Стан вестибулярного аналізатора у хворих з дисциркуляторною енцефалопатією, обумовленою патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ iм. П.Л. Шупика

УДК 616.831-005+616.281-008.55]-073.96

СТАН ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛІЗАТОРА У ХВОРИХ З ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЮ ЕНЦЕФАЛОПАТІЄЮ, ОБУМОВЛЕНОЮ ПАТОЛОГІЧНОЮ ЗВИВИСТІСТЮ І СТЕНОЗОМ МАГІСТРАЛЬНИХ АРТЕРІЙ ГОЛОВИ

14. 01.15 - нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 1999

АНОТАЦІЯ

Гомза Н.В. Стан вестибулярного аналізатора у хворих з дисциркуляторною енцефалопатією, обумовленою патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ,1999.

Дисертацію присвячено питанням впровадження діагностичної комп'ютерної техніки у неврологічну практику для вивчення вестибулярної функції у хворих з дисциркуляторною енцефалопатією, обумовленою патологією магістральних артерій голови. У дисертації розроблено нові диференційно-діагностичні критерії об'єктивної кількісної діагностики вестибулопатій у хворих із судинною дисциркуляторною енцефалопатією за допомогою методу довголатентних викликаних потенціалів у відповідь на обертове подразнення (ВПО). Запропоновано метод ВПО як високоінформативний на ранній стадії дисциркуляторної енцефалопатії, обумовленої патологією магістральних артерій голови, що дає реальну можливість по зміні складових кривої ВПО судити про бік патологічного процесу, дозволяє прогнозувати перебіг хвороби. Методика ВПО обгрунтована теоретично і підтверджена практично. Простота в застосуванні, відсутність протипоказань, легкість в експлуатації, висока надійність дозволяють реально використовувати його у щоденній клінічній практиці.

Ключові слова: вестибулярний аналізатор, дисциркуляторна енцефалопатія, магістральні артерії голови, викликані потенціали, диференційно-діагностичні критерії.

SUMMARY

Gomza N.V. Vestibular analyser's state at patients with discirculatory encephalopatia caused by pathological twisting and stenosis of main head arteries. - Manuscript.

Thesis for a candidate's degree by speciality 14.01.15 - neurous diseases. - Kyiv Мedical Аcademy of Post - graduated Education named after P.Shupyk, Health Ministry of Ukraine, Kyiv,1999.

The dissertation is devoted to issues of introducing the diagnostic computing technics into neurological practice for studying vestibular function of patients with discirculatory encephalopatia, caused by pathology of main head arteries. The dissertation elaborates the new differential diagnostic criteria of objective quantitative diagnostics of vestibularpathologies at patients with discirculatory encephalopatia - by the method of longlatent evoked potentials on response to the rotary irritation (EPR). The proposed method as highly informative at the early stage of discirculatory encephalopatia caused by pathology of main head arteries gives a real possibility while changing components to judge about a side of pathological process, allows to foreknow the cause of a disease. The method EPR is stated theoretically and is proved practically. Simplicity in usage, lack of contraindications, easiness in exploitation, high reliability allow to use it at a daily clinical practice.

There are main words: vestibular analyser, discirculatory encephalopatia, main head arteries, evoked potentials, differential diagnostic criteria.

АHHОТАЦИЯ

Гомза Н.В. Состояние вестибулярного анализатора у больных с дисциркуляторной энцефалопатией, обусловленной патологической извитостью и стенозом магистральных артерий головы. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины , Киев, 1999.

Диссертация посвящена актуальному вопросу, который имеет клиническое, медико-социальное, экономическое значение: углубленному изучению вестибулосенсорных реакций у больных с дисциркуляторной энцефалопатией, обусловленной патологией магистральных артерий головы в экстракраниальных отделах, внедрению диагностической компъютерной техники в неврологическую практику для изучения вестибулярной дисфункции.

На Украине сложные экологические и социальные условия проживания ведут к развитию сосудистой дисциркуляторной энцефалопатии, которая почти всегда сопровождается головокружением и вестибуловегетативными реакциями. Одной из причин, которая ведет к мозговым гемодинамическим нарушениям является патология магистральных артерий головы, а именно патологическая извитость и стеноз магистральных артерий в экстракраниальных отделах .

В основу работы положены результаты обследования 134 больных с дисциркуляторной энцефалопатией, обусловленной патологией магистральных артерий головы в экстракраниальных отделах . Контрольную группу составили 25 практически здоровых обследованых.

В работе использованы современные методы диагностики - вертебральная и каротидная ангиография, компъютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая допплерография, аудиометрия. Комплексное обследование дало возможность верифицировать сосудистый генез вестибулопатий и исключить другие заболевания, которые протекают с вестибулярной дисфункцией: нейроинфекции головного мозга, опухоли задней черепной ямки, черепно-мозговые травмы.

Особое внимание уделялось изучению вестибулосенсорных реакций у обследуемых больных. При описании нистагма учитывали направление, амплитуду, частоту, длительность, а также влияние положения головы.

Вестибулосенсорные реакции часто предшествовали развитию типичной для дисциркуляторной энцефалопатии неврологической симптоматики. Снижая трудоспособность больных, они могли долгое время недооцениваться как симптомы органического поражения.

Клиническая картина дисциркуляторной энцефалопатии, обусловленной патологической извитостью и стенозом магистральных артерий головы, на ранней стадии развития болезни характеризовалась дисфункцией корково-лимбических, гипоталамо-мезенцифальных и ретикулоспинальных структур.

Для повышения эффективности диагностики первой стадии дисциркуляторной энцефалопатии проводилось комплексное невроотологическое обследование, разработаны количественные дифференциально-диагностические критерии вестибулопатий у больных с сосудистой дисциркуляторной энцефалопатией при помощи нового метода длиннолатентных вызванных потенциалов в ответ на вращательное раздражение (ВПВ).

Изучены изменения показателей кривой ВПВ - латентных периодов пиков Р1, N1, Р2 в зависимости от возраста больных, длительности болезни, стадии дисциркуляторной энцефалопатии, стороны поражения магистральных артерий головы, глубины неврологического дефекта, состояния церебральной гемодинамики. Установлено, что невроотологическое обследование имеет существенное значение для раннего выявления вестибулярной дисфункции у больных с сосудистой дисциркуляторной энцефалопатией.

Предлагаемый метод является высокоинформативным на ранней стадии дисциркуляторной энцефалопатии, обусловленной патологией магистральных артерий головы, дает реальную возможность по изменению составляющих кривой ВПВ судить о стороне патологического процесса, прогнозировать течение болезни, эффективность лечения, проводить экспертизу трудоспособности. Данная диагностическая методика дает возможность проводить тестирование вестибулярной реакции у больных среднего возраста с дисциркуляторной энцефалопатией, обусловленной патологией магистральных артерий головы, для которых особое значение имеют вопросы трудовой экспертизы и реабилитации, дает возможность еще до использования ангиографии с большой вероятностью диагностировать патологию магистральных артерий головы.

Методика ВПВ обоснована теоретически и подтверждена практически. Простота в применении, отсутствие противопоказаний, легкость в эксплуатации, высокая надежность способствуют реальному использованию его в ежедневной клинической практике.

Ключевые слова: вестибулярный анализатор, дисциркуляторная энцефалопатия, магистральные артерии головы, вызванные потенциалы, дифференциально-диагностические критерии.

вестибулопатія дисциркуляторний енцефалопатія

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Вступ. Ріст кількості судинних захворювань головного мозку в індустріально розвинутих країнах світу пов'язаний із збільшенням техногенних навантажень на організм людини і є основною причиною зростання показників довготривалої інвалідності (Lechner H., Schmidt G.L.,1997). Мозковий інсульт зустрічається в українській популяції в 2,7 рази частіше, ніж інфаркт міокарда (Віничук С.М., 1998). Протягом останнього десятиліття помічено прогресування цереброваскулярних захворювань у людей молодого і середнього віку, які на ранніх стадіях важко об'єктивізувати (Руденко А.Ю. та ін.,1997; Зозуля І.С. та ін.,1997). В Україні складні екологічні і соціальні умови проживання ведуть до появи дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕ), яка майже завжди супроводжується запамороченням і вестибуловегетативними розладами. Однією з причин, що веде до мозкових гемодинамічних змін є патологія магістральних артерій голови. Найчастіше (80%) ураження локалізуються в екстракраніальних ділянках брахіоцефальних судин (Іщенко М.М., Дорогий А.М., 1992).

Дані про стан церебральної гемодинаміки і взаємовідношення її показників з електрофізіологічними характеристиками при різних формах вестибулярних розладів у судинних хворих мало вивчені. Важливим є і те, що вестибулярні розлади при порушеннях центральної гемодинаміки часто приводять до інвалідизації хворих (Базаров В.Г.,1988). У зв'язку з цим виникла потреба в розробці нових сучасних діагностичних систем оцінки центральної вестибулярної дисфункції, які б дали змогу об'єктивно і швидко діагностувати найбільш ранні прояви ДЕ - вестибулосенсорні реакції. Невроотологічне дослідження дає можливість об'єктивізувати суб'єктивні критерії, на яких грунтується діагноз початкових проявів недостатності кровообігу мозку (Мостова Т.С., 1991). Діагностика хворих з центральним вестибулярним синдромом при ДЕ, обумовленій патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови в екстракраніальних відділах, є на сьогоднішній день однією з маловивчених і актуальних проблем у сучасній неврології, невроотології та нейрохірургії.

Актуальність теми. Причини і механізми розвитку вестибулярної дисфункції так чи інакше пов'язані з наявністю судинної патології. Але слід підкреслити, що багато аспектів вестибуло-гемодинамічних взаємин при патології центрального відділу вестибулярного аналізатора до сьогоднішнього дня вивчені недостатньо. Немає чітких об'єктивних діагностичних критеріїв оцінки центральної вестибулярної дисфункції при ранніх проявах ДЕ, обумовленої патологією магістральних артерій голови.

Впровадження нової діагностичної техніки в невроотологічну практику пов'язане з розробкою експертних систем - консультантів на базі ЕОМ ( Мостова Т.С., Катюшин А.І., 1989; Пиврикас В.І., 1990; Склют Й.А., 1990; Кехайов Д.А.,1990). Експертні системи стають характерною рисою сучасного етапу розвитку науки і техніки. Подальший прогрес у вивченні функціонального стану вестибулярного аналізатора слід пов'язувати з впровадженням нових методів дослідження та їх удосконаленням шляхом комп'ютеризації.

До сьогоднішнього дня немає кількісних показників стану вестибулярного аналізатора, які б достатньо об'єктивно оцінювали вестибулярні розлади у хворих з судинною ДЕ. Перспективним, у зв'язку з цим, є метод об'єктивної комп'ютерної вестибулометрії - метод довголатентних викликаних потенціалів у відповідь на обертове подразнення (ВПО). Цим методом можливо якісно і кількісно оцінити неспецифічнi розлади вестибулярної функції центрального генезу, контролювати адекватність лікування у хворих з ДЕ, обумовленою патологією магістральних артерій голови. Подальша розробка нових диференційно-діагностичних критеріїв діагностики центральної вестибулярної дисфункції у хворих з ранніми проявами ДЕ, обумовленої патологією магістральних артерій голови, є своєчасною і актуальною.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Наукові клінічні дослідження проводились на базі лабораторії невроотології Українського інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України (зав. лабораторією - д.м.н. Т.С. Мостова) і були складовою частиною теми «Розробити ангіохірургічні комплекси комбінованих ендоваскулярних мікрохірургічних втручань для лікування та вторинної профілактики судинних уражень головного мозку, шифр 13/І.К.26.02.07.95, номер держреєстрації 01.950010652).

Мета і задачі дослідження. Метою даної роботи стала кількісна об'єктивна оцінка функціонального стану вестибулярного аналізатора за допомогою методу ВПО у хворих з ДЕ, обумовленою патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови.

Задачі дослідження :

1. Визначення показників ВПО і їх змін в залежності від віку, тривалості і стадії ДЕ, боку ураження магістральних артерій голови, глибини неврологічного дефекту, стану церебральної гемодинаміки у хворих з ДЕ, обумовленою патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови.

2. Оцінка динаміки вестибулярних розладів у хворих з патологією магістральних артерій голови, за даними ВПО, під впливом оперативного втручання і реабілітаційного лікування.

3. Розробка і впровадження в неврологічну практику нових диференційно-діагностичних критеріїв оцінки стану вестибулярної дисфункції при судинній ДЕ.

Наукова новизна одержаних результатів. За допомогою методу ВПО вперше розроблено і впроваджено в неврологічну практику кількісні об'єктивні диференційно-діагностичні критерії діагностики вестибулярної дисфункції у хворих з ДЕ, обумовленою патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови. Встановлено, що характер центральної вестибулярної дисфункції залежить від віку і тривалості захворювання, стадії ДЕ, боку ураження магістральної судини, глибини неврологічного дефекту. Методом кореляційного аналізу і співставлення кількісних показників ВПО та даних середньої лінійної швидкості мозкового кровотоку виявлено функціональну залежність між вестибулярною дисфункцією і станом церебральної гемодинаміки. Доведено, що оперативне і подальше реабілітаційне лікування хворих з патологією магістральних артерій голови, направлене на нормалізацію системного і церебрального кровотоку, сприяє також покращенню функціонального стану вестибулярного аналізатора.

Встановлено, що невроотологічне обстеження мало суттєве значення у ранньому виявленні вестибулярної дисфункції у хворих з судинною ДЕ. Об'єктивна кількісна діагностика центральної вестибулярної дисфункції на доклінічному етапі сприяла покращенню експертної оцінки працездатності хворих з ДЕ, обумовленою патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонована діагностична методика ВПО дає можливість проводити тестування вестибулярної функції у хворих з ДЕ, обумовленою патологією магістральних артерій голови. Метод ВПО є важливим у практичній діяльності для виявлення судинної ДЕ на ранній стадії у осіб середнього віку, для яких особливе значення мають питання трудової експертизи і реабілітації, і дає можливість ще до використання ангіографії з найбільшою ймовірністю діагностувати патологію магістральних артерій.

Основні положення дисертації впроваджені в практичну роботу неврологiчного вiддiлу госпiталю МВС при ГУ МВС м. Києва, клiнiки післяопераційної реабілітації № 10 Українського інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України, неврологічного відділу клінічної лікарні №4 Залізничного району м. Києва, а також у навчальний процес кафедри нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та кафедри нейрохірургії Київської медичної академії післядипломої освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Самостійно проводився відбір 134 хворих з ДЕ, обумовленою патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови, що знаходились на лікуванні у клініці патології судин головного мозку № 14 (завідувач - д.м.н. О.А. Цімейко) інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України. Самостійно проведений аналіз клінічних і параклінічних досліджень, розроблена програма невроотологічного обстеження хворих. Самостійно проводились дослідження за допомогою методів ВПО і ультразвукової допплерографії. На основі комп'ютерної програми на мові Бейсик самостійно проводилась статистична обробка одержаних результатів. Самостійно проведена обробка літературних джерел, написаний текст наукової роботи, розроблені таблиці та рисунки, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Апробація дисертації проведена на розширеному засіданні вченої ради Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України разом з неврологами Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України та Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (Київ,1998).

Основні положення роботи і результати досліджень, що включені до дисертації, оприлюднено на:

1. Обласній науково-практичній конференції «Нове в діагностиці, лікуванні та профілактиці нервово-психічних розладів» (Тернопіль, 1994р.).

2. І Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 18-22 травня 1997р.).

3. Науково-практичній конференції «Актуальні питання медицини» (Київ,1997р.).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 7 наукових праць, з яких 5 - самостійні. Із них 3 журнальні статті, опубліковані в спеціалізованих періодичних виданнях, 4 - в матеріалах і тезах конференцій.

Структура і об'єм роботи. Дисертація написана на 147 сторінках тексту, складається із вступу, 4 розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, що нараховує 131 вітчизняне і 23 закордонних джерела.

Робота містить 16 таблиць та ілюстрована 23 рисунками.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи обстеження. В основу роботи покладені результати спостережень 134 хворих з ДЕ, обумовленою патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови в екстракраніальних відділах. Патологічну звивистість і стеноз хребетних артерій виявили методами ангіографії і ультразвукової допплерографії у 81 (60,45%) хворого та внутрішніх сонних артерій в екстракраніальних відділах - у 53 (39,55%) хворих.

Вік досліджуваних коливався в межах 20-68 років і становив у середньому для хворих з патологічною звивистістю і стенозом хребетних артерій - 42,91 ± 4,02 років і для хворих з патологічною звивистістю і стенозом внутрішніх сонних артерій - 45,59 ± 4,20 років. Частіше хворіли обстежені у найбільш працездатному віці, для яких важливими були питання трудової експертизи і прогнозу.

Контрольну групу складали 25 здорових досліджуваних у віці 17-49 років, які не мали скарг на стан здоров'я і у яких при неврологічному, аудіо-вестибулометричному, допплерографічному, комп'ютерно-томографічному дослідженнях патологічних змін не було виявлено.

При обстеженні хворих використовувалися сучасні методи. Правильність і точність діагнозу підтверджені детальним аналізом анамнестичних даних, динамікою захворювання, комплексним клінічним обстеженням, методами каротидної і вертебральної ангіографії, ультразвукової допплерографії, комп'ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії з метою виключення об'ємних процесів і захворювань інфекційного генезу.

Комплексна діагностика порушень вестибулярної функції у хворих з ДЕ, обумовленою патологією магістральних артерій голови, включала реєстрацію хворих, вивчення медичних документів, заповнення карти обстеження, неврологічне, невроотологічне, офтальмологічне обстеження. До невроотологічного обстеження входили отоскопія, риноскопія, фарингоскопія, суб'єктивна аудіометрія - дослідження шепітної і розмовної мови. Особливу увагу приділяли виявленню слухових порушень, детально оцінювали умови, при яких наступало зниження слуху, виникав шум у вухах, враховували давність слухових порушень, наявність слухових обманів.

Визначались умови виникнення та характер вестибулярних розладів, при описі ністагму враховували напрям, амплітуду, частоту, тривалість, вплив положення голови та інші характеристики. Статокоординаторну функцію оцінювали за допомогою проби Ромберга та характеру ходи. Усім хворим з метою підтвердження судинного характеру вестибулопатій проводилось офтальмоскопічне обстеження і оцінювався стан диску зорового нерва, сітківки і судинної оболонки ока.

Серед хворих з патологічною звивистістю і стенозом хребетних артерій частіше зустрічалися жінки (54,32%), у чоловіків ця патологія зустрічалася рідше (45,68%). Патологічна звивистість і стеноз внутрішніх сонних артерій в екстракраніальних відділах частіше зустрічались у чоловіків (64,15%), ніж у жінок (35,85%). По стадії протікання ДЕ усі обстежені хворі були поділені на три групи. Із них хворі з ДЕ, обумовленою патологічною звивистістю і стенозом хребетних артерій з І стадією - 28,40%, з ІІ стадією - 44,44%, з ІІІ стадією - 27,16%. Обстежених з ДЕ, обумовленою патологічною звивистістю і стенозом внутрішніх сонних артерій з І стадією було 41,51%, з ІІ стадією - 37,74%, з ІІІ стадією - 20,75%. Судинна ДЕ клінічно проявлялась симптомами, що відповідали І, ІІ і ІІІ стадії хвороби. У хворих з І стадією ДЕ переважали скарги неврозоподібного характеру: швидка втомлюваність, дратівливість, розсіяність уваги, зниження пам'яті, головний біль при розумовому чи фізичному напруженні, запаморочення, що вказували на астенізацію організму. Вестибулосенсорні реакції часто випереджали розвиток типічної для ДЕ неврологічної симптоматики. Знижуючи працездатність хворих, ці порушення можуть довго недооцінюватися як ознаки органічного ураження. У І стадії ДЕ запаморочення носило несистемний характер, протікало м'яко, без виражених вегетативних реакцій, було менш інтенсивним, але більш тривалим. Вестибулосенсорні реакції були неспецифічними, однак більш детальне ознайомлення з ними мало певне диференційно-діагностичне значення, а також полегшувало розуміння патогенезу нервових порушень при ДЕ, обумовленій патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови.

Головний біль носив дифузний характер, на його фоні виникав шум з відчуттям пульсації у голові, особливо у скронях, у момент підвищення артеріального тиску. У багатьох хворих біль виникав або підсилювався лише в період церебрально-судинних пароксизмів, іноді передуючи їм. Частіше він локалізувався на боці ураженої магістральної артерії, звичайно у потилично-скроневій ділянці.

Хворі з ІІ і ІІІ стадією ДЕ, обумовленою патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови, крім вище згаданих скарг, відмічали шум, дзвін і гудіння у вухах. Іноді вони були минучими, а в ряді випадків постійними, одно- чи двобічними. Також ці хворі скаржилися на зорові порушення у вигляді «потемніння» в очах, миготіння блискучих крапок чи зигзагів і ліній перед очима (фотопсії). Приступи порушення зору продовжувалися, звичайно, від кількох секунд до 1-2 хвилин, повторювалися з різною частотою, виникали в період церебрально-судинного пароксизму або в стадії нестійкої компенсації мозкового кровообігу, переважно у вертебро-базилярному басейні.

При неврологічному обстеженні у хворих з ДЕ І стадії, обумовленої патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови, виявлялась мікросимптоматика у вигляді гіпестезії на обличчі і зниженні рогівкового рефлексу (10,21%). Іноді спостерігались порушення конвергенції, що поєднувалися з диплопією при фіксації погляду на предметі, що наближався (13,45%).

Вказані розлади комбінованих рухів очних яблук наступали в результаті порушення асоціативних функцій заднього повздовжнього пучка в межах стовбуру головного мозку. Тому ці порушення можна вважати ранніми проявами ураження стовбуру на рівні середнього мозку.

Під час неврологічного обстеження при початковій стадії ДЕ виявили також нестійкість в позі Ромберга (40,09%), позиційний ністагм (36,85%).

У хворих з ІІ і ІІІ стадією ДЕ, обумовленої патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови, на перший план виступали органічні неврологічні симптоми, серед яких найчастіше виявляли спонтанний горизонтальний ністагм низької або середньої амплітуди (23,09%), іноді виникав ротаторний або клонічний ністагм, що свідчило про його центральне походження.

Згладженість носогубної складки (7,45%) та асиметрія сухожильних рефлексів (16,63%) вказували на рухову недостатність. Крім цих симптомів, зустрічались також симптоми, що переважали в І стадії ДЕ - нестійкість в позі Ромберга (35,75%), порушення конвергенції (6,21%) та гіпестезія половини обличчя (10,93%).

На основі одержаних офтальмоскопічних даних у обстежених хворих виявили зміни на очному дні (58,95%) у вигляді звуження артерій, легкої їх звивистості і розширення вен (ангіопатія сітківки).

Таким чином, клінічна картина ДЕ, обумовленої патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови в екстракраніальних відділах, характеризувалась різноманітними відчуттями, які поєднувалися з об'єктивними симптомами неврологічного статусу, що вказувало на дисфункцію корково-лімбічних, гіпоталамо-мезенцефальних, стовбурових і ретикуло-спінальних структур.

Вестибулометричне дослідження було основним у процесі вивчення вестибулярної функції. Оцінку стану центральної вестибулярної функції проводили за допомогою методу довголатентних викликаних потенціалів у відповідь на обертове подразнення (ВПО).

Робота виконувалася на «Аналізаторі вестибулярної чутливості» з застосуванням методів автоматизованого пошуку чутливості (по зовнішньому стандарту). Аналізатор - це апаратно-програмний комплекс, що дозволяв реєструвати викликану активність головного мозку у відповідь на обертове подразнення вестибулярного аналізатора.

Реєстрація ВПО проводилась у відповідь на кутове імпульсне прискорення за допомогою спеціального імпульсно-поворотного крісла.

Основними відведеннями ВПО були: вертекс-мастоідальне, індиферентний електрод - на лобі. Почергово проводилось 16 обертань імпульсно-поворотного крісла з мінімальним кутовим прискоренням 2-5°/сІвліво і вправо. Після накопичення в пам'яті ЕОМ на екран дисплею подавалося графічне зображення усередненого результату - крива ВПО. Сигнал складався з 3 основних компонентів: Р1 - початкова позитивна хвиля, N1 - послідуюча негативна хвиля, Р2 - друга позитивна хвиля.

Застосування комп'ютерної техніки для аналізу вестибулярних реакцій значно підвищило точність досліджень.

Аудіометричне дослідження (29,10%) включало визначення характеру і ступеня ураження слухового аналізатора шляхом проведення і аналізу тональної порогової, надпорогової та мовної аудіометрії на аудіометрі МА - 31(НДР). Фоновий рівень шуму у звукоізольованій камері не перевищував 30 дБ.

Судинний генез вестибулопатій підтверджували за допомогою методів ультразвукової допплерографії (54,47%) та вертебральної і каротидної ангіографії (82,84%). Метод ультразвукової допплерографії застосовувався в тих випадках, коли проведення ангіографічного обстеження хворим було протипоказане. В усіх випадках ці методи доповнювали один одного, їх об'єднувала висока інформативність, а підтвердження патології магістральних артерій голови було більш надійним. Перевага ультразвукового методу - неінвазійний характер обстеження.

З метою верифікації у хворих судинної патології і виключення інших патологічних процесів, які могли б стати причиною центральної вестибулярної дисфункції, а саме об'ємних процесів та інфекційних захворювань головного мозку, хворим проводили комп'ютерну томографію (91,05%) і магнітно-резонансну томографію (8,95%), які у більшості випадків забезпечували визначення характеру порушення мозкового кровообігу, встановлення його локалізації, обсягу ураження, давали можливість стежити за розвитком змін в осередку ішемії і реакцією оточуючої мозкової тканини.

На заключному етапі дослідження проводилась комплексна оцінка невроотологічної симптоматики, встановлення діагнозу, одержані дані накопичувались і зберігались в банку ЕОМ, проводився статистичний аналіз одержаних результатів. Статистичну обробку результатів проводили згідно розробленої комп'ютерної програми на мові Бейсик (Н.И. Вальвачев, М.И. Римжа, 1989) із застосуванням методу варіаційної статистики і кореляційного аналізу.

Результати власних досліджень. Дано оцінку функціональної залежності латентних періодів піків Р1, N1 і Р2 ВПО, які об'єктивно оцінювали вестибулярну функцію, від віку хворих і тривалості захворювання, боку ураження магістральної артерії. При аналізі кривої ВПО ми враховували зміни латентних періодів піків ВПО на ураженому (патологічна звивистість і стеноз магістральної артерії) і «здоровому» боці.

Аналіз змін показників ВПО у різних за віком пацієнтів показав, що достовірно відрізнявся від норми латентний період піка Р2. У молодих пацієнтів найбільш працездатного віку він наближався до норми, а у обстежених, старших за 50 років, достовірно зростав (129,82 ± 2,98; р<0,05), що може свідчити про зниження функціональної активності нейронів кори головного мозку з віком.

Статистично достовірно відрізнялися показники кривої ВПО у хворих з різною тривалістю захворювання. Пацієнтів, які хворіли не більше одного року з патологічною звивистістю і стенозом хребетних і внутрішніх сонних артерій в екстракраніальних відділах відносили до І групи. До ІІ групи входили обстежені, які хворіли більше одного року. В усіх обстежених хворих виявлене достовірне укорочення латентного періоду піка Р2 як на боці патології магістральних артерій голови (122,38 ± 4,04; р<0,05), так і на «здоровому» боці (106,00 ± 2,31; р<0,001) та укорочення латентного періоду піка N1 (76,28 ± 2,14; р<0,05) на боці патології магістральних артерій голови , у порівнянні з обстеженими І групи. Латентний період піка Р1 теж укорочувався із збільшенням тривалості захворювання, та він достовірно не відрізнявся у І і ІІ групах обстежених.

Як видно з проведених досліджень, компенсаторні можливості нейрофізіологічних процесів кори головного мозку об'єктивно характеризував латентний період піка Р2, який достовірно укорочувався у хворих як на ураженому, так і на «здоровому» боці при патологічній звивистості і стенозі магістральних артерій голови. Знайдена тенденція до укорочення, можливо, пояснюється впливом лікування, яке приймали хворі на функціональний стан вестибулярного аналізатора та вказує на компенсацію вестибулярної функції і адаптацію її при хронічному протіканні недостатності мозкового кровообігу.

Враховуючи те, що у пацієнтів, які хворіли менше року показники кривої ВПО в більшій мірі відхилялись від таких у контрольній групі, а із зростанням тривалості хвороби - укорочувались, наближаючись до норми, можна думати, що їх діагностична цінність зростає при більш ранньому і своєчасному виявленні патології магістральних артерій голови.

Порівнюючи зміни латентних періодів піків кривої ВПО у хворих з різною стадією ДЕ, виявили, що при І стадії ДЕ достовірно зростали, у порівнянні з контрольною групою, всі три піка ВПО: Р1 - 24,26 ± 0,79; р<0,01, N1 - 79,22 ± 1,68; р<0,001, Р2 - 129,34 ± 2,10; р<0,05. З наростанням важкості захворювання і, відповідно, з наростанням органічної неврологічної симптоматики, при ІІ і ІІІ стадії ДЕ, достовірними були лише піки Р1 і N1. Латентний період піка Р2 достовірно змінювався на найбільш ранній стадії захворювання, коли переважала загальномозкова симптоматика.

Отже, вестибулярну дисфункцію можна об'єктивно оцінювати на найбільш ранній стадії ДЕ за допомогою показника Р2 ВПО.

Враховуючи найбільш показові зміни кривої ВПО при І ранній стадії судинної ДЕ, можна вважати, що піки ВПО найбільш діагностично цінні на початковій стадії ДЕ, що має особливе значення для своєчасного виявлення патології магістральних артерій голови.

Патологічну звивистість і стеноз хребетних і внутрішніх сонних артерій в екстракраніальних відділах виявили у обстежених хворих як зліва, так і справа. У 81 (60,54%) обстеженого виявили патологічну звивистість і стеноз хребетних артерій в екстракраніальних відділах, із них з патологією лівої хребетної артерії - 69,14% хворих і правої хребетної артерії - 30,86% хворих. При порівнянні латентних періодів піків ВПО на боці ураження магістральних артерій з показниками ВПО у контрольній групі виявили достовірне зростання латентних періодів піків N1 (79,36 ± 1,30; р<0,01) і Р2 (127,27 ± 1,05; р<0,05) кривої ВПО при лівосторонньому ураженні магістральних артерій голови і латентних періодів піків Р1 (24,96 ± 0,77; р<0,001), N1 (78,88 ± 2,14; р<0,05), Р2 (126,72 ± 1,62; р<0,001) кривої ВПО при правосторонньому ураженні. При правосторонньому ураженні магістральних артерій голови одержані достовірні результати по всіх трьох піках кривої ВПО. Зростання латентних періодів піків кривої ВПО на боці патології магістральних артерій голови свідчить про сповільнену реакцію нейронів кори головного мозку на викликане обертове подразнення.

На «здоровому» боці виявили укорочення латентного періоду піка Р2 (119,28 ± 1,99; р<0,05). Укорочення Р2 на «здоровому» боці свідчить про існування компенсаторних механізмів вестибулярного аналізатора і підтверджує думку вчених (Й.А. Склют, С.А. Лихачев, 1992), що вестибулярний аналізатор є парним органом не тільки в анатомічному, але і у функціональному відношенні.

Відомо, що саме при патології хребетних артерій раннім клінічним проявом є вестибулярна дисфункція. На сьогоднішній день її можливо оцінити об'єктивно, за допомогою кількісних критеріїв - латентних періодів піків ВПО. Вони достовірно зростають на боці ураженої магістральної артерії.

У 53 (39,46%) обстежених хворих виявлено патологічну звивистість і стеноз внутрішніх сонних артерій в екстракраніальних відділах . Із них 47,17% - хворі з патологією лівої внутрішньої сонної артерії та 52,83% - з патологією правої внутрішньої сонної артерії. На боці ураження внутрішніх сонних артерій виявили достовірне зростання латентних періодів піків Р1(24,17 ± 0,58; р<0,001), N1(74,58 ± 1,18; р<0,05), Р2(129,08 ± 1,05; р<0,05) як при лівосторонньому, так і при правосторонньому ураженні магістральних артерій: Р1(24,14 ± 0,61; р<0,05), N1(76,91 ± 1,31; р<0,01), Р2(125,79 ± 1,46; р<0,05). На «здоровому» боці укорочувався латентний період піка Р2 (119,00 ± 1,87; р<0,05) як зліва, так і справа: Р2 (118,69 ± 1,97; р<0,05).

Одержані результати полягали в достовірному зростанні латентних періодів піків кривої ВПО на ураженому боці та укороченні латентного періода піка Р2 на «здоровому» боці. Вони виявилися аналогічними до результатів, одержаних при обстеженні хворих з патологічною звивистістю і стенозом хребетних артерій і вказували на неспецифічність вестибулярної відповіді, яка при ранній стадії ДЕ не залежить від пошкодження того чи іншого судинного басейну, бо мозковий кровообіг на цій функціональній стадії добре компенсований. Але за допомогою латентних періодів піків кривої ВПО можна чітко визначати бічність патологічного процесу і, в разі необхідності, своєчасно направляти хворих на більш складні обстеження, такі як ультразвукова допплерографія та ангіографія.

Нами вивчені також зміни латентних періодів піків кривої ВПО в динаміці у 30,86% хворих з патологічною звивистістю і стенозом хребетних артерій в екстракраніальних відділах, яким було проведене оперативне втручання на ділянці V1 ушкоджених артерій та курс реабілітаційного лікування. Хворі обстежувалися двічі: І обстеження - до операції (на стадії декомпенсації центральної вестибулярної функції), ІІ обстеження - через один місяць після проведеного оперативного втручання та курсу реабілітаційного лікування. Нас цікавив характер змін показників кривої ВПО в залежності від ступеня компенсації захворювання, можливість прогнозування протікання післяопераційного періоду.

Вдалося простежити виразні зміни латентних періодів піків кривої ВПО при І і ІІ обстеженнях. На стадії декомпенсації вестибулярної функції латентні періоди піків Р1(28,75 ± 2,50; р<0,05), N1(77,42 ± 1,63; р<0,05) і Р2(138,75 ± 4,32; р<0,05) зростали у порівнянні з контрольною групою, а після проведеного оперативного втручання і курсу реабілітаційного лікування - укорочувалися і наближалися до таких у нормі. Латентний період піка Р2 (115,40 ± 2,99; р<0,05) значно укорочувався, навіть у порівнянні з контрольною групою. Він найбільше змінювався в динаміці у післяопераційних хворих і, на нашу думку, об'єктивно характеризував ефективність проведених лікувальних заходів.

Таким чином, спостерігаючи за змінами латентних періодів піків ВПО у реабілітаційному періоді після операції на магістральних артеріях голови, можна корегувати лікування хворих, прогнозувати протікання хвороби.

Зростання латентних періодів піків кривої ВПО на стадії декомпенсації вестибулярної функції пояснюється зривом компенсаторних механізмів авторегуляції мозкового кровообігу. А тенденція до укорочення, показників Р1 , N1 і, особливо, Р2 після реабілітаційного лікування може свідчити про початок позитивної динаміки, що веде до компенсації функціонального стану вестибулярного аналізатора.

Отже, метод ВПО можна використовувати для об'єктивної оцінки стану вестибулярної функції в динаміці. Враховуючи відсутність протипоказань до проведення цього обстеження, його можна здійснювати неодноразово, спостерігаючи за становленням компенсації вестибулярної функції під впливом реабілітаційного лікування у післяопераційному періоді.

Метод довголатентних викликаних потенціалів у відповідь на обертове подразнення в діагностиці центральної вестибулярної дисфункції при ДЕ, обумовленій патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови, дав реальну можливість по зміні складових кривої ВПО судити про бік локалізації патологічного процесу, дозволив визначати стадію компенсації вестибулярної функції, а тому не тільки покращувати діагностику даної патології, але і прогнозувати перебіг захворювання. Метод ВПО грунтується на об'єктивних кількісних показниках оцінки стану вестибулярного аналізатора. Простота в застосуванні, висока надійність дозволяють реально використовувати його у щоденній клінічній практиці.

При оцінці аудіометричних даних ми визначали ступінь ураження слухового аналізатора. Порушення слуху по типу нейросенсорної туговухості виявлено у 39 (29,10%) обстежених хворих з ДЕ, обумовленою патологією магістральних артерій голови. Слухові порушення характеризувалися двобічним зниженням сприйняття як кістково-, так і повітрянопроведених звуків, особливо на високі тони, відсутністю кістково-повітряного інтервалу, причому вищий ступінь туговухості спостерігався на боці ураженої магістральної артерії.

Методом аудіометрії виявили І ступінь нейросенсорної туговухості у 15,38% випадків, ІІ ступінь туговухості - у 35,90% і ІІІ ступінь - у 48,72% випадків.

Встановлено кореляційну залежність між показниками Р1, N1 і Р2 ВПО та ступенем нейросенсорної туговухості. У хворих з І ступенем туговухості виявили сильний кореляційний зв'язок з усіма трьома піками кривої ВПО: КР1=0,71; КN1=0,67; КР2= 0,62. У хворих з ІІ ступенем туговухості сильний зв'язок виявили з піком Р1 (КР1=0,75) і зв'язок середньої сили з піками N1 (KN1=0,54) і Р2 (КР2=0,40). У хворих з ІІІ ступенем туговухості зв'язок середньої сили існував з трьома показниками ВПО: КР1= 0,54; KN1= 0,51; КР2 = 0,50.

Підсумовуючи результати невроотологічного дослідження, можна стверджувати, що центральні відділи вестибулярного аналізатора досить тісно взаємопов'язані з структурами слухового аналізатора і, при патології останнього, об'єктивно можуть свідчити про порушення його функції. Слухові порушення у обстежених хворих тісно корелювали із стадією розвитку ДЕ. Сильний зв'язок встановлено з усіма трьома піками ВПО при найбільш ранній І стадії ДЕ. Це доводить важливість і необхідність проведення невроотологічного обстеження у хворих з ДЕ, обумовленою патологією магістральних артерій голови, особливо на початкових стадіях розвитку хвороби.

У 30(26,78%) хворих з ДЕ, обумовленою патологією магістральних артерій голови, методом комп'ютерної томографії виявили осередок ішемії. Клінічно у даних пацієнтів спостерігали стійку органічну неврологічну симптоматику. При обстеженні цих хворих методом ВПО, як при право-, так і лівосторонній локалізації осередку ішемії, на «здоровому» боці і на боці патології магістральних артерій голови виявлено зростання латентних періодів піків ВПО, але статистично достовірний результат отримано лише по піку N1 з обох боків: 78,11 ± 1,27; р<0,05 - на ураженому боці, 75,86 ± 1,65; р<0,05 - на «здоровому» боці.

При визначенні ступеня кореляційного зв'язку між показниками кривої ВПО на ураженому боці і діаметром осередку ішемії виявлено зв'язок середньої сили тільки з піком N1 на одноіменному осередку ішемії боці: зліва (К= 0,6) і справа (К= 0,5).

Отже, у хворих з ДЕ, обумовленою патологією МАГ, з вираженою органічною неврологічною симптоматикою, діагностично цінним можна вважати лише пік N1. Коли ДЕ протікає на фоні стійких органічних неврологічних порушень, дана методика не несе належної діагностичної цінності, так як на перший план виступають органічні, а не функціональні зміни.

За допомогою методу ультразвукової допплерографії вдалося оцінити взаємовідношення між показниками стану церебральної гемодинаміки (середньою лінійною швидкістю мозкового кровотоку і коефіцієнтом асиметрії лінійної швидкості кровотоку) та показниками Р1, N1, Р2 ВПО на боці патології магістральних артерій голови і на «здоровому» боці. Обстежені методами ВПО і ультразвукової допплерографії хворі були поділені на дві групи: І група - 60,27% хворих з патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови зліва і ІІ група - 39,73% хворих з патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови справа. Порівнюючи показники середньої лінійної швидкості мозкового кровотоку з латентними періодами піків кривої ВПО на ураженому боці встановлено, що поряд із зниженням середньої лінійної швидкості кровотоку, латентні періоди піків Р1, N1 і Р2 зростали як зліва, так і справа. На «здоровому» боці піки ВПО виявились недостовірними.

Ми провели також кореляційний аналіз між показниками кривої ВПО на боці патології магістральних артерій голови і коефіцієнтом асиметрії лінійної швидкості кровотоку (КА). Коефіцієнт кореляції визначався окремо для хворих з КА < 30%, з КА=30% - 45% і з КА > 45%. Сильний кореляційний зв'язок виявлений між Р2 і КА > 45% при право- і лівосторонньому ураженні магістральних артерій голови. З показниками Р1 і N1 і КА>45% виявлений зв'язок середньої сили як при патології магістральних артерій голови зліва, так і справа. Зв'язок середньої сили виявлений з показниками Р1, N1, Р2 і КА=30% - 45%, при патології магістральних артерій голови зліва і справа.

При КА < 30% середньої сили зв'язок встановлений з піками N1 і Р2, як при право- , так і лівосторонньому ураженні патології магістральних артерій голови.

Одержані результати свідчать про зростання сили кореляційного зв'язку разом із посиленням асиметрії мозкового кровотоку (найсильніший зв'язок встановлений при КА > 45%, тобто при більш вираженому стенозі магістральних артерій) та про тісний функціональний зв'язок вестибулярного аналізатора і стану церебральної гемодинаміки.

Таким чином, нами встановлена достовірна різниця між латентними періодами піків кривої ВПО у хворих з ДЕ, обумовленою патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови в екстракраніальних відділах і обстеженими у контрольній групі, виявлені зміни показників кривої ВПО в залежності від віку хворих, тривалості хвороби, боку ураження магістральних артерій голови, стадії компенсації вестибулярної функції в динаміці. Показники кривої ВПО добре корелювали з показниками, одержаними за допомогою інших методів - ступенем нейросенсорної туговухості, середньою лінійною швидкістю мозкового кровотоку та коефіцієнтом асиметрії мозкового кровотоку.

В результаті обстеження хворих з ДЕ, обумовленою патологією магістральних артерій голови в екстракраніальних відділах, одержуючи і співставляючи результати різних методів дослідження, нам вдалося всесторонньо і найбільш повно вивчити вестибулярну функцію та визначити метод довголатентних викликаних потенціалів у відповідь на обертове подразнення як високоінформативний, неінвазійний, безпечний в експлуатації та порівняно дешевий, що не має обмежень і протипоказань.

ВИСНОВКИ

1. Вперше встановлена функціональна залежність латентних періодів піків ВПО від віку пацієнтів, тривалості і стадії ДЕ, боку ураження магістральних артерій голови.

2. У хворих, старших за 50 років, з ДЕ, обумовленою патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови, виявлене достовірне зростання піка Р2 як на боці патології, так і на «здоровому» боці, що може свідчити про зниження функціональної активності нейронів кори головного мозку з віком.

3. У хворих з І стадією ДЕ, обумовленої патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови в екстракраніальних відділах, при якій клінічно переважають функціональні розлади, зміни показників кривої ВПО є найбільш суттєвими, що доводить їх діагностичну цінність при ранньому і своєчасному виявленні судинної патології.

4. Латентні періоди піків ВПО зростають на ураженому боці, що може свідчити про сповільнену реакцію вестибуло-коркових структур у відповідь на обертове подразнення при наявності патології магістральних артерій голови.

5. Значної сили кореляція виявлена між змінами ВПО і ступенем нейросенсорної туговухості: латентні періоди піків ВПО прямопропорційно зростають на боці з вищим ступенем туговухості на найбільш ранній стадії втрати слуху.

6. Існує прямий кореляційний зв'язок середньої сили між діаметром осередку ішемії і піком N1 ВПО у хворих з стійкими органічними неврологічними змінами.

7. Існує тісний функціональний зв'язок вестибулярного аналізатора із станом мозкового кровотоку, який підтверджується прямою кореляційною залежністю між латентними періодами піків ВПО і коефіцієнтом асиметрії лінійної швидкості мозкового кровотоку на боці патології магістральних артерій голови.

8. Оперативне лiкування і подальша реабілітація хворих з патологією магістральних артерій голови, направленi на покращення мозкового кровообiгу та компенсацію вестибулярної функції, що об'єктивно підтверджується стабілізацією піків Р1, N1, Р2 ВПО після лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для своєчасного виявлення ДЕ, обумовленої патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови на ранній, функціональній стадії розвитку хвороби, необхідно включати в комплекс діагностичного обстеження невроотологічні методики, зокрема довголатентні викликані потенціали мозку у відповідь на обертове подразнення (ВПО). Це дозволить одержати найбільш повну об'єктивну кількісну інформацію про стан вестибулярного аналізатора та характер вестибулярних порушень.

Ранніми об'єктивними диференційно-діагностичними критеріями оцінки вестибулярних реакцій можна вважати латентні періоди піків Р1, N1 і Р2 ВПО, що достовірно змінюються на боці патології магістральних артерій голови.

3. Метод ВПО рекомендується використовувати на найбільш ранній, субклінічній стадії розвитку ДЕ, обумовленої патологічною звивистістю і стенозом магістральних артерій голови, що дає можливість ще до використання нейрохірургічних методів обстеження, таких як ангіографія, діагностувати бік ураження магістральної судини.

4. Метод ВПО слід використовувати для тестування вестибулярних реакцій у пацієнтів молодого і середнього віку з судинною ДЕ, що дозволить прогнозувати перебіг хвороби та ефективність лікування, проводити експертизу працездатності і визначати трудовий прогноз.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гомза Н.В. Ранні диференційно-діагностичні критерії для об'єктивної оцінки вестибулопатій у хворих з патологією магістральних судин голови // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - № 9. - С. 94 - 98.

2. Гомза Н.В. Вестибулогемодинамічні розлади у хворих з ураженням магістральних артерій голови за даними довголатентних викликаних потенціалів у відповідь на обертове подразнення та ультразвукової допплерографії // Лікарська справа. - 1998. - №3. - С. 80-81.

3. Гомза Н.В. Довголатентні викликані потенціали у відповідь на обертове подразнення як ранній метод діагностики кохлео-вестибулярних розладів // Лікарська справа. - 1998. - № 4. - С. 116-118.

4. Гомза Н.В. Значення сучасних інструментальних методів в діагностиці вестибулярних розладів у хворих з судинною патологією головного мозку. //Тези доповідей обласної науково-практичної конференції «Нове в діагностиці, лікуванні та профілактиці нервово-психічних розладів». - Тернопіль: Тернопільська обласна клінічна психоневрологічна лікарня. - 1994. - С.28_29.

5. Гомза Н.В. Застосування методу викликаних потенціалів обертання для об'єктивної оцінки вестибулопатій у хворих з патологією магістральних судин голови // Тези доповідей І Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених. - Тернопіль: Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського. - 18-22 травня 1997. - С.287.

6. Гомза Н.В., Малая Л.Н. Корково - вестибулярні розлади у хворих з патологією магістральних артерій голови за даними викликаних потенціалів мозку у відповідь на обертове подразнення. //Тези доповідей науково-практичної конференції « Актуальні питання медицини ». - Київ: Центральний госпіталь МВС України. - 1997. - С. 36-37.

7. Западнюк Б.В., Гомза Н.В., Кишковський М.Е, Карсім А.Ф., Гаман Л.А. Досвід використання Х-променевої комп'ютерної томографії в діагностиці захворювань головного мозку // Тези доповідей науково-практичної конференції «Актуальні питання медицини». - Київ: Центральний госпіталь МВС України. - 1997. - С.118 -119.

Размещено на Allbest.ru

...