Стан систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка у початковому періоді інфаркту міокарда із зубцем Q і його прогностичне значення

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О.Богомольця

Стан систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка у початковому періоді інфаркту міокарда із зубцем Q і його прогностичне значення

доктор медичних наук, професор В.О. Бобров,

кафедра кардіології, зав.кафедрою;

доктор медичних наук І.М.Солоненко,

України, кафедра управління охорони здоров'я, зав.кафедрою

Захист відбудеться "20" травня 1999 року о 13³⁰ годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця (252012, м. Київ, бул Т. Шевченка, 17, аудиторія терапевтичної клініки).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (вул. Зоологічна,3)

Автореферат розісланий "16" квітня 1999 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук С.Г.Свирид

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Прогноз хворих після перенесеного інфаркту міокарда (ІМ) в значній мірі пов'язаний із розвитком та прогресуванням гострої серцевої недостатності (СН) (Нетяженко В.З. та співавт., 1997; P. Gaudron з співавт., 1993), яка відмічається у 50-70% таких пацієнтів і є основним фактором, що визначає найближчий та віддалений прогноз (К.М.Амосова, 1997, В.О.Бобров, 1998). Одночас, не дивлячись на значний прогрес лікування ІМ, лишається невдоволеність, в зв'язку з тим, що не вдається знизити летальність хворих протягом постінфарктного періоду, у тому числі й від застійної СН (Г.В.Дзяк та К.Ю.Єгоров, 1996). Все це потребує нових підходів до лікування хворих на ІМ, які мають базуватися на сучасному розумінні процесів, що відбуваються у міокарді під час розвитку гострого коронарного синдрому.

Великий інтерес дослідників викликає можливість прогнозування СН за даними аналізу стану систолічної або діастолічної функції лівого шлуночка (ЛШ). Проте відомості літератури з цього приводу стосуються, в основному, одного показника систолічної функції - фракції викиду (ФВ) ( Стаднюк Л.А., 1997; P. Giannuzzi і співавт., 1993; F. X. Kleber і G.Baumann, 1993; E. Loh і співавт., 1997 ), однак, його прогностичне значення ряд авторів ставить під сумнів (Д.І.Чіквашвілі і співавт. , 1994; І.Є.Михайлова і співавт., 1996; H. D. White і співавт.,1997). У 20% хворих, що перенесли ІМ, формується синдром прогресуючої дилатації ЛШ, що сприяє зниженню насосної функції серця і є предиктором прогресування застійної СН у постінфарктному періоді (G. Ertl і співавт.,1993). Проте механізми його формування не ясні, відсутні критерії, що дозволили б прогнозувати його розвиток в ранньому періоді захворювання.

Перспективним при вивченні особливостей внутрішньо-серцевої гемодинаміки у хворих на ІМ є визначення місця і ролі рестриктивного типу діастолічної дисфункції, описаного в останні роки в літературі (Н.П.Нікітін і А.Л.Аляві, 1998; R. A. Nishimura і A.J. Tajik, 1994; Y.Kasuhiro і співавт.,1996) і недостатньо вивченого при ІМ.

Одним із важливих компенсаторних механізмів, що забезпечує адекватну потребам організму гемодинаміку, є позитивний інотропний вплив на міокард симпатоадреналової системи (І.С.Явелов і співавт., 1997; Th.Makikallo і співавт., 1996; T.S.Faber і співавт., 1996). При цьому мало вивченим лишається питання впливу симпатичної нервової системи на процеси формування систолічної і особливо діастолічної дисфункції ЛШ у таких хворих.

Вирішення цих питань має безперечний практичний і теоретичний інтерес, тому що буде сприяти розробці критеріїв раннього прогнозування розвитку СН під час ІМ і вдосконаленню її лікування та профілактики, чому і присвячена представлена робота.

Дисертація є фрагментом комплексної теми кафедри госпітальної терапії №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця "Нові аспекти лікування серцевої недостатності", № державної реєстрації 01960004716.

Мета роботи: на основі комплексної оцінки змін систолічної і діастолічної функції ЛШ у ранні строки ІМ із зубцем Q та в постінфарктному періоді і впливу на них вегетативної нервової системи розробити критерії прогнозування розвитку СН та оптимізувати рекомендації щодо її лікування і профілактики.

Завдання дослідження:

Визначити динаміку показників систолічної і діастолічної функцій ЛШ у хворих на ІМ із зубцем Q в перші 10 днів захворювання при різноманітній вираженості клінічних проявів гострої лівошлуночкової недостатності (ГЛШН).

Оцінити стан вегетативного тонусу за даними статистичного аналізу серцевого ритму в хворих на ІМ із різноманітним клінічним перебігом і визначити їх взаємозв'язок з показниками функціонального стану міокарда таких хворих. серцевий інфаркт міокард шлуночок

Провести порівняльний аналіз змін систолічної і діастолічної функцій ЛШ у ранні строки ІМ та під час постінфарктного періоду.

Розробити критерії раннього прогнозування прогресуючої дилатації ЛШ і його дисфункції у постінфарктний період й оцінити їх інформативність.

Обгрунтувати рекомендації по диференційованому коригуванню і вторинній профілактиці порушень систолічної і діастолічної функції ЛШ у хворих на ІМ.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчена динаміка показників систолічної і діастолічної функції ЛШ за даними допплерехокардіографічного дослідження протягом перших 10 днів ІМ із зубцем Q у співставленні з їх змінами в постінфарктному періоді. Вперше виділені типи порушень систолічної функції ЛШ, що базуються на особливостях формування серцевої недостатності і механізмів її компенсації, які пов'язані з рівнями УІ протягом 1-ї доби ІМ. Показано, що при зниженні УІ до 35 мл/м² (І тип систолічної дисфункції) включення механізмів термінової компенсації СН не спостерігається, клінічні прояви ГЛШН відсутні. При зниженні УІ в межах 27-35 мл/м² розвивається минуща компенсаторна дилатація ЛШ із збільшенням кінцево-діастоличного та кінцево-систолічного індексів (КДІ і КСІ) протягом 1-ї доби і їх нормалізацією на 10-у добу захворювання (II тип систолічної дисфункції). Вперше показане несприятливе прогностичне значення зниження УІ нижче 27 мл/м² (IIІ тип дисфункції), яке пов'язане з формуванням дилатації ЛШ до 10-ї доби захворювання і її прогресуванням в постінфарктному періоді у 80% хворих.

Вперше показано, що найбільш частим (у 60,0% випадків) типом діастолічної дисфункції ЛШ у хворих на ІМ у ранні строки захворювання, незалежно від виразності ГЛШН, є гіпертрофічний за класифікацією R.Nishimura i A. Tajik (1994), обумовлений порушеннями розслаблення. На 10-у добу його частота знижується до 37,8% при зростанні частоти рестриктивного типу (з 3,3% до 26,6%), що відображає збільшення жорсткості камери шлуночка, пов'язане, мабуть, із підвищенням кінцево-діастолічного тиску (КДТ).

Вперше показаний зв'язок динаміки діастолічної функції ЛШ із типом систолічної дисфункції на 1-у добу ІМ. Вона виявлялася в тому, що в хворих із І типом систолічної дисфункції при надходженні в стаціонар на 10-у добу захворювання найбільш часто визначався гіпертрофічний тип діастолічної дисфункції (у 65,1% випадків), при ІІ типові частіше розвивався псевдонормальний тип діастолічної дисфункції (у 52,2% випадків) і при ІІІ типові - рестриктивний тип діастолічної дисфункції ( у 73,9%) випадків).

Вперше описана динаміка типів діастолічного наповнення ЛШ у постінфарктний період. Показано, що рестриктивний тип діастолічної дисфункції, що сформувався на 10-у добу ІМ, зберігається і через 1 рік. При цьому його частота зростає з 26,7% до 40,0% за рахунок посилення порушення діастолічного наповнення у 50% хворих із псевдонормальним і у 6.3% хворих із гіпертрофічним типами діастолічної дисфункції.

Вперше показано, що надлишкова симпатикотонія на 1-у добу захворювання асоціюється з формуванням дилатації ЛШ до 10-ї доби захворювання.

Практичне значення отриманих даних.

Запропоновано критерій прогнозування дилатації ЛШ під час гострого періоду ІМ і прогресуючої дилатації ЛШ у постінфарктний період за даними ехокардіографічного обстеження (величина УІ), прогностична цінність 92,8% (позитивне рішення N 98020642 від 5 лютого 1999 р.)

На основі отриманих результатів оптимізовані практичні рекомендації по диференційному лікуванню хворих на ІМ під час гострого і постінфарктного періоду в залежності від характеру систолічної і діастолічної дисфункції ЛШ у ранні строки захворювання.

Результати досліджень використовуються у викладанні на кафедрі госпітальної терапії №1 Національного медичного університету і кафедрі військової терапії Військово-медичної академії. Критерії ранньої діагностики серцевої недостатності впроваджені в практику роботи відділень кардіологічної реанімації Центральної міської клінічної лікарні м. Києва і Головного військового клінічного госпіталю МО України.

Впровадження результатів дослідження в практику підтверджене відповідними актами.

Особистий внесок здобувача наукового ступеня. Автор дисертації особисто розробив програму і методологію дослідження. Протягом 1996-1997 років провів обстеження хворих відповідно до розробленої програми. Автором самостійно проведений аналіз первинного матеріалу, сформульовані основні положення і висновки роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були подані у матеріали XIV з'їзду терапевтів України (Київ,1998г.), VI конгресу світової федерації українських лікарських товариств (Одеса,1996р.), науково-практичної конференції, присвяченої 20-річчю Київського міського центру кардіології та ревматології (Київ,1998р.). Дисертація апробована на засіданні апробаційної ради " Загальні проблеми внутрішніх хвороб" при Національному медичному університеті.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 робіт, у тому числі 4 журнальні статті у виданнях за фахом, рекомендованих ВАК України.

Дисертація викладена на 139 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, 5 глав власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, додатку і переліку використаної літератури (190 джерел, у тому числі 51 вітчизняних і 139 зарубіжних авторів).

2. Основний зміст роботи

Робота базується на обстеженні 96 хворих на ІМ із зубцем Q, що знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділеннях кардіологічної реанімації Головного військового клінічного госпіталю МО України і центральної клінічної лікарні м. Києва протягом 1996-1998 років.

Діагноз встановлювався відповідно до критеріїв ВОЗ (1979) на підставі клінічних, ЕКГ і ензимологічних даних. Всі обстежені хворі були госпіталізовані протягом перших 6-12 годин з моменту розвитку гострого ІМ. Середній вік хворих складав 61,8±4,5 років.

При надходженні до клініки у більшості обстежених хворих мали місце ознаки ГЛШН ІІ и ІІІ класів згідно класифікації T. Killip і S. Kimball (відповідно 36 і 22 пацієнта, 37,5 % і 22,9 % обстежених, ІІ и ІІІ групи). Необхідно відзначити, що у дослідження були включені тільки ті пацієнти, у яких набряк легенів розвинувся протягом 1-ї доби. У 38 пацієнтів (39,6 % обстежених) ознаки ГЛШН були відсутні (І клас по T.Killip і S.Kimball, І група). При цьому достовірні розходження в структурі розподілу класів ГЛШН у хворих порівнюваних клінічних груп були відсутні з 3-ї доби ІМ.

Хворі всіх клінічних груп одержували традиційну стандартизовану терапію, що містила малі дози бета-блокаторів (пропранолол 0,5-1 мг/кг на добу), аспірин 125 мг на добу, нітрати (ізосорбіда мононітрат 80 мг/добу або ізосорбіда динітрат 40 мг/добу), фуросемід (внутрішньовенно струмно, 20-40 мг 1 раз на 2-3 дні за показаннями). Інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл) у малих дозах одержували 6 чоловік ІІІ групи (6,3% обстежених).

З метою уточнення ролі функціональних змін міокарда ЛШ, що мали місце протягом перших 10 днів захворювання, у формуванні порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки у постінфарктний період, 30 пацієнтів були обстежені через 9-12 місяців після виписки зі стаціонару. Ця група за основними клінічними характеристиками не відрізнялася від загальної групи хворих на ІМ.

Методи, що застосовувалися, передбачали вирішення поставлених при виконанні роботи задач. Вони містили в собі загальноклінічне, інструментальне обстеження хворих, а також статистичне опрацювання отриманих результатів.

Стан внутрішньосерцевої гемодинаміки оцінювався шляхом проведення щоденного ультразвукового обстеження серця апаратом LOGIQ - 500 "General Electric" (США) датчиками 3,5 і 2,5 МГц за звичайною методикою (H.Feigenbaum, 1993; F. A. Bulock і співавт.,1995) у перші чотири доби і потім на 7-у і 10-у добу захворювання.

Для оцінки систолічної функції ЛШ визначали такі показники: товщина міжшлуночкової перегородки (МШП, см) і задньої стінки ЛШ (ЗСЛШ, см); передньозадній розмір лівого передсердя (ЛП, см); кінцево-систолічний і кінцево-діастолічний об'єми за методом "площа-довжина", а також ударний і хвилинний об'єми, приведені до площі поверхні тіла обстежених (відповідно КСІ, КДІ, УІ і СІ, мл/м²); фракція викиду ( ФВ, %) як співвідношення ударного викиду до КДО (Н. М. Мухарлямов і співавт., 1987).

Для оцінки скорочувальної діяльності міокарда ЛШ розраховувався кінцево-систолічний індекс скоротливості КСТ/КСО, мм рт. ст./ мл (K. Sagаwa, 1981).

Для визначення параметрів діастолічної функції ЛШ усім хворим проводилося допплеровське обстеження трансмітрального кровотоку. Аналізувалися такі показники: час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT, с), тривалість фази швидкого наповнення (ТІ, с); час прискорення (АТ, с) і уповільнення (DТ, с) кровотоку в фазі швидкого наповнення; фаза систоли ЛП (ТА, с); діастаз (Д, с); максимальні швидкості кровотоку в фазі швидкого наповнення (pVE, см/с) і передсердної систоли (pVA, см/с) і їх співвідношення (Е/А, од.); інтеграли лінійних швидкостей раннього наповнення і систоли ЛП (ViЕ і ViА, см) по Н. Шиллеру і М. А. Осипову (1993); відсотковий внесок систоли ЛП у наповнення ЛШ (AFF, %) (E.J.Benjamin і співавт.,1992). Для виключення впливу на величини часових параметрів (IVRT, TA, TE і D) частоти серцевих скорочень (ЧСС) при аналізі використовували частку від їх ділення на ЦRR. За формулою T. K. Stork (1989) визначали кінцево-діастолічний тиск у ЛШ (КДТ, мм рт ст). Кінцево-діастолічну податливість камери ЛШ оцінювали за допомогою індексу КДТ/КДО (Є.І.Чазов, 1982), що для зручності сприйняття множили на 100.

Дослідження функціонального стану вегетативної нервової системи проводилося на базі статистичного аналізу серцевого ритму (САСР) за методом Р. М. Баєвського (1984). Реєстрація 100 кардіоінтервалів проводилася при надходженні хворих у стаціонар до призначення планової терапії. На основі показників САСР проводилася оцінка стану системи регуляції серцевого ритму згідно з критеріями Р. М. Баєвського і співавт.,(1987) із наступним аналізом вегетативних статусів за частотою.

Результати проведених досліджень опрацьовувалися методами варіаційної статистики. Достовірність відмінності при порівнянні середніх арифметичних величин визначали за допомогою критерію Стьюдента, а при порівнянні частоти ознаки (у відсотках) - методом альтернативного варіювання (П.П.Мінцер і співавт.,1982).

Інформативність діагностичних і диференційно-діагностичних ознак оцінювали шляхом визначення чутливості, специфічності і прогностичної цінності за загальноприйнятими формулами (В. С. Гасилін і Е. А. Сидоренко, 1981).

Кореляційний і кластерний аналіз показників внутрішньосерцевої гемодинаміки і САСР проводився за допомогою пакета прикладних програм "Statistica" (версія 5.3).

Аналіз динаміки систолічної функції ЛШ у хворих на ІМ протягом перших 10 діб захворювання показав її істотні відмінності у пацієнтів із різними клінічними проявами ГЛШН у 1-у добу.

У хворих, що не мали при надходженні й у наступні 10 діб клінічних проявів ГЛШН (І клас за класифікацією T. Killip і J. Kimball, 1969; І група) були мінімально виражені ознаки систолічної недостатності, обумовленої зниженням скоротності міокарда ЛШ (зниження КСТ/КСО в 1,2 - 1,3 рази). Вони полягали в зниженні ФВ протягом усього періоду спостереження, а також УІ протягом 1-ї доби захворювання. При цьому було відсутнє включення механізмів термінової компенсації СН у вигляді збільшення ЧСС або дилатації ЛШ, що, мабуть, можна пояснити мінімальними зміни насосної функції і відсутністю необхідності їх включення.

У хворих ІІ групи (ІІ клас ГЛШН по T. Killip і J.Kimball,1969, при надходженні до стаціонару) незважаючи на те, що клінічно починаючи з 3-ї доби захворювання вони не відрізнялися від пацієнтів І групи, відзначалися більш істотні порушення насосної функції ЛШ. Для пацієнтів цієї групи були характерні більш низькі як у порівнянні з нормою, так і в порівнянні з хворими І групи, розміри УІ і ФВ у перші три доби ІМ. При цьому мали місце ознаки включення факторів компенсації гострої СН вже на 1-2 добу захворювання у вигляді симпатикотонії (більш висока ЧСС) і механізму Франка-Старлінга (збільшення КДІ), що забезпечувало параметри насосної функції ЛШ у пацієнтів цієї групи починаючи з 7-ї доби захворювання порівняні з такими у пацієнтів 1 групи.

Інший механізм компенсації ГЛШН був характерний для пацієнтів ІІІ групи, що перенесли набряк легенів у 1-у добу захворювання (ІІІ клас за класифікацією T.Killip і J.Kimball, 1969, при надходженні). За вираженістю клінічних проявів ГЛШН, починаючи з 3-ї доби захворювання ці пацієнти також не відрізнялися від таких І і ІІ груп. Проте аналіз динаміки показників систолічної функції ЛШ у хворих цієї групи свідчив про наявність двохетапності її змін протягом перших 10 діб захворювання. На першому етапі (1-4 доба захворювання) компенсація СН, мабуть, досягалася переважно за рахунок активації симпатичного відділу вегетативної нервової системи (більш високі цифри ЧСС). На цьому етапі відзначалися більш низькі порівняно з іншими групами середні розміри УІ, ФВ при відсутності дилатації ЛШ. Починаючи з 7-ї доби захворювання для термінової компенсації ГЛШН включався механізм Франка-Старлінга (збільшення КДІ), що забезпечувало збільшення УІ.

Проте проведені дослідження також показали, що вираженість клінічних проявів ГЛШН у 1-у добу ІМ із зубцем Q не завжди корелює з характером і глибиною порушень систолічної ЛШ в початковому періоді захворювання.

Результати кластерного аналізу свідчать про те, що за станом систолічної функції ЛШ на 1-у добу захворювання хворі ІМ являють собою гетерогенну групу, що складається з трьох однорідних за сукупністю її показників підгруп. Це дало підставу виділити 3 типи систолічної дисфункції, що відрізняються механізмами формування СН і її термінової компенсації.

При І типі систолічної дисфункції, що визначається рівнем УІ, більшим за 35 мл/м², який має місце у 46,9% хворих на ІМ переважно з ГЛШН І класу за T. Killip і S. Kimball (1969), характерні мінімально виражені зміни показників внутрішньосерцевої гемодинаміки, дилатація ЛШ (збільшення КДО) протягом 10 днів відсутня. Відзначається відносно невелике, хоча і достовірне, зниження ФВ із позитивною динамікою до 10-го дня.

ІІ тип систолічної дисфункції (26% хворих) характеризується подальшим стійким зниженням УІ в межах 27-35 мл/м² з минущою компенсаторною дилатацією ЛШ протягом перших 7 днів захворювання і дилатацією та гіперфункцією ЛП протягом 10 днів. ФВ на 1-й день помірно знижена з позитивною динамікою до 10-го дня.

При зниженні УІ нижче 27 мл/м² у 1-у добу ІМ (ІІІ тип діастолічної дисфункції, 27,1% хворих) розвивається дилатація ЛШ до 10-ї доби захворювання. Це супроводжується підвищенням УІ, очевидно, відповідно до механізму Франка-Старлинга, і зниженням ФВ.

Слід зазначити, що розвиток дилатації ЛШ до 10-ї доби ІМ не залежить від вираженості клінічних проявів ГЛШН у 1-у добу захворювання. Так, із 26 таких хворих у 1-у добу ІМ ГЛШН І класу відзначалася у 4 (15,4 % ), ІІ класу - у 10 (38,4%) і ІІІ класу - у 12 чоловік (46,2 %).

Аналіз частот виникнення типів діастолічної дисфункції, що зустрічаються за R.A. Nishimura і A.J. Tajik (1994) у хворих на ІМ, показав відсутність істотних відмінностей їх розподілу при різному ступеню вираженості клінічних проявів ГЛШН у 1-у добу захворювання. Переважаючим у цей період дослідження був гіпертрофічний тип (у 60,0% випадків), обумовлений порушеннями розслаблення міокарда ЛШ. На 10-у добу захворювання відзначалося зниження частоти виникнення гіпертрофічного типу діастолічної дисфункції (до 43,3%, р <0,05) і ріст частоти рестриктивного типу серед хворих на ІМ у цілому, а також у І (до 14,7%) і ІІІ (до 38,9% ) групах (р відповідно <0,05 і <0,001).

З метою уточнення патогенетичних механізмів порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки у ранні строки ІМ нами був проведений порівняльний аналіз типів систолічної і діастолічної дисфункції в обстежених хворих, що показав, що діастолічна дисфункція в перші 10 днів ІМ є досить стабільною, будучи обумовленою, мабуть, в основному вихідною гипертрофією міокарда, що супроводжується порушеннями діастолічного розслаблення. Аналіз динаміки показників функціонального стану ЛШ свідчить про те, що у хворих на І тип систолічної дисфункції протягом перших 10 днів захворювання стабільно зберігається ведуча роль гіпертрофічного типу діастолічної дисфункції ЛШ. При цьому ІІ тип систолічної дисфункції на 10-у добу захворювання частіше поєднувався з псевдонормальним типом діастолічного наповнення (у 52,2% випадків), а ІІІ тип - з рестриктивним типом діастолічної дисфункції (у 73,9% випадків). При цьому необхідно відзначити, що статистично значимі розходження в порівнянні з розподілом частот типів систолічної і діастолічної дисфункції у І-у добу захворювання були підтверджені тільки для ІІІ типу систолічної дисфункції. У пацієнтів цієї підгрупи достовірно рідше, ніж у пацієнтів із І і ІІ типами, зустрічався гіпертрофічний тип (відповідно в 7,8 і 4,7 разів, р в усіх випадках <0,001).

Прогностично несприятливим у 1-у добу захворювання є ІІІ тип систолічної дисфункції, при якому до 10-ї доби захворювання в 83,3% випадків відзначається погіршення діастолічного наповнення ЛШ, а у 41,7% випадків формується рестриктивний тип діастолічної дисфункції.

Аналіз стану вегетативного тонусу за даними САСР за Р. М. Баєвським і співавт. (1984) у хворих на ІМ протягом першої доби захворювання показав, що незалежно від ступеня вираженості СН і локалізації зони некрозу, найбільш частим станом вегетативної нервової системи була симпатикотонія, частота якої в окремих групах досягала 83,3 %.

Отримані нами дані щодо більш високої частоти виникнення симпатикотонії у хворих на ІМ збігаються з даними літератури (І.С.Явелов і співавт., 1997; T.S. Faber і співавт., 1996). Проте, ми не виявили превалювання тонусу парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи у пацієнтів із локалізацією некротичного вогнища на задній стінці ЛШ, яке відзначали деякі інші автори (А.І.Пітик, 1998; A. Pipilis і співавт., 1991).

Проведений кореляційний аналіз підтвердив наявність істотного впливу вихідного стану вегетативної нервової системи, і зокрема, наростання рівня симпатикотонії, на стан внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на ІМ. У цей період від ступеня симпатикотонії залежала жорсткість камери ЛШ (r = 0,72), що зумовило її вплив на формування компенсаторної дилатації ЛШ (r = - 0,33) і на появу ознак гіперфункції ЛП (r = - 0,30).

Результати проведених нами досліджень показали, що виділені нами типи систолічної дисфункції і типи діастолічної дисфункції згідно R.A. Nishimura і A.J. Tajik (1994) краще корелюють з вегетативним статусом хворих на ІМ, ніж класи ГЛШН згідно T.Killip і J.Kimball (1969). Так, симпатикотонія була характерна для всіх хворих з ІІІ типом систолічної дисфункції і всіх хворих з рестриктивним типом діастолічного наповнення ЛШ. Саме ці пацієнти мають найбільш виражені порушення систолічної функції ЛШ і його діастолічного наповнення, що і призводить, мабуть, до компенсаторної симпатикотонії. Проте надлишкова симпатична активація, асоційована з ростом КДТ, може сприяти формуванню синдрому прогресуючої дилатації ЛШ.

Проведений нами аналіз внутішньосерцевої гемодинаміки в хворих на постінфарктний кардіосклероз показав, що типи систолічної і діастолічної дисфункцій у перші дні гострого ІМ можуть мати значення для прогнозування функціональних порушень міокарда ЛШ під час постінфарктного періоду.

Найбільш сприятливим у перші 10 днів захворювання у хворих на ІМ є гіпертрофічний тип діастолічної дисфункції, проте такий тип у 6,3% пацієнтів протягом 1 року може переходити у псевдонормальний тип діастолічної дисфункції.

При наявності в перші 10 діб захворювання псевдонормального типу діастолічної дисфункції, у половини хворих він зберігається протягом 9-12 місяців, тоді, як у 50% пацієнтів можливе подальше зростання жорсткості камери ЛШ із прогресуючою його дилатацією і формуванням рестриктивного типу діастолічного наповнення.

Відповідно до отриманих нами даних, рестриктивний тип діастолічної дисфункції, діагностований протягом перших 10 днів гострого ІМ, зберігається у всіх пацієнтів і через рік. Наявність цього типу діастолічної дисфункції на 10-у добу ІМ є прогностично несприятливим, тому що з прогностичної цінністю у 96% дозволяє прогнозувати розвиток у цих пацієнтів синдрому прогресуючої дилатації ЛШ протягом постінфарктного періоду. Необхідно також відзначити несприятливе гемодинамічне значення рестриктивного типу діастолічного наповнення ЛШ. Для хворих на постінфарктний кардіосклероз із такою діастолічною дисфункцією характерні більш низькі цифри УІ, більш виражена дилатація ЛШ і більш низький функціональний клас NYHA.

Висновки

Вираженість клінічних проявів ГЛШН на 1-у добу ІМ із зубцем Q не завжди корелює з характером і глибиною порушень систолічної і діастолічної функції ЛШ у початковий період захворювання.

Дані кластерного аналізу показників систолічної функції ЛШ у перші 10 днів ІМ дозволяють віділити 3 типи систолічної дисфункції, що визначаються величиною УІ у 1-у добу захворювання. При І типі систолічної дисфункції (46,9% хворих), що характеризується УІ більшим, ніж 35 мл/м², істотні зміни кардіогемодинаміки відсутні. При зниженні УІ у інтервалі 27-35 мл/м² (ІІ тип систолічної дисфункції, 26% хворих) відмічається минаюча компенсаторна дилатацією ЛШ протягом перших 7 днів захворювання з позитивною динамікою початково помірно зниженої скоротності ЛШ за даними оцінки ФВ. У випадках зниження УІ нижче 27 мл/м² (ІІІ тип діастолічної дисфункції, 27,1% хворих) при відсутності дилатації ЛШ у 1-у добу в 90,9% випадків вона розвивається до 10-ї доби захворювання, що спиряє підвищенню ударного викіду, незважаючи на прогресуюче зниження скоротності міокарда (його ФВ).

Наявність збільшеного КДІ ЛШ до 10-ї доби ІМ є предиктором його прогресуючої дилатації протягом постінфарктного періоду (прогнозуюча цінність 92,8%), розвиток якої можна прогнозувати у 1-у добу захворювання за зниженням УІ нижче 27 мл/м² із точністю 96%.

У хворих на ІМ із зубцем Q у 1-у добу захворювання, незалежно від вираженості клінічних проявів ГЛШН і типу її систолічної дисфункції, найбільш часто (у 60,0%) визначається гіпертрофічний тип діастолічної дисфункції згідно класифікації R.A.Nishimura і A.J.Tajik (1994), обумовлений порушенням розслаблення. До 10-ї доби захворювання його частота знижується до 43,3% переважно за рахунок пацієнтів із ІІ і ІІІ типами систолічної дисфункції, що супроводжується ростом частоти рестриктивного типу діастолічного наповнення за рахунок хворих із ІІІ типом систолічної дисфункції (до 21,1%).

Рестриктивний тип діастолічної дисфункції, діагностований на 10-у добу захворювання, зберігається у всіх пацієнтів через рік. При цьому його частота зростає з 26,7% до 40,0% через посилення порушення діастолічної функції у 50% хворих із псевдонормальним і у 6,3% хворих із гіпертрофічним типом діастолічного наповнення. Наявність рестриктивного типу діастолічного наповнення ЛШ у постінфарктний період асоціюється з вираженим зниженням функціонального стану хворих через застійну СН ІІІ класу NYHA, дилатацією шлуночка, підвищенням його КДТ і посиленням зниження УІ.

Серед хворих на гострий ІМ підвищена в порівнянні зі здоровими особами частота симпатикотонії на 1-у добу захворювання, що досягає 100%, відзначається тільки в пацієнтів із найбільш вираженою систолічною і діастолічною дисфункцією - при зниженні УІ нижче 27 мл/м² і рестриктивному характерові діастолічного наповнення. При цьому зменшення ВР менше 0,09 с може служити раннім предиктором розвитку прогресуючої дилатації ЛШ із точністю77,7%.

Практичні рекомендації

1. Для прогнозування прогресуючої дилатації ЛШ, оптимізації лікування хворих на гострий ІМ із зубцем Q і проведення повторної профілактики клінічних проявів СН доцільно керуватися виділеними нами типами систолічної дисфункції, що визначаються виходячи з розміру УІ на 1-у добу захворювання і характером зміни діастолічної функції ЛШ за даними доплерехокардіографічного дослідження.

2. При І типі (УІ більше 35 мл/м² без порушень гемодинаміки), асоційованому у 72% випадків із гіпертрофічним типом діастолічного наповнення ЛШ, лікувальні заходи повинні бути першочергово спрямовані на зменшення ішемії міокарда шляхом призначення адекватних доз бета-блокаторів.

3. При ІІ типі систолічної дисфункції, що характеризується УІ 27 мл/м² -35 мл/м² і для якого характерна минуча дилатація ЛШ, яка зникає до 10-го дня захворювання, доцільне раннє, починаючи з 1-ї доби, застосування периферичних вазодилататорів і диуретиків, що сприяють гемодинамічному розвантаженню ЛШ і, тим самим, якнайшвидшому зворотньому розвитку його дилатації і поліпшенню діастолічної функції.

4. Виявлення протягом 1-ї доби ІІІ типу систолічної дисфункції, що характеризується зниженням УІ менше 27 мл/м² і ВР при статистичному аналізі серцевого ритму меншим 0,09 с, дозволяє прогнозувати розвиток дилатації ЛШ на 10-у добу захворювання і прогресуючу його дилатацію у постінфарктний період із точністю відповідно 92,8% і 96%. Таким хворим, навіть при відсутності клінічних ознак ГЛШН, доцільне також раннє призначення інгібіторів АПФ та їх тривалий (не менше 1 року) безперервний прийом.

5. Тривале застосування засобів, що знижують активність системи ангіотензину -II (інгібіторів АПФ і, можливо, блокаторів рецепторів ангіотензину-II) рекомендується також при формуванні до 10-ї доби ІМ рестриктивного типу діастолічної дисфункції, пов'язаного з розвитком прогресуючої дилатації ЛШ і вираженою застійною СН і з ІІІ класом NYHA протягом постінфарктного періоду. До низки показань тривалого призначення цих препаратів доцільно включити і збереження до моменту виписки псевдонормального типу порушення діастолічного наповнення у зв'язку з підвищеним ризиком (у 50% випадків) його трансформації у рестриктивний тип.

Перелік робіт, надрукованих за темою дисертації

Амосова К.М., Мясников Г.В., Сидорова Н.М., Рудаков М.М. Порушення діастолічної та систолічної функцій лівого шлуночка у хворих на неускладнений інфаркт міокарду// Матеріали XIV з'їзду терапевтів України.-Київ, 1998.-С. 81-83.

Мясников Г.В., Рудаков М.М., Сидорова Н.М. Порівняльна характеристика стану діастолічної функції лівого шлуночка у хворих на гострий передній та задній інфаркт міокарду// Матеріали XIV з'їзду терапевтів України.-Київ, 1998.- С. 206-207.

Мясников Г.В., Рудаков М.М., Сидорова Н.М. Зміни функціонального стану лівого шлуночка у хворих гострим неускладненим інфарктом міокарда з зубцем Q // Сучасні проблеми кардіології та ревматології. Матеріали науково- практичної конференції ( Під ред. В.Г.Бідного )- Київ, 1998.- С. 76-77.

Мясников Г.В., Рудаков М.М ., Сидорова Н.М. Порівняльна характеристика стану діастолічної функції лівого шлуночка у хворих на гострий передній та задній інфаркт міокарду // Сучасні проблеми кардіології та ревматології. Матеріали науково- практичної конференції( під ред. В.Г. Бідного).-Київ, 1998.- с. 75-76.

Мясников Г. В., Сидорова Н.Н., Рудаков М.М. Изменения систолической функций левого желудочка у больных инфарктом миокарда с зубцом Q // Лікарська справа.-1999.- № 1.- С. 36-38.

Амосова Е.Н., Мясников Г.В., Сидорова Н.Н, Рудаков М.М. Влияние величины инфарцирования левого желудочка по данным электрокардиотопограммы на функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда с зубцом Q передней локализации// Укр. кардіол. журнал.-1998.- № 12.- С. 6-9.

Мясников Г.В. Состояние вегетативной нервной системы по данным статистического анализа сердечного ритма у больных инфарктом миокарда и ее влияние на внутрисердечную гемодинамику// Укр. кардіол. журнал.-1998.-№ 12.-С.39-42.

Амосова Е.Н., Мясников Г.В., Сидорова Н.Н.,Рудаков М.М., Лыховский О.И., Антоненко Л.П. Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных острым неосложненным инфарктом миокарда // Проблемы военного здравоохранения и пути его реформирования. Сборник научных трудов ГВМУ МО Украины.- УВМА, Киев. - 1997. - С. 244-246.

Мясников Г.В., Криворучко О.М. Состояние вегетативной нервной системы по данным статистического анализа сердечного ритма у больных инфарктом миокарда // Проблемы, достижения, перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского медицинского университета им. А. Георгиевского.-1998.- Т.134. -Ч.1.

Анотація

Мясников Г.В. Стан систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка у початковому періоді інфаркта міокарда із зубцем Q і його прогностичне значення. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11. - кардіологія.

Дисертація присвячена питанням розробки критеріїв прогнозування розвитку застійної серцевої недостатності за даними змін показників систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка у початковому періоді інфаркта міокарда. В роботі наведені дані аналізу стану внутрішньосерцевої гемодинаміки, вегетативної регуляції серцевого ритма у перші 10 діб інфаркта міокарда із зубцем Q та через 1 рік після перенесеного захворювання, який дозволив виділити прогностично значимі рівні зниження насосної функції лівого шлуночка, визначити місце рестриктивного типа його діастолічного наповнення та синдрома прогрессуючої ділатації у формуванні застійної серцевої недостатності у постінфарктному періоді. На підставі отриманих результатів розроблені рекомендації щодо лікування хворих у залежності від стану систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка. Основні результати роботи впроваджені в практику роботи відділень кардіологічного профілю Головного військового клінічного госпіталя МО України та Центральної міської клінічної лікарні м. Києва.

Ключові слова: інфаркт міокарда, постінфарктний кардіосклероз, систолічна та діастолічна дисфункція, вегетативна регуляція серцевого ритма.

Аннотация

Мясников Г.В. Состояние систолической и диастолической функции левого желудочка в начальном периоде инфаркта миокарда с зубцом Q и его прогностическое значение. - Рукопись.

Дисертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11.- кардиология. Национальный медицинский университет, Киев, 1999.

Диссертация посвящена вопросам разработки критериев прогнозирования развития застойной сердечной недостаточности по данным динамики показателей систолической и диастолической функций левого желудочка в начальном периоде инфаркта миокарда. В работе приведены данные анализа состояния внутрисердечной гемодинмамики, вегетативной регуляции сердечного ритма в первые 10 дней инфаркта миокарда с зубцом Q и через 1 год после перенесенного заболевания, которые позволили виделить уровни снижения насосной функции левого желудочка, имеющие прогностическое значение, определить место рестриктивного типа его диастолического наполнения и синдрома прогрессирующей дилатации в постинфарктном периоде.

Работа базируется на обследовании 96 больных инфарктом миокарда с зубцом Q, 30 больных постинфарктным кардиосклерозом и 30 здоровых лиц. Состояние внутрисердечной гемодинамики оценивали путем проведения ежедневного ультразвукового обследования сердца на аппарате LOGIQ - 500 "General Electric" (США) в первые четверо суток заболевания, затем на 7-е и 10-е сутки заболевания. Вегетативный тонус определяли по данным статистического анализа сердечного по ритма по Р. М. Баевскому (1984). При статистической обработке полученных результатов использовался корреляционный и кластерный анализы.

Автором впервые проведен анализ частот встречаемости типов диастолической дисфункции в остром периоде инфаркта миокарда и их значение в формировании застойной сердечной недостаточности в постинфарктном периоде. Показано неблагоприятное прогностическое значение рестриктивного типа диастолической дисфункции.

Было показано, что избыточная симпатикотония в 1-е сутки заболевания повышает риск формирования дилатации левого желудочка к 10-м суткам заболевания и формирования синдрома прогрессирующей дилатации левого желудочка в постинфарктном периоде.

На основе полученных данных разработаны рекомендации по дифференцированной терапии больных инфарктом миокарда в зависимости от состояния систолической и диастолической функций левого желудочка. Основные результаты исследования внедрены в практику работы отделений кардиологического профиля Главного военного клинического госпиталя МО Укораины и Центральной городской клинической больницы г. Киева.

Ключевые словы: инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, систолическая и диастолическая дисфункция, вегетативная регуляция сердечного ритма

Summary

Miasnicov G. V. Systolic and diastolic left ventricle function status in the early period of myocardial infarction with Q-wave and its prognostic importance. - Manuscript.

Work on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.11.- Cardiology.

The dissertation is devoted to questions of create prognostic criteria of the development congestive heart failure on the dynamics data of systolic and diastolic left ventricle function in the early period of myocardial infarction. In this work the data of the analysis of intracardiac hemodynamics condition, vegetative status of an heart rhythm per the first 10 days of myocardial infarction with Q-wave and in 1 year follow-up are given which the levels of reduction left ventricle pump function have allowed assess prognostic importance to determine a place restrictive type diastolic dysfunction and progressing dilatation syndrome in the postinfarction period.

On the basis of the received data the recommendations for differential therapy of the patients with myocardial infarction are developed depending on systolic and diastolic left ventricle function status. The basic results of this study are introduced into practice of work of the Central military clinical hospital Ukrainian MD and Central clinical hospital of Kiev cardiologic departments.

Key words: myocardial infarction, postinfarction cardiosclerosis, systolic and diastolic dysfunction, vegetative status of an heart rhythm

Размещено на Allbest.ru