Ефективність реабілітації дітей, які часто хворіють, з застосуванням препаратів антиоксидантної та анаболічної дії

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КОСТЕНКО ІРИНА ФЕДОРІВНА

УДК: 616.24-08-053.2/.6:615

ЕФЕКТИВНІСТЬ РЕАБІЛІТАЦІЇ ДІТЕЙ, ЯКІ ЧАСТО ХВОРІЮТЬ, З ЗАСТОСУВАННЯМ ПРЕПАРАТІВ АНТИОКСИДАНТНОЇ ТА АНАБОЛІЧНОЇ ДІЇ

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 1999



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Третьякевич Зоя Миколаївна, Луганський державний медичний університет, завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, Кожемяка Анатолій Іванович, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри дитячих хвороб;

доктор медичних наук, професор, Прохоров Євген Вікторович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач кафедри дитячих хвороб №1.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра педіатрії №1, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться 22 червня 2000 р. о 1330 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 64. 600.04 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий 15 травня 2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Л.І. Овчаренко



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

імунний порушення захворювання дитина

Актуальність теми. Проблема зниження частоти гострих респіраторних захворювань (ГРЗ) у дітей зберігає своє важливе медичне та соціальне значення (А.Ф. Мозалевський та співавт., 1998, О.М. Лукьянова, 1999). Повторювані ГРЗ лежать в основі формування хронічних бронхо-легеневих захворювань, призводять до ранньої інвалідізації дітей, погіршують адаптацію дитини в процесі навчання (Ю.В. Марушко та співавт., 1998). Особливе значення дана проблема набуває в умовах екологічно несприятливих регіонів (В.Ф. Лобода, Н.В. Банадига, 1998; Ю. В. Одинець і співавт., 1998).

Високий рівень захворюваності на ГРЗ багато в чому зумовлений наявністю контингенту дітей, які часто хворіють (ДЧХ) (Л.М. Слободян і співавт., 1993, П.С. Мощич, 1999).

В розвитку повторюваних ГРЗ доведена істотна роль імунного дисбалансу з переважним пригніченням Т-клітинної ланки імунітету (Н. Б. Бабіна та співавт., 1998; В.В. Ботвіньєва та співавт., 1998). В свою чергу збудники ГРЗ пригнічують природну резистентність організму (З.М. Третьякевич, 1995; Ю.К. Больбот та співавт., 1999).

Одним з показників природної резистентності є фагоцитарна активність нейтрофілів периферичної крові (ФАН) (О. М. Маянський та О.І. Пікуза, 1993). Порушення ФАН сприяє розвитку бактеріальних ускладнень ГРЗ, аутоімунних захворювань (В.К. Казимірко, 1994; R.M. Harper, 1996). Функціональна недостатність Т-клітинної ланки імунітету та зниження ФАН призводять до збільшення вмісту циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові (О.І. Пікуза та співавт., 1997). Це викликає пошкодження транскапілярного обміну в мікроциркуляторному руслі (В.Г. Передерій та співавт., 1995; Л.І. Місюра та співавт., 1998) і має важливе значення в патогенезі соматичних та інфекційних захворювань (А.М. Петруня та співавт., 1995; А.Ф. Фролов та співавт., 1996).

Проте в доступній літературі ми не знайшли відомостей про взаємозв'язок фагоцитарної активності нейтрофілів, стану системи ліпоперекисів-антиоксидантів та мікрогемодинаміки у дітей, які часто хворіють на ГРЗ. Між тим, за даними В.А. Барабой (1991), В.В. Витріщак та співавт. (1997), посилення ФАН призводить до генерації активних форм кисню та розширення зони запалення, що супроводжується порушеннями ліпоперекисного гомеостазу. Ця обставина зумовлює необхідність застосування антиоксидантних препаратів у комплексі реабілітаційних заходів для ДЧХ.

В цьому напрямку нашу увагу привернули пірацетам, оксид цинку та оротат калію. Пірацетам сприяє нормальному синтезу нейроімунопептидів, що активізують систему імунологічного контролю організму. Оксид цинку захищає клітини від ураження в умовах гіпоксії різної етіології, а також має антиалергічні властивості. Крім того, ці препарати пригнічують процеси перекисного окислення ліпідів. Оротат калію забезпечує генетичну репарацію всіх клітин, в тому числі імунокомпетентних, тільки нa фоні дії двох попередніх препаратів (Г.М. Ларіонов, 1992).

Зв'язок роботи з науковими програмами. Робота виконана у відповідності з основним планом НДР Луганського державного медичного університету у рамках комплексної теми НДР пріоритетного фінансування Кабінету Міністрів України “Розробка системи імунологічного моніторінгу та імунореабілітації робітників основних галузей великого промислового виробництва та груп ризику населення промислової зони Донбасу” (№ держреєстрації 019000246) та є фрагментом кафедральної теми “Клініко-імунологічні особливості, лікування та реабілітація дітей з рецидивуючими захворюваннями органів дихання, які проживають в умовах великого промислового регіону Донбасу” (№ держреєстрації 01950015789).

Мета роботи. Підвищити ефективність реабілітації дітей, які часто хворіють на ГРЗ, на підставі поглибленого вивчення їх клініко-імунологічних і біохімічних особливостей та застосування засобів антиоксидантної та анаболічної дії.

Виходячи з поставленої мети були визначені такі завдання:

Вивчити стан преморбідного фону дітей, які часто хворіють на ГРЗ.

Протягом періоду клінічного благополуччя дослідити особливості імунного статусу та системи ліпоперекисів-антиоксидантів у дітей, які часто хворіють, з різним преморбідним фоном.

Проаналізувати взаємозв'язок імунних порушень і стану мікрогемодинаміки у ДЧХ в періоді клінічного благополуччя.

Розробити комплекс імунореабілітаційних заходів для дітей з повторними ГРЗ з включенням препаратів антиоксидантної і анаболічної дії.

Проаналізувати клінічну та імунологічну ефективність запропонованого імунореабілітаційного комплексу.

Наукова новизна. Вивчено взаємозв'язки порушень імунітету, системи ліпоперекисів-антиоксидантів і мікрогемодинаміки у дітей, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання, в періоді клінічного благополуччя.

Розширено знання про вплив преморбідного фону у дітей, які часто хворіють, на стан систем, що вивчалися.

Показано, що порушення ліпоперекисного гомеостазу в періоді клінічного благополуччя у дітей, які часто хворіють, визначені переважно станом фагоцитарної активності нейтрофілів периферичної крові залежно від особливостей перебігу попередніх ГРЗ та преморбідного фону.

Доведено, що виявлені імунні порушення сприяють виникненню стійких змін в мікроциркуляторному руслі та гіпоксії, а також посиленню процесів перекисного окислення ліпідів біологічних мембран з активацією антиоксидантної системи організму поза періодом захворювання.

На основі визначених закономірностей патогенетично обґрунтовано комплекс реабілітаційних заходів у дітей, які часто хворіють, з застосуванням імуноактивних препаратів антиоксидантної та анаболічної дії.

Практичне значення роботи. Розроблено патогенетично обгрунтований комплекс лікувально-реабілітаційних заходів у дітей, які часто хворіють на ГРЗ. Використання пірацетаму, оксида цинку і оротата калію у поєднанні з загальнооздоровчими заходами обумовило позитивний ефект у 69,7% дітей, які знаходились під наглядом. Це проявлялось зниженням захворюваності на ГРЗ в 1,7 рази за рік, скороченням перебігу одного захворювання в середньому на 2,3±0,6 дні за рахунок зменшення частоти ускладнень ГРЗ і загострень хронічних захворювань ЛОР-органів, поліпшенням показників імунограми та даних мікрогемодинаміки, стабілізацією процесів ПОЛ і антиоксидантної системи.

Запропоновано критерії ефективності комплексу реабілітаційних заходів для дітей, які часто хворіють, якими є показники фагоцитарної активності нейтрофілів, лужної фосфатази та мікрогемодинаміки.

Розроблений комплекс реабілітаційних заходів для дітей, які часто хворіють на ГРЗ, з застосуванням препаратів антиоксидантної (пірацетам, оксид цинку) і анаболічної (оротат калію) дії (інформаційний лист №10-98 видано Луганським ЦНТЕІ) впроваджено в практичну роботу Луганського міського дитячого пульмонологічного санаторію, лікувально-профілактичних закладів Луганської (Лозовська лікарня Слав'яносербського району, теріторіальне медичне об'єднання Станично-Луганського району, ЦМЛ м. Красний Луч), Одеської (ЦМЛ м. Білгород-Дністровський), Кримської (портова лікарня на водному транспорті м. Керч), Полтавської (МКЛ № 1 м. Полтава), Донецької (ЦМЛ м. Шахтарськ) областей. Це дозволило підвищити ефективність реабілітації дітей, які часто хворіють, та знизити у них кількість повторних захворювань органів дихання.

Основні положения роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі педіатрії факультету післядипломної освіти Луганського державного медичного університету.

Особистий внесок автора в роботу. Дисертантом самостійно була складена і виконана програма досліджень, проведена статистична обробка одержаних результатів, виконаний аналіз літературних джерел, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Автором особисто проведені клінічне та імунологічне обстеження 157 дітей, які часто хворіють на ГРЗ, з наданням їм необхідної медичної допомоги, та 130 здорових дітей. За участю автора були виконані біохімічні та мікроциркуляторні дослідження. Дисертантом розроблені і патогенетично обгрунтовані реабілітаційні заходи у дітей, які часто хворіють на ГРЗ, з використанням препаратів антиоксидантної та анаболічної дії.

Апробація роботи. Матеріали дисертації доповідано на 3-й регіональній конференції молодих вчених та спеціалістів (Луганськ, 1993); ІІІ Міжнародній науково-практичній конференції "Традиційні і нетрадиційні методи оздоровлення дітей" (Дубна, 1994), науково-практичній конференції "Здоров'я населення: соціально-екологічні аспекти, організація медичного обслуговування" (Луганськ, 1995), Українській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми оздоровлення дітей і підлітків" (Харків, 1997), на засіданнях Луганської обласної асоціації педіатрів і пульмонологів (1996 - 1998 рр.).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 16 робіт, з них 6 статей у центральних фахових виданнях, 5 - у збірниках наукових праць за фахом, 4 - за матеріалами науково-практичних конференцій. Видано в співавторстві 1 брошуру, 1 інформаційний лист.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 150 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій та вказівника літератури, який вміщує 205 джерел українсько-російськомовних авторів та 79 - зарубіжних авторів, обсягом 27 сторінок. Робота ілюстрована 20 таблицями і 4 малюнками, що складає 14 сторінок, 5 виписками з історій хвороби дітей.



ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Спостереження та дослідження за однотипними критеріями було здійснено серед 287 дітей віком від 4 до 7 років, які постійно проживають в м. Луганську. 157 з них складали групу дітей, які часто хворіють на ГРЗ. Контрольна група включала 130 практично здорових дітей, які хворіли на ГРЗ упродовж попереднього року не більше 1-2 разів. Обидві групи за віком та статтю дітей не відрізнялись.

Дослідження включало вивчення анамнестичних і клінічних особливостей поза періодом захворювання за аналізом історії розвитку дитини і доповнювались розмовою з батьками. Клінічне обстеження складалось з оцінки фізичного розвитку дітей за даними антропометрії центильним методом, поглибленого огляду їх педіатром, отоларінгологом, кардіологом, невропатологом та іншими спеціалістами при наявності показань. Поряд з цим застосувалися також спеціальні імунологічні, цито- і біохімічні методи дослідження. За норму нами були прийняті дані, одержані З.М. Третьякевич в 1992-95 рр. при обстеженні 130 здорових дітей, які мешкали в м. Луганську.

Для оцінки стану клітинної і гуморальної ланок імунітету в крові визначався вміст Т-, В-лімфоцитів (M. Jondall et al., 1972, в модифікації А.Н. Чередєєва, 1976; N.F. Mendes et al., 1973), "активних" Т-лімфоцитів (M. Florey, F. Petoom, 1976), теофілінчутливих і теофілінрезистентних Т-лімфоцитів (P. Limatibul et al., 1978), ЦIК (М. Digeon, 1977, в модифікації В.М. Фролова і співавт., 1986), імуноглобулінів класів А, М, G (G. Mancini et al., 1965). Крім того, вивчення Т-, В-лімфоцитів, субпопуляції Т-хелперів/індукторів, Т-супресорів/кілерів у частини ДЧХ проводили цитотоксичним методом з застосуванням моноклональних антитіл (МА) класів СD3+, СD4+, СD8+, CD19+ (В.М. Фролов та співавт., 1989). Використовувались МА ЛТ НПО “Сорбент” (Москва). Фагоцитарна активність нейтрофілів (ФАН) вивчалась прямим візуальним методом (К. Ф. Чернушенко, 1988). Функціональний стан та метаболічна активність нейтрофілів визначались за реакцією відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест) у спонтанному варіанті (М. Є. Віксман та О. М. Маянський, 1977), а також за даними цитохімічного дослідження з визначенням мієлопероксидази (МП) за Грехемом-Кнолем, лужної фосфатази (ЛФ) за Гоморі та катіонних білків (КБ) (М. Г. Шубіч, 1980). Інтенсивність процесів пероксидації ліпідів (ПОЛ) аналізувалась по вмісту в крові їх продуктів - дієнових кон'югатів (ДК) і малонового диальдегіда (МДА) (В.Б. Гаврилов, М.І. Мішкорудна, 1983), функція антиоксидантної системи (АОС) - за активністю каталази (М.А. Королюк та співавт., 1988). Вивчення мікроциркуляції здійснювалось методом морфометрії капілярів та біомікроскопії бульбарної кон'юнктиви з використанням щілинної лампи ЩЛ-2А (Н.В. Крилова, Т.М. Соболєва, 1985) з розрахуванням кон'юнктивальних індексів КІ 1, КІ 2, КІ 3, КІ 0 (А.М. Петруня та співавт., 1995).

При постановці імунологічних тестів керувались методичними рекомендаціями МОЗ України “Уніфіковані імунологічні методи обстеження хворих на амбулаторному та стаціонарному етапах лікування” (Київ, 1988).

Результати досліджень опрацьовані методом варіаційної статистики на ПЕОМ "IBM PC/AT 486" ДХ-100 з обчисленням середньої величини (М), помилки середньої величини (m), вірогідності за допомогою t-критерію Ст'юдента та коефіцієнту кореляції (r).

Результати досліджень та їх обговорення. При аналізі захворюваності 157 дітей, які часто хворіють на ГРЗ, було визначено, що 69 ДЧХ хворіли на ГРЗ 5-6 разів на рік, а 88 - 7 і більше разів. Перебіг ГРЗ у 96 ДЧХ (61,1%) супроводжувався вираженими симптомами інтоксикації (блідість шкіри, кволість, зниження апетиту, блювання). У 43 дітей (27,4%) спостерігався виражений бронхообструктивний синдром, ускладнений дихальною недостатністю І або ІІ ступеня, більшість ДЧХ (108 - 68,7%) переносили ГРЗ на фоні субфебрильної температури тіла, у 23 (14,6%) - лихоманка була упродовж 3-7 днів. Перебіг ГРЗ ускладнювався пневмонією у 37 дітей (23,6%) даної групи. Загострення хронічних запальних захворювань ЛОP-органів (тонзиліт, отит та ін.) відбувалось у 63 ДЧХ (40,1%). Період реконвалесценції у 92 ДЧХ (58,3%) супроводжувався тривалим субфебрилітетом, кволістю, швидкою втомленістю, порушенням сну, емоційною лабільністю.

За спеціально розробленою схемою у всіх ДЧХ вивчали анамнестичні дані. Виявлено, що повторним респіраторним захворюванням сприяли як соціальні фактори (незадовільні матеріально-побутові умови, низький освітній рівень батьків, часті стресові ситуації в сім'ї, наявність шкідливих звичок у батьків, виховання у неповних або багатодітних сім'ях, відвідування дитячих дошкільних закладів), так і медико-біологічні (захворювання матері під час вагітності, токсикози, загрози переривання вагітності). Очевидно, зазначені фактори несприятливо впливають на формування імунної системи, що зумовлює понижену резистентність організму дитини.Встановлено високий ступінь залежності між станом здоров'я дітей та батьків. У ДЧХ вірогідно частіше, ніж у здорових дітей, батьки страждали на ГРЗ, алергічні захворювання, мали вогнища хронічної інфекції у ЛОР-органах (відповідно 38,2% проти 7,7%, P<0,001), що створювало додатковий контакт зі збудниками інфекційних захворювань. Це свідчить про генетично обумовлену схильність до рецидивуючого перебігу ГРЗ.

Серед ДЧХ в 3,6 рази більше, ніж серед здорових, було дітей, народжених передчасно (Р<0,001). Мала маса тіла при народженні відзначалася у ДЧХ в 3 рази частіше, ніж серед здорових (Р<0,001). Серед ДЧХ було у 8,1 разів більше пацієнтів, які перенесли різноманітні патологічні стани в ранньому неонатальному періоді (гіпоксія, перинатальні ураження центральної нервової системи, гемолітична та геморагічна хвороби новонароджених та ін.) (Р<0,001).

Аналіз характеру харчування дітей виявив, що більшість ДЧХ (77,1%) перебувала на ранньому змішаному і штучному вигодовуванні. Серед ДЧХ достовірно більше, ніж серед здорових, було дітей, які страждали на хронічні розлади живлення (відповідно 24,2% та 4,6%, Р<0,001), аномалії конституції (68,1% та 30,0%, Р<0,001), алергію (57,9% та 30,7%, Р<0,001), рахіт (33,7% та 10,8%, Р<0,001). Повторними ГРЗ на першому році життя хворіли 63,6% ДЧХ і тільки 3,6% здорових дітей (Р<0,001). Наведені дані свідчать про зв'язок між рівнем здоров'я дітей на першому році життя і в наступні роки.Значна частина ДЧХ мала захворювання і функціональні порушення в різних органах і системах. Ураження шкіри і ознаки гіповітамінозу спостерігались у ДЧХ в 4,8 рази частіше, ніж у здорових дітей (відповідно 29,4% та 6,1%, Р<0,001). Порушення фізичного розвитку визначались у 36,3% ДЧХ і тільки у 2,9% здорових дітей (Р<0,001). Найбільш вираженими ці зміни були у тих ДЧХ, які мали хронічні вогнища інфекції у ЛОР-органах, органічні ураження центральної нервової та серцево-судинної систем. Серед дітей, які часто хворіють, остаточні явища рахіту, порушення постави визначались достовірно частіше, ніж серед здорових. Функціональні зміни центральної нервової системи мали 49 ДЧХ (31,2%) і тільки 12 здорових дітей (9,2%) (Р<0,001). Органічні ураження цих систем виявлені тільки у 12 ДЧХ (7,6%). Достовірно частіше серед дітей зі зниженою резистентністю діагностували патологію ЛОР-органів (81,5%), збільшення регіонарних лімфатичних вузлів (75,1%), алергічно змінену реактивність організму (57,9%), залізодефіцитну анемію (32,5%), захворювання серцево-судинної системи (22,9%) та шлунково-кишкового тракту (43,3%). Необхідно зазначити, що у 121 дитини (77,1%), які часто хворіли на ГРЗ, спостерігалось поєднання визначених анамнестичних даних та уражень в різних органах і системах, що розцінювалось нами як фактори ризику щодо рецидивуючого перебігу ГРЗ. Одержані нами результати клінічного обстеження ДЧХ підтверджують дані І. Р. Сагаль та співавт. (1999), Ю. В. Марушко та співавт. (1999).

Таким чином, у ДЧХ були визначені порушення преморбідного фону, які рівною мірою можуть бути як причиною, так і наслідком частих респіраторних захворювань.

При вивченні імунного статусу поза періодом захворювання (мал. 1,А) встановлено, що відносна та абсолютна кількість ТФР-РУК з переважною хелперною активністю у ДЧХ була достовірно менше, ніж у здорових дітей відповідно в 2,35 і 1,44 рази. Вміст ТФЧ-РУК з переважною супресорною активністю за середніми даними суттєво не відрізнявся від вікової норми (16,59±0,34%; 0,54±0,02х109/л, Р>0,05). Тому співвідношення ТФР/ТФЧ було в 1,49 рази нижче, ніж у здорових дітей. Таким чином, у ДЧХ поза періодом захворювання спостерігалась депресія клітинної ланки імунітету за відносним гіперсупресорним варіантом. Дослідження імунітету за допомогою моноклональних антитіл підтвердили одержані результати (мал. 1,Б).

В сироватці крові ДЧХ спостерігалась гіпоімуноглобулінемія А, підвищення рівня ЦІК в 1,25 рази в порівнянні з віковою нормою (відповідно 2,17±0,08 і 1,65±0,06 г/л, P<0,001) з дисбалансом їх молекулярного складу в бік збільшення вмісту найбільш патогенних середньо- та дрібномолекулярних імунних комплексів (мал. 1,В). Дослідження фагоцитарної активності нейтрофілів (ФАН) у ДЧХ поза періодом захворювання (мал. 1,Г) визначило її достовірне пригнічення. Процент фагоцитозу і фагоцитарне число у цих дітей були менше вікової норми відповідно в 1,5 і 1,7 рази (Р<0,001). Показники НСТ-тесту у ДЧХ перевищували фізіологічну норму в 1,2 рази (відповідно 15,24±0,36 і 12,72±0,48, P<0,001).

Підвищення показників мієлопероксидази і катіонних білків відносно вікової норми (відповідно 2,34±0,02 умов.од. та 13,76±0,43% проти 1,69±0,03 умов.од. та 10,09±0,35%, Р<0,001) супроводжувалося зниженням рівня лужної фосфатази (0,21±0,04 умов.од.) в 1,6 рази порівняно з віковою нормою (0,34±0,03 умов.од., Р<0,001), що узгоджується з даними Л. В. Башкатової (1992). Однак, Л. М. Слободян та співавт. (1993) повідомляють про зниження активності мієлопероксидази у ДЧХ.

Різноспрямованість цитохімічних показників свідчить про підвищення метаболічної активності нейтрофілів периферичної крові у ДЧХ поза періодом захворювання, що підтверджує думку О. А. Венглінської та співавт. (1986). Це дає підставу вважати, що у ДЧХ відсутня повнота ремісії та існує небезпека рецидиву захворювання.

Найбільш виражені порушення імунітету (значна Т-лімфопенія, достовірне зменшення відносної та абсолютної кількості ТФР-РУК, зниження рівней IgA та IgМ у сироватці крові, підвищення вмісту ЦІК з перевагою дрібно- і середньо-молекулярних комплексів, посилення фагоцитарної активності нейтрофілів) були виявлені у ДЧХ з бактеріальними ускладненнями перебігу ГРЗ, загостреннями вогнищ хронічної інфекції в ЛОР-органах. Одержані нами дані співставні з результатами досліджень З. М. Третьякевич (1995).

Таким чином, порушення ФАН у дітей, які часто хворіють на ГРЗ, сприяли більш тривалій циркуляції в судинному руслі імунних комплексів, формуванню вторинної імунної недостатності за відносним гіперсупресорним варіантом. В свою чергу, підвищення регенерації активних форм кисню та інших прооксидантів при посиленні ФАН призводило до активації системи пероксидації ліпідів (ПОЛ), що підтверджує думку В. А. Барабой (1991). Поза періодом захворювання у ДЧХ вміст дієнових кон'югатів (ДК) досягав 69,4±4,3 мкмоль/л проти 43,6±1,5 мкмоль/л у здорових дітей (Р<0,001), а малонового диальдегіду (МДА) - 15,3±1,25 мкмоль/л проти 9,47±0,94 мкмоль/л (Р<0,001). Найвищі показники ДК і МДА визначались у ДЧХ з бактеріальними ускладненнями перебігу ГРЗ. У дітей з алергічно зміненим преморбідним фоном активації процесів ПОЛ не спостерігалось.

Аналіз стану антиоксидантної системи (АОС) у ДЧХ поза періодом захворювання був проведений за активністю фермента каталази. Виявлено її підвищення до 69,6±3,9 мкат/л (в нормі 27,3±4,1 мкат/л, Р<0,001). Найвища активність каталази (87,3±5,3 мкат/л, Р<0,001) визначалась у 6 ДЧХ з бактеріальними ускладненнями ГРЗ (пневмонія, гайморит, отит). У ДЧХ з алергічно зміненим преморбідним фоном суттєвих порушень у стані системи ліпоперекисів-антиоксидантів не виявлялося (Р>0,05). Підвищення активності каталази, на нашу думку, свідчило про напругу процесів ПОЛ, яка зберігалась навіть в періоді клінічного благополуччя. Це узгоджується з даними А. О. Андрущук та співавт. (1999) і Г. А. Новохатько (1999). На думку А. М. Земскова та співавт. (1998), накопичення продуктів пероксидації ліпідів в подальшому гальмує активність ферментів антиоксидантної системи та призводить до дисбалансу імунної системи. Зазначене свідчить про необхідність застосування препаратів з антиоксидантними властивостями в комплексі реабілітаційних заходів у ДЧХ.

Порушення мікрогемодинаміки було діагностовано у 37 ДЧХ методом біомікроскопії бульбарної кон'юнктиви (ББК) у вигляді судинних (КІ-1), внутріш-ньосудинних (КІ-2) та зовнішньосудинних (КІ-3) змін. Судинні порушення (КІ-1) у вигляді спазму артеріол, дилятації венул і зниження артеріоло-венулярного коефіцієнту до 1:4 - 1:6 (в нормі 2:3), утворення аваскулярних зон і сітчатої мережі судин спостерігались у ДЧХ в 2,5 рази частіше, ніж у здорових дітей (5,5±0,89 проти 2,2±0,18 балів, Р>0,001). Внутрішньосудинні порушення (КІ-2) у вигляді уповільнення кровообігу в венулах і капілярах, внутрішньосудинної агрегації формених елементів крові (ВАЕК) визначались у ДЧХ в 5,2 рази частіше, ніж у здорових (відповідно 6,2±0,54 та 1,2±0,1 балів, Р<0,001). Зовнішньосудинні порушення (КІ 3) виявлялись тільки у ДЧХ у вигляді периваскулярного набряку та поодиноких мікрогеморагій (2,1±0,28 балів). Загальний кон'юнктивальний індекс КІб0 у ДЧХ перевищував відповідний показник здорових дітей в 4,4 рази (P<0,001), що підтверджує дані А. М. Петруні та співавт. (1994). Найбільш виражені порушення мікрогемодинаміки за даними ББК спостерігались у 6 ДЧХ (16,2%) з бактеріальними ускладненнями ГРЗ на фоні значної гіпоімуноглобулінемії А та високого рівня ЦІК в сироватці крові.

Встановлено позитивний кореляційний зв'язок між КІ-0 та рівнем ЦІК (r=+0,758), а також КІ 1 та сумою середньо- та дрібномолекулярних імунних комплексів (r=+0,767). Зворотний кореляційний зв'язок зареєстровано між КІ-0 і числом СD3+-клітин (r=-0,725), КІ 1 та вмістом Т-хелперів/індукторів (r=-0,699). Визначені корелятивні зв'язки свідчать про взаємообумовленість імунних та мікрогемодинамічних порушень.

Реабілітаційні заходи для 115 ДЧХ проводились в Луганському міському пульмонологічному санаторії. Вони включали загальнооздоровче лікування (раціональний розклад дня та харчування, довге перебування на свіжому повітрі, ЛФК, дихальну гімнастику, фізіо- та фітотерапію, санацію хронічних вогнищ інфекції в ЛОР-органах та ін.) і препарати антиоксидантної (пірацетам, оксид цинку) та анаболічної (оротат калію) дії у вікових дозах на протязі 3-4 тижнів. Підставою для призначення цих препаратів була висока питома вага пацієнтів з відставанням у фізичному розвитку (32,3%), анемією (32,5%), порушеннями ЦНС (30,8%), зумовленими патологією перинатального періоду (42,6%), на фоні визначених імунних розладів різного ступеня, посилення процесів ПОЛ та порушення мікрогемодинаміки. Контрольну групу складали 42 ДЧХ, яким проводилося тільки загальнооздоровче лікування.

Через місяць після закінчення реабілітаційного лікування у 85 дітей (74, 6%) основної групи спостерігався позитивний клінічний ефект у вигляді підвищення апетиту, емоційного тонусу, поліпшення самопочуття та показників фізичного розвитку. Імунологічне обстеження цих ДЧХ відзначило нормалізацію вмісту Т-лімфоцитів, відновлення їх функціональної активності і вмісту імуноглобулінів основних класів в сироватці крові, нормалізацію показників ФАН. Однак, у частини дітей основної групи зберігались помірно виражені явища гіперсупресії, дисбаланс молекулярного складу ЦІК, розлади в мікроциркуляторному руслі та помірно підвищена активність ПОЛ.

У дітей контрольної групи, які одержали в санаторії тільки загальнооздоровче лікування, клінічний ефект був менше виражений, показники клітинної ланки імунітету мали лише тенденцію до поліпшення (мал. 1,А,Б), зберігалось зниження вмісту Ig A та Ig M порівняно з віковою нормою (P<0,001) та підвищення концентрації ЦІК з дисбалансом їх молекулярного складу (мал 1,В), порушення фагоцитарної активності нейтрофілів та пригнічення їх бактерицидних властивостей (мал 1, Г). У даного контингенту дітей також не спостерігалося суттєвої динаміки у стані системи ліпоперекисів-антиоксидантів: вміст дієнових кон'югатів перевищував цей показник ДЧХ основної групи в 1,2 рази (Р<0,05), рівень МДА - в 1,3 рази (P<0,001), активність каталази - в 1,6 рази (P<0,001).

На момент виписки з санаторію показники мікрогемодинаміки у дітей контрольної групи достовірно не змінилися. Загальний кон'юнктивальний індекс (КІ0) за рахунок судинних, внутрішньо- та позасудинних компонентів в 3,5 рази перевищував такий у здорових дітей та ДЧХ основної групи (3,4 + 0,14 балів, P<0,001).

Більш ефективним було застосування реабілітаційних заходів двічі на рік з інтервалом 4 місяці у 39 ДЧХ. Це зумовило виражений клінічний ефект, зниження рівня захворюваності на гострі респіраторні захворювання у 1,7 рази, зменшення частоти ускладнень та загострень хронічних вогнищ інфекції в ЛОР-органах в 1,5 рази, скорочення тривалості одного епізоду гострого респіраторного захворювання на 2,3±0,6 дні, поліпшення показників фізичного розвитку, стійку позитивну динаміку імунних показників та нормалізацію мікрогемодинаміки і системи ліпоперекисів-антиоксидантів.

Таким чином, застосування пірацетаму, оксиду цинку і оротату калію дозволяє підвищити ефективність реабілітації дітей, які часто хворіють, та знизити у них частоту розвитку гострих респіраторних захворювань.



ВИСНОВКИ

Формуванню рецидивуючих захворювань органів дихання у дітей сприяє потягчений преморбідний фон: перинатальна патологія (недоношеність, пологова травма, гіпоксичні стани), раннє штучне вигодовування, наявність фонових станів на першому році життя (гіпотрофія, рахіт, анемія), харчова і медикаментозна алергія, особливості сімейного анамнезу (алкоголізм батьків, неповні сім'ї, пасивне паління дітей), функціональні зміни з боку центральної нервової, серцево-судинної та стравохідної систем, а також хронічні запальні захворювання ЛОР-органів (хронічний тонзиліт, рецидивуючий отит).

Імунні зміни у ДЧХ в періоді клінічного благополуччя характеризуються значною Т-лімфопенією, зниженням функціональної активності Т-клітин, дисбалансом їх імунорегуляторних субпопуляцій за відносним гіперсупресорним варіантом, зниженням рівня ІgА, збільшенням концентрації ЦІК переважно за рахунок найбільш патогенних середньо- і дрібномолекулярних імунних комплексів, які були більш виражені у дітей з наявністю осередків інфекції в ЛОР-органах і бактеріальних ускладнень в анамнезі.

При наявності в анамнезі харчової і медикаментозної алергії, морфо-функціональних змін носо- і ротоглотки, легкому і середньотяжкому перебігу гострих респіраторних захворювань у дітей в періоді клінічного благополуччя визначається пригнічення ФАН з помірно вираженою активацією системи пероксидації ліпідів. При тяжкому перебігу попередніх ГРЗ і розвитку їх бактеріальних ускладнень (бронхіт, пневмонія, отит, гайморит та ін.) виявляється підвищення фагоцитарної активності і значна напруженість метаболічних процесів в нейтрофілах, які поєднуються з підвищеною активністю системи ліпоперекисів-антиоксидантів.

У ДЧХ поза періодом захворювання виявляються порушення мікрогемодинаміки, які були найбільш виражені у дітей з рецидивуючим бронхітом, наявністю хронічних осередків інфекції в ЛОР-органах, а також після перенесеної гострої пневмонії, які знаходяться у прямій залежності з рівнем ЦІК і в зворотній - з чисельністю загальної популяції Т-лімфоцитів та вмістом Т-хелперів/індукторів.

Виявлені порушення імунного статусу, системи ліпоперекисів-антиоксидантів і мікрогемодинаміки у дітей, які часто хворіють, поза періодом захворювання потребують застосування в комплексі реабілітаційних заходів імуноактивних препаратів з антиоксидантною (пірацетам, оксид цинку) та анаболічною (оротат калію) дією.

Застосування комплексної імунореабілітаційної терапії у ДЧХ сприяє поліпшенню показників здоров'я, зниженню рівня захворюваності на гострі респіраторні захворювання в 1,7 рази, скороченню перебігу одного випадку захворювання на 2,3±0,6 дні за рахунок зменшення частоти розвитку синдрому бронхіальної обструкції і загострення хронічних запальних захворювань в ЛОР-органах.

Проведення реабілітаційних заходів з застосуванням препаратів антиоксидантної і анаболічної дії дітям з рецидивуючими захворюваннями органів дихання обумовлює виражену позитивну динаміку імунних показників, нормалізацію процесів мікрогемодинаміки і системи ліпоперекисів-антиоксидантів.

З метою корекції порушень імунного статусу у дітей з рецидивуючими захворюваннями органів дихання і підвищення їх стійкості до гострих респіраторних захворювань рекомендується використання комплексу загальнооздоровчих заходів і препаратів антиоксидантної (пірацетам, оксид цинку) і анаболічної (оротат калію) дії.

Препарати слід призначати всередину в такому дозуванні: пірацетам - по 20 мг/кг на добу за 3 прийоми протягом 3-4 тижнів, оксид цинку - по 1 мг/кг на добу за 3 прийоми протягом 3-4 тижнів, оротат калію - по 10 мг/кг на добу за 3 прийоми протягом 3-4 тижнів.

Імунореабілітаційні заходи необхідно проводити 2 рази на рік (навесні та восени) з інтервалом 4-5 місяців.

Найбільш важливим діагностичним критерієм ефективності імунореабілітаційної терапії є нормалізація показників фагоцитозу, лужної фосфатази і мікрогемодинаміки.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Чтобы ваш ребенок был здоров/ Безкаравайный Б.А., Третьякевич З.Н., Баймут Н.Н., Грищенко Н.В., Костенко И.Ф., Жупикова Н.И.// Луганск.-1993.-28с.

2. Костенко И.Ф. Особенности функциональной активности нейтрофилов периферической крови, перекисного окисления липидов и состояния ферментов антиоксидантной системы у часто болеющих детей с различным преморбидным фоном// Український медичний альманах.-1998.-№1.-С.47-50.

3. Костенко І.Ф. Імунореабілітація дітей, котрі часто хворіють, з застосуванням засобів антиоксидантної та анаболічної дії// Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1998.-№6.-С.23-25.

4. Костенко И.Ф. Клинико-патогенетическое обоснование применения антиоксидантных и анаболических препаратов в комплексе реабилитационных мероприятий у детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями// Український медичний альманах.-1998.-№4.-С.128-130.

5. Костенко И.Ф. Влияние премобидного фона на функциональную активность нейтрофилов периферической крови у часто болеющих детей вне периода заболевания// Актуальні проблеми акушерства, гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Збірник наук. праць.-Вип. 3.-Київ-Луганськ, 1999.-С.163-166.

6. Костенко И.Ф. Эффективность иммунореабилитации детей слаборезистентной группы комплексом препаратов антиоксидантного и анаболического действия// Актуальні проблеми акушерства, гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Збірник наук. праць.-Вип. 3.-Київ-Луганськ, 1999.-С.166-171.

7. Костенко І. Ф. Про необхідність застосування антиоксидантних препаратів для профілактики наступних ГРЗ у дітей, які часто хворіють // Дитячі інфекції: Укр. міжвідомча збірка. - Вип. 25. - Київ, 1999. - С. 182-185.

8. Костенко И.Ф. Состояние фагоцитарной активности и цитохимических показателей нейтрофильных гранулоцитов у часто болеющих ОРВИ детей при реабилитационной терапии препаратами антиоксидантного и анаболического действия// 75 лет мед. службы Луганской обл.: Сб. научн. трудов сотр. мед. университета и ОДКБ.-Луганск, 1996.-С.75-77.

9. Костенко И.Ф. Клинико-иммунологическая эффективность комплекса препаратов антиоксидантного и анаболического действия в реабилитации часто болеющих детей// 75 лет мед. службы Луганской обл.: Сб. научн. трудов сотр. мед. университета и ОДКБ.-Луганск, 1996.-С.73-75.

10. Костенко И.Ф. Об особенностях функциональной активности нейтрофилов периферической крови, перекисного окисления липидов и ферментов антиоксидантной системы у часто болеющих острыми респираторными заболеваниями детей с различным преморбидным фоном// Актуальні проблеми охорони здоров'я дітей шкільного віку і підлітків: Матеріали наук.-практ. конф.-Харків, 1997.-С.110-112.

11. Костенко І.Ф. Про вплив препаратів антиоксидантної та анаболічної дії на стан резистентності та мікрогемодинаміки дітей, які часто хворіють// Актуальні питання охорони здоров'я дітей та підлітків Донбасу: Зб. наук. праць .-Вип. 3.-Луганськ, 1997.-С.43-46.

12. Третьякевич М.В., Костенко И.Ф., Головина О.В. К вопросу о состоянии наследственной предрасположенности к частым ОРВИ у детей в условиях крупного промышленного региона Донбасса: Материалы 3-ей регион. конференции молодых ученых и специалистов.-Луганск, 1993.-С.135.

13. Применение препаратов антиоксидантного и анаболического действия в комплексе реабилитационных мероприятий у часто болеющих детей/ И.Ф. Костен-ко, Л.А. Заливная, З.Н. Третьякевич, М.В. Третьякевич // Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей: тезисы ІІІ Международной науч.-практ. конференции.-Дубна,1994.-С.175.

14. Костенко И.Ф. Об эффективности применения препаратов антиоксидантного и анаболического действия для повышения резистентности к повторным ОРВИ детей, проживающих в промышленном регионе// Здоровье населения: социально-экологические аспекты, организация медицинского обслуживания: Матер. науч.-практ. конференции.-Луганск, 1995.-С.52.

15. Костенко И.Ф. Влияние оксида цинка на активность щелочной фосфатазы у часто болеющих ОРВИ детей с иммунным дисбалансом/ Десять лет областной детской клинической больнице: Сб. науч. трудов сотр. больницы и медицинского университета.-Луганск, 1995.-С.34.

16. Костенко И.Ф. Состояние фагоцитоза у часто болеющих ОРВИ детей и влияние на него препаратов антиоксидантного и анаболического действия// Ювіл. збірник тез молодих вчених та спеціалістів.-Луганськ, 1996.-С.73-74.



АНОТАЦІЯ

Костенко І.Ф. Ефективність реабілітації дітей, які часто хворіють, з застосуванням препаратів антиоксидантної та анаболічної дії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю - 14.01.10 - педіатрія. Харківський державний медичний університет. Харків, 2000.

Дисертацію присвячено питанням реабілітації дітей, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання. В дисертації викладено клінічні дані, імунологічні показники, а також результати дослідження системи ліпоперекисів-антиоксидантів і мікрогемодинаміки у дітей, які часто хворіють, в періоді клінічного благополуччя. Доведено, що визначені порушення гомеостазу є основою для виникнення повторних гострих респіраторних захворювань і розвитку бактеріальних ускладнень. Запропоновано комплекс реабілітаційних заходів для цих дітей з використанням препаратів антиоксидантної (пірацетам, оксид цинку) і анаболічної (оротат калію) дії та викладено результати його застосування. Встановлено позитивний вплив даного комплексу препаратів на імунну систему, мікрогемодинаміку, стан перекисного окислення ліпідів і активність антиоксидантної системи.

Ключові слова: гострі респіраторні захворювання, діти, які часто хворіють, гомеостаз, реабілітація.



АННОТАЦИЯ

Костенко И.Ф. Эффективность реабилитации часто болеющих детей с применением препаратов антиоксидантного и анаболического действия. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности - 14.01.10 - педиатрия. Харьковский государственный медицинский университет. Харьков, 2000.

Установлено, что возникновению повторных острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у часто болеющих детей способствовал отягощенный преморбидный фон (перинатальная патология, раннее искусственное вскармливание, наличие фоновых состояний на первом году жизни, пищевая и медикаментозная аллергия, особенности семейного анамнеза), функциональные и органические изменения центральной нервной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов.

Вне периода заболевания у часто болеющих детей выявлены иммунные нарушения, которые характеризовались Т-лимфопенией, снижением функциональной активности Т-клеток, дисбалансом их иммунорегуляторных субпопуляций по относительному гиперсупрессорному варианту, гипоиммуноглобулинемией А, увеличением содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с дисбалансом их молекулярного состава, которые были более выражены у детей с наличием хронических очагов инфекции в ЛОР-органах и бактериальных осложнений ОРЗ в анамнезе. У данного контингента детей были обнаружены увеличение фагоцитарной активности и значительная напряженность метаболических процессов в нейтрофилах периферической крови, которые сопровождались повышением активности системы липоперекисей-антиоксидантов.

Вне периода заболевания у часто болеющих детей были установлены нарушения микрогемодинамики, которые находились в прямой зависимости с уровнем ЦИК и в обратной - с численностью общей популяции Т-лимфоцитов и содержанием Т-хелперов/индукторов.

Показано, что неполное восстановление функций иммунной системы, пероксидации липидов, антиоксиданой защиты и микрогемодинамики в периоде клинического благополучия являлось причиной возникновения повторных респираторных заболеваний и развития их осложнений. Оптимизация реабилитации часто болеющих детей была достигнута включением в комплексную терапию пирацетама, оксида цинка и оротата калия, обладающих многосторонним позитивным действием на нарушенные звенья гомеостаза. При этом отмечено снижение заболеваемости ОРЗ в 1,7 раза, длительности одного эпизода заболевания на 2,3±0,6 дня, частоты развития осложнений и обострения хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов.

Осуществлено практическое внедрение предложенного способа иммунореабилитации с целью снижения заболеваемости у часто болеющих детей, приводятся данные о его эффективности.

Ключевые слова: острые респираторные заболевания, часто болеющие дети, гомеостаз, реабилитация.



АNNOTATION

Kostenko I.F. Efficacy of rehabilitation in children frequently ill with preparations of antioxidant and anabolic action. - Manuscript.

Dissertation for the academic degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.10 - Paediatrics. Kharkiv State Medical University. Kharkiv, 2000.

The dissertation deals with the problems of rehabilitation of children frequently ill with acute respiratory diseases. The paper contains clinical, biochemical and immunological data as well as the results of the study of microhemodynamics and the system of lipoperoxide-antioxidants in children frequently ill with acute respiratory diseases during the period of their clinical comfort. It was determined that changes noted in homeostasis are the basis for the recurrence of acute respiratory diseases and the development of bacterial complications. Complex of measures which includes the preparations of antioxidant (pyracetam, zinc oxide) and anabolic (potassium orotat) action for rehabilitation of frequently ill children is recommended. The results of its usage are presented in the paper. Positive effect of the recommended complex of preparations on the immune system, microhemodynamics, the state of lipid peroxidation and antioxidant system activity was determined.

Key words: acute respiratory diseases, children frequently ill, homeostasis, rehabilitation.

Размещено на Allbest.ru

...