Комплексне лікування хелікобактер-пілорі залежних кривавлячих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України Тернопільська державна медична академія ім.І.Я. Горбачевського

КУЧІРКА ЯРОСЛАВ МИХАЙЛОВИЧ

УДК616.33-002.44+616.33-005.1+616.342:616-078

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХЕЛІКОБАКТЕР-ПІЛОРІ ЗАЛЕЖНИХ КРИВАВЛЯЧИХ ВИРАЗОК ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

14.01.03.-хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Тернопіль - 1999



Дисертація є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник : доктор медичних наук , професор Гончар Михайло Григорович, Івано-Франківська державна медична академія, завідувач кафедри хірургії стоматфакультету з курсом урології.

Офіційні опоненти : доктор медичних наук , Боровий Євген Максимович, Тернопільська державна медична академія ім.І.Я.Горбачевського, професор кафедри медицини невідкладних станів;

доктор медичних наук, професор Мільков Борис Олегович, Буковинська державна медична академія , професор кафедри факультетської хірургії.

Провідна установа: Інститут клінічної і експериментальної хірургії АМН України , м. Київ.

Захист дисертації відбудеться "18"листопада 1999 року о1600годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К.58.601.01. у Тернопільській державній медичній академії ім.І.Я.Горбачевського (46001 ,м.Тернопіль , Майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім.І.Я.Горбачевського (46001 М.Тернопіль , вул. Руська , 12).

Автореферат розісланий "18"жовтня 1999 р.

О.М. Кіт Вчений секретар спеціалізованої вченої ради К58.601.01, кандидат медичних наук , професор



Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки страждає 5-10% дорослого населення (Є.М.Нейко, В.Є.Нейко та ін., 1996; Л.Я.Ковальчук та ін.,1997; М.Д.Василюк та ін., 1998; G.Battaglia et al.,1992). Незважаючи на велике медико-соціальне значення цієї недуги, багато принципових питань етіології, патогенезу, клініки та лікування її залишаються суперечливими та до кінця не з'ясованими (А.П.Пелещук та ін.,1995; В.А.Хараберюш й др.,1997, О.В.Фільц та ін.,1998; M.Z.Panos et al.,1993). Мало відомі причини і фактори, які зумовлюють розвиток її ускладнень. Серед них основне місце займає кровотеча, яка спостерігається у 13,7% - 42,3% хворих (П.Я.Григорьев й др.,1996; А.А.Шалимов,1997; Є.М.Боровий та ін.,1997; І.Я.Дзюбановський та ін., 1998; І.В.Turner et al.,1991). Це спонукає на пошуки нових аспектів етіопатогенезу, більш ефективних методів їх лікування та профілактики як виразкової хвороби в цілому, так і її геморагічних ускладнень.

Одним з найбільш вагомих досягнень гастроентерології в останні роки є те, що причиною виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки може бути мікробний фактор, так званий Helicobacter pylori /H.pylori/ (В.Ф.Саєнко й др.,1996; О.І.Волошин та ін.,1997; Є.М. Стародуб й др.,1998; А.Т.Ахоп, 1993; M.I.G.Fartbing,1998). Дослідження деяких вчених (М.Г.Гончар та ін., 1996,1997; І.П.Катеринчук,1996; В.Г.Передерий й др.,1997) дозволили виявляти Н. pylori у хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки майже у 100% випадків, що дало підставу серед причин виникнення та розвитку цього захворювання та окремих його ускладнень, враховувати і H.pylori.

Питання хірургічної тактики та лікування гастродуоденальних кровотеч виразкового генезу залишається одним з найбільш актуальних у невідкладній хірургії органів черевної порожнини. За останні роки досягнуті значні успіхи у лікуванні кривавлячих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки (В.Д.Братусь й др., 1991,1997; В.Т.Зайцев та ін., 1994; В.И.Мамчич й др., 1997; М.Г.Шевчук та ін., 1998; Н.Н.Велигоцкий й др., 1999; R.Bumm et al., 1989). Однак питання тактики, показів до оперативного чи консервативного лікування залишаються дискутабельними та до кінця не вирішеними. На думку окремих авторів (В.П.Хохоля й др., 1988; В.А.Хараберюш й др., 1994; М.Г.Гончар та ін., 1998; M.Trybo et al., 1992;! F.Bretagne,1995), хірургічну тактику при виразкових гастродуедальних кровотечах не доцільно будувати на принципах надмірного захоплення хірургічною активністю. Тому актуальними залишаються питання консервативної терапії виразкових кровотеч (О.Я.Бабак, Г.Д.Фадеєнко, 1996) в гострому періоді з наступним плановим оперативним оздоровленням.

Враховуючи появу ще одного фактора /Н.руїогі/, який впливає на виникнення та перебіг виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, відкриваються нові перспективні напрямки пошуку причин розвитку її геморагічних ускладнень. Це спонукає до більш глибокого вивчення цієї "білої плями" в гастроентерології з послідуючим виробленням адекватного комплексного лікування вказаного грізного ускладнення виразкової хвороби, асоційованої Нр-інфекцією.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках наукової тематики академічної групи академіка АМН України Є.М. Нейка та згідно з планами науково-дослідницьких робіт Івано-Франківської державної медичної академії "Розробка нових медичних технологій та стандартів якості діагностики, профілактики і лікування неінфекційних та інфекційних захворювань" (№ державної реєстрації 01.02.032.96n).

Мета дослідження. Вивчити особливості клініко - біохімічних та функціонально - морфологічних змін слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки у взаємозв'язку з інфікуванням Н.руїогі та обгрунтувати вибір методу лікування Н.руїогі -залежних кривавлячих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки.

Завдання дослідження:

1. Визначити особливості інфікування Н.руїогі слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки у хворих з шлунково-кишковими кровотечами виразкового генезу.

2. Показати взаємозалежність ступеню засіювання Н.руїогі слизової оболонки шлунка від ступеню крововтрати.

3. З'ясувати стан окремих факторів згортальної системи крові, її реологічні властивості, вміст сечовини та білку крові в залежності від ступеню крововтрати та наявності Н.руlоrі.

4. Встановити особливості секреторної функції шлунка в залежності від ступеню крововтрати та ступеню обсіювання Н.руїогі .

5. Вивчити характер гістоструктури біопсійного та операційного матеріалів стінки шлунка у хворих з гастродуоденальними кровотечами виразкового генезу, асоційованих Н.руїогі -інфекцією.

6. Розробити та обгрунтувати лікувальну тактику кривавлячих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки в залежності від ступеню крововтрати та ступеню обсіювання слизової оболонки шлунка Н.руlоrі -інфекцією.

Наукова новизна одержаних результатів.

В роботі вперше встановлена наявність Н.руїогі при геморагічних ускладненнях виразкової хвороби в залежності від локалізації виразкового процесу і важкості крововтрати. Вперше вивчено особливості впливу Н.руїогі -інфекції на реологічні властивості крові та мікроциркуляторне русло шлунка, секреторну здатність його залоз та морфоструктурні зміни слизової оболонки у хворих з виразковими кровотечами. Науково обгрунтовано і доведено ефективність і доцільність застосування антибактеріальних середників, направлених на знищення Н.руїогі при кривавлячих виразках шлунка і дванадцятипалої кишки. Доповнено покази до консервативного та оперативного лікування гастродуоденальних кровотеч виразкового генезу, в залежності від ступеню крововтрати та ступеню обсіювання слизової оболонки шлунка Н.руїогі.

Практичне значення одержаних результатів. Доведена доцільність визначення наявності Н.руїогі на слизовій оболонці антрального відділу шлунка у хворих з геморагічними ускладненнями виразкової хвороби. Модифікована та удосконалена класифікація ступеню обсіювання Н.руїогі слизової оболонки шлунка з приведенням до 4 ступенів крововтрати при кривавлячих виразках шлунка і дванадцятипалої кишки. Встановлено причинний зв'язок наявності та ступеню вираженості хелікобактеріозу антрального відділу шлунка у розвитку рецидивів геморагічних ускладнень виразкової хвороби. З'ясована особливість та вираженість порушень реологічних властивостей крові та секреторної функції шлунка в залежності від ступеню крововтрати та наявності Н.руїогі -інфекції. Розроблено комплекс консервативної антихелікобактерної терапії Н.руїогі -залежних гастродуоденальних кровотеч виразкового генезу в залежності від ступеню засіменіння Н.руїогі . Доповнено покази до оперативного лікування хворих з Н.руїогі -залежними кривавлячими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки - IV ступінь обсіювання Н.руїогі . З урахуванням виробленої та застосованої тактики лікування хворих даної патології, загальна та післяопераційна летальність знижена відповідно до 2,17% та 6,25%.

Отримані результати впроваджені в терапевтичному та хірургічному відділеннях ЦКЛ М.Івано-Франківська, обласної клінічної лікарні, хірургічних відділеннях центральних районних лікарень. Вони використовуються в педагогічному процесі на кафедрах Івано-Франківської медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем здійснено розробку основних теоретичних та практичних положень роботи. Автор оволодів сучасними методами виявлення Нр-інфекції, визначення стану транскапілярного обміну, агрегації тромбоцитів, секреторної функції шлука. Самостійно провів літературний огляд з цієї проблеми. Призначав лікування, проводив діагностичні обстеження 163 тематичним та 27 контрольним хворим . Провів 17 оперативних втручань, в якості першого асистента-12. Виготовлення та інтерпретацію результатів гістологічного та електронно-мікроскопічного дослідження матеріалу проводив на кафедрі гістології та ембріології (зав.кафедри - д.м.н., проф.Дєльцова 0.1.) та на кафедрі патологічної анатомії (зав.кафедри -д.м.н.,проф. Михайлюк 1.0.), а також сумісно з доцентом кафедри патологічної анатомії к.м.н. С.Б. Геращенко Івано-Франківської державної медичної академії.

Автор самостійно провів систематизацію та аналіз отриманих результатів, порівняв їх з даними вітчизняних та зарубіжних дослідників, сформулював висновки та практичні рекомендації. Впровадив розроблені методики в практику.

Апробація результатів дисертації. Дисертація пройшла апробацію на спільному засіданні наукової комісії та хірургічних кафедр медичної академії (Івано-Франківськ, 1998). Основні теоретичні та практичні положення дисертації доповідалися на Міжнародному конгресі молодих вчених-українців (Івано-Франківськ, 1995), засіданнях обласного наукового товариства у 1995, 1996, 1997, 1998 роках, в матеріалах науково-практичної конференції ендоскопістів України "Актуальні проблеми діагностичної та лікувальної ендоскопії"" ( Київ, 1996 ), матеріалах 1-ої та 2-ої ювілейної навчально-методичної та наукової конференцій завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматфакультетів медичних вузів України (Полтава, 1997, 1998), збірнику наукових праць, присвяченого 75-річчю кафедри хірургії КМА післядипломної освіти МОЗ України (Київ 1997), матеріалах української наукової конференції з міжнародною участю "Мікроциркуляція та її вікові зміни" (Київ, 19-21 травня 1999 року), матеріалах Всеукраїнської наукової конференції хірургів "Проблеми імунології в хірургії" (Івано-Франківськ 22-24 вересня 1999 року).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць: 5 наукових, статтей у фахових наукових виданнях (1 - в іноземному (Росія)); 2 - у збірниках наукових праць; 4 - у матеріалах і 1 - у тезах наукових конференцій, конгресів. Подано заявку на винахід. Отримано посвідчення на 1 раціоналізаторську пропозицію.

Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 175 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 26 таблицями і 28 рисунками. У списку літератури 345 джерел, з яких 190 іноземних.

Зміст роботи.

Матеріал та методи досліджень. В основу клініко-лабораторно-інструментального дослідження покладено аналіз результатів обстеження 189 хворих на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею з різним ступенем крововтрати та 39 пацієнтів з виразковою хворобою без ускладнень (контроль). Для вибору адекватної лікувальної тактики та достовірності результатів дослідження користувалися 4 ступеневою системою важкості крововтрати та модифікованою нами (раціоналізаторська пропозиція №20 (2390 від 21.04.1996 p.) 4-ступеневою системою оцінки обсіювання слизової оболонки шлунка хеліобактеріями.

Усі хворі були поділені на клінічні групи : І- з крововтратою І ступеню; 2- II ступеню; З- III ступеню; 4-IV ступеню; 5-хворі з різним ступенем крововтрати, яким проводилося оперативне втручання. Серед обстежуваних пацієнтів були : з виразкою шлунка - 54 чол., з виразкою дванадцятипалої кишки - 135 чол. Вік пацієнтів коливався від 17 до 84 років. З них : жінок - 68, чоловіків - 160.

Матеріалом дослідження служили біоптати слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, периферійна кров, шлунковоий сік та операційний матеріал обстежуваних органів. Аналіз основних клінічних показників проводився при поступленні, в процесі лікування ( 4-5 доба ) та в кінці курсу консервативного чи оперативного лікування (12-15 доба). Робота проводилась на базі хірургічного та терапевтичного відділень ЦМКЛ м. Івано-Франківська.

В роботі був застосований комплексний підхід з більш детальним дослідженням мікробного фактору (Н.руїогі). При цьому використовувалися сучасні методи і методики дослідження хворих з даною патологією:

1) клінічні спостереження та дослідження крові проводились за загальноприйнятими методиками;

2) визначення біофізичних властивостей крові: транскапілярний обмін вивчали за методом В.П. Казначеєва та А.А. Дзізінського (1975);

агрегацію тромбоцитів визначали на ФЕК-56 за методом В.Р. Борна в модифікації Е.А. Захарія та М.В.Кінах (1986);

3) секреторну функцію шлунка досліджували методом фракційного зондування з наступним титруванням шлункового соку;

4) езофагогастродуоденоскопію виконували при поступленні хворих та в різні терміни лікування у стаціонарі (контрольні дослідження). При цьому проводили забір біопсійного матеріалу слизової оболонки з метою виявлення Н.руїогі методом постановки біохімічної реакції на уреазу за допомогою стандартних CLO-тестів та мікроскопії мазків для визначення наявності та ступеню обсіювання Н.руїогі;

5) морфологічне дослідження біопсійного та операційного матеріалів проводили після забарвлення гематоксилін - та азур- еозином та електронно-мікроскопічного дослідження, після занурення шматочка тканини (1х1 мм) у 2 % розчин чотирьохокису осмію і заключення в суміш епону з аралдітом при збільшенні у 8-17 тисяч раз;

6) статистичну обробку одержаних даних проводили загальноприйнятими методами, оцінюючи вірогідність на рівні значимості не менше 95 % (Р<0,05) за критерієм Стьюдента.

Результати досліджень та їх обговорення. При аналізі захворюваності кривавлячими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки константовано домінування патологічного процесу у дванадцятипалій кишці - у 2,6 рази частіше , ніж у шлунку, та у чоловіків - у 2,4 рази частіше, ніж у жінок. Основні скарги хворі пред'являли на наявність "мелени" (97,76%), загального нездужання (73,24%), приступу немочі з головокружінням (47,87%). У 20,47% пацієнтів 3-4 клінічних груп вказані ознаки супроводжувались потьмаренням свідомості та непритомністю. Блювотні маси кольору "кавової гущі" виявлено у кожного п'ятого з виразкою шлунка та у кожного десятого з виразкою дванадцятипалої кишки.

Біохімічними дослідженнями виявлено, що кількість сечовини сироватки крові у хворих І клінічної групи на 19,72% більша при виразці дванадцятипалої кишки і на 20,45% більша у хворих з Н.руїогі. З наростанням крововтрати збільшується кількість сечовини із значною перевагою у хворих з хелікобактеріозом. Особливо це проявляється у пацієнтів 4-5 клінічних груп, де Н.руїогі виявлено у 100% випадків з III-IV ступенями обсіювання.

При вивченні порушень мікроциркуляції доведено, що у хворих 1 клінічної групи адекватна реакція компенсаторно-пристосувальних механізмів привела до пониження гематокриту артеріальної та венозної крові з перевагою в артеріальній ланці геморусла при наявності Н.руїогі -інфекції на 9-10% при виразках шлунка і на 15-18% при виразках дванадцятипалої кишки. У хворих 2 клінічної групи переважає "венулярний" тип проникності та в'язкості крові. Триваюча кровотеча викликає порушення в артеріальній ланці геморусла, особливо у хворих з виразкою дванадцятипалої кишки при наявності Н.руїогі . На це вказують отримані нами дані у пацієнтів з III ступенем крововтрати при виразках шлунка, де проникність гемокапілярів з Н.руїогі на 90% більша, ніж без Н.руїогі . У хворих 4-5 клінічних груп проникність капілярів навпаки, переважає при виразках дванадцятипалої кишки, де судинне русло втрачає рідину та білок на 50-70% більше, ніж у хворих без кровотечі. Виражені зміни встановлено і при дослідженні агрегації тромбоцитів, які характеризувалися глибшими змінами при гастральних виразках у хворих з H.pylori .

Виявлена нами різниця порушень проникності капілярів з переважанням у хворих з хелікобактеріозом, наводить на думку про певний вплив H.pylori -інфекції на реологічні властивості крові.

Дослідження секреторної функції шлунка показали, що вже при крововтраті 1 ступеня об'єм шлункового соку в усіх порціях на 6-10% менший, ніж у хворих контрольної групи. У пацієнтів інших клінічних груп продовжується достовірне зменшення об'єму секрету залоз шлунка приблизно на 20-30%. Аналогічна картина спостерігається при дослідженні титраційної кислотності, яка в усіх порціях достовірно нижча у тематичних хворих. Різниця вказаних показників коливається в межах 40,72% - 48,73% з перевагою у хворих з дуоденальними виразками при наявності H.pylori . Це підтверджується і даними А.С.Єрмолова та ін.(1998). При ендоскопічному огляді порожнини шлунка виявляється ряд специфічних ознак хелікобактеріозу: в усіх пацієнтів встановлений H.pylori -асоційований гастрит; у 95% хворих виявлена наявність мутного слизу; у 87,45% осіб наявні потовщені складки шлунка, набряк та гіперемія слизової оболонки; у 37,29% пацієнтів констатовано поєднання виразкового процесу з ерозивним.

Отримані результати виявлення H.pylori за допомогою уреазного тесту та цитологічного дослідження мазка-матрички біоптатів слизової оболонки шлунка показали високий відсоток їх персистенції, особливо при дуоденальній локалізації виразки (табл.1).

Таблиця 1. Результати виявлення Helicobacter pylory

Клінічні групи	Позитивний уреазний тест	Цитологічне дослідження
	ВХ шлунка	ВХДПК	ВХ шлунка	ВХДПК
1	6(10)	37(41)	7(10)	38(41)
2	8(12)	30(35)	9(12)	32(35)
3	8(11)	24(27)	7(11)	25(27)
4	6(6)	10(10)	6(6)	10(10)
5	7(7)	13(13)	7(7)	13(13)
Середнє	35(46)	114(126)	36(46)	118(126)
	(76,08%)	(90,48%)	(78,26%)	(93,65%)
Контроль	6(11)	20(27)	7(11)	22(27)
	(54,55%)	(74,07%)	(63,64%)	(81,48%)

Примітка: в дужках - абсолютна кількість хворих

Таким чином, встановлено пряму залежність ступеню обсіювання Н.руїогі від ступеню крововтрати.

При морфологічному дослідженні матеріалу хворих з хелікобактеріозом в усіх випадках діагностовано поверхневий антральний гастрит та дуоденіт різного ступеню вираженості. У пацієнтів з І-ІІ ступенями обсіювання Н.руїогі спостерігалися ознаки хронічного запалення слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки з перевагою гіперпластичних процесів, особливо у осіб похилого віку. Вираженість запальних змін корелювала зі ступенем обсіювання Н.руїогі . Глибина структурних порушень залежала від ступеню крововтрати та інтенсивності інвазії хелікобактерій. Так, якщо у хворих 1 та 2 клінічних груп спостерігалися зміни, локалізовані тільки у поверхневих шарах епітелію із злегка вираженою нейтрофільною інфільтрацією, то у хворих 3 та 4 клінічних груп наступала виражена деструкція слизової оболонки і її власної пластинки, що поширювалася поза базальну мембрану із значною інфільтрацією нейтрофілами, лімфоцитами, плазматичними клітинами з утворенням окремих вогнищ цих клітин. Встановлено також, що при І-ІІ ступенях крововтрати та обсіювання Нр переважають гіперпластичні процеси, а при III-IV ступенях - атрофічні зміни, які поширюються і на глибші шари стінки шлунка. Ультраструктурні зміни характеризувалися різним ступенем деструкції, аж до повного знищення мікроворсинок апікальної частини епітеліоцитів, яка мала пряму залежність від ступеню крововтрати та ступеню обсіювання Н.руїогі . Особливістю цих змін було і те, що з наростанням інвазії Н.руїогі прогресували структурні порушення органел клітин, зокрема енергетичного ряду. Крім того, встановлені виражені зміни мікроциркуляторного русла, які проявлялись набряком цитоплазми ендотеліоцитів, різного роду випинанням останньої у просвіт капіляра, дистрофією клітинних органел. Глибина цих порушень також залежала від ступеню крововтрати та ступеню обсіювання Н.руїогі .



РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ

Результати лікування хворих І клінічної групи, яким застосовували подвійну (амоксицилін + метронідазол або кларітроміцин+метронідазол) антихелікобактерну терапію показали, що після одного такого курсу (7-10 діб) лікування гастральних кровотеч у 20% пацієнтів зберігаються Н.руїогі . Така ж терапія в поєднанні з антисекреторними середниками (амоксицилін + метронідазол + ранітідін) або (кларітроміцин+метронідазол+квамател) у хворих дуоденальними кровотечами привела до знищення Н.руїогі у 100% осіб.

При лікуванні хворих 2 клінічної групи, оскільки у них встановлені усі 4 ступені обсіювання H/pilori, об'єм терапії визначав ступінь інвазії H.pylori. Контрольне ендоскопічне дослідження дало можливість у 4 хворих після одного курсу противиразкової терапії виявити H.pylori I-II ступені обсіювання. У зв'язку з цим, їм призначено повторний курс антихелікобактерної терапії, який привів до повного знищення H.pylori в усіх випадках.

Важка крововтрата та значний ступінь обсіювання H.pylori у хворих З клінічної групи були показанями до призначення 3-компонентної антихелікобактерної терапії (амоксицилін + метронідазол + омепразол), (амоксицилін + кларітроміцин + ранітідін), (амоксицилін + квамател + де-нол). При контрольній езофагогастродуоденоскопії H.pylori I-II ступенів виявлено у 12,5% пацієнтів, які приймали амоксицилін + квамател+де-нол.

При консервативному лікуванні хворих 4 клінічної групи застосовувалася 4 компонентна (амоксицилін +кларитроміцин + метронідазол+омепразол або амоксицилін+кларитроміцин+де-нол+ ранітідін) антихелікобактерна терапія. У 3 з них з виразкою дванадцятипалої кишки наступив рецидив кровотечі, де при ендоскопічному дослідженні встановлено наявність H.pylori I-II ступенів обсіювання. Цим пацієнтам, у зв'язку з високою кислотністю, в курс лікування були включені антисекреторні середники.

5 клінічну групу склали 32 оперовані пацієнти, що становить 16,93% хірургічної активності і співпадає з даними інших дослідників (О.В.Фільц та ін.,1998): з виразкою шлунка - 17(26%), з виразкою дванадцятипалої кишки - 15 (9,09%). Частина - 7 (21,88%) пацієнтів оперована на висоті кровотечі. Померло двоє хворих: І-з IV ступенем крововтрати після резекції шлунка в післяопераційному періоді на фоні розвиненого ДВЗ-синдрому; 2- з III ступенем крововтрати після висічення виразки з селективною проксимальною ваготомією та пілоропластикою на грунті профузної кровотечі. Майже в усіх оперованих хворих було обсіювання H.pylori III-IV ступенів. Так, якщо при І ступені обсіювання оперовано 2 хворих, а при II- 3, то уже при III ступені - 12 , а при IV ступені - 15. Серед оперативних втручань віддавали перевагу резекції шлунка за Більрот-ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера на довгій петлі з співустям за Брауном. Цим вирішувалися наступні завдання: зупинка кровотечі, усунення причин виникнення виразкової хвороби (місце найбільшої локалізації шлункових залоз та персистенції H.pylori -інфекції), запобігання рефлюксу дуоденального вмісту у шлунок, як профілактика реінфекції. Контрольна езофагогастродуоденоскопія, виконана у оперованих нами хворих в ранньому післяопераційному періоді, показала, що у 17 пацієнтів після резекції шлунка за Більрот-ІІ H.pylori відсутні. В той же час з 6 пацієнтів, яким проведені органозберігаючі операції та з 9, яким зроблено резекцію шлунка за Більрот-І, H.pylori виявлено у 40% випадків. Усім їм призначено повторний 3-компонентний курс антихелікобактерної терапії.

Таким чином, при лікуванні 189 хворих з кривавлячими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки консервативне лікування застосовувалось у 157 (83,07%). Оперативне втручання виконано 32 (16,93%) пацієнтам з різним ступенем крововтрати та III-IV ступенями обсіювання слизової оболонки шлунка H.pylori . Летальність при консервативному лікуванні склала 1,27 %, після оперативного втручання - 6,25 %. Загальна смертність становила 2,17 %.

Приведені дані хірургічної тактики при Н.руїогі-залежних кривавлячих виразках шлунка і дванадцятипалої кишки із застосуванням комплесної антихелікобактерної терапії свідчать про високу ефективність та переваги запропонованого методу лікування.



ВИСНОВКИ

1. Хелікобактерії виявляються у переважної більшості хворих виразковою хворобою, ускладненою кровотечею, найчастіше при локалізації патологічного процесу у дванадцятипалій кишці і дещо рідше - у шлунку. Так, визначення наявності H.pylori за допомогою уреазного тесту показало позитивні результати при шлункових виразках у 76,08% випадків, при дуоденальних - у 90,48% хворих; цитологічним методом H.pylori виявлено відповідно у 78,26% та 93,65% хворих.

2. Ступінь інфікування слизової оболонки шлунка бактеріями H.pylori при обох формах виразкової хвороби знаходиться в прямій залежності від інтенсивності та важкості крововтрати. При І ступеню крововтрати спостерігається І-ІІ ступінь обсіювання H.pylori; при II ступені - ІІ-ІІІ ступінь ; при III - IV ступенях крововтрати - відповідно III -- IV ступені обсіювання H.pylori .

3. У хворих виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладнених кровотечею, порушення реологічних властивостей крові залежать не тільки від ступеня крововтрати, але й від наявності H.pylori -інфекції та ступеня її обсіювання. При цьому спостерігається збільшення проникності мікросудин, зниження показника гематокриту та кількості білка сироватки крові. Коагуляційна здатність крові підвищується у пацієнтів з І-ІІІ ступенями крововтрати з загрозою розвитку ДВЗ-синдрому, тоді як при IV ступені переважає протизгортальна система крові та її фібринолітична активність з переходом у окремих пацієнтів ДВЗ-синдрому у коагулопатію споживання.

4. При гастродуоденальних кровотечах виразкового генезу зменшується об'єм шлункового соку та продукція соляної кислоти у хворих з наявною H.pylori - інфекцією. Це особливо проявляється в стимульованих порціях шлункової секреції при локалізації патологічного процесу в шлунку.

5. Гістоструктурні зміни слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки залежать від ступеню крововтрати та ступеню обсіювання H.pylori . При І-ІІ ступенях крововтрати і І-ІІ ступенях обсіювання H.pylori -інфекцією патологічні зміни локалізуються у поверхневих шарах слизової оболонки (вогнищевий розпад мікроворсинок епітеліоцитів, поліморфноклітинна інфільтрація власної пластинки). У пацієнтів з III-IV ступенями крововтрати та III-IV ступенями обсіювання H.pylori мікроструктури! зміни проявляються в глибоких шарах стінки шлунка, мікроворсинки зруйновані, в епітеліоцитах - різні стадії деструкції мітохондрій та переважно вакуольна трансформація інших мембранних органел. Визначається прогресування виразкового процесу з проявами значної декомпенсації локальної гемодинаміки.

6. Лікувальна тактика при кривавлячих виразках шлунка і дванадцятипалої кишки потребує індивідуального підходу з урахуванням ступеню крововтрати та ступеню обсіювання слизової оболонки шлунка H.pylori . Лікування повинно бути комплексне з обов'язковим включенням антихелікобактерної терапії в залежності від ступеню обсіювання H.pylori. При І-ІІ ступенях - консервативна терапія; при III ступені - консервативна, а при триваючій кровотечі - оперативне втручання; при IV ступені -оперативне лікування, з обов'язковим призначенням трьохкомпонентної антихелікобактерної терапії в післяопераційному періоді.

7. Запропонований метод лікування гастродуоденальних кровотеч виразкового генезу дозволив знизити кількість оперативних втручань до 16,93%, запобігти виникненню ранніх рецидивів кровотечі до 6,63%, знизити летальність при консервативному лікуванні до 1,27%, а при оперативному - до 6,25%.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих з гастродуоденальними кровотечами виразкового генезу під час проведення ендоскопічного дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки необхідно проводити діагностику H.pylori -інфекції з використанням двох методів : біохімічної реакції на уреазу за допомогою стандартних CLO-тестів та цитологічне дослідження біоптату слизової оболонки шлунка після забарвлення мазка-матрички за Грамом або за Романовським-Гімза.

2. Лікування кривавлячих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, асоційованих з H.pylori -інфекцією, доцільно починати з призначення консервативних заходів (місцевий і загальний гемостаз, корекція гіповолемічних порушень, направлених на поповнення об'єму циркулюючої плазми, виходячи з наявного ступеня крововтрати -відновлення глобулярного об'єму). Таку терапію слід поєднувати з антихелікобактерним лікуванням. Доза і комбінація препаратів повинна відповідати ступеню обсіювання слизової оболонки шлунка Н.руїогі і включати не менше двох антихелікобактерних середників.

3. Одним з основних критеріїв тактики лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч є врахування ступеню обсіювання Н.руїогі . Так, при І-ІІ ступенях показано консервативне лікування , при III ступені -консервативне, а у хворих з триваючою кровотечею - оперативне, при IV ступені - оперативне лікування.

При кривавлячих виразках шлунка і дванадцятипалої кишки, асоційованих з Н.руїогі -інфекцією, рекомендованою операцією є резекція шлунка. Враховуючи шляхи поширення Н.руїогі -інфекції, слід віддавати перевагу резекції шлунка за Більрот-ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера на довгій петлі з співу стям за Брауном. В післяопераційному періоді необхідно продовжувати трьохкомпонентну антихелікобактерну терапію протягом 7-Ю діб.



Список робіт, опублікованих по темі дисертації

1. Деякі аспекти патогенезу виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею //Актуальні питання медицини. Тези доповідей Міжнародного конгресу Молодих Вчених Українців, М.Івано-Франківськ, 25-28 жовтня 1995 року.-Івано- Франківськ. - 1995.-С.91

2. Ендоскопічне підтвердження інфекційного фактору - як причини виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки //Матеріали науково-практичної конференції ендоскопістів України “Актуальні проблеми діагностичної та лікувальної ендоскопії”.- Київ. 23-24 травня 1996р. - С. 12-13. Співавт.: М.Г.Гончар, В.М.Шеремета, Р.І.Цимбалістий, І.В.Мельник.

3. Причини виникнення післярезекційних ускладнень у хворих виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки (попереднє повідомлення). Новьіе технологии в хирургии. Сборник научньїх трудов, посвященньїй 75-летию кафедрьі хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования МЗ Украиньї /Под общей редакцией проф. В.И.Мамчича. - Киев: Арт График, 1997. - С. 18-19. Співавт.: М.Г.Гончар,І.В.Мельник,Р.І.Цимбалістий.

4. Морфологічні зміни слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки при хелікобактерзалежних кривавлячих виразках //Новьіе технологии в хирургии. Сборник научньїх трудов, посвященньїй 75-летию кафедры хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины /Под общей редакцией проф. В.И.Мамчича. -Киев: Арт График, 1997. - С.27-28. Співавт.: М.Г.Гончар, О.І.Дєльцова, М.П.Збирак.

5. Хірургічна тактика при хелікобактер-залежних виразках шлунка і дванадцятипалої кишки //Матеріали 1-ої навчально-методичної та наукової конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних вузів України . - Полтава, 5-6 червня 1997р. - С.9-10. Співавт.: М.Г.Гончар, А.М.Федорчук, Р.В.Куриш.

6. Хірургічна тактика при кривавлячих хелікобактер-залежних виразках шлунка і дванадцятипалої кишки //Вопросьі клинической медицини: Материальї научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летнему юбилею проф. Е.И.Захарова. - Симферополь. -1997. -С. 53-55. Співавт.: М.Г.Гончар.

7. Нові аспекти патогенетичної терапії виразки //Колега. - 1998. -№19. - С.4. Співавт.: М.Г.Гончар.

8. Співвідношення секреторної функції шлунка та морфологічних змін слизової оболонки при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею //Клін. хірургія. - 1998. - №9-10. - С.28-30.

9. Морфологічні зміни шлунка і дванадцятипалої кишки при виразковій хворобі з хелікобактеріозом //Клін. хірургія. - 1998. - №12. -С.5-6. Співавт.: М.Г.Гончар, О.І.Дєльцова.

10. Реологічні властивості крові хворих старшого віку з Нр-залежними кривавлячими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки // Мікроциркуляція та її вікові зміни (Матеріали Української наукової конференції з міжнародною участю (Київ, 19-21 травня 1999р). - Київ. -1999. С.29. Співавт.: М.Г.Гончар

11. Морфофункціональні прояви порушень імунного статусу при Нр-залежних кривавлячих виразках шлунка і дванадцятипалої кишки Матеріали Всеукраїнської конференції хірургів, М.Івано-Франківськ, 22-24 вересня 1999 року. Галицький лікарський вісник.- 1999. - Т.6, число 3 -- C.I 1-13. Співавт.: М.Г.Гончар, О.І.Дєльцова.

12. Обгрунтування хірургічної тактики лікування кривавлячих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки //Матеріали Всеукраїнської наукової конференції хірургів, М.Івано-Франківськ, 22-24 вересня 1999 року. Галицький лікарський вісник. - 1999. - Т.6, число 3. - С.90. Співавт. :М.Г.Гончар, Л.І. Дмитрів.



Анотація

Кучірка Я.М. Комплексне лікування хелікобактер-пілорі залежних кривавлячих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. Тернопільська державна медична академія імені І.Я. Горбачевського. Тернопіль, 1999.

В дисертації проведено дослідження по виявленню Н. pylori на слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки у хворих з геморагічними ускладненнями виразкової хвороби.

Розроблено 4-ох ступеневу класифікацію обсіювання Н. pylori. Встановлено залежність ступеню обсіювання Н.руїогі від ступеня крововтрати.

Виявлено, що глибина порушень транскапілярного обміну залежить від ступеню крововтрати та ступеню обсіювання Н.руїогі.

При морфологічному дослідженні біопсійного матеріалу шлунка та дванадцятипалої кишки встановлена залежність глибини гістоструктурних порушень від ступеню крововтрати та ступеню обсіювання Н.руїогі . Розроблено комплексне лікування гастродуоденальних кровотеч виразкового генезу, асоційованих з Н.руїогі -інфекцією.

Доведена доцільність призначення багатокомпонентної антихелікобактерної терапії адекватно ступеню обсіювання Н.руїогі при кривавлячих виразках шлунка і дванадцятипалої кишки. Встановлено, що І-ІІІ ступені крововтрати при аналогічному ступені обсіювання Н.руїогі можна ефективно лікувати консервативними методами, а IV ступінь обсіювання Н.руїогі є одним з критеріїв для показів до оперативного лікування.

Рекомендовано при гастродуоденальних кровотечах виразкового генезу, асоційованих з Н.руїогі -інфекцією з III-IV ступенях обсіювання, виконувати резекцію шлунка за Більрот II в модифікації Гофмейстера-Фінстерера на довгій петлі з співустям за Брауном.

Основні результати роботи знайшли практичне застосування.

Ключові слова: виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, кровотеча, Н.руїогі, діагностика, лікування.



Abstract

шлунковий кишковий інфікування кривавлячий

Kuchirka I.M. The complex treatment of the chelicobacterpylori dependent bleeding ulcers of the stomack and duodenum.

The thesis for master's scientific degree of medicine, speciality 14.01.03 surgery. Ternopil State Medical Academy, n.I.J.Gorbachevsky, Ternopil, 1999.

The investigation on revealing Н.руїогі on the mucous membrane of the stomach and duodenum in the patients with thehaemorrages complications of ulcer disease was help in the thesis. The 4 degrees classification of covering H. pylori was worked out. The direct dependence between the stage of bleeding and the stage of covering of H. pylori was established. Using the morphological investigation of the biopsy of the stomach and the duodenum the main dependence of the depth of the histostructural abnormalities upon the stage of bleeding and the stage of covering H. pylori was established. The complex treatment of the gastroduodenal haemorrhages of the ulcer genesisassociated with the H. pylori-infection was worked out. The reason for prescription of numerous antichelicobacteriosis therapy adequate to the stage of the covering H. pylori by the bleeding ulcers of the stomach and the duodenum was proved. It was established that it is possible to treet effectively using conservative treatment the 1^-3^ stages of bleeding with the same stages of covering H. pylori, but the 4th stage of covering H.pylori - is one of main criterion for the operative treatment. The resection of the stomach is the operation of the choice in the gastroduodenal haemorrhages ulcer genesis, associated with the H. pylori-infection with III-IV stages of covering. The main results of the work have been of practical use.

Key words: ulcer disease of the stomach and duodenum, haemorrhages, H. pylori, diagnostic, treatment.



Аннотация

Кучирка Я.М. Комплексное лечение хеликобактер-пилори зависимых кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. -Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. Тернопольская государственная медицинская академия имени И.Я. Горбачевского. Тернополь, 1999.

В диссертации проведено исследование по выявлению H.pylori на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с гастродуоденальным кровотечением язвенного генеза. Разработана 4-ступенчатая классификация обсеменения H.pylori слизистой оболочки желудка. Установлена прямая корреляционная связь между степенью кровопотери и степенью обсеменения H.pylori. Исследование мочевины крови позволило установить повышение ее количества в зависимости от степени обсеменения H. pylori. При исследовании реологических свойств крови установлено, что повышение степени обсеменения H.pylori усугубляется проницаемость капиллярной стенки. Морфологическое исследование биопсийного и операционного материала желудка и двенадцатиперстной кишки показало зависимость глубины гистоструктурных нарушений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от степени кровопотери и степени обсеменения H.pylori. Разработано комплексное лечение гастродуоденальних кровотечений язвенного генеза, ассоциированных с H.pylori -инфекцией, в зависимости от интенсивности кровотечения и степени обсеменения. Доказана целесообразность назначения антихеликобактерной терапии, объем которой зависит от степени обсеменения H.pylori, при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки в до- и послеоперационном периоде с целью профилактики рецидива как язвенной болезни, так и ее геморрагических осложнений. Установлено, что IV степень обсеменения H.pylori является одним из критериев показаний для оперативного вмешательства, а также, что наиболее оптимальной операцией при гастродуоденальных кровотениях язвенного генеза с III-IV степенями обсеменения H.pylori, является резекция желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну.

Основные результаты работы нашли свое практическое применение.

Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение, H.pylori, диагностика, лечение.

Размещено на Allbest.ur

...