Комплексна реабілітація хворих сечокам’яною хворобою після екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії

Размещено на http://www.allbest.ru/

23

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ ТА НЕФРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Комплексна реабілітація хворих сечокам'яною хворобою після екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії

14.01.06. - урологія

Боржієвський Олександр Анатолійович

Київ- 1999

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького, МОЗ України

Науковий керівник: академік НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор ВОЗІАНОВ Олександр Федорович, директор інституту урології та нефрології АМН України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор СЕРНЯК Петро Степанович, завідувач кафедри урології Донецького державного медичного університету доктор медичних наук, ЗЕЛЯК Микола Володимирович, завідувач кафедри урології Івано-Франківської державної медичної академії.

Провідна установа - Одеський державний медичний університет, кафедра урології та трансплантології, МОЗ України, м. Одеса

Захист відбудеться “16 ” березня 1999 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.615.01 в Інституті урології та нефрології АМН України за адресою: 254053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці інституту урології та нефрології АМН України за адресою: 254053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий “16” січня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук Бойко М.І.



загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема лікування сечокам'яної хвороби (СКХ) зберігає актуальність. Хворі уролітіазом складають біля 40%, а інколи і більше, від загальгної кількості урологічних хворих (Люлько О.В., Сайдакова Н.О., Бараннік С.І., 1997). До недавнього часу основним методом лікування був оперативний і 60% всіх операцій на нирках виконувались з приводу нефролітіазу (Тиктинский О.Л., 1980).

Останні 15 років знаменуються впровадженням у практику малотравматичних методів лікування, до яких належить екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ) (Возіанов О.Ф., Дзюрак В.С., 1994). За думкою Lingeman, Newman, Metz (1986); Chaussy, Fuchs (1989) та інших, впровадження вищезгаданих методів дозволяє зробити лікування СКХ більш дешевим, ефективним та малотравматичним.

Незважаючи на всі позитивні якості методу ЕУХЛ при лікуванні СКХ, у хворих в результаті дії ударної хвилі, стану інфікованості сечовивідного тракту та часткової або повної обструкції верхніх сечових шляхів (внаслідок відходження фрагментів роздроблених конкрементів), може спостерігатись ціла низка ускладнень.0

Особливо значним є контингент хворих, у верхніх сечових шляхах яких накопичуються фрагменти роздробленого конкременту, утворюючи так звану “кам'яну доріжку” і затруднюючи тим самим пасаж сечі. Іноді така “доріжка” досягає довжини 3-12 см і може формуватись на різних рівнях сечоводів, тому у цих пацієнтів спостерігається певна соціальна дезадаптація і вони не можуть приступити до повноцінної трудової діяльності в зв'язку з тим, що знаходяться під ризиком виникнення ниркової коліки або спалаху гострого запального процесу. Часом такі ускладнення можуть вимагати додаткових ендоурологічних або відкритих хірургічних втручань. Здійснення спонтанного відходження фрагментів роздробленого конкременту є запорукою успіху і профілактикою розвитку інших ускладнень. Тому постає проблема подальшого лікування і ведення хворих уролітіазом після виконання їм ЕУХЛ (Возіанов О.Ф., Павлова Л.П. та співавт., 1991; Chaussy, Fuchs, 1989).

На сучасний період є лише поодинокі роботи щодо консервативного виведення фрагментів каменів після ЕУХЛ. Деякі дослідники рекомендують застосовувати локальну вібротерапію (Быковский Я.А. и соавт., 1989), інші - застосування великої кількості рідини і внутрішньовенне введення розчинів глюкози і левульози (Ткачук В.Н., 1991; Лопаткин Н.А., 1994). Однак всі ці методи дають відносно низький відсоток відходження фрагментів роздробленого каменя.

З 1988 року почали з'являтись окремі роботи з приводу впливу цілого комплексу бальнеотерапії на процес відходження резидуальних фрагментів після ЕУХЛ (Мерджанов Г. и соавт., 1988; Thomas, 1988, 1989). Але ці дослідження в основному включали вплив гідротерапії на хворих в період після проведення їм ЕУХЛ, вони не носили глибокого аналітичного характеру і не охоплювали весь комплекс можливих бальнеопроцедур. Автори також не зупиняються на віддалених результатах бальнеотерапії та не дають детальної оцінки лабораторних змін, які відбуваються у хворих після санаторно-курортного лікування. Таким чином, незважаючи на появу окремих даних про лікування хворих після ЕУХЛ, проблема комплексної реабілітації цього контингенту хворих, особливо в санаторно-курортних умовах, залишається актуальною.

Зв'язок завдань дослідження з проблемним планом розвитку медичної науки. Дисертаційна робота виконувалась за планом науково-дослідних робіт Львівського державного медичного університету, затверджених МОЗ України, - номер державної реєстрації 01.97 U000742.

Метою дослідження є підвищення ефективності лікування хворих на сечокам'яну хворобу методом ЕУХЛ, шляхом застосування саногенетичного потенціалу санаторно-курортних факторів.

Основні завдання дослідження:

1. Встановити закономірності перебігу періоду після проведення ЕУХЛ у хворих уролітіазом.

2. Розробити комплекси ефективного реабілітаційного лікування хворих СКХ після ЕУХЛ.

3. З'ясувати вплив комплексу курортних факторів на загальний стан організму і функцію нирки у хворих після ЕУХЛ.

4. Проаналізувати віддалені результати санаторно-курортного лікування хворих після ЕУХЛ з метою з'ясування його економічної ефективності та ролі у відновленні функціональних можливостей нирок і найшвидшого повернення пацієнтів до повноцінної трудової діяльності.

5. Встановити чіткі покази і протипокази для скерування на реабілітаційне санаторно-курортне лікування даної категорії хворих.

Наукова новизна результатів дослідження:

1. На основі особливостей і закономірностей перебігу періоду після ЕУХЛ у хворих на СКХ вперше розроблено детальний комплекс ефективного реабілітаційного лікування даного контингенту хворих в умовах курортів Східниця і Трускавець.

2. Встановлено на клінічному і функціональному рівнях позитивну дію комплексу курортних факторів на загальний стан організму і функціональний стан нирок у хворих після ЕУХЛ.

3. Вперше вироблено робочу модель саногенезу курортних факторів, яка дає можливість пояснити успішність санаторно-курортної реабілітації хворих після ЕУХЛ на курортах Східниця та Трускавець.

Теоретична цінність роботи.

1. Теоретично доведено переваги комплексної санаторно-курортної реабілітації хворих уролітіазом в найбільш ранні строки після ЕУХЛ.

2. Вперше проаналізовані безпосередні та віддалені результати санаторно-курортного лікування хворих після ЕУХЛ і відповідно до цього розроблені чіткі покази і протипокази для скерування цієї категорії хворих на реабілітаційне лікування в умовах курортів Східниця та Трускавець.

Положення дисертації, що виносяться на захист:

1. Необхідність ранньої санаторно-курортної реабілітації хворих на СКХ після ЕУХЛ.

2. Доцільність комплексної реабілітації хворих на СКХ після ЕУХЛ із врахуванням індивідуальних особливостей пацієнтів.

3. Основними перевагами санаторно-курортної реабілітації цієї категорії хворих .є більш швидка елімінація резидуальних фрагментів каменів, профілактика рецидивного каменеутворення і загостреннь запального процесу.

4. Показано доцільність організації відділень реабілітації на питних курортах, в районах, де є мінеральна вода типу “Нафтуся”, для лікування хворих на СКХ після застосування їм ЕУХЛ.

Практична цінність роботи:

1. Розроблено методику комплексної реабілітації хворих на СКХ в умовах курортів Східниця і Трускавець, яка є універсальною і може служити основою для застосування на інших курортах, що мають ідентичні мінеральні води.

2. На основі визначення чітких показів і протипоказів до скерування хворих СКХ після проведення їм ЕУХЛ на санаторно-курортну реабілітацію покращено результати лікування цієї категорії хворих.

3. На основі аналізу віддалених результатів встановлена доцільність санаторно-курортної реабілітації в метафілактиці СКХ.

4. Показано економічну ефективність реабілітації хворих на СКХ в період після ЕУХЛ в спеціалізованих відділах реабілітації.

Декларація конкретного особистого внеску дисертанта.

Ідея роботи запропонована науковим керівником. Автором персонально проаналізована література з досліджуваної проблеми, проведений інформаційний пошук. Автором самостійно виконано розробку історій хвороб, обстеження більшості хворих на СКХ з наступним скеруванням їх на подальше лікування у відділення реабілітації. Автор також приймав участь у проведенні літотрипсій разом із співробітниками Львівської обласної лікарні. Розробка і оцінка комплексів санаторно-курортного лікування хворих на СКХ після ЕУХЛ проводилась самостійно. Клінічні, лабораторні та функціональні дослідження проведені разом зі спеціалістами відповідного профілю. Первинна обробка одержаних результатів, написання огляду літератури, результатів особистих досліджень, підсумків та практичних рекомендацій автором виконано самостійно. Аналіз та інтерпретація отриманих результатів, наукових положень і висновків виконувались самим автором.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і матеріали роботи викладені в доповідях на: засіданнях Львівського обласного наукового товариства урологів (1994, 1995, 1996, 1997 рр.); обласних семінарах урологів Львівської області (1995, 1996); конференціях лікарів-урологів, які проходили передатестаційні курси і тематичні удосконалення при Львівському державному медичному університеті (1994, 1995, 1996, 1997 рр.); VП пленумі наукового товариства урологів України в м. Києві (1995) і VIII пленумі урологів України у м. Трускавець.

Дисертаційна робота обговорена на засіданні кафедри урології Львівського державного медичного університету (1998).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 25 наукових праць, із них 5 опубліковано в центральній медичній пресі. У 2-х методичних рекомендаціях, виконаних у співавторстві, використані матеріали власних спостережень. Структура і об'єм праці.

Дисертація викладена на 162 сторінках машинопису. Складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів з описом результатів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Робота ілюстрована 35 таблицями, одним рисунком. Бібліографічний показник включає 232 використаних літературних джерела, серед них 132 автора України та СНД і 100 - закордонних авторів.



ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Матеріали та методи дослідження і лікування хворих.

Основу даної роботи складав аналіз результатів обстеження 456 хворих уролітіазом (дослідна група), які після проведення ЕУХЛ в урологічному відділенні Львівської обласної клінічної лікарні, пройшли реабілітаційне лікування в санаторно-курортних умовах Східниці та Трускавця. В контрольну групу (117 пацієнтів) увійшли хворі після ЕУХЛ, яким також була показана санаторно-курортна реабілітація, але вони її не проходили внаслідок різних причин.

Із 456 хворих основної групи було чоловіків 262 (57,4%), жінок - 194 (42,6%). Вік хворих коливався від 17 до 77 років. Найбільшу групу - 125 хворих - становили чоловіки і жінки у віці від 41 до 50 років, найменшою була вікова група від 17 до 20 років (12 хворих), що свідчить про те, що лікуванню та реабілітації підлягали хворі обох статей у працездатному віці.

Після проведеного лікування хворих методом ЕУХЛ наявність “залишкових” фрагментів спостерігалась в чашках нирок в 27,3% (82) випадків, в мисках нирок - в 19,4% (58); в ПУС нирок - в 13,5 % (40) випадків. При лікуванні хворих уретеролітіазом (157 хворих) резидуальні фрагменти визначались у верхній третині сечоводу в 23,6% (37) випадків, в середній третині сечоводу - в 10,5% (29) і в нижній третині сечоводу - в 27,3% (43) випадків.

Методика обстеження. Для оцінки стану хворих в період після ЕУХЛ проводилось ретельне вивчення лабораторних та клініко-рентгенологічних показників безпосередньо та у віддалені терміни після реабілітаційного лікування. Під час проведення санаторно-курортного лікування постійно контролювались загальний стан хворих, наявність патологічних симптомів (які характеризували виникнення гострого запального процесу), загальноклінічні показники (артеріальний тиск, частота пульсу та ін.), процес відходження “залишкових” фрагментів конкрементів.

Лабораторні та інструментальні дослідження складалися: із загального аналізу крові і сечі; визначення рН сечі за допомогою універсального іономіра ЭВ-74; ступеня бактеріурії методом розведення за Голдом; визначення рівня загального білірубіну сироватки крові методом Йендрашика-Клеггорна; концентрації сечової кислоти сироватки крові і сечі за Мюллером-Зейфертом; концентрації щавлевої кислоти сечі титрометричним способом; визначення концентрації калію і натрію в крові і сечі методом полум'яної фотометрії; концентрації магнію в сироватці крові за методом Chromy-Svoboda; концентрації неорганічного фосфору в сироватці крові і сечі методом Брікса; концентрації кальцію в сироватці крові та сечі титрометричним методом; концентрації сечовини в крові і добовій сечі за допомогою уніфікованого фотометричного діацетил-монооксимного методa; концентрації креатиніну сироватки крові за методом Поппера; концентрації глюкози крові на аналізаторі Ексан-”Г” і в сечі - колориметричним методом; депураційної функції нирок за допомогою проби Реберга в модифікації Тареєва; функції нирок і уродинамікa вивчались методом радіоізотопної ренографії. Радіоізотопне дослідження проводили на триканальному апараті “Ренограф УРУ” - “Гама-лабораторії” (Угорщина) після введення J¹³¹- гіппурану. Рентгенфазовий аналіз фрагментів каменів проводився з використанням стандартної установки ДРОН-1,5. При рентгенологічному обстеженні хворих виконувались оглядова та екскреторна урографія. Ультразвукове дослідження проводилось з використанням ультразвукового зонду - 3,5 мгц на апаратах Siemens Sonoline SL-450 і Aloka SSD.

Для оцінки вартості та економічної ефективності лікування хворих уролітіазом методом ЕУХЛ з наступною реабілітацією була використана економіко-математична модель О.М.Голяченко, А.О.Голяченко (1997).

Методика реабілітації. Пацієнти на 9-12 день після виконання їм ЕУХЛ скеровувались в реабілітаційні відділення курортів Східниця і Трускавець. Термін санаторно-курортного лікування складав 18-24 дні. Основним лікувальним фактором на вказаних курортах є питне застосування слабомінералізованих (0,5-0,8 г/л) гідрокарбонатних, різного катіонового складу з перевагою кальцію, натрію і магнію, вод типу “Нафтуся”. Для лікування хворих на СКХ після проведення ЕУХЛ використовувалась “Нафтуся” джерел: №1; №2; №3; №10, а також мінеральні води джерела №2С - содова вода, джерел №13, №15 - залізні води. При призначенні прийому мінеральної води типу “Нафтуся” використовувались три види дозування, згідно 3-х режимів адаптації пацієнтів до кліматичних умов високогірної місцевості: малі дозування - 8-10 мл на 1 кг ваги хворого, середні - 13-18 мг/кг і великі - 19-25 мг/кг. Застосовували 6-кратний прийом води “Нафтуся”, рівномірно розподілений за одну годину до прийому їжі і одну годину після їжі при температурі 18-20⁰ С. При наявності супутніх захворювань призначався 10-12 - кратний прийом “Нафтусі”.

Комплекс реабілітаційних заходів включав в себе, окрім внутрішнього прийому слабомінералізованих вод типу “Нафтуся”, одночасне призначення відповідної дієтотерапії, ЛФК, кліматотерапію, електрофізіотерапевтичні методи, зовнішню гідротерапію (циркулярні душі, хвойні та водобромні ванни), озокеритотерапію і медикаментозне лікування за індивідуальними показами.

Результати досліджень. При розгляді результатів змін лабораторних показників слід відмітити, що в загальному аналізі крові після реабілітації у пацієнтів з уролітіазом як дослідної, так і контрольної груп відбувалось поступове покращення всіх показників крові. Кількість лейкоцитів достовірно зменшувалась, ШОЕ нормалізувалась, особливо це було помітно через 1 рік після реабілітаційного лікування. Тобто закономірності змін показників загального аналізу крові у хворих дослідної та контрольної груп були ідентичними.

Стосовно показників загального аналізу сечі у хворих уролітіазом після ЕУХЛ, звертає увагу те, що після реабілітаційного санаторно-курортного лікування відбувалось виражене, статистично достовірне зменшення кількості білку в сечі (г/л) від 0,046±0,0013 до 0,034±0,0010 (p<0,001) у хворих нефролітіазом і від 0,054±0,0018 до 0,023±0,0014 (p<0,001) у хворих уретеролітіазом, на відміну від хворих контрольних груп, у яких спостерігалась лише тенденція до зменшення кількості білку в сечі. Аналогічні зміни спостерігались і через 1 рік після реабілітації, хоча темпи змін були значно меншими і мали лише тенденцію до збільшення. Зміни рН сечі не були достовірними, але спостерігалась чітка тенденція до зрушення її в нейтральну сторону з менш вираженим ефектом через 1 рік після реабілітації.

Після реабілітаційного лікування спостерігалось також виражене закономірне зменшення кількості лейкоцитів та еритроцитів в сечі у всіх груп хворих. Мала кількість лейкоцитів в полі зору (від 1 до 6) після реабілітації була у 67% хворих нефро- та уретеролітіазом, у хворих контрольних груп - в 43% випадків. Кількість еритроцитів в полі зору (від 0 до 5) відмічалась після реабілітації у хворих дослідних груп в 95,6% випадків, а у хворих контрольних груп відповідно в 64,2% випадків. Слід підкреслити, що через 1 рік після реабілітації у пацієнтів дослідних груп наявність малої кількості лейкоцитів в сечі спостерігалась у меншого відсотку хворих (65,7%).

Наявність бактерій в сечі була у хворих дослідних груп відразу після реабілітаційного лікування в 8,4% випадків, а у пацієнтів контрольних груп в ті ж самі строки - в 14,8% випадків. Через 1 рік після реабілітації ці цифри відповідно складали - 10,2% і 15,0%.

При порівнянні змін біохімічних показників крові, такий показник, як концентрація сечової кислоти (мМ/л), закономірно знижувався у пацієнтів дослідної групи з нефролітіазом - від 0,217±0,0064 до 0,195±0,057 (p<0,001), окрім хворих з каменями ПУС нирок, у яких зміни цього показника мали лише тенденцію до зниження, як і у пацієнтів контрольної групи. Аналогічні зміни відбувалися і у пацієнтів з уретеролітіазом, як дослідної, так і контрольної групи. Через 1 рік після реабілітації відмічалась лише тенденція до зниження концентрації сечової кислоти (p>0,25). Концентрація сечовини сироватки крові (мМ/л) після реабілітації, як і концентрація неорганічного фосфору (мМ/л), достовірно зменшувались лише у пацієнтів дослідних груп.

Концентрація магнію сироватки крові (мМ/л) достовірно збільшувався у пацієнтів з каменями нирок дослідної групи після санаторно-курортного лікування - від 1,06±0,030 до 1,14±0,036 (p<0,05), на відміну від пацієнтів контрольної групи, де зміни концентрації магнію крові були недостовірними. Через 1 рік у пацієнтів з каменями чашок та ПУС нирок було достовірне підвищення концентрації магнію крові (p<0,01). У хворих уретеролітіазом достовірні зміни концентрації магнію крові спостерігались лише при каменях нижньої третини сечоводу дослідної групи. Кількісні зміни концентрації магнію сироватки крові мають особливе значення у зв'язку з участю його в стимуляції скоротливих властивостей сечоводів та інгібіції кристалізації солей, що позитивно впливає на прискорення відходження резидуальних фрагментів роздробленого конкременту.

Аналізуючи дані біохімічного аналізу сечі, необхідно звернути увагу на те, що такий показник, як екскреція сечової кислоти (мМ/д), після реабілітаційного лікування у хворих нефролітіазом дослідної групи мав тенденцію до зниження у пацієнтів з каменями ПУС нирок, а у хворих з каменями чашок і мисок нирок - достовірно знижувався. Через 1 рік після реабілітації показник екскреції сечової кислоти у хворих нефролітіазом достовірно не змінювався (p>0,1). Для хворих уретеролітіазом були характерні подібні зміни екскреції сечової кислоти в дослідній групі через 1 рік після реабілітації. Екскреція щавлевої кислоти (мМ/д) достовірно знижувалась у пацієнтів з каменями мисок та ПУС нирок дослідної групи - від 0,202±0,0074 до 0,179±0,0065 (p<0,02) і у пацієнтів з каменями всіх відділів сечоводів дослідної групи в середньому з 0,275±0,123 до 0,196±0,0088 (p<0,001). Через 1 рік після реабілітації екскреція щавлевої кислоти достовірно знижувалась лише у хворих з каменями сечоводів. Екскреція неорганічного фосфору (мМ/д) достовірно зменшувалась у хворих з каменями чашок та мисок нирок і нижньої третини сечоводу дослідної групи і в середньому складав 44±1,2 відразу після ЕУХЛ і 40±1,1 (p<0,002) -після санаторно-курортного лікування. Через 1 рік після реабілітації спостерігалась лише тенденція до зниження рівня екскреції неорганічного фосфору в сечі. Екскреція магнію сечі (мМ/д) після реабілітації мала тенденцію до підвищення у хворих нефролітіазом дослідної і обох контрольних груп, а у хворих уретеролітіазом дослідної групи достовірно збільшувалась (p<0,001). Через 1 рік після реабілітації його екскреція з сечею мала тенденцію до зниження.

Показники проби Реберга-Тареєва у пацієнтів, які проходили і не проходили санаторно-курортне лікування, змінювались наступним чином: спостерігались достовірні зміни у пацієнтів з каменями нирок і сечоводів дослідної групи таких показників, як клубочкова фільтрація та хвилинний діурез, на відміну від хворих контрольної групи; показники ж канальцевої реабсорбції залишались незмінними. Клубочкова фільтрація (мл/хв) відразу після реабілітації достовірно підвищувалась з 91±2,6 до 105±3,0 (p<0,001) у хворих нефролітіазом і з 88±3,5 до 97±3,9 (p<0,05) у хворих уретеролітіазом. В більш віддалені строки (через 1 рік після реабілітаційного лікування) вже спостерігалась тенденція до зниження її рівня - 98±2,8 (p>0,05) у хворих нефролітіазом, і 95±3,4 (p>0,1) у хворих уретеролітіазом. Достовірно також підвищувався хвилинний діурез - з 1,31±0,037 до 1,58±0,050 (p<0,001) - у хворих нефролітіазом і - з 1,22±0,037 до 1,50±0,042 (p<0,001) - у хворих уретеролітіазом, особливо наочно це проглядається відразу після санаторно-курортного реабілітаційного лікування.

Аналіз судинних, секреторно-екскреторних та інших характеристик функціональної діяльності нирок також проводився за допомогою радіоізотопної ренографії. Більш чіткі і достовірні зміни спостерігались у хворих, які проходили реабілітаційне лікування (дослідна група). Достовірно збільшувалась висота судинного відрізка (см) з 3,2±0,12 до 3,7±0,14 (p<0,001). У хворих контрольних груп цей показник достовірно збільшувався лише при наявності каменів ПУС нирок. Через 1 рік після реабілітації зміни цього показника були недостовірними. Аналогічно змінювалась і відносна секреторна активність (%), а період напіввиведення (хв.) достовірно знижувався. Ці показники відразу після ЕУХЛ у хворих з каменями нирок і сечоводів дослідної групи в середньому складали 36±1,3 і 10,7±0,039, а після реабілітації - 42±1,5 (p<0,01) і 8,6±0,31 (p<0,001) відповідно. Через 1 рік після реабілітаційного лікування ці показники також достовірно змінювались, але темпи їх покращення були повільнішими.

Таким чином, значне покращення урогемодинамічних показників функції нирок під час та відразу після реабілітаційного лікування призводить до стимуляції скоротливих властивостей сечовивідних шляхів. збільшення діурезу, поступової нормалізації електролітного обміну в організмі, впливає на процес інгібіції кристалізації в сечі. Все це дозволяє досягнути прискорення відходження резидуальних фрагментів роздроблених каменів. Повне відходження “залишкових” фрагментів спостерігалось у 69,4% (208) хворих нефролітіазом і у 71,3% (112) хворих уретеролітіазом; часткове - у 19,2% (57) пацієнтів з нефролітіазом і у 19,8% (31) пацієнтів з уретеролітіазом. Залишкові фрагменти не відходили зовсім, або спостерігалось їх поступове відходження в більш пізні строки - у 11,4% (34) хворих нефролітіазом і у 8,9% (14) хворих уретеролітіазом після реабілітаційних заходів. Погіршення деяких лабораторних показників (сечової кислоти, магнію і неорганічного фосфору сироватки крові, щавлевої кислоти, магнію та фосфору сечі), проби Реберга-Тареєва і радіоізотопної ренографії (клубочкової фільтрації, висоти судинного відрізка, періоду напіввиведення) через 1 рік після санаторно-курортної реабілітації свідчить про необхідність якомога раннього скерування хворих на СКХ після ЕУХЛ на подальше санаторно-курортне лікування і демонструє наочно, на конкретних показниках, суттєвий вплив всього комплексу реабілітаційних заходів і особливо ефект слабомінералізованої води “Нафтуся” на функцію нирок, верхніх сечових шляхів і всього організму в цілому.

Отримані результати показали, що проходження хворими після ЕУХЛ реабілітації є достовірно ефективніше, за критерієм Х², порівняно з результатами лікування аналогічних хворих, які після ЕУХЛ не проходили санаторно-курортної реабілітації.

Окремо був проведений розрахунок вартості лікування хворих уролітіазом, які після ЕУХЛ пройшли реабілітацію в санаторно-курортних умовах Східниці (дослідна група) і хворих, які після ЕУХЛ проходили реабілітацію в амбулаторно-поліклінічних умовах обласної та районних поліклінік (контрольна група). Результати порівняння вартості лікування хворих цих груп показали, що фактично вартість лікування в кожній із цих груп майже не відрізнялась одна від одної. Цей факт свідчить про те, що практично немає потреби в обмеженні скерування хворих на реабілітаційне лікування саме в санаторно-курортних умовах. В той же час не можна не враховувати той факт, що такі показники якості та ефективності лікування як тривалість тимчасової непрацездатності, швидкість елімінації “залишкових” фрагментів каменів, нормалізація клініко-лабораторних показників, процент ускладнень у вигляді загострень калькульозного пієлонефриту, рецидивне каменеутворення, а також відновлення повноцінної трудової діяльності у хворих, які пройшли реабілітаційне лікування в санаторно-курортних умовах, виявились значно кращими, порівняно з аналогічними показниками у хворих, які не проходили такої реабілітації. Все вищевказане підтверджує доцільність та переваги санаторно-курортної реабілітації хворих уролітіазом після лікування їх методом ЕУХЛ, свідчить про високу медичну, соціальну та економічну ефективність такої реабілітації, порівняно з реабілітацією, проведеною в звичайних амбулаторно-поліклінічних умовах.



Висновки

1. Комплексне реабілітаційне лікування хворих на сечокам'яну хворобу після ЕУХЛ в санаторно-курортних умовах є одним із важливих етапів процесу лікування цього контингенту хворих. Весь комплекс курортних факторів сприяє компенсації порушених функцій нирок і організму в цілому, профілактиці рецидивного каменеутворення, більш швидкій елімінації фрагментів роздроблених каменів та поверненню пацієнтів до повноцінної трудової діяльності.

2. Провідним лікувальним фактором в умовах санаторно-курортного реабілітаційного лікування в Східниці і Трускавці хворих уролітіазом після ЕУХЛ є питне лікування слабомінералізованою водою “Нафтуся”. Оптимальним є 6-ти кратний прийом слабомінералізованої води з використанням 3-х основних видів її дозування згідно 3-х режимів адаптації до кліматичних умов високогірної місцевості.

3. Максимальна ефективність санаторно-курортного лікування хворих уролітіазом на курортах Східниця та Трускавець спостерігається при умові найбільш раннього скерування хворих після проведення ЕУХЛ - відразу після закінчення стаціонарного лікування.

4. Оптимальні результати покращення функціонального стану пацієнтів, як і найшвидшого повернення їх до трудової діяльності, досягаються при поєднанні основного реабілітаційного фактора - питтєвого застосування слабомінералізованої води типу “Нафтуся”- з одночасним призначенням дієтотерапії, ЛФК, електрофізіотерапевтичних заходів, зовнішньої гідротерапії, озокеритотерапії і медикаментозного лікування за індивідуальними показами.

5. Позитивні

-+00 зміни клініко-лабораторних та функціональних показників нирок у хворих уролітіазом після ЕУХЛ найбільш виражені в ранні терміни після реабілітації.

6. Вартість комплексного реабілітаційного санаторно-курортного лікування хворих уролітіазом після ЕУХЛ в умовах Східниці мало відрізняється від вартості звичайного реабілітаційного лікування в умовах поліклінік, а враховуючи високу медичну, соціальну та економічну ефективність запропонованого лікування, виникає доцільність скерування пацієнтів саме на реабілітацію в санаторно-курортних умовах.

7. Показами до скерування пацієнтів на реабілітаційне лікування після ЕУХЛ є: повна фрагментація каменів на уламки. які здатні до самостійного відходження (менше 5 мм); відсутність гострого запального процесу у нирках; прохідність верхніх сечових шляхів; відсутність супутніх захворювань в стадії загострення.

8. Протипоказами до санаторно-курортного лікування хворих після ЕУХЛ слід вважати: наявність фрагментів, які за своїми розмірами, формою та положенням не мають умов для просування і відходження (більше 5 мм), порушуючи функцію нирки та відток сечі; наявність фрагментів, здатних до самостійного відходження, але з присутніми явищами активного запального процесу; обструктивні уропатії вродженого і набутого характеру; уролітіаз або двобічний активний запальний процес в нирках, ускладнений ХНН; камені різної локалізації, відходження яких супроводжується масивною макрогематурією; наявність супутніх захворювань, що мають загальні протипокази до санаторно-курортного лікування.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Комплексна санаторно-курортна реабілітація пацієнтів з СКХ після ЕУХЛ на курортах Східниці і Трускавець з мінеральними водами типу “Нафтуся” сприяє компенсації порушенню функцій нирок і організму в цілому, більш швидкій елімінації фрагментів подроблених каменів, профілактиці рецидивного каменеутворення, поверненню пацієнтів до повноцінної трудової діяльності.

2. Хворих уролітіазом рекомендовано скеровувати на реабілітаційне лікування в санаторно-курортних умовах з наявністю мінеральних вод типу “Нафтуся” на 9-12 день після виконання їм ЕУХЛ, згідно розроблених показів і протипоказів.

3. Комплексне реабілітаційне лікування необхідно проводити у відповідності до розробленої методики з врахуванням всього арсеналу саногенетичних факторів та індивідуальних особливостей перебігу періоду після ЕУХЛ.

4. В процесі реабілітаційного санаторно-курортного лікування пацієнтів після ЕУХЛ оптимальні зміни клініко-лабораторних та функціональних показників відбуваються в ранні строки після реабілітації, що підкреслює необхідність щорічного проведення курсу санаторно-курортного лікування даного контингенту хворих.

5. Санаторно-курортне лікування пацієнтів після ЕУХЛ в умовах Східниці і Трускавця не вимагає дотримання принципу сезонності, так як на вказаних курортах реабілітацію пацієнтів можна здійснювати в будь-який період року.



Впровадження результатів досліджень у практику охорони здоров'я

Результати дослідження і рекомендації, викладені в роботі, знайшли клінічне застосування в урологічних відділеннях Львівської обласної клінічної лікарні, Львівської міської клінічної лікарні швидкої допомоги, клінічної лікарні Львівської залізниці, Трускавецької міської лікарні, в санаторії “Каштан” курорту Трускавець, відділенні реабілітації Східницької міської лікарні.

Матеріали дисертації введені до програми підготовки лікарів, які працюють у відділеннях дистанційної літотрипсії, для підготовки лікарів на курсах спеціалізації і удосконалення з урології в Львівському державному медичному університеті, а також використовуються під час проведення практичних занять та читанні лекцій з урології для студентів 4 та 6 курсів Львівського медичного університету.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Безпосередні результати реабілітаційного лікування хворих уролітіазом після екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (еухл) //Урологія. - Київ, 1999. - №1. - С. 21-25.

2. Вартість та економічна ефективність лікування хворих сечокам'яної хвороби методом екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії з подальшою реабілітацією // Практична медицина. - 1998, №5-6. - С. 95-100.

3. Реабілітація хворих на сечокам'яну хворобу, які перенесли ЕУХЛ, на курортах Трускавець та Східниця // Практична медицина. - 1998, №3-4. - С. 62-66.

4. Санаторно-курортна реабілітація хворих уретеролітіазом після ЕУХЛ //Практична медицина. - 1998. - №5-6. - С. 25-31.

5. Нова хімічно-компонентно-групова класифікація ниркових каменів на основі рентгеноструктурних аналізів // Практична медицина. - 1997.-№7-8.-С. 148-151. (Співавт. Здравко Б.Й., Боржієвський А.Ц.).

6. Ефективність лікування хворих сечокам'яною хворобою (СКХ) методом екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (ЕУХЛ) на літотрипторі WD-ЕSWL 91 // Праці VII пленуму наукового товариства урологів України.- Київ, 1993.- С. 58-59. (Співавт. Вітковський В.Ф., Артищук М.Ф., Загоруйко Р.Р., Шеремета Р.З.).

7. Принципи реабілітації хворих, які перенесли дистанційну ударно-хвильову літотрипсію // Праці VII пленуму наукового товариства урологів України. - Київ, 1993.- С. 97-99. (Співавт. Боржієвський Ц.К., Строй О.О., Вітковський В.Ф., Загоруйко Р.Р.).

8. Організація реабілітації хворих сечокам'яною хворобою в урологічних стаціонарах, розміщених в курортних місцевостях Львівської області // Праці VII пленуму наукового товариства урологів України. - Київ, 1993. - С. 99-100. (Співавт. Боржієвський Ц.К., Артищук М.Ф., Артюшенко Є.І., Шеремета Р.З., Повх Ю.Б.).

9. Реабілітаційне лікування хворих, які перенесли екстракорпоральну ударнохвильову літотрипсію // Наук. конф.. - Кишинів, 1994. - С. 15-17. (Співавт. Боржієвський А.Ц., Величко В.Г.).

10. Електроінцізіо вічка сечоводу після екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії // Дистанционная литотрипсия в лечении моче- и желчекаменной болезни. - Днепропетровск, 1994. - С. 78-79. (Співавт. Козій О.Г.).

11. Екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія в лікуванні каменів сечоводів // Дистанционная литотрипсия в лечении моче- и желчекаменной болезни. - Днепропетровск, 1994. - С. 84-86. (Співавт. Боржієвський Ц.К., Вітковський В.Ф., Боржієвський А.Ц., Голубєв Ю.Г., Журавчак А.З., Шеремета Р.З.).

12. Деякі аспекти лікування хворих, які перенесли екстракорпоральну ударнохвильову літотрипсію // Дистанционная литотрипсия в лечении моче- и желчекаменной болезни. - Днепропетровск, 1994. - С. 79-81. (Співавт. Боржієвський Ц.К., Строй О.О., Вітковський В.Ф., Загоруйко Р.Р., Телефанко Л.С.. Голубєв Ю.Г.).

13. Про деякі аспекти в тактиці лікування хворих сечокам'яною хворобою, які підлягали лікуванню методом дистанційної літотрипсії на літотрипторі ВД-ЕСВЛ-91 виробництва КНР // Дистанционная литотрипсия в лечении моче- и желчекаменной болезни. - Днепропетровск, 1994. - С. 84-86. (Співавт. Вітковський В.Ф., Боржієвський Ц.К., Артищук М.Ф., Загоруйко Р.Р., Голубєв Ю.Г, Шеремета Р.З., Галун М.М.).

14. Розчинення та дроблення сечокислих каменів нирок та сечоводів // Дистанционная литотрипсия в лечении моче- и желчекаменной болезни. - Днепропетровск, 1994. - 115-117. (Співавт. Боржієвський Ц.К., Галун М.М., Ступар Т.Г., Маланчук О.М., Шеремета Р.З.).

15. Комплексне лікування і реабілітація хворих сечокам'яною хворобою методом екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії // Методичні рекомендації. - Львів, 1994. - с. 30. (Співавт. Боржієвський Ц.К., Вітковський В.Ф., Сенишин Д.М., Строй О.О., Телефанко Л.С., Артищук М.Ф., Галун М.М., Шеремета Р.З., Боржієвський А.Ц., Шуляк О.В.).

16. Реабілітація хворих після екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії (ЕУХЛ) каменів сечоводів в Східницькій лікарні за 1993-1994 рр. // Проблемы мембранной патологии в медицине. - Днепропетровск, 1995. - С. 154-159. (Співавт. Телефанко Л.С., Боржієвський А.Ц.).

17. Результати реабілітації хворих оксалатним уролітіазом після дистанційної ударнохвильової літотрипсії // Проблемы мембранной патологии в медицине. - Днепропетровск, 1995. - С. 163-165. (Співавт. Ковальчук П.М., Ковальчук А.П.).

18. Екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія в лікуванні каменів сечоводів //Матер. міжнар. наук.-практ. конф.. Нові підходи до організації і проведення лікування, реабілітації та рекреації в умовах курорту. Трускавець. - 1995. - С. 169-171. (Співавт. Боржієвський Ц.К., Вітковський В.Ф., Боржієвський А.Ц., Голубєв Ю.Г., Журавчак А.З., Шеремета Р.З., Шешурак С.Г.).

19. Аналіз методики комплексної реабілітації хворих після ЕУХЛ // Матер. міжнар. наук.-практ. конф.. Нові підходи до організації і проведення лікування, реабілітації та рекреації в умовах курорту. Трускавець. - 1995. С. 173-175. (Співавт. Боржієвський Ц.К., Шуляк О.В., Голубєв Ю.Г., Вітковський В.Ф.).

20. Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ) в лікуванні хворих з каменями сечоводів // Праці VIIІ пленуму асоціації урологів України.- Київ, 1998. - С. 55-58. (Співавт. Боржієвський А.Ц., Вітковський В.Ф., Загоруйко Р.Р.)

21. Класифікація ниркових каменів // Праці VIIІ пленуму асоціації урологів України.- Київ, 1998. - С. 115-118. (Співавт. Здравко Б.Й.).

22. Аналіз санаторно-курортного лікування хворих на нефролітіаз після ЕУХЛ на курортах Східниця та Трускавець // Праці VIIІ пленуму асоціації урологів України.- Київ, 1998. - С. 157-159.

23. Комплексна реабілітація хворих на уретеролітіаз після ЕУХЛ // Праці VIIІ пленуму асоціації урологів України.- Київ, 1998. - С. 159-161.

24. Leczenia uzdrowiskowe chorych na kamice ukladu moczowego w oddzialach sanatoryjnych okregu Lwowskiego // Urologia Polska. - 1992. - S. 129. (AL. Borzhievsky C., Artyszczuk N., Artiuszenko E., Poluch J., Borzhievsky .A.).

25. Complex rehabilitation of patients following ESWL at the health resort Skhidnytsya // Fifth European Urological Winter Forum. - Davos, Switzerland, 1996. - р. 195. (AL. Borzhievsky T.K., Sheremeta R .Z., Shulyak O.V., Golubev Y.G., Borzhievsky A. Ts., Zuravchak A.Z., Zayachkivska O.)

сечокам'яна хвороба реабілітація хвилева літотрипсія



????????

Боржієвський О.А. Комплексна реабілітація хворих сечокам'яною хворобою після екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - урологія. - Інститут урології та нефрології АМН України, Київ, 1999.

Дисертацію присвячено покращенню результатів лікування хворих сечокам'яною хворобою в період після екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (ЕУХЛ) в умовах курортів Східниця і Трускавець.

В дисертації вивчено функціональний стан нирок і верхніх сечових шляхів у хворих до і після реабілітаційного лікування. Розроблено комплекс ефективного реабілітаційного санаторно-курортного лікування. Встановлено чіткі покази і протипокази для спрямування пацієнтів на дане реабілітаційне лікування після дистанційної літотрипсії. Доведена економічна ефективність ранньої комплексної санаторно-курортної реабілітації пацієнтів після ЕУХЛ каменів нирок і сечоводів.

Ключові слова: сечокам'яна хвороба, ЕУХЛ, реабілітація, санаторно-курортне лікування, економічна ефективність.

Боржиевский А.А. Комплексная реабилитация больных мочекаменной болезнью после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсиию - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 - урология. - Институт урологии и нефрологии АМН Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена улучшению результатов лечения больных мочекаменной болезнью в период после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) в условиях курортов Сходница и Трускавец.

Основу данной работы составил анализ результатов обследования 456 больных уролитиазом (опытная группа), которые после проведения им ЭУВЛ в урологическом отделении Львовской областной клинической больницы прошли реабилитационное лечение на курортах Сходница и Трускавец. В контрольную группу (117 пациентов) вошли аналогичные больные, которым после ЕУХЛ также была показана санаторно-курортная реабилитация, но они ее не проходили по различным причинам. Наибольшее количество больных составляли мужчины и женщины трудоспособного возраста - от 41 года до 50 лет.

Ведущим лечебным фактором в условиях курортного реабилитационного лечения больных уролитиазом после ЭУВЛ является питьевое лечение слабоминерализованной водой типа “Нафтуся” - с использованием 3-х основных видов ее дозирования соответственно 3-м режимам адаптации больных к климатическим условиям высокогорной местности.

Значительное улучшение урогемодинамических показателей функции почки во время и сразу после реабилитационного лечения приводит к стимуляции сократительных способностей мочевыводящих путей, увеличению диуреза, постепенной нормализации электролитного обмена в организме, влияет на процесс ингибиции кристаллизации в моче. Все это позволяет достигнуть ускорения отхождения резидуальных фрагментов раздробленных камней. Полное отхождение “остаточных” фрагментов наблюдалось у 69,4 % (208) больных нефролитиазом и у 71,3 % (112) больных уретеролитиазом; частичное - у 19,2 % (57) пациентов с нефролитиазом и у 19,8% (31) пациентов с уретеролитиазом. “Остаточные” фрагменты не отходили совсем, или наблюдалось их отхождение в более поздние сроки - у 11,4 % (34) больных нефролитиазом и у 8,9 % (14) больных уретеролитиазом после реабилитационных мероприятий.

Комплекс курортных реабилитационных факторов наиболее эффективно проявляет себя в ранние сроки после реабилитации больных, что свидетельствует о целесообразности направления больных уролитиазом на санаторно-курортное лечение в наиболее короткие сроки после проведения им ЭУВЛ, т.е. сразу после окончания стационарного лечения. Все вышесказанное подтверждает, что комплексное реабилитационное лечение больных мочекаменной болезнью после ЭУВЛ в санаторно-курортных условиях является одним из важных этапов процесса лечения этого контингента больных. Весь комплекс курортных факторов способствует компенсации нарушенных функций почек и организма в целом, более быстрой элиминации фрагментов раздробленных камней, профилактике рецидивного камнеобразования, возвращению пациентов к полноценной трудовой деятельности. Ключевые слова: мочекаменная болезнь, ЭУВЛ, реабилитация, санаторно-курортное лечение, экономическая эффективность.

Borzhievsky A. A. Complex rehabilitation of patients with urinary stone desease following extracorporeal shock-wave lithotripsy.-Manuscript.

Dissertation for the academic degree of the Candidate of Medical Sience in the speciality 14. 01. 06.- Urology. -Institute of Urology and Nephrology of the Academy of Medical Sience of Ukraine, Kyiv, 1999.

This dissertation deals with the improvement of the results of treatment of patients with urinary stone desease in the period following extracorporeal shock-wave lithotripsy( ESWL) at Skhidnytsya and Truskavets health resorts.

The dissertation studies functional conditions of the kidneys and upper urinary tracts of patients before and after rehabilitation treatement. The effective complex of rehabilitation was elaborated. Precise indications and contraindications for sending patients after ESWL at health resorts have been established. The economical effectiveness of early rehabilitation complex of patients with urolithiasis following ESWL has been demonstrated as well.

Key-words: urolithiasis, ESWL, rehabilitation, health resort treatement, economical effectiveness.

Размещено на Allbest.ru

...