Ефективність операції секторальної задньої склеректомії та диференційований підхід до лікування термінальних глауком

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ

ІМ. В.П.ФІЛАТОВА

МУРАВЕЙ Жанна Володимирівна

УДК 617.7-007.681-089.85

ЕФЕКТИВНІСТЬ ОПЕРАЦІЇ СЕКТОРАЛЬНОЇ ЗАДНЬОЇ СКЛЕРЕКТОМІЇ ТА ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ПІДХІД ДО ЛІКУВАННЯ ТЕРМІНАЛЬНИХ ГЛАУКОМ

14.01.18 - Очні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Одеса - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: кандидат медичних наук, професор Зубарєв Станіслав Федорович, Харківський державний медичний університет, професор кафедри оториноларингології з офтальмологією

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Кашинцева Людмила Терентіївна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова, головний науковий співробітник відділення глаукоми та офтальмоендокринології

доктор медичних наук, професор Кондратенко Юрій Миколайович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, професор кафедри очних хвороб

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія, кафедра очних хвороб, МОЗ України, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться ".22.." жовтня.. 1999 р. о 14 . годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова за адресою: 270061, Одеса-61, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова (270061, Одеса-61, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий “21..” вересня 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук,

професор Пономарчук В.С.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом останніх тридцяти років в усьому світі частота сліпоти від глаукоми утримується на рівні 14-16% від загальної кількості сліпих (Нестеров А.П.,1995, Ферфильфайн И.Л., 1996). За прогнозом Quigley H.A., 1998, у 2000 р. в світі буде приблизно 72,8 млн хворих на глаукому, серед них з двосторонньою сліпотою -- 6,7 млн чоловік. В Україні за останні роки спостерігається ріст хворих з пізніми стадіями глаукоми. Згідно з даними Охрименка І.В., 1998, в 50,0% випадків антиглаукоматозні операції виконуються у пацієнтів з третєю-четвертою стадією захворювання. Таким чином, медико-соціальна реабілітація хворих з глаукомами пізніх стадій є актуальною проблемою сучасної охорони здоров'я.

При термінальній стадії глаукоми грубі дегенеративні зміни у всіх структурах сліпого болящого ока, комбіноване ураження шляхів відтоку внутрішньоочної рідини, високий рівень офтальмотонусу, що не знижається медикаментами, незалежно від початкового патогенезу захворювання (Алексеев Б.М., Пивоваров Н.Н., Кабанов И.Б., 1986) зумовлюють неефективність консервативного лікування, розвинення операційних ускладнень та невисокі віддалені результати хірургічних втручань. У найбільш тяжких випадках термінальних глауком енуклеація стає операцією вибору (Сальникова К.Д., Сарсембаева Р.М., Шустеров Ю.А., 1985, Бакбардина Л.М., 1996). У зв'язку з цим особливої важливості набуває вибір ефективного органозберігаючого методу лікування таких хворих.

Існує багато методів лікування термінальних глауком. Загальновизнано, що консервативні методи не мають ефекту і можуть бути використані лише у комплексі з радикальними хірургічними (Шкроміда М.І. та інш., 1997).

Оперативні втручання на ціліарних нервах та судинах технічно складні та приводять до розвитку ерозії і виразки рогової оболонки та енуклеації у 7,1-26,0% випадків (Ерошевский Т.И., Шишкин П.А., 1955, Ершкович И.Г., 1960). Операція локальної циклодеструкції шляхом кріо- і діатермодіяння на ціліарне тіло є малотравматичною, однак стійкий гіпотензивний ефект після неї відмічається лише у 26,0-30,0% хворих (Meyer J.H., Soriano J.M., Janknecht P., Funk J., 1994), а у 50,0% спостерігається відновлення болю та прогресування дистрофічних змін переднього відрізку очного яблука, що приводить до енуклеації у 10,3-15,3% прооперованих (Вьюнова Д.М., 1972). Найбільш високий гіпотензивний і анальгетичний ефект (46,0-62,0%) отримано після використання лазерної коагуляції частини ціліарного тіла (Волков В.В., Качанов А.Б., 1993, Shields M.B., Shields S.E., 1994).

Серед хірургічних методів лікування хворих на термінальну глаукому переважають втручання на шляхах відтоку внутрішньоочної рідини. Фістулізуючі операції, які базуються на синустрабекулектомії, забезпечують нормалізацію внутрішньоочного тиску у 60,0-94,0% хворих, але їхнє виконання супроводжується геморагічними ускладненнями у 7,0-36,0% (Шкроміда М.І. та інш., 1997, Peng S.X., Zhon W.B., 1994). В результаті операцій з використанням експлантодренування стійка компенсація внутрішньоочного тиску спостерігається у 34,0-83,0% хворих (Mastropasqua L et al., 1996, Mills R.P. et al., 1996). Однак у віддалені терміни визначається виражене рубцювання у зоні втручання з закриттям отвору дренажу, що потребує реоперацій у 25,0% випадків (Thomann U., Schipper J., 1990). Активація увеосклерального шляху відтоку досягається операціями циклодіалізу Гейне, іридоциклоретракції, множинними задніми склеректоміями. У віддалені терміни нормалізація внутрішньоочного тиску відзначена у 72,0-85,0% хворих на термінальну глаукому (Косых Н.В., 1989,1990).

Широке визнання у останній час отримали методи циклорезекції з частичною вітректомією (Батманов Ю.Е., 1985, Перетрухин А.В., 1989, Сергиенко Н.М., 1989, Smiddly W.E., 1994). Однак виконання цих операцій у ряді випадків супроводжується геморагічними ускладненнями (Серов А.А., 1986), а у віддалені терміни стійка компенсація офтальмотонусу і купірування болю спостерігається у 45,0-76,0% прооперованих (Нестеров А.П., 1986, Батманов Ю.Е., 1987, Новак Л.П., 1997).

Таким чином, існуючі методи лікування хворих на термінальну глаукому не вирішують у повній мірі проблеми збереження сліпого очного яблука зі стійкою нормалізацією внутрішньоочного тиску і відсутність рецидивів болю. Пошук оптимального методу лікування цієї категорії хворих і визначив мету і задачі нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є частиною науково-дослідницької теми кафедри оториноларингології з офтальмологією Харківського державного медичного університету “Вивчення особливостей клініки і лікування ускладнених форм увеїтів” (1994-1999 р.р.) (№ держ. реєстрації 01950023465).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження: підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на термінальну глаукому шляхом застосування нової операції -- секторальної задньої склеректомії та розробки диференційованого підходу до лікування термінальних глауком у залежності від їхніх клінічних особливостей.

Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити наступні задачі:

1. Розробити техніку нової антиглаукоматозної операції -- секторальної задньої склеректомії.

2. Вивчити в експерименті механізм гіпотензивної дії операцій задніх склеректомій (множинних та секторальної).

3. Провести аналіз клінічного ефекту операції секторальної задньої склеректомії у порівнянні з множинними задніми склеректоміями у хворих на термінальну глаукому.

4. Розробити показники для операції вибору при хірургічному лікуванні хворих на термінальну глаукому у залежності від клінічних прояв захворювання.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблена нова антиглаукоматозна операція -- секторальна задня склеректомія (патент України № 23802 від 16.06.98 р.) та показники до її застосування.

Встановлено, що гіпотензивний ефект операцій задніх склеректомій (множинних та секторальної) зумовлений активацією увеосклерального шляху відтоку та пригніченням продукції камерної вологи внаслідок розвинення атрофії ціліарних відростків у зоні оперативного втручання.

Показано, що завдяки відмітним особливостям техніки операції секторальної задньої склеректомії (дренування супрахоріоідального простору та обмеженню зони трепанацій склери 1/4 площі ціліарного тіла) знижена частота тяжких інтраопераційних геморагічних і післяопераційних (цикліт, субатрофія очного яблука) ускладнень.

Обгрунтована доцільність диференційованого підходу до вибору виду оперативного втручання (на дренажних і позадренажних шляхах відтоку), враховуючи особливості клініки термінальної стадії глауком.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена операція секторальної задньої склеректомії є малотравматичною, технічно простою, приступною до широкого впровадження в офтальмологічну практику, що дозволить суттєво підвищити ефективність медико-соціальної реабілітації хворих на болючу термінальну глаукому.

Встановлено, що операція секторальної задньої склеректомії забезпечує зниження частоти інтраопераційних геморагічних ускладнень до 4,4% і розвинення субатрофії очного яблука у віддалені терміни -- до 3,03%.

Диференційований підхід до вибору виду оперативного втручання і застосування операції секторальної задньої склеректомії у хворих на термінальну глаукому дозволить забезпечити гіпотензивний ефект у 66,7-78,6% випадках, анальгетичний -- у 78,6-86,7% і органозберігаючий -- у 93,3-96,8% хворих.

Нову операцію секторальної задньої склеректомії впроваджено у практику очних відділень Харківської обласної клінічної лікарні, дорожньої лікарні ст. Харків, центральної районної лікарні м. Красноград.

Особистий внесок здобувача. Клініко-діагностичні обстеження і лікування хворих на термінальні глаукоми проведені на базі очного відділення Харківської обласної клінічної лікарні. Ідея роботи належить науковому керівникові канд. мед. наук, професору Зубарєву С.Ф.. Самостійно здобувачем виконано 40 операцій (88%) хворим основної групи і 105 операцій (53%) хворим контрольної групи. Експериментальні дослідження проведені самостійно на базі відділу експериментально-клінічної медицини Харківського державного медичного університету. Морфологічне вивчення експериментального матеріалу проведено спільно з співробітниками патолого-анатомічного відділення Харківської обласної клінічної лікарні. Самостійно розроблена техніка нової операції -- секторальної задньої склеректомії, проведена оцінка одержаних результатів обстеження, статистичний аналіз і формулювання висновків по дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації докладалися на II національному конгресі геронтологів і геріатрів України (м. Київ, 1994 р.), ювілейній конференції, присвяченій 125-річчю кафедри офтальмології Київського державного медичного університету (м. Київ, 1995), симпозіумі “Клиника, диагностика и лечение изменений органа зрения при сахарном диабете” (м. Харків, 1995), IX з'їзді офтальмологів України (м. Одеса, 1996), науково-практичній конференції, присвяченій 90-річчю лікарні ім. Л. Л. Гіршмана (м. Харків, 1998), засіданнях Харківського обласного товариства офтальмологів (1994, 1995, 1996, 1998 р.р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 друкованих робіт, з них 4 статті в фахових наукових журналах і одна -- в фаховому збірнику наукових праць, патент на винахід, 6 робіт -- в матеріалах і тезах з'їздів і конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана російською мовою, викладена на 132 сторінках комп'ютерного тексту. Складається із вступу, 4 розділів, заключення, висновків і списку використаних літературних джерел. Ілюстрована 22 таблицями і 10 малюнками, які займають 18 сторінок. Список використаних джерел містить 241 найменування і розміщується на 22 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Експериментальні дослідження були проведені на 12 кроликах (24 ока) породи шиншила одного віку (12-14 місяців) та ваги (3,5-4,0 кг). Клінічне спостереження за станом очей тварин протягом експерименту складалося з огляду при боковому освітленні, біомікроскопії та контролю рівня внутрішньоочного тиску. 10 кроликам (20 очей) була виконана операція секторальна задня склеректомія, два кролики були контрольною групою. Спостереження проводилось безпосередньо перед операцією, щоденно протягом першого тижня після операції, потім двічі і один раз на тиждень протягом трьох місяців.

Тварини виводилися з експерименту через 1, 2, 3 місяці після втручання шляхом введення у вушну вену 10,0 мл повітря під тіопенталовим наркозом (0,05 г на 1 кг ваги). Енуклеацію прооперованих очей виконували зразу після забою тварин. Видалені очі фіксували 10% розчином формаліну, заливали у парафін, виготовлені меридіональні зрізи товщиною 5 мкм фарбували гематоксилін-еозином та по Ван-Гізону, мікроскопували.

Клінічний стан очей кроликів через 1-10 діб після операції був задовільним. У всіх тварин спостерігалася помірна ін'єкція очного яблука, пастозність кон'юнктиви у зоні оперативного втручання. Рогівка залишалася прозорою, передня камера зберігала звичайну глибину, рефлекс з очного дна був рожевим.

Дослідження стану внутрішньоочного тиску кроликів перед і після оперативного втручання визначило, що у перші 10 діб після операції спостерігалося поступове підвищення рівня офтальмотонусу з 18,172,69 мм рт. ст. до 21,751,75 мм рт. ст. Через один місяць після операції і до закінчення терміну експерименту спостерігалося поступове зниження рівня офтальмотонусу так, що через три місяці після втручання внутрішньоочний тиск був нижче вихідного (17,180,83 мм рт. ст.).

Для вивчення впливу операції задніх склеректомій на шляхи відтоку внутрішньоочної рідини очей кролів були проведені морфологічні дослідження дренажної зони, ціліарного тіла і склери в зоні оперативного втручання у різні терміни після операції.

Через 1 місяць після операції в зоні проведених склеректомій визначалося утворення лімфо-гістіоцитарного інфільтрату з наявністю новоутворених судин і дезорієнтованим розташуванням колагенових волокон. Спостерігалося звуження кута передньої камери, скорочення гребінної зв'язки та корнеоувеальних трабекул. Фонтанові простори були відкриті, судини ціліарного тіла і райдужки розширені, повнокровні.

Через 2 місяці після операції в зоні оперативного втручання визначалося формування рубцевого вогнища з сіткою новоутворених судин. Кут передньої камери і фонтанові простори були широкі. Спостерігалося стоншення корнеоувеальної частини трабекулярного апарату.

Через 3 місяці після операції задніх склеректомій відмічалося формування рубцевої сполучної тканини з аневризматично розширеними новоутвореними судинами у зоні трепанації склери, стоншення і склерозування гребінної зв'язки і корнеоувеальної трабекули, поширення фонтанових просторів, склерозування і атрофія ціліарних відростків у зоні оперативного втручання.

Таким чином, одержані результати експериментальних досліджень дозволяють висловити заключення відносно механізму гіпотензивної дії операції задніх склеректомій. По-перше, активація увеосклерального шляху відтоку внутрішньоочної рідини відбувається внаслідок формування сітки новоутворених аневризматично розширених судин у рубцевій тканині, що заміщує склеральний дефект після трепанації. Поряд з цим спостерігається розширення кута передньої камери і фонтанових просторів. По-друге, відповідно нашим спостереженням, виконання множинних склеректомій у проекції ціліарного тіла приводить до розвинення атрофії ціліарних відростків у зоні оперативного втручання, що супроводжується зменшенням продукції камерної вологи і внутрішньоочного тиску через три місяці після операції. Це зумовлено локальними трофічними порушеннями внаслідок перетинання віток ціліарних нервів у супрахоріоідальному просторі у зоні трепанації склери. Отримані дані свідчать про подвійну гіпотензивну дію задніх склеректомій: за рахунок активації увеосклерального шляху відтоку і пригнічення продукції камерної вологи.

Клінічні дослідження і хірургічне лікування було проведено у 233 хворих (233 ока) з термінальною стадією первинної (137 хворих) і вторинних (96 хворих) глауком. Серед хворих з вторинними глаукомами переважна більшість були пацієнти з неоваскулярною глаукомою (57,3%), інші види являли собою невеликі групи -- від 5,2 до 12,5%. Серед обстежених чоловіків було 143 (61,37%), жінок -- 90 (38,63%), переважали пацієнти похилого віку -- від 60 до 80 років (71,7%). Більшість хворих страждали загальносоматичними захворюваннями: гіпертонічна хвороба (44,2%), ішемічна хвороба серця (39,9%), цукровий діабет 1 і 2 типу (17,2%). Раніше не лікувалися у офтальмолога 48,1% хворих, використовували інстиляції антиглаукоматозних крапель -- 36,5%, були прооперовані -- 15,4% хворих.

Усім хворим були проведені такі обстеження: візометрія, періметрія, біомікроскопія, гоніоскопія, тонометрія, тонографія, діафаноскопія, ультразвукове дослідження.

У переважної більшості пацієнтів була практична сліпота. Різкі болі відмічали 179 хворих (76,82%), серед них 87 хворих (63,50%) на первинну глаукому, 92 (95,83%) -- на вторинні.

Особлива увага зверталася на стан переднього відділу очного яблука: ступінь і характер виразу дегенеративних змін рогової оболонки (набряк епітелію, строми, бульозна кератопатія, виразка, стрічкоподібне помутніння), наявність і ступінь неоваскуляризації райдужної оболонки, характер патологічних змін іридокорнеального кута (претрабекулярна блокада, неоваскулярна мембрана).

Вихідна клінічна картина термінальної стадії глаукоми мала спільні прояви незалежно від первісного механізму ретенції водяної вологи. Але при вторинних глаукомах клінічний стан був більш тяжким у порівнянні з первинною. Так, дегенеративні зміни рогівки спостерігалися відповідно у 85,42% і 62,04% хворих, при чому набряк епітелію і строми -- 17,71% і 8,76%, бульозна кератопатія -- 8,33% і 5,84%. виразка -- 2,08% і 1,45%. Неоваскуляризація райдужки також частіше відмічалася у пацієнтів з вторинними термінальними глаукомами -- 67,71% (у порівнянні при первинній -- 25,55%).

Якісне гоніоскопічне обстеження було можливе лише у 85 хворих (34,48%), серед них 64 хворих на первинну глаукому. Відкритий кут передньої камери було відмічено у 73,44%, закритий -- у 26,56%, гоніосінехії -- 14,06%, сітку новоутворених судин -- у 15,63% хворих.

Вихідний рівень внутрішньоочного тиску у всіх хворих був високим: 43,85,7 мм рт. ст. при вторинних глаукомах і 42,52,0 мм рт. ст. -- при первинній, р <0,05. При проведенні тонографії були виявлені значні погрішності, тому ці показники не ураховувалися при подальших дослідженнях.

При проведенні діафаноскопії та ультразвукового дослідження в жодному випадку не було визначено внутрішньоочного новоутворення.

Усім хворим були виконані антиглаукоматозні операції. Вибір виду оперативного втручання визначався вихідною клінічною картиною захворювання. Передопераційна підготовка була загальною у всіх і доповнювалася додатковими заходами у залежності від вихідного клінічного стану (стабілізація рівня артеріального тиску, коригування рівня глікемії та інші.). Після операцій призначалися інстиляція протизапальних крапель, ін'єкції дексаметазону парабульбарно. Ефект оперативних втручань оцінювався через 1 місяць та у віддалені терміни (через 6-72 місяці) після них, враховуючи досягнення та збереження анальгетичної, гіпотензивної та органозберігаючої дії.

Операція синустрабекулектомії (СТЕТ) була виконана у 106 хворих (106 очей) на термінальну глаукому. Серед них 75 хворих на первинну глаукому і 31 -- на вторинну. Основним мотивом виконання фістулізації переднього відділу був відносно гладкий клінічний перебіг хвороби: відсутність вираженого болючого синдрому, прозора рогова оболонка чи незначний набряк її епітелію, відсутність новоутворених судин в області кореня райдужки та структурах дренажної системи, відкритий кут передньої камери з відсутністю ознак претрабекулярної блокади (табл. 1).

Згідно з особливостями стану очного яблука ми виділили дві клінічні групи хворих: перша -- з відсутністю змін рогової оболонки і новоутворених судин райдужки (68 хворих), друга -- з неоваскуляризацією райдужки 1-2 стадії і набряком епітелію рогівки (38 хворих). Аналіз результатів операції СТЕТ проведено не тільки враховуючи тип глаукоми, але і належність до клінічної групи.

Таблиця 1

Вихідна клінічна картина термінальної стадії глауком

Тип	Усього	Зміни рогівки	Неоваскуляризація райдужки
глаукоми	хворих	прозора	набряк епітелію	відсутня	1 стадія	2 стадія
Первинна	75	52	23	68	7	--
	100%	69,33%	30,67%	90,67%	9,33%
Вторинна	31	14	17	--	13	18
	100%	45,16%	54,84%		41,94%	58,06%
Усього	106	66	40	68	20	18
	100%	62,26	37,74%	64,15%	18,87%	16,98%

В ході операції були відмічені геморагічні ускладнення (табл. 2).



Таблиця 2

Інтраопераційні ускладнення СТЕТ при термінальних глаукомах

Клінічна	Усього	Характер ускладнення
група хворих	хворих	гіфема	субхоріоідальний крововилив	експульсивна геморагія	усього ускладнень
Перша	68	11	--	--	11
	100%	16,18%			16,18%
Друга	38	18	1	4	23
	100%	47,37%*	2,63%*	10,53%*	60,53%*
Усього	106	29	1	4	34
	100%	27,36%	0,94%	3,77%	32,07%

* -- рівень значущості різниці між показниками різних груп р < 0,05

Визначається чітка закономірність виникнення геморагічних ускладнень у залежності від клінічних прояв захворювання (при неоваскуляризації райдужки 1-2 стадії в 60,53% випадків спостерігається виникнення геморагій у ході операції). В усіх випадках операцію було закінчено зі збереженням ока.

У найближчі терміни (через один місяць після оперативного втручання) спостерігалася нормалізація офтальмотонусу і органозберігаючий ефект у всіх хворих. Купірування болю визначалося у 92,65% хворих першої групи і 71,05% -- другої.

Віддалені результати простежені у 42 хворих (42 ока) (табл. 3).

Таблиця 3

Віддалені результати операції СТЕТ у хворих на термінальну глаукому

Клінічна група хворих	Усього хворих	Нормалізація офтальмотонусу	Купірування болю	Збереження очного яблука
Перша	28	21	23	28
	100%	75,00%	82,14%	100%
Друга	14	3	3	12
	100%	21,43%*	21,43%*	85,71%*
Усього	42	24	26	40
	100%	57,14%	61,90%	95,24%

* -- рівень значущості різниць між показниками різних груп р < 0,05.

У хворих з термінальною стадією первинної і вторинних глауком при відсутності дегенеративних змін рогівки і неоваскуляризації райдужки (перша клінічна група) операція СТЕТ забезпечила стійкий гіпотензивний ефект у 75,0%, анальгетичний -- у 82,14%, збереження сліпого ока -- в усіх випадках. При наявності новоутворених судин райдужки (друга клінічна група), незважаючи на відносно гладкий клінічний перебіг, операція СТЕТ у віддалені терміни забезпечила гіпотензивний і анальгетичний ефект лише у 21,43% прооперованих, що зумовлено розвиненням інтраопераційних геморагічних ускладнень в 60,53% випадках, рубцюванням зони втручання, прогресуванням неоваскуляризації з закриттям операційної фістули. Це привело до різкого підвищення офтальмотонусу і рецидиву болю і енуклеації у 14,29% випадках. Отримані результати свідчать про доцільність втручання на дренажних шляхах відтоку лише при відсутності неоваскуляризації і відкритому куті передньої камери у хворих на термінальну первинну чи вторинну глаукому.

Операція множинних задніх склеректомій (МЗСЕ) проведена 82 хворим (82 ока), причому первинна глаукома була у 40 і вторинна -- у 42 пацієнтів. Вибір цього оперативного втручання пояснювався грубими дегенеративними змінами рогової оболонки (бульозна кератопатія, виразка, стрічкоподібна дегенерація, помутніння), що робило неможливим проведення якісної гоніоскопії; наявністю неоваскуляризації райдужки 2-3 стадії з розповсюдженням новоутворених судин на дренажну зону.

В ході операції відмічені геморагічні ускладнення (гіфема, субхоріоідальний крововилив, експульсивна геморагія) у 28,1% хворих. Частота геморагічних ускладнень в цілому не залежала від типу термінальної глаукоми. Розвинення субхоріоідального крововиливу і експульсивної геморагії було зумовлено травмуванням судин частини ціліарного тіла, защемленої у трепанаційному отворі, при відсіканні лезом склеральних дисків. У всіх випадках кровотеча була купірована медикаментами і операцію було закінчено із збереженням очного яблука. Післяопераційний період характеризувався явищами цикліту, що відображено у таблиці 4.

Таблиця 4

Операційні ускладнення операцій МЗСЕ та СЗСЕ у хворих на термінальну глаукому

Вид	Всього	Інтраопераційні ускладнення	Післяопераційний
операції	хворих	гіфема	субхоріоідальний крововилив	експульсивна геморагія	цикліт
МЗСЕ	82	9	10	4	74
	100%	10,98%	12,20%	4,88%	90,24%
СЗСЕ	45	2	--	--	32
	100%	4,44%			71,11%

* -- рівень значущості різниць між показниками операцій МЗСЕ та СЗСЕ р < 0,05

Через 1 місяць після операції множинних задніх склеректомій нормалізація офтальмотонусу і збереження очного яблука спостерігалися у 98,8% прооперованих. У 25,6% випадків визначалися помірні болі при пальпації очного яблука.

Результати через 6-72 місяці (табл. 5) простежені у 40 хворих (40 очей).

У віддалені терміни компенсація внутрішньоочного тиску відмічена у 50,0-63,6%, а стійке купірування болю -- лише у 27,8-63,6% на фоні органозберігаючого ефекту в 77,8-90,9% хворих на термінальну глаукому. Наявність періодичного болю в прооперованому оці зв'язана з розвиненням післяопераційного цикліту у переважної кількості хворих (90,2%). Звертає увагу розвинення гіпотонії ока з ознаками його субатрофії у терміни від 6 до 14 місяців у 32,5% хворих. При цьому біомікроскопічно визначалося зменшення розмірів рогівки, її помутніння, васкуляризація поверхневих та глибоких шарів. Рівень внутрішньоочного тиску знаходився в межах 10-14 мм рт. ст. Ультразвукові дослідження стверджували зменшення розмірів очного яблука (19,81,1 мм, р<0,05). Аналіз перебігу захворювання після операції у хворих цієї групи не визначив залежності розвитку субатрофії очного яблука від інтраопераційних геморагічних або післяопераційних запальних ускладнень.

Таблиця 5

Віддалені результати операцій задніх склеректомій у хворих на термінальну глаукому

Вид	Тип	Усього	Результати операцій
операції	глаукоми	хворих	нормалізація офтальмо-тонусу	купірування болю	збереження очного яблука
МЗСЕ	первинна	22	14	14	20
		100%	63,64%	63,64%	90,91%
	вторинна	18	9	5	14
		100%	50,0%	27,78%	77,78%
СЗСЕ	первинна	14	11	11	14
		100%	78,56%*	78,56%*	100%*
	вторинна	19	13	13	18
		100%	68,42%*	68,42%*	94,74%*

* -- рівень значущості різниць між показниками операцій МЗСЕ та СЗСЕ р<0,05

Таким чином, операція множинних задніх склеректомій у хворих з "безперспективною" термінальною глаукомою забезпечила збереження очного яблука і стійкий гіпотензивний ефект у переважної кількості прооперованих. Недостатній анальгетичний ефект і розвинення субатрофії очного яблука були мотивом до поглибленого вивчення і усунення їх причин.

Нами була запропонована нова операція -- секторальна задня склеректомія (СЗЕС) (патент України № 23802) -- для лікування хворих на термінальну глаукому. Основними особливостями її техніки були: виконання трепанацій склери у шаховому порядку в 3 ряди в проекції ціліарного тіла і хоріоідеї в межах одного квадранта очного яблука. Принциповою відміною від операції множинних задніх склеректомій є обмеження зони оперативного втручання 1/4 площі ціліарного тіла. Це дозволить зменшити вираз запальної реакції ока у післяопераційному періоді. По друге, виконання склеректомій у межах одного квадранту ціліарного тіла (а не половині, як при МЗСЕ) забезпечить зменшення кількості субатрофій очного яблука у віддалені терміни. Другою відміною операції являється виконання первісно дренування супрахоріоідального простору, а потім трепанації склери в проекції ціліарного тіла. Це дозволить, по-перше, поступово знижувати внутрішньоочний тиск і зменшити ступінь виступу і защемлення частини ціліарного тіла при подальших етапах операції, а, по-друге, дренування супрахоріоідального простору є мірою профілактики розвинення експульсивної геморагії, ризик виникнення якої дуже високий при термінальних глаукомах.

Операція секторальної задньої склеректомії (СЗСЕ) виконана у 45 хворих (45 очей) з термінальними глаукомами. Серед них 22 хворих з первинною глаукомою і 23 -- з вторинними. Клінічна картина характеризувалася болючим синдромом, дегенеративними змінами рогової оболонки такими, як набряк епітелію та строми, бульозна кератопатія, рубцеве помутніння, виразка з загрозою перфорації; рубеозом райдужки 1-3 стадії, претрабекулярною блокадою коренем райдужки, новоутвореними судинами, кров'ю.

Порівняльний аналіз операцій секторальної і множинних задніх склеректомій визначив, що завдяки первісному виконанню дренування супрахоріоідального простору отримано вірогідне зменшення кількості геморагічних інтраопераційних ускладнень (з 28,1% до 4,4%, р < 0,05), виключення виникнення субхоріоідального крововиливу та експульсивної геморагії (табл. 4). Завдяки обмеженню зони оперативного втручання отримано зменшення кількості післяопераційних циклітів з 90,2% до 71,1% і розвитку субатрофій очного яблука у віддалені терміни -- з 32,5% до 3,03%, р < 0,05.

Через один місяць після операції практично у всіх хворих одержано анальгетичний, гіпотензивний і органозберігаючий ефект.

Віддалені результати простежені у 33 хворих (33 ока) через 6-30 місяців після операції. Серед них було 14 хворих з первиною глаукомою і 19 -- з вторинними (див. табл. 5). Стійка нормалізація внутрішньоочного тиску, відсутність рецидиву болю відзначені у 68,4-78,6% хворих. У останніх випадках спостерігалося підвищення офтальмотонусу до 30-32 мм рт. ст. і періодичні помірні болі у оці, які купірувалися медикаментами. Збереження очного яблука як косметичного органа визначалося у 94,7-100% хворих.

Аналіз гіпотензивної дії операції секторальної задньої склеректомії проводився шляхом контролю зміни рівня внутрішньоочного тиску. Відмічено вірогідне зниження рівня офтальмотонусу як у найближчі, так і віддалені терміни після втручання (відповідно: 42,51,9 мм рт. ст., 26,32,9 і 22,21,8, р < 0,05).

Таким чином, завдяки технічним особливостям нової операції СЗСЕ, що полягають у обмеженні зони оперативного втручання 1/4 площі ціліарного тіла і попереднім виконанням дренування супрахоріоідального простору, отримані позитивні результати: зменшення частоти геморагічних операційних ускладнень до 4,4% і розвинення субатрофії очного яблука до 3,03%. Операція забезпечила стійку нормалізацію офтальмотонусу і відсутність болю у 72,73% хворих з збереженням очного яблука у 96,97% випадках термінальної глаукоми з грубими необоротними змінами переднього відділу і неоваскуляризацією райдужки 1-3 стадії.



ВИСНОВКИ

1. Лікування хворих на термінальну глаукому є актуальною проблемою сучасної офтальмології. Це зумовлено особливою тяжкістю цього контингенту хворих, зростанням їхньої кількості у зв'язку з пізнім зверненням, а також відсутністю достатньо ефективних методів лікування.

2. Розроблено нову антиглаукоматозну операцію -- секторальну задню склеректомію, особливостями якої є виконання трепанацій склери у шаховому порядку у межах 1/4 площі ціліарного тіла з попереднім дренуванням супрахоріоідального простору.

3. Механізм гіпотензивної дії операції задніх склеректомій (множинних і секторальної) зумовлений не тільки активацією увеосклерального шляху відтоку внутрішньоочної рідини, але і пригніченням продукції камерної вологи внаслідок розвинення атрофії ціліарних відростків у зоні оперативного втручання.

4. Відмітні особливості техніки операції секторальної задньої склеректомії (обмеження зони оперативного втручання 1/4 площі ціліарного тіла і дренування супрахоріоідального простору) дозволять знизити частоту інтраопераційних геморагічних ускладнень до 4,44% і розвинення субатрофії очного яблука до 3,03%.

5. Диференційований підхід до вибору виду оперативного лікування (на дренажних і позадренажних шляхах відтоку) у залежності від вихідної клінічної картини захворювання і застосування операції секторальної задньої склеректомії при термінальних глаукомах дозволять підвищити ефективність лікування. При відсутності неоваскуляризації райдужної оболонки, дегенеративних змін рогівки, відкритому куті передньої камери операція СТЕТ забезпечує досягнення гіпотензивного ефекту у 75,0%, анальгетичного -- у 82,14%, органозберігаючого -- у 100% хворих. При грубих дегенеративних змінах рогівки, неоваскуляризації райдужки 1-3 стадії, претрабекулярній блокаді операція СЗСЕ забезпечує стійку нормалізацію офтальмотонусу і відсутність рецидиву болю у 72,73% із збереженням очного яблука у 96,97% хворих.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Буткевич З.И., Муравей Ж.В. Хирургическое лечение терминальных глауком//Вестник проблем современной медицины.- 1994.-№ 4.- С.59-63.

2. Муравей Ж.В. Терминальные глаукомы: клиника и лечение // Вестник проблем биологии и медицины.- 1997.-№ 13.- С.107-116.

3. Пеньков М.А., Зубарев С.Ф., Буткевич З.И., Муравей Ж.В. Результаты операции множественной задней склерэктомии при терминальной глаукоме // Офтальмол. журн.- 1998.-№ 2.- С.149-152.

4. Муравей Ж.В. Анализ результатов хирургического лечения больных с терминальными глаукомами//Вісник проблем біології і медицини.- 1998.-№ 20.- С.36-39.

5. Пат. 23802. Україна. Спосіб лікування абсолютної глаукоми / Ж.В.Муравей (Україна). -- 4 с. іл.; Опубл. 31.08.98, Бюл. № 4.

6. Муравей Ж.В. К вопросу хирургического лечения терминальных неоваскулярных болевых глауком //Актуальні проблеми офтальмології. Збірник наукових праць молодих вчених-офтальмологів України.- Запоріжжя, 1997.- С.22-24.

антиглаукоматозний операція термінальний внутрішньоочний



АНОТАЦІЯ

Муравей Ж.В. Ефективність операції секторальної задньої склеректомії та диференційований підхід до лікування термінальних глауком .- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - очні хвороби. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 1999.

В дисертації вивчено результати хірургічного лікування хворих на термінальну глаукому, запропоновано нову антиглаукоматозну операцію -- секторальну задню склеректомію. На підставі експериментального дослідження показано, що гіпотензивна дія операцій задніх склеректомій (множинних і секторальної) зумовлена активацією увеосклерального шляху відтоку внутрішньоочної рідини і пригніченням продукції камерної вологи. Показана переважність нової операції у порівнянні з множинними склеректоміями, враховуючи зменшення кількості операційних ускладнень і ефективність у віддалені терміни. На підставі клінічного обстеження і результатів оперативного лікування 233 хворих з термінальною стадією первинної та вторинних глауком показана доцільність диференційованого підходу до вибору виду оперативного втручання (на дренажних і позадренажних шляхах відтоку) у залежності від вихідної клінічної картини захворювання.

Ключові слова: термінальна глаукома, задні склеректомії, увеосклеральний шлях відтоку, пригнічення продукції камерної вологи.

АННОТАЦИЯ

Муравей Ж.В. Эффективность операции секторальной задней склерэктомии и дифференцированный подход к лечению терминальных глауком.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - глазные болезни. - Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, 1999.

В диссертации изучены результаты хирургического лечения больных с терминальной стадией первичной и вторичных глауком.

Клинический анализ 233 больных с терминальными глаукомами позволил установить общие проявления заболевания, независимо от первоначального механизма ретенции водянистой влаги: слепота, болевой синдром, высокий уровень офтальмотонуса, дегенеративные изменения роговой оболочки (отек эпителия, стромы, буллезная кератопатия, язва, помутнение), неоваскуляризация радужной оболочки 1-3 стадии, патологические изменения дренажной системы (претрабекулярная блокада, неоваскулярная мембрана). Установлено более тяжелое клиническое течение вторичных терминальных глауком в сравнении с первичными.

В результате экспериментальных исследований доказано, что механизм гипотензивного действия операций задних склерэктомий (множественных и секторальной) обусловлен не только активацией увеосклерального пути оттока за счет формирования сети новообразованных сосудов в зоне оперативного вмешательства и расширения угла передней камеры, но также и угнетением продукции водянистой влаги в результате развития атрофии цилиарных отростков в зоне вмешательства.

Разработана техника новой операции -- секторальной задней склерэктомии, отличительными особенностями которой являются выполнение трепанаций склеры в шахматном порядке в пределах 1/4 площади цилиарного тела с предварительным дренированием супрахориоидального пространства.

Показано, что благодаря отличительным особенностям техники операции СЗСЭ получено снижение частоты интраоперационных геморрагических осложнений до 4,44% и развитие субатрофии оперированного глаза до 3,03%.

Установлено, что операция СТЭТ у больных с терминальной стадией первичной и вторичных глауком при относительно гладком клиническом течении (отсутствии изменений переднего отрезка глазного яблока и неоваскуляризации радужной оболочки, открытом угле передней камеры) позволила достигнуть стойкий гипотензивный эффект в 75,0%, анальгетический -- в 82,14%, органосохранный -- в 100% случаев. При наличии неоваскуляризации радужки 1-2 стадии проведение операции на дренажных путях нецелесообразно, что объясняется развитием интраоперационных геморрагических осложнений у 60,53% больных (в т.ч. экспульсивной геморрагии -- у 10,53%), рубцеванием операционной фистулы и прогрессированием неоваскуляризации. Стойкая нормализация внутриглазного давления и купирование болей отмечено у 21,43%, энуклеация произведена у 14,29% больных.

При грубых дегенеративных изменениях роговой оболочки, области лимба, неоваскуляризации 1-3 стадии, закрытом угле передней камеры целесообразно проведение оперативных вмешательств на внедренажных путях (задние склерэктомии). Операция секторальной задней склерэктомии обеспечивает гипотензивный и анальгетический эффект у 72,73% с сохранением глазного яблока у 96,96% больных в сроки наблюдения до 30 месяцев после вмешательства.

Доказана целесообразность дифференцированного подхода к выбору вида оперативного вмешательства в зависимости от клинических особенностей терминальной стадии первичной и вторичных глауком.

Ключевые слова: терминальная глаукома, задние склерэктомии, увеосклеральный путь оттока, угнетение продукции камерной влаги.



ANNOTATION

Muravey Zh. V. Effectiveness of the sectoral posterior sclerectomy and differentiated approach to the treatment of absolute glaucoma. -- Manuscript.

Thesis for a candidate's degree by speciality 14.01.18. -- eye diseases. -- The Filatov Institute of Eye Disease and Tissue Therapy of AMS of Ukraine, Odessa, 1999.

The results of the surgical treatment of patients with absolute glaucoma was studied in ours investigations. New surgical treatment -- sectoral posterior sclerectomy -- was proposed. The experimental investigation has shown that the hypotensive action of posterior sclerectomy (plural and sectoral) is conditioned by activation of the uveoscleral outflow of the aqueous humor and the reducing aqueous production. It has shown that the sectoral posterior sclerectomy decreases the number of operative complication and improves the effectiveness of treatment in distant time. The clinical investigation and results of the surgical treatment of 233 patients with absolute primary and secondary glaucoma have demonstrated that the operation of choice (on the conventional system or secondary pathways) has to depend on the initial clinical peculiarity of the disease.

Key words: absolute glaucoma, posterior sclerectomy, uveoscleral outflow, reducing aqueous production.

Размещено на Allbest.ru

...