Застосування Т-активіну і мієлопіду в комплексному лікуванні хворих на гострий пієлоне-фрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут урології та нефрології АМН України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Застосування Т-активіну і мієлопіду в комплексному лікуванні хворих на гострий пієлонефрит

Спеціальність: Урологія

Міліневський Віктор Анатолійович

Київ, 1999 рік

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми.

За останні роки захворюваність на гострий пієлонефрит в Україні значно збільшилась, що пов'язано з порушеннями екологічного стану, соціально-економічними негараздами, зі зростаючою вірулентністю мікроорганізмів, підвищенням їх стійкості до антибіотиків та інших протимікробних засобів.

Проблема гострого пієлонефриту зберігає актуальність і внаслідок зростаючої кількості форм з атиповим перебігом, важких для діагностики, високого відсотка ускладнень, недостатньої ефективності лікування.

Пієлонефрит займає друге місце (21,6-25,2%) серед причин стійкої втрати працездатності у урологічних хворих.

Традиційні методи лікування гострого пієлонефриту передбачають раннє відновлення відтоку сечі і застосування антибактеріальної терапії. Хірургічне втручання при вторинному пієлонефриті, направлене на дренування хворої нирки і видалення вогнища нагноєння, лише створює умови для ліквідації запальної реакції.

Поряд з тим, що арсенал хіміотерапевтичних препаратів постійно поповнюється новими високоефективними засобами, в клінічній практиці постійно спостерігається процес швидкого розвитку стійкості мікроорганізмів до багатьох ефективних препаратів після певного періоду успішного застосування (С.В. Лохвицький и др. 1990), тому актуальними залишаються методи підвищення ефективності лікування гострого пієлонефриту.

В останні роки опубліковані роботи, в яких містяться дані про імунологічну недостатність у хворих на пієлонефрит (Азикури О.И. 1985, Власенко Р.Я. и др. 1990, Возіанов О.Ф. і співавт. 1995), тому перспективним шляхом патогенетичної терапії є корекція виникаючих при гострому пієлонефриті порушень імунної системи. Однак, в літературі зустрічаються поодинокі повідомлення, в яких відображені результати імуномоделюючої терапії хворих на пієлонефрит. При цьому немає даних про особливості порушень імунного струсу і імунотропної терапії в залежності від стадії запального процесу.

В останні роки розроблені препарати поліпептидної структури, здатні направлено діяти на імунний статус організму - Т-активін і мієлопід.

Накопичено досвід застосування Т-активіну та мієлопіду в хірургії (Конович Є.М. і співавт. 1991), гінекології (Метелиця І.С. і співавт. 1991), травматології (Степаненко Р.М. і співавт. 1991), гематології, дерматології, кардіохірургії, хоча ці препарати знайшли використання в різних галузях медицини, однак при гострому пієлонефриті мало.

Однак, відсутність науково - обґрунтованих методів і схем імунотропної терапії при запальних захворюваннях нирок, відсутність чітких рекомендацій відносно показів та проти показників з врахуванням імунного статусу хворого, а також незадовільні результати традиційних методів лікування аргументує актуальність дослідження, що стало основою для проведення даної роботи. Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих на основі науково обґрунтованого застосування Т-активіну і мієлопіду з врахуванням стадії запального процесу.

Задачі дослідження:

Вивчити стан імунної системи у хворих на гострий пієлонефрит в залежності від стадії запального процесу;

Вивчити клініко-імунологічну ефективність застосування Т-активіну в комплексному лікуванні у хворих на гострий серозний та гнійний пієлонефрит;

Вивчити клініко-імунологічну ефективність застосування мієлопіду в комплексному лікуванні хворих на гострий серозний та гнійний пієлонефрит;

Розробити показання до застосування Т-активіну і мієлопіду в комплексному лікуванні хворих на гострий пієлонефрит;

Оцінити загально-клінічну ефективність застосування імуномоделюючої терапії в комплексному лікуванні гострого пієлонефриту.

Наукова новизна.

В результаті проведених досліджень встановлено характер порушень імунного статусу у хворих на гострий пієлонефрит, в залежності від стадії запального процесу.

Вперше на основі комплексу сучасних досліджень проведено вивчення впливу Т-активіну на загально-клінічну ефективність лікування хворих на гострий серозний та гнійний пієлонефрит.

Виявлені зміни імунного статусу під впливом Т-активіну у хворих з серозною та гнійною стадіями гострого пієлонефриту.

Вивчений вплив мієлопіду на загально-клінічну ефективність лікування хворих на гострий пієлонефрит.

Виявлені зміни імунного статусу під впливом мієлопіду у хворих з серозною та гнійною стадіями пієлонефриту.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблено показання для раціонального використання Т-активіну та мієлопіду в комплексному лікуванні хворих на гострий пієлонефрит в залежності від стадії запального процесу, що дозволяє підвищити результативність лікування цього широко розповсюдженого захворювання в урологічних стаціонарах усіх рівнів. Використовується на кафедрі клінічної імунології національного медичного університету.

Декларація особистого внеску у розробку наукових результатів.

Ідея дисертаційної роботи запропонована науковими керівниками. Автором персонально проаналізована література з вивчаємо проблеми.

Разом з науковими керівниками сформульовані мета і завдання дисертації, обговорені і сформульовані висновки, практичні рекомендації.

Автор самостійно провів клінічне обстеження і лікування частини хворих (124) на гострий пієлонефрит із застосуванням імунотропних препаратів.

Первинна обробка одержаних результатів, написання огляду літератури, розділів особистих досліджень автором виконано самостійно.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації викладені і обговорені на:

- конференції Первинний пієлонефрит. Інтерстиціальний нефрит. Дисметаболічні нефропатії (Тернопіль, 1995);

- спільній конференції науковців відділення імунології і клініки неспецифічних запалень нирок та сечовивідних шляхів інституту урології та нефрології АМНУ (1997);

- науковій конференції інституту урології та нефрології АМНУ (1998). ІІІ Міжнародний конгрес по імунореабілітації (Ейлат, Ізраїль, 1997 р.).

Обґрунтування призначення двох наукових керівників.

Виходячи із завдань дослідження, а також з метою повноцінного вивчення та кваліфікованого аналізу здобутих даних, виникла необхідність у залученні двох наукових керівників:

- по клінічній частині, яка полягала в оцінці якості діагностики та клінічної ефективності лікування хворих на гострий пієлонефрит з застосуванням імуномодулюючих препаратів - зав. відділом неспецифічних запальних захворювань нирки та сечовивідних шляхів Інституту урології та нефрології АМН України д. м. н. професора С.П. Пасєчнікова;

- по вивченню та проведенню оцінки імунологічної ефективності - зав. лабораторією імунології Інституту урології та нефрології АМН України, д. м. н. професора Г.М. Дранніка.

Публікації.

За матеріалами дисертації опубліковано шість друкованих робіт, в тому числі три статті у фахових журналах.

Структура дисертації.

Дисертацію викладено на 130 сторінках машинопису. Вона складається із вступу;5 розділів;висновків. Ілюстрований матеріал складає 25 таблиць і 20 рисунків. Список використаних літературних джерел вбирає 240 найменувань.

2. Зміст роботи

Матеріали та методи дослідження.

Наше дослідження основане на аналізі клінічних спостережень, проведених на базі відділення неспецифічних запальних захворювань нирок та сечовивідних шляхів інституту урології та нефрології АМН України і урологічного відділення Рівненської обласної лікарні.

За період з 1993 року по 1997 рік, комплексно обстежено 236 чоловік, з них 188 хворих (жінок - 104, чоловік - 84) на гострий пієлонефрит, та 48 здорових донорів, котрі склали контрольну групу.

У 22 хворих одночасно застосовувались обидва препарати.

У 28 хворих гострий пієлонефрит був первинним, решту хворих (160) лікували з приводу гострого вторинного пієлонефриту.

У 140 хворих застосовувались оперативні методи лікування, 18 хворим імуномоделюючі та антибактеріальні препарати вводились ендолімфатично.

Всім хворим проводили повне клінічне обстеження, котре включало фізикальне дослідження, загальний аналіз крові та сечі, визначення рівня сечовини та креатиніну крові, загального білку та його фракцій, стан системи згортання крові, визначення рівня глюкози та електролітів крові, дослідження сечі за методом Нечипоренко, бактеріологічне дослідження сечі, оглядову та екскреторну урографію, радіоізотопну ренографію, ультразвукове дослідження органів сечової системи. Критеріями активного запального процесу в нирках служили болі в попереку, підвищення температури тіла, загальна кволість, нездужання, болі в області нирок під час пальпації, в аналізах сечі - лейкоцитурія, мікрогематурія, протеїнурія, бактерійурія.

Дослідження імунного статусу хворих проводилось до і після лікування хворих у всіх групах.

В якості імунологічних тестів, котрі характеризують стан імунної системи у хворих на гострий пієлонефрит, нами оцінювалась абсолютна та відносна кількість лімфоцитів, Е-РУК Т-лімфоцитів, ЕАС-РУК В-лімфоцитів, теофілінрезистентних лімфоцитів Т-хелперів, теофілінчутливих лімфоцитів Т-супресори, імунорегуляторний індекс - співвідношення Тх і Тс, фагоцитарний індекс та фагоцитарне число, циркулюючі імунні комплекси, рівень імуноглобулінів, G, A, M, HCT - тест.

При опрацюванні отриманих даних ми застосовували методи варіаційної статистики.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

У всіх хворих на гострий пієлонефрит (як в серозній так і в гнійній стадії), виявлені більш чи менш виражені зміни імунодепресивного характеру.

Виявлені нами зміни імунного статусу переважно стосувались клітинної ланки імунітету з різним ступенем дисбалансу субпопуляцій лімфоцитів.

У хворих на гострий серозний пієлонефрит виявлено підвищення середнього відносного рівня Т-супресорів у 58% хворих, зниження кількості Т-хелперів у 27% хворих, при цьому середнє значення імунорегуляторного індексу складало 1,73±0,46, нижче цього значення ІРІ був у 54%, що співпадало з відомими даними про розвиток дефіциту Т-системи імунітету більш ніж у половини хворих на гострий пієлонефрит.

Кількість В-лімфоцитів була знижена у 43% хворих. У хворих на гострий гнійний пієлонефрит виявлені більш глибокі зміни імунного статусу, хоча зміни торкались інших субпопуляцій Т-лімфоцитів. У цієї категорії пацієнтів виявлено зниження переважно Т-хелперної субпопуляції у 77% хворих, при нормальній кількості Т-супресорів.

При цьому імунорегуляторний індекс був 1,4±0,3, нижче 1,7 був у 62,8% хворих.

Відносна кількість В-лімфоцитів нижче норми була у 53% хворих.

Вищезгадані зміни імунного статусу переконали нас в можливості застосування в комплексній терапії імуномодулюючих препаратів (Т-активін, мієлопід) з метою стимуляції різних популяцій імунокомпетентних клітин.

Комплексна оцінка результатів лікування 144 хворих на гострий пієлонефрит (з застосуванням Т-активіну та мієлопіду), дозволяє виявити переваги даного способу лікування в порівнянні з традиційною терапією.

Проведений аналіз змін імунного статусу хворих на гострий пієлонефрит як з серозною, так і гнійною стадією запального процесу, після лікування з застосуванням Т-активіну, свідчить про вплив Т-активіну на різні ланки імунітету і є ефективним імуномодулюючим препаратом, який переважно коригує клітинну ланку імунітету, значно підвищуючи початкове знижений рівень Т-хелперів у хворих на гострий гнійний пієлонефрит і майже не впливаючи на початковий нормальний, цей показник у хворих з серозною стадією запального процесу.

Під дією Т-активіну достовірно зростав імунорегуляторний індекс у хворих, як з серозною, так і з гнійною стадією пієлонефриту, посилюючи протиінфекційний захист організму. Т-активін стимулював мікробоцидну активність крові (підвищення НСТ-тесту), що також підвищувало резистентність організму. Т-активін діяв стимулююче переважно на субпопуляції Т-лімфоцитів, початкові рівні котрих були нижче норми. Відомо, що при вторинному імунодифіцитному стані, котрий розвивається під час гострого запального процесу нирок, в периферичній крові, спостерігається значне підвищення кількості функціонально неповноцінних імунокомпетентних клітин, тому, можна вважати доцільним застосування Т-активіну, котрий сприяє дозріванню та диференціюванню клітин, у пацієнтів з цими патологічними станами.

Відмічено стимулюючий вплив на гуморальну ланку імунітету, хоча зміни показників були статистично не достовірні.

Особливостей в характері відповіді імунокомпетентних клітин під впливом Т-активіну у хворих з серозною та гнійною стадіями пієлонефриту не відмічено.

Т-активін позитивно впливав на клінічний перебіг обох стадій запального процесу. Так, зменшився термін нормалізації температури тіла на 2-3 дні, ліжко-день скоротився з 13±0,8 днів до 10,2±0,8, покращання загального стану відмічали всі хворі, загоювання післяопераційної рани спостерігалось на 3 дні швидше.

Середнє значення ШОЕ у хворих на гострий серозний пієлонефрит на 8 день від початку лікування достовірно знижувалась від 24,3 3,21 до 14,2 4,3 мм/год (р<0,05), у хворих групи порівняння цей показник в аналогічні строки вірогідно не змінювався. Лейкоцитоз крові на 4 день лікування зменшувався від 14,02 2,69 до 9,6 3,21 (10/л). Лейкоцитурія зменшувалась до нормалізації аналізу сечі на 8 день лікування у 80,2% пацієнтів.

У хворих на гострий гнійний пієлонефрит середнє значення лейкоцитів крові зменшилось від 18,2 3,6 до 10,4 2,6 (10/л) на 10 день лікування, ШОЕ зменшувалась швидше від 27,2 3,7 до 16,2 2,8 (мм/год.) ніж в групі порівняння (до 19,3 4,2) на 10 день лікування.

Під впливом мієлопіду, достовірно підвищувалась відносна та абсолютна кількість В-лімфоцитів.

У хворих на серозний пієлонефрит до лікування рівень відносної кількості В-лімфоцитів був нижче норми у 42% хворих, після лікування - у 26%. Середнє значення відносної та абсолютної кількості Т-хелперів дещо підвищувалась, при цьому відсоток хворих, у котрих ці показники були нижче норми, зменшився від 27% до 15%. Імунорегуляторний індекс підвищився від 1,72 до 1,92.

У хворих на гострий гнійний пієлонефрит відносна кількість В-лімфоцитів була нижча нижньої границі норми у 53% хворих, після лікування у 18% (p<0,05).

Відносна та абсолютна кількість Т-хелперів збільшувалась, що привело до зменшення відсотку хворих з показниками нижче норми від 77% до 58% (p<0,05). Достовірно зростало фагоцитарне число від 7,2±0,7 до 11±1,9 (p<0,05).

Клінічно спостерігалось покращання загального стану вже на протязі першої доби у 84% хворих на гострий серозний пієлонефрит, особливо вираженим було зменшення больового синдрому, термін перебування в стаціонарі скоротився на 24%, час загоювання післяопераційних ран на 22%.

У хворих на гострий серозний пієлонефрит в процесі лікування з застосуванням мієлопіду середнє значення ШОЕ змінювалось від 22,6 3,81 до 12,7 3,6 (мм/год) (р<0,05) на 8 день лікування.

Кількість лейкоцитів сечі досягала нормальних значень у 86,1% пацієнтів на 8 день лікування.

У хворих на гострий гнійний пієлонефрит лейкоцитоз крові зменшився від 19,45 3,28 до 10,8 2,1 (10/л) на 8 день лікування, ШОЕ зменшилась від 26,7 3,5 до 16,37 2,7 (мм/год.) на 10 день.

Вплив на клінічний перебіг захворювання був схожий як в групі хворих з застосуванням Т-активіну, так і в групі з застосуванням мієлопіду. Зменшення інтенсивності больового синдрому було більш вираженим в групі хворих, котрі отримували мієлопід, що, очевидно, пов'язано з його ендорфіноподібною дією. Позитивний вплив на клінічний перебіг захворювання та імуномодулюючий ефект були більш виражені у хворих при ендолімфатичному введенні обох імунотропних препаратів. Аналіз власного досвіду застосування імуномодулюючих препаратів Т-активіну та мієлопіду свідчить про доцільність застосування цих препаратів у хворих на гострий пієлонефрит, що дає можливість покращання клінічного перебігу захворювання, скорішого видужання, скорішої імунологічної реабілітації, зменшити відсоток переходу захворювання в хронічну стадію, а також уникнути таких ускладнень гострого пієлонефриту як уросепсіс та бактеріемічний шок, що дозволить знизити інвалідність і летальність у хворих на гострий пієлонефрит.

В процесі статистичного опрацювання результатів дослідження, в значній мірі нівелюється висока варіабельність індивідуальних імунологічних показників, крім того, хворі з різними стадіями запального процесу при схожій клінічній картині, можуть мати різну функціональну активність окремих популяцій імунокомпетентних клітин, в стані депресії може знаходитись одна або декілька популяцій клітин, що є, згідно сучасним принципам імуномодулюючої терапії, передумовою аналізу індивідуальних змін імунологічних показників та призначення в лікуванні імунотропних засобів. Слід відмітити таку клініко-імунологічну особливість застосування імунотропних препаратів, котру виявив індивідуальний аналіз отриманих результатів: найбільш виражений клінічний ефект був отриманий в тих випадках, коли клініко-імунологічний стан хворих був більш важким.

Чи можливо на цій підставі рекомендувати застосування імунотропних препаратів тільки в випадках важкого перебігу гострого пієлонефриту? На наш погляд, слід дотримуватись правила, згідно котрому імунотропні препарати (Т-активін і мієлопід окремо або разом) обов'язково слід призначати хворим з важким варіантом клінічного перебігу гострого пієлонефриту, навіть, якщо при цьому враженість змін імунного статусу буде незначною. Крім того, призначення вказаних імунотропних препаратів також слід проводити у хворих з клінікою гострого серозного пієлонефриту при наявності важких змін в імунному статусі. Особливо слід торкнутися питання імунореабілітації. В останні роки ця проблема стала однією з найважливіших в клінічній медицині. Під імунореабілітацією розуміють систему заходів, направлених на приведення показників імунітету до нормальних величин, тобто створення таких умов в межах реального часу, з допомогою котрих порушені під час хвороби кількісні і функціональні параметри імунної системи будуть відновлені.

Аналізуючи отримані дані, ми звернули увагу на таку обставину: у певної кількості хворих з первинним пієлонефритом, клінічні ознаки одужання випереджають відновлення показників імунного статусу. Виписані з клініки в такому стані пацієнти знаходяться в зоні ризику: у них може розвинутись або рецидив захворювання (рідше), або пієлонефрит набуває характер хронічного.

Так, з числа 28 хворих з первинним гострим пієлонефритом, ми мали можливість лонгітудінально (на протязі року) проконтролювати 19 пацієнтів.

Виявилось, що навіть по закінченню цього терміну, не всі показники імунного статусу нормалізувались.

Тому вважаємо за доцільне дотримання таких рекомендацій як:

- по-перше: перед випискою з клініки, хворому слід зробити імунограму;

- по-друге: у разі виявлення значних відхилень від встановлених норм, такому хворому необхідно призначити імунотропне лікування з повторною імунограмою та консультацією у лікуючого лікаря.

Висновки

У хворих на гострий пієлонефрит розвивається вторинний імунодефіцитний стан різного ступеня прояву, котрий проявляється переважно змінами в клітинній ланці імунітету з дисбалансом субпопуляцій Т-лімфоцитів та зниженням імунорегуляторного індексу:

а) у хворих на серозний пієлонефрит відмічено збільшення кількості Т-супресорів порівняно з контрольною групою від 11 4% до 21 6% (р<0,05) та 236 48 до 449 81 абс. число в мкл (р<0,05) при практично нормальних значеннях Т-хелперів;

б) у хворих на гнійний пієлонефрит відмічено тенденцію до зниження Т-хелперної субпопуляції лімфоцитів, при практично нормальних значеннях Т-супресорів.

Встановлено, що під впливом Т-активіну, достовірно, у бік зростання, змінювались показники клітинної ланки імунітету у хворих на серозний пієлонефрит, достовірно підвищилась кількість лімфоцитів (p<0,05), у хворих на гнійний пієлонефрит, достовірно підвищилась кількість лімфоцитів, Т-хелперів, співвідношення Т_х та Т_с (p<0,05).

При застосуванні мієлопіду в комплексному лікуванні хворих на гострий серозний пієлонефрит виявлено достовірне збільшення абсолютної та відносної кількості В-лімфоцитів та НСТ-тесту (p<0,05), у хворих на гострий гнійний пієлонефрит достовірно збільшувалась кількість В-лімфоцитів, фагоцитарне число та НСТ-тест (p<0,05), що підтверджує аналогічність реакції імунної системи на мієлопід у хворих як з серозною так і з гнійною формою запального процесу нирок.

Доведено, що одночасне застосування Т-активіну та мієлопіду в комплексному лікуванні хворих на гострий пієлонефрит приводило до достовірного підвищення кількості лімфоцитів, В-лімфоцитів, НСТ-тесту (p<0,05), що підтверджувало сумарний їх ефект.

Застосування імуномодулюючих препаратів позитивно впливає на клінічний перебіг у хворих як з серозною, так і з гнійною стадією пієлонефриту, сприяє скороченню ліжко-дня на 2-3 доби, прискоренню загоювання післяопераційної рани, зниженню терміну підвищення температури тіла, вірогідному зниженню лейкоцитозу крові та ШОЕ.

Розроблені рекомендації, на основі виявленої клініко-імунологічної ефективності Т-активіну і мієлопіду, обумовлюють доцільність призначення цих імунотропних препаратів всім хворим на гострий гнійний пієлонефрит, а також хворим на гострий серозний пієлонефрит з важким клінічним перебігом або вираженими змінами в імунному статусі.

Список праць опублікованих за темою дисертації

імунний пієлонефрит лікування

Возианов А.Ф., Дранник Г.Н., Пасечников С.П., Дриянская В.Е., Петровская И.А., Кушко Л.Я., Озвинчук И.И., Погребинский В.М., Милиневский В.А. Изменения имунного статуса больных с острым гнойным пиелонефритом при лечении Т-активином // Врачебное дело. - 1995. - №10. - С. 81-83.

Возіанов О.Ф., Драннік Г.М., Пасєчніков С.П., Дріянська В.Є., Нікітін О.Д., Міліневський В.А. Показники імунного статусу хворих на гострий та хронічний пієлонефрит // Матеріали конференції. Тернопіль, 5-6 жовтня, 1995 р.

Г. Драннік, С. Пасєчніков, В. Міліневський. Застосування Т-активіну і мієлопіду у хворих на гострий пієлонефрит //Актуальні проблеми клінічної імунології та алергології. Вип. І, №1, Львів - 1996. - С. 119-120.

Возіанов О.Ф., Дранник Г.М., Дріянська В.Є., Пасєчніков С.П., Кушко Л.Я., Озвінчук І.І., Міліневський В.А. Використання Т-активіну при гострих запальних захворюваннях нирок // Тези доповідей Української науково-практичної конференції з питань клінічної імунології та алергології. Київ-Харків, 26-27 січня 1995 р. - С. 28-29.

Возіанов О.Ф., Дранник Г.М., Дріянська В.Є., Пасєчніков С.П., Міліневський В.А. Ефективність застосування Т-активіну і мієлопіду у хворих на гострий пієлонефрит. // Урологія. - 1998. - №3. - С. 57-60.

Drannik G., Pasechnikov S., Driyanskaya V., Melenevsky V. Immunity changes in patients with acute pyelonephritis treated with T-activin //International Journal on Immunorehabilitation. - 1997. - №5. - P. 86.

Размещено на Allbest.ru