Часті гострі респіраторні захворювання у дітей дошкільного віку (клінічна та еколого-епідеміологічна характеристика)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

УДК: 616.2-002.1-053.4

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЧАСТІ ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ЗАХВОРЮВАННЯ У ДІТЕЙ ДОШКІЛЬНОГО ВІКУ ( КЛІНІЧНА ТА ЕКОЛОГО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА )

14.01.10. - педіатрія

БОГУЦЬКА Наталія Казимирівна

Київ 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Буковинській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Безруков Леонід Олексійович, завідувач кафедри дитячих хвороб N1 Буковинській державній медичній академії МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Мозалевський Анатолій Феодосієвич, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення органів дихання І ПАГ АМНУ;

доктор медичних наук, професор Нагорна Антоніна Максимівна, Український Інститут громадського здоровя МОЗ України, заступник директора з наукової роботи.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії №1 (м. Київ)

Захист відбудеться "18" червня 1999 року о 14³⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.533.01 із захисту дисертацій за спеціальністю "Педіатрія", "Акушерство і гінекологія" при Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (252050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (252050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий " 05 " травня 1999 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАPАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Респіраторна захворюваність продовжує займати провідне місце у загальній структурі дитячої захворюваності (Мозалевський А.Ф., 1994, Рачинский С.В. и соавт., 1996). На формування рівню останньої суттєво впливає контингент так званих часто хворіючих дітей (ЧХД) (Bellanth J.A., 1997, Korpp M., 1997), причому саме у дошкільному віці проблема частих повторних гострих респіраторних захворювань (ГРЗ) є найбільш актуальною (Яворская О.В. и соавт., 1992, Таточенко В.К. и соавт., 1981). Рівень ГРЗ, висока кратність яких визначає формування контингенту ЧХД, серед вихованців дитячих дошкільних установ (ДДУ) значно вищий у порівнянні з їх "неорганізованими" однолітками (Wald E.R. et al., 1988) і не має тенденції до зниження. Навпаки, за сучасних екологічних умов відсоток ЧХД зростає (Karpatova E. et al., 1993, Viegi G. et al., 1991).

У чисельних публікаціях здебільшого розглядається залежність кратності ГРЗ у дітей від критичних екоситуацій, що характеризуються значним перевищенням полютантами їх гранично допустимих концентрацій (ГДК) (Даутов Ф.Ф., Яруллин И.А., 1993). Менше робіт присвячено питанням формування цього клінічного феномену в можливій залежності від екохарактеристики довкілля, що найчастіше визначається його антропогенним забрудненням комплексом полютантів, концентрації яких межують з гранично допустимими. Тому нагальною є потреба у дослідженнях екозалежності частої захворюваності дітей в умовах низькоінтенсивного забруднення довкілля з визначенням абсолютнього та відносного ризику її виникнення.

Незважаючи на відоме існування залежності формування клінічного феномену ЧХД від комплексу екзо- та ендогенних факторів, досить малочисельними є публікації щодо визначення взаємозв'язку та дольової участі кожного з чинників у виникненні частих повторних ГРЗ у дошкільнят (Куакиайнен А.Б., 1993), відсутні дослідження комплексного впливу багатьох чинників на формування цього феномену. Тому актуальними є обґрунтування та розробка індивідуалізованих комплексів профілактичних та реабілітаційних заходів на підставі багатофакторної оцінки множинних ендо- та екзогенних чинників ризику гетерогенного клінічного синдрому частих респіраторних захворювань у дітей.

Дисертаційна робота є фрагментом комплексної теми НДІ медико-екологічних проблем (МЕП) МОЗ України "Вивчити поєднаний вплив несприятливих екологічних факторів і малих доз радіації на здоров'я дітей дошкільних установ з метою розробки заходів по зниженню їх захворюваності", номер реєстрації 019UO29775.

Підвищити резистентність дітей дошкільного віку до повторних ГРЗ при застосуванні удосконалених профілактичних та реабілітаційних заходів, розроблених на підставі багатофакторного аналізу результатів комплексного клініко-епідеміологічного обстеження з урахуванням екохарактеристики районів мешкання.

Для досягнення мети вирішувались наступні задачі:

1. Вивчити особливості клінічних проявів та медико-біологічні фактори ризику частої гострої респіраторної захворюваності у вихованців ДДУ міста.

2. Провести еколого-епідеміологічний аналіз частих ГРЗ у дітей дошкільного віку, які відвідують ДДУ.

3. Вивчити особливості гігієнічних умов перебування у ДДУ та мікросоціальний статус сімей часто та епізодично хворіючих дітей.

4. Провести комплексне поглиблене обстеження дошкільнят з вивченням показників специфічної та неспецифічної резистентності для виявлення змін у них, які асоціюють з частими ГРЗ та несприятливою екохарактеристикою.

5. Обґрунтувати та розробити профілактичні та реабілітаційні заходи серед ЧХД на підставі результатів комплексного клініко-епідеміологічного та параклінічного обстеження часто та епізодично хворіючих вихованців ДДУ з оцінкою їх ефективності.

Вперше вивчено залежність захворюваності на часті ГРЗ вихованців ДДУ дошкільного віку від комплексу несприятливих екочинників на рівні межуючих ГДК з визначенням показників абсолютного та відносного ризику її зростання.

Показано, що феномен частих ГРЗ у вихованців ДДУ дошкільного віку формується у результаті взаємодії комплексу медико-біологічних та несприятливих екзогенних чинників (гігієнічних, мікросоціальних), у тому числі від поєднаного впливу полютантів на рівні межуючих ГДК.

У дітей з ознаками атопічної реактивності виникнення феномену частих ГРЗ визначається переважно ендогенними чинниками, в той час як при одночасній наявності хронічних вогнищ інфекції - детермінується їх поєднанням з мікросоціальними, гігієнічними та низькоінтенсивними екогенними стимулами.

Вперше відмічено, що вираженість зсувів у показниках імунної та глутатіонової антиоксидантної системи у ЧХД залежить і від комплексу несприятливих екогенних стимулів на рівні ГДК.

Методами дисперсійного та багатофакторного аналізів показана поліфакторність та клінічна гетерогенність феномену ЧХД з визначенням основних компонентів формуючих його виникнення факторів.

Запропоновано сумарний коефіцієнт показників еозинофілів крові у якості маркера клінічних проявів атопічної реактивності.

Розроблено та апробовано комплекс раціоналізованих профілактичних та реабілітаційних заходів серед часто хворіючих вихованців ДДУ з урахуванням поліфакторності формування та клінічної гетерогенності даного феномену та оцінена його ефективність.

Визначені показники абсолютного та відносного ризику щодо ймовірності виникнення феномену ЧХД у залежності від екохарактеристики низькоінтенсивного забруднення зон проживання дошкільнят.

Запропонований метод "тестування" несприятливої екохарактеристики, що визначається забрудненням екосередовищ довкілля комплексом полютантів, межуючих на рівні гранично допустимих концентрацій.

Запропоновано сумарний коефіцієнт показників еозинофілів крові як маркер клінічних проявів атопічної реактивності у дошкільнят.

Розроблено ефективний комплекс раціоналізованих профілактичних та реабілітаційних заходів серед часто хворіючих вихованців ДДУ з урахуванням поліфакторності формування та клінічної гетерогенності даного феномену.

Результати проведеного дослідження у 1995-98 рр впроваджені у практику лікувально-профілактичної роботи ДДУ NN 35, 38 м.Чернівці, обласної дитячої клінічної лікарні м.Чернівці, Чернівецького обласного дитячого радіаційно-екологічного диспансера, а також Черкаської міської лікарні N3, Прилуцької дитячої лікарні, ТМО м.Червоноармійськ (Житомирська обл.), Хмельницької ЦРЛ.

Особистий внесок автора в отримані наукові результати є основним і полягає у формуванні контингенту дослідної і референтної груп, в проведенні основної частини клінічних досліджень та вивченні показників антиоксидантного статусу, в аналізі, узагальненні та статистичній обробці результатів клініко-параклінічного обстеження дошкільнят, даних гігієнічних досліджень екосередовищ довкілля, розробці профілактичних та реабілітаційних заходів для контингенту часто хворіючих дітей та підготовці наукових даних до публікації.

Результати дослідження оприлюднено на Міжнародному симпозіумі "Медико-екологічні проблеми охорони здоров'я в Україні" (14-15 вересня, 1994, м.Чернівці); на пленумі науково-медичного товариства дитячих лікарів "Реабілітація в педіатрії" (жовтень 1995, Київ-Тернопіль); науковій конференції викладачів, співробітників та студентів, присвяченій 120-річчю заснування Чернівецького університету (4-6 травня, 1995, м.Чернівці); симпозіумі з міжнародною участю "Хірургічні проблеми і екологія" (5-6 жовтня, 1995, м.Чернівці); на першій науково-практичній конференції початкуючих науковців та молодих вчених Буковини "Біологія, медицина, екологія" (23-24 лютого, 18-19 березня 1996, м.Чернівці); на міжнародній конференції "Environmental Pollution and Child Health: Critical Needs and Issues for Central and Eastern Europe" (Sosnowiec, May 8-10, 1996); XXX-ій та XXXII-ій щорічних наукових сесіях в Румунії (12-14 червня, 1996; 7-8 травня 1998); міжнародній конференції "Нові аспекти лікування первинного і вторинного імунодефіциту", (26 квітня, 1996, м.Київ); на науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю Українського НДІ охорони здоров'я дітей і підлітків "Актуальні проблеми охорони здоров'я дітей шкільного віку і підлітків", (23-24 жовтня, 1997, м. Харків); на міжнародному симпозіумі "Indoor Environment and Respiratory Illnesses, Including Allergy", (Ustron, Poland, September 25-27, 1997), на міжнародній конференції "Атмосфера и здоровье человека"(24-26 листопада 1998, м. Санкт-Петербург).

Результати дисертації опубліковані у 8 статтях та 5 тезах.

Дисертація викладена на 196 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Бібліографічний покажчик, що займає 36 сторінок, включає 325 джерел, з них 129 - зарубіжних авторів. Робота містить 44 таблиці (займають 18 сторінок) та 15 додатків (займають 15 сторінок).

ЗМІСТ РОБОТИ

Для вирішення поставлених задач було проведене комплексне клінічне обстеження 200 дошкільнят-вихованців старших груп 24 ДДУ міста, що здійснювалось у період клінічного благополуччя, не раніше як через 2 місяці після останнього епізоду ГРЗ, на базі Чернівецького обласного дитячого радіаційно-екологічного диспансеру. Групи спостереження були сформовані за методом "випадок-контроль". Першу клінічну групу склали 112 ЧХД, формалізуючою ознакою у яких була частота епізодів ГРЗ чотири та більше разів на рік, що передував обстеженню (Альбицький В.Ю., Баранов А.А., 1986; Макарова З.С., 1984). У третини дошкільнят кратність ГРЗ перевищувала 7 епізодів на рік. Другу групу порівняння склали 88 епізодично хворіючих дітей (ЕХД), ГРЗ у яких спостерігались менше чотирьох разів на рік, що передував обстеженню. Середній термін відвідування ДДУ становив у дітей обох груп 3,4 роки.

Поряд з загальноклінічними застосовували наступні методики досліджень (кількість обстежених дітей див. у таблиці): імунологічні (Е-РУК - по методу Jondal M. et al. (1972) у модифікації Чернушенко Е.В. та співавт. (1978); ЕАС-РУК - по Чередєєву А.Н. (1976); визначення чутливості Т-лімфоцитів до теофіліну - по Limatibul S. (1978); Е-РУН - за методом Лопатіна Н.А. та співавт. (1983); ЕАС-РУН - за методом Петрова І.В. та співавт. (1980); фагоцитарна активність (ФА) та фагоцитарне число (ФЧ) нейтрофільних гранулоцитів крові - за методом Мосягіної Е.Н. (1941); тест нейтрофільних та еозинофільних гранулоцитів крові з нітросинім тетразолієм (НСТ) у спонтанному та стимульованому пірогеналом варіантах - за методом Park B.H. et al. (1968) у модифікації Клімова В.В. та співавт. (1988) з визначенням ЦХК за принципом Аstaldi G., Verga L. (1957); імуноглобуліни класів A, M, G сироватки крові - по Mancini G. et al. (1965); визначення показників пероксидного окислення ліпідів (ПОЛ) сироватки та глутатіонової системи еритроцитів крові (рівень малонового диальдегіду (МДА) у сироватці крові за оптичним тестом Варбурга у модифікації Андрєєвої Л.І. (1988); вміст відновленого глутатіону у еритроцитах крові по методу Травиної О.В. (1955); активність у еритроцитах крові глутатіонпероксидази по методу Моїна В.М. (1986) та глутатіон-S-трансферази (ГT) по методу Habig W.H. (1974).

Таблиця - Кількість обстежених дітей у процесі виконання роботи

При вивченні гігієнічних умов перебування дітей у ДДУ вологість та середню температуру повітря визначали за допомогою аспіраційного психрометра згідно з інструкцією до приладу, параметри освітленості приміщень ДДУ оцінювали відповідно до БНіП-11-4-79 "Природнє і штучне освітлення. Норми проектування", освітленість у приміщеннях і назовні визначали за допомогою люксметра Ю-116, вивчення характеру харчування дітей у ДДУ проводилось шляхом викопіювання даних за 10 днів з меню-розкладок по сезонах року, визначення середньої кількості продуктів на одну дитину у день і порівняння з рекомендованими, визначення у харчових продуктах енергії, білків, жирів та вуглеводів, мінеральних речовин та вітамінів проводилось по номограмах. Дослідження мікросоціального статусу здійснено методом анкетування. Здійснено комплексну екологічну характеристику зон розташування ДДУ та місць помешкання обстежених дітей на підставі аналізу даних, одержаних "Укрпівнічгеологією", "Кіровгеологією", Гідрометом, Чернівецьким держуніверситетом та лабораторією радіохімічних досліджень НДІ МЕП МОЗ України (1992-1996). Аналіз забрудненості води питної такими важкими металами (ВМ), як Pb,Cu,Ni,Cr,Fe,Zn,Cd,Mn, здійснювався згідно ГДК N44630-88 "Санитарные правила и нормы охраны поверхностных вод от загрязнения". Визначення забрудників повітря (Pb,Cd,Zn,Cu,Fe,Mn,Ni, вуличний пил, СО,NO₂,SO₂,NO, фенол, формальдегід, бенз(а)пірен) здійснювалось згідно ДЕСТу 17.2.3.01-86 "Правила контроля качества воздуха населенных мест", гігієнічна оцінка їх вмісту - згідно з "ПДК загрязняющих веществ в атмосферном воздухе N3086-84 от 27.08.84". Вміст 17 ВМ у ґрунті місць помешкання та додаткове визначення вмісту Pb,Cu,Zn,Cd та Hg у функціональних зонах ДДУ проводили методом атомно-абсорбційної спектрофотометрії на приладі АС-115М НДІ МЕП. Радіометричні дослідження по визначенню щільності забруднення ґрунту техногенними радонуклідами (ТР) (¹³⁷Cs та ⁹⁰Sr) проводились із застосуванням дозиметру РКС, приладу СРП-88Н та гама-спектрометру. У зв'язку з багатокомпонентним забрудненням оточуючого середовища міста з метою інтегральної оцінки екологічного стану довкілля було проведено кластерний аналіз. У результаті зони міста були диференційовані як чиста та забруднені, основною відмінністю у екохарактеристиці яких були вищі середньорічні концентрації у атмосферному повітрі забруднених зон Pb,Mn,Ni, пилу (у 3-7 разів з досягненням середньодобовими концентраціями 2 ГДК) та СО,NO₂, формальдегіду (сума співвідношень фактичних концентрацій яких до їх ГДК перевищувала 1, ГДК №3086-84); підвищений вміст у грунті асоціації ВМ, представленої Pb,Zn та Cd, вдвічі підвищена щільність забруднення грунту за ¹³⁷Cs, що здебільшого перевищувала 1 Ku/км². Було проведене супутнє дослідження вмісту ВМ та ТР у сечі (Pb,Cu,Zn,Cd,Hg,Mn,Fe,Ni та ¹³⁴Cs, ¹³⁷Cs, ⁹⁰Sr) 197 обстежених дітей, у крові (Pb,Cd,Zn,Mn,Ni) - 28 та у дуоденальному вмісті (Pb,Cd,Cu,Zn,Mn,Fe,Ni,Co) 19 дітей-мешканців різних за екохарактеристикою районів міста.

Статистична обробка результатів дослідження проводилась на МК "Sharp EL-546G" та за допомогою пакету програм "STATGRAF" на комп'ютері типу IBM із застосуванням методів варіаційної статистики, кореляційного, дисперсійного та факторного аналізу методом головних компонент. Визначення показників ризику здійснювали за методами клінічної епідеміології (Greenberg R.S. et al., 1994; Dawson-Saunders B. et al., 1994). Достовірність відмінностей отриманих величин вивчалась за допомогою t-критерія Ст'юдента. У невеликих виборках для оцінки відмінностей були використані непараметричні критерії (Гублер Е.В., 1978).

При проведенні клініко-епідеміологічних досліджень встановлена більша частота деяких преморбідних "фонових" станів у контингенту часто хворіючих дітей з вищою за 6 кратністю ГРЗ за рік. Серед цих дошкільнят прояви рахіту I-II ступеню та ексудативно-катарального діатезу на першому році життя відмічали відповідно у 31,1±6,9% та 35,6±7,1% випадків у порівнянні з такими у групі ЕХД відповідно у 8,0±2,9% (pt<0,01) та 17,1±4,0% випадків (pt<0,05).

Суттєвим фактором щодо формування контингенту ЧХД виявилась наявність частих ГРЗ вже на першому році життя, що слабко корелювала з кратністю гострих захворювань за рік, що передував обстеженню (r=0,18, pt<0,05), з балом формалізованої констеляційної оцінки проявів частої захворюваності (r=0,24, pt<0,01), з тривалістю проявів частої захворюваності у роках (r=0,33, pt<0,0004) та з групою здоров'я (r=0,25, pt<0,008) обстежених дітей. За даними канонічного кореляційного аналізу (Can r=0,49, P<0,05) найбільший вплив на частоту респіраторних епізодів мали наявність повторних ГРЗ вже на першому році життя (r=0,59), а також середньорічна концентрація Pb у повітрі місць помешкання (r=0,57). З-поміж усіх медико-біологічних чинників суттєвим фактором ризику повторних ГРЗ у дошкільнят виявилась обтяженість генеалогічного анамнезу. У 28,8±4,3% випадків хоча б у одного з близьких родичів часто хворіючих пробандів було відмічено наявність рецидивної бронхолегеневої патології та/або хронічних вогнищ інфекції, тоді як серед родичів ЕХД це відмічалось лише у 16,5±4,0% випадків (pt<0,05). У родинах дітей I групи спостереження було виявлено одночасно двох і більше родичів з клінічними ознаками алергії у 8,0±2,7% випадків, тоді як серед ЕХД - у 1,2±1,1% випадків (pt<0,05). Частота поширеності захворювань у сибсів ЧХД та ЕХД відповідно склала 48,5±6,2% та 27,8±6,1% (pt<0,05). Серед контингенту ЧХД переважали наступні супутні патологічні стани, валідність яких визначалась за діагностичними коефіцієнтами з урахуванням їх значущості, оцінюваної за інформаційними коефіцієнтами - по зменшенню ступеня значущості: клінічні прояви алергії, вогнища хронічної інфекції (ЛОР-органів), різко дисгармонійний фізичний розвиток, функціональна патологія травної системи, дискінезії жовчевивідних шляхів, вегетосудинні дистонії тощо. Середній бал, представлений у вигляді суми балів по окремих нозологічних одиницях та патологічних станах, формалізовано відображав патологічну обтяженість у дітей обох груп спостереження.

Відмічена асоціація повторних ГРЗ у дітей з несприятливою екохарактеристикою зон їх помешкання. За даними дисперсійного аналізу середньорічна концентрація Pb у повітрі місць мешкання дітей пояснювала основну частину дисперсії частоти повторних респіраторних епізодів у вихованців ДДУ дошкільного віку на 16,0% (F=4,7; p=0,01), а величину балу, що характеризував патологічну обтяженість - на 30,0% (F=10,52; p=0,0002). При аналізі з залученням методів клінічної епідеміології встановлено, що найзначніші показники відносного та абсолютного ризику (які становили відповідно 3,0 (95%CI:1,4-6,4) та 26,64% (²=16,80, p<0,001) щодо виникнення частих респіраторних захворювань у дошкільнят виявляли за умови їх проживання у найбільш екологічно несприятливій зоні міста, що характеризувалась поєднанням вищого за середній вмісту полютантів у повітрі та ґрунті та більшої за 1 Кu/км² щільності радіаційного забруднення за ¹³⁷Сs.

При оцінці ступеню техногенного навантаження полютантами на організм дошкільнят-мешканців міста встановлено суттєве перевищення фонового рівня у сечі Mn - практично у всіх дошкільнят, Сu - у 47,7±4,3% випадків, Pb - у 93,8±3,0% дітей; низький вміст Zn у біосередовищах дошкільнят зворотньо корелював з рівнем Cd; у окремих випадках знайдено кореляційну залежність між вмістом ксенобіотиків у біосередовищах дітей та рівнем забруднення повітря і ґрунту полютантами.

Харчовий раціон у ДДУ у всіх обстежених дітей відзначався як кількісною, так і якісною несбалансованістю, а у групі ЧХД відмічена ще й одноманітність джерел надходження харчових продуктів до домашнього раціону. У холодний період року діти основної групи спостереження зазнавали несприятливого впливу охолоджуючого мікроклімату у 6,2% випадків. Вивчення матеріально-побутових умов, проведене у сім'ях обстежених дітей, виявило, що у групі ЧХД співвідношення дошкільнят, які мешкали у незадовільних матеріально-побутових умовах, до тих, що проживали у хороших, становило 3:1, тоді як у групі ЕХД - 1:1. Незадовільні умови мешкання прямо корелювали з частотою бронхообструктивного синдрому та групою здоров'я дітей. Діти, які часто хворіли, дещо частіше виховувались у неповних та багатодітних сім'ях. У випадку зловживання тютюнопалінням у кожній третій сім'ї (32,8%) ЧХД палили обоє батьків, тоді як у групі ЕХД - лише у кожній п'ятій (20,4%), у ЧХД дещо вищою була і частка матерів, які зловживали тютюнопалінням.

Виявлене достовірне зниження вмісту гемоглобіну у периферичній крові загалом у групі ЧХД насамперед асоціювало з "високими" балами патологічної обтяженості та відвідуванням ДДУ у забрудненій зоні. У ЧХД відмічено вищу відносну кількість еозинофілів у периферичній крові (4,1±0,3% проти 2,9±0,5%, pt<0,05) та нижчий вміст лейкоцитів (4,7±0,1 Г/л проти 5,4±0,3 Г/л; pt<0,05). Серед ЧХД з "високими" балами захворюваності, середні показники щодо вмісту загального білку та альбумінів виявилися нижчими лише за умови відвідування ДДУ в забрудненій зоні та становили відповідно 74,46±1,14 г/л та 45,42±0,50 (pt:N<0,01).

При вивченні стану глутатіонової антиоксидантної системи та пероксидного окислення ліпідів відмічено, що у ЧХД вища напруженість процесів ПОЛ, які оцінювались за рівнем МДА у сироватці крові. Серед показників глутатіонової антиоксидантної системи відмічене зниження активності ГT, яке асоціювало з відвідуванням дітьми ДДУ, розташованих у забрудненій зоні (20,6±1,3 мкМ/гHbхв, pt:N<0,05), з посиленням виявленої залежності у ЧХД за умови мешкання (19,6±0,8 мкМ/гHbхв, pt:N<0,02) або одночасного проживання та відвідування ДДУ у зоні з зазначеною екохарактеристикою (19,6±1,1 мкМ/гHbхв, pt:N<0,05). Отримані результати непрямо підтверджувались наявністю достовірних зворотніх кореляційних зв'язків показника ГТ у обстежених дітей зі щільністю забруднення за ¹³⁷Сs, ⁹⁰Sr і вмістом у грунті Сd та Pb. Виходячи з наведеного, у якості маркера екологічного неблагополуччя були використані величини показника активності ГТ, що відхилялись на ±1 від нормативного, тобто були нижчими та вищими відповідно за 17,1 і 36,3 мкМ/гHbхв, причому "низькі" значення асоціювали з забрудненою зоною (показник специфічності 72%), а "високі" - з чистою (показник специфічності 97%).

При імунологічному обстеженні у ЧХД відмічено тенденцію до зниження відносного вмісту Т-лімфоцитів за рахунок субпопуляції, функція якої асоціювала з хелперною, особливо за умови відвідування ДДУ в забрудненій зоні та достовірне зниження цих показників при відвідуванні ДДУ у зоні з найбільш несприятливою екохарактеристикою (Е-РУК - 29,9±3,4%,; ТФР-Е-РУК - 13,1±2,2%, pt<0,05), причому "високі" бали патологічної обтяженості асоціювали з більш значними зрушеннями у досліджуваних показниках клітинної ланки імунітету. У групі ЧХД 51,0% та 27,7% (p<0,018) дітей відповідно з забрудненої та чистої зон розташування ДДУ мали показники ТФР-Е-РУК, нижчі за М-1. Виявлений у ЧХД негативний резерв кисневозалежної мікробіцидності нейтрофільних та еозинофільних гранулоцитів крові з тенденцією до підвищення показника НСТ-тесту у спонтанному варіанті зменшувався за умови наявності "високих" балів патологічної обтяженості та при умові відвідування ДДУ в забрудненій зоні. Відмічені підвищені показники фагоцитозу нейтрофілів у ЧХД знижувались за умови мешкання в забрудненій зоні міста. При відсутності суттєвих відмінностей щодо вмісту імуноглобулінів у сироватці крові дітей груп спостереження, відмічено тенденцію до асоційованого з відвідуванням ДДУ в забрудненій зоні зниження рівнів IgA та IgG у сироватці крові ЧХД та супутній зворотній кореляційний звязок між їх рівнем у сироватці крові дошкільнят та вмістом полютантів у екосередовищах довкілля.

Зважаючи на виявлені клініко-параклінічні особливості контингенту ЧХД з метою використання у якості маркера проявів атопічної реактивності у дошкільнят запропоновано сумарний коефіцієнт показників еозинофілів крові (СКПЕк):

де

еозиноф.,% - фактичний відносний вміст еозинофілів у периферичній крові,

4 - значення, мінімально перевищуюче верхню межу нормативного відносного вмісту еозинофілів у периферичній крові у дітей,

НСТ-тест сп. - фактичне значення спонтанного варіанту НСТ-тесту еозинофільних гранулоцитів венозної крові,

12 - середнє значення спонтанного НСТ-тесту еозинофілів у ЧХД,

НСТ-тест ст. - фактичне значення показника стимульованого пірогеналом варіанту НСТ-тесту еозинофільних гранулоцитів венозної крові.

При перевищенні СКПЕк величини 3 за умови одночасної наявності у дошкільнят вищої за 3% відносної кількості еозинофілів, вищої за 11% кількості формазанпозитивних еозинофілів у спонтанному НСТ-тесті та негативного резерву кисневозалежної мікробіцидності еозинофілів за даними НСТ-тесту, даний показник з високою специфічністю свідчив про наявність проявів атопічної реактивності. Запропонований діагностичний тест найбільш значущий щодо виявлення спадкової алергологічної обтяженості та/або клінічних проявів алергії у дітей.

Для вивчення комплексного зв'язку частоти ГРЗ у обстежених дітей з усіма ознаками чинників гіпотетичного ризику щодо формування феномену частої захворюваності, застосували факторний аналіз методом головних компонент, результати якого свідчили про значну клінічну неоднорідність групи ЧХД та мультифакторність даного клінічного феномену. На підставі аналізу серед гетерогенної клінічної групи ЧХД виділено підгрупи дітей з алергічно зміненою реактивністю, проявами повторних епізодів бронхообструкції, хронічними вогнищами інфекції в поєднанні з клінічними проявами алергії. Причому саме в останній підгрупі дітей з реалізацією частої захворюваності на ГРЗ уже на першому році життя даний клінічний феномен відзначався найбільшою залежністю від контрольованих екзогенних чинників, перш за все екогенних - низької щільності радіаційного забруднення та, особливо, низькоінтенсивного забруднення довкілля ВМ, а також несприятливих гігієнічних та мікросоціальних факторів.

На підставі даних факторного аналізу з урахуванням традиційних методик було сформовано блок профілактичних та реабілітаційних заходів. Загальним принципом побудови реабілітаційних заходів був ощадливий режим, індивідуалізована збалансована дієтотерапія з корекцією виявлених порушень співвідношень макро-, мікронутрієнтів та додатковим введенням продуктів з підвищеним вмістом Ca та збагаченням раціону у зимовий період жиро- та водорозчинними антиоксидантами (віт. А,Е,С). Проводилась корекція гігієнічних параметрів у функціональних зонах ДДУ (розташованих переважно у забрудненій зоні) у холодний період року; за умов відвідування ДДУ з нижчими за нормативні показниками природньої освітленості у холодний період року проводили курсове загальне УФО по загальноприйнятій методиці.

У ЧХД при наявності показників інтенсифікації ПОЛ та недостатності антиоксидантного захисту або ізольованому зниженні активності ГТ та проживанні у зоні з несприятливою екохарактеристикою застосовували: токоферолу ацетат по 0,01 та ретинолу ацетат по 10 тис.МО внутрішньо 1 раз у день 1 місяць. За умов наявності показників інтенсифікації ПОЛ та при супутньому алергічному фоні додатково застосовували кетотіфен по 0,05 2 рази у день на курс. При наявності даних за напруженість показників НСТ-тесту гранулоцитів крові з метою стабілізації мембран та оптимізації кисневозалежного метаболізму застосовували гендевіт по 1 драже 2 рази на день після їди на курс. ЧХД з діагностованою недостатністю клітинної ланки імунітету застосовували інтраназальні турунди з вілозеном по 15 хвилин двічі на день напротязі 14 днів. У ЧХД за умови мешкання та відвідування ДДУ у зоні поєднаного забруднення та/або супутньої наявності показника активності ГТ нижчого за -1 від норми, або при вмісті ВМ у сечі, суттєво вищому за фонові величини, застосовували курс ентеросорбції - екосорб по 1/2 пакета на півсклянки води за 2 год до їди 2 рази на добу напротязі 14 днів у поєднанні з гепатопротекторами. Запропоновані заходи застосовували у осінньо-весняний період у 35 дошкільнят. При здійсненні оцінки ефективності запропонованих заходів у катамнезі через 1,5 роки відмічено, що 74,3% дітей перейшли до контингенту епізодично хворіючих, тоді як у контролі (35 дітей) цей показник склав лише 35,0%. За умови відвідування дітьми ДДУ та/або мешкання в екологічно несприятливій зоні відмічено вищі показники ризику щодо збереження захворюваності дошкільнят на повторні ГРЗ.

BИСНОВКИ

1. Часті гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) у вихованців дитячих дошкільних установ (ДДУ) дошкільного віку є гетерогенним поліфакторним клінічним феноменом, у формуванні якого беруть участь медико-біологічні, мікросоціальні, гігієнічні фактори, а також забруднення довкілля стимулами низької інтенсивності радіаційної та нерадіаційної природи.

2. При проживанні дошкільнят у районах з відносно низьким забрудненням екосередовищ комплексом полютантів (важкими металами, техногенними радіонуклідами та аеротоксикантами) відносний та абсолютний ризик виникнення частих ГРЗ у них підвищувався відповідно у 2,4 рази та на 22%.

3. Серед клінічних варіантів гетерогенного феномену частих повторних респіраторних епізодів у дітей з ознаками атопічної реактивності часті ГРЗ, в основному, визначались медико-біологічними факторами, а у дошкільнят з поєднанням клінічних ознак алергії та хронічних вогнищ інфекції - комплексом останніх з несприятливими мікросоціальними, гігієнічними та екогенними стимулами.

4. У ЧХД з високою кратністю епізодів ГРЗ та значною "фоновою" патологічною обтяженістю, особливо при відвідуванні ними ДДУ та мешканні у районах з низькоінтенсивним забрудненням довкілля комплексом полютантів радіаційної та нерадіаційної природи, відмічалось суттєве підвищення рівню малонового диальдегіду у сироватці крові, зниження вмісту відновленого глутатіону та активності глутатіон-S-трансферази у еритроцитах крові, зменшення відносного вмісту Т-лімфоцитів крові за рахунок теофілінрезистентної субпопуляції, зниження резерву кисневозалежного метаболізму еозинофільних гранулоцитів крові за даними теста з нітросинім тетразолієм. 5. Запропонований сумарний коефіцієнт показників еозинофілів крові визначається високою специфічністю, чутливістю, точністю і передбачуваною цінністю у якості скринінг-теста виявлення обтяженого спадкового алергологічного анамнеза та/або клінічних проявів атопічної реактивності у дошкільнят при перевищенні ним значення 3.

6. Показники активності глутатіон-S-трансферази еритроцитів крові дошкільнят, нижчі за 17,1 мкМ/гHbхв, з високою специфічністю свідчать про несприятливий ековплив відносно низького забруднення довкілля комплексом полютантів (важкими металами, техногенними радіонуклідами та хімічними забрудниками повітря), а вищі за 36,3 мкМ/гHbхв - відповідно його відсутності.

7. Запропоновані індивідуалізовані профілактичні і реабілітаційні заходи (з включенням коректорів посиленого пероксидного окислення ліпідів та антиоксидантної недостатності, дисбіозу, засобів імунореабілітації, ентеросорбції та профілактичного усунення несприятливого впливу коригованих екзогенних чинників) дозволили знизити кратність ГРЗ у 85,7% та досягти їх епізодичності у 74,3% дітей контингенту часто хворіючих.

клінічний респіраторний захворюваність дошкільний

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У процесі диспансерного спостереження як групу ризику щодо розвитку частих ГРЗ слід розглядати дошкільнят за умови їх проживання у зоні з поєднаним низькоінтенсивним забрудненням довкілля важкими металами, техногенними радіонуклідами та аеротоксикантами, особливо при наявності обтяженого спадкового анамнезу, хронічних вогнищ інфекції у поєднанні з клінічними проявами алергії та несприятливого мікросоціального статуса, з метою проведення заходів первинної профілактики.

2. Показник активності ГТ еритроцитів крові доцільно використовувати у якості маркерного щодо наявності несприятливого екогенного впливу на організм дітей та тестування екохарактеристики з відносно низьким забрудненням довкілля комплексом радіаційних і нерадіаційних чинників при значеннях, нижчих за 17,1 мкМ/г Hbхв.

3. У якості високоспецифічного скринінг-теста з метою виявлення серед дошкільнят контингента з атопічно зміненою реактивністю може бути використаний сумарний коефіцієнт показників еозинофілів крові при перевищенні величини 3 (за умови одночасної наявності у дошкільнят вищої за 3% відносної кількості еозинофілів, вищої за 11% кількості формазанпозитивних еозинофілів у спонтанному НСТ-тесті та негативного резерва кисневозалежної мікробіцидності еозинофілів за даними НСТ-теста).

4. Профілактичні та реабілітаційні заходи з метою зниження частоти ГРЗ у дітей дошкільного віку повинні бути розроблені на підставі багатофакторного аналізу усіх чинників ризику та спрямовуватись не лише на корекцію порушень систем резистентності, але й передбачати усунення несприятливого впливу коригованих екзогенних мікросоціальних, гігієнічних та екогенних чинників.

ПЕРЕЛІК ОСНОВНИХ ПУБЛІКАЦІЙ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

Оцінка ризику частих респіраторних захворювань та асоційованих з ними клінічних проявів алергії у вихованців дитячих дошкільних закладів // Буковинський медичний вісник. - 1997. - N1. - С.101-105. (Співавт. Гінгуляк М.Г., Горенко Н.Б.)

Поліфакторність клінічного феномену частих гострих респіраторних захворювань у вихованців дитячих установ з різних за георадіохімічною характеристикою місць помешкання // Галицький лікарський вісник. - 1997. - Т.4,N2. - С.11-13. (Співавт. Безруков Л.О., Колоскова О.К., Ластівка І.В., Гінгуляк М.Г., Ященко Ю.Б.).

Гіперреактивність бронхів та деякі показники імунітету у дітей в залежності від георадіохімічної характеристики у місцях їх проживання // Український пульмонологічний журнал. - 1997. - N3. - С.60-62 (Співавт. Гінгуляк М.Г., Колоскова О.К., Поліщук М.І., Безруков Л.О., Безрукова І.У.).

Особливості імунологічного статусу часто хворіючих дошкільнят з різних за георадіохімічною характеристикою зон міста // Український пульмонологічний журнал. - 1997. - N4. - С.54-56.(Співавт. Безруков Л.О., Колоскова О.К., Гінгуляк М.Г., Ластівка І.В., Ященко Ю.Б.)

Повторні гострі респіраторні захворювання у дошкільнят з різних за георадіохімічною характеристикою місць проживання // Галицький лікарський вісник. - 1997. - Т.4,N4. - С.14-15. (Співавт.: Ластівка І.В.)

Показники первинного імунологічного скринінгу та глутатіонової системи у дошкільнят з різних за георадіохімічною характеристикою зон // Галицький лікарський вісник. - 1997. - Т.4,N4. - С.11-13.

Еколого-епідеміологічна характеристика часто хворіючих вихованців дошкільних закладів // ПАГ. - 1998, N3. - С. 47-49. (Співавт.: Безруков Л.О., Гінгуляк М.Г., Ластівка І.В., Ященко Ю.Б.).

Relationship between passive tobacco smoking, some other hazardous effects and recurrent respiratory infections in children of preschool age // International Symposium on Indoor Environment and Respiratory Illnesses, Including Allergy, Ustron, Poland, September 25-27, 1997, Institute of Occupational Medicine and Environmental Health / Abstracts, P.124-127. (Coauth.: Bezrukov L.O., Koloskova O.K., Lastivka I.V., Nakonechny J.J., Yashchenko Y.B., Vlasyk L.I.).

Про можливість виявлення на догоспітальному рівні впливу несприятливих екофакторів на організм дітей // Приоритетні проблеми гігієнічної науки: медична екологія, санітарна практика та охорона здоровя. Тези доповідей 13 зїзду гігієністів України / Харків, 3-5 жовтня 1995 року. МОЗ АМН України, наукове товариство гігієністів України. Частина 1, 400 с. - С.170. (Співавт.: Швигар Л.В., Гінгуляк М.Г., Колоскова О.К., Ластівка І.В.)

Про доцільність включення антиоксидантів у комплекс профілактичних заходів дошкільнят з екологічно несприятливих зон м.Чернівці // Реабілітація в педіатрії: Матеріали пленуму наук.-мед. товариства дит. лікарів. - Київ-Тернопіль, 1995. - С.15.

Аналіз змін систем антиоксидантного захисту організму дітей із зон екологічного неблагополуччя // Мат-ли наук. конф. викладачів, співробітників та студентів, присв. 120-річчю заснування Чернівецького універститету, 4-6 травня, 1995 року. - Т.3, Природничі науки. - Чернівці, 1995. - С.4. (Співавт. Безруков Л.О., Годованець Ю.Д.).

Оцінка комплексного впливу гігієнічних та медико-соціальних факторів на формування групи часто хворіючих дітей // Біологія, медицина, екологія: Матеріали першої наук.-практ. конф. початкуючих науковців та молодих вчених Буковини, 23-24 лютого, 18-19 березня 1996. - Чернівці, 1996. - С.8-9.

Анотації

Богуцька Н.К. Часті гострі респіраторні захворювання у дітей дошкільного віку (клінічна та еколого-епідеміологічна характеристика). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук по спеціальності 14.01.10 - педіатрія. - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 1999.

При обстеженні 112 часто хворіючих вихованців дитячих установ дошкільного віку проведена інтегральна оцінка впливу на формування у них феномена частих гострих респіраторних захворювань комплекса екзо- і ендогенних факторів з дослідженням імунологічного і антиоксидантного статуса. Визначені домінуюча роль спадкових і медико-біологічних факторів ризику, значення впливу гігієнічних і мікросоціальних стимулів. Встановлена залежність повторних гострих респіраторних захворювань у дітей від мешкання в умовах низькоінтенсивного поєднаного забруднення довкілля міста. Показана ефективність індивідуалізованого включення в комплекс реабілітаційних заходів у них антиоксидантів, вілозена, ентеросорбції.

Ключові слова: часто хворіючі діти, фактори ризику, дошкільні установи, поєднане низькоінтенсивне забруднення довкілля, реабілітаційні заходи.

Богуцкая Н.К. Частые острые респираторные заболевания у детей дошкольного возраста (клиническая и эколого-эпидемиологическая характеристика). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 1999.

Проведено комплексное клинико-эпидемиологическое обследование 112 часто и 88 эпизодически болеющих воспитанников детских учреждений дошкольного возраста. Формализирующим признаком группы часто болеющих детей (ЧБД) была частота эпизодов острых респираторных заболеваний (ОРЗ) четыре и более за год, предшествующий обследованию, у трети дошкольников кратность ОРЗ превышала 7 эпизодов за год.

Проведена интегральная оценка влияния на формирование феномена частых ОРЗ у воспитанников детских учреждений экзо- и эндогенных стимулов с исследованием медико-биологических и микросоциальных факторов, гигиенических параметров в дошкольных учреждениях, сочетанного низкоинтенсивного загрязнения экосред комплексом полютантов, а также иммунологического и антиоксидантного статуса организма.

Определены доминирующая роль наследственных и медико-биологических факторов риска, значение влияния гигиенических и микросоциальных стимулов. Установлена зависимость повторных острых респираторных заболеваний у детей от проживания в условиях низкоинтенсивного сочетанного загрязнения окружающей среды города комплексом полютантов (тяжелыми металлами, техногенными радионуклидами и аэротоксикантами). Найдена корреляционная зависимость между уровнем загрязнения среды полютантами и содержанием ксенобиотиков в биосредах детей при значительном превышении многими из них фоновых показателей.

Повышение показателей уровня малонового диальдегида в сыворотке крови и снижение активности глутатион-S-трансферазы эритроцитов крови, обнаруженные в группе ЧБД, усиливались при условии высокой кратности ОРЗ и наличия сопутствующей патологической отягощенности у них, а также у проживающих в экологически неблагополучном районе. Величины показателя активности ГТ, отклоняющиеся на ±1 от нормативной, с высокой специфичностью свидетельствовали об отсутствии либо наличии неблагоприятного эковлияния низкоинтенсивного загрязнения среды комплексом полютантов.

При иммунологическом обследовании у ЧБД отмечена тенденция к снижению относительного содержания Т-лимфоцитов за счет субпопуляции, функция которой ассоциировала с хелперной, и достоверное снижение этих показателей у детей из района с наиболее неблагоприятной экохарактеристикой. Выявленный у ЧБД негативный резерв кислородозависимой микробицидности нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов крови значительно усиливался при условии наличия сопутствующей патологической отягощенности и при проживании в загрязненной зоне.

В качестве маркера проявлений атопической реактивности у детей предложен суммарный коэффициент показателей эозинофилов крови, учитывающий относительное содержание эозинофилов в крови, количество формазанположительных эозинофилов в спонтанном НСТ-тесте и наличие негативного резерва кислородозависимой микробицидности эозинофилов по данных НСТ-теста.

Для выявления взаимосвязи частоты ОРЗ у обследованных детей со всеми факторами риска произведен факторный анализ методом главных компонент, результаты которого свидетельствовали о клинической гетерогенности и мультифакторности данного клинического феномена. Сформированы клинические подгруппы детей с аллергически измененной реактивностью, с проявлениями бронхообструкции, а также с хроническими очагами инфекции в сочетании с клиническими проявлениями аллергии. В последней подгруппе с реализацией частой заболеваемости ОРЗ уже на первом году жизни данный клинический феномен отличался наибольшей зависимостью от контролированных экзогенных факторов. Показана эффективность по снижению кратности ОРЗ среди контингента ЧДБ индивидуализированных профилактических и реабилитационных комплексов с использованием, наряду с общепринятыми мероприятиями, антиоксидантов, вилозена, энтеросорбции.

Ключевые слова: часто болеющие дети, факторы риска, дошкольные учреждения, сочетанное низкоинтенсивное загрязнение окружающей среды, реабилитационные мероприятия.

Bohutska N.K. Frequent acute respiratory diseases in children of pre-school age (clinical and ecological-epidemiological characteristics). - Manuscript.

Thesis for the scientific degree of the Candidate of Medical Sciences on speciality 14.01.10 - pediatrics. - Resarch Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynaecology, Kijiv, 1999.

According to the examination of 112 children of preschool age with frequent respiratory diseases the combined influence of the complex of external and internal factors, including antioxidant and immunological status indices, on the rise of the frequent respiratory diseases phenomenon in them was evaluated. The dominating role of the hereditary and medico-biological risk factors and the significance of the hygienic and microsocial causes were determined. The dependence of the frequent respiratory diseases in children on the low-level pollutants exposure in their residing zones was ascertained. The effectivity of the individualized use of antioxidants, vilosen, enterosorbtion in the rehabilitative measures in them was shown.

Key words: children with frequent respiratory diseases, risk factors, kindergartens, combined low-level pollutants exposure, rehabilitative measures.

Перелік умовних позначень

ВМ - важкі метали;

ГДК - гранично допустимі концентрації;

ГРЗ - гострі респіраторні захворювання;

ГТ - глутатіон-S-трансфераза;

ДДУ - дитячі дошкільні установи;

Е-РУК - Е-розеткоутворюючі лімфоцити;

ЕХД - епізодично хворіючі діти;

МДА - малоновий диальдегід;

НДІ МЕП - НДІ медико-екологічних проблем;

НСТ - нітросиній тетразолій;

ПОЛ - пероксидне окислення ліпідів;

СКПЕк - сумарний коефіцієнт показників еозинофілів крові;

ТР - техногенні радіонукліди;

ТФР-Е-РУК - теофілінрезистентні Е-розеткоутворюючі лімфоцити крові;

ЧХД - часто хворіючі діти.

Размещено на Allbest.ru