота виконувалась у клінічному відділенні вірусних гепатитів КНДІЕІХ та у лабораторіях клінічної біохімії, епідеміології та профілактики вірусних гепатитів, імунології.

Для виконання поставлених задач нами обстежено 284 хворих на ГС, серед яких у 74 був ГГС, у 64 - гепатит В+С, у 146 - ХГС. Переважали особи молодого віку до 30 років (65,2 %). Серед обстежених хворих 190 знаходились на стаціонарному лікуванні і 94 спостерігались поліклінічно (донори станції переливання крові з субклінічною і інапарантною формами ХГС). Хворі на ГГС перебували в стаціонарі 3-4 тижні, за більшою частиною з них після виписки з стаціонару вівся ретельний нагляд протягом 1 року і більше. Хворі на ХГС спостерігались нами 2 - 4 роки.

Діагноз хвороби обгрунтовували на основі специфічних методів, клініко-епідеміологічних даних, результатів біохімічного обстеження хворих, УЗ дослідження.

Специфічну лабораторну діагностику здійснювали шляхом визначення анти - НСV у сироватці крові, маркерів гострої фази гепатиту В (ГВ) (НВsAg, анти-HBсIgM) за допомогою ІФА. У частини хворих виявляли HCV - RNA (ПЛР), антитіла до неструктурних білків NS4, NS5 методом твердофазного ІФА. Використовували сучасні тест - системи виробництва НВП "Діапроф Мед" (Україна), НВО "Диагностические системы" (Росія), фірми "Sanofi Diagnostics Pasteur" (Франція), “Orgenics Ltd” (Ізраіль). ГГС діагностували при виявленні у хворих анти-НСV, відсутності маркерів гострої фази ГВ. Діагноз ХГС установлювали при клініко-лабораторній симптоматиці гепатиту тривалістю більше 1 року і виявленні анти-HCV у сироватці крові хворих, зокрема до неструктурних білків NS4, NS5, при відсутності маркерів ГВ і дельта, наявністю HCV-RNA у сироватці крові хворих. У обстежених осіб виключались всі інші причини, здатні привести до хронічного ураження печінки (токсичні, алкогольні гепатити та ін.).

Крім того, при виконанні роботи використовувались такі методи: визначення концентрації середніх молекул "СМ" по методу Ніколайчика і співавт. (1991), активності АлАТ у цільній і в 10 раз розведеній фізіологічним розчином сироватки, як описано Л.Л.Громашевською (1968, 1979), вміст білірубіну за Ендрасиком - Грофом уніфікованим методом. Обстеження хворих на ГГС і ХГС проводились під час перебування їх на стаціонарному лікуванні - кожен тиждень, при післястаціонарному спостереженні - кожні 2-3 місяці. УЗД органів черевної порожнини здійснювались в динаміці нагляду за хворими апаратом "Aloka SSD-500" (Японія).

Серед імунологічних показників визначали основні популяції і субпопуляції лімфоцитів периферійної крові методом комбінованого розеткоутворення (N. Mendes, 1974; S.Limatibul, 1976); концентрацію імуноглобулінів А, G, М у сироватці крові визначали по методу радіальної імунодифузії в гелі за допомогою моноспецифічних сироваток виробництва НДІЕ ім. М.Ф.Гамалеї.

Статистичну обробку отриманих даних проводили з використанням методів варіаційної статистики (Камінський Л.С., 1964; Руншинський Л.З., 1971).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Проведені сероепідеміологічні дослідження показали, що серед хворих на вірусні гепатити, госпіталізованих у КНДІЕІХ, питома вага ГС склала 18,5 %.

Матеріали епідеміологічного аналізу свідчать про те, що найбільше значення в інфікуванні вірусом ГС мали штучні парентеральні втручання, які включали лікувально-діагностичні медичні маніпуляції (49,4 %) та внутрішньовенне введення наркотичних речовин (32,7 %).

Аналіз структури медичних парентеральних маніпуляцій, які служили фактором передачі збудника ГС показав (рис. 1), що у хворих на ГГС, ХГС та гепатит В+С (всього190 осіб) вони розподілились таким чином: гемотрансфузії - 16,3 %, ін'єкції лікарських та діагностичних препаратів - 13,2 %, оперативні втручання - 8,4 %, лікування у стоматолога - 11,0 %, гінекологічні обстеження - 0,5 %. У 17,9 % хворих конкретні шляхи інфікування не установлені.

Внутрішньовенне введення наркотичних речовин найчастіше відмічалось при гепатиті В+С (40.6 %). Серед обстежених нами хворих на ГГС цей шлях

Рис. 1. Основні фактори інфікування хворих на ГС.

інфікування зустрічався значно частіше, ніж у хворих на гострий гепатит В (ГГВ) (35 % і 15,9 % відповідно, Р<0,05).

Отже, на основі проведеного епідеміологічного аналізу, можна виділити такі основні критерії, що дають змогу запідозрити ГС:

наявність в анамнезі оперативних втручань, тривалих курсів ін'єкційної терапії, гемотрансфузій, ендоскопічних обстежень і т. ін.;

внутрішньовенне застосування наркотичних речовин, невпорядковані гомо- і гетеросексуальні контакти;

вік хворих - від 18 до 30 років;

переважно чоловіча стать.

При вивченні клінічних особливостей у хворих на ГС було установлено, що тривалість інкубаційного періоду значно варіювала і в середньому склала 75,0±13,8 днів, причому у хворих, які мали в анамнезі переливання крові - 38,3±7,8 днів.

Дослідження проведені у 74 хворих на ГГС, серед яких у 16 (21,6 %) діагностована безжовтянична, у 44 (59,5 %) - легка, у 8 (10,8 %)- середньої тяжкості, у 6 (8,1 %) - тяжка форми хвороби. Отже, ГГС частіше характеризувався легкістю клінічних проявів (81,1 % склали безжовтяничні і легкі форми). Хвороба, як правило, починалась поступово (71,6 %). Найбільш частими варіантами переджовтяничного періоду були астено-вегетативний (27,6 %), змішаний (25,9 %) та диспептичний (24,1 %). Тривалість переджовтяничного періоду ГГС склала в середньому 4,2±0,5 днів.

З появою жовтяниці інтоксикаційний синдром був слабковираженим (82,9 %). Клінічна симптоматика у хворих на ГГС представлена в табл 1. Серед

Таблиця 1.

Клінічна симптоматика у хворих на гострий та хронічний гепатит С

Клінічні ознаки	ГГС n = 74	ХГС n = 40
	кількість хворих
	абс число	%	абс число	%
Загальна слабкість Швидка стомленість і зниження працездатності Погіршення апетиту Головний біль Підвищення t0 тіла Артралгії Нудота Блювання Сухість і гіркота в ротовій порожнині Важкість у правому підребер'ї Біль у правому підребер'ї Схуднення Метеоризм Жовтяниця хвилеподібна постійна не відмічалась Свербіння шкіри Телеангіоектазії Пальмарна ерітема Геморагічний синдром Набряко-асцитичний синдром Збільшення печінки до 3,0 см більше 3,0 см Збільшення селезінки	65 32 12 16 10 31 7 14 26 27 58 16 7 63 11 43	87,8 43,2 16,2 21,6 13,5 41,9 9,5 18,9 35,1 36,5 78,4 21,6 9,5 85,1 14,9 58,1	40 22 13 12 6 6 15 2 19 19 18 5 4 18 11 7 22 6 15 15 8 8 27 13 26	100 55,0 32,5 30,0 15,0 15,0 37,5 5,0 47,5 47,5 45,0 12,5 10,0 45,0 27,5 17,5 55,0 15,0 37,5 37,5 20,0 20,0 67,5 32,5 65,0

клінічних симптомів найчастіше спостерігались: загальна слабкість (87,8 %), зниження апетиту (43,2 %), нудота (41,9 %), важкість у правому підребер'ї (35,1 %), біль у правому підребер'ї (36,5 %). Підвищення температури тіла спостерігалось у 21,6 % осіб. Збільшення розмірів печінки було у всіх хворих, частіше всього вона виступала з-під краю ребрової дуги до 3 см (85,1 %), спленомегалія відмічалась у 58,1 %. Тривалість жовтяничного періоду склала при легкій формі 17,5±1,8 днів, при середньої тяжкості - 38,5±7,5 днів, при тяжкій - 57,0±12,6 днів, тобто відповідала формі тяжкості хвороби.

При виписці з стаціонару у хворих спостерігались деякі залишкові явища: астено-вегетативний синдром (АВС) (28,4 %), збільшення розмірів печінки (64,9 %), спленомегалія (27 %), майже у половини хворих - диспротеінемія (гіпергамаглобулінемія, гіпоальбумінемія), як ознаки порушення білково-синтетичної функції печінки і активності мезенхімально-запального процесу - все це свідчило про незавершеність ГС. Затяжний перебіг хвороби відмічався у 18 хворих (43,9 %) із 41 особи, які регулярно обстежувались протягом 3 - 4 місяців після виписки їх із стаціонару. Серед 26 хворих, які спостерігались протягом 1 року, рецидиви виникли у 8 осіб (30,8 %), з них у 3 вони були ранніми (у строки до 3 міс після перенесеної гострої форми ГС), у 2 - від 3 до 6 місяців, у 3 відмічались пізні рецидиви (від 6 міс до 1 року).

У хворих на ГС синдром інтоксикації був слабо виражений. Проте біохімічні дослідження, зокрема одного із показників "метаболічної інтоксикації", тобто інтоксикації, яка відображає порушення обміну речовин і супроводжується накопиченням природньо існуючих, проміжних і кінцевих продуктів їх обміну, ненормальних метаболітів (Л.Л.Громашевська, 1979) - концентрації "СМ" у сироватці крові і в сечі, співвідношення між ними виявило певні їх зміни. Так, у хворих на ГГС на протязі трьох тижнів спостереження визначалась підвищена концентрація "СМ" у крові і в сечі: в крові у 1/3 обстежених (від 0,74 г/л до 1,0 г/л, при нормі 0,22 - 0,73 г/л, в середньому 0,59 г/л, в сечі - майже у всіх (від 9,1 г/л до 18 г/л), у 1/3 - в межах 16-19 г/л, у окремих осіб навіть більша, при нормі 9 г/л.

Аналіз активності АлАТ в цільній і розведеній сироватках крові у хворих на ГГС при надходженні їх до стаціонару показав (табл 2), що у переважній більшості (майже у 2/3) активність АлАТ в цільній сироватці крові визначалась в межах від 1,2 до 5,0 ммоль/гл, при цьому у 1/3 - до 3,0 ммоль/гл. Найбільш висока активність АлАТ (14,1 і вище) спостерігалась лише у трьох із 66 обстежених. У розведеній сироватці крові у 51,5 % хворих визначались нормальні показники АлАТ. У тих осіб, у яких при розведенні сироватки крові активність цього ферменту зростала, кратність підвищення ("ефект розведення") була різною. Із 32 осіб з підвищенням при розведенні сироватки крові, у 62,5 % вона зростала до 2 раз, у 37,5 % - в 2,1 - 5 разів.

Таблиця 2.

Розподіл хворих на гострий гепатит С по показникам активності АлАТ в цільній сироватці крові при надходженні до стаціонару, виписці та у віддаленому періоді спостереження

Активність АлАТ, ммоль / гл
Форми тяжкості	Обсте-жено	до 1,0	1,2 - 3,0	3,1 - 5,0	5,1 - 8,0	8,1 - 11,0	11,1 - 14,0	14,0 і більше
При надходженні до стаціонару
Легка	53
Середньотяжка	8		1	1	1	2	2	1
Тяжка	5		3	2
Всього: кількість %	66 100		23 34,8	18 27,3	10 15,2	5 7,6	7 10,6	3 4,5
При виписці з стаціонару
Легка	53
Середньотяжка	8	2	6
Тяжка	5	2	3
Всього: кількість %	66 100	32 48,5	30 45,5	3 4,5	1 1,5
У віддаленому періоді спостереження - 6 міс - 1 рік
через 6 місяців
Легка	27
Середньотяжка	3	2	1
Тяжка	3	2	1
Всього: кількість %	33 100	11 33,3	15 45,5	6 18,2			1 3,0
через 1 рік
Легка	21
Середньотяжка	2	2
Тяжка	3	3
Всього: кількість %	26 100	11 42,3	12 46,2	3 11,5

Примітка: у чисельнику - кількість хворих, у знаменнику - їх відсоток.

При виписці з стаціонару у 48,5 % хворих активність АлАТ у цільній сироватці крові знаходилась в межах нормальних показників, у 51,5 % була підвищеною (у 45,5 % - незначно підвищена від 1,2 до 3,0 ммоль/гл, але серед них у більшості - від 1,2 до 2,0 ммоль/гл, у 6,0 % - від 3,1 до 8,0 ммоль/гл).

В розведеній сироватці крові у 12,1 % хворих спостерігалось підвищення кратності співвідношення між показниками в розведеній і цільній сироватках, тобто "ефект розведення" виявлявся у невеликої кількості обстежених.

При спостереженні за 33 хворими в динаміці через 6 місяців після виписки їх із стаціонару, активність АлАТ в цільній сироватці крові була нормальною у 33,3 % і підвищеною у 66,7 % осіб. В розведеній сироватці крові у 63,6 % були нормальні показники, у 36,4 % - підвищені. У 3 хворих визначався "ефект розведення". Через рік із 26 хворих у 11 осіб були нормальні показники АлАТ в цільній сироватці крові, у 15 - підвищені. В розведеній сироватці крові у 9 осіб активність АлАТ залишалась підвищеною. "Ефект розведення" спостерігався у 4 хворих.

Таким чином, і при виписці з стаціонару, і у віддаленому періоді - через 6 місяців та 1 рік у частини хворих на ГГС відмічались підвищені показники активності АлАТ, у невеликої кількості з них виявлявся "ефект розведення".

Представляло інтерес провести аналіз клінічних даних у хворих на ГГС окремо з підвищеними та нормальними показниками активності АлАТ при виписці з стаціонару та в ході подальших спостережень. При виписці серед 34 хворих з підвищеними показниками активності АлАТ в цільній сироватці крові АВС спостерігався у 12 осіб, збільшення розмірів печінки до 3 см нижче краю ребрової дуги - у 25, спленомегалія - у 10 чол; у хворих з нормальними показниками: АВС - у 7 осіб, гепатомегалія - 18, спленомегалія - у 8 чол. Через 6 місяців у хворих (22 чол) з підвищеними показниками АлАТ АВС відмічався у 7, гепатомегалія - 15, спленомегалія - 6 осіб; з нормальними показниками - у 3, 6, 2, відповідно. Через 1 рік у хворих (15 чол) з підвищеними показниками АлАТ АВС був у 7, гепатомегалія - у 11, спленомегалія - 5; у осіб з нормальними показниками: АВС - у 2, гепатомегалія - у 5.

Таким чином, у хворих на ГГС і з підвищеними, і з нормальними показниками активності АлАТ спостерігались деякі клінічні симптоми, а саме: АВС, збільшення розмірів печінки, можлива спленомегалія. У осіб з нормаль-ними показниками ці клінічні симптоми виявлялись дещо рідше, ніж у хворих з підвищеною активністю АлАТ. Така картина може свідчити про незаверше-ність патологічного процесу не тільки у хворих з підвищеною, але і з нормаль-ною активністю АлАТ. Ці особи потребують подальшого спостереження.

При обстеженні хворих на ГС були виявлені особи з гепатитом В+С. При вивченні клінічних і біохімічних показників у цих хворих, не виявлено специ-фічних особливостей, характерних тільки для цієї мікст-інфекції. Спо-стерігалась деяка тенденція до більш тяжкого перебігу хвороби. Звертають на себе увагу більш висока активність АлАТ в цільній сироватці крові у значної кількості хворих і дещо вищі показники співвідношення активності АлАТ в розведеній і цільній сироватках крові (кратність змін, “ефект розведення”).Проаналізовані клінічні та лабораторні показники не можуть бути використані як критерії диференційного діагнозу без обліку даних ІФА з виявленням анти-HCV, HСV-RNA, маркерів ГВ.

Летальний наслідок відмічався у 3 осіб (4,7 %), з них у 1 хворого на ЦП, 2 - з тяжкою формою гепатиту В+С; у 1 хворого спостерігався фульмінантний гепатит.

Серед хворих на ХГС у 27,4 % діагностована маніфестна, у 53,4 % - субклінічна, у 19,2 % - інапарантна форми. Після виникнення хронічна НСV-інфекція в 1/2 випадках перебігала латентно без яскравої клінічної картини і жовтяничного синдрому. Серед обстежених нами хворих субклінічна форма частіше виявлялась у донорів станції переливання крові (у нашому спостереженні період донорства у них складав від 1 до 17 років). Це були хворі молодого віку від 18 до 40 років, в основному чоловіки. Зареєстрований початок хвороби з незначного підвищення активності АлАТ у межах 1,2-2,4 ммоль/гл, подальший розвиток клінічних симптомів хвороби проходив з мінімальною активністю патологічного процесу. На відміну від субклінічної форми, при інапарантній виявлялись анти-HCV, але не відмічалось ні біохімічних, ні клінічних ознак, які б говорили про наявність гепатиту. Факт виявлення анти-HCV серед цих осіб ми розцінювали як "здорове" носійство, аналогічне асимптомному носійству HBsAg.

Формування клінічно маніфестного ХГС проходило протягом 1-10-19 років. Установлено, що у 60 % хворих на ХГС була виявлена патологія шлунково-кишкового тракту. У прогресуванні патологічного процесу головну роль відігравали повторні, а в деяких випадках безперервні загострення, в значній мірі пов'язані, очевидно, з персистенцією вірусу та імунними механізмами, які обумовлюють ураження та загибель гепатоцитів. Серед 40 хворих на маніфестну форму безперервна активність процесу після перене-сеного гострого періоду мала місце у 27,5 % хворих, у 60 % осіб відмічалось від 1 до 8 загострень з різними інтервалами неактивного стану і в 10 % хворих клінічна картина вперше проявилась ознаками сформованого ЦП. Хронічна HCV-інфекція визначалась неоднотиповістю у своїх клінічних проявах. Клінічні дані в стадії загострення характеризувались загальною слабкістю, зниженням працездатності, нудотою, важкістю у правому підребер'ї, наявністю екстрапечінкових знаків, гепатолієнального синдрому (табл 1). При ЦП досить часто відмічалась тривала іктеричність склер і різні прояви геморагічного синд-рому, набряко-асцитичний синдром. Клінічна картина ХГС не мала специфіч-них рис порівняно з іншими вірусними гепатитами, однак для HСV-інфекції характерна висока активність процесу, його цирозогенна направленість.

Нерідко в патологічний процес залучались інші органи і системи. Найбільш частим із позапечінкових проявів, зафіксованих у наших спостереженнях, був суглобний синдром (12,5 %). Синдром Шагрена, тиреоідит, нефрит були відмічені у 5 % осіб кожний, а геморагічний васкуліт і алергічний дерматит зустрічались у поодиноких хворих.

Показники активності АлАТ в цільній і розведеній сироватках крові у хворих на ХГС наведені в табл 3.

Представлені дані показали, що у хворих на ХГС визначалась, в основному, нормальна або помірно підвищена активність АлАТ в цільній сироватці крові, висока виявлялась рідко. В розведених сироватках крові підвищення активності АлАТ не спостерігалось, тобто був відсутній "ефект розведення".

Порівняльний аналіз даних у хворих маніфестною і субклінічною формами ХГС не виявив суттєвих відмінностей між цими групами. У осіб з маніфестною формою зустрічались більш високі показники, ніж при субклінічній формі. Проте у кожного конкретного хворого ці відмінності практичного значення не мали, тим більше, що підвищені показники частіше виявлялись не закономірно. У обстежених хворих на ЦП активність АлАТ була в межах нормальних показників.

У осіб з ХГС підвищена концентрація "СМ" в крові визначалась у 3/4 обстежених в межах 0,74-2,0 г/л, в сечі межі концентрації "СМ" декілька менші, ніж при ГГС. Порівняння показників "СМ" у хворих на ХГС з маніфестною і субклінічною формами показали, що у осіб з маніфестною формою і в сироватці крові, і в сечі межі концентрації "СМ" більш вузькі - у хворих з маніфестною формою вона була більш високою. У обстежених хворих на ЦП здвиги біохімічних показників характеризувались такою картиною: підвищений вміст "СМ" у сироватці крові та близький до норми в сечі відмічався в період вираженої активації патологічного процесу з синдромом цитолізу і з синдромом холестазу. При сформованому ЦП латентного перебігу визначались високі показники "СМ" у сироватці крові та сечі.

Таким чином, у хворих на ХГС, не зважаючи на відсутність яскравих клінічних проявів інтоксикації, виявлені біохімічні зміни, які свідчать про "ме-таболічну інтоксикацію", показники якої можуть вказувати на перебіг хвороби.

Вивчення показників клітинного та гуморального імунітету проведено у 84 хворих, серед яких у 21 особи був діагностований ГГС, у 10 - гепатит В+С, у 30 - ХГС, у 23 - ГГВ. Дані імунологічного дослідження у хворих на ГС виявили суттєві зміни імунологічного статусу, вторинну імунологічну недостатність, яка характеризувалась зниженням загальних Е-РУК та зміною основних регуляторних

Активність АлАТ в цільній та розведеній сироватках крові у хворих на хронічний гепатит С

Форми ХГС	С	Активність АлАТ, ммоль/гл
	Ц	0,11 - 0,22	0,35 - 0,5	0,6 - 0,7	0,71 - 0,8	0,9 - 1,5	1,6 - 2,9	4 - 8	9 і вище	Всього
Маніфестна	Р	0,14-0,15	0,04 - 0,14	0,03 - 0,04	0,02 - 0,15	0,04 - 0,15	0,04 - 2,2	0,02 - 4,8	0,02 - 9,0
Кількість хворих
Субклінічна	Р	0,01 - 0,02		0,03 -	0.02 - 0,04	0,15 - 0,46	0,15 - 0,35
Кількість хворих

Примітки: С - сироватка крові: Ц - цільна, Р - розведена.

В числівнику - кількість хворих, обстежених при надходженні до стаціонару;

в знаменнику - кількість досліджень в динаміці спостереження.

*- Інтервали активності АлАТ в Ц.сироватці крові хворих на ХГС і для маніфестної, і для субклінічної форм хвороби.

Показано, які інтервали активності АлАТ в Р сироватці крові відповідають тим чи іншим інтервалам Ц сироватки.

Нормальні показники АлАТ - 0,1-0,68 ммоль/гл при визначенні уніфікованим методом / набори "Реагент"/, в розведеній сироватці крові дослідження проводились, як описано Л.Л.Громашевською // Лаб. діагностика. - 1997. - №2. - С.7-10.

Размещено на http://www.allbest.ru

ланцюгів Т-системи імунітету (рис 2).

Рис. 2. Імунологічні показники при різних клінічних формах гепатиту С.

Змінювався вміст контролюючого ланцюга Т-клітин в бік гіперсупресії (Тс - 20,6 ±3,1 %) при зменшенні Т-хелперів майже вдвічі (11,5 ±1,5 %) /Р<0,05/, що призводило до реверсії співвідношення імунорегуляторних субпопуляцій Тх/Тс, зменшення цього показника при тяжких формах до 0,5. Переважне збільшення Т-супресорів при одночасному зменшенні Т-хелперів сприяло пригніченню імунних реакцій, які направлені на елюмінацію вірусу, затяжному, хронічному перебігу патологічного процесу. Ступінь вираженості цих змін залежала від тяжкості та наслідків гепатиту.

Стосовно зміни показників гуморальної ланки імунітету, то підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) при різних ступенях тяжкості, концентрації ІgМ і IgG свідчили, на наш погляд, про активацію гуморального імунітету.

При гепатиті В+С відмічалось більш виражене пригнічення кількісних показників клітинного і гуморального імунітету, яке, очевидно, пов'язане з наявністю значного відсотку ін'єкційних наркоманів (42,4 %), що слід розглядати як фактор, який сприяє імунологічним порушенням.

У хворих на ХГС також відмічена імуносупресія по Т-клітинному типу. Спостерігалось продовжене персистування ЦІК, що свідчило про розвиток повільної інфекції шляхом формування ЦІК, відкладення яких на гепатоцитах зумовлює розвиток повільно прогресуючої запальної реакції.

Таким чином, проведені дослідження показали, що ГС займає суттєве місце в інфекційній патології людини. Отримані дані про клініко-епідеміологічні особливості ГС можуть розглядатись як необхідна передумова для розробки науково-обгрунтованих методів лікування та системи профілактики цієї інфекції.

ВИСНОВКИ

1. Питома вага моноетіологічного гепатиту С серед хворих на вірусні гепатити, госпіталізованих у КНДІЕІХ, склала 18,5 %. Головними факторами, що сприяли інфікуванню хворих вірусом гепатиту С, були лікувально-діагностичні медичні втручання (49,4 %), внутрішньовенне введення наркотичних речовин (32,7 %). У 17,9 % хворих конкретні шляхи інфікування не установлені.

2. Гострий гепатит С характеризувався поліморфізмом клінічних проявів, у більшості хворих перебігав у безжовтяничній (21,6 %) і легкій жовтяничній (59,5 %) формах, мав високу частоту затяжного перебігу (43,9 %), рецидивів (30,8 %), незавершеності патологічного процесу (57,7 %).

3. Хронічний гепатит С виявлявся в маніфестній (27,4 %), субклінічній (53,4 %) та інапарантній (19,2 %) формах, розвивався частіше латентно, не мав вираженої клінічної симптоматики, характеризувався гепатомегалією, яка часто супроводжувалась спленомегалією, наявністю екстрапечінкових знаків та позапечінковими проявами, змінами ехоструктури печінки.

4. У хворих на маніфестну форму хронічного гепатиту С відмічалась перевага періодів загострень над ремісіями, у 25 % з них був діагностований цироз печінки. При цирозі печінки нерідко спостерігалась тривала іктеричність склер і різні прояви геморагічного та набряко-асцитичного синдромів, диспротеінемія з високим рівнем гамаглобулінів.

5. У 2/3 хворих на гострий гепатит С визначалось незначне (1,2 - 3,0 ммоль/гл) або помірне (3,0 - 5,0 ммоль/гл) підвищення активності АлАТ у цільній сироватці крові. При виписці з стаціонару у 48,5 % були нормальні і у 51,5 % незначно або помірно підвищені показники. Така направленість співвідношення установлена і через 6 місяців та 1 рік спостереження. Закономірного зв'язку між показниками активності АлАТ в цільній і розведеній сироватках крові не виявлено. При хронічному гепатиті С у 3/4 обстежених хворих визначались нормальні показники активності АлАТ. У частини хворих нормальні показники перемежовувались з підвищеними. "Ефект розведення" був відсутнім.

Концентрація "СМ" в крові була підвищена у 1/3 хворих на гострий гепатит С та у 3/4 - на хронічний гепатит С.

6. У хворих на гострий гепатит С при виписці їх із стаціонару та у віддалені строки (6 міс, 1 рік) могли спостерігатись: астено-вегетативний синдром, гепатомегалія, спленомегалія. Указані клінічні симптоми визначались у осіб і з підвищеними, і з нормальними показниками АлАТ, але при нормальних показниках ці клінічні симптоми виявлялись дещо рідше, ніж при підвищеній активності АлАТ. При наявності клінічних проявів особи і з підвищеною, і з нормальною активністю АлАТ потребують подальшого спостереження, як і хворі тільки з підвищеною активністю АлАТ.

7. При гострому і хронічному гепатиті С виявлена вторинна імунологічна недостатність по Т-клітинному типу, що проявлялась зниженням загальних Е-РУК та зміною основних регуляторних ланцюгів Т-системи імунітету в бік гіперсупресії. Разом з тим, виявлені підвищення рівня ЦІК, збільшення концентрації ІgМ і ІgG.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Клінічна та імунологічна характеристика вірусного гепатиту С //Журнал практического врача. - 1998. - №3. - С. 38-39 (у співавт. з Вовк А.Д., Татьянко Н.В., Бобровою І.А. та ін.).

Особенности биохимических исследований при хроническом гепатите С //Журнал практического врача. - 1998. - №6. - С. 11-14 (в соавт. с Громашевской Л.Л., Татьянко Н.В., Гуралем А.Л. и др.).

Метод применения рекомбинантного интерферона альфа - 2б (Интрона А) при хроническом вирусном гепатите С //Информационное письмо № 18-98 о нововведениях в системе здравоохранения. Вып. 2. - Киев. - 1998. (в соавт. с Вовк А.Д., Ляшок О.В., Антоненко С.В. и др.).

Клінічна та епідеміологічна характеристика вірусного гепатиту "С" // Сб. научн. тр. международной научно-практической конференции "Современные аспекты военной медицины". - Киев, 1998. - С. 249-250.

Клиническое течение HCV/HBV микст-гепатитов // Сб. научн. тр. международной научно-практической конференции "Современные аспекты военной медицины". - Киев, 1998. - С. 345-346. (в соавт. с Вовк А.Д., Татьянко Н.В.).

"Интрон А" в лечении больных вирусными гепатитами // Сб. науч. тр. международной научно-практической конференции "Современные аспекты военной медицины". - Киев, 1998. - С. 141-142. (в соавт. с Вовк А.Д., Татьянко Н.В., Ляшок О.В.).

До питання про вірусний гепатит "С". // Матеріали ХІІІ з'їзду Українського товариства мікробіологів, епідеміологів та паразитологів ім. Д.К.Заболотного. Вінниця. - 1996. - С. 155-156 (у співавт. з Вовк А.Д., Татьянко Н.В., Шагінян В.Р.).

Клинические особенности вирусного гепатита С // Юбилейная научная конференция "Инфектология. Достижения и перспективы". - С.-Пб, 1996. - С. 55. (в соавт. с Вовк А.Д., Татьянко Н.В., Шагинян В.Р.).

Деякі епідеміологічні та клінічні особливості гепатиту С // Інфекційні хвороби: Зб. наук. пр. Вип. V. - Львів: "Ескулап", 1997.-С. 19-20.

Диференційна діагностика вірусних гепатитів С і В // Матеріали науково-практичної конференції "Нове в діагностиці та лікуванні вірусних хвороб".- Суми, 1997.- С. 38-39. (у співавт. з Вовк А.Д., Татьянко Н.В.).

Актуальні питання гепатиту С // Матеріали науково-практичної конференції “Вікові особливості інфекційних хвороб”. - Тернопіль, 1998. - С. 24-25. (у співавт. з Вовк А.Д., Татьянко Н.В.).

Клініко-імунологічна характеристика гепатиту С // Матеріали V з'їзду інфекціоністів України. - Тернопіль, 1998. - С. 26-28. (у співавт. з Вовк А.Д., Татьянко Н.В., Бобровою І.А. та ін.).

Десятирічний досвід застосування рекомбінантних генноінженерних альфа - інтерферонів при вірусних гепатитах // Матеріали V з'їзду інфекціоністів України. - Тернопіль, 1998. - С. 28-30. (у співавт. з Вовк А.Д., Татьянко Н.В., Федорченко С.В. та ін.).

АНОТАЦІЇ

Клименко Ж.Б. Клинико-эпидемиологические особенности гепатита С. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.13 - инфекционные болезни. - Киевский НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского, Киев, 1999.

В диссертации изложены результаты эпидемиологических, клинико-лабораторных исследований 284 больных ГС. Наблюдения проводились в динамике: при ОГС - в течение года, при ХГС - более 3-х лет. Эпидемиологический анализ показал, что наибольшее значение в инфицировании НСV имели лечебно-диагностические парентеральные манипуляции (гемотрансфузии, инъекции лекарственных и диагностических препаратов, оперативные вмешательства, лечение у стоматолога, гинекологические обследования) и внутривенное введение наркотических веществ.

При ОГС отмечен полиморфизм клинических проявлений, постепенное начало, отсутствие четкой синдромальной характеристики преджелтушного пе-риода с преобладанием астено-вегетативных явлений и смешанной симптома-тики, слабо выраженный интоксикационный синдром. У 81,1 % больных диагностированы легкая и безжелтушная формы. У 43,9 % пациентов имели место затяжное течение, у 30,8 % - рецидивы, у 57,7 % - незавершенность патологического процесса. У 2/3 больных ОГС определялось незначительное или умеренное повышение активности АлАТ в цельной сыворотке крови. Закономерного соотношения между показателями активности АлАТ в цельной и разведенной сыворотках крови не установлено. У части больных ОГС через год выявлялись некоторые клинические симптомы: АВС, гепатомегалия, спленомегалия и при нормальной и при повышенной активности АлАТ или только повышенная активность АлАТ. Это свидетельствовало о незавершенности патологического процесса не только у больных с повышенной, но и с нормальной активностью АлАТ. Они нуждаются в дальнейшем наблюдении. У 1/3 больных была повышена концентрация “СМ” в крови.

При обследовании больных с гепатитом В+С отмечалась некоторая тенденция к более тяжелому течению болезни. У значительной части больных определялась более высокая активность АлАТ в цельной сыворотке крови и несколько повышенные показатели соотношения активности АлАТ в разведенной и цельной сыворотках.

ХГС характеризовался латентным течением, гепатомегалией, спленомегалией, наличием экстрапеченочных знаков, внепеченочными проявлениями, изменением эхоструктуры печени. Выделены манифестная, субклиническая и инаппарантная формы. При ЦП наблюдалась длительная иктеричность склер и разные проявления геморрагического и отечно-асцитического синдромов, диспротеинемия с высоким уровнем гаммагло-булинов. Отмечалась умеренно повышенная и нормальная активность АлАТ в цельной сыворотке крови, отсутствие “эффекта разведения”, наличие “метаболической интоксикации”, которая проявлялась повышением концентра-ции “CM” в крови и изменением их соотношения кровь/моча.

Данные иммунологического исследования у больных ГС выявили опре-деленные изменения иммунологического статуса, вторичную иммунологическую недостаточность, которая характеризовалась снижением общих Е-РОК и изменением основных регуляторных цепей Т-системы иммунитета. Изменялся состав контролирующей цепи Т-клеток в сторону гиперсупрессии при уменьшении Т-хелперов почти в два раза. Это приводило к реверсии соотношения иммунорегуляторных субпопуляций Тх/Тс, уменьшение этого показателя при тяжелых формах до 0,5. Увеличение Т-супрессоров при одновременном уменьшении Т-хелперов способствовало угнетению иммунных реакций, которые направлены на элюминацию вируса, затяжному, хроническому течению патологического процесса. Об активации гуморального иммунитета свидетельствовали повышение уровня ЦИК при разных степенях тяжести, концентрации IgM и IgG. У больных ХГС также отмечена иммуносупрессия по Т-клеточному типу, длительное персистирование ЦИК.

Ключевые слова: гепатит С, эпидемиологические исследования, клинические проявления, хронический гепатит С, активность АлАТ.

Клименко Ж.Б. Клініко-епідеміологічні особливості

гепатиту С. - Рукопис

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.13 - інфекційні хвороби. - Київський НДІ епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського, Київ, 1999.

В дисертації викладені результати епідеміологічних, клініко-лабораторних досліджень 284 хворих на ГС. Спостереження проводились в динаміці: при ГГС - протягом року, при ХГС - більше 3 років. Найбільше значення в інфікуванні НСV мали лікувально-діагностичні парентеральні маніпуляції та внутрішньовенне введення наркотичних речовин.

При ГГС відмічений поліморфізм клінічних проявів, у 81,1 % - легка і безжовтянична форми, рецидиви, затяжний перебіг. У частини хворих ГГС через рік виявлялись деякі клінічні симптоми і при нормальній, і при підвищеній активності АлАТ або тільки підвищена активність АлАТ.

ХГС характеризувався латентним перебігом, помірно підвищеною і нормальною активністю АлАТ, відсутністю “ефекту розведення”, підвищенням концентрації “СМ” у крові. У хворих на ГС виявлена імунна недостатність по Т-клітинному типу.

Ключові слова: гепатит С, епідеміологічні дослідження, клінічні прояви, хронічний гепатит С, активність АлАТ.

Z.B. Klymenko. Сlinical and еpidemiological peculiarities of hepatitis C. -Manuscript.

Thesis for candidate's degree by specialty 14.01.13 - infectious diseases. Kyiv Scientific and Research Institute of Epidemiology and Infectious Diseases named after L.V. Gromashevsky, Kyiv, 1999.

The dissertation shows the results of epidemiological, clinical, and laboratory research of 284 patients with Hepatitis C. The research was done in dynamics: under acute hepatitis C - within I year; under chronic hepatitis C -within more than 3 years. Medical-diagnostic parental manipulations and intravenous use of drugs had the biggest effect in infecting by HCV.

Under acute hepatitis C, polymorphism of clinical demonstration has been detected, 81,1 % of patients showed light and non-jaundice forms, recurrence, and lingering course. After a year, a part of patients showed some clinical symptoms both under normal and increased activity of ALT, or just increased activity of ALT.

Chronic hepatitis C was characterized by latent course, moderately increased and normal activity of ALT, absence of "dilute effect", increased concentration of "average molecules " in blood. Immunity deficit by T-cells type has been detected in hepatitis C patients.

Key words: hepatitis C, epidemiological research, clinical demonstration, chronic hepatitis C, activity of ALT.

Размещено на Allbest.ru

...