Стан iмунної системи i особливостi морфологiї периферичної кровi при залiзодефiцитнiй анемiї вагiтних

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мiнiстерство охорони здоров'я України

Вiнницький державний медичний унiверситет iм. М.I. Пирогова

Автореферат

дисертацiї на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14. 01. 01 - акушерство та гiнекологiя

Стан iмунної системи i особливостi морфологiї периферичної кровi при залiзодефiцитнiй анемiї вагiтних

Футорний Сергiй Михайлович

Вiнниця - 1999

Дисертацiєю є рукопис

Робота виконана на кафедрi акушерства та гiнекологiї № 2 Київської

медичної академiї пiслядипломної освiти iм. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керiвник: доктор медичних наук, професор Леуш Станiслав Сергiйович, Київська медична академiя пiслядипломної освiти МОЗ України, завiдувач кафедри акушерства та гiнекологiї № 2

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор Писарєва Свiтлана Петрiвна, Iнститут педiатрiї, акушерства та гiнекологiї АМН України, завiдуюча вiддiленням наукових проблем невиношування вагiтностi

доктор медичних наук, професор Гайструк Анатолiй Никифорович, Вiнницький державний медичний унiверситет МОЗ України, завiдувач кафедри акушерства та гiнекологiї № 2

Провiдна установа: Нацiональний медичний унiверситет iм. акад. О.О. Богомольця, кафедра акушерства та гiнекологiї № 1

Вчений секретар спецiалiзованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент Покидько М.I.

Анотація

вагітність гуморальний імунітет клінічний

Футорний С.М. Стан імунної системи і особливості морфології периферичної крові при залізодефіцитній анемії вагітних. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук по спеціальності 14. 01. 01 - акушерство і гінекологія. Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Київ, 1998 р.

Захищається дисертацiйна робота про особливості імунітету та морфологію крові при нормальному перебiгу вагiтностi i вагітностi, що ускладнена залізодефіцитною анемією; застосування голкорефлексотерапiї у комплексному лiкуваннi ЗДА вагiтних.

На вiдмiну від здорових вагітних у вагітних з ЗДА виявлені: більше виражена гіпореактивність клітинного імунітету, ознаки патології в співвідношенні регуляторних Т - клітинних субпопуляцій та перебiгу клітинно - імунних реакцій.

На фоні імунодефіциту В - системи розвивається порушення співвідношення основних класів імуноглобулінів та регуляції в системі антиген - антитіло.

Запропонована патогенетична концепція ЗДА вагітних як клініко-імунопатологічного стану - гемогестозу вагітних.

Включення голкорефлексотерапiї у комплексне лікування ЗДА вагітних підвищує імунологічну реактивність, нормалізуючи патологічні відхилення як у клітинній, так і гуморальній ланках імунітету, покращує гемопоетичні фактори периферичної крові хворих, полiпшує клiнiчний перебiг вагiтностi, пологiв i пiсляпологового перiоду.

Ключові слова: вагітність, залізодефіцитна анемія, голкорефлексотерапія, клітинний і гуморальний імунітет, імунологічна реактивність, гемогестоз вагітних.

Аннотация

Футорный С.М. Состояние иммунной системы и особенности морфологии периферической крови при железодефицитной анемии беременных. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14. 01. 01 - акушерство и гинекология. Киевская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины, Киев, 1998 г.

Защищается диссертационная работа об особенностях иммунитета и морфологии периферической крови при нормально протекающей и осложненной железодефицитной анемией (ЖДА) беременности; использование иглорефлексотерапии в комплексном лечении ЖДА беременных.

В отличие от здоровых беременных у беременных с ЖДА установлены: более выраженная гипореактивность клеточного иммунитета, признаки патологии в соотношении регуляторных Т - клеточных субпопуляций и течении клеточно - иммунных реакций.

На фоне иммунодефицита В - ситемы развивается нарушение соотношения основных классов иммуноглобулинов и регуляции в системе антиген - антитело.

Предложена патогенетическая концепция ЖДА беременных как клинико - иммунопатологического состояния - гемогестоза беременных.

Включение иглорефлексотерапии в комплексное лечение ЖДА беременных повышает иммунологическую реактивность, нормализуя патологические отклонения как в клеточном, так и гуморальном звеньях иммунитета, улучшает гемопоэтические факторы периферической крови больных, клиническое течение беременности, родов и послеродового периода.

Ключевые слова: беременность, железодефицитная анемия, иглорефлексотерапия, клеточный и гуморальный иммунитет, иммунологическая реактивность, гемогестоз беременных.

Summary

Futorny S.M. State of immune system and peculiarities of morphology of peripheric blood in iron deficiency anemia of pregnant women. - Manuscript.

This is for an academic degree of a candidate of medical sciences in speciality 14. 01. 01 - Obstetrics and gynecology. The Kyiv Medical Academy of post - diploma education of the Ministry of Health Protection of Ukraine, Kyiv, 1998.

There is defended scientific work on peculiarities of immunity and morphology of peripheric blood in normal and complicated course of pregnancy iron deficiency anemia (IDA); use of acupuncture and reflexotherapy in a complex treatment of iron deficiency anemia in pregnant women.

The results of the researches of the immune status in the course of uncomplicated pregnancy have shown that in case of pregnancy and its progressing in mother's organism there occurs a reduction of the activity of T -immune system, and this is confirmed by the revealed changes in the composition of its regulatory subpopulations and in the course of cellular -immune reactions, as well as reduction of the activity of humoral immunity.

Natural partial immune deficiency of the T - and B - immune systems, which takes shape in the process of a physiologically proceeding pregnancy, is of a protective - adaptive character and ensures its immunotolerance in respect to fetus.

In comparison with healthy pregnant women, pregnant women with iron deficiency anemia are found to have more pronounced hyporeactivity of cellular immunity; these changes are regarded as the obvious signs of pathology. These data are supplemented with considerable changes, revealed in the regulation of immune response at the expense of the developing disproportion of imminoregulatory cells with increase of helper effect and deficiency of suppressible influence of T - immune system, as well as in the reduction of its functional activity, causally related to the changes in cellular - immune reactions.

On the background of immunodeficiency of B - system there develops a disturbance in the correlation of the main classes of immunoglobulin and regulation in the system “antigen - antibody“.

Proposed a pathogenetic concept of pregnant women's IDA as a clinical - immunopathological state - pregnant women's hemogestosis. Such concept opens new approaches and prospects for search of pathogenetic methods of treatment of iron deficiency anemia in pregnant women.

The carried out analysis of examination of hemogram indices in pregnant women with iron deficiency anemia proves, that apart from lowering of the levels of the main hematologic indices, verus iron deficiency anemia during the second half of pregnancy is characterized by reduction of hemoglobin content in erythrocytes, reduction of their corpuscular volume and increase of the coefficient of erythrocytes' anisotropy.

Inclusion of acupuncture and reflexotherapy in a complex treatment of pregnant women's IDA increases the immune reactivity, normalizing pathological deviations both in cellular and humoral links of immunity, improving hemopoietic factors of the patients' peripheric blood, clinical current of pregnancy, birth and postbirth period.

The efficiency of acupuncture and reflexotherapy, having an immonomodulating effect in treatment of iron deficiency anemia in pregnant women, normalization of immunologic indices, side by side with positive changes in hemogram, is a weighty evidence of correctness of the advanced pathogenetic concept of iron deficiency anemia in pregnant women as hemogestosis.

Key words: pregnancy, iron deficiency anemia, acupuncture and reflexotherapy, cellular and humoral immunity, immunologic reactivity, hemogestosis of pregnant women.

1. Загальна характеристика дисертації

Актуальність теми. Серед проблем сучасного акушерства анемія вагітних є однією з ведучих. За даними різних авторів ускладнення гестаційного процесу анемією зустрічається у 15-83,1% вагітних (Т.П. Басова и соавт., 1990; Т.А. Старостина, О.Г. Фролова, 1990; Г.К. Степанкiвська, 1992; W.K. Simons, 1994 ). Експертами ВОOЗ (1991) анемія виявлена у 51% вагітних жінок у світі.

Iстинна анемія вагітних звичайно розвивається в другій половині вагітності і більше, ніж у 90% є залізодефіцитною (С.М. Лехтман, Б.Д. Долбаева, 1987; А.С. Мордухович и соавт., 1991; Л.В. Тимошенко, Халед - Аль -Хрейсат, 1993).

За останні 10 років частота залiзодефiцитної анемiї (ЗДА) вагітних в Україні значно виросла: А.Я. Сенчук i спiвавт. виявили збільшення ЗДА вагітних з 1,7 до 57% (1984-1993); за даними Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (1985-1996 ) кількість анемій збільшилась майже у 8 разів (від 6,5 до 51,2%). Таким чином, хоч анемія вагітних описана Y. Andral близько 150 років тому, проблема зберігає актуальність і сьогодні в зв'язку з поширенням та ризиком важких наслідків для здоров'я матері і плода (пізні гестози, недоношування, багатоводдя та несвоєчасне відходження навколоплідних вод, слабкість пологової діяльності, кровотечі, гіпоксія й гіпотрофія плода (М.М. Шехтман, Т.П. Бархатова, 1982; Ю.К. Джаббарова, 1987; В.М. Харленок, 1990; В.В. Ботвиловская, 1993; В.Н. Демидов и соавт., 1994; A. Papina et аl., 1991; L.H. Allen, 1993).

Багато питань, зокрема, причини виникнення, строки й механізм розвитку, клінічні особливості ЗДА вагітних і особливості лікування хворих залишаються предметом дискусії, а, отже, потребують подальшого поповнення бази даних і ревізії наявних.

Нормальний перебiг гестаційного процесу обумовлений комплексом імунологічних і нейроендокринних механізмів, які перешкоджають прояву реакцій трансплацентарного імунітету (В.И. Говалло, 1987; Р.В. Петров и соавт., 1992; К.В. Шмагель, 1994; S. Asari et al., 1998; W.D. Billington, 1989; B.M. Sibai, 1991).

Під час вивчення етiології і патогенезу ЗДА вагітних значне місце відведено ролі клітинно-гуморальних реакцій імунітету. При цьому імунологічна толерантність, властива нормальній вагітності, при ЗДА вагітних набуває характеру імунологічного конфлікту із втягненням до процесу одночасно з іншими системи гемопоезу (Д.Я. Димитров, 1980).

Відомості, що стосуються характеристики клітинної і гуморальної ланок імунітету під час вагітності, яка проходить фізіологічно, і ускладненої ЗДА хоч і численні, але неоднозначні й часто суперечливі. Деякі дослідження проведені без урахування періоду вагітності, динаміки гемограми при ЗДА і ступеня тяжкостi анемії.

Невирішеним також є питання про лікування вагітних із ЗДА. Загальноприйняті методи лікування не завжди ефективні. Тому, поряд із традиційною антианемічною терапією, питання пошуку нових ефективних методів лікування вагітних із ЗДА актуальне і в теперішній час.

Розглядаючи важкі форми ЗДА як пізній гестоз (Ю.К. Джаббарова, 1990), застосовують методи детоксикаційної терапії (Г.К. Степанкiвська i спiвавт., 1988; Т.Т. Овчар, 1991 ), імунокорегуючу та гормональну терапію (В.Г. Карпенко, 1994; З.Б. Хомiнска i спiвавт., 1994 ), лазерне опромінення крові (А.Я. Сенчук, 1996), останнім часом з'явились поодинокi роботи про застосування в акушерсько-гінекологічній практиці голкорефлексотерапії (ГРТ) (Д.Г. Азнагулова и соавт., 1989; П.I. Колесник, 1992; Е.П. Матула, 1992; В.М. Коломейчук, 1998).

Таким чином, складність етiології і патогенезу ЗДА вагітних, розбіжність результатів досліджень і висновків, недостатня ефективність лікування цієї патології, а також незаперечний факт, що ЗДА вагітних є вагомим фактором ризику виникнення акушерської та перинатальної патології і причиною перинатальних втрат, спонукали до вибору теми цього дослідження.

Дисертаційна робота є закiнченим науковим дослідженням, виконана на кафедрі акушерства та гінекології № 2 Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України відповідно до планів науково-дослідних робіт академії та державними планами (№ держреєстрацiї 0196U023574 ). Тема дисертації затверджена на засіданні вченої ради Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, протокол № 3 від 6 березня 1996 р.

Мета дослідження. Зменшити частоту ЗДА у вагiтних перед пологами шляхом вдосконалення iснуючої терапiї з урахуванням iмунного статусу та морфологiчних особливостей периферичної кровi при данiй патологiї.

Відповідно до поставленої мети сформульовані основні задачi дослідження.

У жiнок iз нормальним перебiгом вагiтностi i вагiтнiстю, ускладненою ЗДА вивчити:

1. Клiнiчний перебiг вагiтностi, пологiв i пiсляпологового перiоду;

2. Стан клiтинного i гуморального iмунiтету iз урахуванням особливостей, кiлькiсної характеристики клiтинних i гуморальних реакцiй;

3. Кiлькiснi та якiснi ознаки гуморальної сенсибiлiзацiї шляхом визначення антилейкоцитарних антитiл;

4. Морфологiчну характеристику периферичної кровi;

5. Вплив рекомендованої терапiї на клiнiчнi особливостi перебiгу гестацiйного процесу, показники iмунiтету та гемопоетичнi фактори периферичної кровi, визначити її ефективнiсть у комплексi лiкування ЗДА.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі виявлених кількісних і якісних змін у імунному гомеостазі вагітних із ЗДА сформульована патогенетична концепція гемогестозу, яка випливає із клініки ЗДА, виражених патологічних відхилень у клітинній і гуморальній ланках імунітету, а саме: імунодефіциту Т - і В - систем імунітету, розвитку диспропорції імунорегуляторних клітин із підсиленням хелперного та дефіцитом супресорного впливу; появи ознак патології протягом клітинно-імунних реакцій та гуморальної сенсибілізації організму вагітної; патологічних зрушень у регуляції системи антиген - антитіло; зниження функціональної активності Т - і В - систем імунітету, що ускладнюється тяжкістю анемії. Отже, зміни в імунному гомеостазі, очевидно, є пусковим механізмом пригнічення поряд з іншими системи гемопоезу з розвитком клiнiко - iмунопатологiчного стану - гемогестозу вагітних.

Розроблено метод патогенетичного лікування ЗДА вагітних із використанням імуномодулюючого ефекту ГРТ.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонована патогенетична концепція ЗДА вагітних як клініко - імунопатологічного стану - гемогестозу другої половини вагітності, який проявився імунологічною гіпореактивністю організму вагітних із ЗДА, викликає необхідність пошуку нових засобів і методів її стимулювання до рівня фізіологічної толерантності.

В акушерській практиці, беручи до уваги ризик позатерапевтичних ефектів хіміотерапії, доцільно у комплекс лікування ЗДА вагітних впровадити ГРТ як ефективний засiб активізації імунітету, нормалізації імунологічних показників, а, відповідно, зниження материнської імунної відповiдi на плід.

Основні положення дисертації впроваджені у практику пологового будинку ПЗЗ ст. Київ, жіночої консультації Центральної залiзничної клінічної лікарні № 1 ПЗЗ ст.Київ, пологового будинку № 4 м. Києва, Центральної мiської клiнiчної лiкарнi.

Матеріали досліджень включені до лекційного курсу та практичних занять для лікарів - слухачів кафедри акушерства та гінекології № 2 КМАПО.

Особистий внесок дисертанта. Автором особисто проведено клiнiчне спостереження та клініко - лабораторне обстеження 135 вагітних у рiзнi перiоди гестацiйного процесу, у 99 з них виявлена ЗДА рiзного ступеня, 36 здорових вагiтних, а також 12 невагiтних жiнок.

Більша частина лабораторних досліджень виконана безпосередньо автором чи за його участю. Самостійно проведено лікування вагітних із ЗДА з використанням у комплексному лікуваннi методу ГРТ.

Результати клініко - статистичної обробки одержаних результатів та їх науковий аналіз дозволили автору сформулювати патогенетичну концепцію ЗДА вагітних як гемогестозу.

На основі математично - статистичної обробки, узагальнення й наукового аналізу обгрунтовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації обговорювалися на засіданні наукової ради педіатричного факультету КМАПО, на науковій конференції КМАПО по наслідках закінчених наукових робіт у 1997 році, на науково - практичних конференціях ТМО Дніпровського району м. Києва протягом часу виконання, на засіданні проблемної комісії “ Акушерство і гінекологія “ (червень, 1998). Основнi положення дисертації використанi у навчальному процесі на циклах удосконалення лікарів.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 5 наукових праць і впроваджена в практику одна раціоналізаторська пропозиція.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 170 сторінках машинопису i складається iз вступу, огляду літератури, шести розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновкiв, практичних рекомендацій, бібліографічного покажчику з 197 джерел з країн СНД та 83 іноземних. Роботу ілюстровано 27 таблицями та 24 рисунками.

2. Основний змiст роботи

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 135 вагітних у віці до 30 років - 107 (79,3%) і після 30-28 (20,7%) у різні періоди гестації та 12 невагітних жінок (контрольна група № 1). У 99 вагітних виявлено ЗДА різного ступеня тяжкості (основна група), з них вперше народжують - 67 (67,7%), повторно - 32 (32,3%), 36 вагітних жінок (контрольна група № 2), без ознак анемії. Усі вагітні соматично здорові, показників анемії до теперiшньої вагітності у жодної із обстежених жінок не було.

Серед хворих анемією - 52 (52,5%) із ЗДА ступеня (Hb 110 - 91 г/л); 33 (33,3%) із ЗДА ступеня (Hb 90 - 81 г/л); 14 (14,2%) вагітних із ЗДА ступеня тяжкості (Hb 80 г/л і менше).

25 вагітним із ЗДА в комплексі із традиційним методом лікування застосована ГРТ. Для підтвердження її ефективності хворим після лікування традиційним методом (контрольна група № 3) із застосуванням ГРТ проведено дослідження показників периферичної крові та основних параметрів клітинного і гуморального імунітету.

Для вивчення стану імунологічного гомеостазу проведені методи дослідження клiтинного та гуморального iмунiтету загальноприйнятими методиками за допомогою реакції розеткоутворення із ксеногенними еритроцитами (Е - РУК (Т - лiмфоцити), Еа - РУК (Т - активнi лiмфоцити), Т - хелпери, Т - супресори, ЕАС - РУК (В - лiмфоцити)). Функціональний стан Т - системи імунітету визначався здатністю Е - РУК до проліферації під впливом фітогемаглютинину (ФГА) в реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ) та сенсибілізацією материнського організму до антигенів (АГ) у реакції гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ). Циркулюючi iмунні комплекси (ЦІК) досліджені методом реакції осадження поліетиленгліколем 6000 “Serva“, вміст імуноглобулінів (lgA, lgM, IgG) - методом радіальної імунодифузії.

В роботі використані класичні методи із модифікаціями, запозиченими із методичних посібників та рекомендацій М.А. Базарнової та В.Т. Морозової (1988), Р.В. Петрова і співавт. (1992), Є.В. Гембицького (1987). Дослідження антилейкоцитарних антитіл (АТ) проведено за методиками Ленінградського НДІ гематології та переливання крові (1985), визначення лейкоаглютинiнів у реакції лейкоаглютинації, лімфоцитотоксинів у лімфоцитотоксичному тесті за числом профарбованих лімфоцитів, лейколізинів - цитологічним підрахунком живих і лізованих лейкоцитів.

Для дослідження показників морфологічного складу периферичної крові використаний гематологічний аналізатор SYSTEM 9000 Diff Model Serono - Baker Diagnostics Inc., за допомогою якого автоматично визначали 18 параметрів клітин cуцільної крові.

Одержані дані обробленi методами варіаційної статистики та кореляцiйного аналiзу із використанням t - критерію Стьюдента та коефiцiнту кореляцiї (Л.С. Каминский, 1964; О.П. Минцер и cоавт., 1991).

Основні результати дослідження. Під час вагітності, ускладненої ЗДА, Т - і В - системи імунітету зазнають істотних змін. Одержані дані свідчать про більш виражену гіпореактивність Т - клітинного імунітету у вагітних із ЗДА порівняно із такою у здорових вагітних. Причому, якщо у динаміці неускладненої вагітності вміст Е - РУК поступово зменшується, то при ЗДА імунодефіцит поглиблюється пропорційно тяжкості анемії.

Так, відносна кількість Е - РУК на кінець вагітності при ЗДА легкого ступеня порівняно з такою у здорових вагітних знижується на 10,1% - з 38,7 0,19 проти 34,8 0,17, Р < 0,05; середньої - проти 30,2 0,52, 22%, Р < 0,05; тяжкої - проти 28,6 0,55, 26,1%, Р < 0,05.

Водночас рівень Еа - РУК в динаміці неускладненої вагітності поступово наростає; при ЗДА ці зрушення істотно уповільнюються і, залежно від ступеня тяжкості анемії, у третьому триместрі показники Еа - РУК зменшуються порівняно з такими у здорових вагітних на 7; 18,6 і 36,2% (Р < 0,05).

При порівнянні змін показників Е - РУК і Еа - РУК у жінок з неускладненою вагітністю у третьому триместрі статистичний аналіз виявив високий ступінь щільності зворотньої кореляційної залежності ( r = - 0,76 ), у той час, як при ЗДА вагітних на фоні дефіциту Е - РУК розвивається імунодефіцит Еа - РУК із помітним прямим ступенем зв'язку ( r = + 0,53 ), корелюючим із тяжкістю патологічного процесу.

Отже, якщо частковий дефіцит Т - системи імунітету, який намічається при фізіологічному перебiгу вагітності, має не більше, ніж захисно-пристосувальний характер, то під час ЗДА вагітних посилення імунодефіциту має очевидні ознаки патології.

В імунному гомеостазі при ЗДА вагітних на фоні вираженого імунодефіциту популяційного складу Т - системи, за результатами наших досліджень, відбуваються істотні зрушення в регуляції імунної відповідi перерозподілом імунокомпетентних клітин.

Так, якщо відносна кількість Т у третьому триместрі у здорових вагітних знижується порівняно з такою на початку вагітності на 45,4% (з 33,9 0,67 до 18,5 0,16, Р < 0,001), рівень Т наростає на 23,9% (з 16,3 1,83 до 20,2 0,40, Р < 0,05), то при ЗДА легкого ступеня кількість Т знижується на 44,8% (з 31,5 0,50 до 17,4 0,21, Р < 0,001), а вміст Т також зменшується на 8,4% (з 19,0 0,47 до 17,4 0,32, Р < 0,05).

При ЗДА середнього і тяжкого ступеня процес перерозподілу імунорегуляторних клітин ще більше виражений. Так, відносна кількість Т у третьому триместрі порівняно з такою у другому триместрi у здорових вагітних знижується на 17% (з 22,3 0,44 до 18,5 0,16, Р < 0,05 ), Т - збільшуються на 8,4% ( з 18,63 0,38 до 20,2 0,40, Р < 0,05), то при ЗДА середнього ступеня кількість Т знизилася на 8,8%, Т - на 14,5%, при тяжкому ступенi ЗДА - відповідно на 8,9 і 4,3%.

Таким чином, при ЗДА вагітних зміни в гуморальних ланках імунної відповіді мають ознаки патології за рахунок порушення співвідношення регуляторних Т - клітинних субпопуляцій з підсиленням хелперного та дефіцитом супресорного впливу на хід вагітності.

Значення показників диспропорції Т і Т у третьому триместрі при ЗДА середнього і тяжкого ступеня мають зворотну кореляційну залежність, пропорціональну ступеню тяжкості ЗДА; r = - 0,43; - 0,47, відповідно, що вiдбиває помірну щільність зв'язку.

Логічним підтвердженням сказаного вище є показники інтегрального коефіцієнта Т : Т. Якщо при вагітності, яка проходить нормально, для нього характерний природний низький рівень, то вже при ЗДА легкого ступеня достовірне зниження відмічено лише у другому та третьому триместрах. При середньому і тяжкому ступені ЗДА коефіцієнт Т : Т в процесі вагітності практично не змінюється, що свідчить про розвиток диспропорції імунорегуляторних клітин і підтверджує факт патологічних ознак у їх перерозподілі.

Аналіз викладених вище фактів про зміни функціонування Т - системи імунітету при ЗДА вагітних дає можливість розглядати їх як прояв клініко - імунопатологічного стану, який ми оцiнюємо як гемогестоз вагітних.

Результати проведених досліджень свідчать, що при неспецифічній стимуляції у вагітних із ЗДА змінюється функціональна активність лімфоцитів, що супроводжується розвитком ознак патології перебiгу клітинно-імунних реакцій.

Встановлено, що проліферативна активність на ФГА в РБТЛ при ЗДА вагітних легкого ступеня порівняно з такою у здорових вагітних у динаміці прогресування вагітності практично не змінюється. Водночас при ЗДА середнього ступеня у другому триместрі процент трансформованих клітин збільшується порівняно з таким при легкому ступенi на 26, у третьому - вiдповiдно на 8,4% (Р < 0,05). При тяжкому ступені анемії проліферативна активність вища, ніж при легкому, у другому триместрі на 26 та в третьому - на 11,5% (Р < 0,05).

Таким чином, ЗДА вагітних супроводжується підсиленням відповіді на ФГА стимуляцію, яка достовірно зростає із зростанням тяжкості ЗДА.

Істотні зміни при цьому терпить індекс міграції лейкоцитів у РГМЛ, показники якого в динаміці вагітності поступово знижуються. Так, при ЗДА легкого ступеня показники на кінець вагітності порівняно з такими у першому триместрi зменшуються на 10,5% (Р < 0,05). У вагітних із ЗДА середнього та тяжкого ступеня показники РГМЛ ще більше знижені: у другому триместрі порівняно з такими при анемії легкого ступеня, відповідно, на 45,9 і 45,7% (Р < 0,001), у третьому - на 63,4 і 58,1% (Р < 0,001).

Отже, у вагітних із ЗДА виявлені ознаки патології у розвитку клітинної сенсибілізації до антигена, що свідчить про зниження у них функціональної активності Т - клітинної ланки імунітету.

Кореляційним аналізом встановлено, що між змінами значень РБТЛ та РГМЛ існують певні лінійні зв'язки, при цьому збільшення тяжкості анемії сприяє росту їх сили: так, при ЗДА середнього ступеня у третьому триместрі виявлена достовірна зворотна помітна щільність зв'язку (r = - 0,62), при ЗДА тяжкого ступеня - зворотний високий ступінь щільності зв'язку (r = - 0,71).

Таким чином, одержані нами дані про патологічні порушення в ході клітинно-імунних реакцій у вагітних із ЗДА вказують на їхню роль у механізмі зміни функціональної активності Т - системи імунітету в цієї категорії хворих.

У жінок із ускладненою ЗДА вагітністю одночасно із вираженим пригніченням Т - системи відбувається пригнічення і гуморальної ланки імунітету: знижується абсолютне й відносне число ЕАС - РУК. Так, порівняно з показниками у здорових вагітних, при легкому ступені ЗДА відносна кількiсть ЕАС - РУК у другому та третьому триместрах зменшується на 12,9 і 25,1% (Р < 0,05). При анемії середнього і тяжкого ступеня у другому триместрі - на 21,2 і 29% (Р < 0,05), у третьому - на 32,7 (Р < 0,05) та 37,9% (Р < 0,001).

Співвідношення Е - РУК та ЕАС - РУК у другому та третьому триместрах через менш виражений дефіцит Е - РУК порівняно з ЕАС - РУК дещо нижче, ніж на кінець вагітності.

Враховуючи, що ЗДА вагітних супроводжується вираженою гіперактивністю Т - клітинної ланки імунітету, пусковим механізмом пригнічення В - системи та розвитку гемогестозу, ймовiрно, можна вважати зниження контролю з боку імунорегуляторних клітин субпопуляцій Е - РУК.

Антитілоутворення в організмі вагітної жінки із ЗДА як показник функціональної активності В - системи імунітету супроводжується вираженою перебудовою. Так, якщо рівень lg класу А не змінюється протягом всієї вагітності, то кількість lgM при анемії легкого ступеня підвищена порівняно з такою у здорових вагітних у першому триместрі на 7,4% (Р < 0,05) і у третьому - на 28% (Р < 0,001), lgG - підвищенi у динаміці вагітності, в середньому, на 27% (Р < 0,001).

Із ростом тяжкості анемії відмічено підвищення концентрації lgМ та lgG порівняно з таким у здорових вагітних при анемії середнього і тяжкого ступеня у другому триместрі, відповідно, на 22,4 і 41,4% (Р < 0,001), у третьому - на 33 і 19,8% (Р < 0,001).

Отже, у вагітних із ЗДА на фоні імунодефіциту ЕАС - РУК відбуваються виражені зміни у функціонуванні гуморальної ланки імунітету, що супроводжується порушенням співвідношення основних класів lg, ступінь цих порушень залежить від тяжкості анемії.

Ймовiрно, підвищення концентрації lgМ та lgG у вагітних із ЗДА обумовлене антигенною стимуляцією організму матері в результаті морфофункціональних змін у плаценті (С.Г. Аверьянова, 1988).

В результаті імунної відповіді на антигенне стимулювання в організмi вагітної жінки утворюються не лише АТ, а й їх комплекси (А.Я. Кульберг, 1986), кількість яких при ускладненій ЗДА вагітності, за нашими даними, істотно зростає. Порівняно з таким у здорових вагітних вміст великих ЦІК при анемії середнього ступеня тяжкості у другому триместрі збільшено на 21% (Р < 0,05), у третьому - на 54% (Р < 0,001), при анемії тяжкого ступеня, відповідно, на 44,8% (Р < 0,05) і 76% (Р < 0,001).

Рівень малих ЦІК у другому і третьому триместрах при ЗДА середнього ступеня зростає у 2,5 і 2,8 рази, при тяжкому ступені - у 3 та 3,2 рази.

На нашу думку, збільшення ЦІК при ЗДА вагітних є результатом порушення імунної регуляції в системі АГ - АТ, що проявляється підвищеною антигенною стимуляцією з активним зв'язуванням АГ, які надходять у кров. Ймовiрно, поява ознак патології в гуморальних реакціях системи АГ - АТ у комплексі пов'язаних між собою інших процесів відіграє істотну роль у патогенезі ЗДА вагітних, а, отже, у виникненні гемогестозу.

Вагітність, яка проходить фізіологічно, у відповідь на надходження в організм матері АТ плода супроводжується гуморальною сенсибілізацією із утворенням антилейкоцитарних АТ уже в першому триместрі. За результатами наших досліджень у здорових вагітних частіше визначається один, рідше - два види АТ, для ЗДА характерна поява в сироватці крові усіх трьох видів АТ (лімфоцитотоксинів, лейкоаглютининів, лейколізинів). Найбільша кількість їх виявлена у жінок, у яких було 6-10 вагітностей, а також в анамнезі яких були викидні, мертвонародження. На кінець вагітності кількість їх збільшена у два - три рази.

Частіше визначаємо лімфоцитотоксини, при тiм, якщо при ЗДА легкого ступеня цитотоксичний індекс у межах 45-60%, то при середньому і тяжкому ступенях у другій половині вагітності він напружений, досягає 80% та вище.

У 19 вагітних з анемією середнього і 10 - тяжкого ступеня виявлені лімфоцитотоксини; у 2/3 із них відзначена позитивна реакція лейкоаглгютинації ( від ++ до ++++ ) з титром від (1:2) до (1:16). Лейколізини визначені одночасно із лімфоцитотоксинами в 42% при анемії середнього і в 50% - тяжкого ступеня.

Таким чином, результати наших досліджень свідчать про наявність гуморальної сенсибілізації у вагітних із ЗДА і підтверджують участь аутоімунного компоненту в її етiології та патогенезі.

Під час вивчення питання морфології периферичної крові при ускладненій ЗДА вагітності нами відзначено, що уже при анемії легкого ступеня на початку вагітності простежується зниження кількості еритроцитів на 14,3% (Р < 0,05), гемоглобiна і гематокрита, відповідно, на 19,8% (Р < 0,05) і 18,4% (Р < 0,05), на вiдмiну вiд таких при фiзiологiчнiй вагiтностi.

При прогресуваннi вагітності відмічене поступове зниження показників еритроцитів на 4,8, гемоглобiну - на 8,6, гематокриту - на 6,8% (Р < 0,05).

Середнiй корпускулярний об'єм еритроцитiв (MCV) і середнiй вмiст гемоглобiну в еритроцитi (MCH) у порівнянні з таковими у здорових вагітних у третьому триместрі знижені на 12,1 і 10,5%, середня концентрацiя гемоглобiну в кровi (МСНС) не змінються.

Відзначено різницю коефiцiнту анiзотропiї еритроцитiв (RDW), яка достовірно збільшується, і на кінець вагітності становить 22,6%.

При анемії середнього і тяжкого ступеня відбуваються ще більше виражені зміни в периферичнiй крові. Так, у кінці вагітності у порівнянні із здоровими вагітними відзначено зниження кількості еритроцитів на 18,8 (Р < 0,05) і 30,6% (Р < 0,05), Hb - на 22,5 (Р < 0,05) і 35,3% (Р < 0,05), гематокриту - на 23,9 (Р < 0,05) і на 30,9% (Р < 0,05).

Показник МСН при ЗДА середнього і тяжкого ступеня знижений на 5,7 (Р < 0,05) і 8,2% (Р < 0,05).

MCV у другому триместрі при ЗДА середнього і тяжкого ступеня знижений на 5,6 (Р < 0,05) і 2,4% (Р > 0,05).

МСНС при анемії середнього ступеня істотно не змінюється, при тяжкому - знижений на 8,3% (Р < 0,05).

Відзначена різниця RDW, яка достовірно збільшується, і на кінець вагітності становить 23,7 та 21,8%.

Таким чином, за результатами проведених досліджень, істинної ЗДА другої половини вагітності поряд із значним зниженням рівня основних гематологічних показників за рахунок гіперплазмії притаманне зниження вмісту гемоглобiну, зменшення корпускулярного об'єму еритроцитів та збільшення коефіцієнта анізотропії.

На основі вищевикладеного можна припустити, що зміни у системі гемопоезу, ймовiрно, причинно - наслідково пов'язані з порушеннями в імунному гомеостазі і це дає підстави вважати ЗДА проявленням гемогестозу другої половини вагітності.

Встановлено, що на тлi ЗДА перебiг вагiтностi i пологiв мають певнi особливостi. З цим пов'язанi клiнiчнi характеристики перебiгу вагiтностi, пологiв i пiсляпологового перiоду у жiнок, якi перенесли ЗДА вагiтних. Серед них, за нашими даними, частiше, нiж в популяцiї, спостерiгається раннiй (15,2%) та пiзнiй (23,2%) гестози, загроза невиношування вагiтностi (34,3%).

Незважаючи на те, що пологи i пiсляпологовий перiод проходили на фонi комплексної терапiї i покращення гематологiчних та iмунологiчних показникiв, вони супроводжувались великою кiлькiстю ускладнень. Частота неускладнених пологiв склала 26,9%; передчаснi пологи - 11,5%, абдомiнальне розродження - 21,1%, акушерськi щипцi - 3,8%, кровотечi у третьому та ранньому пiсляпологовому перiодi - 25% тощо. Перинатальних втрат дiтей i тяжких пiсляпологових ускладнень у жiнок не було.

У зв'язку з недостатньою ефективністю існуючого традиційного методу лікування вагітних із ЗДА (дiєта, яка збагачена бiлками та вiтамiнами, препарати 3-ох валентного залiза у комплексi з органiчними кислотами, полiвiтамiни, мiкроелементи ) нами застосована в комплексі з ним ГРТ.

Як правило, після 3-4 сеансів ГРТ покращується апетит, припиняються нудота і блювання, нормалізується сон, зменшується загальна слабкість. Через 4 тижні від початку лікування значно покращуються показники гемограми порівняно із відповідними показниками у хворих, які лікувалися традиційним методом.

Так у вагітних із ЗДА середнього і тяжкого ступеня відмічено збiльшення кількості еритроцитів у третьому триместрі, відповідно, на 3,4 і 6% (Р < 0,05), при цьому рівень гемоглобiну у хворих основної групи вищий такого в контрольнiй на 6,2 і 5,2% (Р < 0,05).

Відповідно збільшується гематокрит пiд час прогресування вагітності в середньому на 1%, незалежно від ступеня тяжкостi анемії.

У лейкоцитарній формулі різниця в зниженні відносного складу лімфоцитів у основній групі порівняно з таким у контрольнiй складає від 8,1 до 3,6%; при цьому відмічається більше виражений зсув лейкоцитарної формули вправо за рахунок збільшення числа сегментоядерних та зменшення палочкоядерних нейтрофілів у середньому на 2,5-3,5%. Істотної різниці у вмісті моноцитів, еозинофілів та базофілів не виявлено.

ГРТ істотно впливає на зміну імунного гомеостазу вагітних із ЗДА. Так, нами помічені зміни у вмісті відносної і абсолютної кількості ЕАС - РУК, Еа - РУК і в перерозподілі імунних клітин.

Наявність ЕАС - РУК у третьому триместрі в основній групі при анемії середнього та тяжкого ступеня у порівнянні з таким у контрольнiй збільшена на 15,4 та 18,9% (Р < 0,05).

Відмічена тенденція незалежно від ступеня тяжкості анемії до зниження Еа - РУК (більше виражена в основній групі) та зменшенням хелперного і збільшення супресорного впливу.

Вiдносна кількість Т в обох групах хворих із ЗДА легкого ступеня має тенденцiю до зниження, Т - збiльшуються. При ЗДА середнього і тяжкого ступеня кiлькiсть Т у третьому триместрi основної групи у порiвняннi з такою у контрольнiй групi зменшується на 13,2 i 13,7% (Р < 0,05), а вміст Т збільшен на 22,1% i 7,4% (Р < 0,05).

Отже, запропонована терапiя з використанням ГРТ сприяє активізації імунітету, нормалізації імунологічних показників і, тим самим, є ефективним засобом впливу на зниження материнської імунної відповіді на плід. На нашу думку, ГРТ, істотно впливаючи на функціональну активність Т - системи імунітету, нормалізує хід клітинних імунних реакцій. Так, у хворих на ЗДА середнього та тяжкого ступеня основної групи показники РГМЛ у третьому триместрі пiдвищуються, відповідно на 45,9 і 38,8% (Р < 0,05), РБТЛ - знижені на 19,8 і 39,3% (Р < 0,05).

Змiнюється також стан гуморальної ланки імунітету. Встановлено, що під впливом лікування достовірно знижується вміст сироваткових lgМ i lgG. При цьому різниця показників рівня lgМ при ЗДА середнього і тяжкого ступеня у третьому триместрі основної групи у порівнянні з такими у контрольнiй складає 15 і 7,8% (Р < 0,05), lgG - 9,6 і 11,3% (Р < 0,05).

Таким чином, одержані дані вказують на імунорегулюючий вплив запропонованої терапiї, що сприяє зниженню імунної відповіді материнського організму на плід у системі АГ - АТ і, тим самим, нормалізації функції гуморальної ланки імунітету.

Взагалі, при включенні ГРТ в комплекс лікування вагітних із ЗДА виявлені істотні позитивнi змiни в діяльності клітинно - гуморального імунітету, що підвищу імунологічну реактивність організму, і, тим самим, сприяє нормалізації патологічних відхилень як у клітинній, так і гуморальній ланках імунітету, при цьому покращуються гемопоетичні фактори периферичної крові.

У жiнок, якi лiкувались ГРТ в комплексi антианемiчної терапiї не було передчасних пологiв, зменшилась частота абдомiнального розродження до 12%, кровотеч у третьому та ранньому пiсляпологовому перiодi - до 4%, пiсляпологових ускладнень - до 4%. Всi дiти народилися живими з оцiнкою по шкалi Apgar 7 - 8 балiв. Перiод ранньої пiсляпологової адаптацiї перебiгав без ускладнень.

Висновки

1. Фізіологічна вагітнiсть супроводжується фiлогенетично обумовленим частковим природним імунодефіцитом Т (Е - РУК) - і В (ЕАС - РУК) - лiмфоцитiв як адаптаційно-пристосувальним механізмом забезпечення імунологічної толерантностi. При ЗДА вагiтних на фоні імунодефіциту Е - РУК і підсилення дефіциту ЕАС - РУК розвивається також імунодефіцит Еа - РУК. Це свідчить про гіпореактивність імунітету у вагітних із ЗДА та можливу участь імунологічних компонентів у її патогенезі.

2. Для вагiтностi з нормальним перебiгом, починаючи з першого триместру, характерне зниження Т - хелперiв та збiльшення Т - cупресорiв; при ЗДА розвивається диспропорцiя субпопуляцiй Т - системи з пiдсиленням хелперного та дефiцитом супресорного впливу; має мiсце iстинне збiльшення рiвней IgM та IgG, великих та малих ЦIК, що свiдчить про iстотнi порушення iмунної регуляцiї у системi антиген - антитiло; розвиваться гуморальна сенсибiлiзацiя з утворенням антилейкоцитарних антитiл: лiмфоцитотоксинiв, рiдше лейколiзинiв, що свiдчить про участь аутоiмунного компоненту в патогенезi природньої ЗДА. Глибина виявлених змiн пропорцiйна тяжкостi анемiї.

3. В результатi пригнiчення функцiональної активностi Т - i В - систем iмунiтету при ЗДА вагiтних з'являються патологiчнi змiни перебiгу клiтинно-iмунних реакцiй, особливо, в системi антиген - антитiло: пiдсилення вiдповiдi на ФГА стимуляцiю в РБТЛ та зниження показникiв РГМЛ.

4. Iстинна ЗДА вагітних поряд із зміною основних показників гемограми (кiлькость еритроцитiв, ретикулоцитiв, гемоглобiну; гематокрит), характеризується icтотно вiдмiнною морфологічною характеристикою еритроцитів (зменшення середнього вмiсту гемоглобiну в еритроцитi, cереднього корпускулярного об'єму еритроцитiв, а також збільшення коефiцiєнту анiзотропiї).

5. При ЗДА вагiтних змiни в системi гемопоезу, комплекс кількісних і якісних змін в імунологічному гомеостазі, що виходять за межі фізіологічних, очевидно, є пусковим механізмом розвитку клініко-імунопатологічного стану, який може бути названий як гемогестоз вагітних.

6. Комплексна терапiя iз застосуванням ГРТ є ефективним методом лікування анемiї завдяки не тiльки гемостимулюючої, але й iмуномодулюючої дiї. Застосування рекомендованої терапiї сприяє виношуванню вагiтностi до термiну пологiв, зменшенню частоти оперативного розродження, ускладнень пiд час вагiтностi, пологiв та пiсляпологового перiоду, а також у новонароджених. Вона може бути рекомендована до широкого впровадження в акушерську практику.

Список опублiкованих робiт за темою дисертації

1. О состоянии Т - системи иммунитета при нормально протекающей и осложненной железодефицитной анемии беременности // медико-социальные проблемы семьи. - 1997. - Т. 2, № 1. - С. 15-18 (в соавт. с Леушем С.С.).

2. Об особенностях иммунного статуса беременных женщин с железодефицитной анемией после комплексного лечения с применением иглорефлексотерапии // Врачеб. дело. - 1997. - С. 103-107.

3. Гуморальный иммунитет у женщин при нормально протекающей и осложненной железодефицитной анемией беременности // Врачеб. дело. - 1997. - № 4. - С. 107-110 (в соавт. с Леушем С.С.).

4. Динамика показателей периферической крови у женщин группы риска анемии в течение беременности // Збірник наукових праць співробітників КМАПО по закінчених та перехідних НДР за 1990 - 1996 роки: Київ, 1997. - С. 669-673.

5. О гуморальной сенсибилизации у женщин с нормально протекающей и осложненной железодефицитной анемией беременностью // Збірник наукових праць співробітників КМАПО по закінчених та перехідних НДР за 1990-1996 роки: Київ, 1997. - С. 674-677.

6. “Применение метода иглорефлексотерапии в комплексном лечении анемии беременных“ (раціоналізаторська пропозиція № 5 від 17 квітня 1997 р., затверджена Вiддiлом наукової органiзацiї працi при статистичному вiддiлi Головного управлiння ПЗЗ).

Размещено на Allbest.ru

...