Застосування йоддицерину у лiкуваннi гнiйно-запальних процесiв м’яких тканин

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА

МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ЗАСТОСУВАННЯ ЙОДДИЦЕРИНУ У ЛІКУВАННІ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ ПРОЦЕСІВ М'ЯКИХ ТКАНИН

14.01.03. - Хірургія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ - 1999

АНОТАЦIЯ

Бондарев Р.В. Застосування йоддицерину у лiкуваннi гнiйно-запальних процесiв м'яких тканин. - Рукопис.

Дисертацiя на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03. - хірургія.- Днiпропетровська державна медична академiя, Днiпропетровськ, 1999.

У роботi представленi результати комплексного обстеження хворих з гнiйно-запальними процесами м'яких тканин рiзноi локалiзацii. Запропоновано i науково обґрунтовано спосiб хiрургiчного лiкування хворих з гнiйно-запальними процесами м'яких тканин. Вивчено вплив йоддицерину на перебiг ранового процесу. Установлено, що застосування йоддицерину в дегенеративно-запальнiй фазi сприятливо впливає на перебiг пiсляоперацiйного перiоду, зменшує число пiсляоперацiйних ускладнень i кiлькiсть несприятливих кiнцiв лiкування. Вивчення клiнiчноi ефективностi розробленого способу лiкування на 85 хворих з гнiйно-запальними процесами показало його високу ефективнiсть, обґрунтовану необхiднiсть застосування.

Ключовi слова: рановая iнфекцiя, йоддицерин, мiсцеве лiкування, гнiйнi рани, протимiкробний i ранозагоюючий ефект.

АННОТАЦИЯ

Бондарев Р.В. Применение йоддицерина в лечении гнойно-воспалительных процессов мягких тканей. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 1999.

Диссертационная работа посвящена эффективности лечения больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей различной локализации путем разработки метода хирургического лечения ран с использованием комбинированного препарата йоддицерина. Применение этого метода способствовало более быстрому купированию симптомов интоксикации. Последнее нашло свое подтверждение в клинической картине течения раневого процесса, данных лабораторных исследований, снижении уровня лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня средних молекул и повышении иммунных показателей в сыворотке крови. Йоддицерин оказывал многофакторное влияние на заживление раны в первой фазе раневого процесса. При этом регистрировались значительно менее выраженные воспалительно-экссудативные изменения в ране, уменьшались отек и инфильтрация тканей. Раневой процесс к 5-м суткам переходил из стадии гидратации в стадию дегидратации. Продолжительность фазы воспаления у больных, в лечении которых использовался йоддицерин, сократилась почти вдвое, по сравнению с больными, леченных традиционным методом. Положительный клинический эффект в существенной мере определялся его бактерицидным действием в сочетании с противовоспалительными свойствами. При этом йоддицерин оказывал существенное влияние на характер и свойства микрофлоры в ране, изменяя чувствительность. Количество микробных тел в ранние сроки лечения йоддицерином іна 3-е сутки) становилось значительно ниже “критического уровня”, а на 7-е сутки у 73,8% больных микрофлора из ран не выделялась. Этот эффект связан с проникновением препарата вглубь тканей и созданием в них депо. Уменьшение количества микробов в ране происходит дополнительно и за счет раннего ощелачивания раневого экссудата под действием йоддицерина. Так, к 5-м суткам лечения величина рН приближалась к уровню 7,5-7,8 и свидетельствовала о высоком росте обменных процессов в ране. В отличие от этого у больных контрольной группы рН достигало нейтральных значений лишь к 7-9 суткам после операции. При применении йоддицерина реинфицирование ран снизилось в 2,6 раза.

Йоддицерин в комплексе лечебного действия оказывал также стимулирующий эффект на процессы регенерации в ранах. Смена дегенеративных процессов регенеративными происходила в течение первых 3-5 суток лечения, что указывало на положительный сдвиг в течении раневого процесса и усиление биологического очищения раны.

При лечении йоддицерином значительно снижается потребление многих препаратов для наружного применения імази, эмульсии, суспензии с антибиотиками, сульфаниламидами и др.), а также противомикробных препаратов, которые используются перорально или в виде инъекции. При наличии локального гнойно-воспалительного очага и отсутствие генерализованной инфекции указанные препараты могут не применяться.

Все компоненты йоддицерина являются фармакологически активными веществами, йоддицерин не вызывает осложнений, в том числе токсико-аллергических реакций.

Местное использование йоддицерина не нарушает гомеостаз организма. Отсутствует формирование резистентности микроорганизмов к препарату. Йоддицерин способен глубоко проникать в ткани - в места локализации и размножения микроорганизмов.

Проведенное лечение йоддицерином по разработанной методике позволило сократить время очищения раны от некротических тканей до 4,9 0,2 сут. Средние сроки появления грануляций практически совпадали со сроками очищения ран - 3,7 0,2 дня. Значительно раньше и более активно под воздействием йоддицерина начиналась эпителизация, сроки возникновения которой колебались в пределах 6,2 0,3 дня. Продолжительность заживления ран іэпителизация по периметру) при применении йоддицерина составила 4%/сут. Выраженное лечебное действие йоддицерина позволило у 24,7% пациентов наложить первично-отсроченные швы, у 12,3% больных ранние вторичные, у 3,5% произвести аутодермопластику, у остальных больных раны зажили под мазевыми повязками. Количество ранних послеоперационных осложнений при использовании йоддицерина сократилось в 2,6 раза. Средняя продолжительность подготовки раневой поверхности к пластическому закрытию у больных составила 5,7 0,8 сут., а у больных контрольной группы - 10,8 1,2 сут. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре сократилась до 8,5 0,3, в то время как в контрольной группе она составила 14,4 0,5 дня.

Изучение результатов применения разработанного способа лечения у 85 больных с гнойно-воспалительными процессами показало его высокую эффективность и перспективность использования в клинической хирургии.

Ключевые слова: раневая инфекция, йоддицерин, местное лечение, гнойные раны, противомикробный и ранозаживляющий эффект.

ANNOTATION

Bondarev R.V. The use of iodicerine in the treatment of purulent - inflammatory processes of the soft tissues. - Manuscript.

Dissertation on competition for scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14. 01. 03. - surgery. - Dnepropetrovsk State Medical Academy, Dnepropetrovsk, 1999.

Its defended the dissertation in which is proposed and scientifically substantiated the method of surgical treatment of the patients with purulent-inflammatory processes of the soft tissues of different localization. It was studied the influence of iodicerine on the course of the wound process. The application of iodicerine in degenerative-inflammatory phase favourably influences the course of post-operative period, decreases the number of post-operative complications and the number of unfavourable results of the treatment.

The study of clinical efficiency of the elaborated approach on 85 patients with purulent-inflammatory processes, subjected to operations, showed its high efficiency, proved necessity of its use.

Key words: wound infection, iodicerine, located treatment, purulent wounds, antimicrobic and woundtreated effect.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Успіх лікування хворих з гнійно-інфікованими ранами в значній мірі залежить також від місцевого лікування А.А. Шалимов и соавт., 1998, Н.Н. Велигоцкий и соавт., 1998, Bromn C.D. et al.,1995, Bumpous J.M., 1995). Величезний клінічний досвід, накопичений хірургами, які працюють в області теорії та практики лікування гнійно-запальних процесів, свідчить, що навіть найбільш ефективні лікарські засоби у процесі іх застосування знижують свою антимікробну і ранозаживляючу активність і викликають побічні ефекти різного характеру.

Виходячи із результатів досліджень останніх років В.Т. Зайцев и соавт., 1989, Б.М. Даценко и соавт., 1997, В.Ф. Саенко и соавт., 1998, Т.И. Тамм, 1998) можна відмітити, що головним недоліком у лікуванні ранової інфекції і те, що багато з використаних лікарських препаратів характеризуються односпрямованістю лікувальної дії й відносно коротким фармакологічним ефектом. Лікувальна активність їх виявляіться, в основному, на поверхні рани і не розповсюджується в глибину запальних тканин, де локалізуються і розмножуються мікроби Н.А.Ляпунов и соавт., 1995, В.И. Лупальцев и соавт., 1995, И.И. Сухарев 1995).

Ефективність місцевого медикаментозного лікування можна значно підвищити шляхом використання науково обгрунтованих багатокомпонентних препаратів. У той же час, надто важливим залишається питання про дію останніх на перебіг ранового процесу, коли практично відсутні роботи, спрямовані на пошуки і розробку багатокомпонентних препаратів, які мають у складі йод.

Тому ми вважаємо досить важливим цілеспрямований пошук нових високоефективних і безпечних препаратів місцевого застосування, які відрізняються багатогранністю фармакологічноі дії дозволяють реалізувати лікувально-профілактичний ефект не тільки на поверхні рани, але і в глибше розмiщених тканинах, де розмножуються мікроорганізми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація і фрагментом планової науково-дослідницької роботи кафедри факультетської хірургії Луганського державного медичного університету на тему “Диагностика и лечение острого панкреатита и его осложнений”. № держреістраціі 01.97. V 014319.

Мета і завдання дослідження. Оптимізація лікування хворих з гнійно-запальними процесами м'яких тканин різної локалізації шляхом розробки високоефективного методу місцевого лікування гнійних ран з використанням йоддицерину. Для досягнення мети були поставлені такі завдання:

1. Вивчити вплив нового вітчизняного препарату йоддицерину на динаміку клінічних показників і характер місцевого гнійно-запального процесу при рановій інфекції.

2. Провести порівняльний аналіз динаміки клінічних, біохімічних, бактеріологічних, морфологічних, фізико-хімічних та імунологічних показників перебігу гнійно-запального процесу м'яких тканин в умовах місцевого лікування йоддицерином і димексидом.

3. Розробити конкретні показники до призначення йоддицерину при гнійно-запальних процесах, способи і схеми його застосування в залежності від характеру і поширеності місцевого патологічного процесу.

4. Розробити хірургічну тактику лікування хворих з гнійно-запальними процесами м'яких тканин.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше з використанням комплексного методичного підходу вивчена динаміка клінічних, біохімічних, бактеріологічних, цитологічних, морфологічних, фізико-хімічних та імунологічних показників перебігу ранового процесу при місцевому лікуванні гнійних ран йоддицерином.

Виявлено, що комбінований йодовміщуючий препарат, який вивчався, володіє одночасно протимікробним, дегідратуючим, протизапальним, некролітичним і знеболюючим ефектами, а також стимулює регенеративні процеси у рані.

Доведено, що йоддицерин високоефективний і безпечний у токсико-алергічному відношенні і має ряд переваг перед існуючими лікарськими препаратами, які використовуються для місцевого лікування хворих з гнійно-запальними процесами м'яких тканин.

Виявлено, що йоддицерин дозволяє з повною безпекою для хворого реалізувати протимікробні властивості йоду в глибоких тканинах, де розмножуються збудники інфекційних процесів.

Патогенетично обгрунтовано спосіб лікування гнійно-запальних процесів м'яких тканин з використанням йоддицерину. Показанi його переваги у порiвняннi з використанням інших засобiв антисептичноi дii.

Практичне значення одержаних результатiв. Розроблено, патогенетично обгрунтовано i впроваджено у роботу хiрургiчноi клiнiки спосiб лiкування йоддицерином гнiйно-запальних процесiв м'яких тканин рiзноi локалiзацii в дегенеративно-запальнiй фазi ранового процесу, а також профiлактики розвитку гнiйно-iнфiкованих ускладнень пiсляоперацiйних ран.

Розробленi конкретнi показання до призначення йоддицерину, способи його застосування в залежностi вiд характеру i розповсюдження мiсцевого патологiчного процесу.

Показано, що лiкування йоддицерином знижує необхiднiсть у застосуваннi інших препаратiв зовнiшнього застосування мазi, емульсii, суспензii з антибiотиками, сульфанiламiдами), а також протимiкробних препаратiв, якi використовуються для системного лiкування.

Виявлено, що вiдсутнiсть резистентностi мiкрофлори до йоддицерину дозволяє почати ефективне лiкування гнiйно-запальних процесiв зразу ж пiсля хiрургiчної обробки ран.

Застосування йоддицерину для профiлактики та лiкування гнiйно-запальних процесiв м'яких тканин дозволило покращити результати лiкування, скоротити його термiн, як наслідок, зменшити економiчнi затрати.

Запропонований метод лiкування гнiйно-запальних процесiв м'яких тканин рiзноi локалiзацii з допомогою йоддицерину впроваджено у роботу хiрургiчних вiддiлень мiських лiкарень № 1 акт впровадження вiд 29.03.99), № 2 акт впровадження вiд 30.03.99), № 3 акт впровадження вiд 30.03.99), № 6 іакт впровадження вiд 29.03.99) м. Луганська; у навчальний процес для студентiв i лiкарiв-iнтернiв на кафедрi факультетськоi хiрургii Луганського державного медичного унiверситету.

Особистий внесок здобувача. Автор самостiйно спостерiгав 85 хворих з гнiйно-запальними захворюваннями, 63 з яких виконанi оперативнi втручання. Автор брав участь у проведеннi клiнiко-лабораторного цитологiчного i бiохiмiчного) обстеження 85 хворих; цим же хворим провiв запропонований спосiб лікування, проаналізував його ближчі та віддалені результати. Розробив конкретні показання до призначення йоддицерину, способи його застосування у хворих з гнійно-некротичними процесами в залежності від особливостей клінічного перебігу захворювання.

Апробація роботи. Основні положення дисертації викладені на: науковій конференції молодих вчених Луганського медичного університетуі1995, 1996 рр.); науково-практичній конференції “Проблеми гнійно-септичних ускладнень у невідкладній хірургії” ім. Харків,1995 р.); науково-практичній конференції “Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги” ім. Львів, 1997 р.); науково-практичнiй конференції “Некоторые вопросы гнойно-септической хирургии” іЛуганск-Харьков, 1998); засiданнi обласного наукового товариства хiрургiв ім.Луганськ, 1999 р.); на науковому фаховому семiнарi спецради Д 08.601.01 у Днiпропетровськiй медичнiй академii і 8.04.1999 р.).

Публiкацii. За матерiалами дисертацii опублiковано 11 наукових робiт, у тому числi в наукових фахових виданнях - 86 самостiйних), у наукових збiрниках тез з'iздiв та конференцiй - 3. У сумiсно опублiкованих працях за темою дисертацii авторовi особисто належить 70% iдей та розробок.

Обсяг i структура дисертацii. Дисертацiйна робота викладена на 164 сторiнках. Складається iз вступу, 5 роздiлiв іогляду лiтератури, матерiалiв i методiв дослiдження, 3 роздiлiв власних дослiджень), аналiзу та узагальнення результатiв, висновкiв, практичних рекомендацiй. Робота iлюстрована 13 таблицями та 19 малюнками, якi займають 24 сторiнки. Список лiтератури мiстить 281 джерело, у тому числi 88 iноземних.

2. ОСНОВНА ЧАСТИНА

Характеристика методів дослiдження. В основу роботи покладено аналiз результатiв клiнiко-лабораторного обстеження 165 хворих з гнiйно-запальними процесами м'яких тканин, у тому числi 85, у яких як спосіб мiсцевого лiкування гнiйних ран використовували йоддицерин іосновна група). Вивчення ефективностi застосування йоддицерину при лiкуваннi гнiйних ран порівнювалось з результатами лiкування 80 пацiєнтiв ігрупа спiвставлення), у 25% з яких застосовували димексид.

Йоддицерин - вiтчизняний протимiкробний препарат, котрий являє собою стабiльний, легко проникаючий у глибину уражених тканин на основi бактерицидного катiону йоду, що включає в себе два розчинника, які мають також лiкувальний ефект стосовно інфекцiйних процесiв димексид i глiцерин). Склад йоддицерину вага, %): йод кристалiчний і0,45-0,55), диметилсульфоксид і29,0-31), глiцерин - останнє.

Обстеженi були вiком вiд 21 до 65 рокiв, чоловiки склали 75 і45,4 %), жiнки - 90 і54,6 %). У 126 і76,4%) були гострi гнiйні первиннi рани, другу частину займали 39 і23,6%) пацiєнтiв з гнiйними вторинними ранами.

При перебуваннi у хiрургiчному стацiонарi загальний стан хворого оцiнювали за допомогою загальноклiнiчних i спецiальних лабораторних тестiв. Дослiджували загальний аналiз кровi i сечi; при пiдрахунку гемограми вираховували лейкоцитарний iндекс iнтоксикацii ЛII) за Я.Я. Кальф-Калифу. Про наявнiсть та вираженiсть синдрому ендогенноi iнтоксикацii судили за рiвнем “середнiх молекул” СМ), який визначався спектрофотометрично В.В. Николайчик и соавт., 1991), iнтенсивність iмунотоксикозу - за динамiкою циркулюючих iмунних комплексiв іЦIК) i вмiсту у iх складi найбiльш патогенних середньо- i дрiбномолекулярних фракцiй, котрi визначали методом диференцiйованоi преципiтацii у розчинах полiетиленглiколю іПЕГ) з молекулярною масою 6000 дальтон В.М. Фролов и соавт., 1989).

Для аналiзу iмунноi реактивностi хворих дослiджували в динамiцi загальну кiлькiсть Т-лiмфоцитiв СD3) i вмiст у кровi субпопуляцiй Т-хелперiв СD4) i Т-супресорiв СD8) в цитотоксичному тестi з моноклональними антитiлами іМА) мiкрометодом В.М. Фролов и сооавт., 1986). Вираховували iмунорегуляторний iндекс СD4\СD8 як спiввiдношення Т-лiмфоцитiв з хелперною i супресорною активнiстю.

Для оцiнки впливу характеру лiкування на iмунну реактивнiсть визначали також фагоцитарну активнiсть моноцитiв іФАМ) чашечковим методом В.М. Фролов и соавт., 1989) по вiдношенню до живоi добовоi тест-культури Staph. aureus іеталонний штам 505).

Дослiджували вмiст загального бiлка сироватки кровi Ю.М. Неменова, 1972), рiвень бiлкових фракцiй електрофоретичним методом, вираховували бiлково-прогностичний коефiцiєнт - БПК Ю.А. Давыдов и соавт., 1990).

Бактерiологiчний контроль перебiгу ранового процесу здiйснювали шляхом визначення типу збудника, його чутливостi до антибiотикiв, а також проводили вивчення в динамiцi кiлькостi мiкроорганiзмiв iз розрахунку на 1 г бiоптату поверхнi рани іМ.И.Кузин и соавт., 1980, 1984).

Морфологiя ранового процесу вивчена з використанням цитологiчних метод дослiдження ранових вiдбиткiв по М.П. Покровськiй) i гiстологiчних метод поверхневоi бiопсii, М.Ф. Камаев, 1970) дослiджень. Ураховували регенеративно-дегенеративний iндекс РДI Ю.А. Давыдов и соавт., 1988). Визначення площi рани з наступним вирахуванням швидкостi загоєння рани проводили за методикою I.Н. Поповоi. Фiзико-хiмiчнi дослiдження включали визначення в динамiцi рН ранового видiлення за допомогою унiверсального йономiра ЕВ-74 або iндикаторних смужок фирмы “Lachema” іЧехия) в залежностi вiд об'єму уражених м'яких тканин.

Усi дослiдження проводили в момент операцii, а також у процесi мiсцевого лiкування - на 3, 7, 10 добу. Iмунологiчнi дослiдження проводили до операцii i на 14 добу пiсля операцii. Математична обробка одержаних даних здiйснювалась на IВМ-сумiсних комп'ютерах класу РС\ХТ за спецiально розробленою програмою з використанням спецiалiзованого банку даних, орiєнтованого на обробку клiнiчноi, бiохiмiчноi, бактерiологiчноi, морфологiчноi iнформацii.

Результати власних дослiджень. Оперативнi втручання виконанi 127 і76,9%) пацiєнтам, в умовах загального знеболювання - 114 і89,8%) i мiсцевоi iнфiльтрацiйноi анестезii 13 і10,2%) хворим. При цьому у 107 і84,3%) хворих виконано розтин гноякiв розрiзом в областi найбiльшоi флюктуацii або пом'якшення. В усiх цих хворих спостерiгалось гнiйно-iнфiльтративне ураження м'яких тканин. Операцiя виконувалась по типу хiрургiчної обробки гнiйного вогнища i заключалась у повному вирiзаннi карманiв, запливiв, ретельнiй санацii гнiйноi порожнини йоддицерином і51 хворий), 25% димексидом і56 хворих), осушуваннi ii i дренуваннi гумовою смужкою, хлорвiнiловою трубкою або рана легко тампонувалась серветками, змоченими названими препаратами. В залежностi вiд обсягу рани, йоддицерин використовували у кiлькостi вiд 2 до 20 мл. Лiкування продовжували до повного очищення ран вiд девiталiзованих тканин, зникнення перифокального запалення.

У 20 і15,7%) хворих з абсцедуючими формами гнiйного процесу виконано вирiзання гноякiв у межах здорових тканин, ретельний гемостаз, промивання порожнини ран йоддицерином i димексидом у групi порiвняння. Операцiя завершена у 7 хворих зашиванням рани наглухо, а у 13 пацiєнтiв додатково виконано дренування рани через контрапертури кутів рани i накладенням пов'зок з дослiджуваними лiкарськими препаратами.

Гемостаз рани проводили методом коагуляцii ігемостаз лiгатурним методом не застосовували з метою запобiгання вторинного iнфiкування лiгатур i рецидиву нагноєння у ранi). Як шовний матерiал у хворих основноi групи використовували стерильну лiску. Останньому, на вiдмiну вiд шовку, лавсану, капрону, не властива гiгроскопiчнiсть, що запобiгає вторинному iнфiкуванню шовного матерiалу. До того ж застосований препарат йоддицерин у процесi лiкування стерилiзує лiску. Методика пiдготовки i стерилiзацii лiски полягала в такому: вiдрiзки лiски і№6-№8) намотували на предметне скло i кип'ятили у бiдистильованiй водi протягом 5 хв. Потiм лiску заливали йоддицерином, де вона зберiгалася до застосування.

Серед хворих з абсцедуючими формами гнiйного процесу у 7 пацiєнтiв через дренажi здiйснювалась активна аспiрацiя ранового вмiсту. При цьому використовували пластмасову “гармошку”, приєднану до дренажу. В усих цих хворих пiсля видалення гнiйного вогнища не спостерiгали перифокального запалення краiв рани i останнi були зведенi без надмірного натягу. Напроти, у 7 хворих пiсля видалення гнiйного вогнища залишалось помiрне перифокальне запалення краiв рани, а також спостерiгалась незначна адаптацiя стiнок i краiв рани. У таких випадках проводили фракцiйне промивання рановоi порожнини йоддицерином, а 6 пацiєнтам проточне промивання рановоi порожнини димексидом. Фракцiйне промивання рановоi порожнини проводили так: через дренаж, у залежностi вiд об'єму порожнини, вводили йоддицерин у кiлькостi вiд 2 до 20 мл. Потiм дренажi перекривали затискачами. Час перебування розчину у ранi займав 8-12 годин. Пiсля чого затискачі знiмали i здiйснювали активну вакуум-аспiрацiю. Подiбнi цикли фракцiйного промивання рани повторювали протягом доби один або два рази. Тривалiсть лiкування складала три доби.

У всiх хворих з пiсляоперацiйними iнфiкованими ранами на 3 добу пiсля операцii з рани були знятi шви. Проведено хiрургiчну обробку порожнини йоддицерином і18 спостережень) i димексидом і15 спостережень) i легке тампонування серветкою, смужкою поролону, змочених названими препаратами. Серед 6 хворих з iнфiкованими ранами у одного виконано вирiзання некротизованих тканин в межах здорових тканин, накладення швiв i пов'язки з йоддицерином. У останнiх хворих і5 спостережень) пiсля хiрургiчної обробки накладенi пов'язки з йоддицерином і2 спостереження), димексидом і3 спостереження).

56 хворим основноi групи, за якими ми спостерiгали, i 46 хворих групи порiвняння не застосовували антибiотикотерапiю. У даних пацiєнтiв рiвень СМ у сироватцi кровi не перевищував у 1,5 рази нормальних показникiв. У останнiх пацiєнтiв обох груп, у яких рiвень СМ перевищував у 2 рази нормальнi показники, проводили антибiотикотерапiю.

При бактерiологiчному дослiдженнi видiлень ран мiкроорганiзми були виявленi у 151 пацiєнта і91,5%). При цьому у 45 і27,3%) хворих бактерiальна флора була представлена монокультурою, у 120 і72,7%) пацiєнтiв були висiянi асоцiацii мiкроорганiзмiв. Бiльшiсть iдентифiкованих мiкроорганiзмiв представляли стафiлококи, серед яких частiше зустрiчався Staph. aures і55,6%), потiм Staph. еpidermidis і30,6%). Рiдше видiлялися Str. pyogenes і5,0%) i Str. faecalis 10,6%). У рядi грамнегативних бактерiй превалювали Е. сoli і76,5%), рiдше зустрiчались бактерii роду Proteus 12,9%), Pseudomonas aerugenosa і3,6%) i клебсiєли - 1,8%. Неклостридiальнi анаеробнi грамнегативнi палички гр. Bacteroides видiленi у 2 хворих - у одного групи B. fragilis i в другого - B. melaninogenicus. У двох хворих виявленi грампозитивнi коки групи Peptostreptococcus sp. i в одного пацiєнта була видiлена факультативно анаеробна мiкрофлора. Дослiдження чутливостi мiкроорганiзмiв до антибiотикiв показало, що 97,7% штамiв золотистого стафiлокока були полiантибiотикорезистентними. Збудники грамнегативноi мiкрофлори також були досить стiйкими до антибiотикiв широкого використання вiд 68,4% до 94,4%). Найбiльш чутливими видiленi мiкроорганiзми були до гентамiцину, пефлоксацину, амiкацину, фортуму. Але i до цих препаратiв у 37,3% - 42,3% випадкiв спостерiгалась стiйкiсть видiлених мiкробiв.

При розтинi гнiйного вогнища мiкробне засiвання рани було значно вище критичного рiвня i складало у середньому 108 на 1 г тканини, рН-ранового ексудату безпосередньо пiсля розтину вогнища дорiвнював 6,0 0,3.

Цитологiчнi дослiдження мазкiв-вiдбиткiв i гiстологiчне - біоптатiв рани свiдчили про значну бактерiальну забрудненiсть на фонi рiзких запальних змiн у глибоких шарах, а саме у дермi i жировiй пiдшкiрнiй клiтковинi. У мазках превалювали дегенеративнi нейтрофiли - 90%, рiдше зустрiчались палочкоядернi i сегментоядернi форми і9%), у полi зору виявлялось багато глибок детриту. Прослiджувались одноядернi клiтини, але диференцiацiя iх практично була вiдсутньою; у незначнiй кiлькостi зустрiчались еозинофiли і0,5%). Загибель клiтин протiкала на фонi вираженоi iнфекцii. РДI був менше 1 i дорiвнював у середньому 0,3 0,03. ітабл.1).

При мiсцевому застосуваннi йоддицерину уже на 3 добу вiдмiчали покращення самопочуття хворих, нормалiзацiю температури, стабiлiзацiю перебiгу ранового процесу, зменшення перифокального набряку, гiперемii оточуючих рани тканин. Рановий ексудат ставав рiдким, мiстив менше фiбрину i тканинного детриту. На цей час в усіх хворих основноi групи була стійка тенденцiя до нормалiзацii кiлькостi лейкоцитiв у кровi, зникав зсув лейкоцитарноi формули лiворуч. У хворих групи спiвставлення такi змiни спостерiгались лише на 5-7 добу. У процесi лiкування у хворих основноi групи нормалiзацiя показникiв СМ у кровi проходила на 3-4 доби ранiше, нiж у групi спiвставлення, що пов'язано з покращенням мiкроциркуляцii у тканинах i пiдвищенням проникливостi бiологiчних мембран у вогнищi запалення. В умовах комплексного лiкування хворих йоддицерином вiдмiчено покращення бiлкового складу сироватки кровi. У хворих основноi групи на 5-7 добу БПК був майже у 2 рази вищим, нiж у хворих групи спiвставлення ір < 0,05). Це досить важливо тому, що збережений бiлок є найскладнiшим пластичним матерiалом для розвитку регенеративних процесiв у ранi.

Рiзниця показникiв ЛII основноi i групи порiвняння починала проявлятися уже з 3 доби. При цьому нормалiзацiя величин ЛII у хворих основноi групи спостерiгалась на 5 дiб ранiше, нiж у групi порiвняння ір < 0,05). Зниження ЛII спiвпало iз зменшенням вираженостi клiнiчних симптомiв i зниженням активностi мiсцевого патологiчного процесу. Результати дослiджень дозволили установити, що пiд дiєю йоддицерину проходила нейтралiзацiя i слабке олуження ранового ексудату. Так, до 3 доби пiсля початку лiкування рН був вiд 7,2 до 7,5, а до 5-7 доби рН приблизився до рiвня 7,5 - 7,8. Така реакцiя ранового видiлення зберiгалась до кiнця лiкування і свiдчила про високе зростання обмiнних процесiв у ранi. На вiдмiну вiд цього у хворих групи порiвняння рН сягав нейтральних значень лише до 7-9 доби пiсля операцii ірН = 7,0-7,5, р < 0,05).

Застосування йоддицерину суттєво впливало на характер властивостей мiкрофлори у ранi. На 3 добу лiкування iз ран уже не висiвався патогенний стафiлокок, у 53% пацiєнтiв висiвались кишкова паличка i протей, у 28,7% синегнiйна паличка, що не вiдбивалось на процесi заживлення ран. На 7 добу 73,8% посiвiв не давали росту мiкрофлори, мiкроорганiзми виявлялись лише у 23,3% пацiєнтiв, причому частiше непатогеннi або умовно-патогеннi. Цей ефект пов'язаний з проникненням препарату в глибину тканин i створенням депо. На 10 добу у хворих основноi групи мiкрофлора не виявлена в жодному посiвi. У групi спiвставлення при бактерiологiчному дослiдженнi на 3 добу у 54% пацiєнтiв висiвалась мiкрофлора рiзноманiтного характеру, переважно Staph. aures як в монокультурi, так i в асоцiацiях з іншими мiкроорганiзмами. У той же час у порiвняннi з нисхiдними показниками збiльшилось число грамнегативноi мiкрофлори. При бактерiологiчному обстеженнi на 10 добу у 19,3% посiвiв виявлено зростання такоi мiкрофлори, у бiльшостi випадкiв це були Е. сoli, Proteus vulgaris, Ps. aerugenosa, а також асоцiацii патогенного стафiлокока з грамнегативною флорою.

Вивчення динамiки бактерiального засiвання ран показало, що у хворих основноi групи зниження ступеня мiкробного забруднення проходило значно швидше, особливо з 1 по 5 добу пiсля операцii ір < 0,05). При кiлькiснiй характеристицi збудникiв рановоi iнфекцii у цi термiни лiкування кількість мiкробiв суттєво зменшувалось у порiвняннi з нисхiдними показниками на 4 порядки ітабл.1).

У той же час виявлено, що при помiрному рiвнi нисхiдного мiкробного засiвання ран і106 мiкробних тiл у 1 г тканини) при використаннi як йоддицерину, так i димексиду у хворих спостерiгалось практично однакове зниження мiкробного засiвання нижче критичного рiвня до 4 доби. Все це переконує у тому, що йоддицерин найбiльш ефективний у хворих з високим мiкробним засiванням і108 - 1010 мiкробних тiл у 1 г тканини). У тих випадках, коли кiлькiсть бактерiй у ранi була 106 i менше на 1 г тканини, хворих перев'язували 1 раз на добу, а при рiвнi бiльше 106 - 108 i вище - два рази на добу.

Йоддицерин у комплексi лiкувальних заходiв здiйснював стимулюючий ефект на процеси регенерацii у ранах ітабл.1). До 7-10 доби у хворих основноi групи рани повнiстю очищались вiд детриту. Загальне число нейтрофiлiв у мазках-вiдбитках зменшилось, при цьому регенеративнi форми і80%) превалювали над дегенеративними і2,5%), число нейтрофiлiв з нормальною структурою ядер збiльшувалось до 75-94% при пiдвищеннi клiтин лiмфоiдного i макрофагального ряду. У хворих групи спiвставлення на цей момент залишався високим вмiст дегенеративно змiнених нейтрофiлiв і61,5%), а наявнiсть клiтин лiмфоiдного i макрофагального ряду було в 3,5 рази нижче, нiж у хворих, яких лiкували йоддицерином ір < 0,05). Про активацiю репаративних процесiв свiдчили результати дослiдження РДI. У хворих основноi групи РДI на 10 добу вирiс майже у три рази i дорiвнював 46,1 0,58 ір < 0,05), що характеризувало вираженiсть процесiв регенерацii. Навпаки, у групi спiвставлення РДI був значно нижчим, нiж у основнiй ір < 0,05), хоч i перевищував одиницю, що свiдчило про в'ялiсть регенеративних процесiв i подовження фази запалення.

Поряд з позитивним впливом препарату на клiнiчний перебiг захворювання i динамiку ранового процесу вiдмiчено, що у зв'язку з лiквiдацiєю вогнища бактеральноi iнфекцii суттєво знижувалась вираженiсть ендогенного токсикозу іпро що свiдчить зменшення показника СМ), рiвень ЦIК, переважно за рахунок зниження фракцiй патогенних середньо- i дрiбномолекулярних комплексiв, пiдвищувалась кiлькiсть Т-лiмфоцитiв іпри нисхiднiй Т-лимфопенii), збiльшувалась ФАМ, у тому числi iнтенсивнiсть переварювання мiкроорганiзмiв.

Як показали результати проведених дослiджень, запропонований метод лiкування гнійно-iнфiкованих ран йоддицерином реалiзується комплексною багатоспрямованою дiєю препарату - антимiкробною, протизапальною, анальгезуючою, дегiдратуючою, антиексудативною, некролiтичною, значно покращує перебiг ранового процесу в першій його фазi. Пiд дiєю йоддицерину змiна дегенеративних процесiв у ранi регенеративними проходила у 1,7 рази швидше у порiвняннi з димексидом. Лiкування йоддицерином дозволило скоротити час очищення ран вiд некротизованих тканин у середньому до 4,9 0,2 доби. Час виникнення грануляцiй практично спiвпадав з часом очищення ран і3,7 0,2 доби), що суттєво ранiше, нiж у хворих групи спiвставлення. Значно ранiше i бiльш активно у пацiєнтiв, якi лiкувались йоддицерином, починалась епiтелiзацiя, термiн виникнення котроi коливався у межах 6,2 0,3 дня ітабл.1). Термiн загоювання ран іепiтелiзацiя по периметру) при використаннi йоддицерину складав 4%/добу, що у 1,7 рази вище, нiж у хворих групи спiвставлення.

При застосуваннi йоддицерину кiлькiсть раннiх пiсляоперацiйних ускладнень скоротилась у 2,8 рази, вiдмiчено зниження частоти реiнфiкованих ран у 2,6 рази у порiвняннi з групою спiвставлення. Середнiй термiн пiдготовки рановоi поверхнi до пластичного закриття у хворих основноi групи складав 5,7 0,8 доби, у хворих групи співставлення - 10,8 1,2 і р < 0,001). Скоротився час перебування хворих у стацiонарi при лiкуваннi йоддицерином до 8,5 0,3, у той час як у групi спiвставлення вiн складав 14,4 0,5 доби і р < 0,05).

Таким чином, вивчення впливу йоддицерину на перебiг ранового процесу показало його високу ефективнiсть у першiй фазi ранового процесу. Це пояснюється багатоплановою дiєю препарату, який забезпечує чiткi протимiкробний, протизапальний, антиексудативний, некролiтичний i знеболюючий ефекти, у поєднаннi iз стимуляцiєю загоєння гнiйних ран. Розроблений спосiб хiрургiчного лiкування гнiйно-запальних процесiв м'яких тканин йоддицерином вiдрiзняється простотою, доступнiстю i може бути рекомендованим для широкого застосування у клiнiчнiй хiрургii.

3. ПРАКТИЧНI РЕКОМЕНДАЦIЇ

У комплексному лiкуваннi гнiйно-запальних процесiв м'яких тканин йоддицерин показаний хворим переважно у першiй стадii ранового процесу. Запальнi процеси, викликанi грампозитивною i грамнегативною аеробною i анаеробною, спороутворюючою i аспорогенною мiкрофлорою у виглядi монокультури, а також мiкробних асоцiацiй, включаючи госпiтальнi штами, при вказанiй патологii являються також показанням до застосування йоддицерину.

В залежностi вiд рiвня бактерiального засiвання запропоновано дозовий режим мiсцевого лiкування гнiйно-iнфiкованих ран йоддицерином:

- при гнiйно-запальних процесах м'яких тканин рiзноi локалiзацii, якi супроводжуються високим ступенем засiвання полiвалентною мiкрофлорою, наявнiстю виражених ознак запалення, йоддицерин необхiдно застосовувати одразу пiсля хiрургiчного оброблення гнiйних ран;

- при наявностi гнiйних порожнин, нориць показане промивання останнiх йоддицерином, а при наявностi ризику пiсляоперацiйних гнiйних ускладнень доцiльне профiлактичне застосування йоддицерину у виглядi аплiкацiй.

Хворим з гнiйно-iнфiльтративними ураженнями м'яких тканин показаний розтин гноякiв i ретельне видалення нежиттєвоздатних тканин. Операцiю виконують по типу хiрургiчної обробки гнiйного вогнища i завершують ii тампонуванням порожнини рани пов'язками з йоддицерином. Хворим з абсцедуючими формами гнiйного процесу м'яких тканин показане вирiзання гноякiв у межах здорових тканин, зашиванння рани наглухо, фракцiйне промивання рани йоддицерином у поєднаннi з вакуум-аспiрацiєю.

При повному очищеннi ран вiд некротизованих тканин і3-5 доба) показане накладення первинно-вiдкладених швiв, при появi грануляцiй і5-7 доба) - раннi вториннi шви. При поширених дефектах показана аутодермопластика.

хворий гнійний йоддицерин

ВИСНОВКИ

1. Використання йоддицерину у мiсцевому лiкування гнiйних ран бiльш сприятливо впливає на клiнiчний перебiг захворювання, проявляє виражену бактерицидну, протизапальну, антиексудативну, знеболюючу i некролiтичну дiю, позитивно впливає на регенеративнi процеси у ранi i на iмунну реактивнiсть органiзму.

2. У клiнiчному планi застосування йоддицерину у порiвняннi з димексидом скорочує термiн очищення рановоi поверхнi у середньому на 4 доби, виникнення грануляцiй на 3-4 добу, запобiгає реiнфiкуванню рани, створює найбiльш сприятливi умови для раннього пластичного закриття ран, скорочує термiн стацiонарного лiкування хворих на 5 - 9 лiжко-днiв.

3. Комплекснi клiнiко-лабораторнi дослiдження дозволили визначити ефективнiсть застосування йоддицерину при гнiйно-запальних процесах м'яких тканин рiзноi локалiзацii, якi супроводжуються високим ступенем засiвання полiвалентною мiкрофлорою, наявнiстю виражених ознак запалення. Показана також доцiльнiсть профiлактичного застосування йоддицерину у випадках виникнення ризику пiсляоперацiйних гнiйних ускладнень.

4. Розробленi рiзнi способи застосування йоддицерину: препарат в залежностi вiд обсягу рани наносять безпосередньо на ранову поверхню або використовують змоченi йоддицерином марлевi серветки, тампони, смужки поролону, якими заповнюють порожнину гнійних ран, нориць. Термiн лiкування визначається динамiкою очищення ран вiд гнiйно-некротичних мас, затиханням запального процесу i ступенем виповнення ран грануляцiями.

5. При абсцедуючiй формi гнiйного процесу показане вирiзання гнояка у межах здорових тканин. У випадку гнiйно-iнфiльтративного ураження тканин операцiя виконується по типу хiрургiчної обробки гнiйного вогнища i полягає у повному вирiзаннi усiх нежиттєвоздатних тканин, розтинi карманiв, запливiв i ретельнiй санацii гнiйноi порожнини йоддицерином.

6.У випадку радикально виконаного хiрургiчного оброблення операцiю завершують або зашиванням рани наглухо, або накладенням швiв на рану в умовах фракцiйного промивання йоддицерином разом iз активною вакуум-аспiрацiєю ранового вмiсту. При гнiйно-iнфiльтративному процесi рану закривають при повному ii очищеннi вiд некротизованих тканин і3-5 доба) накладенням первинно-вiдкладених, при розвитку грануляцiй і5-7 доба) - вторинних швiв, або рани загоюються пiд пов'язкою.

СПИСОК ОПУБЛIКОВАНИХ ПРАЦЬ

1. Бондарев В.И., Аблицов Н.П., Пепенин А.В., Бондарев Р.В., Василенко Е.Н. Диференцированный подход к повторному осуществлению санации брюшной полости у больных с острым разлитым перитонитом. // Клiнiчна хiрургiя. - 1995. - № 4. - С.16-17.

2. Ольшанецкий А.А., Аблицов Н.П., Базяк А.П., Пепенин А.В., Бондарев Р.В. Этапная релапаротомия, ее влияние на микробный пейзаж брюшной полости у больных с острым разлитым перитонитом. // Клiнiчна хiрургiя. - 1996. - № 2-3. - С. 42-43.

3. Бондарев Р.В. Опыт применения йоддицерина в лечении гнойных ран. // Клiнiчна хiрургiя. - 1999. - № 1. - С.7-8.

4. Бондарев Р.В. Основнi принципи лiкування хворих гнiйно-запальними захворюваннями м'яких тканин в першiй фазi ранового процесу. // Украiнський медичний альманах. - 1999 - Т. 2, - № 1. - С.162-168.

5. Бондарев Р.В. Анализ результатов лечения больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей йоддицерином и димексидом. // Науковий вiсник Ужгородського унiверситету. / Сер. “Медицина”. №8: Актуальнi питання госпiтальноi хiрургii. - Ужгород: УжДУ, 1999. - С.57-58.

6. Бондарев Р.В. Клиническое обоснование использования йоддицерина в лечении инфецированных ран. // 2-й Конгрес хiрургiв Украiни. Збiрник наукових робiт. - Киiв; Донецьк: Клiнiчна хiрургiя. - 1998. - С-12-13.

7. Бондарев Р.В. Опыт лечения гнойных ран йоддицерином. // Актуальнi проблеми акушерства i гiнекологii, клiнiчноi iмунологii та медичноi генетики. Зб. наукових праць. Киiв; Луганськ, 1998. Випуск 2 - С. 421-425.

8. Бондарев Р.В. Патогенетические механизмы влияния йоддицерина на течение раневого процесса. // Актуальнi проблеми акушерства i гiнекологii, клiнiчноi iмунологii та медичноi генетики. Зб. наукових праць. Киiв; Луганськ, 1999. Випуск 3, - С. 363-367.

9. Бондарев Р.В. Лечение гнойных заболеваний мягких тканей йоддицерином. // Актуальнi проблеми пiслядипломноi освiти: Збiрник робiт науковоi конференцii, присвяченiй 25-рiччю факультету удосконалення лiкарiв, Кривий Рiг, 1998. - С.99-100.

10. Бондарев Р.В. Оценка показателей рН-метрии при гнойных ранах. // Матерiали 2-оi ювiлейноi навчально-методичноi та науково-практичноi конференцii зав.кафедрами хiрургiчних хвороб стоматфакультетiв медвузiв Украiни. - Полтава, 1998. - С.58-59.

11. Бондарев Р.В. Клинико-морфологическая характеристика течения раневого процесса при местном лечении гнойных ран йоддицерином. // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости. Сборник работ научно-практической конференции, посвященной 15-летию кафедры хирургических болезней. Харьков, 1998. - С.160-162.

Размещено на Allbest.ru