Фактори ризику ускладненого перебігу пневмонії та хронізації бронхолегеневого процесу у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського

УДК 616.24-053.2/.6: 575.21:612.017.1:612-015.13:678.048

Фактори ризику ускладненого перебігу пневмонії та хронізації бронхолегеневого процесу у дітей

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Говдалюк Олександр Леонiдович

Сімферополь 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського Міністерства охорони здоров'я України

Захист дисертації відбудеться 25 січня 2000 р. на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського Моз України ( 95006м.Сімферополь, бул.Леніна 5/7)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського ( 95006м.Сімферополь, бул.Леніна 5/7)

Автореферат розісланий 22 грудня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради д.м.н., професор О.Ф. Мазурець

пневмонія хронічний захворювання легені

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Незвжаючи на успіхи в лікуванні респiраторних захворювань, пневмонiя і хронічна бронхолегенева патологiя у дітей зберігають високу актуальність для України. це зумовлено високою захворюваністю, тенденцією до ускладненого, затяжного, рецидивуючого перебігу гострих процесів, що все частіше стають причиною формування хронічної патологii зі стійкими відхиленнями стану здоров'я дітей (Мостовий Ю.М., 1998). За останніми даними, лише 10 % хронічних бронхолегеневих захворювань зумовлені природженою та спадкоємною патологiєю (Розiнова Н.Н., 1999). Це вимагає розробки не тільки нових засобів лікування, але й нових засобів діагностики, що дозволять прогнозувати розвиток та ускладнений перебіг пневмонii на ранніх етапах розвитку дитини.

Ця проблема має і соціальне значення, бо з хворими дітьми змушені знаходитися матерi, що призводить до виробничих збитків з тимчасової непрацездатності.

Актуальним залишається питання про значення ендогенних факторів (стану iмунної системи, системи протеолiзу, перекисного окислення лiпiдів (ПОЛ)) в розвитку і перебігу пневмонiї (Кiшко М.М., Попович Ю.Ю., 1998; Кубишкін А.В. з співавт., 1998). Перелічені системи є основними компонентами, що беруть участь в патогенезі бронхолегеневих захворювань, бо через них опосереднюється дія інфекційного агента, інших ксеногенних чинників, а також ендогенних клітинних і гуморальних факторів, що функціонують як саногенетично, так і патогенетично.

Протеазно-антипротеазна система (ПАС) і оксидантно-антиоксидантна (ОАО) система беруть участь в ушкодженні сполучнотканинного каркаса легень, їх паренхiми, сурфактанта, глікозамiногліканів, визначаючи розвиток деструкцiї, а надалі - фiброза, емфiземи, бронхоектазів. Відомо, що на перебіг бронхолегеневої патологiї істотно впливають фенотиповi варіанти -1-iнгiбiтора протеiназ (-1-ІП), виявляючись в деяких випадках провідним чинником патогенезу (Камiнська Г.О., 1978).

Багатофакторність пневмонii і хронічних неспецифічних захворювань легень (ХНЗЛ) визначає актуальність комплексного підходу і вивчення місцевого вмісту -1-ІП, інших компонентів ПАС та ОАО, стану iмунної системи, що складають фенотип конкретного iндивiдуума, із проекцією одержаних результатів на такі доступні генні маркери, як групи крові, враховуючи наявність генетичного компоненту в схильності (або стійкостi) дітей до неспецифічних запальних захворювань легенів. В останні роки виявлено зв'язок між станом окремих захисних систем і фенотипом дитини (Кобець Т.В., 1998), проте, взаємозв'язок між станом iмунiтету, перекисного окислення лiпiдів, протеолiзу і фенотипом дітей не вивчався. Подібне дослідження може бути перспективним, бо при виявленні такого зв'язку буде одержана можливість прогнозування порушень в цих системах за фенотипом дитини із моменту народження, оскільки такі генні маркери як групи крові не змінюються протягом усього життя. Це дозволить не тільки проводити цілеспрямовані профілактичні заходи в групах ризику, але і призначати адекватну терапiю при захворюванні дитини.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота виконувалася в рамках наукової програми Кримського державного медичного університету (КГМУ) ім. С.І. Георгiєвського: "Розробити нові підходи до діагностики, профілактики і лікування запальних захворювань легень у дітей на основі вивчення фундаментальних механізмів їх формування, цілеспрямованої корекцiї функції легень", номер державної реєстрації 01.95. U010153.

Мета дослідження: визначити фактори ризику ускладненого перебігу пневмонiї та хронiзацiї бронхолегеневого процесу у дітей.

Задачі дослідження.

1. Дати клінічну характеристику дітей із гострою пневмонiєю без ускладнень, із деструктивною пневмонiєю та з хронічними неспецифічними захворюваннями легень із урахуванням груп крові дітей.

2. Визначити зв'язок між особливостями перебігу пневмонiї у дітей і станом окремих ланок iмунiтету в різні вікові періоди.

3. Виявити фактори ризику ускладненого перебігу пневмонiї і хронiзацiї бронхолегеневого процесу в системах протеолiзу і вільнорадикального окислення.

4. Виявити зв'язок між показниками, що досліджуються і деякими фенотиповими характеристиками дітей із урахуванням вікових особливостей.

Наукова новизна. Комплексний методологічний підхід до вивчення пневмонiї і ХНЗЛ, - захворювань неспадкоємного походження, у дітей в різні вікові періоди, що містить одночасне вивчення клінічних даних, біохімічних і iмунологічних показників, дозволив виявити чинники ризику ускладненого перебігу пневмонiї і хронiзацiї бронхолегеневого процесу в системах протеолiзу, вільнорадикального окислення (ВРО), iмунiтету.

Проведене дослідження дозволило показати, що гостра пневмонiя найчастіше розвивається у дітей в ранньому віці з групою крові B(III), у хлопчиків частіше, ніж у дівчат. Проте хронiзація бронхолегеневого процесу найчастіше спостерігається у дівчинок з групою крові B(III), Rh+, що дозволило нам вважати групу крові B(III), Rh+ і жіночу стать, при розвитку пневмонiї, особливо в ранньому віці, фактором ризику хронiзацiї процесу.

Вперше виявлено, що у дітей, хворих на пневмонiю, з групою крові B(III) в ранньому віці спостерігаються найнижчі показники Т-лiмфоцитів (Т-л), Т-хелперів (Т-х), в шкільному - більш значуще зниження Ig А у порівнянні з хворими з 0(I), A(IІ), AB(IV) групами крові. Показано, що у дівчаток, в порівнянні з хлопчиками, нижче рівень сироваткових iмуноглобулiнів, а також більш виражене зниження -2-макроглобулiну (-2-МГ) в бронхоальвеолярному секреті (БАС), тенденція до більш високих значень первинних і вторинних продуктів перекисного окислення лiпiдів, що сприяє хронiзацiї бронхолегеневого процесу.

Практичне значення одержаних результатів. Виділено фактори ризику з розвитку деструкцiї і хронiзацiї бронхолегеневого процесу у дітей. Встановлено необхідність реабілітації антипротеазної, антиоксидантної та iмунної систем при запальних захворюваннях легенiв у дітей. Запропоновано використовувати в якості прогностичних критеріїв при пневмонiї у дітей стать, вік, групу крові дитини без додаткового проведення методів дослідження, які дорого коштують, що має істотне економічне значення. Вияв зв'язку між цими показниками та станом окремих ланок імунiтету, протеолiзу і перекiсного окислення лiпiдів дозволяє лікувати дитину індивідуально, а не хворобу в цілому, прогнозувати ускладнений перебіг захворювання, включати в лікування адекватну патогенетичну терапiю, цілеспрямовано проводити курс профілактичних заходів.

Особистий внесок здобувача. Робота виконана на базі пульмонологічного, хірургічного, реанiмаційного відділень РДКЛ м. Сiмферополя, дитячого відділення ЦРКЛ Сiмферопольського району. Дослідження проводилися на базі лабораторії біохімічної генетики РДКЛ, iмунологічної лабораторії лікарні №8 м. Сiмферополя (зав. лаб. Максiмова Т.Г.), ЦНДЛ КДМУ ім. С.І. Георгiєвського (зав. лаб. д.м.н. Кубишкiн А.В.).

Обстеження хворих, основний об'єм лабораторних методів дослідження, статистична обробка результатів, їх аналіз виконані автором самостійно. Автором доказана вірогідність зв'язку змін в системах протеолiзу, ПОЛ, iмунiтету з характером перебігу запального процесу в легенях і індивідуальними особливостями дитини.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати досліджень упроваджені в клінічну практику міської дитячої лікарні м. Євпаторії, РДКЛ м. Сiмферополя.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи викладено на науково-практичних конференціях в м. Харкові (Харків, 1995, 1997), м. Алушті (Алушта, 1997), на лікарських конференціях в санаторіях Криму (Євпаторія, 1997, Ялта, 1997); на Дні науки кафедри госпітальної педiатрiї КДМУ ім. С.І. Георгiєвського (Сiмферополь, 1997); на міжнародних конгресах: з iмунологiї (Москва, 1997), з хiрургiї (Тель-Авiв, 1998). Основні результати апробовані на міжкафедральній конференції КДМУ ім. С.І. Георгiєвського (Сiмферополь, 1999).

Публікацiї. За матеріалами дисертації опубліковано 8 робіт, серед них - 1 стаття в науковому журналі, дві роботи в збірках наукових праць, тези в матеріалах з'їздів і конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, обміркування результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який включає 195 джерел, опублікованих в СНД, і 93 зарубіжних джерела літератури. Дисертація викладена на 131 сторінках, містить 24 таблиці, 4 малюнки.

2. ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження

Для розв'язання поставлених завдань було обстежено 144 дитини кримської популяцiї слов'янських національностей в віці від 1 до 14 років, в число яких входило 54 хворих на гостру пневмонiю без ускладнень (ГП), 37 хворих на пневмонiю, ускладнену деструкцїєю (ДП) (серед них 10 з внутрiшньолегеневими формами, 26 - із легенево-плевральною формою, 1 зі змішаною формою деструкцiї), 24 хворих на хронічний бронхіт і 29 - на бронхоектатичну хворобу. За архівними даними вивчено 80 iсторій хвороби: 61 - діти із пневмонiєю без ускладнень, 1 - із деструктивною пневмонiєю, 6 - з хронічним бронхітом, 12 - із бронхоектатичною хворобою. Пацієнти з хронічним бронхітом і бронхоектатичною хворобою на підставі статистичної обробки результатів дослідження і проведеного кореляційного аналізу були об'єднані в групу ХНЗЛ.

Діагноз встановлювався згідно з класифікацією неспецифічних бронхолегеневих захворювань у дітей, що запропонована на II з'їзді фтiзiатрів і пульмонологів України (Київ, 1998).

Лабораторне обстеження хворих проводилося в гострому періоді і в періоді клінічного поліпшення. Одержані результати порівнювалися з показниками здорових дітей кримської популяцiї.

При вирішуванні поставлених завдань враховували вік, стать, групи крові системи АВ0, Rhesus.

Групи крові системи АВ0, Rhesus визначалися стандартними сироватками, що виготовленi Кримською ОСПК.

Iмунологічнi дослідження проводилися в двох вікових категоріях: від 1 до 6 років і від 7 до 14 років. Iнтервал між дослідженням в гострому періоді і в періоді видужання складав 3 тижні. Для визначення відносної і абсолютної кількості Т-лiмфоцитів та їх субпопуляцій в крові, у 59 дітей (36 хворих на пневмонiю і 23 хворих на ХНЗЛ) використовували метод спонтанного розеткоутворення із еритроцитами барана (Е-рук), у 22 дітей (в групі ХНЗЛ, вік 7-14 років) - метод моноклональних антитіл. Методом Е-рук по Jondal et al., 1972, визначали загальну кількість Т-л і кількість Т-теофiлiнрезистентних (Т-тфр, що мають хелперну активність) та Т-теофiлiнчутливих (Т-тфч, з супресорною активністю ) лiмфоцитів - по A. Shore et al., 1978. В реакції непрямої iмунофлюоресценцiї (Remherz et al., 1979), використовуючи моноклональні антилiмфоцитарні антитіла серії ИКО (ИКО90, ИКО86, ИКО31), визначали диференціювальні антигени мембрани периферичних Т-лiмфоцитів: CD3 (Т-загальні лiмфоцити), CD4 (регуляторна субпопуляція Т-хелперів), CD8 (ефекторні Т-лiмфоцити), із наступним підрахуванням на люмiнесцентному мікроскопі.

Вміст iмуноглобулiнів A, M, G в сироватці крові визначали методом радiальної iмунодифузiї в агарі по G. Manchini et al., 1965, з використанням антисироваток і стандартів Нижньогородського НДІ епiдемiологiї та мікробiологiї.

Для оцінки ролі процесів протеолiзу і СРО при гострій та хронічній патологiї легень досліджено місцевий стан основних компонентів цих систем шляхом вивчення вмісту бронхоальвеолярних секретів, що більш специфічно відображує участь цих систем в розвиванні патологiї. Оскільки залежності даних показників від віку виявлено не було, вони аналізувалися в одній віковій категорії від 1 до 14 років. Бронхіальні змиви набиралися під час прямої бронхоскопiї, що проводилася під барбiтуратним наркозом 53 дітям із ХНЗЛ в періоді загострення, 6 дітям із пневмонiєю без ускладнень та 28 дітям, хворим на деструктивну пневмонiю в гострому періоді.

Компоненти ПАС досліджували за розщепленням синтетичних субстратів: еластазоподібну активність (ЕПА) - за гідролізом N-т-бок-аланiл-п-нiтрофенiлового ефіру (Оглоблiна О.Г., 1980), антитрiптичну активність (АТА) і -2-МГ - мікрометодом Русакова С.В. і Кубишкiна А.В., 1995.

З компонентів ОАО-системи досліджували первинні продукти ПОЛ - дiєнові кон'югати (ДК), шляхом їх екстракцiї сумішшю гептан-iзопропанол (Гаврiлов В.Б., Мешкорудна М.І., 1983), вторинні продукти ПОЛ - продукти, що активні до тiобарбiтурової кислоти (ТБКАП), за кольоровою реакцією із 2-ТБК в присутності iонів Fe (3+) (Asakawa T., Matsushita S., 1980). Результати виражали в одиницях оптичної щільності (Е) на 1 мг лiпiдів. Лiпiди визначали фосфорно-ваніліновим методом. Визначення антиокислювального потенціалу БАС включало дослідження церулоплазмiну модифікованим методом Ревiна.

Статистична обробка проводилася з використанням Т-критерію Ст'юдента, регресiйного та кореляційного аналізу на IBM PC.

Результати досліджень та їх обміркування

Проведене дослідження дозволило виявити зв'язок між резистентністю дитячого організму, здатністю формування дитиною захисних реакцій і його фенотиповими особливостями. Простежена залежність змін в системах, що досліджувались, у дітей із гострою та хронічною патологiєю легенів від віку, статі, груп крові. Розподіл обстежених дітей за віком наведено на рис.1.

Серед пацієнтів, хворих на неускладнену пневмонiю, кількісно переважали хлопчики, співвідношення за статтю (хлопчики/дівчатки) склало 1,3. Найбільш високим цей показник був у віці 1-3 років, і склав 2,4 (p<0,05). Серед хворих на хронічний процес вірогідно більше дітей шкільного віку (p<0,001); дівчинки хворіють частіше за хлопчиків в віці 4-14 років; незалежно від статі частіше зустрічається В(III) група крові і в два рази рідше АВ(IV), в порівнянні зі здоровими і з дітьми, хворими на ДП; частка Rh-позитивних дітей більше ніж в популяцiї здорових і в групах ГП та ДП (p<0,001, <0,05, <0,05, відповідно); у 69,8 % дітей із ХНЗЛ вперше пневмонія розвинулася у віці до 3 років.

Хронiзацiї бронхолегеневого процесу сприяє наявність осередків хронічної інфекції (гайморитів, аденоїдiтів). Серед дітей хворих на деструктивну пневмонiю вірогідно переважали діти перших трьох років життя (50 % всіх дітей, хвроих на ДП в нашій вибірці), частіше, ніж серед здорових та дітей, хворих на ГП або ХНЗЛ зустрічалася 0(I) група крові, співвідношення за статтю (хлопчики/дівчатки) склало 0,9.

Аналіз стану клітинної та гуморальної ланок iмунiтету дозволив виявити їх залежність від нозологічної форми бронхолегеневого процесу, періоду захворювання, віку дитини, статі, групи крові. Характерним для хронічної патологiї було чимале зниження рівня сироваткового IgА (г/л) в періоді загострення (причому у дітей 7-14 років даний показник досягав достовірної значущостi: 1,070,09, p<0,02), що також відмічалося і в старшій віковій групі хворих на пневмонiю (0,810,05, p<0,001); причому низький рівень IgА у дітей із ХНЗЛ в старшій групі не досягав контрольних значень і в період ремiсiї (1,100,08 г/л, p<0,05).

У дітей, хворих на ГП і ХНЗЛ в гострому періоді реєструвалися виражені зміни з боку клітинного iмунiтету і, передусім Т-лiмфоцитів, Т-хелперів, відносна та абсолютна кількість яких в периферичнiй крові була знижена (табл. 1). В молодшій групі у всіх обстежених дітей в гострому періоді був вірогідно знижений iмунорегуляторний індекс (IРІ) (1,720,08, p<0,05). І хоча при одужуванні кількість Т-л і Т-х підвищувалась (табл. 1), вона не досягала контрольних значень; IРІ нормалiзувався. Відмічено, що темпи відновлювання показників клітинної ланки залежали від важкості патологічного процесу, - при більш важкому перебігу вони сповільнювалися.

Таблиця 1 Динаміка числа Т-лiмфоцитів і Т-хелперів (x109/л) у дітей, хворих на гостру пневмонiю та ХНЗЛ (M m).

Примітка: * - p<0,05 - 0,001, - достовірність відмінності від контролю.

** - р<0,05 - 0,01 - достовірність відмінності між показниками в гострому періоді та при одужанні

Найбільш важливим цей момент є для дітей молодшої вікової групи, оскільки у них iмунний захист забезпечується більшою мірою за рахунок Т-клітинної ланки (що проявляється фізіологічним лiмфоцитозом), а роль iмуноглобулiнів в захисних реакціях скромніша, бо формування Ig G та Ig A-синтезуючих систем закінчується під 6-12 років. Зниження Т-хелперів в старшій групі сполучалося з низьким рівнем сироваткового IgА, що могло сприяти затяжному перебігу ГП, хронiзацiї процесу.

Підвищення рівня сироваткового Ig M (г/л), що відзначалося у всіх пацієнтів в гострому періоді, свідчило про високе антигенне навантаження (1-6 років: ГП 1,230,05, p<0,05, ХНЗЛ 1,430,17, p<0,05; 7-14 років: ГП 1,360,05, p<0,01, ХНЗЛ 1,210,06, p<0,05). При одужанні рівень Ig M нормалiзувався, в той час як рівень сироваткового Ig G в молодшій групі реконвалєсцентів пневмонiї залишався високим (12,510,68 г/л, p<0,05), що клiнічно супроводжувалося загостренням хронічних осередків інфекції у цих дітей та відображувало антигенне навантаження, що тривало, оскільки Ig G є другою лінією захисту після виснажування можливостей Ig M.

Виявлено залежність кількості периферичних Т-л від групи крові. В групі старшого віку хворих на пневмонiю це проявлялося уповільненим та неадекватним відновленням числа Т-л у дітей з B (III) групою крові (рис. 2). Так, при одужанні абсолютна кількість Т-л достовірно підвищувалась у всіх пацієнтів (хоч і не досягала контролю), крім дітей із фенотипом В, що могло сприяти затяжному перебігу гострої пневмонiї, хронiзацiї бронхолегеневого процесу.

У пацієнтів старших 7 років з хронічним запальним процесом, число Т-л (x109/л) вірогідно нижче у дітей із фенотипом В (0,730,05, p<0,05), ніж у дітей із фенотипом 0 або А (0,900,06 та 0,950,08 відповідно), що корелює зі збільшенням частки дітей із фенотипом В серед хворих ХНЗЛ (коефіцієнт кореляцiї r = -0,98). Вірогідності різниці між групами крові по Т-х та IРІ у старших дітей не було, що можна пов'язати з обмеженою кількістю досліджень.

Зв'язку між кількістю Т-л та статтю дитини не виявлено, тоді як гуморальний iмунiтет залежить від групи крові і статі дитини. В групі ХНЗЛ виявлено пряму кореляцію середнього ступеня між рівнем Ig M, Ig G і групами крові в старшій віковій групі (r =0,541, p<0,05 та r =0,491, p<0,05 відповідно). Найнижчий рівень Ig A (і в групі хворих на пневмонiю, і в групі ХНЗЛ) був у пацієнтів із фенотипом В, що корелювало зі збільшенням числа дітей із фенотипом В серед хворих на ХНЗЛ: r = -0,999, p<0,01. У хлопчиків рівень iмуноглобулiнів в сироватці крові вищий, ніж у дівчат в обох вікових групах. При неускладненій пневмонiї у дівчаток рівень Ig G (г/л) був вірогідно знижений в обох вікових групах (1-6 років: дівчинки - (6,390,59), хлопчики - (14,021,01), p<0,01; 7-14 років: дівчинки - (6,400,78), хлопчики - (13,691,42), p<0,01), а в старшій віковій групі - і рівень Ig A (дівчинки - (1,090,02) г/л, хлопчики - (1,380,08) г/л, p<0,05), що могло сприяти рецидивуванню гострої пневмонiї у дівчат, клiнічно супроводжувалося затяжним перебігом пневмонiї та збільшенням числа дівчаток серед хворих на хронічну бронхолегеневу патологiю.

Під час розвинення запалення в бронхах і легенях відбуваються процеси, що супроводжуються накопичуванням протеолiтичних ферментів і вільних радикалів, здатних руйнувати сполучнотканинний каркас та інші структурні елементи легень, що може призводити до формування хронічної патологiї. Аналіз показників протеолiзу і СРО в бронхоальвеолярних змивах дітей, що були обстежені (табл. 2), дозволив виявити, що найбільш характерними змінами при деструктивних процесах в легенях треба вважати підвищення активності еластазоподібних протеiназ, накопичування первинних продуктів перекiсного окислення лiпiдів і зниження активності церулоплазмiну. При хронічному запаленні збільшення активності протеiназ в БАС супроводжується пригнобленням антипротеiназного потенціалу, а активація оксидантних процесів характеризується збільшенням як первинних, так і вторинних продуктів ПОЛ.

Таблиця 2 Порівняльна характеристика процесів протеолiзу і вільно-радикального окислення в БАС у дітей при гострій та хронічній патологii легень (M m).

Примітка: * - р1<0,05 -вірогідність відмінності від контролю,

Для оцінювання зв'язку процесів протеолiзу і СРО із деякими генетичними маркерами дітей із гострою та хронічною бронхолегеневою патологiєю проведено зіставляння одержаних результатів залежно від груп крові. Проведений аналіз дозволив виявити в системах, що вивчалися, особливості місцевих реакцій, характерних для розвитку гострої деструктивної пневмонiї та хронічного неспецифічного запального процесу.

При гострій деструктивній пневмонiї найбільш виражені зміни спостерігаються у хворих з II і III групами крові (рис. 3).

Це підтверджується наявністю прямого кореляціоного зв'язку (r =+0,45, p<0,05) для ДК з групами крові, - з підвищенням цього показнику в групі B(III) і, особливо, A(II); а також достовірною кореляцією (r =+0,42, p<0,05) з групами крові рівня -2-макроглобулiна, із мінімальним його значенням у дітей із A(II) і, особливо, AВ(IV) групою.

У пацієнтів з III групою крові відзначаються найбільш високі цифри активності еластази (14,216,21 нмоль/мгхмiн), що перевищують контроль в три рази, і знижена антитриптична активність БАС. У хворих з AВ(IV) групою АТА активність була меншою, ніж в контролі майже в 3,5 рази (0,200,02 мкмоль/г, p<0,05). У той же час, з боку ОАО-системи найбільш високі значення первинних продуктів перекисного окислення відзначені у хворих із А(II) групою крові: концентрація ДК в БАС цих дітей значно вища, ніж в БАС дітей з іншими групами крові, та перевищує контроль в 4 рази (1,620,27 Е232/мг, p<0,01). В цій же групі відмічалися і найбільш високі значення вторинних продуктів перекисного окислення, найбільш низькі значення церулоплазмiна. В групі хворих на деструктивну пневмонiю з 0(I) групою крові підвищення ДК також досягало вірогідності різниці з контролем (0,910,20 Е232/мг, p<0,05). Накопичування пула первинних продуктів ПОЛ в БАС характерно і для пацієнтів із В(III) групою крові, рівень ДК у яких перевищував контроль в 3 рази.

Ці дані дозволяють припустити, що більш виражені зміни в зазначених системах сприяють формуванню деструкцiї у хворих з A(II) і B(III) групами крові. Одержані результати (із урахуванням даних по ХНЗЛ) також дозволяють стверджувати, що дiсбаланс в системі ОАО і ПАС є саме у дітей із В(III), і, меншою мірою, у дітей з А(II) групою крові причиною більш важкого перебігу легеневої деструкцiї з формуванням морфологічного субстрату для хронічного процесу.

При хронічному запаленні в легенях (рис. 4) найбільш високі цифри ЕПА відмічені у хворих із 0(I) групою крові (15,12,5 нмоль/мгхмiн, p<0,01).

У цих же хворих відмічаються в 2 рази нижчі за контрольні значення антитриптичної активності БАС. Проте більш глибоке пригноблення місцевого антитриптичного потенціалу спостерігається у хворих із A(II) і B(III) групами крові (0,270,06 мкмоль/г в обох групах, p<0,05), що є найбільш істотним моментом хронiзацiї запалення. З іншого боку, найвищі значення продуктіів перекисного окислення лiпiдів відзначені також у хворих із A(II) та B(III) групами крові. Дiєнові кон'югати у хворих із B(III) групою перевищують контроль в 2 рази (0,850,12 Е-232/мг, p<0,05), і більше ніж в 1,5 рази підвищені вторинні продукти ПОЛ. Рівень ТБКАП максимальний у пацієнтів із фенотипом А (17,92,3 нмоль Мда/мг, p<0,05). У хворих із B (III) групою крові на фоні підвищених показників ПОЛ кількість ЦП перебуває на рівні контролю.

Статистичний аналіз показав наявність помірної прямої кореляції показників протеазно-iнгiбiторної системи, що досліджуються (коефіцієнт множинної кореляцiї r =0,451), і показників ОАО-системи (коефіцієнт множинної кореляцiї r =0,337) з групами крові дітей, хворих на ХНЗЛ.

Підвищення рівня ДК і зниження антитриптичної активності в БАС хворих з B(III) групою крові у порівнянні з дітьми інших груп крові корелювало зі збільшенням частки дітей із фенотипом B в нашій вибірці (частка В(III) групи крові в вибірці - 29,6 %, в контрольній групі - 17,9 %, різниця d=+11,7%): коефіцієнт кореляцiї між рівнем АТА і різницею в пайовій участі груп крові r = -0,540, коефіцієнт кореляцiї між рівнем ДК і різницею в пайовій участі груп крові r =+0,646.

Таким чином, зміщення рівноваги у напрямі переважання хворих із B(III) і A(II) групами крові серед хворих на хронічну патологiю легень характеризується найбільш вираженими у них зрушеннями в системі протеолiзу і СРО, та корелює із цими зрушеннями. Якщо в цілому для хронічної бронхолегеневої патологiї характерне пригноблення антипротеазного потенціалу і накопичування первинних та вторинних продуктів ПОЛ, то найбільш виражені зміни даних показників відмічені в групах хворих із A(II) i B(III) групами крові.

Виявлено певні зміни в процесах протеолiзу і вільно-радикального окислення в БАС дітей залежно від статі. При деструктивній пневмонiї у дівчаток, в порівнянні з хлопчиками, відмічено вищі значення пошкоджуючої ланки обох систем (ЕПА (нм/мгxмiн): дівчинки 7,402,65, хлопчики 6,531,95; і ДК (Е232/мг): дівчинки 1,250,28, хлопчики 1,180,17, хоч вірогідності ця різниця не досягала), і нижчі значення iнгiбiторної ланки (АТА (мкМ/г): дівчинки 0,440,09, хлопчики 0,540,08, p>0,05; -2-МГ (мкМ/г): дівчинки 0,300,06, хлопчики 0,450,04, p<0,05), що характеризує найбільш типові зміни при даній патологiї. При хронічній патологiї у дівчаток відмічено нижчі значення -2-МГ (мкМ/г: дівчинки 0,370,04, хлопчики 0,640,08, p<0,01), і тенденція до більш високих значень первинних та вторинних продуктів ПОЛ, у порівнянні з хлопчиками.

Між вмістом -2-МГ і статтю при ХНЗЛ встановлено достовірний помірний прямий кореляційний зв'язок: r =+0,39 (р<0,01).

Можна припустити, що більш виражені у дівчинок зміни в процесах протеолiзу і вільно-радикального окислення сприяють частішому розвитку у них деструктивних процесів та хронiзацiї бронхолегеневого процесу.

Як показало проведене дослідження, зниження резистентностi дітей пов'язано, передусім, з порушеннями функціонування окремих генних комплексів в системі генотипу. Діти, що не мають подібних порушень, найбільш стійкі до впливу шкідливих ендо- і екзогенних чинників, пневмонiя (в разі її розвитку) протікає у них без ускладнень. Діти, що мають порушення в системі генотипу, не тільки важче хворіють на пневмонiю, яка може протікати у них з розвитком деструкцiї, але і схильні до розвитку бронхоектазів. Тобто, діти, яких обстежено нами, були гетерогенні за своїми характеристиками, і перебіг пневмонiї у них почасти залежав від їх фенотипових характеристик (статі, групи крові, резус-фактора), що визначають ендогенну схильність до пневмонiї, яка (схильність) реалізується під впливом чинників середовища. Отже, пневмонiя носить риси мультi-факторiальностi. А різноманітне сполучення ендо- і екзогених чинників визначає клінічні форми респiраторних захворювань у дітей. Причому, якщо провідну роль в розвитку пневмонiї у дитини грають генетичні фактори, - захворювання протікає важко, з розвитком ускладнень, схильністю до хронiзацiї бронхолегеневого процесу і розгортається в більш ранньому віці. При провідній ролі в генезі пневмонiї чинників середовища, захворювання протікає легше, без розвитку ускладнень.

Ці групи дітей відрізняються одна від одної за фенотиповими характеристиками, як і від групи здорових дітей. Так, діти з високим ризиком розвитку ХНЗЛ характеризуються фенотипом В, Rh+, вперше захворюють ГП на першому (найчастіше) році життя, часто хворіють на респiраторні захворювання, для них характерна наявність осередків хронічної інфекції, жіноча стать. У дітей із фенотипом 0 в перші два роки життя високий ризик розвитку гострої деструктивної пневмонiї, а розвиток деструктивної пневмонiї у дітей з групою крові B(III) є фактором ризику хронiзацiї.

Таким чином, діти із дестабiлiзацією функції систем, що генетично детерміновані, мають підвищену імовірність розвитку пневмонiї, ускладненого її перебігу, хронiзацiї бронхолегеневого процесу. Виділяти цих дітей в групи ризику з наступним проведенням цілеспрямованих профілактичних заходів надзвичайно важливо для зниження ризику розвитку хронічного бронхолегеневого процесу у даного контингенту дітей.

ВИСНОВКИ

1. Перебіг бронхолегеневої патологiї у дітей має закономірностi у вигляді розвитку деструкцiї або хронiзацiї процесу в залежності від стану деяких ланок iмунiтету, процесів протеолiзу, перекисного окислення лiпiдів і фенотипових ознак.

2. Гостра неускладнена пневмонiя частіше зустрічається у дітей перших трьох років життя, у хлопчиків в 2,4 рази частіше ніж у дівчинок. Деструктивна пневмонiя частіше зустрічається в перші 2 роки життя у дітей з 0(I) групою крові, але важче протікає і частіше хронiзується у дітей із В(III) групою крові, у хлопчиків та дівчинок з однаковою частотою. Хронічні неспецифічні захворювання легень частіше зустрічаються в шкільному віці у дівчинок з групою крові B(III), Rh+.

3. Невідповідність клінічного видужання і нормалізації iмунологiчних показників (Т-клітинної ланки і IgА) при пневмонiї найбільш виражено у дітей із В(III) групою крові і може сприяти у них рецидивуванню процесу.

4. В ранньому віці ускладненому перебігу пневмонiї у дітей із фенотипом В сприяє низький рівень Т-лiмфоцитів, в шкільному - зниження сироваткового IgА, у порівнянні з дітьми із фенотипом 0 і А.

5. Деструктивний процес в легенях у дітей супроводжується підвищенням еластазоподібної активності, накопичуванням первинних продуктів перекисного окислення лiпiдів і зниженням активності церулоплазмiну в бронхоальвеолярному секреті. Для хронічного запалення характерно місцеве збільшення активності протеiназ, що супроводжується пригнобленням антипротеазного потенціалу, і активація оксидантних процесів зі збільшенням як первинних, так і вторинних продуктів перекисного окислення. Перелічені порушення найбільш виражені у дітей із А(II) i В(III) групами крові.

6. Більш низький рівень сироваткових iмуноглобулiнів у дівчат, зниження у них -2-МГ в бронхоальвеолярному секреті, тенденція до більш високих значень первинних та вторинних продуктів перекисного окислення, у порівнянні з хлопчиками, сприяє частішому розвитку у них деструктивних процесів та хронiзацiї бронхолегеневого процесу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Дівчата з групою крові B(III), Rh+, що захворіли на гостру пневмонiю, особливо в ранньому віці та із деструктивними ускладненнями, повинні бути виділені в групи ризику за розвитком хронічного бронхолегеневого процесу із проведенням цілеспрямованих профілактичних заходів.

2. Дівчатам, особливо шкільного віку, хворим на гостру пневмонiю показана як терапiя антиоксидантами і полiвалентними iнгiбiторами протеолiзу, так і відновлення рівня iмуноглобулiна А.

3. Розвиток гострої пневмонiї у дітей із фенотипом B в ранньому віці веде до необхідності включення в комплекс лікувальних заходів iмуномодуляцiї Т-клітинної ланки, в шкільному віці - замісної терапiї препаратами з високим вмістом IgА (в разі відсутності первинного дефекту антитілоутворення). Показана антиоксидантна терапiя.

4. Діти, що хворіють на хронічний бронхіт або бронхоектатичну хворобу, потребують реабілітації інгібіторного та антиоксидантного потенціалу, особливо пацієнти з фенотипом В і А, для яких більш важлива місцева (внутрішньобронхіальна) спрямованість зазначених заходів. Ці ж діти потребують імуномодуляції з хелперною спрямованістю.

5. Всім дітям, що перехворіли на гостру пневмонiю, повинні проводитися реабiлiтаційні заходи не менш ніж 6 місяців, в зв'язку з невідповідністю клінічного видужання і нормалізації показників захисних систем, зокрема, iмунної.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кобец Т.В., Воронин С.Н., Говдалюк А.Л. Иммуногенетические аспекты развития и течения острой пневмонии у детей // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского медицинского института. - Симферополь, 1995. - Т.131. - С.285-289.

2. Говдалюк А.Л. Роль фенотипа, протеазно-антипротеазной, оксидантно-антиоксидантной систем организма в развитии и течении острой пневмонии у детей // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. - 1998. - №3(15). - С.40-42.

3. Говдалюк А.Л. Связь между показателями протеолитической, оксидантно-антиоксидантной систем и группами крови у детей с хронической бронхолёгочной патологией // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 1998. - Т.134, часть ІІ. - С.258-262.

4. Реабилитация детей с повторной острой пневмонией с учётом их фенотипических особенностей / Т.В.Кобец, С.Н.Воронин, А.Л.Говдалюк, А.В.Кубышкин // Новые достижения в ранней диагностике воспалительных заболеваний органов дыхания…: Материалы научно-практической конференции. - Харьков, 1995. - С.26.

5. Говдалюк А.Л. Факторы риска развития хронического бронхолёгочного процесса у детей // Роль загальнопрактикуючого лікаря у розв'язанні проблем профілактики неінфекційних захворювань: Матер. наук. праць респ. науково-практ. конф. - Харків, 1997. - С. 19.

6. Кубышкин А.В., Говдалюк А.Л., Кобец Т.В. Связь между числом Т-лимфоцитов и группами крови, массой и длиной тела при рождении детей с острой пневмонией // Актуальные вопросы современной педиатрии: Материалы международной конференции. - Саратов, 1997. - С.14.

7. Обоснование подходов к реабилитации антипротеазной и антиоксидантной систем при воспалительных заболеваниях лёгких / А.В.Кубышкин, Е.П.Смуглов, А.Л.Говдалюк, С.Н.Воронин, С.Н.Трофимчук, О.В.Чебоха // International Journal on immunorehabilitation. - 1997. - №4. - С.73.

8. Immunologic reactivity of children with different phenotypic indications / T.Kobez, M.Ivanova, A.Govdalyuk, I.Usachenko, N.Lagunova // Wounds, burns, dressings: International surgery congress. - Tel-Aviv, 1998. - P.75.

Размещено на Allbest.ru