Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький державний медичний університет

ім. М. Горького

АВТОРЕФЕРАТ

БЕЗПОСЕРЕДНІ ТА ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧОГО ЛІКУВАННЯ РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

14.01.07 - онкологія

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

БЕЗРУК НАТАЛІЯ ГРИГОРІВНА

Донецьк - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Коссе Валентин Анатолієвич,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

завідувач кафедрою онкології, променевої діагностики та променевої терапії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бондар Григорій Васильович,

завідувач кафедрою онкології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

доктор медичних наук, професор Тарутінов Валерій Іванович, завідувач науково-дослідним відділенням пухлин молочної залози Українського НДІ онкології та радіології.

Провідна установа: Національний медичний університет ім.О. О. Богомольця МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться " 17 ” листопада 1999 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 в Донецькому державному медичному університеті за адресою: 340003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького за адресою: 340003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

Автореферат розісланий " 1 ” вересня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук,

професор І.І. Солдак

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В структурі онкологічної захворюваності серед жінок України рак молочної залози займає перше місце, складаючи 53,7 на 100 тис. жіночого населення. Серед всіх злоякісних новоутворень у жінок України рак молочної залози складає 18,6% [Федоренко З.П. з співавт., 1996], в Росії цей показник дещо вище - 19,6%. Імовірність захворіти протягом життя раком молочної залози по даним російських мамологів складає - 3,5% [Аксель Е.М., Летягін В.П., 1998]. За оцінкою експертів Всесвітньої організації охорони здоров'я до 2000 року в світі буде виявлятися до 1млн. нових випадків раку цієї локалізації [Семиглазов В.Ф., 1996]. Не менш тривожна ситуація в США і країнах Західної Європи. По розрахункам американських онкологів майже кожна десята жінка має шанс захворіти раком молочної залози протягом життя. В 1993 році в США зареєстровано 180000 нових випадків карциноми молочної залози і 46000 померло від цього захворювання. В країнах Європи захворюваність серед 40-річних жінок 1: 1000, серед 60-річних - 1: 500 [Edwards M. J., 1994].

Настільки висока частота розвитку пухлин цієї локалізації не викликала б тривоги за умови раннього виявлення і ефективного лікування їх. Якщо в США 75% -80% вперше виявлених пухлин молочної залози відносяться до I-II стадії, з них 2/3 без метастазів в регіонарні лімфатичні вузли [Moore M.P. Kinne D.W., 1994], то в Україні цей показник значно нижче - 59,3% [Федоренко З.П. з співавт., 1996], a рак in situ є гістологічною знахідкою в препаратах після секторальної резекції, виконаної з приводу локалізованих форм фіброаденоматоза. Використання мамографічного скринінга в Швеції дозволило виявити 44% пухлин розміром менше 15 мм [Tabar L. et al., 1992]. На наш погляд, таку високу питому вагу початкових форм раку молочної залози за кордоном можна пояснити більш досконалим рівнем діагностичної апаратури і застосуванням масових скринінгових програм, більш високим рівнем цивілізації.

Мабуть ні для однієї локалізації раку не характерний настільки різноманітний підхід до лікування, як при раку молочної залози. В зв'язку із зміною поглядів на природу цього захворювання (Б. Фішер, 1977) стало очевидним, що характер місцево-регіонарного хірургічного втручання не вирішує проблему радикального вилікування. Ні операція Холстеда, ні суперрадикальна мастектомія Урбана-Холдіна не дали очікуваного поліпшення виживаємості, зате значно погіршили безпосередні результати, призвели до інвалідизації більшості хворих.

Цілком природно виникла проблема перегляду підходів до лікування раку молочної залози. За кордоном органозберігаючі операції виконуються з 70-х років [Veronesi U. et al., 1986, Harris J. R. et al., 1986, Fisher E. R. et al., 1986, Blichert-Toft M. et al., 1988]. Незважаючи на майже 30-річний період спостереження, досі не склалося єдиної думки відносно відбору хворих для органозберігаючого лікування, оптимального обсягу резекції, необхідності ад'ювантного впливу. Відношення до цього виду лікування у вітчизняних онкологів відносно стримане, а показання до нього ставляться обмежено. Багато питань по даній проблемі вимагають більш детального вивчення. Це і розробка критеріїв відбору хворих для органозберігаючого лікування, і оцінка результатів лікування в залежності від обсягу операції на молочній залозі і регіонарному лімфатичному апараті, і доцільність застосування ад'ювантної променевої терапії з урахуванням ведучих прогностичних признаків (стан менструальної функції жінки, локалізація пухлини, її розмір, співвідношення розміру пухлини до розміру молочної залози, морфологічна структура пухлини, стан регіонарних лімфатичних вузлів).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом тематики кафедри онкології, променевої діагностики та променевої терапії Дніпропетровської державної медичної академії "Органозберігаюче лікування раку молочної залози", N держреєстрації 01984007531.

Мета дослідження: поліпшення безпосередніх і віддалених результатів лікування хворих на рак молочної залози Т?3смN0-1М0 шляхом впровадження органозберігаючих методик хірургічного втручання з урахуванням прогностичних факторів і ад'ювантних засобів впливу.

Задачі дослідження:

1. Оцінити характер ранніх і пізніх ускладнень в залежності від обсягу хірургічного втручання на молочній залозі і пахвовій області;

2. Оцінити характер пізніх ускладнень при хірургічному і комбінованому лікуванні;

3. Вивчити частоту місцево-регіонарних рецидивів в залежності від обсягу операції і деяких прогностичних признаків (величина пухлини і розмір молочної залози, локалізація, гістологічна будова пухлини, менструальна функція);

4. Оцінити ефективність органозберігаючого лікування на підставі наступних критеріїв: безрецидивна виживаємість, загальна виживаємість, якість життя хворих;

5. Вивчити роль ад'ювантної променевої терапії в забезпеченні місцево-регіонарного контролю після органозберігаючих операцій і мастектомії;

6. Розробити і обгрунтувати критерії відбору хворих для органозберігаючих операцій при Т?3смN0-1 з урахуванням прогностичних признаків.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні проведена оцінка результатів органозберігаючого лікування раку молочної залози Т?3смN0-1M0, розроблені і обгрунтовані показання до нього з урахуванням деяких прогностичних признаків, а саме: відповідність розміру пухлини до розміру молочної залози, локалізація пухлини, її гістологічна структура, стан менструальної функції жінки.

рак молочна залоза операція

Вивчений вплив обсягу хірургічного втручання на якість життя хворих на рак молочної залози. Показано, що органозберігаючі операції чинять значно менший психотравмуючий вплив, ніж мастектомія.

Вперше показана можливість розширення показань до органозберігаючих операцій при відповідних стадіях раку молочної залози і подані критерію відбору хворих.

Практичне значення одержаних результатів. Робота має безпосереднє практичне значення зважаючи на збільшення захворюваності на рак молочної залози і несприятливий вплив традиційних методик лікування на віддалені функціональні результати і якість життя жінок. Застосування органозберігаючих операцій дозволяє суттєво поліпшити перебіг післяопераційного періоду, тим самим скоротити строки госпітального етапу лікування, раніше розпочати спеціальну терапію. Органозберігаючі методики лікування є не тільки надійним методом лікування, а і містять в собі ефективний компонент ранньої реабілітації.

Широка пропаганда органозберігаючого лікування раку молочної залози буде сприяти вчасному зверненню жінок за кваліфікованою медичною допомогою, а обмеження інвалідизуючих операцій приведе до збереження фізичного і соціально-психологічного статусу хворих.

Розроблені критерії відбору хворих для органозберігаючого лікування не потребують застосування складних досліджень, які дорого коштують.

Результати дослідження використовуються в роботі онкологічного стаціонару 4-ї міської багатопрофільної лікарні м. Дніпропетровська, територіального медичного об'єднання "Онкологія" м. Дніпропетровська, онкологічного стаціонару 9-ї міської лікарні м. Дніпродзержинська, Криворізького міського онкологічного диспансеру.

Отримані дані знайшли своє відображення при підготовці наукової брошури "Сучасні підходи до діагностики і лікування раку молочної залози" (1998р.), в ряді журнальних статей, а також використовуються в педагогічному процесі на кафедрі онкології, променевої діагностики і променевої терапії Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений аналіз наукової літератури по проблемі, виконаний інформаційний пошук, проведений набір матеріалу. Самостійно прооперовано біля 20% хворих.

Дані проаналізовані, статистичні оброблені і інтерпретовані особисто автором. При написанні роботи не використані ідеї та результати досліджень співавторів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи відбиті в публікаціях. Дисертація апробована на засіданні кафедри онкології, променевої діагностики та променевої терапії (5 травня 1999р.) Основні положення дисертаційної роботи доповідалися і обговорювалися на науково-практичній конференції "Нові досягнення в медицині і біології" (Дніпропетровськ, 1995), I Міжнародному конгресі "Реабілітація і паліативна медицина" (Ялта, 1996), науково-практичній конференції "Злоякісні новоутворення: засоби діагностики і лікування, сучасні тенденції і перспективи" (Дніпропетровськ, 1998), I Міжнародному конгресі "The sentinel node in diagnosis and treatment of cancer" (Амстердам, 1999), науковому товаристві онкологів (Дніпропетровськ, 1996, 1997, 1998, 1999).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані в науковій брошурі "Сучасні підходи до діагностики і лікування раку молочної залози" (1998), 4 журнальних статтях (одна за одноосібним авторством) наукових виданнь, затверджених ВАК України, і п'яти тезових роботах.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, 5 розділів, узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури (224 першоджерела), додатку, викладена на 145 сторінках друкованого тексту. Робота ілюстрована 31 таблицею, 17 малюнками.

Основний зміст дисертації

Матеріали і методи. Робота ґрунтується на результатах обстеження та лікування 385 хворих на рак молочної залози Т?3смN0-1 в онкологічних стаціонарах м. Дніпропетровська. З них у 202 виконані органозберігаючі операції (досліджувана група), у 183 - радикальна мастектомія по Мадену (контрольна група). Групи хворих ідентичні по ведучим прогностичним признакам, що підтверджується даними статистичної обробки, і підлягають порівнянню. Строгої рандомізації провести не вдалося, так як доводилось приймати до уваги відповідність діаметра пухлини розміру залози, локалізацію пухлини і, насамперед, згоду хворої на пропонований обсяг операції.

Розмір молочної залози визначався по розміру бюстгалтера і класифікувався як А (N1), B (N2), C (N3), Д (N4), ДД (N5). Нами розроблені критерії відповідності розміру пухлини до розміру молочної залози (табл.1).

Таблиця 1

Критерії відбору хворих для органозберігаючих операцій в залежності від розміру пухлини і розміру молочної залози

Розмір молочної залози	Розмір пухлини
А (N1)	до 1 см
B (N2)	до 2 см
C (N3)	до 3 см
Д (N4) та більше	до 4 см

У 316 хворих діагноз підтверджений при виконанні секторальної резекції з терміновим гістологічним дослідженням, що дозволило отримати на інтраопераційному етапі дані за істинні розміри пухлини, її морфологічну структуру, ступінь злоякісності. Знання цих характеристик дає змогу хірургу вибрати оптимальний обсяг резекції молочної залози. В зв'язку з цим вважаємо пункційну біопсію недоцільною в тих випадках, коли не передбачається неоадьювантний вплив (хіміотерапевтичний чи променевий).

Секторальну резекцію виконували, відступаючи 1-2 см від макроскопічно визначеного краю пухлини. Стан країв резекції на інтраопераційному етапі оцінювали макроскопічно. При підозрі на нерадикальність первинної резекції чи наявності супутньої фіброзно-кістозної хвороби проводили ререзекцію до обсягу квадрантектомії, краї резекції маркірувались для наступного патоморфологічного аналізу. У 52 жінок виконана секторальна резекція, у 150 - квадрантектомія. Продовження пухлинного росту по краю резекції після органозберігаючих операцій виявлено у 1,5% хворих. Мультицентричність в видаленому препараті - у 8 (4%) хворих.

Пахвова лімфаденектомія не виконувалась у 69 хворих в стійкій менопаузі з клінічно та сонологічно не збільшеними лімфатичними вузлами.

Обсяг лімфаденектомії визначався після ревізії пахвової ямки. У хворих з пухлинами до 2 см і клінічно інтактними лімфатичними вузлами з метою визначення регіонарної розповсюдженості виконували лімфаденектомію вузлів I-II рівня (нижні, середні пахвові і інтрапекторальні вузли). При підозрі на метастатичне ураження хоча б одного лімфатичного вузла, а також у хворих з пухлинами більше 2 см виконували тотальну лімфаденектомію.

Тотальна пахвова лімфаденектомія проведена у 91 хворої, однак гістологічно підтверджена її необхідність тільки у 47. Лімфатичні вузли I-II рівня видалені у 42 жінок, у всіх при наступному патоморфологічному дослідженні метастази не виявлено. Гіпердіагностика метастазів в регіонарні лімфатичні вузли на доопераційному етапі склала 64,7%, при інтраопераційній ревізії пахвової ділянки - 40,5% і обумовлена як морфологічними змінами доброякісного характеру (жирове переродження вузла, лімфоїдна гіперплазія), так і побоюванням хірурга "недооцінити" регіонарний статус. В контрольній групі гіпердіагностика при клінічному обстеженні склала 59,6%.

Променева терапія примінена у 140 хворих після органозберігаючих операцій і у 75 після мастектомії.

Опромінення проводилось на гама-терапевтичних установках "Рокус" та "Агат” в режимі звичайного фракціювання дози (2Гр щодня 5 раз на тиждень). Опромінювали збережену частину молочної залози та зони регіонарного метастазування. СОД на молочну залозу 50Гр та 10Гр додатково на рубець, опромінення починали з 10-12 дня після операції. Зони лімфовідтоку опромінювали після закінчення лімфореї до СОД на пахвову ділянку - 46 Гр, підключично-надключичну - 48-50 Гр, парастернальну - 40-44 Гр.

Ад'ювантна хіміотерапія проводилась за схемою CMF, 6 курсів. Хіміопроменеве лікування примінене у 29 хворих після органозберігаючих операцій і 16 - після мастектомії, при поєднанні слідуючих несприятливих прогностичних признаків - ураження лімфатичних вузлів з 100% витісненням лімфоїдної тканини, наявність пухлинних емболів в судинах, яєчникова чи надниркова патогенетична форма. Хіміотерапія без опромінення проведена у 15 жінок після органозберігаючих операцій і 15 - після мастектомії. Ці хворі відмовились від променевої терапії.

Гормонотерапію антиестрогенами (тамоксифен) застосовували у жінок в перименопаузі, дозою 20мг/ добу протягом 2-х років і більше.

Вивчено вплив обсягу хірургічного втручання на якість життя жінок за методикою, розробленою Санкт-Петербуржським НДІ онкології ім.М. М. Петрова і удосконаленою кафедрою онкології, променевої діагностики та променевої терапії ДДМА [Завізіон В.Ф., 1997].

При вивченні віддалених результатів використовували інтервальний метод доживання [Двойрін В.В., 1982]. Матеріал опрацьований статистично на IВМ - 486 за стандартними програмами (Lotus 1.2.3.; Excel).

Результати власних досліджень. Використання органозберігаючих методик лікування дозволило суттєво поліпшити перебіг післяопераційного періоду - на 14,7% скоротилось число ранніх післяопераційних ускладнень. Завдяки використанню лімфаденектомії вузлів I-II порядку зменшилась тривалість лімфореї, в зв'язку з чим гнійні ускладнення в рані спостерігались в 2 рази рідше.

Виявлено достовірне погіршення якості життя хворих на рак молочної залози при плануванні лікування, як органозберігаючого, так і мастектомії. Якість життя хворих, у яких передбачалась мастектомія, знижена значно більше, особливо по показникам фізичного стану. В післяопераційному періоді спостерігали різке погіршення якості життя у жінок після мастектомії (р<0,05) і недостовірне зниження його після органозберігаючих операцій. Після мастектомії різко знизились показники стійкості до стресу та особистостних характеристик, тоді як після зберігаючих операцій вони практично не змінились. В обох групах змінився показник сексуальності, однак погіршення його менше виражено при застосуванні органозберігаючих методик. Спостерігається тенденція до підвищення показника фізичного стану у жінок досліджуваної групи. Зміни повсякденної і трудової активності ідентичні в обох групах. Таким чином, органозберігаючі операції чинять меншу психотравмуючу дію, полегшуючи соціальну адаптацію жінок після закінчення лікування.

Менша травматизація тканин при органозберігаючих операціях на молочній залозі та регіонарному лімфатичному апараті, швидка фізична реабілітація жінок сприяла скороченню більш як в 2 рази числа пізніх післяопераційних ускладнень (22,4% після мастектомії і 9,8% після виконання органозберігаючих хірургічних втручань з пахвовою лімфаденектомією).

Застосування лімфаденектомії вузлів I-II рівня сприяло зниженню частоти набряку верхньої кінцівки з 11,0% до 4,8%.

Застосування променевої терапії в досліджуваній групі привело до появи набряку верхньої кінцівки II-III ступеню у 4,9% жінок, плекситу - у 1,0%, в той час як при хірургічному методі цих ускладнень не спостерігали. Після комбінованого лікування в контрольній групі пізні ускладнення діагностовані у 38,7% хворих проти 11,1% - після мастектомії без опромінення.

Таким чином, використання ад'ювантної променевої терапії нівелює переваги органозберігаючих хірургічних втручань і суттєво погіршує результати у жінок після мастектомії.

Опромінення зон лімфовідтоку після хірургічних втручань з лімфаденектомією привело до появи у 4,5% жінок лімфостазу III ступеню і плекситу, в 2,5 рази збільшилась частота набряку верхньої кінцівки середнього ступеню. Жінки потребували лікування 2-3 рази на рік, направленого на покращення реологічних властивостей крові, мікроциркуляції в кінцівці.

Ми вважаємо, що суттєве погіршення віддалених результатів при застосуванні променевої терапії диктує необхідність перегляду показань для даного методу незалежно від характеру виконаного хірургічного втручання при пухлинах до 3 см, особливо при відсутності метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах.

Органозберігаюче лікування раку молочної залози Т?3см N0-1 не привело до погіршення загальної істинної 3-х річної і кумулятивної 5-ти річної виживаємості. Так, істинна 3-річна виживаємість становила 95,5?2,3% в досліджуваній групі і 93,4?2,3% в контрольній. Кумулятивна 5-річна виживаємість 91,1?2,1% і 89,8?2,5%, відповідно (р?0,1).

Вважається, що одним із найбільш вагомих аргументів проти використання органозберігаючих методик лікування є високий рівень місцевих рецидивів. Ми не спостерігали достовірного погіршення місцево-регіонарних результатів після органозберігаючих операцій. Місцеві рецидиви виявлені у 7,9% жінок досліджуваної групи і 6,0% - контрольної (р>0,05). Найбільше число рецидивів в молочній залозі і грудній стінці виявлені в перші 3 роки після первинного лікування. Місцеві рецидиви після органозберігаючого лікування класифікували як істинні, якщо вони виникали в тканині молочної залози, шкірі, підшкірній клітковині, грудних м'язах не більш чим в 3 см від післяопераційного рубця. Рецидив в іншому квадранті розцінювали як нову пухлину. Істинні місцеві рецидиви в досліджуваній групі виявлені у 13 (6,4%) жінок, з них у 11 (5,4%) вони знаходились в тканині молочної залози, у 2 (1,0%) - в дермі і підшкірній клітковині. У 1 хворої (0,5%) діагностована нова пухлина на 2-му році спостереження. На 4-5 році спостереження місцеві рецидиви виявляли значно рідше - у 2 хворих (1,0%).

Така ж закономірність щодо частоти і сроків виникнення місцевих рецидивів просліджується і в контрольній групі. Рецидив в грудній стінкі (шкірі, підшкірній клітковині, грудних м'язах) в перші 3 роки діагностований у 9 (4,9%) жінок, в більш пізніші сроки ще у 2-х (1,1%).

Істинна 3-річна безрецидивна виживаємість в досліджуваній групі склала 93,1?2,1%, 5-річна кумулятивна 89,9?2,3%. В контрольній групі - 95,1?1,8% і 91,8?2,5%, відповідно (р>0,05). Майже у половини хворих після мастектомії рецидив в грудній стінкі виникає напередодні чи одночасно з маніфестацією віддалених метастазів, в той час, як після органозберігаючого лікування рецидив в молочній залозі і віддалена дисемінація виявляються тільки у четверті хворих. Вважаємо, що несприятливі результати у цих хворих відображають, насамперед, високу ступінь агресивності пухлинного процесу, а не ефективність проведеного місцево-регіонарного лікування.

У 11 хворих з місцевим рецидивом після органозберігаючого лікування виконана мастектомія, у 5 - повторна органозберігаюча операція. У 6 хворих з місцевим рецидивом в грудній стінці виконано вирізування, у одної жінки хіміопроменеве лікування привело до вираженого регресу локального рецидиву і надключичних лімфатичних вузлів. Четверо жінок (36,4%) померло в короткі сроки після виникнення місцевого рецидиву від прогресування віддалених метастазів.

Вивчена ефективність органозберігаючих та традиційних методик лікування раку молочної залози з урахуванням ведучих прогностичних факторів: розмір пухлини та молочної залози, локалізація її, гістологічна будова, ступінь злоякісності, стан регіонарних лімфатичних вузлів, менструальна функція, вік.

Так, при В-розмірі молочної залози місцеві рецидиви діагностовані у 13,6%, при С-розмірі - у 7,2%, Д і більшому розмірі - тільки у 5,6% жінок. У хворих з великими молочними залозами (Д-розмір та більше) ми не спостерігали погіршення місцевих результатів із збільшенням розміру пухлини. В той же час, при В - та С-розмірі залози просліджується достовірне збільшення числа локальних рецидивів при збільшенні діаметра пухлини. Ми не спостерігали місцевих рецидивів при пухлинах рТ?1см у жінок з В-розміром залози, тоді як при рТ=1,5см частота локального рецидивування склала 15%. При С-розмірі залози із збільшенням величини пухлини на 1см (до 3см) частота рецидивів в молочній залозі збільшилась на 6,8% (з 4,3% при пухлинах до 2 см до 11,1% при пухлинах більшого розміру). Ми пояснюємо це зменшенням обсягу резекції з косметичних міркувань.

Слід відзначити, що місцеві рецидиви виявлені у 6,7% жінок після квадрантектомії і у 9,6% після секторальної резекції. Причому, всі рецидиви в останньому випадку діагностовані на 1-2 році спостереження.

У хворих молодше 40 років місцеві рецидиви виникали майже в 3 рази частіше (16,1% проти 5,9% у жінок старше 40 років, р<0,05), але ми вважаємо, що вік молодше 40 років не є протипоказанням для застосування органозберігаючих методик лікування, так як тенденція до погіршення місцево-регіонарних результатів в цій віковій групі спостерігається і в випадку виконання мастектомії (10,7% мiсцевих рецидивiв у жiнок молодше 40 рокiв i 7,5% у хворих старше 40 рокiв) і обумовлена, на наш погляд, біологічними особливостями пухлинного процесу у молодих жінок. Загальна 5-річна виживаємість при рТ?3смN0-1 незалежно від обсягу операції зберігається на досить високому рівні, складаючи 93,4%.

Приймаючи до уваги сприятливий перебіг післяопераційного періоду, суттєве зменшення числа тяжких пізніх ускладнень, поліпшення якості життя жінок, у яких примінене органозберігаюче лікування, ми вважаємо даний метод лікування раку молочної залози у молодих жінок пріоритетним.

У жiнок в менопаузi локальнi рецидиви пiсля органозберігаючого лікування спостерiгали на 2,8% бiльше, нiж пiсля мастектомiї (6,7% i 3,9%, вiдповiдно). Ми вважаємо, що фактором ризику в даному випадку є не стан менопаузи, а інші прогностичні фактори.

В обох групах спостерігали тенденцію до збільшення частоти місцевих рецидивів із збільшенням розміру пухлини: 7,2% при рТ1 і 9,1% при рТ2 в досліджуваній та 4,5% та 8,3%, відповідно, в контрольній.

У хворих з внутрішньопротоковим раком рецидивів після органозберігаючого лікування не було, що обумовлено, на наш погляд, застосуванням більших за обсягом резекцій, а також меншою частотою мультицентричного росту при даній гістологічній структурі раку.

Частота місцевих рецидивів в контрольній групі не залежала від ступеню злоякісності пухлини - 6,7% при G2 та 5,8% при G3. В досліджуваній групі виявлено недостовірне погіршення місцевих результатів при G3 (9,0% проти 7,4% при G2).

Для обох груп характерне збільшення місцевих рецидивів при рN1 - 7,7% при рN0 проти 8,5% при рN1 в досліджуваній і 5,0% та 9,5%, відповідно, в контрольній. Метастатичне ураження пахвових лімфатичних вузлів, на наш погляд, не є протипоказанням для виконання органозберігаючих операцій. При ідентичній частоті місцевих рецидивів спостерігається покращення загальної 5-річної виживаємості на 9,4% у жінок, яким проведене органозберігаюче лікування. Можливо, це обумовлено меншим травматизмом хірургічного втручання, сприятливими умовами для фізичної та психологічної реабілітації жінок.

Локальні рецидиви при внутрішній локалізації пухлини діагностовані у 7,3% жінок після органозберігаючого лікування і 3,6% - після мастектомії. При зовнішній локалізації у 8,2% і 7,7%, відповідно. Деяке погіршення місцевих результатів у хворих на рак молочної залози внутрішньої локалізації в досліджуваній групі, порівнюючи з контрольною, пояснюємо застосуванням менших за обсягом резекцій з косметичних міркувань.

Вивчена 3-річна безрецидивна виживаємість з урахуванням ведучих прогностичних факторів (табл.2).

Таблиця 2

Безрецидивна 3-х рiчна виживаємiсть в залежностi від прогностичних признакiв

Прогностичний	Група хворих
признак	дослiджувана	контрольна
	n	вижива	єм.	n	виживаєм.	t
Менструальна функцiя:
збережена	82	92,7?3,6	81	93,8?3,1	0,23
менопауза	120	93,3?3,0	102	96,1?1,9	0,78
рТ1	125	94,4?2,4	111	96,4?1,7	0,69
рТ2	77	90,9?4,1	72	93,1?3,4	0,42
G2	108	94,4?2,7	104	95,2?2,3	0,23
G3	89	91,0?3,9	69	94,2?3,0	0,65
N0	155	93,5?2,9	141	96,5?2,1	0,83
N1	47	91,5?4,5	42	90,5?2.1	0,15
Локалiзацiя:
зовнiшня	147	93,2?2,9	117	94,0?1,8	0,24
внутрiшня	55	92,7?4,0	55	96,4?2,9	0,76

Ні один з вказаних факторів самостійно не впливає на місцево-регіонарні результати лікування як в досліджуваній, так і в контрольній групі.

Вважаємо, що при співвідношеннях "розмір пухлини / розмір залози” рТ?1см / В-розмір, рТ?2см / С-розмір та рТ?3см / Д та більше розмір молочної залози немає необхідності приймати до уваги такі фактори як локалізація первинного вогнища, гістологічна структура і ступінь злоякісності пухлини. Можливо виконати органозберігаючі операції в випадку рТ=1,5-2cм / В-розмір та рТ=2-3см / С-розмір молочної залози, однак, необхідно враховувати те, що при карциномах з внутрішньопротоковим компонентом секторальна резекція не є адекватним втручанням, а виконати квадрантектомію при пухлинах, що розміщені по периферії внутрішніх квадрантів, неможливо. Очевидно, в цих випадках доцільно застосувати неоад'ювантну хіміотерапію чи передоопераційну променеву терапію з метою зменшення розміру пухлини.

Вивчена ефективність комбінованого методу лікування хворих на рак молочної залози Т?3смN0. Хірургічний метод примінений у 152 хворих, з яких у 56 виконані органозберігаючі операції, у 96-мастектомія по Мадену. Ад'ювантна променева терапія проведена у 144 жінок - 99 в досліджуваній групі і 45 - в контрольній. Аналіз одержаних результатів не виявив достовірної різниці в загальній 3-х річній виживаємості при хірургічному та комбінованому методі лікування (95,4?1,7% та 93,7?1,9%) (табл.3).

Таблиця 3

Загальна 3-х річна виживаємість в залежності від методу лікування

Метод лікування	Досліджувана група	Контрольна група
	n	виживаємість %	n	виживаємість %	t
Хірургічний	56	98,2?1,1	96	93,7?1,9	2,05
Комбінований	99	91,9?2,9	45	**97,8?1,3	1,84
		*t=2,03		**t=1,78

В обох групах, незалежно від обсягу місцево-регіонарного хірургічного втручання, спостерігається тенденція до зниження виживаємості у жінок із збереженою менструальною функцією (р>0,05). Несприятливі результати лікування обумовлені, на наш погляд, високою агресивністю пухлинного процесу у молодих жінок, неманіфестованою дисемінацією на момент первинного лікування.

Погіршення результатів при раку молочної залози рТ2 в порівнянні з рТ1 не протиріче даним літератури.

Ми не виявили і істотного зменшення числа місцевих рецидивів після ад'ювантної променевої терапії (6,1% після органозберігаючих операцій з опроміненням і 8,9% після органозберігаючих операцій в самостійному варіанті, 6,7% після мастектомії з променевою терапією і 5,2% після мастектомії без променевої терапії).

Безрецидивна 3-річна виживаємість в залежності від методу лікування представлена в табл.4. Таблиця 4

Безрецидивна 3-х річна виживаємість в залежності від методу лікування

Метод лікування	Досліджувана група	Контрольна група
	n	виживаємість %	n	виживаємість %	t
Хірургічний	56	91,1?3,8	96	94,8?2,2	0,84
Комбінований	99	93,9?2,2	45	**97,8?1,0	1,63
		*t=0,64		**t=1,25

Використання променевої терапії сприяло лише збільшенню безрецидивного інтервалу (в середньому на 11,2 міс. в досліджуваній групі і на 23,9 міс. - в контрольній), таким чином фактично не відвернуло виникнення локального рецидиву, а тільки відсунуло на деякий час його маніфестацію. З метою виявити контингент хворих, що потребують застосування променевої терапії після органозберігаючих операцій, ми більш детально проаналізували результати хірургічного і комбінованого органозберігаючого лікування (табл.5).

На перший погляд існує відмінність в безрецидивній виживаємості у жінок із збереженою менструальною функцією, при пухлинах рТ1, однак вона не вірогідна. Місцеві рецидиви після органозберігаючих операцій без променевої терапії виникли у 3-х хворих із збереженою менструальною функцією, причому у всіх первинна пухлина не перевищувала 2 см. Оскільки хірургічний метод був застосований тільки у 17 жінок і для повноцінного аналізу кількість хворих недостатня, ми проаналізували групу хворих з пухлиною рТ1.

З 4 хворих з місцевим рецидивом у 3 хворих був істинний рецидив, що діагностувався в перший рік спостереження (безрецидивный інтервал 5,3?2,5 міс.), у 1 хворої рецидив, виявлений через 23 місяця після вилучення первинної пухлини, розцінений як нова пухлина. У 2-х жінок з істинним рецидивом молочні залози В-розміру, у однієї - С-розміру. Операція виконана в обсязі секторальної резекції. Рецидив в молочній залозі після секторальної резекції з променевою

Таблиця 5

Безрецидивна 3-х річна виживаємість в досліджуваній групі при хірургічному і комбінованому лікуванні в залежності від прогностичних ознак

Прогностичний признак	Метод лікування	t
	хірургічний	комбінований
	n	виживаємість	n	виживаємість
Менструальна функція:
збережена	17	82,4?6,8	42	95,2?2,1	1,80
менопауза	39	94,9?2,6	57	93,0?2,9	0,49
рТ1	39	89,7?4,1	61	95,1?1,7	1,22
рТ2	17	94,1?2,9	38	92,1?3,5	0,44
G1-2	31	90,3?3,7	48	93,7?3,9	0,63
G3	21	90,5?3,9	40	92,5?3,4	0,38
Локалізація:
зовнішня внутрішня Обсяг резекції: секторальна квадрантектомія	37 19 22 34	91,9?3,8 89,5?4,7 86,4?6,1 94,1?2,3	68 31 24 75	94,1?1,8 93,5?3,1 91,7?4,0 94,7?1,9	0,52 0,71 0,73 0, 20

терапією виявлений у 2-х з 24 хворих (8,3%) на 2-му році спостереження (середній безрецидивний період - 18,5?4,5 міс.). У жінок, яким виконана квадрантектомія і опромінення не проводилося, місцеві рецидиви виявлені у 2-х з 34 хворих (5,9%), після комбінованого лікування рецидив в молочній залозі діагностований у 5-ти з 75 хворих (6,7%), з них у 4-х (5,3%) в перші 3 роки спостереження, у однієї (1,4%) через 53 міс. після закінчення лікування. Таким чином, зважаючи на ранні терміни виявлення рецидиву в молочній залозі у більшості хворих з місцевим рецидивом після органозберігаючого лікування, можна припустити, що початково хірургічне втручання було виконане в недостатньому обсязі і по краю резекції був присутній пухлинний ріст.

Розташування пухлини у внутрішніх квадрантах молочної залози не сприяло погіршенню місцевого контролю над хворобою незалежно від того, застосовувалася ад'ювантна променева терапія чи була виконана тільки органозберігаюча операція. Ступінь злоякісності як самостійний прогностичний признак також не впливала на частоту місцевого рецидивування. В обох групах ми не спостерігали вірогідного збільшення числа рецидивів в молочній залозі при пухлинах низької диференційовки.

Більш сприятливі результати після хірургічного лікування пухлин рТ2 в досліджуваній групі зумовлені, на нашу думку тим, що у переважного числа жінок цієї групи розмір молочної залози Д і більше дозволив виконати резекцію більшого обсягу.

Виходячи з викладеного вище, вважаємо ретельний терміновий патоморфологічний контроль за адекватністю органозберігаючого хірургічного втручання важливим фактором поліпшення місцево-регіонарного контролю після органозберігаючого лікування раку молочної залози.

На нашу думку, оптимальний рівень місцево-регіонарного контролю над хворобою можна забезпечити, передусім, виконанням адекватного хірургічного втручання. Ми вважаємо можливим утриматись від використання променевої терапії при пухлинах до 3 см і відсутності метастазів в пахвові лімфатичні вузли у хворих з розміром молочних залоз Д і більше незалежно від стану менструальної функції, локалізації первинного вогнища і гістологічної структури, у жінок з пухлиною до 1 см при В-розмірі і пухлиною до 2 см при С-розмірі молочної залози в випадку зовнішньої локалізації і відсутності внутрішньопротокового компоненту.

Висновки

Використання органозберігаючих операцій при раку молочної залози Т?3смN0-1 приводить до зниження числа ранніх післяопераційних ускладнень (нагноювання рани, лімфорея) майже на 15%, пізніх ускладнень (набряк верхньої кінцівки, плексит) в 2 рази в порівнянні з мастектомією. Органозберігаюче лікування чинить значно меншу психотравмуючу дію, ніж традиційне лікування.

Найбільш оптимальним критерієм відбору хворих для проведення органозберігаючих операцій є співвідношення "розмір пухлини / розмір молочної залози”. Інші критерії (локалізація, гістологічна структура, стан регіонарних лімфатичних вузлів, менструальна функція, вік), хоча і мають прогностичне значення, але не повинні кардинально впливати на вибір методу хірургічного втручання при розглядуваних стадіях процесу.

Достатній рівень місцево-регіонарного контролю після виконання органозберігаючих операцій забезпечується шляхом виконання адекватної за обсягом резекції за умови ретельного термінового морфологічного вивчення країв видаленого препарату.

Ад'ювантна променева терапія не сприяє істотному поліпшенню місцевих результатів лікування, а лише затримує на деякий час маніфестацію локального рецидиву. Поряд з цим, променева терапія приводить до збільшення числа пізніх ускладнень майже в 2 рази після органозберігаючих операцій і в 3,5 рази після мастектомії. В той же час, променева терапія буде доречною при рN1, нерадикальній резекції, мультицентричному рості, наявності пухлинних емболів в кровеносних і лімфатичних судинах. При рN0 слід опромінювати тільки збережену частину молочної залози.

Зважаючи на те, що регіонарний рецидив після органозберігаючих операцій без лімфаденектомії в послідуючому виявлений лише у 1,5% хворих, вважаємо можливим іноді утриматись від пахвової дисекції при непальпованих лімфатичних вузлах пахвової області у жінок в стійкій менопаузі.

Враховуючи достатньо високий рівень виживаємості, надійний регіонарний контроль і істотне зменшення числа пізніх ускладнень, вважаємо лімфаденектомію вузлів I-II порядку при I стадії раку молочної залози адекватним хірургічним втручанням.

Використання органозберігаючих методик лікування раку молочної залози Т?3смN0-1 не приводить до погіршення віддалених результатів в порівнянні з традиційними методиками лікування при істотному поліпшенні безпосередніх результатів.

Практичні рекомендації

1. На основі результатів проведеного дослідження рекомендуємо при відборі хворих для органозберігаючого лікування керуватись слідуючими співвідношеннями "розмір пухлини / розмір молочної залози”: пухлина до 1 см при В-розмірі молочної залози, пухлина до 2см при С-розмірі молочної залози, пухлина до 3 см при Д и більшому розмірі молочної залози незалежно від інших прогностичних ознак. Можливо виконати органозберігаючу операцію при пухлині 1,5-2 см в молочній залозі В-розміра і пухлині 2-3 см в молочній залозі С-розміру в випадку зовнішньої локализації вогнища та при відсутності внутрішньопротокового компоненту. При внутрішній локализації пухлини і протоковому ракові на фоні внутрішньопротокового в випадку приведених вище співвідношень "розмір пухлини / розмір молочної залози пропонуємо примінити неоадювантну хіміотерапію чи передопераційну променеву терапію з метою зменшення розміру пухлини.

Надійність місцево-регіонарного контролю при органозберігаючому лікуванні повинна забезпечуватися перед усього достатнім за обсягом хірургічним втручанням з обов'язковим терміновим морфологічним дослідженням країв резекції на предмет продовження пухлинного росту.

Вважаємо можливим утриматись від ад'ювантної променевої терапії після органозберігаючих операцій при раку молочної залози до 3 см і відсутності метастазів в пахвові лімфатичні вузли у жінок з Д и більшим розміром молочної залози незалежно від локалізації, гістологічної структури пухлини, стану менструальної функції. А також у жінок з пухлиною до 1 см в молочній залозі В-розміру, пухлиною до 2 см в молочній залозі С-розміру при зовнішній локализації і відсутності внутрішньопротокового компоненту. При внутрішній локализації і протоковому ракові на фоні внутрішньопротокового, при метастатичному ураженні пахвових лімфатичних вузлів, мультицентричному рості, наявності пухлинних емболів в лімфатичних чи кровеносних судинах буде умісним примінити променеву терапію.

Пропонуємо не виконувати пахвову лімфаденектомію у жінок в стійкій менопаузі при відсутності клінічних та сонологічних даних за метастатичне ураження пахвових лімфатичних вузлів.

У жінок з пухлиною до 2 см з метою визначення регіонарної розповсюдженості пропонуємо виконувати лімфаденектомію вузлів I-II рівня.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

Современные подходы к диагностике и лечению рака молочной железы /Н.Г. Безрук, В.А. Деркач, С.В. Жеро, В.Ф. Завизион, В.С. Кислицина, П.В. Овсянников, Ю.Д. Потоцкий, В.Ф. Соловей, М.И. Хворостенко /Под ред. проф.В.А. Коссэ, Днепропетровск, 1998. - 28с.

Використання психодіагностичної методики BVNR-300 у вивченні внутрішньої картини хвороби онкологічних хворих. / Завізіон В.Ф., Коссє В.А., Ольхов О.Г., Кислицина В.С., Безрук Н.Г., Овсянніков П.В. // Мед. перспективи. - 1997, Т.11, N3. - С.88 - 90.

Безрук Н.Г. Отдаленные результаты органосохраняющего лечения рака молочной железы I-II стадии // Вестн. проблем биологии и медицины. - 1998. - N22. - С.112-116.

4. Рецидивы рака молочной железы после органосохраняющего лечения / В.А. Коссэ, Н.Г. Безрук, П.В. Овсянников, В.Ф. Завизион // Вестн. проблем биологии и медицины. - 1999. - N1. - С.119-122.

5. Непосредственные результаты лечения рака молочной железы в зависимости от объема оперативного вмешательства / Коссэ В.А., Безрук Н.Г., Завизион В.Ф., Овсянников П.В., Виноградов А.Ю. // Вестн. проблем биологии и медицины. - 1999. - N1. - С.116-118.

6. Завизион В.Ф., Безрук Н.Г. Изучение типа отношения к болезни в диагностике и улучшении качества жизни онкологического больного // Новые достижения в медицине и биологии. Тезисы научно-практич. конференции. - Днепропетровск. - 1995. - С.16-17.

7. Завизион В.Ф., Коссэ В.А., Безрук Н.Г. Психологические и клинические аспекты органосохраняющего лечения рака молочной железы // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. Сб. научных работ международного конгресса 22-28 апреля 1996 г., Ялта. - М. 1996. - С.81-82.

8. Консервативное лечение рака молочной железы /В.А. Коссэ, Н.Г. Безрук, В.Ф. Завизион, А.И. Чудный, А.С. Гришко, А.В. Фесенко, П.В. Овсянников, Т.А. Яременко // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1997. - N1. - С.16-17.

9. Влияние объема оперативного лечения опухолей молочной железы на психологическое состояние и качество жизни больных /В.Ф. Завизион, В.А. Коссэ, О.Г. Ольхов, Н.Г. Безрук, А.В. Фесенко, П.В. Овсянников, В.С. Кислицина // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1997. - N2. - С.17.

10. Клинические и психологические результаты органосохраняющего лечения рака молочной железы (РМЖ) /В.Ф. Завизион, В.А. Коссэ, Н.Г. Безрук, В.С. Кислицина, И.В. Литвин // International J. on immunorehabilitation. - 1997. - N4, С.597.

Анотоції

Безрук Н.Г. Безпосередні та віддалені результати органозберігаючого лікування раку молочної залози Т?3см N0-1M0. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 - онкологія. - Донецький державний медичний університет ім.М. Горького МОЗ України, Донецьк, 1999.

Дисертація присвячена органозберігаючому лікуванню раку молочної залози. Вивчені безпосередні та віддалені результати, а також якість життя хворих в залежності від обсягу місцево-регіонарної терапії. З'ясовано, що використання органозберігаючих методик лікування приводить до суттєвого покращення безпосередніх результатів і меншої психотравмуючої дії без погіршення локального контролю, збереженні досить високого рівня виживаємості. Розроблені показання щодо відбору хворих для органозберігаючих операцій та ад'ювантної променевої терапії з урахуванням деяких прогностичних признаків (стан менструальної функції, співвідношення "розмір пухлини / розмір молочної залози", локалізація, гістологічна структура, стан пахвових лімфатичних вузлів). Приведені дані про можливість скорочення обсягу лімфаденектомії при I стадії процесу, а також безпечність відмови від пахвової дисекції у хворих в стійкій менопаузі при клінічно інтактних лімфатичних вузлах.

Ключові слова: рак молочної залози, органозберігаюче лікування, місцеві рецидиви, виживаємість, прогностичні фактори.

Bezruk N. G. Immediate and remote result breast conserving treatment of breast cancer patients T3 smN0-1M0. - Manuscript.

Thesis for the scientific degree of Candidate of Medical sciences on a specialiti 14.01.07 - oncology. - Donetsk state medical university by M. Gorky. - Donetsk, 1999.

This work conserns breast conserving treatment of mamma cancer patients. We studied immediate and remote results and quality of life depending on volume local-regional therapy. We defined, that use of breast conserving therapy leads to significant improvement of immediate results and decrease of psychological trauma without worsening of local control. This method of treatment preserves enough high level of survival. We studied indication for selection of patients for breast conserving treatment and adjuvant radiation therapy depending on different prognostic factors such as menstrual function, site of tumor, relation of volume of tumor and size of breast, status of axillary lymphonodes.

Our work provides information about possibility of diminishing of volume of lymph-node dissection for patient with I stage of disease and safety of refuse of axillary dissection for menopausal patients without clinical involvement of the axilla.

Key words: Breast cancer, breast preserving treatment, local recurrens, survival, prognostic factors.

Безрук Н.Г. Непосредственные и отдаленные результаты органосохраняющего лечения рака молочной железы Т3 смN0-1M0. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. - Донецкий государственный медицинский университет им.М. Горького МЗ Украины, Донецк, 1999.

Диссертация посвящена органосохраняющему лечению рака молочной железы Т?3смN0-1M0. Изучены непосредственные и отдаленные результаты у 385 больных в зависимости от характера местно-регионарной терапии. У 202 больных выполнены органосохраняющие операции, у 183 - мастэктомия по Маддену. Установлено, что использование органосохраняющих методик лечения приводит к существенному улучшению послеоперационного течения за счет уменьшения продолжительности лимфореи и гнойных осложнений в ране. Органосохраняющие операции оказывают значительно меньшее психотравмирующее воздействие, чем традиционная мастэктомия, облегчая тем самым социальную адаптацию женщин после окончания лечения. Все это способствует сокращению более чем в 2 раза числа поздних осложнений.

Анализ отдаленных результатов не выявил достоверного ухудшения местно-регионарных результатов после органосохраняющих операций в сравнении с мастэктомией (7,9% и 6,0% местных рецидивов, соответственно). Изучена эффективность лечения в зависимости от некоторых прогностических факторов: менструальная функция, размер опухоли, локализация, гистологическое строение, состояние подмышечных лимфатических узлов. Ни один из вышеперечисленных признаков самостоятельно не влияет на местные результаты лечения, как органосохраняющего, так и традиционного. Надежность местно-регионарного контроля после органосохраняющих операций определяется прежде всего достаточным по объему хирургическим вмешательством с учетом соответствия "размер опухоли / размер молочной железы” и обязательным срочным исследованием краев резекции на предмет продолжения опухолевого роста. Предлагаем оптимальные соотношения "размер опухоли / размер молочной железы (без ущерба косметичности и абластичности): опухоль до 1 см при В - размере молочной железы, опухоль до 2см при С - размере молочной железы, опухоль до 3 см при Д и большем размере молочной железы. При соблюдении вышеизложенных соотношений нет необходимости учитывать такие факторы, как локализация первичного очага, гистологическая структура и степень злокачественности опухоли.

Наибольшее число рецидивов в грудной стенке и молочной железе диагностировалось в первые 3 года после первичного лечения и при надлежащем контроле и своевременном лечении не влияли на последующий прогноз. Истинная 3-х летняя выживаемость после органосохраняющего лечения составила 95,5%, после мастэктомии 93,4%, кумулятивная 5-летняя - 91,1% и 89,5%, соответственно.

Использование лимфаденэктомии узлов I-II порядка при I стадии рака молочной железы (42 больных) не ухудшило общую выживаемость, которая составила 97,6%. Регионарных рецидивов не было. Принимая во внимание достаточно высокий уровень выживаемости, надежный регионарный контроль и существенное уменьшение числа поздних осложнений, считаем лимфаденэктомию узлов I-II порядка при I стадии рака молочной железы допустимым хирургическим вмешательством.

Из 69 женщин в стойкой менопаузе, которым лимфаденэктомия не выполнялась, регионарный рецидив диагностирован в 1,5%, общая 3-х летняя выживаемость - 94,8%, 5-летняя кумулятивная - 89,4%. В связи с этим считаем возможным иногда воздержаться от подмышечной диссекции у женщин в стойкой менопаузе при непальпируемых лимфатических узлах этой области.

Изучена эффективность комбинированного лечения при Т?3смN0 в сравнении с хирургическим. Не выявлено достоверного различия в общей выживаемости и существенного уменьшения числа местных рецидивов после адъювантной лучевой терапии (6,1% после комбинированного органо-сохраняющего лечения и 8,9% после органосохраняющих операций в самостоятельном варианте, 6,7% после мастэктомии с лучевой терапией и 5,2% после мастэктомии). Использование лучевой терапии способствовало лишь увеличению безрецидивного интервала (в среднем на 11,2 мес. в исследуемой группе и на 23,9 мес. - в контрольной), т.е. фактически не предотвратило возникновения локального рецидива, а только отодвинуло на некоторое время его манифестацию. Считаем, что оптимальный уровень местно-регионарного контроля над болезнью можно обеспечить, прежде всего, выполнением адекватного хирургического вмешательства. Предлагаем воздержаться от использования лучевой терапии при опухолях до 3 см и отсутствии метастазов в подмышечные лимфатические узлы у больных с размером молочных желез Д и более независимо от состояния менструальной функции, локализации первичного очага и гистологической структуры, у женщин с опухолью до 1 см при В-размере и опухолью до 2 см при С-размере молочной железы в случае наружной локализации и отсутствии внутрипротокового компонента.

Данные исследования подтверждают, что как ближайшие так и отдаленные результаты лечения анализируемых стадий рака молочной железы зависят не столько от объема местных воздействий, сколько от биологических особенностей опухоли на момент ее обнаружения. Таким образом, ввиду решения физических, психологических и социальных проблем, становится очевидным, что органосохраняющее лечение, с учетом вышеизложенных показаний, более предпочтительное.

Ключевые слова: рак молочной железы, органосохраняющее лечение, местные рецидивы, выживаемость, прогностические факторы.

Размещено на Allbest.ru

...