Клініко-епідеміологічні особливості гострої черепно-мозкової травми і підвищення ефективності спеціалізованої нейрохірургічної допомоги в Україні

Питання інкурабельності хворих із тяжкою черепно-мозковою травмою, діагностики смерті мозку, є одним із найбільше складних, спірних і дотепер невирішених. Це питання має не тільки теоретичне, але і, насамперед, величезне практичне значення, оскільки в багатьох випадках тяжкої черепно-мозкової травми саме воно по формі і суті визначає доцільність та, відповідно, повноту, адекватність і наполегливість проведених лікувальних заходів.

Прийняті в 70-80 роках у різноманітних країнах світу правові критерії смерті мозку засновуються переважно на комплексі клінічних показників, даних електроенцефалографії, реєстрації викликаних потенціалів стовбура мозку, результатах церебральної ангіографії (Ф.Плам, Дж.Б.Познер, 1986; Дж.Уолкер, 1988; П.Сафар,1997; M.Such, 1995 і ін.) С теоретичної точки зору запропоновані методики не можна вважати абсолютно достовірними, а з практичної - достатньо зручними і, відповідно, прийнятними для широкого клінічного застосування. На наш погляд, цих недоліків багато в чому можна позбавитися, застосувавши визначений комплекс клініко-біохімічних досліджень в якості інформативних критеріїв 'метаболічної смерті мозку', що є репрезентативними наведеним морфологічним критеріям і свідчать про необоротні зміни функцій головного мозку внаслідок ушкодження, несумісного з життям.

Результати проведених біохімічних досліджень дозволили виявити критичні надпорогові рівні порушень різних ланок метаболізму, що можуть розглядатися в якості метаболічних критеріїв “смерті мозку”.

Виявлено водно-іонний і осмотичний дисбаланс. У крові і лікворі визначався абсолютний дефіцит іонів калію, пов'язаний із деенергізацією клітин і руйнацією систем трансмембранного переносу іонів. Надпорогове критичне зниження іонів калію і натрію в еритроцитах венозної крові мозку (відповідно 66,3+5,2 ммоль/л і 11,9+7,9 ммоль/л при нормі 98,0+1,5 ммоль/л і 16,0+2,0 ммоль/л) свідчить про виснаження формених елементів крові, зміну їхньої структури, функції, зменшення об'єму, що сприяє спаданню клітин, деформуванню подібно “колапсу”. Характерним є різке зниження показника гематокрита ( до 28,0+1,69% проти норми 43,0+2,0%). Подібні зміни пов'язані з порушенням проникності мембран, ушкодженням самих клітин (Ф.Хухо, 1990; В.А.Барабой, Д.А.Сутковой, 1997; А.А.Михайленко, В.И.Покровський, 1977 ), із розпадом системи утилізації кисню тканиною мозку (В.В.Зинчук, 1998 ).

Грізною ознакою необоротності метаболічних зсувів є критичне підвищення зв'язаної води (на 150-225%) в еритроцитах венозної крові і лікворі (у 75% спостережень) та зниження вмісту вільної води, що вказує на різке зниження активності і рухливості молекул води.

У 25% хворих спостерігався інший варіант перерозподілу об'єму фракцій води, як-от: різке зменшення кількості зв'язаної води (на 45-75%) і збільшення об'єму вільної води. Такий варіант порушень визначався як у крові, так і в лікворі, указуючи на відсутність упорядкованості руху молекул води навколо біомакромолекул внаслідок дезінтеграції матаболічних процесів і переходу зв'язаної води у вільний стан (А.А.Бонецкий, В.И.Федоров, 1989; Ф.Хухо, 1990; M. Such, 1995).

На наш погляд, найбільше інформативними для визначення “метаболічної смерті мозку” є надпорогові критичні величини таких біохімічних показників ліквора і венозної крові мозку: підвищення рівня лактата відповідно до 7,1+0,095 ммоль/л і 5,08+0,126 ммоль/л при нормі 1,59+0,099 ммоль/л; пірувата - до 0,48+0,0261 ммоль/л і 0,440+0,325 ммоль/л при нормі 0,090+0,0140 ммоль/л; фенолів - до 0,465+0,012 ммоль/л і 0,449+0,015 ммоль/л при нормі 0,192+0,005 ммоль/л; різке зниження рН до 6,88+0,022 і 7,10+0,025 при нормі 7,37+0,016. Характерним показником формування необоротних метаболічних станів у тканині мозку є різке переважання критичних рівнів названих показників ліквора над кров'ю. Це положення узгоджується з даними літератури про появу парадоксальних метаболічних феноменів в умовах глибокої гіпоксії в головному мозку при коматозних станах (Г.А.Педаченко, Г.М.Яхненко, 1974; А.Б.Грузман, Х.Х.Хапій, 1991; Т.Ю.Гусейнов, 1991; Дж.А.Крузе, 1997; А.А.Михайленко, В.И.Покровський, 1997; В.А.Отеллін, 1998; M. Such, 1995 ).

Замиканню “хибного кола” метаболізму мозку сприяє накопичення нейротоксинів (фенолів, поліфенолов, ароматичних амінів, середньомолекулярних пептидів), що є блокаторами ключових ланок метаболізму мозку (Г.А.Педаченко, Г.М.Яхненко, 1974; Ф.Хухо, 1990; Д.Е.Котрелл, 1996; В.Д.Слєпушкін, С.В.Васильєв, 1997 ). У таких умовах ліквор стає своєрідною “пасткою” життєво важливих метаболітов, що перетворюються в отруйні для мозку речовини.

Метаболічна загибель мозку наближається внаслідок порушення капілярної проникності для білка при різкому зниженні вмісту загального білка (на 25%), викривленні співвідношення його фракцій, зниженні вмісту фракцій сульфгідрільних груп (на 39%) у крові мозку при порогових зсувах коллоідно-осмотичного стану крові (до 320+4,0 мосм/л при нормі 285+3,0 мосм/л) у венозній крові мозку і лікворі.

Результати проведених досліджень вмісту нейромедіаторів у лікворі обстежених хворих свідчать про різке підвищення рівня норадреналіну (у 5,2 разу), що складає 240,9+44,8 нг/мл при нормі 43,0+4,5 нг/мл; вміст дофаміна підвищується в 3,1 разу і складає 189,0+33,7 нг/мл при нормі 63,4+4,9 нг/мл ; рівень ГАМК підвищується у 2,3 рази і складає 0,417+0,097 нмоль/мл при нормі 0,159+0,023 нмоль/мл.

Це зміни є однією із ланок каскаду метаболічних порушень, обумовлених нейрональным ушкодженням. Виявлені характерні порушення нейромедіаторного обміну свідчать про блокаду передачі імпульсів у синапсах і розрив узгодженості міжнейрональних взаємовідносин (Ф.Хухо, 1990; А.А.Михайленко, В.И.Покровський, 1997; S. J. Gibbson, J. R. Brorson, D. Bleakman, 1993), а також про ураження тонких ланок метаболізму, що забезпечують специфічну функцію мозку - накопичення, збереження і реалізацію інформації. Дані показники можуть бути корисними для створення алгоритму діагностики смерті мозку.

За даними проведених патоморфологічних досліджень, несумісні з життям ушкодження мозку були відзначені тільки в 39-45 % летальних випадків.

Певно, це ті показники, що можна розглядати на сучасному етапі як орієнтири можливої летальності при тяжкій черепно-мозковій травмі. При цьому варто враховувати, що в 20-25% летальних випадків смерть хворих була обумовлена приєднанням вторинних ушкоджуючих чинників, так званих 'нових' або вторинних ушкоджень мозку, основу розвитку яких складає внутрішньочерепна гіпертензія і церебральний вазоспазм. Широке застосування активної лікувальної тактики по усуненню останніх реально спроможне вже найближчим часом в цілому істотно вплинути на зменшення показників летальності.

Відмічаючи велику різницю результатів лікування гострої черепно-мозкової травми в нейрохірургічних і спеціалізованих нейротравматологічних стаціонарах у порівнянні з непрофільними відділеннями, можна було б зробити висновок про те, що цей вид травми повинен бути прерогативою винятково нейрохірургів, які, звичайно, фахово більш підготовлені для надання відповідної медичної допомоги і, як правило, мають для цього краще матеріально-технічне забезпечення. Однак, в даний час у нейрохірургічні і спеціалізовані нейротравматологічні відділення госпіталізується не більше 21,5 - 22,5% постраждалих, інші, як правило, - у неврологічні, травматологічні, загально-хірургічні.

Варто підкреслити, що ці показники достатньо стабільні протягом багатьох років. З огляду на масштабність проблеми і відносно обмежені потужності нейрохірургічних стаціонарів, навряд чи реально припускати істотні зміни такої структури госпіталізації найближчим часом і навряд чи доцільно так порушувати питання. Найпростіші розрахунки свідчать, що при існуючому рівні черепно-мозкового травматизму спроба залучити всі наявні в Україні нейрохірургічні і нейротравматологічні ліжка для лікування тільки цього контингенту хворих, навіть за умови 100% використання протягом року кожного ліжка і середнього перебування на ньому 10 діб, зажадала б розгорнути додаткові відділення, розраховані на лікування ще порядку 100 тис. хворих протягом року, тобто екстенсивним шляхом подвоїти потужність нейрохірургічної служби країни. З огляду на те, що забезпеченість населення України лікарняними ліжками і так одна з найбільш високих у світі, перспективи поліпшення медичної допомоги при черепно-мозковій травмі і наближення її до населення полягають не в кількісному збільшенні профільних відділень і ліжок, а в пошуку ефективних організаційно-методичних рішень не екстенсивного, а інтенсивного характеру, правильного розподілу наявних ресурсів і активному впровадженні передових медичних технологій. У цьому контексті варто визнати, що прерогативою нейрохірургічних і спеціалізованих нейротравматологических відділень у даний час повинна бути переважно важка черепно-мозкова травма. Слід рішуче відмовитися і від формального підходу до визначення профільного відділення, орієнтуючись тільки на його назву. Готовність професійно і на сучасному рівні надавати необхідну медичну допомогу при гострій черепно-мозковій травмі організаційно визначається двома важливими умовами: можливістю цілодобового чергування нейрохірурга і цілодобової роботи комп'ютерного томографа. Відповідна оцінка профільної служби і її окремих структур можлива шляхом проведення ліцензування й акредитації.

Перспективи подальшого поліпшення медичної допомоги при гострій черепно-мозковій травмі безсумнівно пов'язані з переходом до системи стандартів діагностичного і лікувального процесів, оскільки такі стандарти акумулюють передовий досвід у лікуванні того або іншого захворювання або травми.

Дана задача була вирішена в контексті загальної програми здійсненого дисертаційного дослідження та враховуючи рішення підсумкової колегії Міністерства охорони здоров'я України від 17 лютого 1998 року про необхідність уніфікації вимог до обсягів і якості медичної допомоги в лікувально-профілактичних закладах України.

Розроблені галузеві стандарти медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної нейрохірургічної допомоги при гострій черепно-мозковій травмі увійшли фрагментом в єдиний блок медичних стандартів, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 липня №226.

При розробці стандартів невідкладної нейрохірургічної допомоги при гострій черепно-мозковій травмі враховувалася як специфіка самої служби, що є одним із видів вузькоспеціалізованої медичної допомоги та характеризується переважно стаціонарним профілем і наявністю нейрохірургічних стаціонарів різних рівнів і можливостей, так і реальна оцінка ситуації, що визначає переважну госпіталізацію постраждалих у стаціонари ненейрохірургічного профілю.

Основними вимогами до створення стандартів медичних технологій при гострій черепно-мозковій травмі були визначені:

- адекватність необхідних обсягів і видів діагностичних і лікувальних заходів поставленим задачам діагностичного і лікувального процесів;

- реальна можливість здійснення технологічного процесу надання медичної допомоги постраждалим в умовах стаціонарного лікування;

- практична досяжність кінцевого результату лікування.

Розробка стандартів базувалася на єдиних, науково обґрунтованих методичних підходах до їхнього створення, а саме:

- забезпеченні єдиних структурно-функціональних основ стандарту;

- використанні сучасних видів діагностики і лікування хворих, визначенні їхніх обсягів, послідовності, кратності з погляду єдиного технологічного процесу;

- впровадженні критеріїв якості кінцевого результату;

- визначенні необхідних термінів стаціонарного лікування;

- зіставленні статистичної інформації між країнами-членами ВООЗ (перелік нозологічних форм поданий відповідно до Міжнародної класифікації хвороб Десятого перегляду (МКХ-10).

Стандарти медичних технологій по невідкладній нейрохірургічній допомозі при гострій черепно-мозковій травмі являють собою перелік відповідних уніфікованих вимог до якості діагностично-лікувального процесу, спрямованих на його оптимізацію. Вони розроблені для медичних закладів другого і третього рівнів, що надають невідкладну медичну допомогу при цьому виді травми основній масі постраждалих. Високоспеціалізована нейрохірургічна допомога в Україні, як правило, надається головним профільним закладом - Інститутом нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України (м.Київ).

Структура стандарту складається із наступних основних розділів:

- найменування нозологічних форм і їхніх груп з кодовим визначенням відповідно МКХ-10;

- перелік і кратність обов'язкових обстежень з урахуванням відповідного рівня надання медичної допомоги в лікувально-профілактичному закладі;

- перелік і обсяги лікувальних заходів із зазначенням необхідних хірургічних втручань, груп медичних препаратів і інших, немедикаментозних методів лікування;

- вимоги до результату лікування;

- вимоги до середньої тривалості лікування.

При побудові стандартів враховувалася необхідність створення їх за легкою для сприймання і застосування формою та можливість обґрунтованої інтерпритації стандартних положень лікарем-користувачем виходячи з конкретної ситуації і наявних можливостей діагностичного і лікувального процесів.

При стабільності основної схеми і методології запропонованих стандартів водночас передбачається необхідність періодичного (на даному етапі один раз на рік) їх перегляду й удосконалення. При дотриманні цієї умови стандарти невідкладної нейрохірургічної допомоги при гострій черепно-мозковій травмі будуть відповідати сучасному рівню розвитку медичної науки і сприяти підвищенню якості й ефективності лікування, раціональному використанню ресурсів, впровадженню нових медичних технологій.

Розробка і впровадження уніфікованих стандартів медичних технологій були, перш за все, спрямовані на забезпечення гарантованого рівня й обсягу медичної допомоги, нижче яких надання медичної допомоги у відповідному лікувальному закладі є неприпустимим.

Однієї з найбільш важливих складових підвищення якості медичної допомоги і, відповідно, її результатів є впровадження в клінічну практику передових медичних технологій і методик.

З огляду на те, що ефективність лікування гострої черепно-мозкової травми знаходиться в прямій залежності від своєчасної і якісної діагностики, необхідна і, мабуть, першочергова увага повинна приділятися саме цій ланці в системі комплексного вирішення даної проблеми. Доцільність такого підходу диктується також прогресуючою поширеністю гострої черепно-мозкової травми й особливостями її клінічного перебігу, що нерідко викликають істотні діагностичні труднощі навіть у досвідчених спеціалістів і при наявності сучасного діагностичного обладнання.

Не менш важливу роль у досягненні оптимальних результатів грає також використання сучасних і найбільше адекватних ситуації методів лікування.

Приймаючи до уваги, що основна маса постраждалих із гострою черепно-мозковою травмою в даний час потрапляє в недостатньо оснащені лікарні різного рівня, у непрофільні відділення і до медичних працівників, що найчастіше погано ознайомлені з цим видом патології, однією з задач, поставлених нами в процесі виконання дисертаційної роботи, було створення ефективної консультативно-експертної системи для масового застосування.

Ефективність створюваної системи повинна була, на наш погляд, визначатися такими вимогами: висока достовірність діагностики, можливість вибору найбільше оптимальної лікувальної тактики, простота і надійність у роботі, постійна готовність, економічна доступність і можливість широкого впровадження.

В контексті перспективного наукового напрямку 'інженерії знань', що сформувався в останній час і основною задачею якого є конструювання та використання так званих експертних систем, що швидко завойовують популярність у медицині і являють собою людино-машинні системи для опрацювання погано формалізованих знань ( О.П.Мінцер, 1997 ), найбільше прийнятним механізмом реалізації поставленої задачі, на наш погляд, повинно було стати створення саме такої системи.

Поставлена нами задача, перш за все, передбачала автоматизувати процес прийняття адекватних лікарських рішень в екстремальних умовах і в умовах первинних медичних закладів у хворих з черепно-мозковою травмою.

Розроблювана система повинна була відповідати таким основним вимогам:

- керування в діалоговому режимі, що припускає роботу з використанням загальноприйнятої в медичній практиці термінології і відсутність необхідності у володінні користувачем спеціальними технічними знаннями;

- можливість використання системи медперсоналом, що не має спеціальної підготовки в області нейротравматології;

- урахування можливості уводу неточної або недостовірної інформації;

- мінімізація обсягу інформації, що уводиться;

- виключення можливості помилкових діагнозів;

- досягнення кінцевих результатів роботи системи у вигляді:

діагнозу й оцінки його достовірності,

рекомендованої схеми лікування,

додаткових рекомендацій по діагностиці і лікуванню в особливо

складних клінічних випадках гострої черепно-мозкової травми;

- можливість протоколювання результатів дослідження.

Задача була реалізована шляхом створення експертної системи діагностики і лікування черепно-мозкової травми під назвою 'Ургент - 1.0'.

Медична експертна система 'Ургент - 1.0' призначена для діагностики і вибору єдино правильної в кожній конкретній ситуації методики лікування гострої черепно-мозкової травми.

Система заснована на базі знань провідних спеціалістів в цій області і дозволяє на протязі 4-5 хвилин одержати необхідну консультацію на рівні кваліфікованого спеціаліста-нейрохірурга.

У системі реалізовані сучасні підходи до оцінки клінічних форм черепно-мозкової травми, важкості стану хворого і виду травматичного ураження мозку, побудови діагнозу і проведення основних схем лікування.

Експертна система 'Ургент-1.0' установлює факт черепно-мозкової травми, запобігає помилкам у постановці діагнозу, допомагає надати своєчасну і кваліфіковану допомогу постраждалому, визначає необхідність виклику нейрохірурга.

Система розроблена для використання в медичних закладах загального профілю і розрахована на медичний персонал, малознайомий із специфікою неврологічного і нейрохірургічного обстеження та лікування постраждалих з черепно-мозковою травмою.

Система записана на одній дискеті.

Для роботи системи “Ургент-1.0” необхідні мінімальні умови:

комп'ютер PC XT або PC AT або будь-який, сумісний із ними;

операційна система МS DOS версії 3.00 або вище;

відеоадаптер EGA;

дисковід для гнучких дисків обсягом 360 Кбайт або вище.

Робота системи може здійснюватися або з дискети, або, після попередньої установки, з жорсткого диска.

Розроблена і впроваджена комп'ютерна експертна система 'Ургент - 1.0' може розглядатися не тільки як загальнодоступна консультаційна і навчальна система з питань гострої черепно-мозкової травми для медичних робітників, недостатньо знайомих із цим видом патології, але і як ефективна система впровадження відповідних стандартних положень діагностики і лікування в практику системи охорони здоров'я.

Порівнювальний аналіз основних показників лікування постраждалих із гострою черепно-мозковою травмою в нейрохірургічних та спеціалізованих нейротравматологічних відділеннях України за останні 5 років (табл.6) свідчить, що, незважаючи на зростання в країні числа і, особливо, важкості цього виду травматизму, удалося не тільки стабілізувати результати лікування, але і домогтися істотного їх поліпшення.

Таблиця 6. Порівнювальна оцінка показників лікування постраждалих із гострою черепно-мозковою травмою в нейрохірургічних і спеціалізованих нейротравматологических відділеннях України за 1994-1998 р.р. (абсолютні цифри, %)

Слід зазначити, що ці результати досягнуті незважаючи на вкрай недостатнє бюджетне фінансування галузі охорони здоров'я. Так, витрати на неї в Україні склали в 1997 році усього 3,3 млрд. грн або 40% від реальної потреби і 3,6% від внутрішнього валового продукту (ВВП), в 1998 році відповідно - 3,86 млрд.грн або 50,8% від реальної потреби і 3,8% від ВВП. З огляду на те, що за оцінками Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я фінансування галузі в обсязі, меншому 5% ВВП, свідчить про її недієздатність (В.І.Євсєєв, 1999), досягнуті сумарні показники нейрохірургічної служби України в лікуванні постраждалих із гострою черепно-мозковою травмою, на наш погляд, можуть свідчити про адекватність прийнятих рішень і ефективність запропонованих та здійснених заходів у вирішенні однієї з найбільш гострих медико-соціальних проблем сучасного суспільства.

ВИСНОВКИ

Черепно-мозкова травма в Україні являє собою медико-соціальну проблему особливої важливості, характеризується неухильним зростанням частоти і тяжкості як у містах, так і в сільській місцевості, істотним збільшенням життєво небезпечних травматичних внутрішньочерепних ушкоджень.

Поширеність черепно-мозкової травми в Україні складає, у середньому, 4 - 4,2 випадки на 1000 населення щорічно.

Черепно-мозкові ушкодження складають 2/3 усієї нейрохірургічної потології, що госпіталізується. У цілому, в Україні в нейрохірургічні і спеціалізовані нейротравматологічні відділення госпіталізується тільки 1/4 постраждалих із гострою черепно-мозковою травмою.

Черепно-мозкова травма в сільській місцевості складає 1/3 усіх черепно-мозкових ушкоджень. Відмітною особливістю черепно-мозкового травматизму в сільській місцевості є висока частота травм, отриманих у стані алкогольного сп'яніння (39,0%), переважна більшість легких черепно-мозкових ушкоджень (91,0%), низька частота травм у дітей (7,3%), а також надто високі показники летальності при тяжкій черепно-мозковій травмі (71,9%).

У сільській місцевості кожний 10-й хворий із гострими внутрішньочерепними гематомами оперується з істотним запізненням, у фазі клінічної декомпенсації. Водночас, у 20% випадків черепно-мозкових травм виклики нейрохірурга по лінії екстреної консультативної допомоги є необґрунтованими.

Клінічний прогноз при важкій черепно-мозковій травмі визначається ступенем ураження стовбура мозку і характером метаболічних порушень. Комплексне біохімічне дослідження ліквора, артеріальної і венозної крові дозволяє виявити необоротні порушення функцій головного мозку.

Поліпшення результатів лікування черепно-мозкових ушкоджень в Україні можливо з переходом до науково-обґрунтованої системи алгоритмів і стандартів у побудові діагностичного і лікувального процесів.

Введення стандартів у якості складової ланки єдиного медико-технологічного процесу необхідно як для забезпечення належної якості лікування конкретного постраждалого з черепно-мозковою травмою, так і для раціонального регулювання витрат на його лікування.

Впровадження в практику лікувально-профілактичних закладів уніфікованих комп'ютеризованих експертних систем діагностики та лікування є однією з найбільш важливих складових підвищення якості медичної допомоги при черепно-мозковій травмі і, відповідно, поліпшення результатів її лікування.

Запропонований комплекс заходів дозволив за останні роки знизити в Україні загальну летальність при гострій черепно-мозковій травмі на 32% (з 5,6% до 3,8%) і післяопераційну - на 28% (з 12,0% до 8,6%).

ЛІТЕРАТУРА

1. Педаченко Е.Г., Морозов А.Н. Об эпидуральных гематомах задней черепной ямки // Вопросы нейрохирургии. - 1981. - №1.- С. 52-53.

2. Зозуля Ю.А., Белоярцев Ф.Ф., Долгова М.И., Морозов А.Н., Верхоглядов Ю.П. Перспективы применения фторуглеродного кровезаменителя - перфторана при хирургической патологии головного мозга // Нейрохирургия. - К.: Здоров'я, 1987. - С.45-49.

3. Дунаевский А.Е., Коваленко Б.Е., Морозов А.Н., Ярошенко В.В., Куценок И.К. Результаты реконструктивных операций при черепно-мозговой травме // Нейрохирургия.- К.: Здоров'я, 1989.- С.71-75.

4. Дунаевский А.Е., Ломако Л.А., Кариев Г.М., Мазепа В.П., Морозов А.Н. Легкая черепно-мозговая травма у больных разных возрастных групп и на фоне алкогольной интоксикации // Медицинский журнал Узбекистана.- 1990.- №9.- С. 25-27.

5. Чмир В., Морозов А., Хонда О., Яніна А., Оришака М. Проблеми реформи системи охорони здоров'я в Україні // Українські медичні вісті.- 1997.- №1.- С.38-40.

6. Цимбалюк Віталій, Морозов Анатолій, Хонда Олексій, Авад Мухамед. Нейрохірургія і неврологія в підготовці сімейного лікаря // Українські медичні вісті.- 1997.- Т.1, №2-3.- С.68.

7. Бугрей А., Морозов А., Станкевич В., Андреєв А., Станкевич Т., Хонда В. Особливості діагностики та хірургічного лікування травматичних внутрішньочерепних гематом // Українські медичні вісті.- 1998.- Т.2, №1-2, Ч.2.- С.81-82.

8. Педаченко Г.О., Педаченко Е.Г., Чепкий Л.П., Шамаев М.И., Спасиченко П.В., Яхненко Г.М., Пономарева О.Ф., Васильева И.Г., Сутковой Д.А., Олейник Г.М., Морозов А.Н. Критерии смерти мозга у нейрохирургических больных // Нейрохирургия.- 1998.- №2.-С.33-37.

9. Степаненко А.В., Морозов А.М. Розробка стандартів медичних технологій нейрохірургічної допомоги // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів.- 1998.- №5.- С.12-13.

10. Морозов А.М. Перспективи подальшого розвитку в Україні невідкладної нейрохірургічної допомоги при гострій черепно-мозковій травмі // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів.-1998.- №5.- С.14-15.

11. Педаченко Г.П., Педаченко Є.Г., Гук А.П., Морозов А.М., Омельченко В.В. Сучасні підходи та стандарти в лікуванні хворих з черепно-мозковою травмою // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів.- 1998.- №5.- С.28-29.

12. Педаченко Е.Г., Сутковой Д.А., Малышев О.Б., Гук А.П., Троян А.И., Морозов А.Н., Глущенко Н.В., Федосенко Т.Н. Свободнорадикальные перекисно-окислительные реакции в остром периоде черепно-мозговой травмы // Лікарська справа. - 1999. - №1. - С.54-56.

13. Зозуля Ю.П., Педаченко Є.Г., Морозов А.М., Пацко Я.В. Нейрохірургічна допомога в Україні: проблеми та перспективи розвитку // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоровя України.- 1999.- №1.- С.112-114.

14. Педаченко Є.Г., Морозов А.М. Сучасні стандарти і організація лікувально-діагностичного процесу при черепномозковій травмі // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоровя України.- 1999.- №1.- С.115-120.

15. Педаченко Г.А., Педаченко Е.Г., Морозов А.Н., Гук А.П., Омельченко В.В. Проблемы качества, эффективности и стандартизации в нейротравматологии как составной части современной модели здравоохранения // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів.- 1998.- №7.- С.5-11.

16. Педаченко Е.Г., Верхоглядова Т.П., Морозов А.Н. Клинико-морфологическая характеристика тяжелой черепно-мозговой травмы // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів.- 1998.- №7. - С.28-32.

17. Педаченко Е.Г., Морозов А.Н., Ольхов В.М. Особенности оказания диагностической и лечебной помощи при острой черепно-мозговой травме в сельской местности // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів.- 1998.- №7.- С.70-72.

18. Морозов А.Н. Исторические предпосылки и некоторые современные аспекты нейрохирургической помощи в Украине при острой черепно-мозговой травме // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів.-1998.- №7.- С.90-93.

19. Морозов А.Н. Динамика и прогноз при острой черепно-мозговой травме в Украине // Бюлетень Української Асоціації Нерохірургів.- 1999.- №1(8).- С.52-55.

20. Морозов А.Н. Основные направления и результаты совершенствования нейрохирургической помощи в Украине при острой черепно-мозговой травме // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів.- 1999.- №1(8).- С.71-74.

21. Педаченко Е.Г., Морозов А.Н., Степаненко А.В., Ольхов В.М. Роль и перспективы использования стандартов медицинских технологий в решении проблемы острой черепно-мозговой травмы // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів.- 1999.- №1(8).- С.83-87.

22. Педаченко Є.Г., Морозов А.Н. Профилактика и лечение вазоспазма и вторичной ишемии мозга при черепно-мозговой травме препаратом нимотоп // Ліки України. - 1999.- №3.- С.67-68.

23. Зозуля Ю.П., Педаченко Є.Г., Морозов А.М., Пацко Я.В. Сучасний стан нейрохірургічної допомоги в Україні та перспективи її розвитку // Клінічна хірургія.- 1999. - №4. - С.44-45.

24. Морозов А.Н. Современные взгляды на медикаментозное лечение острой черепно-мозговой травмы // Ліки України.- 1999.- №4.- С.59-60.

25. Морозов А.Н. Стандарты медицинских технологий при острой черепно-мозговой травме и вопросы медикаментозного обеспечения лечебного процесса // Ліки України.- 1999.- №4.- С.65-67.

26. Педаченко Е.Г., Чепкий Л.П., Педаченко Г.А., Шамаев М.И., Спасиченко П.В., Пономарева О.Ф., Васильева И.Г., Сутковой Д.А., Бондарь Т.С., Яхненко Г.М., Морозов А.Н. Клинико-лабораторные критерии смерти мозга у нейрохирургических больных // Лікарська справа.- 1999.- № 4.- С.88-90.

27. А.с. 1789202 А1 СССР, А 61 В 17/16. Устройство для трепанации черепа / В.В.Ярошенко, А.М.Семенов, Н.С.Приходько, Г.А.Педаченко, А.Н.Морозов, В.Н.Горулько (СССР).- № 4863312/14; Заявлено 03.09.90; Опубл. 23.01.93, Бюл. №3. -6 с.

28. Воронин О.В., Морозов А.Н., Алексеев С.П. Интенсивная терапия после удаления травматических внутричерепных гематом // Научная конференция нейрохирургов УССР.- Днепропетровск.- 1978.- С.78-79.

29. Морозов А.Н. Сравнительная оценка различных методов пластики травматических дефектов черепа у детей // ХI Всесоюзная конференция молодых нейрохирургов (Тезисы докладов).- Москва.- 1978.- С.45-46.

30. Морозов А.Н. Неотложная помощь при открытой черепно-мозговой травме у детей // ІІІ Республиканская научная конференция молодых ученых медиков по актуальным вопросам кардиологии, общей и неотложной хирургии (Тезисы докладов).- Черновцы.-1981.- С.168.

31. Дунаевский А.Е., Ярошенко В.В., Морозов А.Н., Ломако Л.А. Переломы костей основания черепа с ликвореей // Тезисы докладов областной объединенной конференции рационализаторов и изобретателей медицинских институтов и лечучреждений г.Запорожья.- Запорожье.-1989.- С.49-50.

32. Цимбалюк В.И., Оришака Н.И., Ломако В.В., Морозов А.Н., Мазепа В.П. Биохимические показатели ликвора и крови в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы с применением гипербарической оксигенации (ГБО) // Тезисы докладов объединенной конференции рационализаторов и изобретателей медицинских институтов и лечучреждений г.Запорожья.- Запорожье.- 1989.- С.71-72.

33. Дунаевская С.Г., Морозов А.Н., Дунаевский А.Е., Оришака Н.И., Ломако Л.А., Олексюк И.Б. Дифференцированный подход к лечению больных старших возрастных групп в посттравматическом периоде // Гериатрические средства: Экспериментальный поиск и клиническое использование. Тезисы и рефераты докладов Всесоюзного симпозиума 9-11 октября 1990 г., г.Киев.- Киев.-1990.-С. 65.

34. Дунаевский А.Е., Оришака Н.И., Дунаевская С.Г., Морозов А.Н., Ломако Л.А. Гипербарическая оксигенация и гериатрические препараты в лечении черепно-мозговой травмы у больных пожилого и старческого возраста // Гериатрические средства: Экспериментальный поиск и клиническое использование. Тезисы и рефераты докладов Всесоюзного симпозиума 9-11 октября 1990 г., г.Киев. - Киев.- 1990.- С. 66.

35. Дунаевский А.Е., Морозов А.Н., Оришака Н.И., Дунаевская С.Г., Ломако Л.А. Характеристика ошибок в оказании медицинской помощи при автодорожном травматизме // Медико-социальные и биологические аспекты безопасности движения на городском пассажирском транспорте. Тезисы докладов Первой республиканской научно-практической конференции.- Донецк.-1990.- С.110-111.

36. Морозов А.Н., Дунаевский А.Е., Оришака Н.И., Ломако Л.А., Дунаевская С.Г. Медико-социальные аспекты дорожно-транспортных происшествий у больных с алкогольной интоксикацией // Медико-социальные и биологические аспекты безопасности движения на городском пассажирском транспорте. Тезисы докладов Первой республиканской научно-практической конференции.- Донецк.- 1990.- С. 121-122.

37. Дунаєвський Олександер, Морозов Анатолій, Ломако Володимир. Первинна пластика дефекту черепа // ІІІ Конгрес світової федерації Українських лікарських товариств. Тези.- Київ-Львів.- 1990.- С.6.

38. Педаченко Г.А., Дунаєвський О.Є., Морозов А.М., Дунаєвська С.Г. Міжпівкульова функціональна асиметрія в діагностиці осередкових контузій головного мозку // VIII з'їзд невропатологів, психіатрів та наркологів Української РСР. Тези доповідей.- Частина ІІ.- Харків: редакційно-видавничий відділ облполіграфвидаву.- 1990.- С.368-369.

39. Педаченко Є.Г., Педаченко Г.О., Радченко Г.Ф., Морозов А.М., Барков С.В. Медична експертна система 'Ургент' при гострій черепно-мозковій травмі // IV Конгрес світової федерації українських лікарських товариств. Тези.- Харків.- 1992.- С.270.

40. Педаченко Г.О., Цимбалюк В.І., Морозов А.М. Про систему підготовки нейрохірургічних кадрів в Україні // Перший з'їзд нейрохірургів України. Тези доповідей.- Київ.- 1993.- С.7.

41. Педаченко Є.Г., Морозов А.М. Стан і перспективи організаційного вдосконалення в Україні спеціалізованної допомоги при черепно-мозковій травмі // Перший з'їзд нейрохірургів України. Тези доповідей.- Київ.- 1993.- С.10.

42. Педаченко Є.Г., Педаченко Г.О., Радченко Г.Ф., Морозов А.М., Барков С.В. Медичні комп'ютерні системи експрес-діагностіки як засіб покращання діагностики та лікування при гострій черепно-мозковій травмі // Травма. Анестезия и интенсивная терапия. Материалы Пленума ассоциации анестезиологов.- Луганск-Луцк.-1994.- С.128.

43. Дунаевский А.Е., Боярский Т.Ф., Дунаевская С.Г., Феденко Ю.З., Морозов А.Н., Ломако Л.А., Колендзян М.Ф., Корниюк В.Н. Нарушение слуха у больных после черепно-мозговой травмы //VIII з'їзд оториноларингологів України.- Київ.- 1995.- С.197-198.

44. Дунаевский А.Е., Макеева Т.И., Оришака Н.И., Морозов А.Н., Предущенко С.А., Копензян М.Ф. Результаты пластики дефектов костей свода черепа в различные сроки после черепно-мозговой травмы // Первая конференция нейрохирургов Республики Крым. Тезисы докладов. - Керчь.-1995.-С.27-29

45. Морозов А.М., Вороненко Ю.В., Ліссова З.І. Один із шляхів покращання медичної допомоги хворим з черепно-мозковою травмою // Актуальні проблеми неврології і нейрохірургії.- Львів.-1996.- С.117.

46. Pedachenko E.G., Morozov A.N., Huk A.P. Guidelines for management traumatic brain injury in Ukraine // 2-nd Black Sea Neurosurgical Congress with the participation of the Neurosurgical Societies of Balkan and East Mediterranean Sea Countriпes. Final Programme and Abstract Book.- Thessaloniki (Greece).- 1999.- P.52.

Размещено на Allbest.ru