Актуальність теми. Гіпоспадія - вроджена вада зовнішніх статевих органів, зустрічається в 0,7-0,8% серед новонароджених хлопчиків, або у 2,6 на 1000 хлопчиків народжених живими і у 5,6 на 1000 мертвонароджених (Н.С. Савченко, 1974, И.Ф. Юнда, 1989, J. Eberla, 1989, A. Belntan, 1994).

Методом вибору лікування гіпоспадій є пластична операція, направлена на вирівнювання статевого члена і формування уретри. Однак в сьогоднішніх умовах післяопераційні ускладнення залишаються високими і складають від 11,5% до 35% і більше. Причинами ускладнень є різноманітність форм гіпоспадій і поєднання їх з іншими вадами дізембріогенеза, недостатня обгрунтованість вибора метода уретропластики, невідповідність пластичного матеріалу, порушення кровопстачання в тканинах, які використовувались для формування уретри, низька якість шовного матеріала і інше (А.Б. Окулов і інш., 1990; Д.А. Сеймівський і інш., 1994; О.В. Люлько 1995; Г.А. Устенко, 1995; А.Л. Хитрик 1995).

Важливе місце займає питання вибору методики уретропластики в залежності від форми гіпоспадії і наявних порушень локального кровобігу, супутніх захворювань і ускладнень, а також застосуванням антиоксидантів, вітамінів, антиагрегатів для корекції порушень локального кровообігу перед операцією з метою зменшення ризику післяопераційних ускладнень (М. Душкова, Г. Гельцова, 1987, П.Т. Сягайло, А.Л. Хитрик, 1988).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота "Значення локального кровообігу у виборі методу і покращенні результатів хірургічного лікування гіпоспадії у дітей" є фрагментом планової наукової роботи Інституту урології та нефрології АМН України "Наукове обгрунтування нових консервативних і оперативних методів лікування запальних хвороб нирок і вроджених вад розвитку сечових шляхів у дітей на основі вивчення становлення патогенетичних механізмів розвитку і перебігу захворювань" (№ держреєстрації 01.93УО15792). Тема входить в республіканську проблему "Урологія і нефрологія".

Метою дослідження є покращення результатів операцій уретропластики при гіпоспадіях у дітей шляхом вибору найбільш раціональної методики, в залежності від форми патології, з урахуванням локального кровообігу шкіри, що використовується для уретропластики і активності процесів перекисного окислення ліпідів.

Відповідно до мети, завданнями для її досягнення були:

1. Вивчити особливості локального кровообігу шкіри статевого члену, зон калитки і крайньої плоті, для вибору методу хірургічного лікування гіпоспадії.

2. Вивчити стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), активність Г-6 ФДГ, у дітей з гіпоспадіями і їх вплив на виникнення ранніх післяопераційних ускладнень.

3. Удосконалити відомі і розробити нові способи хірургічного лікування гіпоспадії у дітей, в залежності від особливостей локального кровобігу шкіри, що використовується для уретропластики.

4. Визначити показання і характер передопераційної підготовки в залежності від стану локального кровобігу, ПОЛ, активності Г-6 ФДГ, функції нирок, наявності інфекцій сечовидільних шляхів.

5. Розробити схему вибору метода хірургічного лікування вади в залежності від форми гіпоспадії.

6. Дослідити значення вивчення локального кровобігу ефективності використання клаптя шкіри з калитки для закриття дефекту після хордектомії на першому етапі уретропластики.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше дано наукове обгрунтування ролі локального кровобігу шкіри статевого члена і порушень гомеостазу, як одного із важливих факторів ризику післяопераційних ускладнень уретропластики з приводу гіпоспадії у дітей.

Встановлено ступінь цих порушень в залежності від форм гіпоспадії і визначені шляхи їх корекції в до - і післяопераційному періодах.

Обгрунтовано положення про те, що гіпоспадія є не тільки аномалією власне сечівника, а і системи локального кровообігу органа. Дано анатомо-фізіологічне обгрунтування вибору максимального васкуляризованого клаптя шкіри калитки для закриття дефекту шкіри статевого члена під час операції з приводу проксимальних (калиткової, промежинної) гіпоспадії.

Практичне значення одержаних результатів

1. Розроблено алгоритм вибору методики операції уретропластики в залежності від форми гіпоспадії, особливостей локального кровообігу і супутніх захворювань.

2. Запропонована модифікація методики визначення стану локального кровообігу, адаптована до анатомо-фізіологічних особливостей статевого члена і калитки.

3. Розроблений комплекс лікувальних заходів в до - і післяопераційному періодах, спрямований на покращення регіонального кровообігу шкіри статевого члена і корекцію порушень гомеостазу.

4. Розроблені схеми прогнозування віддалених результатів уретропластики.

Основні положення дисертації, що виносяться на захист.

1. Положення про те, що до групи ризику післяопераційних ускладнень одноетапної уретропластики при гіпоспадії відноситься зниження локального кровообігу ділянок шкіри, що використовується для формування сечівника, збільшення продуктів перекисного окислення ліпідів на фоні зниження активності Г-6 ФДГ.

2. Обгрунтування трьох ступенів ризику ускладнень в післяопераційному періоді, а саме:

до першого ступеня віднесено 50,4% хворих на дистальні форми гіпоспадії з гладким клінічним перебігом, без ускладнень, локальний кровообіг знижений не більше 20%, ПОЛ збільшено на 50-70% при нормальній активності Г-6 ФДГ. Уретропластика проведена одномоментно, деревація сечі через катетер або пункційну цистостому. Результати уретропластики оцінено на відмінно.

до другого ступеня ризику ускладнень віднесено 36,1% хворих на різні форми гіпоспадії, у яких в період диспансерного спостереження були часті супутні захворювання, локальний кровобіг зниженний на 20-30%, ПОЛ збільшено в 2-2,5 разів, активність Г-6 ФДГ складала від 0,1-0,3. Методика уретропластики в нашій модифікації, одномоментно або в два етапи, деревація сечі через пункційну цитостому. Результати уретропластики добрі.

до третього ступеня ризику ускладнень віднесено 13,8% хворих переважно з проксимальними формами гіпоспадії, у яких в період спостереження були супутні захворювання і ускладнення, у більшості локальний кровообіг був знижений на 30-50%, ПОЛ збільшене в 3 і більше разів, активність Г-6 ФДГ нижча 0,1. Уретропластика проводилась за багатоетапною методикою. Результати задовільні.

3. Розроблена методика вибору максимально васкуляризованого клаптя шкіри калитки для закриття дефектів шкіри пеніса при хірургічному лікуванні важких проксимальних (калиткових, промежених) форм гіпоспадії.

Особистий внесок здобувача. Особисто провів клінічне, лабораторне та інструментальне дослідження хворих. Самостійно виконував і асистував на оперативних втручаннях та проводив післяопераційне лікування всіх обстежених хворих. Провів аналіз і статистичну обробку одержаних матеріалів. Результати досліджень викладені дисертантом у журнальних статтях, написаних одноосібно та в співавторстві. У публікаціях, виконаних у співавторстві, 85% розробок та ідей належать авторові.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладені та обговорені на лікарських конференціях Тернопільської обласної та міської дитячих лікарень (1996, 1997), міжкафедральній конференції за участю кафедр факультетської, шпитальної та загальної хірургії, медичної інформатики та діагностики, хірургії факультету післядипломної освіти Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (1992, 1998).

Публікації. За матеріалами дисертації видано 5 наукових праць. Із них - 3 статті у профільних медичних журналах, 2 - тези наукових конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Робота виконана на 132 сторінках машинописного тексту і включає в себе вступ, огляд літератури, чотири розділи власних досліджень, підсумок, висновки, список використаних джерел. Дисертація проілюстрована 12 таблицями та 30 рисунками. Список літератури містить 201 використане джерело.

Основний зміст роботи.

Матеріали і методи дослідження. Матеріали дослідження були дані клініко-лабораторного обстеження 105 хлопчиків хворих на різні форми гіпоспадії, яким за період з 1985 по 1995 р. р. була виконана операція уретропластики.

Головчата форма гіпоспадії була у 33 (31,4%), стовбурова у 53 (50,4%), калиткова у 11 (10,4 %) і гіпоспадії без гіпоспадії у 8 (7,6%). Уретропластика в віці 3 років проведена у 23 (21,9%), в віці 7 років у 42 (40,0%) в віці 8-10 років у 22 (20,9%), в віці 11-14 у 16 (15,2%) і старше 14 років у 3 (2,8%) хлопчиків.

Із 105 хлопчиків з гіпоспадією доношеними народилось 60 (57,1%), передчасно 45 (42,8%), в т. ч. в термін до 7 місяців вагітності 13 (12,3%) дітей. Різні форми патології вагітності відмічено у 53 матерів: ранній токсикоз був у 44, загроза передчасних пологів - у 31. В період вагітності 68 (64,7%) матерів перенесли різні захворювання в тому числі: простудного характеру - 59, жовтяниці - 11, гастрит - 6, харчові отруєння - 8, пієлонефрит - 2, пневмонію - 18.

Не виявлено залежності виникнення гіпоспадії від особливостей патології вагітності і перенесених захворювань. Але встановлено, що захворювання матерів в першій половині вагітності негативно впливає на розвиток плода. У таких жінок народжувались діти переважно з важкими формами гіпоспадії.

Умовно виділено дві групи хворих: перша - 42 (40,9%), які лікувались в 1988-1990 р. ір. і друга - 63 (59,1%) хворих, лікувались в 1991-1995 р. р., що зумовлено різницею в передопераційний підготовці, виборі оперативних втручань і веденні після операції. Хворі першої групи в середньому в стаціонарі провели 24,3 ліжкоднів, хворі другої групи - 14,7 ліжкоднів.

Хворі першої групи спеціальної передопераційної підготовки не одержували. У більшості з них операції уретропластики проводились по багатоетапних методиках, у зв'язку з чим хлопчики знаходились 4-6 разів по 7-10 днів на стаціонарному лікуванні протягом 3-5 років. Крім того, довготривале перебування на стаціонарному лікуванні у 21 (50,0%) хлопчика було обумовлене ускладненнями після операції у вигляді нагноєнь і нориць. Для їх ліквідації потребувались хірургічні втручання.

Починаючи з 1991 року хворі знаходились на диспансерному спостереженні. Їм проводились клініко-лабораторні обстеження та оцінки загального стану організма, обміну речовин, ПОЛ, рівня локального кровообігу, що враховувалось при визначені методики уретропластики. Встановлено, що супутні захворювання, порушення обміну речовин, підвищення перекисного окислення ліпідів і низька активність Г-6 ФДГ у хворих з гіпоспадіями зустрічаються частіше, ніж це вважається в щоденній практичній роботі.

При поступленні в стаціонар для хірургічного лікування гіпоспадій загальний фізичний і психічний розвиток хлопчиків був задовільний у 74 (70,4%). Відставання у фізичному і розумовому розвитку відмічено у 15 (14,2%). Надлишок маси тіла був у 16 (15,2%) дітей.

Дослідження локального кровообігу шкіри стовбурової частини статевого члена, крайньої плоті і калитки проводили методом розробленим у клініці шпитальної хірургії Тернопільської медичної академії проф. Л.Я. Ковальчуком. Метод оснований на кліренсі водню з використанням платинових електродів. Нейтральний електрод - металева пластинка площею 20 см2 фіксувалась через марлеву прокладку, промочену електролітом в ділянці зовнішньої поверхні стегна. Платинові електроди підводили до ділянок шкіри, що досліджувались. Всі електроди підключались до приладу реєстрації. Після включення апарату, протягом 1,5-2 хвилин робилась "0" реєстрація. Після того хворий вдихав один раз водень, який током крові доносився до шкіри зовнішніх статевих органів і шляхом дифузії імбібірував до платинових електродів.

Основні результати досліджень. Отримані графіки швидкості виведення водню дають кількісну оцінку інтенсивності локального кровообігу на ділянці шкіри, яка досліджувалась. Порівняльна оцінка з різних місць дозволяє виділити ділянку з найбільш інтенсивним капілярним кровообігом яка використовувалась для пластики уретри. Найвища інтенсивність кровообігу відмічена на шкірі калитки. По мірі віддалення ділянок шкіри від калитки на шкірі статевого члена вона зменшувалась. Найвищі показники кровообігу зовнішніх статевих органів відмічені в віковій групі 4-7 років, найнижчі у дітей 1-2 роки.

Так кровообіг в ділянках калитки був 20,8±4,6 мл/хв 100 г тканини, на шкірі статевого члена в проксимальних відділах 15,6± 3,2 мл/хв 100 г тканині дистальних ділянках в зоні вади - 13,7±2,4мл/хв 100 г тканини (р< 0,01). Кровобіг в слизовій уретри біля зовнішнього отвору складав 15,6±2,2 мл/хв 100 г тканини, а на відстані 2 см.17,4±1,9мл/хв 100 г тканини. Найбільші відхилення локального кровообігу в порівнянні із здоровими хлопчиками були у хворих на калиткову і промежинну форму гіпоспадій. В ділянці калитки локальний кровообіг складав 15,7±1,8 мл/хв 100 г тканини, на слизовій уретри 15,3±1,2 мл/хв 100 г тканини (р <0,01).

При ускладненнях гіпоспадії хронічними запальними процесами локальний кровообіг був різко зниженим в порівнянні із здоровими ділянками шкіри. Відмічена відмінність локального кровообігу в ділянках з різними зовнішніми проявами запалення. Так в ділянках гіперемії, набряку і гнійного нальоту кровообіг складав 13,4±3,1 мл/хв 100 г тканини (p<0,01), в ділянках гіперемії і набряку 15,4±1,6 мл/хв 100 г тканини (p<0,05), і ділянках однієї гіперемії 17,6±3,3 мл/хв.100 г тканини (p<0,05).

Одержані дані про локальний кровообіг у хворих на гіпоспадію дають підставу стверджувати, що тканини, які формують ваду по різному кровопостачаються. Швидкість локального кровообігу найбільше знижується при важких формах вади - промежинній і калитковій і в меншій мірі при стовбуровій і вінцевій. Це дає підставу думати, що аномалія розвитку стосується не тільки формування сечовидільного каналу, але і системи кровопостачання і цим обумовленні порушення реактивності тканин, їх опірності до операційної травми, що необхідно враховувати при плануванні операції уретропластитики.

Крім того, гіпоспадії часто супроводжуються ендокринним порушенням, низькою активністю ключевих ферментів обміну речовин, зниженною опірністю тканин. В наслідок цих відхилень створюються складні умови для ефективної уретропластики.

Наш досвід свідчить, що для покращення результатів уретропластики необхідно врахувати три основні моменти: перше - визначити методику операції в залежності від форми гіпоспадії, наявних ускладнень і супутніх захворювань, друге - встановити ступінь зниження локального кровообігу, стан ПОЛ, активність Г-6 ФДГ і третє - визначити шлях корекції виявлених порушень в передопераційному періоді.

Тому нами розроблена і застосована методика комплексного підходу до проблеми лікування гіпоспадії.

Суть методу полягає в слідуючому: діти з гіпоспадіями вже в перші місяці життя обстежувались педіатром і дитячим хірургом, вивчались форма гіпоспадії, визначався план диспансеризації, термін оперативного лікування. Хлопчики регулярно обстежувались.

Враховуючи дані про значення локального кровообігу в хірургії різних органів, ми застосували цю ідею в своїй роботі. Одержані результати дозволили модифікувати операції уретропластики за Duckett, суть якої зводилась до створення острівкового лоскута з внутрішньої поверхні крайньої плоті для формування уретри. В нашій модифікації методика уретропластики складається із ряда етапів і грунтується на даних про локальний кровообіг в шкірі в ділянці вади, рівня ПОЛ, активності Г-6 ФДГ, супутніх захворювань і ускладнень.

Залежно від форми гіпоспадії, загального стану хворого, порушень гoмeостазу і методики уретропластики ми виділили 4 групи хворих:

До 1-ої групи віднесено 22 (20,9 %) осіб з гладким перебігом гіпоспадії у яких уретропластика здійснена одномоментно, після операції ускладнень не було, хлопчики виписані з нормально розміщеним зовнішнім отвором уретри, нормальним сечоспуском і ерективною функцією; в групу увійшли переважно хлопчики з легкою формою гіпоспадій: вінцева - 4, дистально-стовбурова - 10, стовбурова - 8. Вік хворих - 4-7 років.

До другої групи віднесено 33 (31,4%) хлопчиків. 13 дітей операція проводилась одномоментно, у решти 20 - поетапно. Одномоментно пластика уретри проведена у 9 хворих на вінцеву і 4 хворим на дистальну стовбурову гіпоспадію.

До третьої групи віднесено 28 (26,6%) хлопчиків у яких гіпоспадія поєднувалась іншими вадами дизенбріогенеза: у 12 дітей аномалії розвитку яєчків, вроджені грижі, у 16-супутні захворюваннями сечовидільних шляхів, хронічними інфекціями. Головчата форма гіпоспадії була у 10, стовбурова у 10, калиткова у 6, гіпоспадії без гіпоспадії - 2 дітей. Лікування поєднувало корекцію статевого члена, створення частини уретри що не вистачало і фіксацію яєчка в калитці. Крім того в передопераційному періоді проводилось антимікробна санація зовнішніх сечовидільних шляхів. Хворі отримували одночасно два антибіотика в поєднанні з сульфаніламідними препаратами, уросептики.

Корекція гіпоспадії у 10 хворих проведена одноетапно, у 18 - в два етапи. В передопераційному періоді, протягом 3-4 днів хворі отримували антибіотики, шкіра статевого члена і калитки після кожного сечеспуску, но не менше, як 3 рази на добу оброблялась антисептиками. У 4 дітей гіпоспадія була в поєднанні з крипторхізмом, у 5 - з паховими грижами, у 3-х - з аномаліями нирок, у 1 - з високою атрезією прямої кишки. Перед уретропластикою проводилась хірургічна корекція супутніх вад.

До 4 групи віднесено 22 (20,9%) хлопчиків з різними формами гіпоспадії, у яких виявлені зниження локального кровообігу і дефіцит тканин різного ступеню порушення функції печінки, обміну речовин, підвищення рівня ПОЛ, зменшення активності Г-6 ФДГ. Головчата гіпоспадія була у 10, стовбурова у 8, калиткова у 2, гіпоспадія без гіпоспадії у 2-х дітей.

Четверта група об`єднує найскладніших для лікування дітей хворих на гіпоспадію. Не завжди досягається повна санація зовнішніх сечовидільних шляхів і нормалізації показників ПОЛ.

Підвищення ефективності уретропластики сприяли застосування нашої схеми яка грунтується на послідовності застосування методів лікування. На першому етапі - до поступлення в хірургічне відділення для проведення уретропластики проводилась передопераційна підготовка з урахуванням загального стану хлопчиків виявлених порушень і форм вади. Уретропластику ми намагаємося виконувати притримуючись установленої уніфікації в умовах "надлишків" пластичного матеріалу, з врахованням локального кровобігу.

Прогнозування віддалених результатів уретропластики хворих на гіпоспадію. Віддалені результати ми оцінювали на підставі 4 критеріїв: форма статевого члена, розміщення зовнішнього отвору уретри, характер сечопуску і ерективної функції. У зв'язку з цими критеріями віддалені результати оцінювались - відмінні, добрі і задовільні.

1. Відмінні результати:

Пацієнти скарги не висловлювали. Об'єктивно статевий член правильної форми, без рубців, зовнішній отвір уретри розміщений на голівці, сечопуск вільний не болючий, повною струєю до переду, збережена і непорушена ерективна функція.

2. Добрі результати:

Пацієнти практично здорові. При опитуванні з'ясувалось, що сечопуск затруднений у зв'язку з тим, що дистальна частина уретри звужена. Ерективна функція не порушена.

3. Задовільні результати:

У пацієнтів після уретропластики сформувались залишкові зміни: статевий член викривлений, в зв'язку з утворенням грубого рубця по лініях розрізів, заново сформована уретра меншого діаметру в порівнянні з материнським, сечопуск затруднений, тонкою струєю. В зв'язку з деформаціями і викривленням статевого члена порушена ерективна функція.

Обстеження проводилось в строки 5-8 років після уретропластики. Крім анкетування пацієнтів проводилось комплексне клініко-лабораторне обстеження, визначались швидкість кровообігу шкіри статевих органів, по показаних випадках проводилось хірургічне втручання. У віддалені строки із 105 хворих, яким в різні періоди нами була зроблена операція уретропластики, відмінні результати були визначені у 53 (50,4%), добрі у 38 (36,1%) і задовільні у 14 (13,3%) пацієнтів. Аналізуючи віддаленні результати, можна зробити висновки, що кожному методу уретропластики притаманні як позитивні так і негативні сторони, які визначають необхідність індивідуального підходу у виборі методики операції відповідно форми гіпоспадії, стану організма, наявних ускладнень і супутніх захворювань. Крім того потрібно врахувати особливості раннього післяопераційного періоду, методику деревації сечі, нагноєння операційної рани і утворення нориць.

Аналіз результатів клінічного спостереження дозволили виділити найбільш інформативні ознаки, що суттєво впливають на віддалені результати. Прогностичне значення для кожної ознаки оцінювали на підставі критеріїв Стюдента:

P₁-P₀

t = - ---------,

m₁-m₀

де t - ціна фактора, Р1 і Р0 середня частота, m1 i m0 - середні помилки.

Крім того, вираховувався критерій достовірності впливу кожного показника на ефективність уретропластики методом кореляційного аналізу. Відмінності рахувались достовірними починаючи із значення узгоджувальності (Фішера) Х2 рівного або більшого 3,8. Враховувався коефіцієнт корреляцій у=Х2/n і коефіцієнт детермінації к. д. =y2100. Для кожної групи вивчався середній бал факторів ризику, який заносився в карту оцінки (табл.1,2).

Відмінні результати отримано у хворих сума балів яких була 22,5±5,0.

Добрі результати були у пацієнтів із сумою балів від 16,0 до 20,0.

Задовільнені результати визначались у пацієнтів сума балів у яких біла нижча 3,1 бала.

Для застосування карти прогнозування якості віддалених результатів уретропластики необхідно визначити оціновачний коефіцієнт факторів ризику, визначити найбільш загрозливі із них для проведення відповідної корекції. Після підрахування суми балів визначається прогноз можливих результатів уретропластики. У випадках, коли сума балів низька (3,1) загроза відновлення всіх функцій сечестатевих органів у віддалені строки після уретропластики сумнівна, необхідні додаткові обстеження для виявлення і корекції.

локальний кровообіг операція уретропластика

Таблиця 1

Фактори ризику віддалених результатів уретропластики хворих на гіпоспадію

Таблиця 2

Карта середніх даних факторів ризику віддалених результатів

1. Дисплазія тканин при гіпоспадії стосується не тільки сечівника, а і системи локального кровопостачання шкіри статевого члена. Зниження швидкості локального кровообігу знаходиться в прямій залежності від важкості клінічних форм вади.

2. Визначення стану локального кровообігу статевого члена у хворих на гіпоспадію до - і під час операції слугує об'єктивним тестом вибору найбільш васкуляризованого шматка шкіри для закриття дефекту після хордектомії і формування сечівника.

3. Найбільш придатною для визначення швидкості локального кровобігу шкіри статевого члена, калитки є вдосконалена нами методика реєстрації кліренсу водню.

4. У хворих з важкими проксимальними (калиткова, промежинна) фармами гіпоспадії спостерігається зниження вмісту загального булку сироватки крові, активності ПОЛ, зниження активності Г-6 ФДГ. Встановлено, що в таких дітей процес загоєння ран сповільнюється в 2 рази, що свідчить про зниження опірності до інфекції і сповільнення репаративних процесів.

5. В залежності від ступеню порушення локального кровообігу шкіри статевого члена і показників ПОЛ, активності Г-6 ФДГ виділено три ступеня ризику післяопераційних ускладнень, що слугує об'єктивним тестом прогнозуванням цих ускладнень до операції.

6. Комплекс заходів для корекції процесів ПОЛ з застосуванням антиоксидантів і антиагрегантів є одним із ефективних методів зниження післяопераційних ускладнень. Одноетапна уретропластика "острівковим клаптиком" шкіри внутрішньої поверхні крайньої плоті з врахуванням стану локального кровообігу є ефективним методом лікування стовбурових форм гіпоспадії у дітей.

Список опублікованих праць за темою дисертації